Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgisch gezondheidszorgsysteem. Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgisch gezondheidszorgsysteem Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen Afdeling I. Inleiding 1. Gezondheidszorg  verlies aan gezondheid herstellen  gezondheid behouden/bevorderen  veel voorzieningen: - praktijk versch. gzhz beroepen - gzhz instellingen - uitrustingen/apparatuur 2. Volksgezondheid  omvang en spreiding v ziekte, handicap en sterfte binnen een bevolking  bescherming en verbetering GZH v/d bevolking 3. Gezondheidszorg als systeem  = geheel v elkaar beïnvloedende factoren binnen een universum  waarneembaar in gevolgen  accent op geheel leggen  verschijnselen vanuit geheel begrijpen  voordeel: duidelijk voor werking en structuur - verschijnselen zien in brede geheel - oplossingen kunnen boeken in gzhz 4. GZHZ verschil statisch  in beweging  kenmerken gzhz 1.  nieuwe beslissingen  leiden tot verandering  kan gestuurd worden 2.  conglomeraat v activiteiten die naar functie en structuur verschillen  diversiteit in hulpverleners  moeilijke coördinatie  moeilijk om tot 1 geheel te komen TOCHDOOR: - goede organisatie - nuttige aanwending v stuurmogelijkheden (aanbod v zorg)  de voor opgezette doelen proberen te bereiken Afdeling II: Het gezondheidszorgsysteem als deel v/h gezondheidssysteem  gezondheidszorgsysteem = subsysteem v/h gezondheidssysteem en zo vd samenleving  gzh-systeem  alle activiteiten en structuren die deel uitmaken v/d collectieve (volksgezondheid) en individuele doelstelling omtrent gzh.  gzh-systeem  rechtstreeks  onrechtstreeks  invloed op gzh  er is een duidelijke wisselwerking tussen gzhz systeem en gzh systeem vb. Onderwijs Landbouw en milieu …, risicopreventie, recht, wet.oz.  hebben invloed op gzhz systeem (ook maatschap en econ fact)  beeld vd maatschappij*  nodig voor een goede sturing en werking vd gzhzorg “het suprasysteem”

1

* gzhz  

afhank v kennis en technologie afhank v arbeidskrachten en financiële middelen

Afdeling III: Invloed v socio-economische factoren op de gezondheid  ontwikkeling v nieuwe mogelijkheden mbt diagnose en R//  mythe: alles genezen  men vergat de invloed v socio-econ factoren op gzh  socio-economische verschillen leiden tot geografische verschillen mbt  mortaliteit (vb. Wallonië gaat slechter)  levensverwachting  Vb. Louis Pasteur  onderzoek  mensen met laag inkomen/scholing  ervaren hun gzh als slechter  toegankelijkheid gzhz beperkt door lage financiën  Vb. Polus en Louckx  onderzoek v samenhang tussen demgrafische, geografische, culturele en socio-econ verschillen in gzh. (!!! Socio econ fact)  PROBLEEM   toename v psychische problemen  toename gebruik van pijnstillers en antidepress en slaapmiddelen. Afdeling IV: Verschillende soorten gezondheidszorgsystemen met een verschillende gezondheidszorg  verschil publiek privé  Vroeger: pt afhankelijk v eigen middelen voor toegang tot gzhz  Eind 19de eeuw: Bismarckmoedel – Duitsland  inspiratie voor soc zekerheid v 1944 in België  Sociale verzekering  gebaseerd op behoeften, niet op inkomen  Financiële bijdrage werkgevers (WG) en werknemers (WN) aan vrije kassen beheerd door WG en WN en gecontroleerd door de overheid.  DUS: - onafgezien vh loon  gezondheid bieden - toegang op gzhzorg afgestemd op noden 1. Financiering vd gzhzorg (twee grote systemen)  Publiek:  nadruk op volksgezondheid  meer billijkheid/rechtvaardigheid  minder efficiënt (minder gemakkelijk syst ontw = uitgebreid)  doelmatigheid   minder competitie op de markt (bv. NL, BELG)  Privé:  nadruk op individ gezondheid  minder solidariteit  meer efficiënt (Amerika) 2. Financiering vd hulpverleners  contracten met verzekeraar  budget v 1 geïntegreerde organisatie (minder doelmatig)  Publiek:  rechtvaardigheid  recht v. verdeling vd middelen over de individuen

2

DUS: gzhzorg wordt gegeven volgends noden, zodat pt met grootste nood in principe de toegang hebben tot zorg  Privé:  private financiering op vrijwillige basis: verzekeraars sluiten contracten af met zorgaanbieders  beter evenwicht  effic. Allocatie vd middelen Afdeling V: Objectieven (doelen) va gzhz systemen. Evaluatie en trends  men moet streven naar een ideaal evenwicht tussen rechtvaardigheid (zorgen) en efficiëntie (middelen)  zorg voor wie het nodig heeft  nood aan gezondheidszorg op een rechtvaardige wijze  niet makkelijk PROBLEEM: Kosten van gzhz wordt te hoog Oorzaken: - vergrijzing van de bevolking  geboorte   levensverwachting  - dure apparaten - dure medicijnen  70‟: egaliteitsprincipe  gelijke toegang voor iedereen DUS! Kosten bleven stijgen  90‟: libe….  remmingen  verantwoordelijk stellen v fondsen  concurrentie creeëren  efficiëntie promoten  remgeld   gzhz systemen groeien naar elkaar toe Financiering vd gzhz  invloed op gzhz systeem want als overheid een billijke zorg wil  opteren voor publieke financiering met verplicht .... Financiering van de HV  invloed op de efficiëntie doelmatigheid vh gzhz systeem HV-PT  kans op machtsmisbruik Verzekeraars  meer kans op goede zorg, geen concurrentie (minder) Hoofdstuk II: Het ontstaan v Belgische GZHZ

systeem Actoren

Afdeling I: Ontstaan van enkele gezondheidsactoren §1. De ziekenhuizen  7e eeuw: zorg verstrekken in kloosters aan - zwervers - zieken

3

- armen door kerk  eerder armenzorg dan ziekenzorg  12e eeuw: groei v steden  armoede - ontstaan gasthuizen, initiatief v rijke burgers - verzorging: door leken en begijnen  15e eeuw: financiële moeilijkheden in kloosters - financiën dr de steden - ZH ontstaan, bejaarden apart Splitsen van zwervers armen bejaarden e  19 eeuw: - hospitaalcongregaties, exploitatie is in handen vd bruger - ZH  afdelingen - eind eeuw: meer artsen in ZH Na revolutie  ZH worden opgesplitst, maar beperkte bestaffing  20e eeuw: ontstaan v overkoepelende organisaties Bv. Caritas, VVI vb. voor openbare ZH Vb. ocmw Voor terugbetaling door de overheid moet je opgenomen zijn in een ZH erkend door de overheid.  1949: subsidiëring openbare ZH  1953: subsidiëring privé ZH  1963: ZH wet  regelt ZH sector  - kwaliteitszorg  - planning v ZH. (plaatsbeperking - financ. Regeling v ZH - boekhouding verplicht - subsidiëring verbouwingen  1973: dwingende programmatie: toestemming voor de bouw v ZH  1982: - moratorium  aantal bedden - nationale raad vr ZH voorzieningen  1986: wijzigingen aan wet  artsen  statuut  1987: combinatie vd wet v 1963 en 1986  14 jan 2002: wet vernieuwd o als artsen akkoord weigeren te maken met zf: honoraria kan beperkt worden o afschaffen verpleegligdagprijs: ZH krijt budget  kijken naar effect verantwoorde opnames, activiteiten,... o ivm afhoudingen honoraria: een akkoord tussen ZH en medische raad om afhoudigen te bepalen  is bindend vr alle artsen binnen dat ZH ZH  budget  honoraria §2. Beoefenaars vd geneeskunst  Artsen  in de ME  mensen met een academische titel - diagnose stellen - medicatie voorschrijven  Chirurgen  deden de handenarbeid, voerden operaties uit  opgeleid in medische scholen  Apothekers  behoorden tot de winkeliers - kruiden drogen

4

    

bereidingen maken  in 18e eeuw  wetens opleiding vroedvrouwen 1803: wet: einde aan ondergeschiktheid v chirurgen 1805: beroepsgeheim door Napoleon ontstaan van commissies: hoe oefent iemand de geneeskunde uit 1830: onafhankelijkheid  verschil tussen arts en chirurg verdween  medische scholen verdwenen, diploma‟s werden uitgereikt door faculteiten 1967  volmachtenbesluit nr 708  regeling vd gezondheidszorgberoepen

§ 3. De overheid (administratie)  tot 18e eeuw dr de religieuzen  1750: verbetering vd gzh vd bevolking - betere R//,  medische wetenschap - betere GH-beleid -  epidemieën door betere hygiëne - bevorderen v vaccinaties  1800: koninklijke academie v geneeskunde  richtlijnen preventie  1850: centrale GH-administratie  statistieken  beter toezicht op de geneeskunde  19e eeuw: belangrijke adviesorganen opgericht  koninklijke academie vr de geneeskunde  hoge gezondheidsraad  raad: - verstrekt advies mbt soc med infrastructuren - richtlijnen preventieve gezondheidszorg e mil hygiëne - soc-med hervormingen  1845: Service de Santé civile et de l‟Hygiène  toezicht op naleving vd wetgeving en uitvoering v geneeskunde  1870: centrale GH administratie  meer taken door overheidsbemoeienis, nieuwe wetgeving… Nu ook geest gzhz, morele en fys opvoeding vh kind, organisatie vd ZH.  19e eeuw: geneesmiddelenindustrie  (Bayer)  1936: ministerie v volksgezondheid

§ 4. De ziekenfondsen  spelen een belangrijke rol bij het verzekeren v burgers tgn sociale risico‟s zoals ouderdom, ziektes en ongevallen  deze rol werde id ME vervuld door de gilden (gaven med-soc bijstand)  eind 19e eeuw: ontstaan vd parochies  bescherming v leden tegen loonverlies door ziekte, ouderdom in ruil v kleine bijdrage  1791: wet van Le Chapelier  verbod op oprichten arbeidsorganisaties/vakorganisaties  corporaties bleven verder werken  gilden werden opgeheven

5

   

 uit kleine, private plaatselijke en beroepsgebonden maatschappijen vr onderlinge bijstand  later ziekenfondsen/mutualiteiten  pas in 1840 juridisch in orde 1903: verplichte verzekering voor arbeiders 19e eeuw: industrialisatie  ziekte, invaliditeit en overlijden grote tol eisten 1893: Bismarck  verplichte bijdrage v WG 1900: plaatselijke maatschappijen  nationale landsbonden 1902: 5 landsbonden 1906 (christ mutualiteit)

Afdeling III: Naar een verplichte ziekte en invaliditeitsverzekering §1. Besluitwet v 28 december 1944  vrije verzekeringen  niet gegarandeerd  na WOII  ontstond zeer snel een systeem v verplichte ziekte en invaliditeitsverzekering (28 sept 1944nation eenheid)  beïnvloed door - Bismarck - Beveridge (1942)  streefde naar bescherming v iedereen voor alle risico‟s via solidariteit - voorzorg een minimumuitkering voor iedereen - onder rechtstreeks beheer vd overheid  26/09/1944: een regering v nationale eenheid  28/12/1944: besluitwet betreffende de maatschappelijke zekerheid vd arbeiders - rust en overlevingspensioenen - werkloosheid - kinderbijslag - jaarlijkse vakanties - principe v verplichte ZI (ziekte-invaliditeit)-verzekering  beheer door organisaties (landsbonden) die al ervaring hadden.  Later uitbreiding naar andere bevolkingsgroepen (vb. studenten, landbouwers)  Nog later naar zelfstandigen (1964)  Zo werd vr de loon & weddetrekkenden dus een verplichte ziekte/invaliditeitsverzekering ingevoerd  onderdeel v Sociale Pact  basisprincipes voor de sociale hervormingen met name de uitbouw van een volledig herstel van sociale zekerheid, de institutionalisering van het paritair overleg en de beveiliging van de koopkracht door een aangepaste loonpolitiek.  Verplichte verzekering: administratie (zelf publ instelling) de organisaties op zich nam  Rijksdienst voor maatschappelijke zekerheid Taken: bijdragen v WG & WN te innen en te herverdelen Rijksdienst voor verzkering tegen Z & I Taken: - algemeen bestuur - verrichtingen controleren § 2. De wet van 9 augustus 1963  Beheer van Z & I verzekering  in handen van RIZIV  Beheer, concrete & financieël beleid vd verzekering  ontvangt het geld van Rijksdienst vr sociale zekerheid + overheidssubsidies en verdeelt die gelden over de verschillende ziekenfondsen die dan zo hun leden betalen.  Hervorming v 1963  scheiding  twee uitkeringen Dienst vr uitkeringen  arbeidsongeschiktheid 6

 geneesk verzorgingen (dienst vr Gen verzorging) Consensusmodel: (1963)  via akkoorden tarieven en uitvoeringsvoorwaarden bepalen  was echt nodig: afname vd beschermingsgraad vr verzekerden verplichte soc bescherming had prijsverhogend effect op erelonen  protest van artsen: - geen financiële middelen - willen die verantwoordelijkheid niet - te veel controle door attesten - aantasting v therap en diagn vrijheid  als arts akkoorden niet onderschrijft kan pt geen terugbetaling ontvangen  oplossing: Sint-Jansakkoord 25/06/1964 - wegvallen v beheersverantwoordelijkheid v artsen - meer zetels in techn geneesk raad - nog steeds terugbetaling vd prestaties door Ziekenfonds §3. De wet van 15 februari 1993  hervorming vd verplichte verzekering voor geneesk verzorging & uitkeringen Algemene raad wordt vervangen door algemeen beheerscomité  administrat beheer Algemeen beheercomité = bestaat uit vertegenwoordigers v verzekeringsinstellingen & de zorgverstrekkers  voert ziekteverzekering uit  politieke functie: voorstellen jaarlijkse begrotingsdoelstell + advies (financ)  1994: ziekenfondsen meer verantwoordelijkheid Hoofdstuk III: Kenmerken van het Belgisch Gezondheidszorgsysteem Afdeling I: Een ruime ziekteverzekering  België: goed georganiseerd gzhz - goede kwaliteit - redelijke globale kostprijs - geen wachtlijsten  kenmerk: verplichte, ruime & bijna universele ziekteverzekering - grote solidariteit (meest kwetsb gr  grotere verhouding terugbetaling) - rechten voor de bevolking - zelfst: enkel grote risico‟s (verpl verzekerd), kleine risico‟s (vrijw verz)  Privé  1995: groot aantal niet verzekerd vb. daklozen, zelfst met laag inkomen - vereenvoudiging verzekerbaarheidsregels - meer groepen recht op verhoogde terugbetaling  aantal niet verzekerden daalt Afdeling II: Financiering door verplichte solidariteit  België: compromis uitgewerkt tussen  systeem vn prof solidariteit (Bismarck)  universele Engelse systeem (Beveridge)  Structuur behouden van  verbonden van ziekenfondsen  RIZIV (w paritair beheerd) (vl Eur landen  heel bevolking)  1963: verplichte ziekteverzekering

7

o inschrijving in een ziekenfonds o beheer = paritair o weinig staatsinmenging  hoge mate van sociale bescherming o private tov publieke aandeel o remgeld gemiddeld o stelsel v sociale franchise  = indicatoren van GZH uitgaven  in vgl met andere OESO landen België = billijk financieringsstelsel = weinig privé financiering  = progressief financieringsstelsel Meeste privé: V.S. & Zwitserland Afdeling III: Redelijke globale uitgaven  resultaat: lage prijs/eenheid & hoge volume/verbruik  OESO-rapport: - België: zelfde resultaten ivm gezondheid  lager aandeel van BBP - België: besteedt 76% van BBP aan GZHZ  door: - lagere prijs/eenheid - hoge verbruik MAAR: jaarlijkse groei oversteeg het BNP  1889-1994: groei vd uitgaven v ziekteverzekering 3% hoger dan die van BNP  1994-199: 0.5% hoger dan die van BNP  gevolg: aandeel vd ziekteverzekering binnen de sociale zekerheid is aanzienlijk gestegen  DAAROM: prioriteiten stellen in terugbetaling, waarbij het gemiddelde de norm is Afdeling IV: Ruim aanbod – voortdurend in expansie  ruim aanbod v gezondheidsdiensten in België  verbuik   gn wachtlijsten  probleem: overconsumptie  aantal personen, infrastructuur en diensten  Afdeling V: Vrije keuze  vrije keuze voor

- zorgverlener - verzekeringsinstelling  verzekerden: vrij wenden tot zorgverleners, verpleeginrichting (moet verzekerd zijn)  artsen: vrij keuze van therapie Zorgverlener o voordelen: - pt  ontevreden  kan veranderen - zorg  toegankelijk o nadelen: - overconsumptie: bv. Nr specialist & is onnodig kan ook bij huisarts - gevaar dat therapeutische beslissing minder snel en minder efficiënt genomen wordt - moeilijker de medische toestand te volgen Beleidsinitiatieven vd overheid (hiërarchie id zorgverlening) 1. vaste inschrijving bij huisarts - medisch dossier - pt: minder betalen 8

- huisarts: vergoeding voor medisch dossier 2. geneesmiddelen: richtlijnen mbt terugbetaling 3. inschrijving medische huizen (vrijwillige gekozen beperking)  alle zorgen mbt hun behoeften inzake algemene geneeskunde, verpleging en kiné  pt kan niet naar andere HV Afdeling VI: Overleg mbt prijzen en tarieven § 1. Een zeer gedetailleerd nomenclatuur  nomenclatuur geneesk verstrekkingen = afspraken/overeenkomsten tussen zorgverleners en verzekeringsinstellingen (nationaal 2x/j)  prijzen v verstrekkingen vastleggen en honoraria + terugbetaling berekenen  geconventioneerde arts: arts die zich houdt aan deze prijzen opm.: meeste geld w aan de techn acten gegeven.  Eens akkoord  keuze  ja/nee  ja  houden aan honoraria  Nomenclatuur  uniek id wereld door hoge graad v detaillering (vooral voor - techn acten - klin biol acten - medisch mater) § 2. Binnen de financiering neemt het relatief deel vd geneesmiddelen & technische acten toe  Artsenhonoraria  tvv - RVT‟s - geneesmiddelen  aandeel van - intellectuele handelingen - klin biologie tvv - technische HK en niet HK verstrekkingen Afdeling VII: De persoonlijke bijdrage vd PT Overheid ziet toe op algemene toegankelijkheid van de gzhz Probleem: maatregelen werden genomen die uitgavengroei te matigen komen eveneens verschillende verhogingen van het persoonlijk aandeel van de verzekerde voor. Samen met vertraging in de aanvaarding voor terugbetaling van nieuwe technologie vormen zij een belangrijke bedreiging voor een gelijke toegang tot noodzakelijke zorgen. Compensatiemechanismen:  Vereenvoudiging verzekerbaarheid  Uitbreiding v groepen die knn genieten v voorkeursregeling  Maximum factuur  Maatregelen tav chron zieken  Invoering systeem v soc & fisc franchise Wat betaalt pat zelf ?  OESO: 12%  CM: 17.7%  onderschat, chron zieken betalen meer Besluit: persoonlijk aandeel id kosten  individuele draagkracht vd pt = bereikt Afdeling III: Toenemende spanning tussen groeiende uitgaven & macro-economische werkelijkheid

9

1. Hogere verwachting bevolking:

 kwaliteit  nieuwe techn (duurder)

& toegankelijkheid voor iedereen 2. Veel inertie in gezondheidszorg: geen substitutie effecten  iedereen blijft hetzelfde doen ipv evt goedkopere oplossing toe te passen 3. Loonevolutie  arbeidsduur  kwalificatie personeel

  hogere loonkosten (geen  van productie)

4. Socio-culturele evolutie solidariteit ,  behoefte aan prof verzorging  éénpersoonsgezinnen   vergrijzing   gemiddelde kosten per begunstigde   gemiddelde kosten per begunstigde bv. Ouderen, weduwen,… 5. Nieuwe ziekten,  psychiatr problemen spanning   behoeften  beperktere middelen evenwicht vinden tussen  Vlotte toegang tot noodzakelijke zorg voor iedereen  De gegeven macro-economische context Vermindering vd ontvangsten vd verzekering v gzhz: - econom situatie - graad v tewerkstelling toename: aanbod, vraag, prijs/eenheid

10

TITEL II

HET AANBOD IN DE GEZONDHEIDSZORG

HOOFDSTUK I

INLEIDING

Overzicht van aanbod en regeling - preventief - curatief Ook sociale sector, de controle geneeskunde en statuut van beroepsbeoefenaars aan bed. HOOFDSTUK II    

INSTELLINGEN VAN DE CURATIEVE SECTOR

ziekenhuizen bejaardenzorg psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg palliatieve zorg

AFDELING I INLEIDING Ziekenhuis: werking, erkenning, financiering,… AFDELING II DE ZIEKENHUIZEN §1 Definitie van het ziekenhuis en soorten ziekenhuizen 1 Algemeen Ziekenhuiswet  van toepassing op alle openbare en privé ziekenhuizen. (niet op militaire ZH) Artikel 2 van de ZH wetgeving: Een ziekenhuis = Een instelling voor gezondheidszorg waarop ieder ogenblik medische specialistische onderzoeken en voorschriften kunnen plaatsvinden op vlak van: - geneeskunde - heelkunde - ev. verloskunde binnen een pluridisciplinair kader (medisch, paramedisch, technisch, vpk, logist,…) om zelfs toe te dienen aan personen die worden opgenomen en verblijven met oog op verbetering van de gezondheidszorg = ziekte bestrijden / verlichten gezondheidstoestand herstellen / verbeteren letsels stabiliseren medisch, medisch-technisch, verpleegkundig  geïntegreerde zorgverlening rusthuis  ziekenhuis polikliniek  ziekenhuis (niet opgenomen) chirurgisch dagziekenhuis  geïntegreerd onderdeel van ziekenhuis (zwaardere ingrepen, ev. opnamen) §2 Openbare en private ziekenhuizen a Algemeen Ziekenhuis  openbaar en privé Openbare ziekenhuizen: - publiekrechtelijke rechtspersoon doet beheer

11

-

uitgebaat door een OCMW, een publiekrechtelijke vereniging, een intercommunale, een provincie, een gemeenschap of de Staat. OCMW-wet: specifieke bepalingen voor het beheer van ZH die van een OCMW afhangen OCMW  moet dienstverlening verzekeren Oorspronkelijk had OCMW eigen ZH, maar nu meer contacten met privé ZH om zorgen te krijgen. OCMW: gaat middelen aanwenden voor deelneming in een VZW onder bepaalde voorwaarden OCMW: gaat meewerken aan de oprichting van nieuwe rechtspersonen OCMW: gaat meewerken aan de oprichting van een vereniging van privaatrecht.

b Ziekenhuizen uitgebaat door een vereniging in de zin van Hoofdstuk XII OCMWWet Oog op exploiteren van een ziekenhuis / van een gedeelte van een ziekenhuis  kan OCMW (alleen/meer)  een autonome verzorgingsopstelling oprichten (A.V.). Besluit van de raad om A.V. op te richten  moet goedgekeurd worden. Artikel 120: bepaalt inhoud van de statuten. c Ziekenhuis uitgebaat door een vzw in de zin van Hoofdstuk XIIbis OCMW-Wet OCMW: oog op gehele / gedeeltelijke exploitatie van een ZH, van ZH activiteiten op te richten. (alleen / met meer).  Voorwaarden: 1. ZH dat uitgebaat wordt door OCMW voldoet niet langer aan de eisen om erkend te blijven. 2. ZH aanbod van de regio te optimaliseren of om betere economische voorwaarden te realiseren. gedifferentieerd aanbod voldoende schaalgrootte multidisciplinaire aanpak  Oprichting  goedkeuring van gemeenteraad en machtiging van de regering.  Aanvragen tot goedkeuring en tot machtiging moeten vergezeld zijn van het onderwerp van statuten en ev. bijlagen. Uit het dossier moet blijken dat: 1. Noodzaak om samenwerking aan te gaan 2. redenen waarom het vzw vormt 3. ontwerp van statuten: bepalingen bevatten die nodige kwaliteit krijgen tegen de beste kostprijs, respect voor ideologie en overtuiging,… Enkel goedkeuring gemeenteraad Statuten van een vereniging  specifieke bepalingen 1. Vereniging: doel  ZH /deel van het ZH te exploiteren en waar nodige kwaliteit tegen beste prijs krijgt. 2. Vergadering: leden van de raad voor maatschappelijk welzijn (1 stem) 3. Personen uit de vergadering  geen persoonlijke, familiale belangen 4. Stemmenaantal: bepaald i.f.v. aantal bedden/omzet

12

d Afstoting van een ziekenhuis door het OCMW JA, dat kan: afstoten van een ZH en het vervreemden ervan aan derden is mogelijk onder bepaalde voorwaarden omdat het in eigen beheer uitbaten van een ZH niet tot de wettelijke takenpakket behoort van het OCMW. OCMW: moet kunnen aantonen dat het niet meer nuttig is om het ZH uit te baten Vb: te veel ZHn in de omgeving Arrest Janssens 17 oktober ‟94: nee, moet wel onder bepaalde omstandigheden gebeuren

e Private ziekenhuizen Beheer door: - privaatrechtelijk rechtspersoon - toezicht niet door de overheid - meestal vzw die, welke niet nijverheids- of handelszaken drijft en niet tracht een stoffelijk voordeel eruit te halen (niet met het oog op winst maken) NV krijgen subsidies BVBA Statuten: - minimaal aantal leden (3 of meer) - identiteit - bevoegdheden van vergadering - wijze van benoeming en afzetting van het bestuur - omschrijving van het doel - maximaal bedrag van bijdrage Algemene vergadering: - wijziging statuten - benoemen en afzetten - leden: gelijk stemrecht  besluit: meerderheid - wijziging van statuten: 2/3 van de leden aanwezig zijn + meerderheid - wijzigingen van doeleinden: 4/5 van de stemmen in meerderheid Staatsblad: - wijzigingen statuten ( 1maand) - benoeming - ontslagneming - afzetting beheerder Statuten  griffie van de burgerlijke rechtbank Statutair deel van een vzw  wordt zo opgesteld dat enkel de uitbatting van 1 of meerdere ZH of gezondheidsvoorzieningen als statutair doel is vermeld. 3 Universitaire ziekenhuizen Moeten voldoen aan normen opgelegd door de koning en door hem als dusdanig worden aangewezen op voorstel van de academische overheid. Functies: - patiënten verzorging - klinisch onderricht

13

-

toegepast wettenschappelijk onderzoek nieuwe technieken analyseren en evalueren van medische activiteiten

4 Algemene of acute en gespecialiseerde of categorale ziekenhuizen Algemene ZH: patiënten kunnen acuut worden opgenomen Categorale ZH: gespecialiseerd: welbepaalde patiënten worden behandeld zonder dat er sprake is van een acuut karakter + patiënten van vb geriatrie. 5 Psychiatrische ziekenhuizen Vallen onder de ziekenhuiswetgeving als er alleen maar psychische patiënten zijn: 1 of meerdere van volgende diensten: - A (neuro-psy observatie en behandeling) - K (neuro-psy kinderen) - T (neuro-psy behandeling) §2 Al dan niet toepassing van Ziekenhuiswet op andere inrichtingen  Inrichtingen die uitsluitend bestemd zijn om bejaarden / kinderen te herbergen er zijn geen ZH.  RVT  ZH niet onder ZHwetgeving  PVT  ZH Koning kan bepalingen eventueel aanpassen. §3 Naar het geïntegreerd ziekenhuis en het nieuwe ziekenhuisconcept Hedendaags ZH: modern, hoogtechnisch, goed getrainde en opgeleidde artsen m.b.v. andere zorgverleners op geïntegreerde wijze werkzaam zijn.  goede samenwerking + integratie van specialistische gezondheidszorg door gespecialiseerde mankrachten. GEINTEGREERD ZIEKENHUIS Integratie van medische activiteiten en verpleegkundige activiteiten in de totale ZH activiteit  ZH wet (1986, 1987) Artikel 14 “de medische activiteit moet: - zo georganiseerd worden dat ze een geïntegreerd deel van de ziekenhuisactiviteit vormt - moet in optimale omstandigheden plaatsvinden” Arts betrokken bij besluitvorming door medische raad  respect!!! Opdrachtactiviteit: ook georganiseerd worden zodat ze een geïntegreerd deel vormen van het ZH. Hoofdverpleegkundige  hoofdgeneesheer  integratie Nieuw Zorgconcept  beogen  patiënt centraal  medische aspecten zijn gebaseerd op programma‟s - bepaalde pathologie behandeling met verschillende disciplines - 1 patiënt voor iedereen om uit te betalen §4

Een globale regeling voor ziekenhuisbeheerders en ziekenhuisartsen

Ziekenhuiswet: kaderwet (niet gedetailleerd)  - daarom nog aangevuld door koninklijk besluit 14

- minimale regeling voor alle ziekenhuizen, behalve militaire ziekenhuizen Vooral bepalingen van belang voor een arts: i.v.m.  rechtspositie  betrokkenheid bij besluitvorming  financieel statuut: wordt van de artsen globaal geregeld Belgisch zorgbeleid  empirisch  aanpassingen aan de ziekenhuiswet komen er pas i.f.v. nieuwe technieken en ZH structuren. Weinig i.v.m. vraagzijde  zie patiëntenrechten §5

De rol van de ziekenhuisbeheerder

Ziekenhuisbeheerder is verantwoordelijk voor: - werking - financiering - organisatie  bepaald het beleid, maar moet rekening houden met bepalingen i.v.m. statuut omtrent ZH arts  vzw ZH: raad van beheer  ZH van OCMW: beheerscomité Beheerscomité: Alles wat tot de bevoegdheid van het OCMW beheert inzake het beheer van het ZH (vb benoeming van personeelsleden)  Zhbeheerders vormen het orgaan van de rechtspersoon dat het ZH uitbaat  Handelt in naam van een vzw, dus de vzw is als rechtspersoon aansprakelijk. Dit wanneer de beheerder een fout maakt maar binnen de beperkingen van zijn mandaat.  Als beheerder mandaat te buiten gaat: kan hij persoonlijk aansprakelijk worden gesteld. Door: - derden: door degene die schade heeft geleden aan de fout van de beheerder (vb niet betalen van een factuur van scanner) - vzw zelf: wanneer de beheerder fouten maakt in de uitoefening van zijn mandaat (vb gebrekkige boekhouding) - strafrechtelijk vlak aansprakelijk: - valsheid in geschriften bij fiscale zaken - installeren medische apparatuur zonder toelating Bij zo‟n misdrijven: de rechter zal nagaan wie hij zal aansprakelijk stellen en hoe hij zal sanctioneren: ZH, fysieke persoon, personen ZH beheerder => nauw samenwerken met ZH-directeur De ziekenhuis directeur: -

verantwoordelijk voor ZH-beheerder (?) samenwerken met hoofdgeneesheer, apotheker, verpleegkundig departement,… iedere ZH heeft een directeur die rechtstreeks en uitsluitend verantwoordelijk tegenover de beheerder is kan aansprakelijk worden gesteld, indien hij op de hoogte was van het misdrijf en de nodige stappen niet heeft ondernomen

15

§6 De structurering en organisatie van de medische en verpleegkundige activiteit in het ziekenhuis. 1

De structurering en organisatie van de medische activiteit

a

De structurering van de medische activiteit

DIENSTHOOFD = verantwoordelijk voor goede gang van zaken op zijn dienst + overleg met: - hoofdgeneesheer - andere diensthoofden - hoofdverpleegkundig

