Doc. MUDr. Petr Bartùnìk, CSc. (nar. 1939)
Absolvoval FVL UK. Od roku 1969 pracuje na IV. interní klinice 1. LF UK a VFN, kde zastával v letech 19952000 funkci pøednosty kliniky. V letech 19901993 a poté 20022005 byl prodìkanem 1. LF UK. Okruh jeho odborného zájmu je vymezen intenzivní péèí ve vnitøním lékaøství se zvlátním zamìøením na poruchy srdeèního rytmu. Se svými spolupracovníky inicioval, experimentálnì ovìøil a pozdìji zavedl do rutinní praxe pøenos EKG záznamu po telefonu. V posledních letech vìnuje pozornost kardiální formì lymeské boreliózy. Mnohaleté zkuenosti s touto problematikou, øeenou s grantovou podporou IGA MZ ÈR a GA UK, shrnul v monografii Lymeská karditida vydanou nakladatelstvím Grada v roce 1996. Je vedoucím redaktorem Èasopisu lékaøù èeských, èlenem redakèní rady èeské verze JAMA a Medical Tribune. Je èlenem vìdecké rady a etické komise ÈLK, etické komise MZ ÈR, èlenem akreditaèní komise pro vnitøní lékaøství a zkuební komise pro atestaèní zkouky v oboru vnitøní lékaøství MZ ÈR.
LYMESKÁ BORELIÓZA
3., pøepracované a doplnìné vydání Hlavní autor: Doc. MUDr. Petr Bartùnìk, CSc. Autorský kolektiv:
Doc. MUDr. Petr Bartùnìk, CSc., IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Doc. MUDr. Martin Bojar, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Doc. MUDr. Pavel Calda, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prim. MUDr. Pavel Diblík, Oèní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha Doc. MUDr. Josef Hoza, CSc., Klinika dìtského a dorostového lékaøství 1. LF UK a VFN, Praha RNDr. Dagmar Hulínská, CSc., Národní referenèní laboratoø pro lymeskou boreliózu, Státní zdravotní ústav, Praha Doc. MUDr. Daniela Janovská, CSc., 3. LF UK, Praha MUDr. Duan Pícha, CSc., 1. infekèní klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha Doc. MUDr. Marie Valeová, CSc., I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Recenzent: Prof. MUDr. Jan Petráek, DrSc., 1. LF UK a VFN Praha 2 © Grada Publishing, a.s., 2006 Elektrongramy © RNDr. Dagmar Hulínská, 2006 Dalí obrázky dodali autoøi. Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2563. publikaci Odpovìdný redaktor doc. MUDr. Jan Klíma, CSc. Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 124 + 4 strany barevné pøílohy 3. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod
Tato publikace je urèená pro odborné pracovníky ve zdravotnictví. Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 80-247-1543-0 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6286-9 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Seznam pouitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Pøedmluva k 1. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Pøedmluva k 2. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva k 3. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1 Historie (P. Bartùnìk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2 Mikrobiologie (D. Hulínská) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3 Epidemiologická situace v Èeské republice (D. Janovská) . . . . . . . . . . . . . 25 4 Patogeneze (D. Pícha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5 Laboratorní diagnostika (D. Hulínská) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6 Prevence (P. Bartùnìk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7 Postiení kùe (J. Hercogová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 8 Postiení kloubù (M. Valeová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 9 Neuroborelióza postiení nervového systému (M. Bojar) . . . . . . . . . . . . 80 10
Postiení srdce (P. Bartùnìk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
11
Postiení oka (P. Diblík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
12
Lymeská borelióza a tìhotenství (P. Calda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
13
Lymeská borelióza u dìtí (J. Hoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
14
Lidská ehrlichióza anaplazmóza (D. Hulínská) . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6
Lymeská borelióza
