(tištěná verze) ISBN (elektronická verze ve formátu PDF)

Odb. as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. AKUTNÍ KONÈETINOVÁ ISCHEMIE Hlavní autor: Odb. as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. – Chirurgická klinika Lékaøské fakulty UK v Plzni Spoluautor: Prof. MUDr. Vladislav Tøeška, DrSc. – Chirurgická klinika FN v Plzni Recenze: Prim. MUDr. Jaroslav Špatenka, CSc. – Transplantaèní centrum FN Praha-Motol Doc. MUDr. Petr Bachleda, CSc. – FN Olomouc Kniha byla vydána za podpory studijního grantu fy Boston Scientific Èeská republika s.r.o. Knihu podpoøila firma Sanofi-Synthelabo, s.r.o., výrobce preparátu Fraxiparine. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství. © Grada Publishing, a.s., 2003 Cover Photo © Profimedia.cz/CORBIS, 2003 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 1842. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Martina Petøíková Sazba a zlom Blažena Posekaná Obrázky Jarmila Jetlebová – grafièka Lékaøské fakulty UK v Plzni Fotografie na obálce Profimedia.cz/CORBIS Poèet stran 148 První vydání, Praha 2003 Vytiskla tiskárna PB Tisk, Prokopská 8, Pøíbram VI ISBN 80-247-0624-5 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6305-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Životní krédo: „Nebojím se práce a odsuzuji nespravedlnost.“

As. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. Narodil se 30.6.1968 v Prachaticích, kde absolvoval všeobecné gymnázium a pokraèoval ve studiu na Lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni. Bìhem studia všeobecného lékaøství pracoval jako pomocná pedagogická síla v ústavu anatomie a následnì jako asistent v ústavu fyziologie. Po ukonèení studia na Lékaøské fakultì UK v roce 1992 pùsobil jako sekundární lékaø ve Vojenské nemocnici v Plzni. Svùj zájem orientoval na cévní chirurgii, proto v roce 1994 pøestoupil na chirurgickou kliniku plzeòské Fakultní nemocnice, kde byl zaøazen jako sekundární lékaø na oddìlení cévní chirurgie a transplantologie. Atestaci I. stupnì z chirurgie složil v roce 1995, II. stupnì v roce 2000 a specializaèní atestaci z cévní chirurgie pak v roce 2002. V roce 2001 získal vìdecký titul Ph.D. obhajobou disertaèní práce Možnosti využití aplikace fibrinolytika u tromboembolických tepenných uzávìrù. V souèasnosti zastává funkci odborného asistenta chirurgické kliniky pøi Lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni.

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Patofyziologie konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2 Etiopatogeneze a rozdìlení akutních konèetinových ischemií . . . . . 2.1 Netraumatické akutní konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Akutní trombóza nativního tepenného øeèištì . . . . . . . . 2.1.2 Akutní trombóza cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Ménì èasté pøíèiny netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Traumatické akutní konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

3 Koagulaèní systém a trombofilie . . 3.1 Hemostáza . . . . . . . . . . . 3.2 Plazmatický koagulaèní systém 3.3 Trombofilie . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

17 17 17 20 23

. . . . . 27 . . . . . 27 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

29 29 31 33

4 Fibrinolytický systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Zmìny v kapacitì endogenní fibrinolýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Zmìny v kapacitì endogenní fibrinolýzy ve vztahu k aterotrombotickým onemocnìním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 37 . . 39

5 Trombolytická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Obecný mechanismus pùsobení fibrinolytik . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Streptokináza (SK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Urokináza (UK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Tkáòový aktivátor plazminogenu (t-PA) . . . . . . . . . . 5.1.4 Prourokináza (proUK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.5 Acylated Plasminogen – Streptokinase Activator Complex (APSAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.6 Bat Plasminogen Activator (b-PA) . . . . . . . . . . . . . 5.2 Metody trombolytické léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Systémová intravenózní trombolýza . . . . . . . . . . . .