HOOFDGENEESHEER = verantwoordelijk voor een goede gang van zaken (organisatie en coördinatie van het medische aspect)  moet geïntegreerd zijn  kwaliteit van zorg moet stijgen en geëvalueerd worden  groepsgeest bevorderen  overleg moet diensthoofd  optimaal gebruik van middelen  regristratie medische activiteiten  verantwoordelijk voor medisch dossier  rationele en adequate organisatie  reglement volgen  ziekenhuishygiëne bevorderen

MEDISCHE STAF - seminaris geven - MKG en MVG bespreken - meewerken aan kwaliteitstoetsing (interne en externe activiteiten laten toetsen) Extern: kwaliteitsindicatoren en toetsingcriteria door College van Geneesheren Intern: door hoofdgeneesheren m.b.v. College van Geneesheren HOOFDGENEESHEER - Verantwoordelijk voor medisch departement - Exclusief verbonden aan het ziekenhuis - Voltijds, deeltijds - Voorzitterschap van medische raad GENEESHEER-DIENSTHOOFD - Verschillende diesnten van het medisch departement - Benoemd door beheerder

16

-

Excluxief verbonden aan het ZH

MEDISCHE STAF - Gevormd door ZHgeneesheren b

De organisatie van de medische activiteit

De activiteit moet zodanig georganiseerd worden dat ze een geïntegreerd deel vormt van de ZH activiteit. Medische activiteit: - optimale voorwaarden moeten worden uitgeoefend - moet kwalitatief worden getoetst, zowel intern als extern Dossier: in het ziekenhuis bewaren Er dient ook een interne registratie in het ZH worden bewaard Het ZH moet de nodige organisatorische structuren op systematische wijze tot stand brengen, zodat men kan overgaan tot de toetsing van de medische activiteiten in het ZH. Hoofdgeneesheer  ZH geneesheren aansporen bij integrerende werking van het ZH en bij kwalitatieve toetsing en bij initiatieven om kwaliteit te bevorderen of verbeteren. Dit alles zal van belang zijn voor de erkenning van het ziekenhuis. De medische activiteit ( intern/extern) getoetst door:  Medische dossier/ pat. in ZH  KB 1555 wbt kwalitatieve toetsing medische activiteit => zorgprogramma  Extern= vergelijken met andere ZH o nood aan organisatorische structuren = een vereiste om als ZH erkent te worden  integrerend deel van ZH vormen INTERNE/EXTERNE TOETSING  externe toetsing: minister van sociale zaken, volkgezondheid,… o colleges van geneesheren opgericht voor verschillende zorgprograma‟s,…  interne toetsing: · hoofdgeneesheer op basis van registratiemodel (door colleges) en rapport opstellen over de kwaliteit van medische activiteit · rapport => college van geneesheren · geregistreerde gegevens worden intern getoetst aan indicatoren voor de evaluatie 2 a

De structurering en organisatie van de verpleegkundige activiteiten Structurering van de verpleegkundige activiteit · · · ·

hoofd van verpleegkundig departement verpleegkundig diensthoofden hoofdverpleegkundige verpleegkundige staf

17

HOOFD VAN VPL DEPARTEMENT  coördinatie en organisatie van de verpleegkundige zorgen  begeleiden van verpleegkundigen worden benoemd door beheerder, na advies hoofdgeneesheer VPK DIENSTHOOFDEN = middenkader - leidt bepaalde diensten - helpt hoofd verpleegkundig departement - benoemd door beheerder, na advies hoofd VPK departement, directeur en hoofdgeneesheer

HOOFDVERPLEEGKUNDIGE = verpleegkundig kader - benoemd door beheerder na advies van directeur, hoofVPK departement, VPK diensthoofd

VERPLEEGKUNDIGE STAF - alle ZHverpleegkundigen en verzorgenden

b Organisatie van de verpleegkundige activiteit Verpleegkundige activiteit: georganiseerd worden=> integrerend deel te vormen van ZH activiteit  hoofd verpleegkundig departement  hoofdgeneesheer

samenwerken

Toetsing van verpleegkundige activiteit: (intern/extern)  VPK dossier/patiënt o Verantwoordelijke hoofd VPK departement o VPK + medisch dossier =patiëntendossier  Patiëntendossier: verantwoordelijkheid van hoofdgeneesheer  Interne registratie: rapport over kwalitatieve medische activiteit

18



hoofd VPK departement neemt initiatief => multidisciplinair samenwerken om zo kwalitatief mogelijke zorg te leveren

§7 Betrokkenheid van de ZHarsten bij besluitvorming 1 De Medische raad -Algemeen De medische raad (besluitvorming van het ZH) -

vertegenwoordigend orgaan voor artsen, niet voor verpleegkundigen verplicht, anders strafbaar geen verhindering tot samenkomst, anders strafbaar ZH < artsen 6 => 6 artsen vormen medische raad Bij samenwerking van ZH => 1 medische raad (dit ook bij fusie van ZH)  Als al 1 medische raad, maar juridisch nog 2 aparte ziekenhuizen => aanvraag => positaire comissie van de ZH geneesheren => gaan erop toezien dat er een evenwicht is bij de samenstelling van een gemeenschappelijke medische raad=> goede samenstelling rekening houdend met grootte van ZH

Taken van de medische raad: -

Kwaliteit van de geneeskunst bevorderen Groepssfeer bevorderen Samenwerking met VPK bevorderen Wetenschappelijke activiteiten stimuleren

PROBLEEM Hoofdgeneesheer:staat ook in voor kwaliteit in de geneeskunde - Delicate positie - Worden benoemd door raad van beheer, moet naar vergaderingen van raad van beheer - Mag niet naar vergaderingen van medische raad OPLOSSING - De bevoegdheid van de medische raad complementar maken aan deze van hoofdgeneesheer  toezicht  advies voor medische raad 2 a

Specifieke bevoegdheden van de medische raad Verplicht advies

De beheerder is verplicht advies te vragen maar niet verplicht om het op te volgen. 18 PUNTEN 1. algemene regeling: verhouding tussen arts en beheerder is nauwkeurig omschreven 2. 1 reglement ivm organisatie en coördinatie van ZH-activiteit 3. personeelskader 4. benoeming hoofdgeneesheer voor onbepaalde duur 5. aanstelling diensthoofd (schorsing kan zonder advies) 6. aannemen van arts 7. afzetten van arts (behalve dringende reden)

19

8. andere sancties tegen de ZHartsen 9. beraming van begroting 10. vaststellen van behoeften aan medische uitrusting 11. aanschaffing/ vernieuwing/ grote herstellingen van medische uitrusting (gefinancieerd door de artsen) 12. overeenkomsten met derden die weerslag hebben op medische activiteit van ZH 13. oprichting/ afschaffing van nieuwe diensten 14. verbouwingen wanneer ze impact hebben op medische activiteiten 15. verandering van het stelsel mbt toegand van artsen tot medische activiteit in het ZH 16. kader van VPK en paramedisch personeel 17. vaststelling/wijziging van het kader van het personeel 18. klachten waarbij arts betrokken is verzwaard advies = vetgedrukt b

Verzwaard advies

Verzwaard advies: beheerder moet onder bepaalde voorwaarden wel rekening houden met advies van medische raad -

het advies van de medische raad weegt hier zwaarder door dan dat van de beheerder maakt deel uit van verplicht advies (zie boven) verzwaard advies verhindert dat de beheerder het advies van de medische rad zomaar naast zich neer legt

Sprake van verzwaard advies indien volgende voorwaarden nagestreefd zijn: 1) beheerder doet schriftelijke adviesaanvraag 2) betrekking hebben op punt 1,2,4,7,11,17 van artikel 125 KMW 3) advies: schriftelijke gemotiveerd 4) advies < binnen de maand 5) advies: uitgebracht wordt met de meerderheid van 2/3 van de stemgerechtigden van de medische raad Beheerder: overleg met medische raad

Geen consensus

Bemiddelaar. Indien na twee maanden geen consensus en beheerder heeft geen nieuw voorstel. Dan zal ministerie van Volksgezondheid bemiddelaar aanwijzen.  < 1 maand overeenstemming bereiken  < 1 maand voor oplossing zorgen Gaat beheerder hiermeer akkoord dan moet hij de artsen niet meer raadplegen. Gaat beheerder hiermee niet akkoor dan beslissing nemen indien raad er mee akkoord. Puntje 7: afzetten van arts (uitzonderlijk dringende reden)

20

 feit dat het zo ernstig is waardoor onmiddellijk samenwerking onmogelijk is vb. dronken opereren Voorwaarden: - niet langer dan 3 dagen erkent - ZH beheerder moet motief meedelen aan medische raad (voorzitter) - 3 werkdagen na ontslag: via aangetekende brief/deurwaarder Eenvoudig advies: Voor andere zaken advies vragen. Uit eigen beweging over een bepaald onderwerp advies uitbrengen. c. Overige bevoegdheden van de medische raad  Afsluiten van overeenkomsten met beheerder  afhouding van honoraria = contract = bindend voor alle artsen binnen ZH  zelfstandig beslissingen nemen vb. zelf en dienst voor centrale inning van honoraria in te stellen  recht op informatie  bemiddelaar aanduiden  ethische commissie => aanduiden van artsenleden d. Transparantie van beheersbeslissingen art.128 op bis Bepaalt welke financiële en statistische gegevens moeten meegedeeld worden door de beheerder aan de medische raad. 1) nominatieve lijst van tewerkgesteld personeel 2) gemiddelde jaarlijst wedde anciënniteit 3) personeelskosten 4) percentage erelonen 5) voorstel van verpleegdagprijs 6) beslissingen genomen door bevoegde overheid betreffende erkenning 7) feedback betreffende minimale klinische gegevens 8) budget van dienstjaar van volgend jaar 9)herstructurering 10) percentage afwezigheden 11) statuut personeel KB 18.12.2001 (?) Financiële aspect Beheerder:commentaar en uitleg geven en regelmatig zijn Indien geen permanent overlegcomité (POC)  financiële comissie oprichten 3. Werking van de medische raad 4. aantal leden art.5 KB 10/08/87 ZKH A 5 max 6-29 stemgerechtigden

medische raad alle 5 5

21

30-45 stemgerechtigden 50< - > 100 =of > 300

7 9 17 max

Opmerking: Medische raad kan ook anderen uitnodigen op vergadering Vb.: - hoofd van de VPK, directeur, hoofd artsen 5. Verkiezing van de leden  elke arts => gewogen stemrecht afhankelijk van activiteit in ZH 2 x ½ d - < 5 x ½ = 1 stem 5 x ½ d - < 7 x ½ = 2 stemmen full-time = 4 stemmen kandidaat arts specifieke opleiding (minimum 1 jaar in ZH) = 1 stem  beheerder => kiezerslijsten, 3 maanden voor verkeizing ZHA=> kan via bezwaarschrift, wanneer hij zich benadeeld voelt, protest aan te tekenen => algemene vergadering  beheerder => organiseert de verkiezingen - tot 14 d voor verkiezingen kunnen kandidaten zich melden - kandidaten bekend? => stembriefjes  verkiezingen de meeste stemmen = leden voor 3 jaar herkiesbaar voorzitter, ondervoorzitter kiest de medische raad zelf na verkiezingen c Werking  Advies binnen de maand, tenzij andere overeenkomst. Indien niet, dan kan de beheerder zelf beslissen.  Meerderheid leden noodzakelijk bij beslissing zoniet nieuwe oproep  Schriftelijk: adviesaanvraag, adviezen en uitslag van stemmingen  Advies bindt de Zharts niet tenzij verzwaard advies  Medische raad vergadert -

minimum 10 x per jaar minimun 1 x per semester na bijeenroeping ( schriftelijk, aan huis +/- 8 dagen ervoor) door voorzitter of wanneer ½ van de leden het vraagt

 minimum 1 maal per jaar verslag over mandaat

22

 medische vergadering: medische activiteiten=> niet betaald door afhouding op verpleegdagprijs, maar betaald door centraal geïnde honoraria 6. Permanent overlegcomité beheerder – ZHA (POC) POC = Op permanente wijze overleg tussen medische raad en Zhbeheer.  Consensus? Proberen te verdedigen bij Medische raad en beheer  Geen consensus? o Advies bij medische raad o Art. 126: over belangrijke materies verzwaard advies procedure starten  Opmerking: ook als POC consensus bereikt heeft, maar het beheer wil dit niet toepassen => starten speciale procedure §8.

Rechtsverhoudingen tussen het ZH en de ZH geneesheren. 7. De algemene regeling van de rechtsverhoudingen tussen ZH en de ZH artsen.

 Regeling ivm - financiële voorwaarden - werkvoorwaarden - organisatorische voorwaarden 

mag de autonomie van de arts niet aantasten

 Inhoud - voorwaarden toelating, benoeming, bevordering - beëindigingsvoorwaarden (opzegging en afzetting) - werkvoorwaarden en proefperiode en duur - financiële regelingen (afhoudingen, honoraria, vergadering) - regeling medische permanentie 

verzwaard advies

ZH beheerder => initiatief nemen tot opstellen van een algemene regeling 8. De individuele regeling = rechten en plichten van Zharts en ZH beheer Werkvoorwaarden van een ziekenhuisarts  Schriftelijk in overeenkomst of benoemingsakte Individuele overeenkomst/akte bevat ‟t volgende:  Vervangingsvoorwaarden, functie, prestatie, dienst  Duur proefperiode  Reglement inwendige orde en diensten en eventueel strafreglement

23

 Verplichtingen ziekenhuisarts en ziekenhuisbeheer in verband met permanente zorg 3.

De verhouding algemene regeling en individuele regeling

Mag ziekenbeheer, die na advies van M.R., een nieuwe algemene regeling heeft ingevoerd, dit opleggen aan ziekenhuisarts die nog geen nieuwe individuele regeling heeft afgesloten? Ministerie van volksgezondheid  JA Zodra nieuwe algemene regeling  van toepassing op elke ziekenhuisarts, maar er moet spoedig ook nieuwe individuele regeling, gebaseerd op algemene regeling afgesloten worden. Hasseltse voorzitter van de raad van Beheer 1ste aanleg ’94  NEEN  Rechten en plichten van ziekenhuisarts pas geldig na ondertekening van individuele overeenkomst  Arts moet dus via individuele regeling voor akkoord tekenen. MERK OP:  Zouden problemen vermeden kunnen worden wanneer arts zou werken als bediende i.p.v. zelfstandige (vb. UZGHB → Universitair Ziekenhuis GastHuisBerg)  meer verstrekkende integratie  maar niet zeker, veel discussies naar aanleiding van wijziging door beheerder van bediendencontract  ‟87 ziekenhuiswet  algemene regeling moest snel gemaakt worden Fusies  algemene regeling A en B moet samengebracht worden  onenigheid EN sommige artsen tekenen niet!  Problemen rond wijziging van algemene regeling  nood aan nieuwe vorm van integratie  „corporate governance‟ in ziekenhuis (CZV van KUL) §9 Corporate governance in ziekenhuizen Nood aan governance, deugdelijk bestuur: REDENEN: - Schaalvergroting (meer en meer ziekenhuizen) - Complexiteit van wetgeving stijgt - Hogere verwachtingen van maatschappij - Te weinig integratie in ziekenhuis - Te veel conflicten tussen ziekenhuisbeheer en ziekenhuisartsen (tegengestelde belangen en belangen van patiënt komen nauwelijks aan bod) Corporate governance = perfomant door: Nadenken over verschillende ontwikkelingen van topstructuren die ervoor zorgen dat doelstellingen worden bepaald:  Legaal zijn voor maatschappij  Aangepast voor de organisatie  Die effectief en efficiënt helpen realiseren van de doelstellingen:  Evenwicht tussen belanghebbenden  Oplossen bestuursconflicten

24

Toepassing op het ziekenhuis impliceert: Een doelmatige efficiënt en effectieve zorg leveren in het kader van de ziekenhuisdoelstelling die maatschappelijk verantwoord is en toezicht hierop. Problemen ≠ visies:  Leden van beheer, hoe samenstellen, zou vastgelegd moeten worden.  Te weinig aandacht voor de patiënt  Geen criteria om beleid te toetsen Doelstellingen van C.G.M.:  Beslissingen worden transparant  Meer evenwicht tussen de verschillende verantwoordelijkheden; raad van bestuur  Beslissing moet maatschappelijk relevant zijn, gelimiteerd.  Creëren van goede taakverdeling tussen de verschillende organen bij het runnen van een ziekenhuis  Artsen bij beheer betrekken overeenkomst opstellen = beheersovereenkomst  iedereen moet erachter staan: 3 niveaus: - Algemene Vergadering - Raad van Beheer - Management - Personeel en artsen  voordeel  Instrument om toezicht uit te oefenen  Aandacht voor aanbod en vraagzijde  Transparantie stijgt: wie doet wat = duidelijk FUNCTIES (cfr; BLZ; 248?): Algemene vergadering: INRICHTENDE MACHT  Maatschappelijke rol: waken over missie van ziekenhuis  Beheerders benoemen/ontslaan  Goedkeuring rekeningen  Vermijden van zaken/belangen vermenging Raad van Beheer: TOEZICHTSORGAAN  Toezicht op evenwicht belangen  Goede uitvoering beheersovereenkomst  Arbiter bij conflict tussen arts en management Executieve: BESLISSINGSORGAAN  Dagelijkse leiding in het ziekenhuis  Beslissingen nemen  Wie? o Leden van het management o Leden aangeduid door M.R.  Belangrijke rol bij tot stand komen beheersovereenkomst HoofdCH??? = lid en bemiddelaar tussen management en beheer

25

Dit stond op pagina 24 en dan begint het volgende stuk op pagina 30 van haar geschreven cursus dus denk ik dat er een paar pagina‟s ontbreken!!! 10) programmatie 11) planning en exploitatie 12) Erkenning Hierbij hoort ook het schema op pag. 103 in het boek: nl. Figuur 1: schema van het governancemodel van het CZW § 13. Financiering van ziekenhuizen 1. Financiering van de werkingskosten en het budget van financiële middelen a. Evolutie Vroeger: uniforme verpleegdagprijs/ZH 1986  gesloten budget 2002  budget van financiële middelen/ZH ipv. Verantwoorde activiteiten.  afhankelijk van type patiënt en aantal  vooral pathologie staat centraal. b. Vaststelling van het budget van financiële middelen en van de verschillende bestanddelen Minister van Volksgezondheid bepaalt voor ieder ziekenhuis apart het budget van financiële middelen  samengesteld uit:  Vast gedeelte  Variabel gedeelte Koning bepaalt voorwaarden en regeling voor de vaststelling van het budget en de verschillende bestanddelen: - Periode waarover het budget wordt toegedeeld - Verrekening van de vorige jaren - Vast en variabele gedeelte - Criteria en modaliteiten van berekening Psych. Afdelingen  koning kan aanduiden welke bepalingen gelden. Koning  kan kosten van ziekenhuizen vergelijken teneinde de ziekenhuizen met soortgelijke opdrachten en activiteiten onder dezelfde voorwaarden te financieren. c. Elementen van het budget Het budget dekt op forfaitaire wijze kosten die verband houden met: - Verblijf in gemeenschappelijke kamer - Verstrekking van zorgen aan patiënt in ziekenhuis Niet in het budget inbegrepen: - Prijs van farmaceutische middelen en generische middelen - Honorarium van geneesheren

26

Wanneer ziekenhuisbeheerder een beslissing neemt die aanleiding geeft tot daling van het budget (tgv. Fusie,…)  in budget een bijzonder bedrag voor verbetering van de werking van het ziekenhuis. Budget  3 delen:  DEEL A: investeringskosten  DEEL B: voor werkingskosten  Gemeenschapsdiensten  Klinische diensten  Medisch-technische diensten  DEEL C: nieuwbouw; aankoopkosten d. Procedure van beroep bij vaststelling van budget Minister gaat voorgenomen beslissing aan de ziekenhuisbeheerder meedelen voordat hij beslissing neemt. Beheerder heeft 1 maand tijd voor opmerkingen. Voorgenomen beslissing en opmerkingen  nationale raad voor ziekenhuisvoorziening. e. Aanrekening van het budget van financiële middelen Minister van volksgezondheid  stelt prijs vast van ziekenhuis Ziekenhuis kan een supplement van kamer aanrekenen boven het budget van financiële middelen. SUPPLEMENT:  WEL:  Wanneer patiënt één of tweepersoonskamer eist  NIET:  Gezondheidstoestand van de patiënt vraagt het  Er geen andere bedden vrij zijn  Opname op intensieve eenheid/spoed, buiten de wil van de patiënt is. Koning: nadere regelingen bepalen inzake: A) Aard van bedragen voor patiënt B) Modaliteiten van mededeling aan de patiënt van voormelde gedragen C) Voorlegging ter ondertekening aan de patiënt van een document met bedragen f.

Toelagen op budget van financiële middelen

Wanneer ziekenhuisverpleging aanleiding geeft tot tegemoetkoming van ziekenfondsen:  25% van de financiële middelen betaald door staat  overige 75% door ziekenfondsen Soort kan bijkomende toelage geven:  dekken van speciale kosten van speciale taken van universitair ziekenhuis/dienst…  dekken van speciale kosten veroorzaakt door uitgesproken zwak sociaal-economisch patiëntenprofiel

27

g. Budgettaire twaalfden en prijs per parameter art. 104bis en ter  Voor patiënten die vallen onder de verzekeringsinstellingen vermeld in de G.V.U.-wet wordt deel van het budget door ziekenfonds in twaalfden uitbetaald.  Het resterende gedeelte van het budget wordt door de ziekenfondsen uitbetaald volgens parameters van activiteit (  bepaald door de koning)

h. Herziening van het budget  na de periode waarvoor het budget van financiële middelen was vastgesteld  verrekening 2

Financiering van de medische activiteit en de afhoudingen op de honoraria

a. Vergoedingsstelsel Ziekenhuisartsen hebben recht op honorarium voor prestaties die ze leveren. Bepaald door ziekteverzekering aan de hand van nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen. ≠ vergoedingsstelsels mogelijk:  Per prestatie  Verdeling van vergoeding/prestatie voor heel ziekenhuis  % van vergoedingen/prestatie  % van pool van vergoeding/prestatie  forfaitaire vergoeding (=wedde)  vaste vergoeding verhoogd met aandeel uit pool

b. Inning van honoraria Honoraria  wordt centraal geïnd. DOEL: overzicht van omvang van verstrekte prestaties in het ziekenhuis en de kostprijs ervan. De beheerder kan honoraria innen:  Moet met akkoord van M.R. een inningsreglement opstellen  Termijn bepalen:  Wanneer attest binnenbrengen  Wanneer artsen uitbetaald worden  M.R. kan controle op inning doen  M.R. kan honoraria innen: - Ook overeenstemming met beheerder een reglement vaststellen - Hier heeft beheerder toezichtsmogelijkheden c. Aanwending van centraal geïnde honoraria  honoraria ook gebruikt omdat budget van ziekenhuis niet volstaat om kosten te dekken.

28

Centraal geïnde honoraria worden aangewend voor:  Betaling van de bedragen die aan artsen verschuldigd zijn  Dekking van inningskosten van de honoraria (kleiner of gelijk aan 6%)  Kosten veroorzaakt door de medische prestaties die niet door budget worden vergoed. Gebrek aan overeenstemming treedt procedure van het verzwaard advies in werking  Verwezenlijking van de maatregelen om de medische activiteit in het ziekenhuis in stand te houden/bevorderen. Overeenkomst tussen beheerder en M.R. ivm. Dekking van de kosten  bindend voor alle artsen in dat ziekenhuis. Eenheidsfactuur: Patiënt moet factuur van honoraria samenvoegen met factuur van andere kosten. d. Vaststelling van de honoraria Ziekenhuisbeheerder en M.R.  alle patiënten opgenomen worden in gemeenschappelijke kamers/of tegen verbintenistarieven wordt verzorgd.  geen honorariasupplementen aangerekend Indien akkoord tussen ziekenfonds en ziekenhuisarts  patiënt in gemeenschappelijke kamers = verbintenistarieven. → patiënten in gewilde 1 patiënt kennen: ereloonsupplementen kunnen worden aangerekend. Geen akkoord => arts kan ook bij ptn in gemeenschappelijke kamers extra tarieven aanrekenen (maar max.tarieven.) e. Inhouding van honoraria In ZHwet: Inhoud v/d artsenhonoraria: Omvatten alle kosten direct/indirect verbonden a/d uitvoering van medische prestaties (kosten van medisch, vpk, paramed., verzorgend, technisch… personeel, kosten verbonden aan gebruik van lokalen ...) → die niet door budget van financiële middelen wordt vergoed. f. Verrekening In het Reglement van centrale inning w bepaald→ Hoe verschil tussen werkelijke uitgaven & de referentie-uitgaven dat in vermindering wordt gebracht v/d aangerekende bedragen t.a.v.d. individuele ziekenhuisgeneesheren wordt verrekend. 3 Financiering v/d investeringen VZW‟s en openbare instellingen zie ZH uitbaten Toelagen voor: - bouw - herconditionering - kosten 1e uitrustingsaankoop (binnen programma) Hoe?

29

Aanvraag tot subsidie bij VIPA (Vlaamse Infrastructuurfonds van Persoonsgebonden Aangelegenheden.) Taken: - investeringssubsidies - investeringswaarborgen te verstrekken Subsidie => bijdrage i/d kostprijs v/d investeringen Investeringswaarborg =>garantie tot terugbetalingen v/d leningen Dossier tot aanvraag => MASTERPLAN indienen 2 delen: - zorgstrategisch plan = omschrijving van geplande infrastructuur i.f.v. - doelgroep - capaciteit - toekomstige ontwikkelingen in ZH, in regio en in zorgbehoefte. - technisch financieel plan: kostenvorming met - uitvoeringstermijnen - het financieel plan VIPA en administratieve gezondheidszorg evalueren het plan en geven evaluatie aan het ZH Dossier naar commissie van Zorgstrategie → ministerie kan het goed – of afkeuren Daarna aanvraag tot goedkeuring van het financieel technisch plan. 4

Financiering van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen

KB ‟91: terugbetalingtarieven van geneesmiddelen vastgelegd (0.62€/dag, persoonlijk aandeel gehospitaliseerde pt) Voor hulpmiddelen is het terugbetalingstarief per soort hulpmiddel begrensd is een deel ten laste voor de pt. 5

Supplementen & forfaits voor pt & de maximumfactuur

pt → 2 personenkamer → supplement aanrekenen (pt moet vooraf prijs weten) pt → spoed→ forfaitaire bijdrage 6

Financiering van tekorten en openbare ZH

Gemeente waarvan het OCMW het ZH beheert draagt het tekort 7

Boekhouding, revisoraal verslag en mededeling van gegevens

ZH-> boekhouding waaruit de kostprijs van elke dienst blijkt → bedrijfsrevisor aanstellen: - controleert boekhouding en jaarrekeningen - Stelt verlag op: bevat ook gegevens i.v.m. medische activiteiten - Geg. i.v.m. financiën => minister van Volksgezondheid §14 Samenwerkingsvormen tussen ZHn => kwaliteitsverbetering: - meer investeringsmogelijkheden

30

- betere financiële positie - … ≠ soorten samenwerkingsverbanden 1 Groepering = erkend, juridisch, geformaliseerd samenwerkingsverband => afspraken i.v.m.: - taakverdeling - aanvullen ZH- diensten Voorwaarden: - 2 ZH < 25 km - efficiënte taakverdeling vastgelegd in plan van minister - overeenkomst afgesloten tussen beheerders van ZH‟en Voordelen: - artsen in ≠ ZH werken (≠ praktijken) - niet persé: nieuwe rechtsperoon 2 Fusie van ZHn -

2 of meer afzonderlijke erkende ZH samenbrengen op ≠ vestigingsplaats → onder 1 beheerder brengen met één enkele erkenning = COMPLEX totaal nieuwe entiteit met rechtspersoonlijkheid en een nieuwe rechtspersoon

Voorwaarden: 2 ZH ≤ 35 km max 700 bedden/ZH homogeniteit binnen ZH realiseren min 5% ↓ v/h aantal bedden beheerders v/d ≠ ZH => sluiten overeenkomst : FUSIEPLAN (doelstellingen van de fusie, juridische vorm, problemen van financiële aard…) 3 Associatie van ZH’en → Juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband → Samen exploiteren van ZH-diensten, zorgprogramma‟s, medisch-technische diensten = eenvoudiger en flexibeler te hanteren dan een fusie of groepering → Soms moelijk om in 1 ZH voldoende activiteitenmassa te berekenen => associatie: ↓ overlappingen in aanbod ↑ kwaliteit Voorwaarden: - associatiecomité - gemeenschappelijk medisch comité - algemene coördinator aanstellen - medisch coördinator - Vpk coördinator, associatieovereenkomst afsluiten ↓ Bevat: - voorwerp van associatie - Algemene doelstellingen - Concept -

31

-

…

Voordelen: -

Geen beddenafbouw Geen afzonderlijk rechtspersoon creëren ZH→ meerdere associaties toetreden

Holding Netwerken en zorgcircuits Samenwerkingsverbanden AFDELING II. BEJAARDENZORG §1 Inleiding Vroeger: voornamelijk gemeenten Dan: OCMW‟s en privé-aangelegenheden voor bejaarden 1980: vergrijzing v/d bevolking => tekort aan opvang => onvoldoende infrastructuren - In ZH worden diensten opgericht die bejaarden kortstondig konden opvangen Vb. geriatriedienst → Doel: - terug naar huis - kortstondige, acute opvang van bejaarden -

-

Residentiële opvang nodig => KB „82 = duur!! 18000 rust- en verzorgingsbedden gecreëerd Thuisopvang => ambulante zorg: bejaarden zolang mogelijk thuis houden → beter voor bejaarden → goedkoper voor de staat ↓ ≠ mogelijkheden - Serviceflats - Centra voor dagverzorging - Thuiszorg

§2 Ambulante zorg Indien bejaarde niet 100% voor zichzelf kan zorgen → - Beroep op gezins- en bejaardenhulp  Erkenning bij samenwerkingsvrband in regio van minimum 25000 inwoners  Subsidies - Coördinator aanduiden / zorgplan opstellen ↓ Geeft info a/d pt. en a/d artsen i.v.m. mogelijkheden - Zorgplan: voor zorgbehoevende  Voor zorgbehoevende  Afspraken met andere hulpverleners 2

Centrum voor dagverzorging

32

-

3 -

Hulp bieden aan bejaarden die nog thuis zijn: soms opgenomen in centrum om belasting van de huisgenoot te verlichten → geen zware hulpbehoevenden Gereglementeerde programmatie : 1,5 Verblijfseenheid/100 inwoners Bijkomende bijzondere erkenning => (rusthuizen) aanvragen => extra financiële middelen en toelating toch zwaarbehoevenden op te vangen Voordeel: financiële binding met RVT

Serviceflats Tussenvorm van zelfstandig wonen en verblijven in RVT of rustoord Beschermende woonvorm die is aangepast a/d noden van ouderen en houdt rekening met de problemen die ze hebben (architect) Strenge reglementering,erkenning en programmatie Per 100 bejaarden => 2 wooneenheden/ serviceflat Beschikken niet permanent over verzorgenden. Ideologische, filosofische, godsdienstige overtuigingen respecteren

S3 Residentiële zorg 1 Rusthuizen voor bejaarden (RVB) Vroeger: gezonde bejaarden Nu: zwaar zorgbehoevende bejaarden in rusthuis -

-

RustoordenRH hebben erkenning aangevraagd en hebben RVT bedden voor zwaar hulpbehoevenden Kunnen zoals erkende centra voor dagverzorging speciale erkenning krijgen →Programmatie- en erkenningsnormen (krijgen speciale subsidiële mogelijkheden) Dagelijks aanrekenen (waar voeding, verwarming en verblijfskost inzit) → Stijgt voortdurend => probleem => discussie 1 woongelegenheid/ 100 bejaarden (60-74 jaar) 4 woongelegenheden/100 bejaarden (75-79 jaar)

2

Rust- en verzorgingstehuizen (RVT)

a)

Programmatie en erkenning

-

Programmatie: uitgedrukt in functie van aantal bejaarden Erkenning als RVT door Minister gegeven aan erkende rustoorden voor bejaarden alsook de bestaande of niet in gebruik genomen nieuw gebouwde ZH/ gedeelten van ZH‟en die omgeschakeld zijn tot verblijfsdiensten ↓ KB 1982 ↓ Normen zijn strenger want ↓ RVT => voor verzorgingsbehoevende personen: voorwaarde: - Dagelijks medisch toezicht

33

-

Permanente medisch-gespecialiseerde R/ niet vereist Multidisciplinaire medisch-sociale evaluatie zodat opname in RVT aangewezen is.

