(tišt ná verze) ISBN (elektronická verze ve formátu PDF)

   

  

 

   

 
 
#

 "
#
  
 
 
 
  

$ 
%
  
#

 "
 
$ 
 

   
 "
! 

 


   )%#%
 $
"
!

),

 ,
#

#,
 !



%
 %

+%
+ !
*"
$
(
"#
 #


(
 
(
"
)%
"

$
,

$

"
#

#
$
#,$
)%
 $
!
 
%
/#
/%% %
+

%#%
'# 

%#%
-/#%
,#%
+
 
$

 #%
 
 %
&%+%

"#"#
$

"#"#
#
"
$
 
 
  
/#
 
$
 
.#%
 

!
"
( 

)

 
#

+
%
"% %

$
%%
)

"#"#
,#%
'-
*)$
'/
(
 #
" #%

  ( 
+-
$
#%
 

+%,
"%
"
%
)%
)
$
%
#,


"&
/
 #"
  $
" "/%
 $
!

 

 
   


 

 
   


MUDr. Marek Gwozdziewicz, Ph.D.

ARTERIÁLNÍ REVASKULARIZACE MYOKARDU Recenzenti: Prof. MUDr. Jan Dominik, CSc. Prof. MUDr. Viliam Fischer, CSc., FICS Kniha byla vydána za laskavého pøispìní spoleèností Guidant ÈR s.r.o. a Johnson & Johnson, s.r.o. © Grada Publishing, a.s., 2007 Perokresby podle návrhù autora pøekreslily: Mgr. Rita Chrástecká, Mgr. Zdenka Michalíková Ostatní obrázky dodal autor. Cover Photo © profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2807. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 124 + 8 stran barevné pøílohy 1. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1772-2 (tištČná verze) ISBN 978-80-247-6247-0 (elektronická verze ve formátu PDF)

© Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Ischemická choroba srdeèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1 Etiologie a patogeneze – struèný pøehled. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2 Chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Chirurgická léèba ICHS bez použití cévních štìpù . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Endarterektomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Záplatové techniky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Transmyokardiální laserová revaskularizace . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Angiogeneze a genová terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Chirurgická léèba ICHS s použitím cévních štìpù . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Aortokoronární bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18 18 19 19 19 20 20

3 Arteriální revaskularizace myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Revaskularizace s použitím arteria thoracica interna (ITA) . . . . . . . . 3.1.1 Vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Indikace a kontraindikace k odbìru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Zpùsob odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.7 Technika revaskularizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.8 Pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.9 Bilaterální odbìr ITA u pacientù s diabetes mellitus . . . . . . . 3.1.10 Pøedoperaèní kompenzace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.11 Použití ITA u pacientù s renální insuficiencí . . . . . . . . . . . . . 3.1.12 Malperfuzní syndrom ITA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.13 Dlouhodobá prùchodnost ITA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Revaskularizace s použitím arteria radialis (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 22 22 23 23 24 25 27 39 40 40 42 43 43 44 44 44 45 45 45

3.3

3.4

3.5

3.2.5 Indikace a kontraindikace k odbìru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.6 Zpùsob odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.7 RA pedikl versus RA skelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.8 Technika revaskularizace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.9 Pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.10 Dlouhodobá prùchodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revaskularizace s použitím arteria gastroepiploica dextra (RGEA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 Indikace a kontraindikace odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.6 Zpùsob odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.7 Technika revaskularizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.8 Pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.9 Dlouhodobá prùchodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revaskularizace s použitím ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (CxF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5 Indikace a kontraindikace odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.6 Zpùsob odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.7 Technika revaskularizace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.8 Pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.9 Dlouhodobá prùchodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revaskularizace s použitím arteria epigastrica inferior (IEA). . . . . . . 3.5.1 Vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Indikace a kontraindikace odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.6 Zpùsob odbìru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.7 Technika revaskularizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.8 Pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9 Dlouhodobá prùchodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 50 50 51 52 52 52 53 53 53 53 54 56 56 57 57 57 57 57 58 58 58 58 58 59 59 59 59 59 59 59 60 62 62 63