. . 40 . . 41

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

43 43 43 44 44 44

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

45 45 45 45

5.3 5.4

5.2.2 Lokální intra-arteriální trombolýza . . . 5.2.3 Katétrové systémy . . . . . . . . . . . 5.2.4 Doplòující techniky . . . . . . . . . . . Faktory ovlivòující trombolýzu . . . . . . . . Pulzní sprejová trombolýza (PST) . . . . . . . 5.4.1 Indikace k PST . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Kontraindikace k PST . . . . . . . . . 5.4.3 Monitorace nemocného . . . . . . . . . 5.4.4 Bezpeènost pulzní sprejové trombolýzy

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

45 47 47 48 48 49 51 51 52

6 Klinický obraz a diagnostika akutních konèetinových ischemií Vladislav Tøeška . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.1 Embolie konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.2 Trombóza konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7 Chirurgické øešení netraumatických akutních konèetinových ischemií . . 7.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Indikace a operaèní výkony v oblasti aortofemorální . . . . . . 7.1.2 Indikace a operaèní výkony v oblasti infrainguinální . . . . . . 7.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèištì . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Indikace a operace v oblasti aortofemorální . . . . . . . . . . . 7.2.2 Indikace a operace v oblasti infrainguinální . . . . . . . . . . . 7.3 Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . 7.4 Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Embolizace do aortoiliakálního øeèištì . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Embolizace do infrainguinálního øeèištì . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Embolizace do tepenného øeèištì horní konèetiny . . . . . . . . 7.5 Akutní konèetinové ischemie iatrogenního pùvodu . . . . . . . . . . . 7.6 Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.1 Bezprostøední a èasné uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Pozdní uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . 7.6.3 Uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . . . . . . . 7.7 Pøehled chirurgicky øešených netraumatických akutních konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000–2002 . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

8 Radioinvazivní øešení netraumatických akutních konèetinových ischemií 8.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti aortofemorální . . . 8.1.2 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti infrainguinální . . . 8.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèištì . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti aortofemorální . . . 8.2.2 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti infrainguinální . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

63 63 63 69 70 70 71 75 76 76 76 76 77 78

. . . 78 . . . 78 . . . 83 . . . 84 . . . . . . .

. . . . . . .

89 89 89 94 97 97 97

8.3 8.4 8.5 8.6

Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . . . Embolizace do konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Èasné a pozdní uzávìry rekonstrukcí v oblasti aortofemorální . . . 8.5.2 Èasné a pozdní uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . Pøehled radioinvazivnì øešených netraumatických akutních konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000–2002 . . . . . . .

9 Možnosti kombinovaného pøístupu pøi øešení netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Možnosti kombinovaného øešení v oblasti aortofemorální . . . . 9.1.2 Možnosti kombinovaného øešení v oblasti infrainguinální . . . . 9.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèištì . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Možnosti kombinovaného øešení v oblasti aortofemorální . . . . 9.2.2 Možnosti kombinovaného øešení v oblasti infrainguinální . . . . 9.3 Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . 9.4 Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . . . . . 9.4.2 Uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. 98 . 98 100 100 103 105

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

109 109 109 111 111 111 111 112 113 114 114

10

Konzervativní léèba a dispenzarizace nemocných 10.1 Léèba primární – zajišovací . . . . . . . . . 10.2 Léèba sekundární – doplòující . . . . . . . . 10.3 Léèba základní – kurativní . . . . . . . . . . 10.4 Hyperbaroxie . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . 10.6 Preventivní léèba . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

119 119 120 120 121 121 122

11

Øešení traumatických konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Poranìní cév horních konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Poranìní cév dolních konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Compartment syndrom, reperfuzní syndrom a následná pooperaèní léèba 11.4 Iatrogenní poranìní konèetinových cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Pøehled øešení traumatických konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