Opname in RVT : afhankelijk van derden, en voldoen aan één van volgende: - Fysiek afhankelijk om zich te wassen, kleden, afh. om zich te verplaatsen en/of naar het toilet te gaan - Psychisch afhankelijk: gedesoriënteerd in tijd en ruimte en afh. om zich te wassen en/of te kleden RVT: 25 bedden - Aantal architectonische, functionele & organisatorische normen moeten worden nageleefd - Vpk moet 24 u aanwezig zijn - Gecoördineerde/ raadgevende artsen die:  Op geregelde tijdstippen vergaderingen organiseren  Coördinatie en organisatie v/d continuïteit v/d medische zorg  Aandacht: palliatieve zorg RVT: - Huishoudelijk reglement  Rechten en plichten van bewoners - Beheerder regelt:  Respect voor privéleven v/d bewoners  Vrije keuze arts en toegang tot instelling  Vrije toegang van familie en vrienden ↓ Kwaliteitsbeleid ontwikkelen Werking bepalen, plannen, evalueren, verbeteren - Persoonlijke levenssfeer - Ideologische, filosofische, godsdienstige overtuigingen RVT: - Functionele binding met geriatriedienst en/of erkende dienst voor R/ en revalidatie voor bejaarde - Schriftelijke overeenkomst RVT : Voorzorgsmaatregelen → BRAND

b)

Financiering

-

Bepalen zelf dagprijs Indien RVT prijs wil ↑ : aanvraag bij Prijzendienst Verzorging: forfaitair vergoed → a.d.h.v. graad van afh. v/d bejaarde

c)

SP en G(eriatrie) diensten in ZH‟en

Spdienst : ptn die nood hebben aan medische R/ : 34

→ 20 bedden → acuut ZH G dienst: acute ZHdienst: opname van ouderen die zich door medische redenen in een acute situatie bevinden G dienst: mag zich uitzonderlijk architectonisch buiten het ZH bevinden enkel wanneer deze een functionele binding heeft met een algemeen ZH met dienst geriatrie en zelfde internist – geriater Verblijf: < 3 maanden AFDELING III. PALLIATIEVE ZORG §1 De ZHfunctie palliatieve zorg Voorwaarden: Functionele Binding met gespecialiseerde diensten voor R/ en revalidatie Meewerken a/h samenwerkingsverband inzake palliatieve zorg 1/ meerdere organisaties voor thuiszorg → functionele. Binding mee hebben. Pall. Zorg → Zorgverlening aan pt - waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert - voor de controle van pijn en andere symptomen - voor verlenen van psychische, morele, spirituele, zingevende, familiale, sociale ondersteuning Pall. Zorg → Pluridisciplinair team: med., vpk, paramedisch + Psycholoog, maatsch. ass., soc. vpk §2 Samenwerkingsverbanden -

-

§3 -

Erkend worden Voorwaarden:  Geografisch gebied min. 200.000- max. 1 miljoen inwoners  Schriftelijke overeenkomst opstellen goedgekeurd door overheid (doelstellingen, juridische vorm, gebied, partners v samenwerkingverband, financiële afspraken…) Doel:  Kennis bijwerken over pall. zorg  Raadgeving  Logistiekea Steun Palliatieve netwerken Erkent en gesubsidieerde pall. netwerken Overkoepelende samenwerkingsverband tussenorganisaties, instellingen, diensten, thuisvpk…  Zorg efficiënt coördineren, d.w.z.: - Afspraken rond opmaak van dossier - Uitwisseling info, rekening houdend met privacy en beroepsgeheim - Deskundige: opvang en begeleiding in thuiszorg mogelijk maken

35

AFDELING IV. PSYCHIATRISCHE EN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG § 1. Inleiding Via een KB van 31 maart 1990 is een mroatorium ingelast van het aantal psychiatrische ziekenhuizenbedden en –plaatsen. Het doel: genezing en verzorging structureel van elkaar onderscheiden, dit is te realiseren door twee nieuwe types voorzieningen, psychiatrische verzorgingstehuizen en initiatieven voor beschut wonen § 2. Ambulante zorg 1. Centra voor geestelijke gezondheidszorg - een schakel tussen enerzijds eerstelijnsvoorzieningen en anderzijds intramurale voorzieningen. - bijdragen tot het aanbieden van verantwoorde zorg met het oog op het herstel van het psychisch evenwicht of het draaglijk maken van psychische stoornissen voor patiënten en hun leefomgeving - ontwikkelen en verwerken van competenties die basis vormen voor emancipatie & maatschappelijk functioneren. - Taken: * 2 de lijnsgezondheidsvoorzieningen * algemene psychische hulp en begeleiding verstrekken * bijzondere hulp en begeleiding * mee werken aan preventieve activiteiten 2. Dagcentra met Riziv-overeenkomst - Revalidatie omvat het verstrekken van geneeskundige verzorgingen na de acute fase van een aandoening of een ongeval. Doel: functionele toestand van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen, te verbeteren of te handhaven. - Herscholing en revalidatie is erop gericht arbeidsongeschikte personen een nieuw beroep aan te leren. - RIZIV is bevoegd voor het afsluiten van overeenkomsten met zogenaamde revalidatiecentra. § 3. Residentiële zorg 1. Psychiatrische ziekenhuizen Specifieke voorafgaandelijke vergunning In de jaren 90 was er een reconversieoperatie waaruit de sector van de Psychiatrische Verzorgingstehuizen (PVT) en de sector Beschut wonen zijn ontstaan. 2. Psychiatrische diensten in algemene ziekenhuizen Rond 1970 werden in algemene ziekenhuizen acute psychiatrische afdelingen opgericht (PAAZ). PAAZ : selectief opnamebeleid, de zwaardere pathologieën worden naar een psychiatrische ziekenhuizen doorverwezen (A, Ten K) 3. Centra met RIZIV- overeenkomst Verschillende centra hebben een specifiek multidisciplinair programma voor revalidatie van bepaalde psychische stoornissen bij kinderen en adolescenten. 4. Psychiatrische

36

- Personen met langdurige en gestabiliseerde, psychische stoornis en mentaal gehandicapten - Voor beide bewonersgroepen is evenwel vereist: * geen verpleegkundige behandelingen nodig hebben * niet in aanmerking komen voor opname in RVT *“ “ “ “ “ beschut wonen * geen nood hebben aan ononderbroken psychiatrisch toezicht * voortdurend begeleiding nodig hebben. - 0.6 bedden per 1000 inwoners - min. 10 bedden - toezicht van een specialist 5. Samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten - doel: oprichting en het beheer van initiatieven van beschut wonen of het vormen van een overlegplatform - overlegplatform: * overleg plegen over taakverdeling * kwaliteit verbeteren * voldoen aan behoeften van de bevolking 6. Initiatieven voor beschut wonen - huisvesten en begeleiden van personen die geen voltijdse ziekenhuisbehandeling vereisen en die om psychiatrische redenen in hun leef- en woon- milieu geholpen moeten worden bij het verwerven van sociale vaardigheden en waarvoor aangepaste dagactiviteiten moeten worden georganiseerd. - 0.3 plaatsen per 1000 inwoners - woning voor 4 tot 10 personen - samenwerkingsverband met : * één algemeen ziekenhuis (met een PAAZ) of één psychiatrisch ziekenhuis en één dienst of centrum voor geestelijke gezondheidszorg 7. Psychiatrische gezinsverpleging - Hospitalisatievorm voor psychisch gestoorde patiënten, waarbij het psychisch evenwicht enkel gehandhaafd blijft daar permanente opvang in een pleeggezin en een therapeutische begeleiding krijgen van een team binnen het psychiatrische ziekenhuisdienst. HOOFDSTUK III. DE PREVENTIEVE SECTOR AFDELING I. INLEIDING Preventie= voorkomen 



primaire preventie: in stand houden van de gezondheid van de bevolking door gezondheidsbevorderende factoren in het eigen leefmilieu of het eigen gedrag te bevorderen, hetzij door de bevolking, individuen, organen meer weerstandig te maken aan de negatieve invloeden in de eigen leefgewoonte en/of omgeving. Bv verkeersveiligheid secundaire preventie: heeft als doel de ziekte-evolutie te vermijden op een ogenblik dat de ziekte zich eigenlijk begint te ontwikkelen in een nog symptoomloos stadium (bv. Screening naar borstkanker

37



tertiaire preventie: sluit dicht aan bij de curatieve geneeskunde, doel: als de ziekte er is, de verdere evolutie te vertragen of te stoppen

AFDELING II. JEUGDGEZONDHEIDSZORG Wie vanuit medisch-preventief oogpunt de nodige aandacht geven aan de jonge bevolkingsgroep. Cruciaal om 2 redenen: 1. gaan fysische en psychische snel groeien 2. en voor een latere goede gezondheid moet je nu beginnen § 1. Kind en Gezin -

Taak: levenskansen, welzijn en gezondheid van het kind te behartigen en ouders ondersteunen m.b.t het kind

-

Doelgroep: kinderen < 3jaar

-

Taak: voorkomen van prenatale sterfte en prematuriteit Ontwikkeling van het kind , in het gezin en in de samenleving en dat op verschillende vlakken: lichamelijke, psychomotorische, sociale,… K&G heeft ervoor gekozen de preventieve kinderzorg te organiseren als domein dat losstaat van de curatieve zorg. Basiszorgpakket van 10 consulten aanbieden aan jonge gezinnen Specifiek zorgaanbod voor gehandicapten, kansarmen en mishandelde kinderen

-

- Consultatiebureau: multidisciplinair (artsen, sociaal verpl., intercultureel bemiddelaars ervaringsdeskundigen) IKAROS (Geïntegreerde Kind, Activiteiten en Regio OndersteuningsSysteem) is een databank die de gegevens opslaat van het kind (vaccinatie, ziekte, lengte,…) Zo kan de arts gemakkelijk de gegevens opvragen of het kind bv. Al die vaccinatie gekregen heeft. §2. Centra voor leerlingenbegeleiding Opdracht: Bijdragen tot welbevinden van leerlingen nu en in de toekomst: - leren studeren - onderwijsloopbaan - de preventieve gezondheidszorg - psychisch & sociaal functioneren Het centrum werkt multidisciplinair en benadert de leerlingen vanuit somatische, psychologische en sociale invalshoek. -

Er wordt voor elke leerling een dossier opgemaakt De ouders worden op de hoogte gebracht van de werking van het centrum met zijn plichten en rechten De gezondheid, groei en ontwikkeling van de leerling bevorderen door: 1. systematisch en vroegtijdig stoornissen opsporen 2. ontstaan van besmettelijke ziekten voorkomen

38

-

3. profylactische maatregelen nemen tegen verspreiding van besmettelijke ziekten Centrum ontvangt subsidies (salarissen, werkingsbudget en investeringsmiddelen) Recht op info uit scholen CLB zet het werk verder van Kind & Gezin

§3. Centra voor opsporing van aangeboren metbolische 6 mei 1997 zijn de voorwaarden vastgelegd om erkend te worden en subsidies te krijgen AFDELING III. BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG OF ARBEIDSGENEESKUNDE §1. Algemeen Arbeid: - positief; vorm van materieel welzijn (zelfrespect, zelfrealisatie en sociaal aanzien) - negatief ; komt in contact met schadelijke stoffen Arbeidsongevallen Stress Beroepsziekten Arbeidsgeneeskunde probeert ongevallen en beroepsziekten te voorkomen zodat men kan werken in een gezonde en veilige omgeving.

§2. Arbeidsgeneeskunde diensten 3 vormen Primair: arbeidsomstandigheden moeten zo zijn aangepast dat gezondheidschade kan voorkomen worden. Secundair: arbeidsgeneesheer moet vroegtijdig gezondheid schade opsporen om verdere schade te voorkomen Tertiair: als men ziek is geweest, zorgen voor een goede revalidatie en reïntegratie Concreet: -

Vermijden dat mensen werken waar ze een gevaar vormen voor anderen en voorzichzelf Gezondheidstoestand van werknemers na te gaan en hun eventueel te informeren Werkplaats aanpassen aan werknemers Eerste hulp en dringende zorgen verstrekken en/ of te organiseren

§3. Interne en externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk Welzijnswet (1996): Idee centraal dat werkgever maatregelen moet nemen te bevordering van welzijn van werknemer - bescherming van de gezondheid (arbeidsveiligheid, hygiëne, ergonomie,…) - Werkgever moet een interne dienst voor preventie en bescherming op het werk oprichten. Wanneer er geen interne dienst is moeten de WG. zich aansluiten aan een externe dienst. - Interne dienst: ( multidisciplinair )

39

1. 2. 3. 4.

arbeidsarts preventieadviseur deskundigen psychologen

Dynamisch risicobeheersingssysteem: Werkgever en werknemer gaan samen werken aan alg. preventiebeginselen Preventieadviseur: - wisselwerking tussen mens en arbeid onderzoeken - gezondheidstoezicht - beroepsziekten opsporen - toezicht houden op de organisatie van de eerste hulp §4. Medische onderzoeken Voor bepaalde werknemers is het verplicht: - Wn. die zijn blootgesteld aan gezondheidsrisico‟s - “ die een veiligheidsfunctie uitoefenen of rechtstreeks in contact komen met de voedingswaarden of stoffen - Bepaalde mindervalide werknemers - Werknemers die zijn blootgesteld aan beroepsgebonden uitwendige belasting (bv. Mantueel hanteren van lasten) - Werknemers jonger dan 21 jaar Jaarlijkse controle §5. Toezicht op arbeidsomstandigheden en op milieu Oorzaken van de bedreiging van de gezondheid van werknemer opsporen, verwijderen, reduceren, beschermen. De bedrijfsartsen: - Alle werkposten min. 1 keer bezocht hebben op een jaar - Toezien op arbeidsomstandigheid en hygiëne - Werkgever en comité veiligheid informeren over risico‟s - Voorstellen doen om gezondheidsrisico‟s te voorkomen - Mee zorg dragen voor algemeen milieu rond het bedrijf §6. Gezondheidsinformatie en –bevordering Info geven aan werknemers om zich te beschermen tegen beroepsgebonden gezondheidsrisico‟s en veiligheidsrisico‟s. (individueel of algemeen) §7. Samenwerking tussen bedrijfarts en anderen Samenwerking met: verpl., sociaal assistent, adm. Mederwerker, preventieadviseur AFDELING IV. BEVOLKINGSONDERZOEK §1. Inleiding - Initiatief bij de overheid

40

-

Geen specifieke regeling Vlaamsniveau: * centra die bevolkingsgezondheid uitvoeren * mammografische eenheden Doel: Vroegtijdig opsporen van bepaalde ziektes, aandoeningen of risico-indicatoren. Gericht op mensen zonder klachten §2. Basisvoorwaarden waaraan elk bevolkingsonderzoek moet beantwoorden -

Onderzoek , screening verantwoord zijn Ziekte relevant Ze moet behandelbaar zijn en er moeten voorzieningen voorhanden zijn waar diagnose en behandelingen mogelijk is. - Ziekte moet herkenbaar zijn - Natuurlijk verloop moet bekend zijn - Ziektenormen moet overeenstemming bestaan - Bruikbare opsporingsmethode - Methode moet acceptabel zijn - Kosten van de screening moeten in verhouding staan tot de voordelen ervan - Continuïteit van de screening Deelnemen: info krijgen en toestemming geven §3. Situaties eigen aan bevolkingsgroep 1. Afname en (nader)gebruik van bloed en sprema - lichaamsmateriaal (nader gebruik van lichaamsmateriaal) 1. moreel aanvaarbaar zijn 2. Zorgvuldig mee omgaan 3. Anoniem 4. Toestemming vragen

2. Omgaan met gegevens Wet 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. 3. Overheidscontrole Bevolkingsonderzoek bij bevoegd overheidsorgaan

Experten commissie duidt aan voor welke bevolkingsonderzoeken een vergunningsplicht geldt en welke de te volgen procedure is.

41

HOOFDSTUK IV. SOCIALE HULPVERLENING Na de franse revolutie: - Burgelijke godshuizen ontstaan - Burelen van liefdadigheid In 1925 smolten ze samen tot de Commissies van Openbare Onderstand (COO)   

Curratief: hulp bieden aan mensen die moeilijk in eigen lichaamsonderhoud kunnen voorzien Preventie: Goedkope woningen voorzien Opvangen van kinderen die hen toevertrouw werden (gevonden kinderen, verlaten kinderen, wezen) 1976 vervangen door OCMW

3 functies: 1. Maatschappelijke dienstverleningen (preventeif, curratief, sociaal) 2. Eigen ziekenhuizen in samenwerking met VZW 3. Oprichten van openbare besturen HOOFDSTUK V. CONTROLEGENEESKUNDE Medische activiteit die een arts verricht in opdracht van een werkgever om de arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of ongeval van een werknemer te contrloren. Hij moet 5 jaar ervaring hebben als huisarts (of daarmee vergelijkbaar praktijk) Hfdts 6; beroepen in de gezondheidszorg

42

Titel III. Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg Inleiding  



GHZ vereist een juridisch kader waarin regels zijn opgenomen die de belangen van de verschillende actoren behartigen: zowel op nationaal als internationaal vlak Op internationaal vlak o Wereldgezondheidsorganisatie: health for all by the year 2000  Verschillen in de GHZ moeten worden teruggedrongen  Dat er een beleid wordt uitgevoerd op basis van gegevens over de gezondheidssituatie van de bevolking  De gezondheidsbevordering en preventie meer aandacht krijgen  Dat er verbetering is van kwaliteit van voorzieningen  Dat er internationale samenwerking komt o OESO  Opgericht in 1960 door Westerse industrielanden  Taak: vrij verkeer van kapitaal en financiële diensten te bevorderen Op nationaal vlak o Raad van Europa o Europese unie

Europees niveau Raad van Europa  Opgericht in 1948 en streeft naar het bevorderen van de eenheid tussen de Europese staten door: o Bestuderen van gemeenschappelijke vraagstukken o Het sluiten van verdragen en het aanvaarden van een gemeenschappelijke gedragslijn  In het verleden: veel aandacht aan de bestrijding van armoede, de verbetering van leefomstandigheden, de bevordering van menselijke waarden en het tegengaan van ongelijke behandeling, tegelijkertijd stonden de mensenrechten centraal.  Ontwikkelen van activiteiten op het terrein van volksgezondheid  Inzake ziekenhuiszorg zijn verschillende resoluties goedgekeurd door het comité van ministers met aanbevelingen voor de lidstaten  Kritiek op de resoluties: o Te theoretisch o Te weinig actueel en accuraat o Te weinig terugkomen op eerder vastgestelde uitgangspunten o Niet juridisch afdwingbaar zijn Europese unie  het verdrag van Rome van 25 maart 1957 o door dit verdrag werd de Europese Economische Gemeenschap opgericht o een aantal bepalingen hadden wel indirect te maken met de GHZ:  vrij verkeer van goederen en personen kon worden beperkt uit hoofde van de GZ

43



geleidelijke opheffing van de beperkingen voor geneeskundige paramedische en farmaceutische beroepen, afhankelijk is vd vwd waaronder zij in de verschillende lidstaten worden uitgeoefend o samenwerking op het vlak van de bescherming van de volksgezondheid wenselijk was  bescherming tegen beroepsziekten o dit was de eerste stap naar geïntegreerd beleid op het vlak van de GZ 

de Europese Eenheidsakte o milieubeleid



de verdragen van Maastricht, Amsterdam en Nice o via Verdrag van Maastricht in 1992 is de Europese unie opgericht o de oprichting van de Europese unie via het Verdrag van Maastricht strreft vooral de bevordering van een evenwichtige en duurzame economische en sociale vooruitgang na. De vooruitgang moet vorm krijgen door:  totstandbrenging van een ruimte zonder binnengrenzen  versterking van de economische en sociale samenhang door de oprichting van een economische en monetaire unie die uiteindelijk een gemeenschappelijke munt inhoudt  de versterking vd rechten en de belangen van de burgers o door het Verdrag van Amsterdam heeft de gemeenschap tot taak, door het instellen van een gemeenschappelijke markt en een economische en monetaire unie door de uitvoering van het gemeenschappelijk beleid of de gemeenschappelijke activiteiten, het bevorderen van een harmonisch, evenwichtige en duurzame ontwikkeling van de economische activiteiten binnen de gehele gemeenschap o Art 152: bepaling en de uitvoering van elk beleid en optreden van de gemeenschap een hoogniveau van bescherming van de menselijke gezondheid worden verzekerd: verbetering vd volksgezondheid, preventie van ziekte en aandoening van de mens en het wegnemen van bronnen van gevaar voor de menselijke gezondheid o Art 152 EG-Verdrag sluit nog steeds aan bij het basisprincipe dat de lidstaten bevoegd zijn voor de volksgezondheid en dat de gemeeschap enkel kan optreden als dit noodzakelijk is: subsidiariteitsbeginsel

Het vrij verkeer van beroepsbeoefenaars in de GZ  



Vrij verkeer van hulpverleners: in de gemeenschap geen discriminatie is op grond vd nationaliteit tss de hulpverleners vd lidstaten Recht op vrije vestiging: onderdanen ve lidstaat de toegang tot en de uitoefening van werkzaamheden volgens de bepalingen die door de wetgever vh land van vestiging voor de eigen onderdanen zijn vastgesteld, beperkingen op het vrij personenverkeer kunnen geoorloofd zijn uit hoofde vd openbare orde, de openbare veiligheid of de volksgezondheid voor het realiseren van dit vrije personenverkeer en de vrijheid van vestiging van hulpverleners is erkenning van diploma‟s noodzakelijk: minimumharmonisatie –en erkenningsrichtlijnen: o harmonisatie van curricula o coördinatie van eisen van toelating tot de beroepsuitoefening

44

o wederzijdse erkenning van diploma‟s,… Het vrij verkeer van geneesmiddelen, hulpmiddelen, lichaamsmateriaal, gegevens,… Geneesmiddelen De Europese geneesmiddelenregelgeving had steeds 2 doelstellingen: de bescherming van de volksgezondheid en het vrij verkeer van goederen  



De Europese wetgeving inzake geneesmiddelen heeft betrekking op geneesmiddelen, bloedproducten, homeopathische producten, vaccins,… . Er bestaan eer drietal vergunningsprocedures om geneesmiddelen op de markt te brengen. De procedures moeten ervoor zorgen dat voornamelijk veilige, kwalitatief hoogstaande en werkzame geneesmiddelen op de markt worden gebracht: 1. nationale procedure die geldt voor geneesmiddelen die in één lidstaat op de markt worden gebracht 2. gedencentraliseerde procedure: gebasseerd op het principe van wederzijdse erkenning: een lidstaat die zich moet uitspreken over het al dan niet op de markt brengen ve geneesmiddel zal zich wenden tot de lidstaat waar het geneesmiddel reeds op de markt is 3. gecentraliseerde gemeenschapsprocedure die voor hoogtechnologische geneesmiddelen geldt de harmonisatie van de geneesmiddelenmarkt: vergunningenstelsel dat omvat: o fabricage van GM o verdeling van GM o verpakking en bijsluiter o publiciteit voor GM o klinische proeven

Medische hulpmiddelen Een medisch hulpmiddel is elk instument, apparaat, hulpmiddel, elke stof of elk ander artikel dat of die alleen of in combinatie wordt gebruikt, met inbegrip vh toebehoren en software nodig voor de goeder werking ervan, en dat of die door de fabrikant bestemd is om bij de mens te worden gebruikt voor diagnose, behandeling, verlichting van ziekten of verwondingen, onderzoek, beheersing vd bevruchting,… Gezondheidsgegevens Via de privacyrichtlijn: harmonisatie op het vlak van het verwerken van persoonsgegevens, verwerken van gezondheidsgegevens. De richtlijn wil de belemmering inzake het vrij verkeer van persoonsgegevens opheffen. Tegelijkertijd legt de richtlijn een minimumbeschermingsniveau met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

45

Het vrij verkeer van patiënten

!!! De terugbetaling van de buitenlandse ziekenhuisbehandeling: het arrest SmitsPeerbooms (residentiële zorg)!!! De feiten 

Nederlandse Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, kan een ziekenfonds aan een patiënt toelating geven om in het buitenland zich te laten verzorgen wanneer de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is: 2 vwd 1. de behandeling in de kring vd Nederlandse beroepsgenoten gebruikelijk is 2. de geneeskundige verzorging moet nodig zijn, rekening houdend met de in Nederland beschikbare behandelmethoden en met de vraag of in Nederland tijdig een adequate behandeling kan plaatsvinden

Smits  ziekte van Parkinson  ze vroeg of het ziekenfonds de kosten voor een Duitse behandeling kon vergoeden  verzoek afgewezen omdat de Duitse behandeling in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten niet als gebruikelijk werd aangemerkt en als er een deel vd behandeling toch als gebruikelijk kon worden beschouwd er voldoende adequate hulp in Nederland aanwezig was Peerbooms  na een verkeersongeval in coma  opgenomen in een Oostenrijks ziekenhuis  hij ontwaakte  de buitenlandse behandeling wordt in Nederland in 2 medische centra toegepast voor zover patiënt gn 25 jaar is  terugbetaling van de kosten werd geweigerd omdat de behandeling niet als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk kon worden aangemerkt en omdat, indien die behandeling toch als gebruikelijk moet worden gekenmerkt, er voldoende adequate hulp in Nederland aanwezig was Het Nederlandse natura-stelsel en het EG-Verdrag 



natura-stelsel = de verzekerde recht heeft op medische hulp zelf, op de levering van geneesmiddelen en de behandeling in het ziekenhuis met wie zijn ziekenfonds een contract heeft afgesloten: de kosten vd verzorging direct door het ziekenfonds aan de beroepsbeoefenaar/ZH worden betaald, voor de pat is de zorg bijgevolgd gratis, in natura anders dan van de individuele hulpverleners met wie ziekenfonds wrij zijn om al dan niet een overeenkomst af te sluiten, een ziekenfonds verplicht is om met iedere instelling die binnen het werkgebied vh ziekenfonds is gelegen of waarvan de bevolking vh werkgebied vh ziekenfonds regelmatig gebruik maakt, een overeenkomst te sluiten

Zullen patiënten uit een lidstaat met wachtlijsten zich massaal in het buitenland willen laten verzorgen?

46





Indien nu een patiënt tijdig een medische ingreep nodig heeft en hij hiervoor zich niet onmiddellijk kan wenden tot een Nederlands ziekenhuis maar wel tot een buitenlands ziekenhuis dat een internationaal aanvaarde techniek toepast, dan zal het voor het Nederlands ziekenfonds zeer moeilijk zijn om de betaling vd kosten van de buitenlandse behandeling te weigeren Het gegeven dat in Nederland lange wachtlijsten bestaan gekoppeld aan de noodzaak om bij het beoordelen vd tijdigheid ook rekening te houden met de gezondheidstoestand vd pat en evt. ook diens antecedenten, zal bijgevolg in een eerst fase in heel wat gevallen de toestemming om zich in het buitenland te laten behandelen, vaak niet kunnen worden geweigerd

Zullen alle Belgische ziekenhuizen veel buitenlandse patiënten over de vloer krijgen?   

Nederlandse ziekenfondsen zullen met buitenlandse ziekenhuizen waar er geen dergelijke wachtlijsten bestaan contracten afsluiten Via deze contracten ontnemen de ziekenfondsen hun leden de mogelijkheid om zich in om het even welk (of duur) buitenlands ziekenhuis te laten behandelen Voor ziekenhuizen uit de grensstreek met wie geen contract wordt afgesloten kan de vraag rijzen of er niettemin geen contractplicht geldt OF kan vanuit Europeesrechtelijk standpunt worden verdedigd dat de contracteerplicht in art.47 van de Nederlandse Ziekenfondswet is vastgelegd, wordt beperkt tot de Nederlandse ZH?



Antwoord: o het hof stelt vast dat moet worden erkend dat, behalve wat ZH in de grensstreken van Nederland betreft, het niet waarschijnlijk lijkt dat een groot aantal ZH in andere lidstaten met Nederlandse ziekenfondsen overeenkomsten zullen sluiten o de buitenlandse zorgverlener alleen al op grond van zijn plaats van vestiging belemmerd in het uitoefenen van zijn recht op vrij dienstenverkeer o de Nederlandse zorginstelling zou een niet te onderschatten voordeel genieten ten opzichte van een gelijkaardige instelling die in het buitenland is gevestigd omdat de zorgverzekeraar immers niet kan weigeren met hem te contracteren



niet alle Belgische ZH zullen meer patiënten kunnen opnemen, dit „voorrecht‟ zal vooral weggelegd zijn voor ZH die met de Nederlandse zorgverzekeraar van overeenkomst hebben afgesloten en zorg aan een lage prijs aanbieden

Besluit GZ wordt in toenemende mate vanuit het Europees recht gestuurd. Het geannoteerd arrest stel strenge vwd aan de weigering van ziekenfondsen tot terugbetaling van buitenlandse ziekenhuiskosten. De terugbetaling vd buitenlandse ambulante behandeling Kohll  minderjarige dochter ondergaat een orthodontiebehandeling in Duitsland  hij vroeg het Luxemburgse Sociale Verzekeringenboek hiervoor eerst de toelating aan zijn ziekenfonds zodat hij de te maken kosten nadien zou kunnen laten terugbetalen  toelating geweigerd

47

Decker  een bril aangekocht met corrigerende glazen bij een Belgische opticien  hij heeft de aankoop van die bril buiten het Luxemburg niet vooraf ter goedkeuring voorgelegd aan zijn ziekenfonds Het moraal van het verhaal 

 





in beide zaken oordeelde het Hof van Justitie dat de regeling die het terugbetalen door een Luxemburgse ziekenfonds van zowel kosten van medische producten als van medische diensten die „geconsumeerd‟ werden in een andere lidstaat, afhankelijk maakt van de voorafgaande toestemming van het Luxemburgse ziekenfonds bij de behandeling van de zaken heeft Luxemburgse regering gepoogd om de toets vd regelgeving aan het EG verdrag af te wijzen de vwd van toegang tot en de uitoefening van het beroep van arts alsook de wijze vh op de markt brengen van geneesmiddelen maken immers het voorwerp uit van coördinatie – of harmonisatierichtlijnen. Tegen de achtgrond kan er van uit gaan dat buitenlandse (tand)artsen voor het verrichten van hun presentaties gelijkaardige zorgen zullen bieden als de in het Luxemburgse gevestigde (tand)artsen zodat de maatregel dus de noodzakelijkheidtoets met het oog op de bescherming van de volksgezondheid niet doorstaat het Hof stelde vast dat de vergoeding van de kosten van in ander lidstaten verleende geneeskundige hulp zou geschieden volgens de tarieven van de staat waar de verzekerde woonde. Bijgevolg kon er van een belangrijke invloed op de financiering van het sociale zekerheidsstelsel geen sprake zijn en kon de maatregel niet worden gerechtvaardigd op grond van (oud) art 56 EG Verdrag. Het Hof kwam in de zaak Decker tot een gelijkaardige conclusie. Vermits de terugbetaling vd kosten vd brillen en corrigerende glazen zou gebeuren tegen een forfaitaire vergoeding kon er geen sprake zijn van een invloed op de financiering of op het evenwicht vh sociale zekerheidstelsel hieruit volgt dat volgens het Hof patiënten voor reguliere producten en diensten die normaal door de ziektekostenverzekeraar worden gedekt, de grens kunnen oversteken. Patiënten mogen evenwel niet meer besteden dan in het land van herkomst normaal was. Uit voormelde arresten bleek evenwel als dat het Hof van oordeel is dat het financieel evenwicht in het nationale sociale zekerheidstelsel, de kwaliteit, essentiële voorzieningen en toegankelijkheid vd zorg door individuele acties van patiënten niet in gevaar mogen komen. Een ernstige verstoring van het financieel evenwicht vd sociale zekerheid zou wel als een reden van dwingend algemeen belang kunnen worden beschouwd om bepaalde belemmeringen te verantwoorden.