4 Aortokoronární bypass bez použití mimotìlního obìhu – „off pump“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.1 Operaèní technika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4.2

Operaèní postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

5 Operaèní technika – aorta „no touch“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 6 Sekvenèní koronární bypass. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 6.1 Operaèní technika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7 Strategie tepenné revaskularizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Zpùsoby tepenné revakularizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Kompetice s prùtokem v nativním koronárním øeèišti . . . . . . . . . . . . 7.2.1 String sign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Revaskularizace ACD a jejího povodí ve vztahu ke kompetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 84 93 94 96

8 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

… svému uèiteli prof. Miloslavu Dudovi …

Podìkování Za možnost vzniku této publikace, za cenné úvahy a pøipomínky bych chtìl pøedevším podìkovat doc. MUDr. Petru Nìmcovi, CSc., pøednostovi Kliniky kardiochirurgie FN v Olomouci. Zvláštní podìkování patøí prof. MUDr. Jaroslavu Opavskému, CSc., a prof. MUDr. Michaelu Dlouhému, CSc., za pøeètení rukopisu a za provedení odborné korektury. I would like to gratefully acknowledge my teacher of coronary surgery, Mr. Timothy Graham from Birmingham, U.K. I am also grateful to Dr. Junjiro Kobayashi from Osaka, Japan, who inspired me with the arterial revascularization of the myocardium.

Autor

10

Arteriální revaskularizace myokardu

Seznam použitých zkratek ACD ACS ACT BITA CCS CNS CO CO2 CVP CxF EKG ICHDK ICHS IEA ITA LCA LITA LK MAP MIDCAB NO PP RA RCX RD RGEA RIA RIP RITA RPLD SIRS TECAB TEE TIMI TK TMR TTF SVG VG

– arteria coronaria dextra – arteria coronaria sinistra – activated clotting time – bilaterální arteria thoracica interna – Canadian cardiovascular society – centrální nervová soustava – oxid uhelnatý – oxid uhlièitý – centrální žilní tlak – arteria circumflexa femoris – elektrokardiografie – ischemická choroba dolních konèetin – ischemická choroba srdeèní – arteria epigastrica inferior – arteria thoracica interna – arteria costalis lateralis – levá arteria thoracica interna – levá komora – støední arteriální tlak – minimally invasive dirrect coronary artery bypass – oxid dusnatý – perfuzní tlak – arteria radialis – ramus circumflexus – ramus diagonalis – arteria gastroepiploica dextra – ramus interventricularis anterior – ramus interventricularis posterior – pravá arteria thoracica interna – ramus posterolateralis dexter – systémová zánìtlivá reakce – totally endoscopic coronary artery bypass – transezofageální echokardiografie – trombolysis in myokardial infarction – krevní tlak – transmyokardiální laserová revaskularizace – transit time flowmeter – bypass z vena safena – verapamil glycerol trinitrát