123 125 127 130 138

. 139

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Než zaène ètenáø otáèet stránky této knihy, je zapotøebí zdùraznit, že se mu dostává do rukou dílo, které není výplodem fantazie pouhého jedince, ale že je postavené na dlouholetých zkušenostech a tradicích plzeòské cévní chirurgie. Na tomto místì patøí moje nejvìtší podìkování prof. MUDr. V. Tøeškovi, DrSc., pøednostovi chirurgické kliniky FN v Plzni. Dìkuji mu nejen za pøedání jeho mnohaletých zkušeností z oblasti cévní chirurgie, ale i za zasvìcení do problematiky výzkumné a experimentální a dále za pøedání zkušeností s pulzní sprejovou trombolýzou, které si v roce 1994 pøivezl ze svého studijního pobytu na Univerzitní nemocnici Q.M.C. v Nottinghamu. Na druhém místì chci podìkovat všem plzeòským intervenèním radiologùm, bez kterých v dnešní dobì již není možné pìstovat kvalitní cévní chirurgii. Díky tìsné spolupráci, zruènosti a obrovskému zaujetí pro obor byla pulzní sprejová trombolýza zdárnì prosazena do praxe a rozšíøila spektrum léèebných možností i u akutní konèetinové ischemie. Jmenovitì bych rád podìkoval MUDr. F. Šlaufovi, prim. MUDr. Z. Chudáèkovi, Ph.D. a MUDr. M. Novákovi. Zázemí pro experimentální ovìøování vlivu pulzní sprejové trombolýzy na cévní stìnu nám poskytl nový komplex experimentálního sálu a zvíøetníku pøi Procházkovì ústavu LF UK v Plzni, jehož patronem je dìkan LF UK v Plzni, Doc. MUDr. J. Koutenský, CSc. Zásadní roli v celém experimentu sehrál ústav histologie LF UK v Plzni s pøednostkou Doc. MUDr. Koèovou, CSc., která pomocí své speciální metody barvení modifikovaným zeleným trichromem vytvoøila krásné histologické preparáty a umožnila podrobné studium strukturálních zmìn tepenné stìny. Dále dìkuji malíøce Jarmile Jetlebové, která obohatila text o výstižná schémata a èernobílé obrázky a koneènì dìkuji všem farmaceutickým firmám, které vydání této knihy podpoøily. Mùj velký obdiv a upøímné podìkování náleží prim. Špatenkovi z motolského transplantaèního centra, který svìdomitou recenzí díla, pøíhodnými pøipomínkami a nezaplatitelnými radami dovršil koneènou formu celé knihy.

Tuto knihu vìnuji lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni omnis mundi creatura quasi liber et pictura nobis est in speculam

Seznam zkratek

9

Seznam zkratek AA AAA AB ABF ABI AC ADP AF A-F AFS AFC AP APF AR AS ATA ATP AU Ax-B AxBF AxF CMP CT DSA E-E F-D F-F

arteria axilaris aneuryzma abdominální aorty arteria brachialis aorto-bifemorální bypass aorto-biilický bypass arteria cubitalis adenosindifosfát arteria fibularis aorto-femorální bypass arteria femoralis superficialis arteria femoralis communis arteria poplitea arteria profunda femoris arteria radialis arteria subclavia arteria tibialis anterior arteria tibialis posterior arteria ulnaris axilo-brachiální bypass axilo-bifemorální bypass axilo-femorální bypass cévní mozková pøíhoda výpoèetní tomografie digitální subtrakèní angiografie anastomóza koncem ke konci femoro-distální bypass femoro-femorální bypass

F-P GFC

femoro-popliteální bypass globální fibrinolytická kapacita I-F iliko-femorální bypass ICHDK ischemická choroba dolních konèetin IM infarkt myokardu K-S karotido-subklaviální bypass LDI low dose infusion MTHFR metylentetrahydrofolát reduktáza PAF destièky aktivující faktor PAI-1 inhibitor aktivátoru plazminogenu PST pulzní sprejová trombolýza PTA perkutánní transluminální angioplastika PTFE polytetrafluoretylen S-B subklavio-brachiální bypass SK streptokináza TIA tranzitorní ischemická ataka t-PA tkáòový aktivátor plazminogenu UK urokináza VB vena brachialis VC vena cubitalis VP vena poplitea