Belang van de arresten Kohll en Decker 

bij het inschatten van de mogelijke gevolgen mag niet uit het oog worden verloren dat het arrest Kohll eigenlijk alleen betrekking had op de problematiek van de voorafgaande toestemming voor een orthodontie-behandeling in een andere lidstaat en waarvoor in Luxemburg zeker geen ruim aanbod bestond. Het Hof diende zich in voormelde zaken dus niet uit te spreken over de vraag of een systeem van voorafgaande toelating niet gerechtvaardigd kan zijn indien er beroep wordt gedaan op hooggespecialiseerde ziekenhuisverzorging die volop aanwezig is in het land waar de verzekerde woont

48

Belgisch niveau De gemeenschappen en het gezondheidsbeleid  

Vlaamse, Franse en Duitstalige Gemeenschap, en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, bevoegd persoonsgebonden aangelegenheden Art 5 1980: aangelegenheden betreffende het gezondheidsbeleid en aangelegenheden omtrent de bijstand aan de persoon

→ inzake het gezondheidsbeleid zijn volgende domeinen overgedragen aan de Gemeenschappen: 1. zorgverstrekking in verplegingsinrichtingen (intramuraal): het verlenen van toelating en van toelagen voor de oprichting, de omschakeling en de uitrusting, het lenen van toelating en van toelagen voor zware medische apparatuur, de inspectie 2. zorgverstrekking buiten de verplegingsinrichtingen: thuisverzorging, rustoorden 3. de gezondheidsopvoeding, preventieve gezondheidszorg: kind en gezin, CLB → de bijstand aan personen omvat o.a:  gezinsbeleid  beleid inzake maatschappelijk welzijn (OCMW)  toekenningsvwd  beleid inzake mindervaliden  bejaardenbeleid De federale overheid en het gezondheidsbeleid  

de bijzondere wet van 8 augustus 1980 onttrekt een niet onbelangrijk aantal zaken uit het beleid betreffende de zorgverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen aan de bevoegdheid vd gemeenschappen en dit ten voordele vd federale wetgever behalve de vaststelling vd krachtlijnen en basisregels is de federale overheid ook bevoegd voor de 3 basisinstrumenten inzake kostenbeheersing, namelijk de vaststelling van basisregels inzake de planning van het aanbod, de financiering vd exploitatiekosten en de terugbetaling van medische prestaties

De federale overheid inzake de intramurale gezondheidszorg bevoegd voor (de rest is geregeld door de gemeenschap): 

organieke wetgeving: basisregels en krachtlijnen van het ziekenhuisbeleid zoals onder meer vervat in gecoördineerde ziekenhuiswet, de term organieke wetgeving moet in de materiële betekenis worden verstaan d.w.z. als alle organieke regels ongeacht of zij door de wetgever zelf of door de Koning in uitvoering vd wet worden vastgesteld o indien een gemeenschap kwaliteitsbewaking wil regelen o dit kan enkel slaan op de aspecten vd werking vd verzorgingsinstellingen waarvoor de gemeenschappen bevoegd zijn o het Arbitragehof sprak zich uit over de bevoegdheid van de federale overheid tot invoering in de ZHwet van een regeling inzake externe kwaliteitstoetsing o doordat de bestreden bepalingen volgens het Arbitragehof een instrument vormen van een doelmatig en coherent beleid te voeren wat de financiering, de programmering en de erkenningnormen vd ZH betreft, behoren die bepalingen volgens het Hof tot de aangelegenheden waarvoor de federale overheid bevoegd is

49

     

o een jaar later oordeelde het Arbitragehof dat het decreet van de Vlaamse Gemeenschap betreffende de integrale kwaliteitszorg geen afbreuk doet aan de bevoegdheid vd federale overheid en in het bijzonder omtrent de organieke wetgeving voor de ZH o het decreet bevat slechts een kader en het machtigt de Vlaamse Regering om de bedoelde thema’s aan te geven o volgens het Arbitragehof is de invoering vd functie van een kwaliteitscoördinatie geen maatregel van organieke aard. Voorzover de aanwijzing als coördinator der niet toe leidt dat hij takken die hem door de federale wetgeving worden opgelegd niet naar behoren kan vervullen treedt er geen bevoegdheidsrechtelijk probleem op. De Vlaamse kwaliteitscoördinator is immers een aanspreekpunt en begeleider en niet iemand die bevelen kan geven financiering vd exploitatie die door de organieke wetgeving is geregeld de ziekte –en invaliditeitsverzekering basisregelen inzake programmatie basisregels inzake financiering vd infrastructuur de vwd voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis conform de ZHwet de nationale maatregelen inzake profylaxies

Inzake de extramurale gezondheidszorg blijft de federale overheid eveneens bevoegd voor:    

uitoefening vd geneeskunst en- paramedische beroepen- een federale bevoegdheid uitmaakt dringende geneeskundige hulpverlening geneesmiddelenwet volgens de indieners vh voorontwerp van Wet patiëntenrechten behoort de problematiek vd patiëntenrechten tot de bevoegdheid van de federale overheid. Het probleem vd patiëntenrechten zou behoren tot de residuaire bevoegdheid inzake gezondheidsbeleid. Inzake gezondheidsbeleid zouden de gemeenschappen slechts een beperkt aan tal domeinen hebben gekregen, met name het gezondheidszorgbeleid in en buiten de verplegingsinrichtingen en de gezondheidsopvoeding evenals de preventieve gezondheidszorg regeling inzake de rechten van de patiënten tot de bevoegdheid behoren van de federale wetgever vermits die bevoegd is voor consumentenbescherming. De raad van State was het daar niet helemaal mee eens. Het beschouwen vd rechten van de patiënten als een afzonderlijke aangelegenheid, naast het gezondheidszorgbeleid, zou niet met de economie vd bijzondere wet van 1980 tot hervorming der instellingen stroken. De rechten van de patiënt behoren volgens de Raad van State dan ook tot de bevoegdheid vd federale overheid of de gemeenschappen naargelang zij betrekking hebben op een aspect vh gezondheidsbeleid waarvoor de federale overheid dan wel de gemeenschappen bevoegd is consumentenbescherming impliceert volgens de Raad vooral de regelgeving inzake veiligheid en kwaliteit van producten en diensten

Samenwerkingsakkoorden en protocolakkoorden 

de Staat, de Gemeenschappen en de Gewesten kunnen samenwerkingsakkoorden sluiten die onder meer betrekking hebben op de gezamenlijke oprichting en het gezamenlijk beheer van gemeenschappelijke diensten en instellingen, op het

50

 

gezamenlijk uitoefenen van eigen bevoegdheden of op de gemeenschappelijke ontwikkeling van initiatieven via een samenwerkingsakkoord is bvb. Beslist tot de oprichting van een Raadgevend Comité voor de bioethiek tal van andere protocolakkoorden afgesloten zoals met betrekking tot het te voeren gezondheidsbeleid, de organisatie en financiering van een gezondheidsenquête, het ouderenzorgbeleid, de vaccinatie tegen hep B,…

51

Titel IV : omgaan met informatie in de gezondheidszorg. Hoofdstuk I : Inleiding 580. Omgaan met gezondheidgegevens: toegenomen  Aantal  Doeleinden Mogelijkheid om gezondheidsgegevens te verwerken (R/.activiteiten , maatschappelijke doeleinden) Is bevorderd door informatica en internet. Via pc‟s → gegevens van , naar en tussen verschillende artsen , labo‟s,… doorgestuurd zonder dat afstand daarbij een rol speelt. Gemakkelijker om gegevens te verzamelen voor epidemologisch onderzoek, beleid en kwaliteitstoetsing. -Informatica speelt een grote rol hierbij. -Veralgemeend gebruik van pc‟s en netwerktechnologie maakt dit allemaal mogelijk. Overheid speelt hier op in.  Verwerking van de gegevens bij Ministerie van Volksgezondheid. (min. klinische gegevens)  Farmanet Commissie Standaarden inzake telematica. Hoofdstuk II.:Toenemende regelgevind inzake de uitwisseling van gezondheidsgegevens. 581.Recente wetgeving speelt in op mogelijkheden van het toenemend gebruik van gezondheidsgegevens voor bijv. beleids, stat., wettelijke en epid. Doeleinden. Vb: Wet 29/04/96 : Sociale bepalingen die uitwisseling van anonieme gegevens m.b.t. verblijf in ziekenhuis mogelijk maakt. Vb: Wet 15/01/90 : Sociale kruispuntenbank Vb: 05/04/95 : Profylaxe van besmettelijke ziekten. Vb: art.45 van KB 78 bepaalt dat voor registreren van patiëntengegevens en anoniem verzenden ervan aan de minister en aan het wetenschappelijk instituut Volksgezondheid Louis Pasteur een toelage kan worden toegekend. Koning: kan aard en bestemming van gegevens en overige voorwaarden waaraan de registratie van de gegevens en voorwaarden waaraan beroepsoefenaars moeten beantwoorden + voorwaarden voor toekenning van toelage vastleggen. Ziekenhuissector : MULTIPARTITE-structuur opgericht bij Federale overheid *, Veiligheid Voedselketen*, Leefmilieu en RIVIZ* Taak: Over het verwerken van statistische gegevens i.v.m.ziekenhuisactiviteit advies uitbrengen. *Federaal Kenniscentrum: gegevens verwerken mbt evaluatie van medische praktijk en evaluatie van technieken in de gezondheidszorg. Lichten dit centrum in (verplicht) en stellen gegevens ter beschikking nodig voor het uivoeren van opdrachten.

52

Intermutualistisch Agentschap Gegevens analyseren en info hieromtrent verstrekken. Raad van Bestuur: ( zie vorige pagina : alle * -tjes) 582. Uitwerking van regelgeving om de uitwisseling van gezondheidsgegevens toe te laten → Goede afweging van verschillende belangen. Hoofdstuk III : Afweging van de belangen 583. Gebruik van gezondheidsgegevens : Verschillende instanties betrokken → Patiënten, hulpverlener en derde onderzoeker. (Verschillende belangen) BETROKKENE (op wie gegevens gebaseerd zijn) Verwacht dat gegevens niet openbaar gemaakt worden. = INDIVIDUEEL BELANG. BEHANDELEND ARTS Gegevens nodig voor de R/ van de patiënt + moet ALGEMEEN BELANG dat aan de geheimhoudingsplicht ten grondslag ligt, naleven. DERDE Diegene die gegevens opvraagt bij arst heeft goede reden hiervoor. Vb: onderzoeker→Onderzoek→algemeen belang. 584. Verschillende belangen kunnen met elkaar in conflict komen. →Taak van de wetgever om bij uitwerken van de wetgeving verschillende belangen goed met elkaar af te wegen. Hoofdstuk IV : Het omgaan met gegevens en het medisch beroepsgeheim.µ Afdeling I: Beroepsgeheim, algemeen en individueel belang. 585. Geheimhoudingsplicht → Art 458 van het Strafwetboek: 

Alle personen van gezondheidszorg die kennis dragen van geheimen die hun zijn toevertrouwd en deze bekendmaken(niet in rechte, parlementair onderzoek, commissie, wettelijk verplicht) worden gestraft met gevangenisstraf (6maanden) en met geldboete van 100-500 frank.

586. Medisch geheim → ALGEMEEN BELANG ten grondslag Goede gezondheidszorg niet mogelijk indien patiënt niet 100 % in arts vertrouwd. Eerbiedigen van medisch geheim = belangrijk! 587. Medisch geheim → INDIVIDUEEL BELANG Patiënt moet zich zonder angst en schroom in vertrouwen tot de arts kunnen wenden en intieme sfeer blootleggen. Patiënt wilt niet dat wat hij toevertrouwd aan de arts bekend gemaakt wordt. 588. Deze belangen zijn met elkaar verbonden , kunnen niet apart bekeken worden. Hof van Cassatie: Medisch beroepsgeheid is niet absoluut en heeft tot doel de patiënt te beschermen. 589. Aantal uitzonderingen van bekendmaking (artikel 458 Sw.)

53

1.Bekendmaken verplicht door een wet. ( bv aangifte van besmettelijke ziekte) 590. 2. In rechte getuigenis afleggen 591. 3. In toestemming van geheimrechtigde. 4. Indien er sprake is van misdrijven gepleegd op minderjarige (kindermishandeling) → Melden aan Proc. Des Konings op voorwaarde dat er ernstig gevaar bestaat voor psychische/fysische integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of door anderen niet kan beschermen. Afdeling II : Beroepsgeheim schiet tekort. 592. EERSTE REDEN:  Informatica:gevaren mbt verwerking van gezondheidsgegevens nemen toe.Artikel 458 onvoldoende → Bijkomende wetgevind mbt verwerking van persoonsgegevens is noodzakelijk. 593.  Het bestaan van verschillende niveaus van verwerken → verstrekken van medische persoonsgegevens aan derden is eerder regel.  Verstrekken van gezondheidsgegevens is door medisch geheim niet echt geregeld ook al komt de verstrekking ervan voor andere doeleinden vaak voor. Vb: Med-Wet.onderzoek, kwaliteitstoetsing,… → Verstrekkingen moeten worden geregeld via Wet Verwerking van Persoonsgegevens. 594. TWEEDE REDEN  Beroepsgeheim regelt niet het gebruik van gegevens in instellingen  Individuele arts-patiëntrelatie verdwijnt  Geautomatiseerd verwerken van gezondheidsgegevens →arts moet controle over verzamelde gegevens gedeeltelijk prijsgeven (anderen hulpverleners krijgen toegang)  Beroepsgeheim:onvoldoende bescherming  Privacywetgeving: degelijke regels invoeren 595. DERDE REDEN  Enkel van toepassing op arts die opzettelijk geheimen bekend maakt  Dag van vandaag: netwerken makkelijk te kraken → Veiligheidsmaatregelen nemen.  Beroepsgeheim verplicht hen er echter niet toe. 596.VIERDE REDEN  Ook de patiënt verliest controle over gezondheidsgegevens indien deze geautomatiseerd worden.  Alle toegangsmogelijkheden, opslagmogelijkheden,…kunnen ervoor zorgen dat de patiënt niet meer weet wie wat over hem weet.  Recht op toegang en recht op correctie zijn belangrijke rechten die echter niet worden geregeld door beroepsgeheim. Hoofdstuk V: De sociale kruispuntbank en de sociale identiteitskaart. Afdeling I : Inleiding 597.  Wet sociale kruispuntenbank → Rol bij inzameling, opslag, verwerking, mededeling van sociale gegevens door de openbare en meewerkende instellingen van sociale zekerheid.  Sociale gegevens: gegevens nodig voor toepassing van de sociale zekerheid.

54

598. Binnen die groep worden medische persoonlijke gegevens die met sociale zekerheid te maken hebben verwerkt (vb:ongeval → tussenkomst) Afdeling II : Structuur van het netwerk. 599. Netwerk tussen 2000 openbare en meewerkende instellingen → inzameling opslag en mededingen van sociale gegevens op geordende manier. Sociale Kruispuntenbank: Kern van het netwerk in de sociale zekerheid. Afdeling III : Taken van de Sociale Kruispuntenbank. §1.Uiwisseling van sociale gegevens tussen sociale gegevensbanken 600  

Leiden en organiseren van en het machtigen tot de uitwisseling van sociale gegevensbanken. Vroeger: ongeordend → geen coördinatie, slecht bewaard

601. =>Sociale kruispuntenbank :  Geïnformatiseerde gegevensstromen in de sociale zekerheid. Zo worden betrokkenen niet door verschillende instellingen om zelfde gegevens gevraagd.  Coördinatie en organisatie => MECHANISME 602. 1. Sociale gegevens opvragen of juistheid ervan nagaan → richten tot Kruispuntbank. 2. Doet controle op rechtmatigheid van de gestelde vraag = Preventieve controle. Onderzoekt of de betrokken instelling toegang heeft tot gevraagde gegevens (adhv inventaris) 3. Inventaris : opgesteld en bijgehouden door toezichtscomité. 4. Controle positief → gegevens opzoeken. 5. Ja: Gegevens automatisch ophalen bij bewarende instelling. 603.Waar zijn sociale gegevens opgeslagen? WIE WAT WAAR REPERTORIUM. 604.  Geeft aan welke gegevens voor welke persoon in welke instelling/tak van de sociale zekerheid wordt bijgehouden. Het is een Kruispuntinstelling waarlangs elke uitwisseling van gegevens tussen sociale zekerheidsinstellingen onderling/tussen die instelling en derden dient te verlopen. 605-606. Sommige instellingen kunnen door Toezichtscomité worden vrijgesteld van de verplichting zich bij het opvragen van gegevens tot Kruispuntbank te richten. Vb. Grote hoeveelheden van gegevens. 607.Voor elke uitwisseling → Voorafgaande principiële machtiging Toezichtscomité.  Mededelingen binnen/buiten netwerk  Machtiging niet voor alle gegevens vereist Toezichtscomité kan in algemene termen aageven in welke omstandigheden weke gegevens tussen wie mogen worden uitgewisseld. Toezichtscomité: controle op mededeling voor machtiging te geven. 608. Koning kan bepalen dat mededelingen geen machtiging krijgen. 55

 

Machtiging niet noodzakelijk voor mededeling van gecodeerde persoonsgegevens aan bv. ministers. 4/2/97 : Machtiging niet vereist voor mededeling van gegevens tussen instelling en onderaannemer. Wanneer die mededeling nodig is om de hen toevertrouwde taken uit te voeren. Geen machtiging → Uitwisseling van identificatiegegevens.

 609.  Werking van het netwerk: Uitsluitend rijksregisters  Wijzigingen: Automatisch naar Sociale Kruispuntenbank doorgezonden.  Unieke toegangssleutel : SISKAART. 610. Artikel 9 : S.Kruispuntbank : opslag van sociale gegevens functioneel opdelen onder de instellingen van sociale zekerheid. → Vermijdt overlappingen. → Beschikbaarheidsgraad van gegevens beperken en zo kans op misbruik verlagen.

§2. Onderzoek voor de kennis , de conceptie en het beheer van de sociale zekerheid. 611.  Sociale Kruispuntbank verzamelt sociale gegevens en deelt ze mee aan aan personen die znodig hebben voor het verrichten van onderzoek voor kennis, beheer,…  Anonieme gegevens:toezichtscomité vooraf advies verlenen.  Kruispuntenbank → voorwaarden bepaald door de Koning, sociale gegevens gebruiken voor het trekken van representatieve steekproeven bestemd voor onderzoeken die nuttig zijn voor kennis , conceptie en beheer van de sociale zekerheid. Afdeling IV. Rechten van de betrokkene 613. Artikel 54  Rechthebbenden van de sociale zekerheid rechtop mededeling van de sociale gegevens van persoonlijk aard.  Ze kunnen vragen om de onjuiste, onvolledige, onnauwkeurige/overbodige sociale gegevens te verbeteren, uit te wissen of niet te gebruiken.  Koning: Stelt voorwaarden en modaliteiten vast. Afdeling V. Beschermingsmaatregelen. 614. 1. Belangrijke rol van het toezichtscommité→Toezicht verzekeren op de naleving van de wet Sociale Kruispuntbank en haar uitvoeringsmaatregelen.  Machtiging van commité → mededeling van sociale gegevens binnen/buiten netwerk.  Advies van commité → indien sociale gegevens nodig voor onderzoken van kennis,conceptie,...  Toezichtscommité : aanbevelingen formuleren die het nuttig acht voor de uitvoering en naleving van die wet en haar uitvoeringsmaatregelen of bijdragen tot het oplossen van elk pricipieel probleem/geschil van de wet. ARTIKEL 285.  Elke overdracht van persoonsgegevens vanuit de Federale Overheidsdienst, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu en sociale zekerheid → Principiële machtiging van het Toezichtscommité vereist. 615.

56

2. Artikel 23  Personen die tussenkomen in de toepassing van de sociale zekerheid , enkel mededeling bekomen van de sociale gegevens van persoonlijke aard die zij nodig hebben voor deze toepassing  Vertrouwelijk karakter van de gegevens moet worden verzekerd.  Gegevens mogen slechts worden aangewend voor doeleinden vastgesteld door/krachtens de wet of voor het vervullen van hun wettelijke verplichtingen. 616. 3. Artikel 24  Veiligheidsconsulent → verantwoordelijk voor de sociale gegevensbanken.  Informatieverantwoordelijke → organisatie van de gegevensuitwisseling.  Iemand die betrokken is bij inzameling, verwerking, mededeling van sociale gegevens → vertrouwelijk karakter eerbiedigen. 617 4. Artikel 26  Specifieke matregelen ter beveiliging van de medische gegevens van persoonlijke aard.  Er wordt een arts toegewezen : Toezicht en verantwoordelijkheid  Artikel 26§2 →Natuurlijke personen die sociale gegevens van persoonlijke aard mogen opslaan worden bij naam aangewezen. 618.  

De inhoud en draagwijdte van de toegangsmachtiging worden vastgelegd en er wordt melding van gemaakt in een register. Artikel 26§3 → Individuele toegangs en bevoegdheidscodes voor toegang tot medische gegevens.

Afdeling VI : Sociale identiteitskaart 619  Sociale identiteitskaart (SIS) → Zichtbare identificatie gegevens, gegevens over aansluiting bij ziekenfonds en verzekerbaarheid.  Siskaart → Toegangssleutel waarmee patiënt rechten en plichten inzake sociale zekerheid kan laten gelden  Dossiers van de sociale verzekerden worden bewaard adhv de identificatiesleutel op kaart.  Siskaart → biedt mogelijkheden voor instellingen die buiten netwerk vallen om toegang te krijgen tot sociale gegevens. Afdeling VII : Bedenkingen bij de wet Soc. Kruispuntbank. 620.Structurele bescherming.  Binnen en buiten netwerk is uitwisseling mogelijk.  Informatie speelt rol.  Aandacht besteed aan het beveiligen van gegevens en beschermen van de persoonlijke levenssfeer. NEGATIEVE ASPECTEN 621. 1.  Wetgever heeft nagelaten de wettelijke grondslag van die gegevens opnieuw te bekijken.  Er is geen wettelijke grondslag voor het verwerken van sociale gegevens. 57

 Doeleinden van het gebruik van sociale gegevens is niet vermeld. 622.  Er is geen grondslag van dit beschikken 623 2. 

Wijze waarop via programmatiewetten uitzonderingen worden voorzien op basisregels voor de verwerking van de gegevens.

Hoofdstuk VI: Het algemeen medisch dossier en het medisch dossier in het ziekenhuis. 624.-625. Voor erkenning → Voorwaarden : architectonische Functionele =>NORMEN. Organisatorische Functionele erkenningsnormen  Verplichting om per ziekenhuisdienst, functie, medische technische dienst, enzovoort, voor iedere patiënt een geneeskundig dossier bij te houden. 626. Voorbeeld: Bevallingsafdeling  Elke bevalling in register genoteerd ( identiteit patiënt/nummer van medisch dossier, naam verloskundige, datum/uur , aard vd bevalling, geslacht en gewicht van de baby.) → Verslag → medisch dossier van moeder → medisch dossier van baby - APGAR-score - Basisbiometrische gegevens. 627. Artikel 15 Ziekenhuiswet: Ieder ziekenhuis → medisch dossier , patiëntdossier , verpleegkundig dossier. 628-629. MEDISCH DOSSIER. (AMD) ( KB‟s 3/5/99 )  Identificatie van de patiënt  Familiale en persoonlijke antecedenten  Ziektegegevens  Gegevens van de voorgaande raadplegingen en hospitalisaties  Uitslagen van de klinische, radiologische , biologische , functionele,...onderzoeken  Adviezen van geconsulteerde geneesheren  Voorlopige en definitieve diagnose  Ingestelde behandeling  Operatief en anesthesieprotocol  Evolutie van de aandoening  Verslag van eventuele lijkschouwing  Een afschrift van het ontslagverslag 630. Ontslagverslag : 2 verslagen 1. Voorlopig verslag: alle info die het voor elke door de patiënt geconsulteerde arts mogelijk moet maken de continuïteit van de zorg te waarborgen. 2. Volledig verslag: Door verantwoordelijke arts ondertekend. Moet kenmerkende anamnetische , klinische , technische en therapeutische gegevens omvatten over hospitalisatie en vereiste nazorg.

58

631. 

Medisch dossier : mag in elektrische vorm worden bijgehouden mits voldaan aan bepalingen van het K.B.

632.  Voorkeur: Centraal en elektrisch bijgehouden. 633. K.B. 3/5/99: AMD: 2 delen 1. Centraal dossier gedeelte : socio-administratieve gegevens, ziektegeschiedenis, antecedenten,... 2. Werkdossiergedeelte : voorbehouden aan de arts. 634. Het bijhouden van gezondheidsgegevens, verslagen en dossiers in de ziekenhuiswereld is verplicht. ARTIKEL 36:  Koning legt voorwaarden vast volgens dewelke een finale tegemoetkoming kan worden verleend aan artsen voor het gebruik van telematica en het elektronisch beheer van medische dossiers.  Beheer van globaal medisch dossier van huisarts → honorarium.  635 ARTIKEL 45 bis:  Koning: minimumcriteria vaststellen waaraan de programmatuur voor het beheer van het elektronisch medisch en verpleegkundig dossier moet beantwoorden om gehomologeerd te worden. Vb opbouw van patiëntendossier, codificatie,... . 636. Wet patiëntenrechten: ARTIKEL 9§1: patiënt heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier. Hoofdstuk VII : Het omgaan met gezondheidsgegevens en de wet verwerking van persoonsgegevens. Afdeling I : Het omgaan met gezondheidsgegevens in een Europese interne markt. 637.Uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen de Europese lidstaten neemt alsmaar toe. 1.  Gevolg voor mobiliteit van studenten, reizigers, werknemers, patiënten en het toenemend gebruik van internet.  Intenser doordat hulpverleners meer geneeskundige activiteiten in verschillende lidstaten uitvoeren  Telemedecine/online geneeskunde. OP niveau van epidemologisch onderzoek, klinische studies, postmarketing surveillance, drug utilisation review, enzovoort, neemt stroom van gegevens ook toe. Verordening 29/07/93 : Veel aandacht besteed aan het doorgeven van gegevens tussen lidstaten over bijwerkingen van geneesmiddelen. 2.  Snelle ontwikkeling van informatie en telematica, het snel doorsturen, goedkoop bewaren...

59

3.  

Uitwisselen van lichaamsmateriaal van patiënten tussen lidstaten Vereist samenwerking tussen onderzoekscentra van verschillende lidstaten en leidt ongetwijfeld tot uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen die landen.

639 Effectieve zorgverlening, onderzoek,…  verschillen tussen de nationale wetgevingen inzake het omgaan met gezondheidsgegevens zijn minimaal Dezelfde wetgeving vergemakkelijkt de verwerking van gegevens Grote verschillen bemoeilijken het vrij verkeer Om de belemmering van het vrij verkeer op te heffen moet het niveau van bescherming van de rechten en vrijheden van patiënten op vlak van verwerking van gegevens hetzelfde zijn 640 Privacyrichtlijn (24/10/95): wil dit realiseren. Zo kunnen de lidstaten niet langer het vrij verkeer verbieden of beperken om redenen die met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer te maken hebben. Afdeling II: Naar een harmonisatie van het vrij verkeer van gezondheidsgegevens 641 Richtlijn: harmonisatie op het vlak van het verwerken van persoonsgegevens Richtlijn: instrument om verschillen weg te werken Richtlijn: verbindend voor de lidstaten ten aanzien van het te bereiken resultaat  dit te bereiken resultaat wordt via de inhoud van de richtlijn vastgelegd 642

Lidstaten moeten bepalingen overnemen in hun nationale wetgeving (bv. Privacyrichtlijn)

643 Privacyrichtlijn: legt aan de lidstaten een minimaal beschermingsniveau met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer op: maximale grens (geen bijkomende voorwaarden) besteedt veel aandacht aan enkele rechten  recht op info  recht op toegang Afdeling III: De wetgeving verwerking van persoonsgegevens en medische dossiers §1. Algemeen 644 4 basiswetteksten 1. 8/12/92: bescherming van persoonlijke levenssfeer 2. Richtlijn 95/46/EG van 24/10/85: bescherming van natuurlijke personen in verband met verwerking van gegevens en betreffende het vrij verkeer van die gegevens 3. 11/12/98: wijzigde wet van „92 4. KB 13/02/01: wet voor verwerking van persoonsgegevens, treedt in werking op 1/09/2001 645 Wet van 11/12/98: wet van ‟92 grondig gewijzigd  wet verwerking van persoonsgegevens 60

646 Van toepassing op elke geheel of gedeeltelijke geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die in een bestand zijn opgenomen of die bestemd zijn om deels te worden opgenomen. 647 Bestand: elk gestructureerd geheel van persoonsgegevens die volgens bepaalde criteria toegankelijk zijn 649 Medische dossiers: door verschillen in samenstelling voeldoen deze niet aan de omschrijving van een bestand §2. De verwerking van gezondheidsgegevens in het kader van de behandeling van de patiënt 1. De rol van de beroepsbeoefenaars van de gezondheidszorg 650 Gezondheidsgegevens moeten in principe verwerkt worden door beroepbeoefenaars in de gezondheidszorg (‟92: geneeskunst is te beperkt) 652 Voor al deze beroepsbeoefenaars: strafrecht  gesanctioneerde plicht tot geheimhouding Het ziekenhuis laat vaak haar personeel een geheimhoudingsclausule ondertekenen.

