ISBN (elektronická verze ve formátu PDF)

������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������

��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������������������������

����������������������������������

ONEMOCNÌNÍ KAROTID A VELKÝCH CÉV AORTÁLNÍHO OBLOUKU Hlavní autor: as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. Autorský kolektiv: as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D., Chirurgická klinika FN Plzeò – Lochotín as. MUDr. Stanislav Machart, Anesteziologicko-resuscitaèní klinika FN Plzeò –Lochotín MUDr. Milan Novák, Radiodiagnostická klinika FN Plzeò – Lochotín

Recenzenti: doc. MUDr. Antonín Krajina, CSc. prim. MUDr. Karel Roztoèil, CSc. doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Autorkou perokreseb je Jarmila Jetlebová. Další obrázky dodali autoøi. Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2361. publikaci Odpovìdný redaktor Jan Andrle Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 164 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1268-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6113-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Pøehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách . . 1.1 Základní embryologické znalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Základní anatomické znalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Patofyziologie mozkové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Etiopatogeneze a rozdìlení onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

13 13 14 19

. . . 20

2

Symptomatologie a diagnostika onemocnìní velkých cév aortálního oblouku 2.1 Syndrom uzávìru podklíèkových tepen a subclavian steal syndrom . . . . 2.2 Syndrom uzávìru a. innominata a spoleèných karotid . . . . . . . . . . . 2.3 Syndrom vertebrobazilární insuficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Aneuryzmata velkých cév aortálního oblouku a karotid . . . . . . . . . . 2.5 Thoracic outlet syndrom (syndrom horní hrudní apertury) . . . . . . . . . 2.6 Arteritis Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Dysphagia lusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

3

Symptomatologie a diagnostika onemocnìní karotid . . . . . . . 3.1 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod podle klinického prùbìhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Cévní mozkové pøíhody v povodí vnitøních karotid . . 3.2 Onemocnìní karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Aterosklerotické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Elongace, kinking a coiling . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Disekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Aneuryzmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Diagnostika ischemických mozkových pøíhod . . . . . . . . . 3.4 Chemodektom (nádor karotického glomu) . . . . . . . . . . .

4

. . . .

. . . . . . . .

26 26 29 30 32 33 36 36

. . . . . . . . 38 . . . . . . . . 38 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

39 39 40 40 41 41 42 42 43

Ischemická mozková pøíhoda, klinický obraz, diagnostika a konzervativní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Anamnéza a rizikové faktory iktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod podle neurologického deficitu 4.2.1 Levostranný hemisferální iktus . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Pravostranný hemisferální iktus . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Iktus mozkového kmene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Konzervativní léèba ischemických mozkových pøíhod v akutní fázi . 4.4 Konzervativní léèba probìhlých ischemických mozkových pøíhod .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

44 44 45 45 45 46 46 48

5

Celková anestezie a regionální anestezie pro operace vnitøních karotid (S. Machart) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Volba anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Anestezie celková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Techniky regionální anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Chirurgie karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Indikace operace karotid pro stenózu . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Indikace operace karotid pro kinking èi coiling . . . . . . . . . . . . 6.3 Indikace operace karotid pro tandemovou stenózu . . . . . . . . . . 6.4 Indikace operace karotid pro restenózu . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Indikace operace karotidy pro stenózu pøi souèasném intrakraniálním aneuryzmatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Indikace operace karotid pro aneuryzma . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Indikace operace karotid pro akutní uzávìr . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Indikace operace karotid pro disekci . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Kontraindikace operace karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Chirurgické výkony na karotidách . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Techniky karotické endarterektomie a další výkony na karotidách . . 6.11.1 Podélná (konvenèní) CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.2 Everzní CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.3 Modifikovaná everzní CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.4 Náhrada vnitøní karotidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.5 Parciální resekce vnitøní karotidy . . . . . . . . . . . . . . 6.11.6 Parciální resekce spoleèné karotidy . . . . . . . . . . . . . 6.11.7 Transpozice karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.8 Akutní trombendarterektomie vnitøní karotidy . . . . . . . 6.12 Srovnání jednotlivých technik CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.13 Endarterektomie zevní karotidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.14 Exstirpace chemodektomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Perioperaèní komplikace karotické endarterektomie, pooperaèní péèe a následná dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Perioperaèní komplikace karotické endarterektomie . . . . . . . . . 7.1.1 Perioperaèní iktus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Plicní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Arteriální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Hyperperfuzní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.6 Hematom v ránì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.7 Poranìní nervù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Pooperaèní péèe a dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . .

8

Chirurgie velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.1 Indikaèní kritéria k operacím velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . 119

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

50 51 51 52 55

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

61 61 65 66 66

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

66 67 67 68 68 68 73 73 80 87 93 96 101 104 105 108 108 109

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

112 112 112 113 113 113 114 114 115 116

8.2

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

120 120 121 121 121 122

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

122 125 125 125 125 125 129 129

9

Endovaskulární výkony na velkých cévách aortálního oblouku a karotidách (M. Novák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 PTA a. subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 PTA truncus brachiocephalicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 PTA a. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 PTA a. carotis interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 PTA a. carotis communis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

132 134 136 138 140 146

10

Úrazy karotid a velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.1 Otevøená cévní poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.2 Tupá cévní poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

11

Operace karotid na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2002–2004 . . . . 154

8.3

8.4 8.5 8.6 8.7

Extratorakální (krèní) výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Uzávìr a. innominata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Uzávìr a. carotis communis . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Uzávìr a. subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Uzávìr a. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technika extratorakálních výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Subclavio-karotický bypass, karotiko-subclaviální bypass, transpozice a. subclavia, transpozice a. carotis communis . 8.3.2 Subclavio-subclaviální bypass, axilo-axilární bypass . . . 8.3.3 Karotiko-karotický bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . Transtorakální (axiální) výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technika transtorakálních výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Bypass z ascendentní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneuryzmata velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . Thoracic outlet syndrom – TOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Podìkování Téma této práce „Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku“ je v lékaøském povìdomí a praxi stále dosti nejednotné, možná v dùsledku støetávání se øady rùzných odborností (neurolog, angiolog, cévní chirurg, neurochirurg, radiolog) s rozliènými názory a pohledy na „nejlepší“ léèbu pro nemocné. Proto se setkáváme v praxi, ale i v odborné literatuøe a øadì klinických studií nìkdy až s protichùdnými doporuèeními, jak øešit onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid – tepen, na jejichž prùchodnosti je závislá sama podstata èlovìka, tedy nejenom život nemocného, ale pøedevším schopnost myšlení, vyjadøování, motorika a cítìní každého z nás. Zpracovat a vnést do této problematiky urèitý øád na úrovni souèasné medicíny vyžadovalo nejen odvahu autora, ale pøedevším bohaté zkušenosti a široký pøehled pøednosty chirurgické kliniky v Plzni prof. MUDr. Vladislava Tøešky, DrSc., který jako vedoucí cévní chirurgie na tomto pracovišti vytvoøil podmínky pro rozvinutí chirurgie karotid s novými trendy a zpracováním díla mne povìøil. Velký podíl na zavedení nových operaèních trendù v oblasti karotid má samozøejmì i anesteziologicko-resuscitaèní klinika v Plzni, která zavedla do praxe pod vedením as. MUDr. Stanislava Macharta regionální techniky anestezie pro operace karotid. Bezesporu velký podíl na výborných výsledcích dosažených pøi léèbì velkých cév aortálního oblouku a karotid má radiodiagnostická klinika v Plzni. Precizní diagnostika provádìná ve FN Lochotín (DUSG, DSA, CTA, MRA) je prvním krokem k úspìchu a endovaskulární výkony provádìné na angiografickém pracovišti pod vedením MUDr. Milana Nováka nejen doplòují výkony chirurgické, ale rozšiøují spektrum léèebných možností onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Z øady radiologù patøí podìkování také MUDr. Hynku Mírkovi, MUDr. Evì Rybyšarové a MUDr. Kristýnì Ohlídalové, kteøí provádìjí kontrolní DUSG u nemocných po operacích karotid. Mùj dík patøí také všem sestøièkám z lùžkového oddìlení, které se peèlivì starají o naše nemocné, a sálovým sestøièkám, které pøi nároèných operaèních výkonech instrumentují. Dìkuji malíøce Jarmile Jetlebové, která pro celou práci vytvoøila krásné perokresby. Nelze podìkovat jmenovitì každému, aniž bych na nìkoho nezapomnìl. Proto mi dovolte podìkovat všem spolupracovníkùm, kteøí se zasloužili o vytvoøení tohoto díla. Na závìr dìkuji své rodinì, která má pro moji práci pochopení.