Seznam pouitých zkratek ACA AIDP BAEP Bb Bbsl Bbss Bdr BI BL BSK CDCP CMP CNS CRASP CSF CT DKMP DNA EA EB EBV EEG Eh ELISA ELM EM ENG EP GBB hGA HLA hME HSF HSP HSV ICC IF IFA IgG IgM
acrodermatitis chronica atrophicans akutní zánìtlivá demyelinizující polyneuropatie kmenové evokované sluchové potenciály Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi sensu lato Borrelia burgdorferi sensu stricto borrelia direct repeat boreliová infekce boreliový lymfocytom Barbourova-Stoenerova-Kellyho pùda Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí U.S. cévní mozková pøíhoda centrální nervový systém vlastní regulaèní gen pro lidský komplement mozkomíní mok poèítaèová tomografie dilataèní kardiomyopatie deoxyribonukleová kyselina epidemiologická anamnéza endotelová buòka Epsteina-Barrové virus elektroencefalogram oxidoredukèní potenciál Enzyme Linked Immunosorbent Assay elektronová mikroskopie erythema migrans elektronystagmografie evokované potenciály Garinùv-Bujadouxùv-Bannwarthùv syndrom human granulocytal anaplasmosis (lGA lidská granulomatózní anaplazmóza) human leukocyt antigen human monocytal ehrlichiosis (lME lidská monocytární ehrlichiáza) H sérový faktor protein antigen teplotního oku herpes simplex virus imunocytochemické vyetøení izofokusace nepøímý imunofluorescenèní test imunoglobulin G imunoglobulin M
Seznam pouitých zkratek
IHA ICHS ISEM JIA JT LA LB LBBB LC LDK LI LK LP LM MEP MHC Mm MR MRA MS-like NS Osp OspA, B, C p41 p41/i p100 PCR PDK PMG PO n. VII RBBB RBN SA SSEP SSRI TEE TTE UA VDLR VEP VlsE VM WB
nepøímý hemaglutinaèní test ischemická choroba srdeèní imunosorbentní elektronová mikroskopie juvenilní idiopatická artritida jaterní testy lymeská artritida lymeská borelióza blokáda levého Tawarova raménka citrát olova levá dolní konèetina lymeská infekce lymeská karditida lumbální punkce lymeská meningitida major extracellular protein major histocompatibility complex mozkomíní mok magnetická rezonance magnetická rezonanèní angiografie podobající se roztrouené skleróze, napodobující RS nervový systém outer surface proteins povrchové proteiny povrchové antigeny Bbsl bièíkový antigen (41 kDa) vnitøní fragment bièíkového antigenu proteinový antigen (100 kDa) polymerázová øetìzová reakce pravá dolní konèetina perimyelografie obrna lícního nervu blokáda pravého Tawarova raménka retrobulbární neuritida sociální anamnéza somatosenzorické evokované potenciály antidepresiva zabraòující opìtnému vychytávání serotoninu transezofageální echokardiografie transtorakální echokardiografie uranylacetát nespecifická reaginová flokulaèní reakce na syfilis zrakové evokované potenciály antigen variabilní systém virová meningitida Western blot
7
8
Lymeská borelióza
Pøedmluva k 1. vydání Poèátkem osmdesátých let se jevila lymeská borelióza v naich zemích jako onemocnìní relativnì vzácné a moné dùsledky byly povaovány za zanedbatelné. Staèilo jen nìkolik málo let, aby bylo zøejmé, e lo o chybný odhad, by pochopitelný pøi tehdejí absenci vlastních zkueností. Vysoká incidence, obtíná diagnostika, problematický efekt léèby a v neposlední øadì i závané dùsledky lymeské boreliózy zásadnì zmìnily pohled na tuto, u nás nejrozíøenìjí antropozoonózu. Nicménì èást lékaøské veøejnosti pøistupuje k této staronové nozologické jednotce s nedùvìrou a témìø vdy s rozpaky. Pøíèinou je nespornì její znaèná variabilita, ale pøedevím ztíená monost jednoznaèného prùkazu. Publikace sepsaná na výzvu nakladatelství Grada vychází ze zkueností autorù, èlenù pracovní skupiny pro lymeskou boreliózu, ustanovenou ji v roce 1988 pøi Ministerstvu zdravotnictví ÈR. Struktura skupiny zahrnující vedle mikrobiologù, epidemiologù a parazitologù i celou øadu klinikù-specialistù odráí nejen polymorfní charakter choroby, ale souèasnì naplòuje doporuèovaný a èasto opomíjený trend multidisciplinarity týmù. Pøedloené texty proto nejsou zdaleka jen kompiláty svìtového písemnictví, ale zhodnocují mnohaletou usilovnou a tìsnou spolupráci v procesu diagnostiky a léèby nìkolika tisíc nemocných. Právì korekce literárních údajù vycházející z vlastních zkueností s nemocí, která patøí mezi závané problémy naeho zdravotnictví nejen nevypoèitatelností svého prùbìhu, ale rovnì i socioekonomickými dùsledky, mùe být pro ètenáøe pøínosem nejpodstatnìjím. 1996