2. Informatie voor de patiënt 653 Wanneer persoonsgegevens van een patiënt worden verwerkt, moet de patiënt dat weten Informatieplicht: geldt ook wanneer de informatie niet van de patiënt komt Art. 7 §58: gegevens moeten bij patiënt worden ingezameld Via andere bronnen: op voorwaarde dat dit in overeenstemming is met art. 7 §3 en §4, en dat dit noodzakelijk is voor de doeleinden van de verwerking of wanneer de betrokkene niet in staat is om de gegevens te bezorgen. 654 Het ziekenhuis moet aan de patiënt de volgende informatie meedelen: naam en adres van het ziekenhuis doeleinden van de verwerking waarvoor de gegevens zijn bestemd ontvangers van de gegevens antwoord op de vraag of men al dan niet verplicht is om te antwoorden bestaan van het recht op toegang tot de persoonsgegevens die op de patiënt betrekking hebben en het recht op verbetering van deze gegevens §3. Verwerking voor preventie, behandeling zonder uitdrukkelijke toestemming 655 Gezondheidsgegevens mogen enkel verwerkt worden in een limitatief aantal opgesomde gevallen. Een verbod op verwerking zal in werkelijkheid een uitzondering zijn. 656 -

Verwerking van de gezondheidsgegevens is toegestaan voor doeleinden van: preventieve geneeskunde of medische diagnose verstrekken van zorg of behandeling aan een betrokkene of verwant gegevens worden verwerkt onder toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg

61

657 Uitdrukkelijke toestemming van de patiënt voor de verwerking van gezondheidsgegevens is in het kader van de behandeling niet nodig. §4. Verwerking voor het beheer van een gezondheidsdienst in het belang van de betrokkene 658 Gezondheidsgegevens kunnen verwerkt worden zonder de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een gezondheidsdienst, handelend in het belang van de betrokkene. §5. Het ziekenhuis en de verwerking van gezondheidsgegevens voor statistische doeleinden of voor wetenschappelijk onderzoek 659 Het gebeurt vaak dat het ziekenhuis betrokken wordt bij de verwerking van gezondheidsgegevens voor wetenschappelijk onderzoek of voor statistische doeleinden. Voor bepaalde soorten van verwerkingen van persoonsgegevens voor statistische of wetenschappelijke doeleinden is er een speciale regeling. 1. Het hoofdstuk II van het KB van 13/2/2001 en de latere verwerking voor statistische en wetenschappelijke doeleinden 661 Latere verwerking: betrekking op het geval waar de verantwoordelijke voor de verwerking die persoonsgegevens verwerkt, hetzij in het kader van zijn of haar normale en legitieme werkzaamheden en die deze gegevens nu zelf wenst te hergebruiken voor statistische doeleinden of wetenschappelijk onderzoek, hetzij in het kader van het verstrekken van gegevens aan derden (met oog op statistisch of wetenschappelijk onderzoek) 662 Onderscheid tussen primair en secundair verzamelen van gegevens voor statistische of wetenschappelijke doeleinden: Het secundair verwerken van persoonsgegevens valt onder de specifieke bepalingen van het hoofdstuk II (latere verwerking) Als het ziekenhuis zelf een verwerking heeft die onmiddellijk voor wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt dan is er geen sprake van een latere verwerking 663 Als het ziekenhuis persoonsgegevens ontvangt die voor andere doeleinden zijn is er wel sprake van latere verwerking 2. Systeem van de trapsgewijze regeling – 3 principes 665 1. Latere verwerking van gezondheidsgegevens voor wetenschappelijke doeleinden kan slechts plaatsvinden aan de hand van anonieme gegevens. 666 2. Dit is niet altijd mogelijk (is het geval indien de persoon gedurende bepaalde tijd op verschillende tijdstippen moet worden onderzocht) als in een onderzoek uitspraken van dezelfde persoon op verschillende tijdstippen met elkaar vergeleken worden. Men moet nagaan of het onderzoek met gecodeerde gegevens kan. 667 3. Indien het niet mogelijk is om met gecodeerde gegevens te werken, mag de verantwoordelijke voor de verwerking niet-gecodeerde gegevens verwerken volgens de principes en voorwaarden vermeld in HfdII afd3. 669 Opletten dat gecodeerde gegevens niet in niet-gecodeerde gegevens worden omgezet: gepaste technische en organisatorische maatregelen nemen. 3. Codering van persoonsgegevens 671 dit houdt in dat de persoonsgegevens ontdaan worden van alle elementen die de mogelijkheid bieden om de betrokkene te identificeren. 62

672 Om te weten wie de codering moet uitvoeren, moet een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende situaties. 1ste hypothese: Indien het ziekenhuis gegevens voor latere verwerking voor statistische doeleinden wenst, gebeurt de codering door het ziekenhuis zelf, door de verwerker of door een intermediaire organisatie (onder contract met het ziekenhuis) 2de hypothese: Het ziekenhuis deelt aan een derde gezondheidsgegevens mee met oog op latere verwerking voor statistische doeleinden, er wordt voorafgaand gecodeerd door het ziekenhuis of door een intermediaire organisatie. 3de hypothese: een aantal ziekenhuizen delen gegevens mee met het oog op latere verwerking aan één of meer derden, een intermediaire organisatie voert de codering uit, deze treedt op als verantwoordelijke voor de verwerking. Het ziekenhuis mag pas na overlegging van het ontvangstbewijs (voor commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) gecodeerde gegevens meedelen. 4. Informeren over gebruik van gecodeerde gegevens 673 Er is een voorafgaandelijke informatieplicht ten aanzien van de betrokken persoon in functie van het later gebruik van gecodeerde persoonsgegevens voor statistische doeleinden. De patiënt moet voorafgaand geïnformeerd zijn over: precieze omschrijving van wetenschappelijke doeleinden personen voor wie de gegevens bestemd zijn de identiteit van de verantwoordelijke voor de latere verwerking recht op raadpleging recht op verzet en verbetering 674 Deze verplichting berust bij het ziekenhuis, deze bezorgt de gecodeerde gegevens aan de verantwoordelijke voor de latere verwerking. 675 Wanneer een intermediaire organisatie verantwoordelijk is voor het coderen van gegevens dan moeten zij de patiënt informeren (bv. Kruispuntbank) 676 Bij een ingewikkelde situatie moet het ziekenhuis en de intermediaire organisatie aan de commissie vragen om een aanbeveling te geven om de codering uit te voeren zonder de patiënt te hebben geïnformeerd. 5. Uitdrukkelijke toestemming bij verwerking van niet-gecodeerde persoonsgegevens 677 De verantwoordelijke voor verwerking mag niet-gecodeerde gegevens gebruiken op voorwaarde dat hij toestemming van de betrokken persoon krijgt. 678 Bij niet-gecodeerde gegevens die later verwerkt worden zijn er meer risico‟s en dus ook strengere voorwaarden. 679 -

In deze gevallen mag van de noodzaak van toestemming worden afgeweken: Wanneer de nakoming van deze verplichting onmogelijk blijkt of onevenredig veel moeite kost Wanneer de latere verwerking beperkt blijft tot niet-gecodeerde persoonsgegevens die door betrokkenen zelf publiek zijn gemaakt

6. Publicatie van de resultaten van de verwerking 680 Ze mogen pas bekend gemaakt worden indien strikte maatregelen zijn genomen zodat de personen niet meer kunnen worden geïdentificeerd.

63

Resultaten mogen evenwel bekend gemaakt worden in een vorm die identificatie mogelijk maakt indien de betrokken persoon daartoe zijn toestemming heeft gegeven. §6. Verwerking van gezondheidsgegevens voor andere doelen 683 Opsomming van andere gevallen waarin verwerking van gezondheidsgegevens is toegelaten: 1. Met het oog op uitvoering van de speciale verplichtingen en rechten van de verantwoordelijke voor verwerking met betrekking tot het arbeidsrecht 2. Bij de verwezenlijking van een doelstelling vastgesteld door (krachtens) de wet met het oog op de toepassing van de sociale zekerheid en noodzakelijk voor de bevordering en de bescherming van de volksgezondheid met inbegrip van bevolkingsonderzoek 3. Ter verdediging van de vitale belangen van de betrokkenen 4. Bij de vaststelling, uitoefening en verdediging van een recht in rechte 5. Bij zwaarwegend algemeen belang wordt het verplicht door de wet, decreet of ordonnantie 6. Voorkomen van een concreet gevaar of beteugeling van een bepaalde strafrechtelijke inbreuk §7. Recht op toegang tot gezondheidsgegevens 1. Omvang van het toegangsrecht 684 Art. 10 §1 van de wet van verwerking persoonsgegevens kent aan de betrokkene het recht toe om vanwege de verantwoordelijke voor de verwerking kennis te krijgen van: het al dan niet bestaan van verwerkingen van hem betreffende gegevens tenminste info over de doeleinden van de verwerkingen categorieën ontvangers aan wie de gegevens worden verstrekt categorieën gegevens waarop deze verwerkingen betrekking hebben mogelijkheid om de in art. 12 en 14 bedoelde beroepen in te stellen en eventueel inzage te nemen in het openbaar register 685 De betrokkene heeft recht op verstrekkingen in begrijpelijke vorm van de gegevens zelf die worden verwerkt, en ook alle beschikbare info over de oorsprong van die gegevens. 686 Voor uitoefening van het recht op toegang: gedagtekend en ondertekend verzoek aan de verantwoordelijke voor de verwerking of aan de verwerker binnen de 45 dagen na ontvangst worden de inlichtingen meegedeeld 687 De betrokkene moet vooraf toestemming gegeven hebben aan de verwerker voor gebruik van persoonsgegevens voor medische of wetenschappelijke doeleinden, de kennisgeving kan om die reden worden uitgesteld. Elke persoon heeft het recht om kennis te krijgen van de persoonsgegevens die betreffende zijn gezondheid worden verwerkt. 2. Rechtstreeks/ onrechtstreeks toegangsrecht 689 Het recht om kennis te krijgen is een direct recht. Mededeling van gegevens kan indirect gebeuren. 690 -

Toegangsrecht: rechtstreeks

64

of moet behulp van een beroepsbeoefenaar 691 Arts: * zijn rol is er hoofdzakelijk op gericht het daadwerkelijk karakter van het recht op toegang te versterken en informatie om te zetten in een begrijpelijke taal. * 692 hij mag schriftelijke mededeling niet weigeren, de betrokkene mag zijn arts zelf kiezen, iemand die hij vertrouwt. 3. Patiëntenrechten 693 Art. 9 van de wet op patiëntenrechten: aan het verzoek van de patiënt tot inzage in het hem betreffende patiëntendossier moet onverwijld en ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst ervan gevolg gegeven worden. De patiënt kan zich op zijn verzoek laten bijstaan door, of zijn inzagerecht laten gelden via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon. Deze laatste heeft ook inzage in de persoonlijke notities en gegevens van het patiëntendossier. De patiënt heeft recht op een afschrift van het geheel of een gedeelte van het patiëntendossier. De zorgverlener mag dat afschrift weigeren indien hij denkt dat het beroepsgeheim jegens derden in het gedrang zou kunnen komen. §8. Vorming en veiligheidsmaatregelen 694 Om de veiligheid van persoonsgegevens te waarborgen moet het ziekenhuis de gepaste technische en organisatorische maatregelen treffen die nodig zijn voor de bescherming van de bestanden tegen toevallige of ongeoorloofde vernietiging, verlies,... 695 Het passend veiligheidsniveau hangt af van de stand van de technologie (en de kostprijs daarvan) en van de aard van de gegevens. 696 Elk ziekenhuis is verplicht om alle personen die onder het gezag van het ziekenhuis handelen kennis te geven van de bepalingen van deze wet en haar besluiten. (bv. Brochure) §9. Aangifteplicht en privacyreglement 1. Aangifteplicht 697 Voor geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die voor een bepaald doeleind bestemd is, moet het ziekenhuis aangifte doen bij de commissie voor bescherming van de persoonlijke levenssfeer. 698 Vrijstelling van aangifteplicht is mogelijk indien aan bepaalde voorwaarden voldaan is. Vb. In het kader van loonadministratie 2. Privacyreglement 699 De in het kader van de voorvermelde wet op verwerking van persoongegevens na te leven verplichtingen ter bescherming van het recht op privacy van de patiënt, worden specifiek voor wat de ziekenhuizen betreft nader geconcretiseerd. (besluit 23/10/64) 700

Het besluit verplicht elk ziekenhuis een privacyreglement te hebben met als inhoud: de categorieën van personen die toegang hebben tot persoongegevens van medische aard organisatie van het circuit beveiligingsprocedures De patiënt moet op de hoogte zijn van de bepalingen van dit reglement.

65

Titel V: Financiering van de gezondheidszorg en beheersing via financieringstechnieken Hoofdstuk I: Organen bertrokken bij de financiering van de gezondheidszorg. Afdeling I: Inleiding

Afdeling II: De Ziekenfondsen § 1. Opdrachten - Ziekenfondsen en landsbonden hervormt door de Wet van 06/08/‟90 - Gebrek aan inspraak van verzekerden bij de aanduiding van de leiding, controle op beheer van de mutualiteit, instellingen en beheersbeslissingen lag aan de basis van deze wet. - Ziekenfonds moet bij een landsbond zijn aangesloten 5 landsbonden van ziekenfondsen 1) Landsbond der Christelijke Mutualiteit 2) Landsbond van de Liberale Mutualiteit 3) Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen 4) Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 5) Nationaal verbond van Socialistische Mutualiteit - Oefent activiteit uit zonder winstoogmerk - Mogen geen leden uitsluiten owv gezondheidsredenen - Ziekenfonds: dienst oprichten met als doel deel te nemen aan de uitvoering van verplichte verzekering tegen ziekte en uitkeringen. - Ziekenfonds moet ook financiëel tussenkomen voor hun leden en personen ter hunne laste ter peventie en behandeling van ziekte en invaliditeit. - Uitkeringen toekennen igv arbeidsongeschiktheid. - Art. 39: ziekenfondsen kunnen nog andere tussenkomsten aanbieden:  Vb. in rechte optreden binnen het hkader van de diensten/activiteiten waartoe de wet toelating geeft. - Aanvullende diensten  = soms nodig om een antwoord te kunnen bieden op de behoeften  Aanvullend tav de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering. - Ziekenfondsen kunnen een beroep doen op vzw en er samenwerkings-/associatieakkoord mee afsluiten. Akkoord  bevordering van het fysische, psychische en socia&le welzijn van de leden beogen door toekenning van hulp, info, … Vb. onthaaldiensten van zieke en gehandicapte kinderen - Ziekenfondsen kunnen vrije en aanvullende verzekeringen aanbieden. Vb. hospitalisatieverzekering - Vraag: Vrije/aanvullende verzekering  onderworpen aan Wet Handelspraktijken? Nee: discriminatie? Art. 93: verbiedt elke met eerlijke handelsgebruiken strijdige daad, waardoor een verkoper de beroepsbelangen van andere(n) schaadt. Verkoper:

66

 

elke handelaar of ambachtsman en elke natuurlijke persoon/rechtspersoon die producten/diensten te koop aanbieden of verkopen in het kader van een beroepsactiviteit. hetzij in eigen naam, hetzij in naam van een derde, met/zonder winstoogmerk, een commerciële, financiële of industriële activiteit uitoefenen en die producten/diensten te koop aanbieden of verkopen.

Arbitragehof  geen discriminatie Ziekenfondsen willen zo hoofd bieden aan de toenemende behoefte inzake gezondheidszorg Hospitalisatieverzekeringen zijn alleen voor de ziekenfondsleden voorbehouden en houden verband met de gezondheid  geen koophandel  geen schending van het gelijkheidsprincipe CM: lijst met orthodontisten: patiënt bij orthodontist van die lijst kreeg extra terugbetaling. Raad: afgesloten overeenkomst hebben invloed op markt. - Ziekenfondsen/landsbonden mogen in hun statuten geen bepalingen opnemen die toelaten dat een lid wordt uitgesloten. -Ziekenfonds minimum 15.000 leden - Landsbond: 2 ziekenfondsen samen (ieder minstens 10.000) § 2. Structuur 1. Algemene vergadering - gekozen leden - aangeduid door aangeslotenen bij het ziekenfonds - beraadslaagt en beslist over  statutenwijziging  verkiezing en afzetting van bestuurders  goedkeruring van begrotingen en jaarrekeningen - leden: verkozen voor een duur van 6 jaar - algemene vergadering: verkiest raad van bestuur 2. Raad van bestuur - belast met dagelijks bestuur en oefent alle bevoegdheden uit die uitdrukkelijk bij wet of statuten aan de algemene vergadering zijn toegekend. § 3. Controle -Ziekenfondsen en landsbonden  aan controle onderworpen  beschikken over een systeem van interne controle en interne audit  1 of meer bedrijfsrevisoren: controleren nauwkeurig de boekhouding en jaarrekeningen  van alle controles maakt men verslag op - Controledienst voor ziekenfondsen en landsbonden algemene controle en toezicht op naleving van wettelijke bepalingen Riziv controleert ook § 4. Financiële verantwoordelijkheid van ziekenfondsen - Besluitwet van 1944  verplichte verzekering waardoor hun functie veranderde. 67

- Ze stonden vanaf nu enkel in voor goede uitvoering van de verplichte verzekering. - 09/08/‟63: ziekenfondsen theoretisch verantwoordelijk voor het bereiken van financieel evenwicht voor de verplichte verzekering. - Inkomsten van de ziekenfondsen kwamen uit de bijdragen van de aangesloten leden en door subsidies van de overheid - Hoe meer uitgaven de landsbonden deden, hoe groter hun aandeel in de totale uitgaven werd. - Na KB. Van 12/08/‟94 2 vernieuwingen 1) een middelenverdeling op basis van gezondheidsrisico‟s 2) een individuele verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen = bij een mali voor bijkomende inkomsten moeten zorgen - Ontvangsten: jaarlijks gebudgeteerd - Landsbonden: leden tellen met hogere risico‟s  hogere uitgaven  meer ontvangen - Indien Ziekenfonds evenwel meer geld uitgeeft dan voorzien, moet het deel mee zelf betalen, bij minder krijgen ze geld terug - Ziekenfondsen moeten reservefonds oprichten (toezeicht door controle van Ziekenfondsen) - Ziekenfondsen moeten tal van administratieve en bestuurskosten maken om hun aactiviteiten in het kader van de verplichte verzekering te kunnen uitvoeren. Ze krijgen een forfatair bedrag waarmee bestuursleden gedekt moeten worden - Administratiekosten goed beheert, wordt beooredeeld ahv: 1) Tijdig en goed overmaken van de documenten die nodig zijn in het kader van de wetgeving inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering 2) Wijze van overmaken van gegevens in het kader van geneeskundige controle. 3) Tijdige en correcte uitvoering van de betaling in het kader van de derdebetalersregeling. 4) inspanningen die geleverd worden ter bevordering van de gezondheidsopvoeding en ter aanmoediging van gebruik van minder dure formaules inzake geneeskundige verzorging 5) wijze waarop de landsbond.ziekenfonds interne controle uitoefenen.

68

Afdeling III: Het RijksInstituut voor Ziekte- en InvaliditeitsVerzekerin (RIZIV) Bijzonderste commisies van het RIZIV

Beheersorganen

Dienst geneeskundige verzorging

Dienst Uitkeringen

Algemene Raad

Beheerscommité

Algemene Financiële diensten

Verzekeringscomité

Commisie bergrotingscontrole Verzekeringorgan en

Akkoorden en overeenkomsten commisies

College van geneesheren-directeurs Wetenschappelijke Raad

Technische ziekenfondsraad

Geneeskundige raad voor invaliditeit - Hogere commisie - Gewestelijke

Controlediensten - Administratieve controle - Geneeskundige controle

Erkenningsraden paramedici

Profielcommisies

69

§ 1. Inleiding - Openbare instelling die rechtspersoonlijkheid heeft - Algemene leiding van en toezicht op ziekte- en invaliditeitsverzekering - Algemeen beheerscomité  Rekening vaststellen  Maakt begroting op van administrative kosten - Riziv:  Dienst voor geneeskundige verzorging  Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle  Dienst voor uitkeringen  Dienst voor administratieve controle § 2.De dienst voor geneeskundige verzorging 1. Algemene Raad van verzekering voor geneeskundige verzorging - Administratie van de verzekering van geneeskundige verzorging - Algemene Raad: vertegenwoordigers van overheid, werkgevers-, zelstandigen- en werknemersorganistaties, ziekenhuisbeheerders, … - Taak:  Algemene beleidslijnen bepalen  Stelt begrotingsdoelstellingen vast  Legt globale budgetten van finaciële middelen voor aan de minister  Waakt over financieel evenwicht van de verzekering onder meer door kwartaalverslagen van van Commisie voor begrotingscontrole.  Overeenkomsten en akkoorden 2. Commisie voor begrotingscontrole - Samengesteld uit leden die de representatieve organisaties van de werkgevers, werknemers, zelfstandigen en zorgverleners vertegenwoordigen - Brengt advies uit over de wijze waarop het verzekeringscomité zijn bevoegdheid heeft uitgeoefend - Brengt om kwartaal verslag uit aan de Algemene Raad en Verzekeringscomité over beheer van de sector verzekering voor geneeskundige verzorging en over ontvangsten en uitgaven (vooruitzichten en verschillende aspecten van evolutie) - Advies over financiële en begrotingsaspecten betreffende de terugbetaalbare farmaceutische producten. - Ziet toe op naleving van uitgavennorm. 3. Verzekeringscomité - In ‟92 opgericht - Vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellinge, beheerders van verpleeginrichtingen, wergevers-, werkenemers- en zelfstandigenorganisaties en zorgverstrekkers. - Sociale gesprekspartners: raadgevende stem. - Taak:  Keuren van akkoorden en overeenkomsten en eventuele wijzigingen in de nomenclatuur.  Jaarlijkse begrotingsdoelstelling  Advies over evenwichtige spreiding van de finaciële middelen.  Overeenkomsten met revalidatie- en herscholingsinrichtingen en met medischpediatrische xentra

70

4. Overeenkomsten- en akkoordencommisies - dienst voor geneeskundige verzorging  overeenkomsten en akkoorden ondehandeld en gesloten door overeenkomsten- en akkoordencommissies - Commisies: vertegenwoordigers van verzekeringsinstellingen en van repressentatieve organisaties. - Taak: aan bevoegde technische kader (Verzekeringscomité) voorstellen doen tot aanpassing van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. - Overeenkomstencommisies: rechthebbenden en verzekeringsinstellingen, apotherkers, verplegingsinrichtingen, vroedvrouwen, verpleegkundigen, kinesisten, … - Akkoordencommisies: artsen, tandartsen en verzekeringsinstellingen - als akkorden tot stand komen, treden die in werking in een bepaalde streek - 45 dagen erna en Belgisch Staatsblad - Indien >50% van de tandartsen/geneesheren akkoorden weigeren, zullen de akkoorden niet in alle streken in werking kunnen treden. - Artsen die niet weigeren, worden geacht akkoord te zijn voor heel hun beroepsactiviteit. - Akkoorden stellen honoraria vast - Honoraria worden bepaald door vaststellen van factoren waarmee de vastgelegde betrekkelijke waarden moeten worden vermenigvuldigd. - Honoraria niet in nomenclatuur: vrij te bepalen - Niet naleven van akkoorden  strafbedingen - In akkoord: bepalingen opgenomen omtrent correctiemaatregelen en omtrent algemene opzegging. - Modaliteiten omtrent individuele opzegging. - Akkoorden gelden voor 2 jaar - op datum van verschijnen geen nieuw akkoord gesloten  koning stelt maximum honoraria vast. - Bevoegde commisies sluiten overeenkomsten en akkoorden  laten zien aan Verzekeringscomité en Comité voor begrotingscontrole. Verzekeringscomité deelt aan de Algemene Raad de gesloten akkoorden en overeenkomsten mee omdat Raad kan beslissen of ze in overeenstemming zijn met de begroting - Op die datum geen overeenkomst/akkoord  verzekeringscomité: opmerkingen/voorstellen zelf formuleren en binnen 15 dagen meedelen aan de voorzitter van de commisie  commisie : - eens met voorstel  akkoord gesloten - niet eens met voorstel  minister document voorleggen ter toetreding: honoraria en tarieven uit vroegere akkoord. - Indien (tand-)artsen geen weigering doen binnen 30 dagen: toegetreden 5. Technische raden - Technische geneeskundige raad - Technische tandheelkundige raad - Technische raad voor ziekenhuisverpleging - Technische raad voor kinesitherapie  aan Verzekeringscomité voorstellen en adviezen voor wijzigingen in de nomenclatuur

71

6. Profielcommisies - Taak:  Evaluatie profielen  Kennis nemen van de statistische tabellen per zorgverlener, voorschrijver of per ziekenhuis  Analyses bezorgen aan de bevoegde instanties  Preventieve en educatieve actie voeren tav zorgverleners/voorschrijvers 7. Erkenningsraden - Van Kine, orthopedisten, bandagisten - taak:  Verzekeringscomité erkenning voor te stellen van de personen die ze volgens vastgestelde criteria bevoegd acht  Op voorstel van de erkenningsraad kan het verzekeringscomité de erkenning schorsen of intrekken voor ieder feit dat de verstrekker heeft gepleegd en dat door de erkenningsraad als tekort koming in de uitoefening van het beroep wordt beschouwd. 8. Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen - Geneeskundige verstrekkingen: preventieve/curatieve verzorging  geneeskundige hulp  verpleegkundige hulp  tandheelkundige hulp  geneesmiddelen  andere verstrekkingen, met toepassinng van de wet van 27/06/‟78 - Nomenclatuur:  verstrekkingen  betrekkelijke waarde  toepassingsregels  bekwaming van personen die verstrekking verrichten - Verzekering komt niet tussen voor:  estetisch doel  wetenschappelijk onderzoek  Klinische proeven tenzij onder voorwaarden vastgelegd door koning § 3. Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle - Prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging - Uitkeringsverzekering controleren op vlak van realiteit en comformiteit met de voorschriften van deze gecoördineerde wet en uitvoeringsbesluiten. Zorgverleners die niet uitgevoerde verstrekkingenaan de verzekering voor geneeskundige verzorging aanrekent  geldboete van min. 50%, max. 200% van de waarde van de onverschuldigde verstrekking. - Bevoegd om verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging te evalueren en het licht van bepalingen van art. 73 G.V.U.-Wet De geneesheer en tandheelkundige oordelen in geweten en in volle vrijheid over de aan patiënten te verlenen verzorging. Zij zullen erop toezien dat ze toegewijde en bekwame geneeskundige verzorging verstrekken in het belang van de patiënt met

72

respect voor de rechten van de patiënt en rekening joudend met de door de gemeenschap ter beschikking gestelde globale middelen. Zij onthouden zich van overbodige/onnodige dure verstrekkingen ten laste van de verplichte verzekering - Idem voor andere zorgverleners Onnodige/overbodige dure verstrekkingen  geëvalueerd op basis van 1 of meerdere indicatoren van manifeste afweijking vastgesteld door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie tov aanbevelingen van goede medische praktijk. - Farmaceutische middelen  commisie tegemoetkomingen geneesmiddelen en op basis van indicatoren - indicatoren worden gedefinieerd door Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie. Dienst van geneeskundige evaluatie en controle  voorstellel van indicator indienen  Raad: 6 maanden  goedgekeurd  na 1 jaar: opnieuw voorleggen  indicator definitief goedgekeurd - Nog geen indicatoren  vergelijken tussen 2 artsenpraktijken Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle  verzamelt gegevens over verstrekkingen mbt indicatoren  informeert Comité ingesteld binnen de dienst over afwijking, aantal en specificiteit van de zorgverleners  zorgverleners moeten schriftelijk antwoorden  Comité: besluit (satisfecit) of onderzoekt minstens 6 maanden verder  onvoldoende verantwoording: 2 geneesheer-auditeurs  verhoren en verslag uitbrengen  op basis van verslag: eventueel geldboete (1.000-5.000€) § 4. Dienst voor administrative controle - Administratieve controle op prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringensverzekering en moederschapsverzekering - Administratieve controle op in acht nemen van ziekte- en invaliditeitsverzekering § 5. Tariferingsdiientsen - alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen van de verzekeringsinstellinge voor farmaceutische verstrekkingen - verplichte verzekeringsinstellingen volgens de door de koning te bepalen regels, gegevens te verstrekken aangaande de leveringen.  Aard, hoeveelheid, datum, gefactureerde bedragen, identificatie van apotheker, arts en rechthebbende Hoofdstuk II: Groeinorm – Opsplitsing van het globaal budget in deelbudgetten - Groeinorm voor uitgaven  reële termen - Exogene producten  budget  2,5%/jaar ↑ - Groeinorm beïnvloedt opmaak van jaarlijks budget - Moet gerespecteerd worden - Globaal budget: deelbudgetten - Commise voor budgettaire controle: toezicht op naleving van de budgetten - 1x/kwartaal  overeenstemming uitgaven

73

 nee: bevoegde overeenkomstencommissie wordt verwittigd  selectieve besparingsmaatregelen te formuleren nee: politieke overheid: lineaire maatregelen opleggen - Volgende elementen kenmerken de nieuwe werkwijze  partiële doelstellingen (per jaar vastgesteld)  kwartaals berekent men aandeel van budgetten en uitgaven op basis van uitgaven van de laatste 3 jaar (niet meer op vaste %)  mobiel jaar: uitgaven en budget wan mobiel jaar vergelijken  vaststellen of er overschrijding is  men kijkt naar uitgaven en budgetten per rubriek  degressieve veiligheidsmarges per kwartaal werden verkleind  veiligheidsmarge  verkleind: 7.5%  3.5%  vroegere consumptiefactor geschrapt - Praktijk: moeilijk om alles na te leven Verleden: stijging uitgave altijd hoger dan 1,5% Door nieuwe groeinorm  niet fundamenteel gewijzigd (exogene factoren: uitgaven die aan de sector wordt opgelegd) - Budgetten:  vastgesteld op basis van uitgaven van de voorafgaande jaren, = herziening wordt uitgesteld  vb. geneesmiddelen: extreem moeilij om in de geneesmiddelensector correctiemaatregelen toe te passen, enkel lineaire maatregelen, forfaits en belasting  aangepast aan de uitgaven die enkel kunnen stijgen indien de trend van de vorige jaren wordt voortgezet (niet op wetenschappelijke evaluatie)  gezondheids- en zorgbeleid: vereist behoeftenonderzoek - Uitsplitsing van de begrotingsdoelstellingen en het budget per sector  zuinige sectoren dubbel benadeeld door lineaire maatregelen  extra inspanning om biunnen budget te blijven rendeert niet indien lineaire maatregelen vervolgens in dezelfde maten worden toegepast - Systeem van deelenveloppes bevoordeeld bepaalde zorggroepen indien zij in het verleden een hoog verbruik kenden - Noodzaak om bij budgettering van de globale uitgaven en van deelsectoren te werken met gegevens volgens prestatiedatum en niet langer met gegevens volgens boekhoudkundige datum  correvter beeld van evolutie van uitgaven, van budgetten en overschrijdingen. - Uitgavengegevens: recent, actueel, zichtbaar en correct (geen vertragingen, versnellingen, … = slechte benadering van de werkelijkheid) Hoofdstuk III: Responsabilisering van de verzekeringsinstellingen Vroeger: verzekeringsinstellingen volledig verantwoordelijk voor verschillende tussenkomsten en uitgaven => verzekeringsinstellingen met < leden en < inkomens + hoge ziekenkosten sterk benadeeld Hoe slechter de socio-economische situatie = slechtere gezondheid Boekhoudkundige resultaten bijgehouden in de vorm van gecumuleerde overschotten en tekorten