10

Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku

Pøehled použitých zkratek a. ACC ACI ACE AV AS ATP CAVATAS CEA CI CMP CTA DSA DUSG FMD m. MRA n. PICA PO2 PTA r. RIND SVO2 TIA TK TOS v.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

arteria a. carotis communis a. carotis interna a. carotis externa a. vertebralis a. subclavia adenosintrifosfát Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study karotická endarterektomie mozkový infarkt cévní mozková pøíhoda angiografie výpoèetní tomografií digitální subtrakèní angiografie dopplerometrická ultrasonografie fibromuskulární dysplazie musculus angiografie magnetickou rezonancí nervus a. cerebellaris posterior inferior parciální tlak kyslíku perkutánní transluminální angioplastika ramus reverzibilní ischemický neurologický deficit saturace venózní krve kyslíku tranzitorní ischemická ataka krevní tlak thoracic outlet syndrom vena

Úvod

11

Úvod Progresivní zavedení endovaskulárních léèebných metod do klinické praxe významnì ovlivnilo cévní chirurgii vèetnì pohledu na onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Jednoznaènou indikací k operacím velkých cév aortálního oblouku byly pouze symptomatické stenózy nebo uzávìry jednoho nebo více velkých kmenù. Asymptomatické nálezy byly indikovány pøi postižení alespoò dvou kmenù, v pøípadì indikace jednoho kmene se muselo jednat o mladší nemocné. U starých nebo polymorbidních nemocných byly indikovány zásadnì rekonstrukce extratorakální. V ostatních pøípadech zbývala pouze konzervativní antitrombotická, event. antikoagulaèní léèba. Po zavedení endovaskulárních metod se zcela mìní indikaèní kritéria. Vìtšina stenóz èi krátkých uzávìrù velkých kmenù je velice úspìšnì øešena angioplastikou a zavádìním stentù. Komplikací pøi endovaskulárním øešení je minimálnì a výsledky léèby jsou velice efektivní. Pro operaèní øešení tak zbývají pouze endovaskulárnì neøešitelné nálezy èi recidivující stenózy až uzávìry v indikaèních kritériích, jak byly popsány výše. Rozmach endovaskulárních technik lze pozorovat i u øešení stenotických postižení vnitøních karotid, nicménì bezprostøední i dlouhodobé výsledky tìchto øešení nejsou tak pøesvìdèivé, jako výsledky endovaskulárního øešení velkých kmenù aorty. Navíc není pro endovaskulární øešení každá stenóza vnitøních karotid vhodná. Naopak na dobøe zavedeném cévním pracovišti má chirurgické øešení onemocnìní vnitøních karotid velice dobré výsledky. Zavedením cervikálního bloku pøi operacích vnitøních karotid jsou navíc výraznì redukována rizika pro èasto polymorbidní nemocné. Chirurgickou léèbu karotid lze proto považovat za zlatý standard. Na druhou stranu u restenóz vnitøních karotid je endovaskulární øešení metodou první volby. Podobnì u stenóz vertebrálních tepen má endovaskulární øešení jednoznaènì pøednost pøed øešením chirurgickým. V dnešní dobì se na vìtšinì pracoviš s dobøe zavedeným radiointervenèním týmem neprovádí chirurgické výkony na vertebrálních tepnách. Zavedení nových chirurgických a endovaskulárních postupù pøi øešení onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid se postupnì optimalizovalo a v souèasné dobì lze považovat indikaèní kritéria a volbu jednotlivých léèebných metod za víceménì ustálené. Proto jsme se rozhodli pro sepsání nové monografie, která zahrnuje komplexní moderní pohled na léèbu onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Hlavní kapitolu tvoøí chirurgická léèba karotid, která se bìhem posledních tøí let na chirurgické klinice v Plzni-Lochotínì znaènì rozvinula a osvojila si nejmodernìjší trendy. Je však nutné zdùraznit, že operace na cévním systému, pøedevším pak tepnách zásobujících mozek, musí provádìt vysoce erudovaný chirurg, manuálnì zruèný a šetrný k mìkkým tkáním. Chirurg, který respektuje zásady cévní chirurgie, jejichž podstatu vyjádøil v jediné vìtì profesor C. Rob: „S minimálnì možným výkonem dosáhnout maximálního prospìchu pro nemocného“.