Petr Bartùnìk
Pøedmluva k 2. vydání
9
Pøedmluva k 2. vydání Tato publikace byla poprvé vydána v roce 1996, tedy v dobì, kdy byl v naí zemi zaznamenán dosud nejvìtí poèet hláených pøípadù lymeské boreliózy. V odstupu uvedených let lze konstatovat, e aèkoliv dolo nespornì k znaènému rozíøení znalostí o této nemoci v lékaøské i laické veøejnosti, a byly optimalizovány kauzální léèebné postupy, zbývá k øeení øada problémù oznaèovaných v anglosaském písemnictví jako overdiagnosis a overtreatment. I u nás jsme nezøídka svìdky situace, e lékaø ordinuje, èasto i opakovanì, nákladnou antibiotickou léèbu, jejím jediným dùvodem jsou (nìkdy i náhodnì zjitìné) vyí titry antiboreliových protilátek. Na druhé stranì zaznamenáváme znaèné procento nemocných zajitìných nedostateènì z hlediska dávky antibiotika i délky léèby. Vedle toho, e monografie seznamuje s nejnovìjími poznatky o jednotlivých formách tohoto multiorgánového onemocnìní, je v tomto vydání i struèná sta o dalí nové chorobì, toti o ehrlichióze. První zprávy o lidské ehrlichióze jsou z USA, kde byla poprvé zjitìna u nemocného v roce 1986. Pùvodce tohoto typu oznaèovaného jako lidská monocytární ehrlichióza byl vykultivován v roce 1991. Druhým typem tého onemocnìní je lidská granulocytární ehrlichióza, prokázaná v roce 1994. Dùvodem, proè vìnujeme pozornost této chorobì je skuteènost, e i toto onemocnìní je pøenáeno klíaty, v obou pøípadech rodu Ixodes, co vysvìtluje opakovanì prokazovanou koincidenci tìchto nozologických jednotek. Onemocnìní typické necharakteristickými symptomy mùe imitovat øadu onemocnìní a znesnadòovat diagnostický proces vude tam, kde se onemocnìní manifestuje flu like obrazem, m.j. tedy i u lymeské boreliózy. 2001
Petr Bartùnìk
10
Lymeská borelióza
Pøedmluva k 3. vydání Ètenáøe bude pravdìpodobnì zajímat, co se zmìnilo v pohledu na lymeskou boreliózu od prvního (1996), resp. od druhého (2001) vydání této publikace. Není toho pøíli, ale pøece jen máme nìkolik informací, jejich povaha hranièí s jistotou. Pøispìl k tomu nejen iroce zaloený, témìø celosvìtový výzkum, ale pøedevím vlastní zkuenosti autorù pøedloené publikace za posledních 18 let, kdy se této problematice vìnují. Jednou z otázek, která byla pomìrnì dlouho pøedmìtem sporu, byla tak elementární informace, jakou je délka inkubaèní doby. Dnes je mimo vekerou pochybnost, e se nemoc mùe projevit v rozsahu od 1 dne témìø do 1 roku, a to bez ohledu na skuteènost, e vìtina postiených onemocní pøiblinì do 2 mìsícù. Pomìrnì významného pokroku bylo dosaeno pøi typizaci sérotypù jednotlivých kmenù borrelií izolovaných v rùzných èástech Evropy. Díky tomu lze víceménì spolehlivì odhadnout predilekci z hlediska orgánového postiení. Aèkoliv odborná i laická veøejnost má pomìrnì dobré povìdomí o lymeské borelióze, v bìné praxi pøetrvává opakovaná léèba jedincù, u kterých byly (èasto náhodnì) prokázány antiboreliové protilátky, kterou oznaèujeme u øadu let pojmy jako overdiagnosis a overtreatment. A to navzdory tomu, e máme za prokázané, e v naí populaci je minimálnì 10 % zdravých jedincù s pozitivním prùkazem tìchto protilátek. Pøesvìdèila nás o tom vlastní studie u pøed lety uskuteènìná u 200 zdravých probandù dárcù krve. Není zøejmé, jde-li o nátlak na lékaøe ze strany nemocných, motivovaných obavou z následkù mediálnì populární nemoci, resp. alibismus samotných lékaøù. Nicménì zásadou by mìla být léèba jen tìch stavù, u nich je zøejmý prùkaz protilátek metodou ELISA, event. konfirmovaný metodou Western blotu, ale vdy jen v pøítomnosti klinických známek tohoto multiorgánového onemocnìní. V tomto kontextu má informace o kontaktu s klítìtem omezenou výpovìdní hodnotu, víme-li ze zkuenosti, e pøiblinì 50 % pacientù si ho není vìdomo. V závìru bych rád zdùraznil, e nezanedbatelnou je informace potvrzená etøením epidemiologù, e v posledních nìkolika letech je poèet novì hláených pøípadù lymeské boreliózy stabilizovaný, bez známek výraznìjího nárùstu. 2006
Petr Bartùnìk
Historie
1
11
Historie (P. Bartùnìk)