74

=> daadwerkelijke verrekening niet uitgevoerd => overgegaan tot volledige aanzuivering van de rekeningencourant Nieuw systeem => defenitieve zuivering van de rekeningencourant KB 12-08-1994: responsabilisering op niveau van de verzekeringsinstellingen aangaande de verplichte verzekering met onderscheid tussen algemene regeling en regeling van zelfstandigen Verdeling subsidies: apart systeem op niveau van ziekenfonds voor zelfstandigen= correctie Kenmerken van nieuwe systeem van financiële verantwoordelijkheid in de verplichte verzekering * geposeerde introductie van een middelenverdeling gebaseerd op gezondheidsrisico/ verzekeringsinstelling * opsplitsing globale jaarlijkse begrotingsdeelstelling * regels met betrekking tot boni/ malisituatie begrotingsaandeel: weging van 2 verdeelsleutels 1) 1 aandeel in de wekelijkse uitgaven/ tot uitgaven 90% 2) normatieve aard en houdt rekening met gezondheidsrisico‟s van de leden van elke instelling Eerste fase: rekening gehouden met verschillende parameters * situatie rechthebbenden op sociaal en beroepsvlak (onderscheid weduwen, wezen, invaliden,..) * (1 jaar verlengd) * nieuwe parameter toegevoegd: morbiditeitsvariabele die aantal loontrekkende titularissen weergeeft Individueel verantwoordelijken van de instellingen: * boni: verwerft individuele verzekeringsinstelling in rechte een deel van dit boni voor reserevefonds * mali: individuele verzekeringsinstelling -> deel van mali dekken vanuit reservefonds responsabilisering: 15%, 20%, 25% Verzekeringsinstellingen -> richten bijzonder reservefonds op. * bestemd om geresponsabiliseerde mali te dekken en boni op te slaan (bijdragen van gerechtigden). Controledienst: normen opleggen op basis van de verzekeringsinstellingen het “teveel” mogen aanwenden binnen verplichte verzekering. Dienstjaar: globale begrotingsdoelstelling (na en van exogene factoren) -> >2% stijging -> mali Beperkt tot 20% van het begrotingsaandeel 95: boni 96: flinke stijging -> mali‟s afgetopt op 2%

75

97: genuanceerd beeld Responsabilisering van verzekeringsinstellingen in de verplichte verzekering kader + in de basisprincipers van de Wet van Moureaux => principe waarbij alle actoren in de gezondheidszorg verantwoordelijk worden gesteld: overheid, sociale partners, verstrekkers, patiënt en verzekeringsinstellingen. Verzekeringsinstellingen: via administratieve kosten al jaren finacieel verantwoordelijk * administratieve kosten = vastgelegd (forfaitair) * forfaitaire pot -> opgedeeld in ene vast deel en in een variabel deel * toekenning -> 6 criteria - tijdig overmaken van ZIV-dec - controles - beheersinkomsten verplichte verzekring - chronische betaling van g-factoren??? - inspanning inzake GVO en interne controle * Nieuw systeem sinds „95: responsabilisering: nu dragen verzekeringsinstellingen ook verantwoordelijkheid voor uitgaven die ze deden + bv. Hun leden in kader van verplichte verzekering => rechtvaardig systeem van middelensysteem * rekening houdt met gezondheidskenmerken * fasering: verzekringsinstellingen kans om geleidelijk aan hun individuele financiele verantwoordelijkheid op zich te nemen. * impact -> beperkt cruciale vraag: collective reflex van de verzekeringsinstellingen in de toekomst zal blijven primeren? => door hogere percentages voor individuele respo,s van de verzekringsinstellingen in de volgende fasen, zullen de gemeenschappelijke belangen immers meer en meer uit elkaar groeien * binnen ontwikkeling van verdeelmodellen => behoefte aan duidelijkheid over objecten: welk deel voorop, en welke organisatie van de gezondheidszorg men in de toekomst in België bij vastleggen van morbiditeitsindicatoreb van het individu wil. Moeilijk om in repa??model elementen op te nemen waarop de verzekeringsinstellingen geen greep hebben. Hoofdstuk IV: Budget per deelsector/ instelling Afdeling I: financiering van de ziekenhuizen § 1 Maatregelen voor het beheersen van de uitgaven in de sector van de verpleegdagprijs van de ziekenhuizen ‟63: verpleegdagprijs per dienst * ministerie financieel 25 % van de verpleegdagprijs van het ziekenhuis *eventueel meer geld indien bewijs dat niet alles gedekt werd daling van merendele van de verpleegdagprijzen op basis van de boekhoudkundige kosten van het zieknehuis vastgesteld

76

‟81: geen systematische herberekening meer „82: controle van de volumes=> vaststellen van enveloppe gelijk aan: verpleegdagprijs ‟81 en aantal dagen vastgesteld op basis van aantal in ‟80 gefactureerde dagen => behoefte naar systeem dat rekening houdt met behoefte en reële cativiteiten van ziekenhuizen. ‟86: objectivering van de budgetten vanaf toen: elk jaar: nationaal globaal budget voor financiering van de algemene en psychiatrische ziekenhuizen. -> deelbudgetten in overeenstemming met verschillende kostenplaatsen. Voor verdeling => nieuw systeem op basis van regels, waarbij de ziekenhuisactiviteit en het behandeld patiëntenbestand in aanmerking wordt genomen * objectieve behoeftencriteria * overgangsperiode voor ziekenhuizen: gewogen som van historisch budget en van nieuwe systeem berekend budget ontvangt. * Berekeningsregels -> minder gebaseerd op basis van reële boekhoudkundige kosten * Financiële impact van herzieningen is niet verminderd echte groei door: 1) maatregelen = terugtrekkend karakter. Niet enkel op 1 jaar maar ook op volgende jaren 2) impact van herzieningen was des te groot -> sociale voordelen met terugtrekkend karakter: het gaat niet om een duidelijke en kwantificeerbare “one shot” impact * Behoeftenindicatoren ontwikkeld als basis voor vaststelling van budgetten * MKG en MVG -> 4 x 15 dagen per jaar => zo worden activiteiten- en behoeftenindicatoren vastgesteld *Systeem van herzieningen maakt bepaling van de ziekenhuisbudgetten minder doorzichtig * Controlesysteem werd aangepast * Ziekenhuisquota wordt berekend op basis van aantal bedden/ dienst * Diegene onder/boven quotem -> gedeeltelijk terugbetaald ‟94: aanmoedigingsmaatregel om verblijfsduur te verkorten: ziekenhuis met hogere/lagere verblijfsduur dan gemiddeld -> gestraft / beloond => impact op de organisatie van de sectir door het aanmoedigen van kortere verblijfsduren en ontwikkeling van daghospitaal. Maatregelen m.b.t. andere aspecten van de uitgaven van de ziekenhuissector. * vermindering bedden en omschakeling naar andere structuren * afwending van de last op de patiënt * aanmoediging van daghospitalisatie * gedeeltelijke forfaitairisering van honeraria van klinische biologie * gedeeltelijke forfaitairisering van honoraria van radiografie * forfaitairisering van profylactische antibiotica voor bepaalde ingrepen Negatief gevolg van evolutie -> complexe regels -> moeilijk voor ziekenhuisbeheerder

77

* complexiteit van de berekeningen en versnippering van de gebruikte informatiebronnen => vertragingen bij de gegevensanalyse ( te oude gegevens ‟99 -> MVG‟s) * toenemend belang van gegevensregistratie -> ziekenhuizen steeds meer oog voor financieel gevolg van de registratie (=betrouwbaarheid?) Geldigheid van gerapporteerde gegevens wordt gecontroleerd (werkgroep en extern audit proces) -> controles te beperkt en hebben ze te veel betrekking op te oude gegevens en is er niet voldoende personeel voor: * bepaalde indicatoren die gebruikt worden om budget onder ziekenhuis te verdelen is onvolmaakt - manipuleerbaar - onvolledig * meer indicatoren moeten ontwikkeld/ verbeterd worden * inhaalbewegingen en vertraging -> kasproblemen en verhinderen beheerder inzicht te verwerven in het te verwachten budget * opgelopen vertraging -> duidt schommelingen aan => de bedieningsregeld voor het verpleegdagprijsbudget garanderen niet altijd dat belangen van beheerder en artsen samenvallen * Coherentie tussen erkennings- en programmatiebeleid en financiële regels is niet altijd verzekerd - verband tussen erkenning en financiering is een fundamentele vraag * vermits de erkenning van de diensten en de functies niet van de activiteit afhangt, moeten deze diensten automatisch gefinancieerd worden zelfs als ze onderbezet worden? * de vraag naar coherentie wordt opnieuw gesteld door het laten vallen van structurele criteria in de ziekenhuisfinaciering en het invoeren van verantwoorde opnamedagen in de plaats. * retrospectief systeem: gebaseerd op betaling van post-factum vastgestelde kosten * prospectief systeem: aan de verstrekker een vast bedrag (globaal budgte) toekennen/ forfaitair bedrag per behandelde patiënt -> zelden apart -> meeste stelsels vertonen kenlerken van beide methodes Prospectief systeem: 4 negatieve aspecten 1) opnameselectie prospectief systeem bevat een “incentive” tot meer hospitalisatie (vb. Minder strenge opnameselectie). Heropnemen kan daardoor toenemen. “Afroming” van interessante gevallen en doorsturen van dure gevallen => gevolg. 2) ondergebruik van zorgen te snel ontslag -> “Quicker sicker syndrome”, hogere morbiditeit en mortaliteit door steeds sneller te ontslaan. 3) te vroegtijdige/ foutieve substitutie i.v.m. RVT‟s, PVT‟s, ... 4) overcodering actief gezocht naar de meest geschikte code vb. Veel moeilijke bevallingen = meer geld Maatregelen ter voorkoming - permanente evaluatie van klinische opnamecriteria

78

- nauwkeurig meten van behoeftefactoren en berekenen van de enveloppes volgens regels die manipulatie zoveel mogelijk uitsluiten. - informatie verzamelen over het resultaat van de zorgen en zo degelijke evaluatie van de kwaliteit instellen - controle van verstrekte gegevens en sanctioneren van overcodering. 25/04/2005: vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van ziekenhuizen in uitvoering van de aangepaste wet op ziekenhuisfinanciering. Belangrijke principes * beter rekening houden met de activiteiten van de ziekenhuizen en minder rekening houden met structurele kenmerken * quotum over verpleegdagen -> vervangen door verantwoorde aantal verpleegdagen -> vervangen door basis van de verantwoorde activiteit * ieder ziekenhuis -> budget van financiële middelen * voorzien in speciale financiering van opdrachten van ziekenhuizen * financiering van een sociale taxatie van een ziekenhuis wordt uitgebreid. * MKG -> verfijnd en meer gebruikt APR, DRG‟s Afdeling II: Budget van de RVT’s en de ROB’s ‟95: beperking ingevoerd voor facturering van het C+ forfait in ROB‟s. Min 25 bewoners inder B/C categorie (RVT inbegrepen) -> voorwaarden niet vervuld -> tegemoetkoming beperkt tot bedrag van C-categorie. Vereisten inzake zorgcontuïniteit worden aangepast => minimum 2 verpleegkundigen en 3 verzorgenden aanwezig -> volledig RIZIV forfait => voorwaarden niet vervuld -> ten hoogste A-forfait 20/12/‟95 -> mogelijkheid om overeenkomst eenzijdig op te zeggen, m.b.t. Katzschaal -> instelling beter uitgewerkt ‟96: wettelijk kader -> sancties opleggen: overwaardering van de afhankelijkheid van rusthuisbewoners -> gedurende 6 maand geen hoog forfait vragen. ‟97: ROB -> niuew financieel systeem * globaal budget * RIZIV: individueel budget dat uitgaven van 3 kwartaal moet dekken. * indien te hoog -> wordt forfaits van deze instelling voor 3e kwartaal verlaagd. * overschrijding van globaal budget voor de sector -> verlenging van forfaits voor alle instellingen. 346 miljoen -> 376,32 miljoen ‟97: 2% verlaagd (forfaits) -> Maastricht-norm te halen ‟98: verlaging geschrapt ‟97: Protocolakkoord -> opening van nieuwe bedden in rusthuizen te beperken KB 10/11/‟97: voorwaarden waaraan rechthebbende moet beantwoorden om B-forfait in een ROB te kunnen genieten.

79

‟98: 365.57 miljoen -> 370.53 miljoen ‟99: 335.42 miljoen Verplichte zorgcontinuïnteit -> 2 verpleegkundigen/ 3 verzorgenden in de dagverzorging -> instelling niet nakomt -> enkel A-afhankelijke categorie verzekeren. Vanaf ‟97-> uitgaven onder controle door nieuwe finacieringsmethode Instellingen wiens uitgaven de doelstelling overtreffen -> forfaits dalen (minder zwaar voor instellingen met zwaar zorgbehoevende patiënten) Verdeling van de ter beschikking gestelde middelen verloopt niet optimaal. Huidige financiering is te sterk patiëntgebonden en te weinig in functie van het profiel van de instelling. Zorgafhankelijkheid te bepalen: optelsom van de scores die de rechtehebbende behaalt op een ordinale schaal = gebrekkig. Relatie tussen zorgafhankelijkheid en zorgbehoefte? * Overeenkomstcomissie: verfijning van score –instrumenten. * Verdelingstechniek -> versplintering van het zorgaanbod -> problemene op vlak van de personeelsomkadering * 4e rapport: eenvromige toepassing van de wetgeving -> interessante informatie over de verschillen tussen regio‟s m.b.t. gezondheidsuitgaven voor ouderen, gemiddelde uitgaven voor thuisverpleegkundigen, rusthuisopname/ opname in RVT = ongelijke verdeling tussen regio‟s. Vlaanderen -> hogere consumptie. Belangrijk elmement: psychische afhankelijkheid -> er wordt rekening mee gehouden in RVT en ROB, maar niet in thuiszorg. Accurate vergelijking tussen 2 sectoren: -> gegevens van de thuiszorg vervolledigen door er een dimensie van psychische afhankelijkheid aan toe te voehen. -> bestaande gegevens over RVT – ROB-patiënt herzien door psychische afhankelijkheid te elimineren en enkel rekening te houden met de fyschische afhankelijkheid. Algemene Raad: verzamelde gegevens inzake ouderenzorg (met grootste voorzorg gebruikt worden) van groot belang zijn in het kader van een gedetailleerde analyse, op basis van de gemiddelde kost per rechthebbende. Algemene Raad: aanzet tot een instrument ten dienste van de transparantie van de sector op basis waarvan beleidslijnen kunnen worden uitgetekend om de organisatie ervan te optimaliseren

80

=> betrouwbaarheid van de gegevens waarborgen en analyse van gelijksoortige informatie betreffende verschillende dienstjaren in een vergelijkend en evolutief perspectief verder ontwikkelen. Afdeling III: Financiering van de instellingen voor herscholing en revalidatie * Herscholing en revalidatie => arbeidsongeschikte personen een nieuw beroep aan te leren rekening houden met de fysische, psychische en intelligentie capaciteiten van de betrokkenne. * Revalidatie: verstrekken van gespecialiseerde verzorging na de acute fase van een aandoening/ ongeval. Doel: functionele toestand van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen, verbetren, handhaven. Aantal patiënten stijgt door verkeersongevallen, vergrijzing, ... Revalidatieverstrekkingen -> 2 manieren beheerd -> nomenclatuur voor revalidatie -> via overeenkomsten (prospectieve financiering) Verzekeringscomité -> sluit individueel overeenkomsten af met de instellinge voor revalidatie en herscholing. * overeenkomst: doelgroep van de revalidatie bepaald het programma, behandelingssessies ... => all-inovereenkomst: instelling enkel over de inkomsten beschikt die zijn vastgelgd. -> ze worden forfaitair berekend voor elke instelling * instelling: verpleegdagquotum opgelegd -> kosten beter te beheersen * RIZIV: 8 instellingen (AIDS-patiënten) -> overeenkomst * ‟97: 2% van algemeen budget – revalidatie => stijgt snel -> door overheveling van deze sector vanuit Rijksfonds van Sociale reclassering van Mindervaliden. * Forfait -> all-in -> voordeem: instellingen worden geresponsabiliseerd en doet de uitgavenstijging in deze sector in de hand kunnen worden gehouden * financieringssysteem -> reële, histografische kosten. (hoe meer de kosten stijgen, stijging van de herziening van de kosten van de instelling) * opportuun: behoeften en spreiding van deze diensten systematisch evalueren. * geen verplichte doorverwijzing naar expertisecentra * oprichting van gespecialiseerde centra verliest aan betekenis indien dezelfde patiënt in het ziekenhuis kunnen worden verzorgd. * gespecialiseerde diensten: maken vaak deel uit van een ziekenhuis, 2 maal betaald (?). *verpleegdagprijs *overeenkomsten van RIZIV DAAROM: beter samenwerken/ fusioneren

81

* De overeenkomsten inzake revalidatie en herscholing vormen ene zeer, positieve, gecoördineerde en continue aanpak voor een aantal chronische ziekten. * Geen programmatie en geen geïntegreerde financiering * Financiële techniek => positief. * verder verfijnd worden * bestaande programma‟s voor revalidatie meer evlaueren op vlak van behaalde resultaten. * Revalidatiesector biedt mogelijkheid tot diseasemanagment op nationaal niveau (nog geen gebruik van gemaakt). Hoofdstuk V: Forfaits Afdeling I: Forfaits klinische biologie Voor ‟87: maatregelen om uitgaven af te remmen (lineaire prijsverlaging door automatiseren van de testen). ‟88: drievoudige hervorming * In de ziekenhuissector wordt er forfaitisering ingevoerd ten beloop van 82% , op basis van 3 forfaits 1) forfait m.b.t. pathologie per dag 2) forfait m.b.t. personeelsomkadering per opname 3) forfait m.b.t. dringendheid en intensiteit per daf Systematisch een verplicht remgeld aangerekend per opname. * Ambulante sector -> maatregelen: - forfaitisering van het voorschrift op niveau‟s - aansporen van artsen via individuele profiel - recuperatie achteraf van de overschrijding van de enveloppes - hoog en niet-herverzekerbaar forfaitair remgeld/ voorschrift. * Aanpassing nomenclatuur - hergroepering van bepaalde codes - herstellen van het evenwicht tussen koude/ warme klinische biologie - invoering van regels m.b.t. diagnosestelling en non-rem waarbij verstrekkers verplicht worden vooraf accurate keuzes te maken - samenstelling van 40 homogene prijsklassen Moeilijk om impact van elk van deze maatregelen afzonderlijk te meten. Bepaalde onderzoeken -> zaken aan het licht gebracht -> invoering van ene verplicht remgeld beïnvloedt geenszins het gebruik in het ziekenhuis. -> ambulante sector: gebruik wel afgeremd. -> bepaalde pathologieën (chronsiche ziekten) (-> veel klinische biologie nodig => regels overtreden en niet remgeld innen) -> substitutie forfaitarisering -> groeu in deze sector en een continue toestand heeft kunnen brengen

82

-> Risico van onvoorziene uitgaven voor het gedeelte dat per handeling wordt gefinancierd, gecompenseerd door het feit dat de forfaits voor de urgentiefunctie in de loop van het jaar worden bijgestuurd. -> doordat overschot in de vorm van urgentieforfaits wordt herverdeeld wordt het globaal budget nooit overschreden. -> drastische daling van uitgaven. Het effect van deze maatregel (morele druk op verstrekker via een vergelijking van individuele feedback) ebt weg. 3 redenen: 1) doordat men uitgaat van het bedrag van voorgeschreven klinische biologie/ contract als criterium voor de individuele feedback, worden bepaalde artsen terecht met de vinger gewezen 2) eens de verstrekkers zich bewust zijn van de draagwijdte van de maatregelen passen zij zich aan 3) daling van het voorschrift bijna uitsluitend door: daling van voorgeschreven testen via staalname => conclusie: meer aandacht nar het verwerven van inzicht in de relatie van het voorschrijfgedrag van de arts en kenmerken van zijn patiënt. Afdeling II: forfaits medische beeldvorming Maatregelen voor kostenbeheer: -> invoering remgeld/ opname/ voorschrift -> hergroepering van bepaalde verstrekkingen onder eenzelfde code en opheffing van terugbetaling van bepaalde verouderde handelingen. -> forfaitisering/ voorschrift/ opname -> sensibilisering van de voorschrijver via campagnes heeft geen effect. Sector van medische beeldvorming -> aanleiding tot bijzonder bekommernis inzale uitgaven: -> 2e grootste markt in de gezondheidssector -> technische vernieuwing -> nieuwe technologie -> toegevoegd en niet vervangend -> pijnloze karakter en nagenoeg totale diagnostische vrijheid van de verstrekker maken deze technieken uiterst vraagafhankelijk => uitgaven niet in de hand Uitbreiding forfaitisering => groter effect (‟99) => enveloppe-> bepaald op basis van het budget dat het betrokken ziekenhuis 2 jaar voordien besteedde aan medische beeldvorming. * bedrag wordt via concordantie met ander vergelijkende ziekenhuisen gecorrigeerd overeenkomstig een formule die volgende gegevens bevat: -> referentiejaar, verstrekkinge, RIZIV-uitgaven, aantal opnames, het te verdeln budget, aantal bedden, referentiediensten, afzonderlijke enveloppes, partiële budget. Afdeling III: Forfaits voor wijkgezondheidscentra * op forfaitaire basis vergoed naargelang van het anatal patiënten dat bij hen ingeschreven is.

83

* zorgverstrekkinge => gratis RIZIV-wijkgezondheidscentra -> „82 RIZIV-franstalige-wijkgezondheiscentra -> „84 Vlaamse wijkgezondheidscentra -> tussen ‟93 – „95 Bedrag van maandelijkse forfait. Totale uitgaven (3 sociale statuten en 3 zorgcategorieën) / aantal verzekerden. 3 X 10% -> systeem heeft meer patiënt met laag sociaal-medisch-psychisc profiel -> alleen patiënten-consumenten van eerstelijnsgezondheidszorg -> voorwaarde: voorschrijfprofiel van de arts voor klinische biologie en medische beeldvorming lager is dan gemiddelde voorschrijfprofiel en dat patiënt minder vaak opgenomen is. Wijkgezondheidscentra -> eisen van persoonlijke bijdrag -> forfaitair remgeld (maximum € 12,35/ gezin) Initiatiefnemers => “forfait wordt beschouwd als goede zaak voor patiënt en therapeuten want zelfstandigheid en gezondheid van de enen leiden tot inkomen en rust van de anderen. Verzelfstandigen = Centraal. Tegenstanders => artsen worden betaald in verhouding tot de zorgverling die ze hun zieken onthouden. Verleiding om “nuttige” zieken te selecteren => risico van het systeel => -> vrije concurrentie -> optionele inschrijving zonder voorwaarden => verklaart terughoudendheid van bepaalde medische huizen om op fofaitair systeem over te stappen. Afschaffing van “financiële transactie” -> relatie schaden en tot therapeutische inschikkelijkheid leiden. => nooit beweren, in tegendeel. -> administratieve toegankelijkheid -> financiële toegankelijkheid => vroege en meer algemene aanpak van gezondheidsproblemen. Voordeel voor de overheid: zorgverstrekkers aan te spren minder 2elijnsgezondheidszorg voor te schrijven. Responsabilisering van 1elijnsgezondheidszorg => beveiliging tegen eventuele ontsprongen. Afdeling IV: Forfait voor antibioticaprofylaxis Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie - AB -> preventie -> weinig nut - onnodige lange toediening/ inadequate keuze daling van hoge kosten en resistentie

84

OPLOSSING (geen forfaits -> onbillijke maatregel t.a.v. ziekenhuizen die in het verleden maatregelen ondernamen om voor daling van gebruik te zorgen) PATHOLOGIE-gebonden forfaitsysteem => tijdens heelkundige verblijf: perioperatieve periode = periode die verloopt vanaf de dag voor ingreep tot de dag erna -> AB -> 75 % terugbetaald 1/9 ingrepen -> beantwoordt aan profylaxis forfaits. Aantal ingrepen -> geen forfait. -> fictief forfait van € 0,02. AB -> tijdens perioperatieve periode -> per product getarifeerd -> 25 % van het tarief Uitzondering -> van forfaitair systeem afstappen. De terugbetaling wordt dan uitgevoerd volgend de klassieke regels (‟82). 100 % van het tarief ( - € 0,03 / verpakking) Uitzonderingen opgenomen in een limitatieve lijst vb. Situaties waarbij standaardprofylaxis ontoereikend is/ curatieve behandeling nodig. = 5 – 10 % Methode: uniform AB-gebruik voor heelkundife AB-profylaxis Oordeelkundig toepassen = forfait volstaan. -> zorgkwaliteit stijgt Voordeel van het systeem: - houdt rekening met individuele pathologie = verfijnd en nauwkeurig. Resultaten: daling van 9.92 miljoen euro. -> kostenverlagend -> indirecte besparinge ( minder verpleegkundige zorg, minder nevenwerkingen ...) -> invloed op onoordeelkundig gebruik van AB.

85

Titel 6: Kwaliteit van de gezondheidszorg Hoofdstuk 1: Inleiding De wetgever besteed steeds meer aandacht aan de kwaliteit van de gezondheidszorg . In deze titel overlopen we enkele wettelijke teksten waarin kwaliteit van de gezondheidszorg centraal staat . De overheid tracht niet enkel via de ziekenhuiswet maar ook via erkenningnormen, de wetgeving ziekte en invaliditeitsverzekering en andere specifieke uitvoerende besluiten een integrale kwaliteitszorg te realiseren . Ook gaan we in hoofdstuk drie onderzoeken hoe deze kwaliteit van de gezondheidszorg kan worden geëvalueerd . Hoofdstuk 2: Regelgeving inzake kwaliteit Afdeling 1 De ziekenhuiswet en uitvoeringsbesluiten Het systeem van erkenning van ziekenhuizen heeft een belangrijke rol gespeeld bij het waarborgen van een minimale kwaliteit van de ziekenhuiszorg . De erkenningsnormen waren vooral structuurgericht(bv architectonische en organisationeel) maar sinds de jaren 80 meer procesgerichte criteria . Waarbij de evaluatie van de zorg en van het resultaat belangrijker wordt . Naast erkenningsnormen bevat de ziekenhuiswet principes die de kwaliteit van de zorg kunnen bevorderen . Zoals de bepalingen die betrekking hebben op de stucturering van de medische en verpleegkundige activiteit, met inbegrip de taken van de hoofdgeneesheer, medische raad en de zorgprogramma‟s . In tal van uitvoeringsbesluiten staat ook de kwaliteit en het kwaliteitsbeleid centraal . Bv: ethische comité, comité van ziekenhuishygiëne KB van 15 februari 1999 zegt : Kwalitatieve toetsing van de medische activiteit :  Interne toetsing : hoofdgeneesheer moet een rapport opmaken betreffende de kwalitiet van de medische activiteit .  Externe toetsing : Dit rapport moet naar de Colleges van geneesheren . Deze stellen kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria inzake goede medische praktijk voering op en hieraan word het rapport getoetst . KB van 14 december 1987 Dit houd in bepaling van regels en termijn volgens dewelke de beheerder van het ziekenhuis mededeling doet van o.a. de financieële toestand alsook gegevens m.b.t. de organisatie en beheer van de kwaliteit . Afdeling 2: Kwaliteitszorg en het decreet integrale kwaliteitszorg van de Vlaamse gemeenschap . Decreet van 25 februari 1997 betreffende de integrale kwaliteitszorg in verzorgingsinstellingen .

86

Vlaamse gemeenschap wil via dit decreet een kader scheppen waarbinnen één ieder zonder onderscheid(ras, leeftijd, vermogen enz) in een verzorgingsinstelling verantwoorde zorg krijgt op een respect volle manier . Deze integrale kwaliteitszorg is een op kwaliteit gerichte manegmentaanpak die is gebaseerd op de deelname van alle medewerkers en die streeft naar succes op lange termijn door het afstemmen van de zorg op de cliënt en naar de voordelen voor alle medewerkers van de verzorgingsvoorzieningen en voor de samenleving . Voor ontwikkelen van een integraal kwaliteits beleid moet er aandacht zijn voor :  Verantwoorde zorg (doeltreffend, doelmatig, continu, veiligeheid enz)  Respect volle omgang met en behandeling van de cliënt/pat. (privacy, klachtenbemiddeling, inspraak) Hoe ?via het  Kwaliteitshandboek: dit beschrijft de visie op en de doelstellingen van het interne kwaliteitsbeleid.  Kwaliteitsplan : Omschrijft de bestaande situatie en de operationele doelstellingen a.d.h.v. het kwaliteitsboek en ook de termijn waarin deze doelstellingen moeten worden bereikt en de periodiciteit waarmee het kwaliteitsniveau moet worden geëvalueerd . Het vermeld tevens de meetinstrumenten en de methodologie omtrent systematische onderzoek naar tevredenheid patiënt . In het decreet is voorzien dat de Vlaamse regering thema‟s kan bepalen waarop kwaliteitsbeleid zich kan of moet toespitsen .(verplichte thema‟s en vij gekozen) En bij de thema‟s worden indicatoren vastgelegd . Bv Verplichte thema met indicatoren voor AZ(algemene zkh) en UZ (Universitaire zkh):  Thema onthaal o Tevredenheid pat. omtrent onthaal, tijdsverschil afspraak en zorgverstrekking  Geneesmiddelendistributie o Bv. Percentage onvolledige medicatieschema‟s  Ziekenhuisinfecties o Postoperatieve wondinfectie, nosocominale infecties en ventilator geasocieerde pneumonie enz … Kwaliteitscoördinator : Voert kwaliteitsbeleid uit en is aangeduid door instelling Verzorgingsinstelling kan erkenning enkel krijgen, behouden of verlengd zien als er voldaan is aan de bepalingen van het kwaliteitsdecreet . Afdeling 3: regelgeving inzake de ziekte en invaliditeitsverzekering Deze bestede aanvankelijk weinig aandacht aan de kwaliteit . Veranderd door sysyteem van accreditering van artsen en door regelgevingen inzake erkenning van bv. laboratorium Hierin is voorzien dat labo‟s moeten beschikken over samenhangend kwaliteitssysteem . Kwaliteitssysteem is gebasseerd op standaardprocedures en het bevat ook de algemene organisatie van een labo en de kwalificatie van het personeel . Hoofdstuk 3: Evaluatie van kwaliteitsvolle gezondheidszorg Afdeling 1: Inleiding

87

Van “kwaliteitsvolle gezondheidszorg” wordt verwacht dat volgens de stand van de wetenschap en met de middelen die de maatschappij voor gezondheidszorg ter beschikking stelt, met een zobeperkt mogelijk risico, een maximale bijdrage wordt geleverd aan de gezondheid en het welzijn van de bevolking . Drie mogelijke invalshoeken om naar kwaliteit te kijken :  De ingezette middelen(input)  De toegepaste technieken en procedures  Het resultaat(output) Deze drie zijn in het kader van kwaliteitsbeleid onlosmakelijk met elkaar verbonden . De evaluatie van kwaliteit van de input : Betreft de ingezette middelen zoals de instellingen en hun voorzieningen, het personeel en informaticasystemen …. Maar het slaat ook op organisatorische aspecten zoals veiligheid en risicobeheer . De evaluatie is voornamelijk administratief : nagaan of er conformiteit is met de vooraf bepaalde normen . Dit is de basis voor erkenning van een instelling of de accreditering van de beoefenaars van gezondheidsberoepen . Wat wordt door wie geregeld ? Ministerie van volksgezondheid :  Basisregelgeving voor infrastructuur .  Bv erkenningsnormen voor ziekenhuis en laboratoria De gewesten en gemeenschappen :  Deze passen de regels van het ministerie van volksgezondheid toe . Ministerie van Volksgezondheid :  Criteria betreffende aantal, kwalificatie en de erkenning van het personeel .  Regels i.v.m. de uitoefening medische beroepen .  Bepaald ook of de ingezette middelen een gunstige impact kunnen hebben op de gezondheid en of het gebruik ervan gerechtvaardigd is . RIZIV :  Gaat verspilling van financiële middelen tegen zodat gezondheidszorg tegen een redelijke prijs kan worden aangeboden zonder dat de budgetaire beperkingen de kwaliteit in het gedrang brengen .  Evaluatie van medische praktijkvoering en het systeem van permanente opleiding van artsen wordt hier ook geregeld . De evaluatie van zorgprocedures Bestaat hoofdzakelijk uit het nagaan of analyseren van de verschillende technieken of artsinstituten die door gezondheidsmedewerkers werden verricht ook correct werden uitgevoerd . Deze controle leid tot het homologeren ervan en het goedkeuren van terugbetalen door de overheid . De evaluatie van de resultaten van het zorgproces :

88

Dit is nog altijd de meest relevante maar ook moeilijkste manier om de zorgkwaliteit te meten. Enkele initiatieven voor het evalueren van de resultaten zijn het toezicht op ziekenhuisinfecties, toezicht op doorligwonden en registratie van perinatale zorg . Afdeling 2: Evaluatie van de ingezette middelen(INPUT) 1. Erkenning van de instellingen : De erkenning van instellingen is een voorbeeld van kwaliteitsbewaking door controle van de aangewende middelen . Evolutie van erkenning : „63 : Erkenning is voorwaarde voor terugbetaling van de zorg en het verblijf . Niet erkende ziekenhuizen kunnen functioneren maar patiënten konden daar niet rekenen op terugbetaling . Na ‟63:   

Erkenning is bedoeld als waarborg zorgkwaliteit . Niet erkenning lijdt nu ook tot sluiting van het ziekenhuis . Erkenningsnormen op drie niveau‟s gesitueerd : Architecturale normen (gericht op globale Hygiëne) Functionele normen (m.b.t. bijhouden med en vplgk dossier) Organisatorische normen .