Pøedmluva

11

Pøedmluva Kardiovaskulární choroby jsou nejèastìjší pøíèinou úmrtí ve všech vyspìlých zemích. Samotná ischemická choroba srdeèní a její komplikace odpovídá za témìø ètvrtinu úmrtí v naší populaci. Navíc invalidizuje mnoho dalších lidí vèetnì tìch, kteøí jsou ještì v produktivním vìku. Její léèba zaznamenala v posledních nìkolika desetiletích obrovský pokrok. Mimo medikamentózní léèby a intervenèních kardiologických metod pøedstavuje chirurgická revaskularizace srdce zpùsob s nejlepšími dlouhodobými výsledky. Poèátky pøímé chirurgické revaskularizace jsou spjaty se jménem leningradského chirurga Kolesova, který bez znalosti morfologie postižení koronárních tepen našil anastomózu levé a. thoracica interna na ramus interventricularis anterior. Další rozvoj revaskularizací se pak ubíral cestou používání zejména žilních štìpù, jejichž odbìr a implantace byly podstatnì snazší. Tepenné štìpy se používaly spíše ojedinìle. S technickým rozvojem a postupným zdokonalováním nástrojù a pøístrojù se však ukázalo použití levé a. thoracica interna jako bezpeèné, a když se v 80. letech objevily zprávy o lepších dlouhodobých výsledcích u tìchto nemocných, stalo se pøemostìní r. interventricularis anterior pomocí levé a. thoracica interna základní metodou všech chirurgických zpùsobù revaskularizace. Vìtší rozšíøení spektra tepenných konduitù na sebe zákonitì nedalo dlouho èekat. Použití pravé a. thoracica interna a znovuobjevení a. radialis vedlo k možnosti úplné tepenné revaskularizace myokardu pøi postižení všech tøí tepen. V dobì medicíny založené na dùkazech se èekalo na potvrzení prospìšnosti tepenné revaskularuizace pro nemocné. Protože jediným mìøítkem mohou být jen dlouhodobé výsledky, objevily se první velké studie až v 90. letech a prokázaly, že použití tepenných štìpù do povodí levé koronární tepny (zejména obou a. thoracica interna) zlepšuje nejen pøežívání, ale snižuje i morbiditu nemocných. Tepenné konduity by se tak mìly stát metodou volby zejména u mladších nemocných s delší životní perspektivou. Pøes tyto pozitivní výsledky je široké používání více tepenných konduitù zatím spíše výjimkou. Jedním z dùvodù mùže být stále vyšší vìk nemocných pøicházejících k operacím, a jejich èetné komorbidity. Ale i u takových pacientù, zejména pøi absenci vhodných žil na dolních konèetinách, je mnohdy tepenná revaskularizace jediným východiskem. MUDr. Marek Gwozdziewicz, Ph.D., se úspìšnì zhostil nelehkého úkolu. Podaøilo se mu sepsat monografii pøimìøeného rozsahu, ve které je možné najít všechny potøebné informace týkající se tepenných revaskularizací. Do knihy jistì se zájmem nahlédnou pøedevším kardiochirurgové a kardiologové, aby si

12

Arteriální revaskularizace myokardu

mohli svoje znalosti na tomto poli rozšíøit nebo utøídit. Jsem pøesvìdèen, že závažnost, aktuálnost a klinický význam tepenných revaskularizací si vydání této knihy zaslouží.

Doc. MUDr. Petr Nìmec, CSc.

Úvod

13

Úvod „Neexistuje nemoc, kterou bychom mohli vyléèit, aniž bychom znali její skuteènou pøíèinu.“ Témìø do nejmenších detailù jsou v dnešní dobì prozkoumány procesy, ke kterým dochází v koronárním øeèišti pacientù s ischemickou chorobou srdeèní (ICHS). Jejich následkem je buï náhlý, nebo postupný uzávìr tepen a ischemie srdeèního svalu. Zeptáme-li se na pøíèinu tohoto onemocnìní, odpovìï zní ateroskleróza. Je však ateroskleróza skuteènou pøíèinou této nemoci, nebo pouze doprovodným procesem, který byl iniciován z dosud neznámého dùvodu? Má ateroskleróza mozkových nebo periferních tepen stejného jmenovatele? Zdá se, že všechny léèebné zákroky, které dnes nemocným s ICHS nabízíme, jsou pouhou paliativní terapií, snahou zpomalit proces aterosklerózy nebo oddálit jeho následky. Dokud nepochopíme skuteènou podstatu ICHS, nezbývá, než pokraèovat v dosavadním zpùsobu léèby. I tady je však naší povinností jít s dobou a poskytovat nemocným to, co jim bude prospívat nejvíce. Žilní aortokoronární bypass, podobnì jako øada dalších operaèních postupù, už svoji roli v koronární chirurgii splnil. Dnes bychom mìli pacientùm k revaskularizaci srdce nabídnout tepenné štìpy. „Primum non nocere“