Patrnì první zmínku o lymeské borelióze (LB) uèinil v roce 1883 dermatolog Buchwald, kdy publikoval popis acrodermatitis chronica atrophicans. Nìkolik let poté byl popsán lymfocytom i erythema migrans (EM). Pozdìji se objevila sdìlení, která vedle koních zmìn uvádìla i postiení dalích orgánù. V roce 1921 publikoval Jessner kazuistiku nemocného postieného chronickou atrofickou dermatitidou pøi souèasných artralgiích a laryngitidì. Rok poté referovali Garin a Bujadoux o pøípadu meningopolyneuritidy ve spojení s erytémem, který vak jetì nebyl klasifikován jako erythema migrans. Uplynulo dalích dvacet let, ne Bannwarth popsal øadu nemocných, kteøí mìli po pøisátí klítìte radikulitidu, resp. multifokální postiení nervového systému. V roce l966 popsal Schaltenbrand vztah mezi EM, radikuloneuritidou, resp. meningitidou, ani vak pøispìl k objasnìní etiopatogeneze. V následujících letech byla prezentována celá øada teorií a názorù na pøíèinné souvislosti tohoto multiorgánového onemocnìní. Podstatný byl názor Lenhoffùv, který upozornil na monou etiologickou úèast spirochét pøi koních lézích typu erythema migrans a acrodermatitis chronica atrophicans. Protoe vak dalí autoøi jeho názor nepotvrdili, byl oputìn. V edesátých a sedmdesátých letech bylo ji erythema migrans popsáno jako celkové onemocnìní, nicménì pátrání po jeho pùvodci bylo neúspìné. K zásadnímu obratu dolo v osmdesátých letech, kdy Steere se spolupracovníky zamìøili svoji pozornost na epidemický výskyt zánìtlivé artropatie u 39 dìtí a 12 dospìlých, která propukla v oblasti poblí mìsteèka Lyme (Connecticut). Padesát devìt procent tìchto dìtí, tj. 23 z 39, splòovalo kritéria juvenilní revmatoidní artritidy, nicménì pozornosti lékaøù neunikl erytém, který kloubní afekci pøedcházel, stejnì jako okolnost, e uvedená oblast je charakterizována rozíøením klíat typu Ixodes dammini. Tak byla popsána nová, resp. staronová nozologická jednotka lymeská nemoc. Nedlouho poté, v roce 1982, byl objeven i pùvodce této infekce, spirochéta zaøazená mezi borrelie a podle svého pùvodce pozdìji nazvaná Borrelia burgdorferi. Na III. mezinárodní konferenci vìnované této problematice v New Yorku v roce 1987 bylo doporuèeno její oznaèení jako lymeská borelióza. Pøehled významných objevù na cestì k pøesnému vymezení LB jako nozologické jednotky je sumarizován v tabulce 1.1. Pøínos popisu klinické a laboratorní zkuenosti s LB v domácím písemnictví je uveden v tabulce 1.2.
12
Lymeská borelióza
Tab. 1.1 Zásadní objevy v historii lymeské boreliózy 1883 První popis idiopatické atrofie kùe, pozdìji oznaèené jako Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) 1894 Lymphocytosis benigna cutis 1909 Erythema migrans (EM) 1921 Souvislost mezi pøisátím klítìte a EM 1922 EM + postiení nervového systému 1923 První popis víceèetného EM 1924 Souvislost ACA a kloubních obtíí 1941 Meningoradikuloneuritida + postiení kloubù 1946 Úspìch PNC v léèbì ACA 1948 Speciální technika k prùkazu spirochét v koní biopsii z EM 1971 Zavedení techniky kultivace borrelií 1975 Epidemická artritida 1980 Postiení srdce 1982 Izolace borrelie (Bb) v klítìti Ixodes dammini 1983 Prùkaz Bb v krvi pacientù s LB 1984 Prùkaz protilátek v séru nemocných (LB) 1985 První dùkaz o transplacentárním pøenosu Bb 1987 Doporuèen název lymeská borelióza (III. mezinárodní konference, New York)
Buchwald Spiegler Afzelius Afzelius Garin + Bujadoux Lipschütz Jessner Bannwarth Herxheimer Lenhoff Kelly Steere Steere Burgdorfer Benach Ackermann Schlesinger
Tab. 1.2 Historie lymeské boreliózy v Èeské republice 1960 Erythema chronicum migrans, vztah mezi EM a sezónním výskytem klítìte Ixodes, acrodermatitis chronica atrophicans 1985 Je také v Èeskoslovensku lymeská nemoc? 1986 Lymeská nemoc ve vztahu k pediatrii 1986 První sérologický prùkaz LB u dìtí 1987 První sérologický prùkaz LB u dospìlých 1987 Polymorfie klinických forem LB 1989 Spirochetózy dva velcí imitátoøi øady nemocí 1988 Postiení srdce v rámci LB 1988 Prùkaz borrelií ve tkáni nemocného s LB 1995 Prùkaz borrelií v myokardu
Sedláèek, Danda Doutlík Doutlík Doutlík Jirou Doutlík Doutlík a Fadrhoncová Lomíèek Valeová a Hulínská Bartùnìk a Hulínská