‟73 :

Erkenning werdt ondergeschikt aan programmatie . M.a.w. aanbod beperkt tot voorzieningen nodig voor de behoefte . Zelfs al voldoet men aan normen men krijgt geen erkenning als er geen behoefte is.

‟78 :

Normen bepaald voor UZ : bv ze moeten beschikken over een geheel medische technische diensten .

‟86 :

Erkenning wordt ook gekoppeld aan de grootte van het ziekenhuis (min 150 bed) en diensten (bv. 30 bedden voor c en d diensten) alsmede aan hun activiteitsniveau .(bezettingspercentage en verblijfsduur)

‟88:

Verplichting om verpleegkundige en arts voor ziekenhuishygiëne aan te wijzen .

‟89 :

erkenningsmodaliteiten werden ingevoerd voor samenwerkingsverbanden . Met het oog op betere zorgkwaliteit en om beter op de noden van bevolking te kunnen inspelen .

‟91 :

Naast erkenning voor ziekenhuizen komt er nu ook erkenning voor afdelingen en functies bv voor spoed en voor de apotheek.

Doel van erkenning : Waarborg te verschaffen dat de voorzieningen en de organisatie beantwoord aan de basiscriteria om kwalitatief aanvaardbare zorgen te kunnen verstrekken . De evaluatie is administratief op basis van vaststelling van conformiteit met vooraf bepaalde normen wordt erkenning verleend . Dit is nuttig maar onvolledig want ze kan snelle evolutie in de gezondheidszorg niet volgen (te statische) en niet voldoende gecorreleerd met de aard van de zorgverlening . Hierdoor wordt de kwaliteit slecht in beperkte mate gewaarborgd door

89

erkenning . Erkenning werkt inflatoir : Elke instelling wil voor zoveel mogelijk diensten erkenning krijgen en investeert om aan de statische normen te voldoen . Zelfs als de behandelde pathologie dit niet nodig heeft gaat men zoveel mogelijk erkenning willen zeker als dit gekoppeld is aan recht op financiering . Dit maakt een groot verschil aan behandelde pathologiën op dezelfde diensten in verschillende ziekenhuizen en toch dezelfde financiering . Nieuwe ziekenhuis concept vertrekt van een erkenning op basis van een soort zorg dat werkelijk wordt verstrekt over een homogene patiënten groep, en waarvan de zorgbehoefte omschreven is . Vermits de doelgroep gekend is kan in het zorgproces de meest optimale wijze van aanwending van middelen systematische worden nagestreefd . Zorgproces kan steunen op guidlines en evedince based medicine . Dankzij dit concept kan men overstappen van een kwantitatief en statische systeem naar een kwalitatief en dynamische systeem . Het bepaald zorgprogramma‟s gericht op één type patiënten . Het ziekenhuis wordt een patiëntgericht ziekenhuis met als sleutelwoorden toegankelijkheid, continuiteit en totale opvang van de patiënt in een multidisciplinair kader van synergie en complementariteit . vb van programma‟s verzorgingsprogramma voor hart-, oncologische of nierpatiënt. Een goede evaluatie van de kwaliteit is enkel mogelijk wanneer die uitgevoerd wordt door de beroepsgroep zelf . De commissie voor peer review moet onderzoeken hoe de kwaliteit op basis van procesindicatoren en resultaten kan gemeten worden . Zo kan de gemiddelde verblijfsduur gemeten worden, percentage personen die naar huis terug mag, percentage heropname, het verwachte en behaalde resultaat van de functionele revalidatie enz enz 2. Accreditering van de verstrekkers : Kwaliteitscriteria per verstrekker . Grote principes van accreditering van artsen reeds in ‟93 en in ‟95 concreet gestalte gekregen. Accreditering is op volgende grote doelstellingen gericht :  Bevordering van zowel de kwaliteit en economie van de zorg als de kwaliteit en de efficiëntie van de relaties tussen de artsen .  Uitwisseling van patiëntengegevens (nodeloze herhaling van technische handelingen voorkomen)  Permanente opleiding als element ter bevordering van de kwaliteit om het gedrag van de artsen bij het kiezen van diagnose en behandelingsmiddelen te kunnen bepalen . Voorwaarden om accreditering toe te kennen :  erkend programma van permanente opleiding gevolgd hebben .  Medische dossier bijhouden en die gegevens uitwisselen met andere artsen .  Minimale activiteitsdrempel halen  Medewerking verlenen aan door andere artsen (“peers”) georganiseerde initiatieven ter evalueren van kwaliteit .  Niet het voorwerp geweest zijn van herhaaldelijke opmerkingen vanwege de commissie voor evaluatie van de medische profielen . 90

Geaccrediteerde arts wordt financieel beloond via het honorarium(supplement per verrichting en jaarlijks forfaitair bedrag 495.79 Euro) Ook de patiënt wordt via lager remgeld aangemoedigd om bij geaccrediteerde arts te gaan . LOK‟s: lokale kwaliteitsgroepen Lokaal of lokaal-regionale monodisciplinaire groepen van 8-25 artsen . Wie accreditering wenst moet tot een LOK behoren en moet aan de evaluatie van hun eigen praktijk en die van peers deelnemen . Elk LOK moet 4 vergaderingen per jaar houden . LOK heeft tot opdracht :  Zoeken naar concensus over de door de groep gekozen onderwerpen betreffende medische strategieën .  Evaluatie van voorschrijfprofielen .  Uitwerken jaarlijks activiteiten rapport . Structuur peer review pg 367 De doelstellingen van accreditering beoogen kwaliteitsbevordering op drie niveau‟s :  Wetenschappelijke/technische doelstellingen gericht op bevordering van de doelmatigheid volgens de stand van de wetenschap en de technologie op medische en verzorgend niveau .  Interpersoonlijke doelstellingen gericht op patiëntensatisficatie en de aanvaardbaarheid van de medische en verpleegkundige zorgen volgens de maatschappelijke waarden .  Sociaal economische doelstellingen gericht op bevordering van efficiëntie, met name bereiken van medische doelstellingen d.m.v. meest rationele inzet van financiële middelen . Accrediteringssysteem is een belangrijke stap naar de verbetering van de zorg kwaliteit . Systeem moet niet gebruikt worden als statische gegevens met oog op sancties maar veeleer als gegevens die uitnodigen tot een intercolegiale toetsing . Evaluatie naar vorm en frequentie is nodig om er over te waken dat het programma ten volle als permanente vorming en continue kwaliteitscontrole kan beschouwd worden . Afdeling 3 : Evaluatie van de zorgprocedure . Nagaan of uitvoering van de verrichting correct gebeurde . Maar ook nagaan of een handeling opportuun is een bepaalde zorgprocedure is belangrijk . Bv. Zo moet in een test van klinische biologie niet enkel nagegaan worden of de test correct is uitgevoerd maar ook of de test zinnige informatie aanbrengt . 1. Kwaliteitsbewaking van de analyses in de klinische biologie . Interne kwaliteitsbewaking zorgt voor continue evaluatie van de betrouwbaarheid . Het functioneren van de interne kwaliteitsbewaking wordt getoets door de externekwaliteitesbewaking(EKE) . Het wetenschapelijk instituut voor volksgezondheid(WIV) staat in voor de organisatie en opvolging . Doel van de EKE : 91

Eigen analyseresultaat evalueren binnen een verzameling resultaten van dezelfde methode en vervolgens de gebruikte methode vergelijken met andere technieken . Externe kwaliteitstoetsing laat toe 2 aspecten van het analyseproces te beheersen, de precisie en de juistheid . Het heeft ook een sterk educatief karakter . De houding is eerder corrigerend dan sanctionerend(als volksgezondheid in gevaar komt) . De EKE worden gefinancierd door een verplichte bijdrage van deelnemende laboratoria . ‟90 via forfaitair financieringssysteem heeft het RIZIV de verstrekkingen van 8 aids laboratoria ten laste genomen . Experiment werd eind ‟95 afgesloten . Het heeft de efficiëntie van het toegepast forfaitair financieringsstelsel aangetoond . Het voorkomt overdreven toename van verstrekkingen, waarborgt een goede prijs/kwaliteit verhouding en garandeerd de bescherming van de persoonlijkeleefsfeer van de patiënten . „ 96 specifiek wettelijke basis voor financieringsstelsel werdt gecreeërd . En er werd bepaald dat referentielaboratoria door minsiter van volksgezondheid moeten erkend worden op basis van criteria betreffende programmatie en kwaliteitscontrole . Financieringstechniek : de referentielaboratoria tekenen een overeenkomst met het verzekeringscomité en de uitgaven worden op het budget van de administratiekosten van het RIZIV, sector gezondheidszorg geboekt . Beperkingen van het EKE-model : Tegenstanders zeggen dat de voorafaangekondigde controles een overschatting kunnen inhouden van de routine kwaliteit . Met controles alleen wordt echter geen kwaliteit bereikt . Kwaliteit is enkel mogelijk indien alle aspecten vanhet laboratorium onderzoek worden beheerd . Kwaliteit begint bij verantwoord aanvraaggedrag . Wat houd dit nu in ? Dit houd in dat er niet aan overbevraging, testen wordt gedaan . Te veel testen lijd immers tot overinformatie en dit is verwarrend en kan de aandacht van de ware problematiek aflijden . Aanvragen van te veel testen is dus niet enkel economische maak ook medische fout . Guidlines voor adequaat laboratoriumgebruik zijn dus uitermate belangrijk . De monstername is ook van invloed op de kwaliteit Er zijn kwaliteitshandboeken uitgebracht deze zijn een hulpmiddel bij het invoeren van een kwaliteitssysteem . Een kwaliteitssysteem poogt via het documenteren en uitvoeren van standaardprocedures het gehele proces te beheersen .(pre-, post- en analytische fase zelf) Veel belang wordt gehecht aan permanente bijscholing en vorming van alleen die betrokken zijn bij het tot stand komen van een analyseresultaat evenals corrigerende activiteit . Zo ontstaat een dynamische aanpak met continue kwaliteitsverbetering . Dit vereist echter wel externe audits die alle aspecten controleren . Zo heeft de commisie klinische biologie van het Min. Van volksgezondheid een kwaliteitssysteem ontworpen dat aan alle labo‟s wordt opgelegd .

92

Voor het slagen van dergerlijke operatie moet vorming gegeven worden en ook de nodige tijd om de labo‟s te laten omschakelen van een traditionele opvolging van kwaliteit naar een systeem van integrale kwaliteitszorg . 2. Bloedtransfusies BIOMED-projecten betreffen preventie decubitus, vplgk en med dossier, spoedgevallen, bloedtransfusies …. Het programma betreffende bloedtransfusies is er gekomen door samenwerking tussen de KUL, ULB(unif libre de bxl) en het ministerie van volksgezondheid . Het houdt in dat er een retrospectieve enqeute over algemene transfusiepraktijken in belgische ziekenhuizen werd georganiseerd(95-96) . Later werd dan een prospectieve gegevensbank betreffende het gebruik van bloedproducten(per ingreep bv heupprothese, breuk femur, cholecystectomie enz) in de heelkunde opgezet . De resultaten van de studie werden anoniem aan de ziekenhuizen terug bezorgd . De verzorgingsteams konden dus hun prestaties vergelijken met die van andere teams en indien nodig hun gedrag wijzigen . Deze techniek wordt de “benchmarking”-techniek genoemd . Het doel hiervan is de zorgkwaliteit bevorderen via een vergelijking met gedragingen in andere zorgcentra . Is in verschillende domeinen effectief gebleken en is minst dure techniek ter bevordering van de kwaliteit . Ideaal is dat dit een volledige cyclus ter beheer van kwaliteit zou vormen nl . Observatie, terugbezorgen van resultaten, analyse en eventueel wijzigen medische aanpak, opnieuw meten van de resultaten en herevalueren enz … 3. Het voorbeeld van de neonatale infecties door streptokokken van groep B(SBG) in de ziekenhuizen van de franse gemeenschap . Neonatale infectie door SBG eerste oorzaak van infectieuze mortaliteit en morbiditeit in Belgie . Dit ondanks dat er internationale goed gestandardiseerde protocollen ter preventie van infectie zijn . Nu wou men via een studie het gering gebruik van deze protocollen aantonen . Resultaten : Gebruik van cultuur en identificatie methoden overeenkomstig aan de aanbevelingen . 10 % ---- Volledig juiste techniek 60 % ---- Aanvaardbare techniek 30 % ---- Onvoldoende Het opsporen of afnemingen overeenkomstig aan aanbevelingen 27 % ---- Overeenkomstige 40 % ---- Conforme aanbevelingen Voor beide resultaten samen blijkt dat slechts 19 % van de kraamklinieken zijn aangewende protocollen conform zijn met de aanbevelingen . Op 32 ziekenhuizen in onderzoek slechts 8 . Hieruit blijkt de ontoereikendheid van de preventietechnieken en ziekenhuisprotocollen en ook het belang om op gerichte wijze de implementatie van “guidlines” te bevorderen .

93

Aanbevelingen en afleidingen :  Beschikbare wetenschappelijke info niet voldoende gekend en word dan ook te weinig gebruikt .  Informatie is niet gericht op efficiënte keuzes inzake volksgezondheid .  Door goede informatie van preventieve zorg kan de overheid de verstrekkers brengen tot efficiënte en evalueerbare zorg .  Essentiële vragen die men zich moet stellen zijn : o Hoe worden de beschikbare gegevens tot bruikbare informatie omgezet , o Hoe wordt de bruikbare informatie in kennis omgezet ? o Hoe wordt die kennis omgezet in overtuiging ? o Hoe wordt die overtuiging in gedragswijziging vertaald ?  Een deelname aan onderzoek omtrent zijn eigenpraktijk blijkt een goede stimulans te zijn tot gedragswijziging .  Ook kan men conclusies trekken naar LOK‟s . LOK‟s zijn goede instrumenten als ze goed georganiseerd zijn . Men zou de werking ervan moeten ondersteunen en stimuleren via financiële en logistiek middelen voor evaluatieprocedures die gedragswijziging mogelijk maken . Afdeling 4 : Evaluatie van het resultaat (Output) Derde vorm van beoordeling van de zorgkwaliteit is de evaluatie van het resultaat in termen van gezondheid . (structuur kan immers goed zijn maar resultaat niet) Dit is echter complex en delicaat omdat elk geval verschillend is en dus moet er altijd over de graad van vergelijkbaarheid gewaakt worden . Toch is dit type van evaluatie de meest stimulerende omdat het verplicht de variatie inzake resultaten te verklaren en het maakt het mogelijk om de impact van de genomen actie tegen over de vermeende oorzaken te meten . 1. Programma ter preventie van doorligwonden . 1. Probleemstelling 31 % van de ziekenhuispopulatie is een risico voor doorligwonden . bij 30 % hiervan treed het daad werkelijk op (+- 10 % van de totale populatie) en 51 % hiervan is nosocomiaal (in de instelling ontstaan) Oorzaak van doorligwonden is niet gekend . Kan op een tekort in zorgkwaliteit wijzen en de verantwoordelijkheid van het zorgpersoneel is in hoge mate betrokken .

2. Het belgische experiment: de nationale en instellingsgebonden audit . ‟92 : Ministeries soc zaken, volksgezondheid en leefmilieu steunen experimetn van zorgkwaliteit op Europees niveau . Preventie doorligwonden was één onderwerp ervan . ‟95 : Voorgaande experimenten resulteren in een nationale audit . 60 % v/d belgische instellingen neemt deel . Sinds dan past men de audit jaarlijks toe . Er worden 29 variabelen in de verschillende instellingen opgevolgd . Resultaten worden in vorm van rechtstreeks bruikbare rapporten voorgesteld . 94

Bespreking ervan maakt reflectie over zwakke en sterke punten mogelijk . Nationale resultaten dienen als referentiegegevens voor de verschillende instellingen . Nationaal word ook over sterke en zwakke punten gereflecteer en men stelt een actieplan op . De instellingen bepalen dan zelf hoe ze deelnemen aan het nationale actieplan rekening houdende met hun eigen resultaten en eigen mogelijkheden . Tijdens de nationale vergadering wordt ook de wijze van verspreiding van de nieuwe kennis vastgelegd . 3. Enkele resultaten a. Op vlak van de zorgkwaliteit De prevalentie van doorligwonden over 4 observatieperioden is afgenomen (van 13.6% in 199510% in 1998) b. Nationaal vlak * Nationale coördinatie: instaan voor wetenschappelijke en methodologische ondersteuning en draagt know-how over aan instellingen. * de vertrouwelijkheid van de resultaten w gerespecteerd * tweejaarlijkse vergadering: instellingen helpen doelstellingen te bepalen. c. Op niveau van epidemiologie Nationale audits leveren veel gegevens die tot nu toe weinig onderzocht zijn. 4. Opmerkingen en commentaren op het experiment “doorligwonden” Doorligwonden zijn een groot probleem dat moeilijk aan te pakken is. Verbetering door: -Beschotten tussen deelbudgetten op te heffen. -Samenwerking realiseren tussen verschillende beroepsgroepen, betalende instanties en patiënten. -Medewerking van gezondheidseconomisten en epidemiologen (dit om de doelgroepen te beschrijven en gegevens op de beste wijze te gebruiken) -Het kunnen steunen op een centraal functionerende wetenschappelijke cel die zich meerkan verdiepen, zodat instellingen zich kunnen baseren op performantie indicatoren.

§ 2. Ziekenhuisinfecties 1. Evaluatie van de kwaliteit van de zorg op basis van resultaatindicatoren - het voorbeeld van de surveillance van ziekenhuisinfecties. Evaluatie van de resultaten van een zorgproces blijft de meest pertinente manier om kwaliteit te meten maar ook de meest arbeidsintensieve. Vb. surveillance van ziekenhuisinfecties / doorligwonden Vb. thuiszorg: Belgische Vereniging van Diabetici Surveillance van ziekenhuisinfecties (gecoördineerd door Louis Pasteur –wet. Instituut volksgezondheid-)  meest succesvol! 1991: pilootfase

95

* vrijwillige deelname van ZKH (periodes van drie maanden) = 3 registratieprotocols + software + data op diskette naar coördinatiecentrum. * De ZKH kregen een gedetailleerde feedback en een situering tov andere ZKH. 3 registratieprotocols 1. Postoperatieve wondinfecties: registratie van alle ingrepen en eventueel daaropvlogende infecties. 2. De nosocomiale septicemieën: registratie van alle positieve hemoculturen. 3. Voorkomen van pneumonie en septicemie bij patiënten op IC (minstens 48uur verblijf). 1999: > 80% van de ZKH deelname aan protocol 2 en 3. > 60% van de ZKH deelname aan protocol 1. Succes van dit type evaluatie is de verankering in een breder internationaal kader . ↑efficiëntie . ↑wetenschappelijk niveau van de initiatieven . locale bevindingen situeren in een ruimere cotext (dit kan enkel wanneer gestandaardiseerde registratiemethoden w gehanteerd en wanneer analyse en interpretatie op een eenvormige wijze gebeuren.) WGO : aangepaste software voor registratie van ZKH-infecties. (WHOCARE) HELICS: project van Europese Commissie met als doel: tot Europese registratie standaarden te bekomen voor de surveillance van ZKH-infecties. Het is methodologisch veelal onmogelijk om het effect van preventieve maatregelen te onderscheiden van de globale context waarin zij zich situeren. Probleem w op adequate wijze onder controle gehouden. Zorgverstrekkers moeten middelen krijgen om effectief aan contnue kwaliteitsverbetering te doen en moeten de middelen doelmatig aanwenden. AFDELING V. METEN VAN DE HETEROGENITEIT IN DE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING ALS INTERPRETATIE VAN PRAKTIJKVARIATIES. Door variabiliteit in de medische praktijkvoering te bestuderen  vraag kan aanbod bepalen dat ze tot inopportuniteit in de medische praktijkvoering kan leiden. Indien geen gerechtvaardigde indicaties (het juiste gebruik van de beste hulpmiddelen) volgt niet het verwachte resultaat. Onderzoek laat vermoeden dat problemen van doelmatigheid in indicatiestelling kunnen voordoen.

§1. Revisiegraad van de totale heupprothese -frequente ingreep -duur  ziekteverzekering  patiënt -onderzoek: grote verschillen tussen de resultaten van verschillende centra. Lagere revisiepercentages voor instellingen die de ingreep vaak uitvoeren. De keuze van het materiaal is tevens erg verschillend.  Een samenhangende therapeutische aanpak en een goed opvolging van de resultaten kunnen tot een aanzienlijke winst inzake kwaliteit en zorgefficiëntie leiden. §2. Bevallingen en keizersneden Het aantal keizersneden kan schommelen van 8% tot 28%. Het gemiddelde in ons land is 14%.

96

Verklaring voor deze grote discrepantie: moeilijk hangt waarschijnlijk af van de ervaring van de verloskundige en van de medische organisatie. §3. De ratio van de appendectomie volgens geslacht De verschillen hebben meer met aanbod te maken. Vaker bij de vrouw vermoedens van niet-specifieke indicaties voor de ingreep. §4. Diagnose en behandeling van de coronaire aandoeningen Aantal dilataties ↑en coronarografieën ↑↑. Uit de evolutie in de tijd en de verdeling over de ZKH van het aantal hartcatheterisaties en cronaire overbruggingen, kunnen we drie conclusies trekken: 1) snellere groei van diagnose prestaties tov de therapeutische behandelingen 2) geen therapeutische substitutie tussen coronaire dilatatie en cronaire overbrugging 3) veel centra hebben een lage activiteitsdrempel §5. Incidentie van de hysterectomiën Regionale verschillen. ( van 2.8% tot 4%) §6. vergelijking tussen de verwachte en de vastgestelde incidentie van een interventie als opportuniteitscriterium. Van een opportune aanwending van een bepaalde interventie is sprake als tussen de behoefte van deze zorgverlening en de gebruiksgraad een zo goed mogelijke afstemming bestaat. Als die graad bepaald is kan over of onderconsumptie gemeten worden. De verwachte graad van hospitilsatie voor een bepaalde bevolking en een bepaalde aandoening is de resultante van een product van twee probabiliteiten. Vanuit de wetenschappelijke epidemologische literatuur zijn incidenties van een aantal pathologieën bekend. Op basis van medische consensus weerhouden we het percentage van gevallen waarin operatie of hospitalisatie wenselijk w geacht volgens een goede geneeskundige benadering. HOOFDSTUK IV. ADVIESORGANEN IN DE GEZONDHEIDSZORG AFDELING I. ADVIESORGANEN OP FEDERAAL NIVEAU Tal van adviesorganen die direct of indirect die de kwaliteit van de GZH-zorg evalueren, toetsen, bevorderen, enz… Commissies buiten de GZH-zorg die zich ook bezighouden met (deel)aspecten van de kwaliteit van het medisch handelen (com. voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) §1. Commissie evaluatie verantwoord opnamebeleid wet van 22/08/2002: commissie opgericht voor de controle van de gegevens die verband houden met de medische activiteit en voor de evaluatie van het verantwoord opname beleid. Commissie brengt advies uit: methodologie voor controle van gegevens. §2. Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen Advies over alle problemen van ZKH die tot bevoegdheid van de federale overheid behoren. 2 Afdlingen: PROGRAMMATIE

97

Advies over de vaststelling van de nationale criteria van verschillende soorten ZKH, ZKHdiensten,… Advies over problemen inzake programmatie van ZKH-voorzieningen. FINANCIRING Advies mbt het opleggen van het eenvoudig boekhoudkundig plan over het ZKH-budget en het ZKH Advies over alle problemen mbt financiering Advies over kostprijselementen Bureau: Orgaiseert de werkzaamheden van de raad. Onderzoekt de adviesvragen en maakt deze over aan de betrokken afdeling Coördineert de adviezen en maakt ze over aan de bevoegde ministers. §3. Nationale Paritaire Commissie van Geneesheren-Ziekenhuizen Bestudeert vraagstukken van de relaties ZKH-artsen -opdracht:- beraadslagen over maatregelen die die relaties kunnen bevorderen - advies over aangelegenheden die haar onderworpen worden op grond van wet en reglementaire bepalingen of op verzoek van de minister die de volksgzh onder zijn bevoegdheid heeft. - optreden om geschillen tussen arts-ZKH te voorkomen/op te lossen §4. Commissie Standaarden in zake telematica ten behoeve van de sector van de GZH-zorg. Opdracht:- bevorderen van de elektronische uitwisseling van de gegevens (medische) - bevorderen van gebruik van elektronische dossiers - aanbevelingen formuleren om de inhoud, de uitwisselingsformaten en de syntaxis van elektronische berichten te harmoniseren en te standaardiseren - technische aanbevelingen te geven ivm aspecten doie een weerslag kunnen hebben op elektronische communicatie Adviezen verstrekt op: eigen initiatief vraag van minister leden: aangewezen op grond van bevoegdheid/wetenschappelijke kennis van medische informatica. 1 lid aangewezen door commissie voor bescherming van persoonlijke levenssfeer 1 lid aangewezen door koepel van patiënten organisaties 1 lid aangewezen door de Nationale Raad van de Orde der Geneesheren §5. Commissies inzake de uitoefening van gezondheidsberoepen Provincie geneeskundige commissie Taak? - Aan de overheid maatregelen voostellen die bijdragen tot volksgezondheid. - Controle titels van beoefenaars - Visum intrekken / behoud ervan afhankelijk maken. * Directie geneeskundige praktijk: benoeming van de afgevaardigden van de universiteiten * Erkenning van geneesheren: -erkenningscommissie -Hoge Raad Raad: -belast met geven van adviezen over problemen betreffende de opleiding en erkenning van geneesheer specialisten , huisartsen,… - - rol van beroepskamer * erkenning van tandartsen: raad: -advies over beginselkwesties en aangelegenheden betreffende de tandheelkunde

98

-uitspraak over beroepen -erkenningscommissie: advies over stageplan van de kandidaten * erkenning commissie van verpleegkundig advies -vaststelling van voorwaarden voor handelingen -lijst van technische-vpk prestaties * Nationale Raad van vpk: aan ministers advies verstrekken over alle aangelegenheden betreffende vpk. * Nationale Raad voor Paramedische beroepen: + commissie

§6. Hoge Raad voor de Gezondheidsberoepen Koning bepaalt de opdrachten :- advies verstrekken mbt de kwaliteit, evaluatie en organisatie van de medische praktijk. - aanbevelingen voor de goede praktijkvoering opstellen en voorstellen. §7. cel medische bewaking Taak: - maatregelen ter vrijwaring van de volksgezondheid voor te stellen aan de overheid. - zorgen voor multidiciplinaire samenwerking. §8. Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie - Beheerst het evaluatiesysteem „peer review‟ - Systeem van kritisch onderzoek door artsen van de kwaliteit van hun zorgverstrekking en inzonderheid wanneer objectieve of in consensus gebaseerde criteria van een aanvaardbare en adequate praktijkvoering bestaan, evaluatie van de performantie ervan mbt deze criteria. Raad: - Ontwikkelt aanbevelingen voor het correct gebruik van globaal medisch dossier, ter bevordering van het teamwerk. - kennis van de werkzaamheden van de Accrediteringsstuurgroep. §9. Multipartite-structuur betreffende het ziekenhuisbeleid en Commissie voor de Controle van de registratie der gegevens die verband houden met de medische activiteit in het ziekenhuis en voor de evaluatie van het verantwoord opnamebeleid.  kan tot w verzocht mbt : - reglementering inzake het gebruik en verspreiden van de gegevns - registratie, verzameling, verwerking en gebruik van statistische gegevens - maatregelen mbt betrouwbaarheid en vertrouwelijk karakter van de voorvermelde gegevens te verzekeren en over aanbod, erkenningsnormen en financiering - evaluatie van en informatie overde medische praktijk - advies uit brengen over het instellen/ wijzigen van reglementering op financieel vlak. - Advies over methodologie voor evaluatie van het opnamebeleid 22/02/2002: oprichting van commissie (zie titel ↑) §10. Opvolgingscommissie controlegeneeskunde Advies verlenen over de werking van de controle geneeskunde Advies over opnemen en schrapping van de lijst van artsenscheidsrechters

99

Klachten ivm de organisatie van de controle, de bevoegdheid of gebrek aan onafhankelijkheid van de arts-scheidsrechter, behandelen. AFDELING II. ADVIESORGANEN OP GEMEENSCHAPSNIVEAU §1. Alegemeen Dep. welzijn, volksgzh en cultuur van de vlaamse gemeenschap: verschillende afdelingen die een rol spelen binnen de administratieve gezondheidszorg. Vb. afdeling verzorgingsvoorzieningen: opdracht: planning en programmering van verzorgingsvoorzieningen, inspectie en erkenning van algemene ZKH…

§2. Vlaamse Gezondheidsraad  Verleent op verzoek van het Vlaams Parlement op eigen initiatief, advies over gezondheidsaangelegenheden. (sociaal, epidemiologisch, wetenschappelijke technische ontwikkelingen die relevant zijn voor het gezondheidsbeleid en voor de afstemming ervan op de zich ontwikkelende behoefte.  Advies over strategische keuze en methodieken met oog op een doeltreffende en efficiënte gezondheidspreventie en bevordering van toegankelijkheid.  Ethische problemen mbt gezondheidsbeleid Raad: - 2 kamers: preventieve en curatieve zorg en daartussen vindt gestructureerd overleg plaats - 42 leden (deskundigen in de gzh-aangelegenheden) - mandaat;: 5 jaar en 2 x hernieuwbaar - bureau: voorzitter en ondervoorzitter, 4 leden van de Raad (die op zijn voordracht zijn benoemd)  organiseert, coördineert en bereidt de werkzaamheden van de Raad voor + beslissingen. 1 x per jaar komt de raad samen (niet openbaar)

§3. Vlaamse adviesraad in zake erkenning van verzorgingsvoorzieningen (VAR) Moet de regering adviseren over de bezwaar- of verweermiddelen ingediend door verzorgingsvoorziening tegen weigering/toelating van vergunning , erkenning, intrekking, schorsing. Adviesraad Voorzitter en plaatsvervangend voorzitter (minstens 5j ervaring in de GZH-sector en juridische kennis) 7 Leden (actief in de gezondheidszorg) benoemd voor een termijn van 5 jaaren 2x hernieuwbaar. Niet openbaar AFDELING III. ADVIESORGANEN INZAKE BIO-ETHIEK §1. Plaatselijk ethisch comité van het ziekenhuis Elk ZKH moet een ethisch comité hebben. ZKH-groepering: gemeenschappelijk comité appart comité ZKH uit groepering met <6 artsen is vrijgesteld van verplichting, ze moeten zich aansluiten bij comité van ander ZKH.