10

Akutní konèetinová ischemie

Pøedmluva „Chirurgie, vìda a umìní božské“ E. Bottini Cévní chirurgie má oproti klasické všeobecné chirurgii mnoho úskalí, daných znaènou variabilitou klinických nálezù a èastou polymorbiditou nemocných. Tato polymorfie vyplývá z mnohoèetných, nìkdy obtížnì øešitelných sklerotických postižení celého tepenného systému. Správnì indikovaná a provedená rekonstrukce je proto „božské dílo“, nebo navrací tkáním život. Po právu je tedy cévní chirurgie nazývána královnou chirurgie. Ale i zde jsou rozdíly. Pìstování bazální cévní chirurgie jako jednoduchých elektivních rekonstrukcí pøi chronických tepenných uzávìrech sklouzává do všední rutiny a nemá vìtších úskalí. Podobnì v transplantaèní chirurgii je v podstatì cévní anastomóza záležitostí okrajovou. Problémy v cévní chirurgii pøicházejí až pøi øešení tìžkých, mnohoèetných sklerotických nálezù, pøi reoperacích na cévním øeèišti, øešení aneuryzmat èi dokonce infekcí cévních protéz. Mezi takovéto prubíøské kameny patøí také akutní konèetinová ischemie, kdy musí cévní chirurg rozhodnout a konat okamžitì, nebo delší otálení by vedlo ke ztrátì postižených konèetin, èi dokonce ohrožení života nemocného. Na tomto poli je cévní chirurgie znaènì zrádná a nevyhnutelnì každého cévního chirurga mnohokrát pokoøí. Avšak nezoufejte pøi prvním neúspìchu. Cévní chirurg, který tvrdí, že nemá žádných komplikací, není cévním chirurgem v pravém slova smyslu. Je pouze rutinérem na jednoduché výkony a o tom, o èem hovoøím, nemá ani ponìtí. Myšlenka rozdìlit se o poznatky z úspìchù i neúspìchù pøi øešení akutních konèetinových ischemií a vytvoøit jakousi didaktickou oporu pro zaèínající nadšence v cévní chirurgii mne vedla k sepsání této knihy. Tak vzhùru do zbranì, „knížata krve“, královna na Vás èeká!

Bohuslav Èertík Fakultní nemocnice UK v Plzni Únor 2003

Úvod

11

Úvod Kardiovaskulární onemocnìní patøí mezi nejèastìjší pøíèiny morbidity populace v produktivním vìku a jejich nesprávná diagnostika a nedostateèná léèba vede k trvalé invalidizaci nemocného. Pøes intenzivní studium etiopatogeneze aterosklerózy a zavádìní nových léèebných metod zaujímají kardiovaskulární onemocnìní stále prioritní postavení v pøíèinách mortality u nemocných vyššího vìku. Rozhodnì je však nutné vyzdvihnout obrovský pokrok v diagnostice a léèbì chronických ischemických projevù kardiovaskulárních onemocnìní. Jejich øešení – tzv. revaskularizaèní léèba – nejenom prodlužuje život nemocného a odvrací èasto nevyhnutelné mutilující amputaèní výkony konèetin, brání rozvoji tìžkého neurologického postižení v dùsledku ischemie mozkové tkánì, ale navíc tato léèba vrací nemocné do plnohodnotného života. V koneèném zhodnocení z pohledu státu je proto revaskularizaèní léèba vysoce ekonomická. Navzdory znaènému pokroku v komplexní revaskularizaèní léèbì chronických tepenných postižení pøedstavují akutní tepenné uzávìry nativního øeèištì èi bypassù stále závažný, èasto velice obtížnì øešitelný problém. Tomu odpovídá 5–30% incidence ztráty konèetiny a 10–20% mortalita v dùsledku kardiálního selhání, plicní embolizace èi cévní mozkové pøíhody pøi primárnì chirurgickém øešení akutní konèetinové ischemie. Proti chirurgickému øešení akutní konèetinové ischemie se stále více prosazuje léèba trombolytická, jejíž výsledky, hodnoceny v øadì komparativních studií, jsou co do poètu záchrany konèetin, tak i do poètu bezkomplikaèního pøežití nemocných pøíznivìjší. Obì léèebné metody (operaèní a trombolytická) mají svá indikaèní kritéria a rozmezí, ve kterých se mohou i vzájemnì pøekrývat, a èasto nejlepších výsledkù je dosaženo kombinací obou léèebných metod. Pro správné rozhodnutí pro pøíslušnou léèebnou metodu pøi øešení akutní konèetinové ischemie, event. vèasný pøechod z jedné léèebné metody na druhou je potøeba nejen znát technické provedení tìchto metod, ale pøedevším jejich indikaèní rozmezí. K tomu je zapotøebí správnì zhodnotit pøíèinu uzávìru, jeho lokalizaci a stupeò konèetinové ischemie. Právì urèitá didaktická mezera v uèebnicích cévní chirurgie pøi hodnocení akutní konèetinové ischemie a nejednotnost pohledu na její léèbu nás vedla k sepsání ucelené práce zabývající se etiopatogenezí akutních konèetinových uzávìrù u nemocných dospìlého vìku, jejich diagnostikou a komplexním léèebným pøístupem. Vycházíme z dlouholetých vlastních zkušeností klinických i experimentálních a výsledkù, které jsou srovnatelné s publikovanými výsledky tuzemských i zahranièních pracoviš. V knize se nezabýváme problematikou pediatrickou, která má svá specifická úskalí a odlišný léèebný pøístup oproti dospìlým nemocným. Z tohoto pohledu je rozhodnì