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách

1

13

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách

Ucelený pohled na onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid vychází ze základních znalostí vývoje a anatomie celého aortálního oblouku a jeho vìtví.

1.1

Základní embryologické znalosti

Ve ètvrtém týdnu embryonálního vývoje se postupnì zakládá šest párù arterií, které prostupují ètyømi žaberními oblouky a propojují mezi sebou ventrální a dorzální aorty pøíslušné strany. Tyto arteriální spojky jsou oznaèovány jako arterie aortálních (žaberních) obloukù (obr. 1.1).

I II III IV V VI

dorzální aorta

ventrální aorta

Obr. 1.1 Propojení ventrální a dorzální aorty šesti páry žaberních arterií 1. a 2. pár aortálních obloukù pøevážnì zaniká, zèásti se podílí na vývoji aa. maxillares a aa. stapediae. Podobnì 5. pár, který je pouze fylogenetickým pozùstatkem po našich pøedcích, bìhem krátké doby vymizí. 3. pár aortálních obloukù se stává základem pro aa. carotis communes. Distální úseky 3. páru se spojují s dorzálními aortami a vytváøejí aa. carotis internae, proximální úseky se napojují na ventrální aorty a perzistující èásti prvních dvou obloukù a dávají vznik aa. carotis externae.

14

Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku

4. pár aortálních obloukù se vyvíjí diferencovanì na levé a pravé stranì. Na levé stranì vytváøí propojení mezi ventrální a dorzální aortou budoucí aortální oblouk (arcus aortae), na stranì pravé truncus brachiocephalicus (a. innominata) a proximální úsek a. subclavia dextra. Podobnì i 6. pár aortálních obloukù se vyvíjí rozdílnì na levé a pravé stranì. Levý oblouk dává vznik a. pulmonalis sinistra, která zùstává v distálním úseku propojena s dorzální aortou pomocí spojky oznaèované ductus arteriosus. Z pravého oblouku vzniká a. pulmonalis dextra, u které spojení s dorzální aortou mizí. Z dorzálních aort odstupuje 7 párù segmentárních arterií. 7. pár segmentárních tepen postupnì mohutní a dává vznik vlevo a. subclavia sinistra, vpravo distálnímu úseku a. subclavia dextra. Na tomto složitém vývoji celého aortálního oblouku lze pochopit èasté anatomické odchylky až anomálie aortálního oblouku a jeho velkých cév vèetnì bohatého kolaterálního systému (obr. 1.2). zevní karotidy

vertebrální tepna

vnitøní karotidy I II III IV V VI

pravá podklíèková tepna

1 2 3 4 5 6 7

levá podklíèková tepna

Obr. 1.2 Vývoj aortálního oblouku a jeho vìtví

1.2

Základní anatomické znalosti

Ascendentní aorta je hlavní tepnou odvádìjící okyslièenou krev ze srdce. Velké cévy odstupující z aortálního oblouku redistribuují krevní tok do horních konèetin, krku a pøedevším do hlavy a mozku. Jako první odstupuje z aortálního oblouku truncus brachiocephalicus – spoleèný kmen a. carotis communis dextra a a. subclavia dextra. Následuje samostatný odstup a. carotis communis sinistra a a. subclavia sinistra.