100

Etisch comité -min 8 leden , max15 -beide geslachten -artsen (meerderheid) -1 huisarts -1 lid vpk-personeel -1 jurist -leden aangewezen door beheerder -aanwijzing arts op voorstel Medische Raad -aanwijzing vpk op voorstel hoofd vpk departement Functies -begeleidende en raadgevende functie mbt de ethische aspecten van de ZKH-zorg. -een ondersteunende functie bij beslissingen over individuele gevallen inzake ethiek. -een adviserende functie mbt alle protocollen inzake experimenten op mensen. De adviezen en raadgevingen zijn vertrouwelijk en niet bindend. Gemotiveerd verslag met standpunten. 70ter ZKHwet beschrijft bevoegdheden van ethisch comité. Vlaamse regering dient en verzoekschrift tot vernietiging in, ze waren er niet bij betrokken, enkel de gemeenschap. Arbitragehof: arrest 31/10/2004 Vlaamse regering gedeeltelijk gevolgd. Artikel 70ter , tweede lid vernietigd wegens: -ondersteunende opdracht (beslissingen individuele gevallen inzake ethiek)gemeenschaps -beleidsvoorbereidende opdrachten federale wetgever -de opdr van ethische comité‟s om ook inzake individuele gevallen inzake ethiek een ondersteuning te bieden is geen basisregel van het ZKH-beleid en werd dus vernietigd. §2. Raadgevend Comité voor de bio-ethiek 15 januari 1993: samenwerkingsakkoord  oprichting van een raadgevend comité voor bioethiek tussen de Staat, de Gemeenschap en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. -Akkoord door nationale en gemeenschapswetgevers goedgekeurd -raadgevende en informatieve taak -advies over problemen die rijzen tgv onderzoek en de toepassing ervan op gebied van biologie, geneeskunde en gezondheidszorg -problemen onderzocht op ethische, sociale en juridische aspecten meerbepaald betreffende de eerbiediging van de rechten van de mens. - de taak om publiek, regering, Parlement en de Raden van Gemeenschappen in te lichten, een documentatie en infocentrum op te richten, een tweejaarlijkse conferentie (mbt de biowetenschappen en de gezondheid) -35 leden (voor vier jaar benoemd en hernieuwbaar) §3. Commissie voor de evaluatie van de zwangerschapsafbreking 13/08/1990 Commissie voor evaluatie (wet 03/04/1990) mbt zwangerschapsafbreking. -verslag opstellen waarin wet w toegepast - ontwikkelingen in toepassing w toegepast - aanbevelingen formuleren: * terugdringen van aantal zwangerschappen * betere begeleiding en opvang van vrouwen in een noodsituatie.

101

§4. Federale controle en evaluatiecommissie inzake de toepassing van de wet betreffende euthanasie 28/05/2002 commissie opgericht - (euthanasie)registratiedocument van de arts toetsen aan de wet. - Verslag opstellen waarin de toepassing van de wet w aangegeven en geëvalueerd - Aanbevelingen opstellen die kunnen leiden tot veranderingen inzake de wet. §5. Federale Commissie Rechten van de patiënt. - toepassing van de rechten van de patiënt te evalueren en de werking van de ombudsfuncties die in de ZKH worden opgericht te evalueren. - advies geven.

102

TITEL VII: GENEESMIDDELENINDUSTRIE Hoofdstuk I: Inleiding (1008) Geneesmiddelen  strenge bepalingen  Geen onveilige/ niet efficiënte producten  Geen nodeloze voorschriften/ consumpte Strikte regels voor productieproces. Hoofdstuk II: Toenemende regelgeving (1009) Europese regelgever: 1965  Richtlijn  doel:  Volksgezondheid beschermen  Vrij verkeer in Europa stimuleren  vergunningsprocedure voor het op de markt brengen van een geneesmiddel (opgenomen in nationale wetgeving van lidstaten)  probleem: tekst is te algemeen, niks over klinische proeven  richtlijn 1975: onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de analytische, toxicologische, farmacologische geneesmiddelen  oprichting Europees Geneesmiddelencomité  Procesure opgericht voor geneesmiddelen (van een firma) op  markten tegelijk aan te bieden.  Procedure voor hoogtechnologische producten Verordening van 22/07/1993  Oprichting van europees Bureau voor geneesmiddelenbeoordeling  Communotaire procedure voor het verlenen van vergunningen voor geneesmiddelen Verkrijgen van vergunning  nationale/communautaire & gedecentraliseerde procedures 6/11/2001: Communautair Wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Hoofdstuk 3: Toepassingsgebied van de regelgeving. De definitie van een geneesmiddel Afdeling I: Algemeen (1012)Omschrijving van geneesmiddelen Kruidentheeën, vermageringsmiddelen, producten,… = geneesmiddelen? Geneesmiddel = vergunning nodig Geen vergunning = strafsanctie

103

Bepaalde producten in apotheek zijn geen geneesmiddelen. (1013)Definitie: Elke eenvoudige/samengestelde substantie, aangediend als hebbende therapeutische/profylactische eigenschappen m.b.t. ziekten bij mens/dier Elke enkelvoudige/samengestelde substantie, die aanmens/dier wordt toegediend kan worden ten einde een medische diagnose te stellen of om organische functies bij mens/dier te herstellen, verbeteren, wijzigen. (1014) → producten: door hun aandiening en presentatie geneesmiddelen zijn → door functie, inhoud, eigenschap zelf geneesmiddel zijn Afdeling II: Geneesmiddel op grond van het criterium van de presentatie Voldoet aan 1 criteria = geneesmiddel Meestal voldoen ze aan de 2 → bepaalde functies worden voorgesteld als hebbende een therapeutische/profylactische functie Belgische rechtspraak/Hof van justitie → vrije ruime interpretatie gegeven aan het criterium van de presentatie/aandiening ↓ gevolg producten die geen/zwakke therapeutische werking hebben en die als geneesmiddel mogen worden voorgesteld → geneesmiddelen zijn in het geneesmiddelenwetgeving Wijze van voorstelling → verschillende manieren - Bijsluiter/etiket → therapeutische/profylactische eigenschappen - Wijze van toediening → tablet, poeder, siroop,…(vorm) ↓ Geen beslissend element → vb. voedingsmiddelen - Vorm van verpakking, verwijzing op verpakking Afdeling III: Geneesmiddel op grond van criterium van de eigenschap Substantie die toelaat een diagnose te stellen of die organische functies kan herstellen, verbeteren of wijzigen → geneesmiddel ↓ - Hulpstoffen van product - Gebruiksaanwijzing - Mate van bekendheid bij consumenten - Farmacologische eigenschappen Alleen op functie van het organisme inwerken = geneesmiddel Afdeling IV: Geneesmiddelen ten aanzien van cosmetica en voedingsmiddelen en medische hulpmiddelen Cosmetica/voedingsmiddelen → speciale regels

104

→ mag geen medische eigenschappen toeschrijven aan voedingsmiddelen Sommige producten → schemerzone: cosmetica en geneesmiddelen Medische hulpmiddelen → bepaalde regelgeving → alleen in combinatie worden gebruikt, met inbegrip van het toebehoren en de software nodig voor goede werking en dat door de fabrikant bestemd is om te worden aangewend voor diagnose, preventie, R/ → belangrijkste werking = niet farmacologisch/ immunologische/ metabool Hoofdstuk IV: Het onderzoek van een geneesmiddel. Geneesmiddel moet uitvoerig getest worden via klinische proeven Klinische proef: → elk onderzoek bij menselijke proefpersonen dat bedoeld is om de klinische, farmacologische en /of andere farmacodynamische effecten van 1 of meer geneesmiddelen voor onderzoek vast te stellen of te bevestigen. → evt. bijwerkingen te signaleren → resorptie, distributie, metabolisme, uitscheiding te bestuderen. Nagaan van veiligheid en werkzaamheid. Koning → algemene voorwaarden voor hoe klinische proeven met geneesmiddelen uitgevoerd mogen worden. ↓ KB→ 12/03/1985: normen en voorschriften van toepassing op proeven - Proeven bij dossiers tot aanvraag vergunning - Algemene principes van de klinische proeven - Wijze waarop onderzoek moet plaatsvinden Klinische gegevens: voldoende gefundeerd en wetenschappelijk verantwoord oordeel mogelijk maken over de vraag of geneesmiddel voldoet aan de criteria voor afleveren van een vergunning. Klinisch onderzoek: -voorafgaan door adequaat farmacologisch en toxicologisch onderzoek -ontwerp, uitvoering en rapportage van alle fasen moeten volgens regels gebeuren en in overeenstemming met goede klinische praktijk (GCP = Good Clinical Practice)

Klinisch onderzoek: overeenstemming met verklaring van Helsinki van de Wereldartsenorganisatie Verklaring → legt onderzoeker op om enkel onderzoek te doen op een proefpersoon die na te zijn voorgelicht, uit vrije wil een toestemming heeft gegeven. Protocol, procedures, documentatie → voorleggen aan ethische commissie Ook volgens Note for Guidance on Food Clinical Practice van de Internationale Conferentie tot harmonisatie. 04/04/2001 Richtlijn

105

-

Alle klinische proeven moeten in overeenstemming zijn met de beginselen van goede klinische praktijken - Goede klinische praktijk = geheel van kwaliteitseisen op ethisch en wetenschappelijk gebied, internationaal erkend en moeten worden gerespecteerd bij de opzet, uitvoering, registratie en rapportering van proeven. ↓ bescherming van de rechten , veiligheid en welzijn van de proefpersonen en geloofwaardigheid van de klinische proef. Klinische proef kan allen worden uitgevoerd als: - De voorzienbare risico‟s en nadelen afgewogen worden tegen het individuele voordeel voor de proefpersonen en andere patiënten - Recht van de proefpersoon op respect van fysieke en psychische integriteit + recht op privacy worden gewaarborgd. - Proefpersoon: geïnformeerde toestemming geeft na voorlichting over aard, belang, implicatie en risico‟s van klinische proef - Proefpersoon: terugtrekken op ieder moment en zonder nadeel - Er voorzien is in de dekking van de aansprakelijkheid van de onderzoeker/opdrachtgever Proefpersoon → moet weten waar hij meer info kan krijgen → medische verzorging en beslissingen : arts Richtlijn klinische proeven: - Eerst advies van de ethische commissie - Start proef : na conclusie commissie, voordelen > nadelen - Voortzetten van proef: naleven van vereisten Oordeel ethische commissie: → volgende elementen - Relevantie van klinische proef en opzet - Toereikendheid van de beoordeling van de verwachte voordelen en risico‟s - Onderzoeksdossier - Geschiktheid van onderzoeker en personeel - Geschiktheid van de beschikbare onderzoeksfaciliteiten - Adequaatheid en volledigheid van info voor proefpersoon en andere voor geïnformeerde toestemming - Verzekeringen/waarborgen om aansprakelijkheid van onderzoeker te dekken - Mate van beloning/vergoeding - Wijze van selectie van proefpersonen Commissie: advies binnen 60 dagen na ontvangst van verzoek - klinische proeven in verschillende landen → 1 ethische commissie/land moet uitspraak doen Voor start van onderzoek: - Advies ethische commissie - Verzoek om toelating is ingediend bij bevoegde instantie/lidstaten → geen gemotiveerde bezwaren.

106

Hoofdstuk V: Registratie van een geneesmiddel Afdeling I: Nationale procedure Vergunningssysteem: (art.1 KB 03/07/1969) - Geen enkel geneesmiddel mag in de handel worden gebracht zonder dat er een voorafgaande registratie is verleend door de Minister van Volksgezondheid.

Registratieaanvraag → Algemene Farmaceutische inspectie - Naam, adres van fabrikant, benaming GM, volledige kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling, beschrijving bereidingswijze, therapeutische indicaties, contra-indicaties, nevenwerkingen, resultaten van proeven,… 2 monsters van GM, ontwerp van verpakking, van bijsluiter. ↓ overgemaakt worden aan Algemene Farmaceutische inspectie ↓ Minister van Volksgezondheid → kwaliteit, veiligheid en effect van product onderzoeken Verwerping: - GM → bijwerkingen - Therapeutische werking van GM ontbreekt of onvoldoende - GM → niet opgegeven kwantitatieve/kwalitatieve samenstelling - Dossier van registratieaanvraag → niet conform Vergunning is 5 jaar geldig Kan worden verlengd telkens met 5 jaar GM kan worden geschorst indien: - GM → bijwerkingen - Therapeutische werking van GM ontbreekt - De inde registratieaanvraag voorkomende inlichtingen zijn onjuist - GM: niet opgegeven kwalitatieve/kwantitatieve samenstelling ↓ deze procedure: enkel wanneer GM in België op de markt komt In de meeste gevallen wordt een Europese registratieprocedure gevolgd. Afdeling II: Europese registratieprocedures §1. Centrale procedure 22/07/1993 → Europese vergunningsprocedure - 1 aanvraag - 1 onderzoek product op markt in Europa - 1 vergunning ↓ -

verplicht voor biotechnologische producten optioneel voor hightech producten

European Agency for the Evaluation of Medical Products

107

↓ advies uitbrengt dat voorbereid wordt door Europees geneesmiddelencomité Vergunning wordt geweigerd - veiligheid/efficiëntie van het GM niet voldoende is aangetoond - ingediende documenten → niet juist - wetenschappelijk bezwaar van geneesmiddelencomité → aanvrager kan in beroep gaan - Comité → brengt daarna definitief oordeel uit - Europese Commissie → neemt dan beslissing - Commissie → bijgestaan door Standing Comittee on medical products for human use - Moeten beide zelfde mening hebben → indien niet → Raad beslist §2. Decentrale procedure - Multi-state procedure - Gebaseerd op principe van wederzijdse erkenning - Van toepassing voor geneesmiddelen die in verschillende staten op de markt gebracht worden - Vergunning in lidstaat OK: start decentrale procedure - Dossier: overgemaakt aan andere lidstaten waar reeds aanvraag is ingediend - Geen bezwaren → vergunning < 90 dagen - Wel bezwaren → overlegfase → dossier voor Europees beoordelingsbureau → oordeel → beslissing van commissie/raad. Afdeling III: Andere registratieprocedures - Producten → die al minstens 10 jaar zijn toegelaten in de Europese gemeenschap en gelijkwaardig zijn aan een in België geregistreerd GM. ↓ verkorte procedure (vooral generische producten) Verkorte procedure → geen resultaten van o.a. klinische proeven → wel dezelfde kwaliteit/kwantiteit Samenstelling aan actieve bestanddelen, eenzelfde farmaceutische vorm - Parallelimport van Geneesmiddelen Invoer van geneesmiddelen waar reeds voor een bepaald GM een vergunning is verleend om het in de handel te brengen → het zogenaamde referentie GM bestaat Buitenlandse (goedkopere) GM → door parallelimporteur opgekocht om in een land het referentieGM tegen hogere prijs te verkopen. ↓ verkorte en speciale vergunningsprocedure - Aanvrager → geen resultaten neer te leggen - Controle door kamer van GM → op verschillen tussen het parallel in te voeren GM en referentieGM en eventueel gevaar voor volksgezondheid - Kamer → oordeelt dat het voldoet - Positief advies → Minister van volksgezondheid neemt beslissing - Geldig en vernieuwbaar - Schorsing/schrapping = mogelijk - Parallelimport → vergunning nodig voor invoer en moet voor het commercialiseren de houder van referentiegeneesmiddel op de hoogte brengen

108

Vraag: bij invoer van product → verpakking gewijzigd mag worden. Vb indien minder tabletten voor terugbetaling = inbreuk op merkrecht van firma? → Hof van Justitie= mag en kan indien volgende voorwaarden: oorspronkelijke vergunning houden: heeft markt opgedeeld + verschillende verpakkingen en ompakking is noodzakelijk (aanpassing aan sociale zekerheid) - Ompakking → geen schade voor product - Op verpakking staat persoon vermeld die omgepakt heeft - Reputatie van merkhouder is niet aangepast - Parallel-importeur: exemplaar van omgepakt GM aan de merkhouder van oorspronkelijk product bezorgen. Hoofdstuk VI: Vergunning voor fabrikant/invoerder Afdeling I: Fabrikage → vergunning van Minister van Volksgezondheid noodzakelijk met vermelding van: - Gebruikte stoffen en preparaten - Aarde van bewerkingen en plaats van verrichting → bewijs leveren: personeel, lokalen, industriële outillage, wetenschappelijke toestellen → verbintenis aanpassen om GM die hij fabriceert te verkopen aan groothandelaars en verdelers. → vergunninghouder: industrieapotheker hebben: toezicht op analyse, fabricage, analyse van producten en met controle op conformiteit. Urgentieplan om GM uit handel te halen. Documentatie bijhouden met datum van levering, hoeveelheden naam van leverancier. Afdeling II: Invoer, verdeling in het groot en handel in het groot. -

Invoer: vergunning aanvragen waarin de soorten van GM waarvoor de vergunning wordt gevraagd instaat. - Verdeler in het groot: richtsnoeren in het groot inzake goede praktijken voor distributie in het groot naleven. - Invoerder: enkel aan groothandelaars/verdelers verkopen - Groothandelaar/verdeler: enkel aan officina- apotheker → verplicht om deel te nemen aan een wachtrol voor de levering van Gm → voorraad hebben → nodige schikkingen kunnen treffen om GM bij hoogdringendheid/24u na bestelling te leveren. Hoofdstuk VII: Prijsbepaling van geneesmiddelen Afdeling I: Terugbetaalbare geneesmiddelen → voor terugbetaling: prijs wordt aangevraagd bij Minister van Economische Zaken. → advies uitgebracht door Prijzencommissie voor farmaceutische specialiteiten. → prijs wordt binnen termijn van 90 dagen meegedeeld. Afdeling II: Niet - terugbetaalbare geneesmiddelen. - Niet terugbetaalbare specialiteiten + t/m 1 vorm aan doktersvoorschrift onderworpen → prijzendienst een aanvraag indienen

109

→ actief/therapeutisch bestanddeel nieuw: prijskennisgeving. Meegedeelde prijs mag na 30 dagen worden toegepast.

- Niet terugbetaalbare geneesmiddelen + geen doktersvoorschrift onderworpen → minister → prijsaanbeveling → nieuwe specialiteit → prijs moet 10 dagen vooraf worden meegedeeld Hoofdstuk VII: Terugbetaling van geneesmiddelen (RIZIV)  Vaststellen van voorwaarden waaronder tegemoetkoming moet worden verleend in verstrekking van GM  KB 21/12/2001  procedures, termijnen en voorwaarden inzake tegemoetkoming van verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen ivm farmaceutische specialiteiten.  Lijst van terugbetaalbare GM  kan door minister gewijzigd worden  Aanvragers en ministerie  Commissie om voorstel te verzekeren  Commissie kan ook op eigen initiatief voorstel formuleren  Wijzigingen: schrappen/opnemen van GM/ wijzigen van vergoeding   beslissing over vergoedingsbasis, vergoedingsvoorwaarde, vergoedingscategorieën vergoedingsgroep en gebeurt na evaluatie van 1 of meer van volgende criteria: o therapeutische waarde o prijs van de specialiteit o belang van de specialiteit o budgettaire weerslag voor verzekering 

firma: aanvraag tot opname in lijst  commissie moet gemotiveerd voorstel formuleren na evaluatie van het dossier  <160 dagen  indien niet min < 20 dagen  180 dagen: beslissing positief geacht

Hoofdstuk IX: Voorlichting en reclame van Geneesmiddelen  reclame vrij strenge regels  publiekreclame: verboden voor GM die uitsluitend op voorschrift mogen verkocht worden  publieksreclame voor GM (vrij van voorschrift): o geen therapeutische indicaties worden vermeld o in overeenstemming van elementen uit reclame en bijsluiter o reclame moet controleerbaar zijn en het rationeel verbruik van GM bevorderen o reclame mag niet misleidend zijn o geen lichtreclamen, luchtvaartuigen, borden, tijdschriften voor kinderen,… o niet suggereren dat normale GZH zo verbeterd o niet suggeren dat normale GZH wordt aangetast indien men het niet gebruikt

110

o moet opschrift: “geen langdurig gebruik zonder geneeskundig advies” bevatten o op radio/TV: visum aanvragen aan Commissie van toezicht op reclame o andere reclame: voorafgaande kennisgeving aan ministerie, <30 dagen voor verspreiding o registratiehouder moet beroep doen op medewerking van een erkende verantwoordelijke voor de voorlichting (controle wetten en reglementen) o registratiehouder: permanente band houden met een wetenschappelijke dienst o reclame voor niet geregistreerde geneesmiddelen is verboden. Hoofdstuk X: Verkoop van geneesmiddelen in de apotheek  Gm mogen slechts verkocht/te koop gesteld worden door apothekers en andere personen die bevoegd zijn tot leveren van samengestelde GM  Apotheek: persoonlijk, vergunning nodig  Aantal apothekers: per gemeente/afhankelijk van de bevolking  Overdracht van een apotheek gebeurt volgens regels o Waarde mag niet > zijn dan de som van de waarde van meubilair en uitrusting, voorrad in producten, 150% van gemiddelde van brutowinsten die zijn betaald in de loop van max. 5 jaar belastbare tijdsperken  GM: persoonlijk overhandigd aan zieken/gemachtigden  Personen in gemeenschap: rusthuis/RVT

111

Titel VIII: De patiënt in de gezondheidszorg Hoofdstuk I: Inleiding Wet patiëntenrechten: tegemoet te komen aan een aantal problemen in de huidige stand van zaken op vlak van de rechten van de patiënt.  Ontoegankelijkheid en versnippering van info (onvoldoende kennis)  Leemten in rechtsbescherming, dubbelzinnig en tegenstrijdige regelingen.  Tegenstrijdige patiëntenregeling: vb. inzagerecht rechtstreeks toegang. Wet: eenvoudig en duidelijk zijn en bijdragen tot een gemakkelijke toegankelijkheid en betere naleving ervan. Hoofdstuk II: Rechten van de patiënt Afdeling I: Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking - Patiënt: recht op kwaliteitsvolle zorg beantwoordt aan zijn behoeften - Bij verlenen van goede zorg en kwaliteitsvolle zorg zelf de toepasselijke geldende standaarden worden nageleefd. Afdeling II: Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaars - Recht op vrije keuze en wijziging van die keuze mbt beroepsbeoefenaars recht op zelfbeschikking. - Keuze beperkt indien: gevangenen, gedetineerden, arbeidsongeval, geesteszieken, … - Niet altijd mogelijk in bepaalde gezondheidsvoorzieningen. Afdeling III: Recht op info over de gezondheidstoestand - Patiënt: recht op alle betreffende info die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en evolutie ervan. - Staat los van een evenyuele behandeling:  vb. Indien er geen behandeling bestaat voor ziekte moet patiënt wel info krijgen. - Patiënt kan kiezen voor schriftelijke info. - Patiënt kan eventueel vertrouwenspersoon kiezen (wordt toegevoegd in het patiëntendossier). -Patiënt kan vragen om geen info te krijgen  kan wel tegenin gegaan worden indien blijkt dat het in nadeel is voor voogd/derden. - Hulpverlener mag info onthouden wanneer meedelen zal leiden tot ernstig nadeel voor patiënt. Afdeling IV: Recht op toestemming - Patiënt: Recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. - Toestemming wordt uitdrukkelijk gegeven, behalve wanneer het uit gedragingen af te leiden is. - Tussenkomst niet enkel behandeling maar het gaat vooral om fysische integriteit en persoonlijke vrijheid. - Voorafgaande info: doel, aard, graad van urgentie, duur, frequentie, tegenaanwijzingen, nevenwerkingen, nazorg, alternatieven en financiële gevolgen. - Info bevat mogelijke gevolgen in geval van weigering of intrekking van toestemming. 112

-Patiënt heeft recht om toestemming voor optreden te weigeren/in te trekken. Afdeling V: Rechten in verband met het patiëntendossier - Patiënt heeft recht op zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier. - Op verzoek van patiënt: moet hulpverlener documenten van patiënt toevoegen. - Patiënt heeft inzagerecht ( niet op persoonlijke notities hulpverlener). - Op verzoek van patiënt tot inzage: binnen 15 dagen er gevolg aan geven. - Patiënt kan zich laten bijstaan door vertrouwenspersoon. - Patiënt heeft recht op afschrift van geheel/gedeelte van het dossier. - Hulpverlener kan weigeren indien hij van oordeel is dat dit het inwilligen van het verzoek zijn plicht tot beroepsgeheim in gedrang zou komen. - Na overlijden van patiënt: echtgenoot, partner, bloedverwanten tot de 2de graad recht op inzage via aangewezen hulpverlener. Afdeling VI: Recht op bescherming van persoonlijke levenssfeer - Betreffende info ivm gezondheid  tenzij bescherming van volksgezondheid/ anderen (inmenging toegestaan). Afdeling VII: Recht op klachtenbemiddeling - Klacht indienen bij ombudsdienst:  Voorkomen van vragen en klachten door communicatie tussen patiënt en hulpverlener te bevorderen.  Behandeling van klachten met als doel een oplossing te vinden.  Inlichten van patiënt  Verstrekken van info over de organisatie Afdeling VIII: Vertegenwoordiging van de patiënt - Patiëntenrechten: deze persoon vertegenwoordigd zichzelf  indien hij niet meer bekwaam is:  Patiënt minderjarig: ouders/voogd Wordt wel betrokken bij uitoefening van zijn rechten rekening houdend met leeftijd en graad van ontwikkeling.  Meerderjarig (verlengd minderjarig/onbekwaam): ouders/voogd  Meerderjarig: rechten uitgeoefend door persoon die voorafgaand is aangewezen om in zijn plaats op te treden.  vertegenwoordiger (schriftelijk mandaat 2x ontertekend: kan herroepen worden) Indien geen vertegenwoordiger: o Samenwonende echtgenoot, wettelijke samenwonende partner, feitelijke samenwonende partner Indien zij niet willen: o Meerderjarig kind, ouders, meerderjarige broer,… Indien niemand: hulpverlener multidisciplinair overleg Oorzaken: - Meer personen in de zorg betrekken - Impact van de techniek - Mondige patiënt - Rol van de ziekenfondsen

113

Titel IX: Nieuwe technologieën in de gezondheidszorg Hoofdstuk I: Inleiding Impact van het internet: voordelen Voor patiënt - Medische informatie meer toegankelijk voor patiënt en zorgaanbieder -Internetsites met medische info -Kans om met artsen te communiceren -Via email opinie vragen Voor de zorgaanbieder - Snel en goedkoop kwaliteiten, hun diensten, tarieven aan patiënt mee te delen. - Info bij elkaar opvragen. - Samenwerken - Invloed op wijze waarop zorg wordt uitgeoefend  Gesprek op afstand/onderzoek  Patiënt informeert zichzelf, waardoor zorgaanbieder controle en beïnvloeding verliest.  Invloed op verhouding patiënt/zorgverlener Hoofdstuk II: Online diensten waarop de richtlijn elektronische handel van toepassing is 1999: Europa initiatief 2000: Europese commissie: actieplan opgesteld Europees parlement en raad: richtlijn  impact op online diensten in de gezondheidszorg. Richtlijn: juridische aspecten van de diensten van de informatie maatschappij, met name de electriciteitshandel, in de interne markt.  van toepassing op elke dienst die gewoonlijk tegen vergoeding, op afstand, langs electronische weg en op individueel verzoek van een afnemer van een dienst wordt verricht.

Hoofdstuk III: Controle op de onlinezorgaanbieder - Doeltreffende bescherming opteert de Richtlijn Land–van-oorsprong-beginsel. - Controle op diensten die een zorgaanbieder online verleent gebeurt bij de bron van de activiteit.  diensten zijn maw onderworpen aan het rechtstelsel van de lidstaat waar de dienstverlener is gevestigd. - Vestiging: uitoefening van een economische activiteit voor onbepaalde tijd vanuit een duurzame vestiging. - Online diensten: voldoen aan de in de lidstaat van vestiging geldende rationele bepalingen binnen gecoördineerd gebied, dan kunnen andere landen verkeer niet beperken. Hoofdstuk IV: Informatieplicht van dienstverlener - Probleem: betrouwbaarheid van de info - Richtlijn electronische handel: transparantie verplicht. - De online zorgaanbieder: volgende info gemakkelijk en rechtstreeks en permanent toegankelijk moeten maken:  namen van de dienstverlener en het geografisch adres van vestiging 114

 

gegevens die snel contact en rechtstreeks en effectieve communicatie met de dienstverleners mogelijk maken, met inbegrip van postadres. gegevens over de bevoegde toezichthoudende autoriteit

- artsen of andere gereglementeerde beroepen, extra info:  beroepsvereniging/organisatie  bereoepstitel en lidstaat  verwijzing naar beroepstitel die in de lidstaat van vestiging van toepassing zijn en de wijze van toegang ertoe - Prijzen: duidelijk en ondubbelzinnig - Richtlijn: gedragscodes moeten vermeld worden. - Info geven over hoe codes langs electronische weg geraadpleegd kunnen worden. Hoofdstuk V: Publiciteit in de gezondheidszorg en het internet - Online reclame is toegestaan. Voorwaarden: beroepsregels, onafhankelijkheid, beroepseer en beroepsgeheimen en eerlijkheid tov andere collega‟s moet in acht genomen worden. - Beroepsverenigingen/organisaties: opstellen van gedragscodes. Vastleggen welke info in overeenstemming met bovenvermelde regels mag worden verstrekt. Hoofdstuk VI: belang van veiligheid en privacybescherming bij online gezondheidszorg Online: regelgeving in zake bescherming van persoonsgegevens worden toegepast. Voortdurende aandacht van de implicaties van de richtlijn op zijn plaats Hoofdstuk VII: Naar kwaliteitscriteria en gedragscodes - Nood aan betrouwbare en toegankelijke gezondheidsinformatie via internet  verdient aanbeveling om de naleving van de beroepsregels ter bescherming van met samen de consument/volksgezondheid op communotair niveau te waarborgen. Richtlijn: nodigt lidstaten uit om gedragscodes op communitair niveau op te stellen waarin is vastgelegd welke info voor commercieële communicatie online aangeboden kan worden. Europese commisie: 29/11/‟02  kwaliteitscriteria voor gezondheidswebsites gemaakt.  Actueel, transparant en toegankelijk  Oorsprong en recht op privacy van de bezoeker  Mogelijkheid om opmerkingen te maken. Hoofdstuk VIII: Slotbeschouwing - Gedragscodes - Nood aan overleg met gezondheidsactoren op Europees vlak - Internationale samenwerking

115