12

Akutní konèetinová ischemie

správné komplexní øešení dìtských konèetinových ischemií na specializovaném dìtském kardiocentru. Cílem knihy je oživit v povìdomí lékaøù všech oborù (pøedevším pak chirurgù, ortopedù, angiologù, kardiologù a neurologù, kteøí se každodennì setkávají v ordinacích èi na lùžku s nemocnými, jejichž hlavní obtíže se lokalizují do konèetin) rozdíl mezi kritickou konèetinovou ischemií a ischemií akutní. U akutní konèetinové ischemie pak zdùraznit hlavní rozdíl mezi pøíhodou embolickou, jejíž øešení ve vìtšinì pøípadù patøí do rukou obecného chirurga a pøíhodou trombotickou, kterou je nutné øešit komplexním pøístupem na centralizovaném pracovišti, které disponuje po stránce personální erudovaným cévním chirurgem a intervenèním radiologem a po stránce technické dobøe vybavenou angiolinkou se zajištìným nepøetržitým provozem. Nutným zázemím takového angiocentra je také zkušený kardiolog a hematolog s dobøe fungující hemokoagulaèní laboratoøí.

Patofyziologie konèetinové ischemie

1

13

Patofyziologie konèetinové ischemie

Rozlišujeme dvì odlišné patofyziologické fáze, jako dùsledek akutní tepenné okluze èi uzávìru cévní rekonstrukce. Jedná se o tkáòovou ischemii a následnou reperfuzi ischemické tkánì, která má projevy jednak lokální, ale mùže mít i závažné projevy systémové. Spouštìcím mechanismem ischemie je prohlubující se deficit energetických substrátù pøi nedostateèném zásobení tkání kyslíkem a postupný pøechod na anaerobní metabolismus. Rozsah a rychlost rozvoje bunìèné energetické tísnì závisí na stupni nepomìru mezi potøebou a zásobením tkání kyslíkem. Protože rùzné tkánì mají rùznì intenzivní metabolismus, potom i následky pøerušení èi snížení krevního toku se projeví v rùzné èasové periodì. Na konèetinách jsou vùèi ischemii nejvíce rezistentní kùže a podkožní tkáò. Naproti tomu periferní nervy jsou k ischemii znaènì citlivé a neurologický deficit po úspìšné revaskularizaci èasto velice pozvolna odeznívá. Svaly tvoøí na konèetinách hlavní tkáòovou masu. Jejich relativní tolerance k ischemii je dána nízkým bazálním metabolismem, zásobami glykogenu a kreatinin fosfátu jako energetického zdroje a schopností pøechodu na anaerobní glykolýzu. Do klinického obrazu konèetinové ischemie se dále promítá závislost na lokalizaci cévního uzávìru, rychlosti vzniku této okluze a pøítomnosti kolaterálního obìhu. Interval rozvoje konèetinové ischemie je tak závislý na mnoha faktorech a nelze stanovit bezpeènou periodu ischemie, po kterou zùstávají tkánì ischemické konèetiny vitální. Rozhodnì je však èas zásadním parametrem, na nìmž závisí koneèný rozsah ischemického postižení. Narùstající trombus se mùže propagovat do postranních vìtví a uzavírat kolaterální obìh, èímž se rozsah i stupeò ischemického postižení zvìtšuje. Bìhem tkáòové ischemie využívají buòky k zachování svých funkcí jako energetický zdroj zásoby adenosintrifosfátu (ATP). Pøi zpomaleném metabolismu mohou být energetické zásoby dále doplòovány anaerobní glykolýzou. Pøi pokraèující ischemii a vyèerpání energetických zdrojù dochází k narušení bunìèných funkcí a následnému zhroucení transmembránního gradientu s mohutným intracelulárním influxem kalcia, vedoucímu k poškození enzymatických systémù. V ischemické tkáni se akumuluje tekutina a tvoøící se otok dále prohlubuje ischemii tkání kompresí cév uvnitø fasciálních prostorù. Ve fázi reperfuze rozlišujeme dva hlavní patofyziologické procesy, které se spolupodílí na reperfuzním tkáòovém poškození. V prvé øadì se jedná o masivní uvolòování kyslíkových radikálù (OH-, O2-), které jsou velmi toxické pro endotelové buòky tím, že pùsobí peroxidaci lipidù bunìèných membrán. Veškeré zdroje volných radikálù nejsou známy. Nicménì vedle produkce volných kyslíkových radikálù poly-