+

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách

15

Z hlavních tepenných kmenù odstupuje øada drobných tepen vzájemnì propojených v bohatou kolaterální sí. Díky tomuto kolaterálnímu systému zùstává periferní øeèištì ve vìtšinì pøípadù dobøe prùchodné i pøi uzávìru velkých kmenù odstupujících z aortálního oblouku. Podklíèkové tepny jsou hlavní tepny zásobující krví horní konèetiny. Spoleèné karotidy se vìtví na aa. carotis externae a aa. carotis internae. Zevní karotidy zásobují mìkké tkánì krku a hlavy, vnitøní karotidy mozek. Po prùchodu karotickým sifonem se vnitøní karotidy vìtví na aa. cerebri anteriores a aa. cerebri mediae. Pøední mozkové tepny probíhají po vnitøní ploše hemisfér a zásobují pøedevším mediální plochu frontálního a parietálního laloku. Støední mozkové tepny jako hlavní vìtve vnitøních karotid probíhají v sulcus cerebri lateralis (sulcus Sylvii) na konvexitu mozku, kde zásobují pøevážnou vìtšinu zevní plochy frontální5 ho, parietálního a temporálního laloku. Kromì karotid zásobují mozek aa. vertebrales, které odstupují z podklíè7 4 kových tepen a na bazi mozkového 8 kmene se spojují v a. basilaris. Bazilární tepna se vìtví v aa. cerebri poste9 6 riores, které probíhají po spodní stranì 3 okcipitálních lalokù a zásobují okcipi1 tální laloky, mozkový kmen a mozeèek. Prostøednictvím pøední a zadní komunikanty je dokonèen tzv. Willi10 sùv okruh, který vzájemnì propojuje všechny mozkové tepny (obr. 1.3–6).

2

Obr. 1.3 Kolaterální systém mezi velkými cévami aortálního oblouku a Willisùv okruh

1 – a. carotis interna, 2 – a. vertebralis, 3 – a. basilaris, 4 – a. cerebri media, 5 – a. cerebri anterior, 6 – a. cerebri posterior, 7 – a. communicans anterior, 8 – a. communicans posterior, 9 – a. ophthalmica, 10 – a. carotis externa, 11 – a. innominata, 12 – a. subclavia

12 11

16

Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku

Obr. 1.4, 5, 6 Krevní zásobení pravostranného intrakraniálního øeèištì pøes pøední a zadní komunikantu pøi uzávìru pravé vnitøní karotidy a pravé vertebrální tepny Willisùv okruh tvoøí dokonalý kolaterální systém mozku. Hypoteticky v pøípadì, že zùstane okruh volnì prùchodný, mùže zajistit dostateènou redistribuci krve po celém mozku i pøi uzávìru tøí z hlavních ètyø pøívodných tepen (obr. 1.7, 8). Pøes a. ophthalmica, která vzniká soutokem nìkolika koneèných vìtví odstupujících ze zevní karotidy a ústí do vnitøní karotidy pøi odstupu støední mozkové tepny, je vytvoøena spojka mezi extrakraniálním a intrakraniálním øeèištìm (obr. 1.9). Pøi uzávìru vnitøní karotidy mùže tvoøit dùležitou kolaterálu pro Willisùv okruh. Naproti tomu perifernì od Willisova okruhu jsou již možnosti kolaterálního obìhu minimální.

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách

Obr. 1.7, 8 Zásobení Willisova okruhu pouze pravostrannou vertebrální tepnou

Obr. 1.9 Plnìní sifonu pøi uzávìru vnitøní karotidy pøes a. ophthalmica

17

18

Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku

Možnosti kolaterálního obìhu pøi uzávìru hlavních tepen zásobujících mozek (obr. 1.10–12)

Obr. 1.10 Uzávìr vnitøní karotidy

Obr. 1.11 Uzávìr bazilární tepny

1 – cestou a. communicans anterior, 2 – cestou 1– cestou a. communicans posterior, 2 – cestou a. communicans posterior, 3 – cestou a.oph- a. cerebelli superior a a. cerebelli inferior thalmica