14

Akutní konèetinová ischemie

morfonukleárními leukocyty (neutrofily) je pro kosterní svalstvo charakteristická xantinoxidázová cesta. Tkánì obsahující nadbytek xantindehydrogenázy mohou v dùsledku ischemie a následnì po reperfuzi produkovat zvýšené množství superoxidových radikálù. Pøibližnì 10 % tkáòové xantindehydrogenázy existuje jako xantinoxidáza. Bìhem ischemie však dochází na základì proteolytické konverze za úèasti kalcia k hromadìní xantinoxidázy ve vìtším množství. V dùsledku energetické tísnì se souèasnì štìpí zásoby adenosinových nukleotidù až na hypoxantin. V ischemické tkáni proto narùstají jak zásoby enzymu, tak i potøebného substrátu k produkci superoxidových radikálù. Spouštìjícím momentem je pøívod molekulárního kyslíku bìhem reperfuze. Tato fáze reperfuzního poškození tkání mùže být èásteènì utlumena podáváním inhibitorù xantinoxidázy (allopurinol), nebo lépe superoxiddismutázou (SOD). Protektivní úèinek má také podávání tzv. zametaèù volných kyslíkových radikálù (vitaminù A a C). Druhým závažným patofyziologickým procesem reperfuzního poškození je tzv. „no-reflow“ fenomén, který progresivnì zhoršuje prùtok mikrocirkulací. Patologickoanatomickým podkladem „no-reflow“ fenoménu je obstrukce mikrocirkulace leukocytárními zátkami. Ischemicko-reperfuzním tkáòovým poškozením se zvyšuje permeabilita mikrovaskulární endoteliální bariéry, která vede k otoku endotelu a zvýšené adhezivitì leukocytù ke stìnì venul. Obturované kapilární øeèištì zvyšuje periferní rezistenci, brání látkové výmìnì v postižené oblasti a tím se dále prohlubuje tkáòová ischemie. Proteázy a kyslíkové radikály uvolòované adherujícími leukocyty stále zvyšují oxidaèní stres, který nakonec pøevýší inaktivaèní mechanismy a zpùsobí smrt endotelových bunìk. Z rozpadlých endotelií difunduje do okolí nitroxidový radikál (NO+), organismu vlastní mocné vazodilatans. Rozvoj „no-reflow“ fenoménu je závislý pøedevším na dobì trvání ischemie. Zatímco u svalù, které byly experimentálnì vystaveny ischemii trvající tøi hodiny, nebyl „no-reflow“ fenomén prokázán, u ischemie trvající pìt a více hodin byl prokázán až v 50 % pøípadù. V ischemickoreperfuzních modelech byl prokázán protektivní úèinek pentoxifyllinu (inhibitor xantinfosfodiesterázy). Redukuje membránové poškození, inhibuje adhezi leukocytù a zlepšuje prùtok periferním øeèištìm. Lokální projevy na postižené konèetinì vznikající v dùsledku ischemicko-reperfuzního poškození oznaèujeme jako compartment syndrom. Rostoucí otok reperfundovaných svalù vede k nárùstu tlaku uvnitø pøíslušného fasciálního prostoru, jehož dùsledkem je prohloubení ischemie všech tkání v nìm uzavøených. Pro plnì rozvinutý compartment syndrom je typický otok a bolestivost pøíslušného prostoru s periferní poruchou èití (obr 1.1, 1.2).