Obr. 1.12 Uzávìr vertebrální tepny

1 – cestou a. vertebralis a a. spinalis anterior, 2 – cestou a. occipitalis, 3 – cestou a. cervicalis ascendens

Všeobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách

1.3

19

Patofyziologie mozkové ischemie

V dùsledku anatomického uspoøádání mozkových cév s bohatým kolaterálním systémem jsou tlakové gradienty v celém mozkovém øeèišti stejné. Navíc jsou mozkové cévy mimoøádnì adaptabilní, reagují vazodilatací na snížení systémového tlaku a tím brání poklesu prùtoku krve mozkem. Prùtok krve mozkovou cirkulací tak není do jisté míry funkènì závislý na systémovém tlaku. Díky této autoregulaci mozkové cirkulace zùstává prùtok krve mozkem u zdravých jedincù nezmìnìn pøi systémovém tlaku v rozmezí 60–160 torrù. Mimo urèené tlakové rozmezí pøestává autoregulace fungovat a prùtok krve mozkovou cirkulací se stává závislý na systémovém tlaku. Aterosklerózou postižené cévy ztrácí schopnost kontrakce a dilatace. Podmínky pro krevní prùtok aterosklerotickým øeèištìm jsou výraznì zhoršeny. Pøi postižení kolaterálního systému mùže být závažnì narušená autoregulace mozkové cirkulace a mozková tkáò trpí chronickou hypoxií. Hypoxické oblasti mozku se stávají vulnerabilnìjší a již malá obìhová zátìž mùže vyvolat ložiskovou ischemii mozku. Úplný výpadek prùtoku krve mozkem vyvolá bìhem 15–20 sekund ztrátu vìdomí a po 7–10 minutách ireverzibilní poškození mozku. Dùvodem je nedostatek energie (adenosintrifosfátu ATP) pøi ischemii. Pøežití každé buòky je vázáno na udržení jejího objemu a intracelulárního prostøedí, které zajišuje Na+/K+-ATPáza, která neustále èerpá Na+ z buòky výmìnou za K+, pøièemž K+ samovolnì neustále difundují mimo buòku. Tím je udržován negativní vnitøní potenciál, který vytlaèuje z buòky Cl- a brání jejímu otoku. Pøi ischemii (nedostatku ATP) se hromadí Na+ v buòce, K+ mimo buòku a dochází k masivnímu influxu Cl- a Ca+ do buòky. V závislosti na koncentraci tìchto elektrolytù proniká do bunìk voda a ty otékají. Ca+ navíc poškozují enzymatické systémy, tlumí mitochondriální dýchání, èímž se dále zvyšuje energetická tíseò. Pøi nedostatku energie selhávají také ochranné mechanizmy proti oxidantùm a následná peroxidace lipidù vede ke znièení bunìèné membrány a uvolnìní intracelulárních makromolekul. Imunitní systém se aktivizuje proti „cizorodým makromolekulám“ a vzniklá zánìtlivá reakce nièí další buòky v okolí ischemie. Otok bunìk, uvolòování vazokonstrikèních pùsobkù a hromadìní zánìtlivých bunìk uvnitø drobných cév následnì zpùsobují doèasnou poruchu reperfuze, i když je primární pøíèina ischemie již odstranìna. V klinické praxi je vìtšinou zachována zbytková perfuze mozkovou tkání. Normální prùtok mozkovou tkání dosahuje 50 ml/100 g tkánì/1min. Jako hranièní se udává prùtok 10 ml/100 g tkánì/1min. Pøi této hranièní perfuzi vznikají ireverzibilní zmìny mozkové tkánì po 3–4 hodinách. Po obvodu ischemického ložiska se nachází intaktní, ale hypoperfundovaná mozková tkáò (penumbra). Cílem léèby CMP je zajistit dostateènou perfuzi marginální ischemické oblasti zlepšením mikrocirkulace a kolaterálního øeèištì. Léèba musí být komplexní, postihnout všechny rizikové faktory mozkové ischemie.