Ischemická choroba srdeèní

1

Ischemická choroba srdeèní

1.1

Etiologie a patogeneze – struèný pøehled

15

Ischemická choroba srdeèní (ICHS) je onemocnìní, které vzniká na podkladì akutního nebo chronického omezení, popøípadì zastavení pøítoku krve do srdeèního svalu. Následkem toho dochází v dùsledku nepomìru mezi dodávkou a potøebou kyslíku k poškození srdeèního svalu. V posledních 15 letech lze v mnoha rozvinutých zemích pozorovat snížení podílu kardiovaskulárních chorob na celkové úmrtnosti. Pøes tento pokrok je ICHS stále nejèastìjší pøíèinou úmrtí a hlavní pøíèinou nemocnosti a invalidity svìtové populace (International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease, 2003). Úmrtnost na toto onemocnìní je v Èeské republice jedna z nejvìtších v Evropì. Incidence ICHS èiní 5–10 nových pøípadù za 1 rok na 1000 obyvatel a její úmrtnost je 2–3 úmrtí za rok na 1000 obyvatel (Špinar, 2003). ICHS je nejèastìjší pøíèinou srdeèního selhání. O závažnosti ICHS hovoøí proto také mortalita chronického srdeèního selhání, která po tøech letech pøevyšuje 70 %. Pro srovnání: úmrtnost spojená s karcinomem tlustého støeva dosahuje za stejné období 60 % a mortalita pacientù s rakovinou prsu „pouhých“ 30 % (Milane, 2000). Nejèastìjší pøíèinou ICHS je ateroskleróza. Termín ateroskleróza byl poprvé použit v roce 1904 k popisu lipidových depozit v arteriosklerotické arterii. Nemoc lze definovat jako chronické onemocnìní cévní intimy, jejíž struktura je alterována tvorbou aterosklerotických lézí, které vznikají v dùsledkù odpovìdi cévní stìny na její poškození. Tyto léze nabývají rùzných forem v závislosti na jejich anatomické lokalitì, vìku, genetické konstituci, fyziologickém stavu nemocného, ale také v závislosti na rizikových faktorech, kterým je pacient vystaven. Vyšetøení aterosklerotických lézí ukazuje, že obsahují elementy zánìtlivé reakce spolu s rùzným stupnìm fibroproliferativní odpovìdi. I když je v dnešní dobì dokonce možné aterosklerózu experimentálnì navodit, existují stále pouze hypotézy ohlednì její etiologie a patogeneze. Podle souèasných znalostí jde o faktory, které poškozují cévní endotel. Mezi tìmito rizikovými faktory má dominující postavení zvýšená koncentrace LDL cholesterolu. V okamžiku, kdy aterosklerotický proces pokroèí natolik, že zaène interferovat s krevním prùtokem, vzniká ischemie nebo nekróza myokardu. Nemìlo by se však zapomínat na skuteènost, že ateroskleróza není jedinou pøíèinou malperfuze a následné ischemie myokardu. Zvláštì u mladých lidí se mùžeme setkat s celou škálou jiných pøíèin vedoucích k ischemii myokardu, na které bychom mìli myslet bìhem diferenciální diagnostiky anginózních bolestí. Jedná se napøíklad o Blandùv-Whiteùv-Garlandùv syndrom, onemocnìní z øady vrozených vad, které se èasto manifestuje až v dospìlosti, a které charakterizuje anomální odstup vìnèité tepny z arteria pulmonalis. V tomto pøípadì

16

Arteriální revaskularizace myokardu

se nejedná o obstrukci koronárního øeèištì a k ischemii myokardu dochází na základì „steal fenoménu“. Hypertrofie myokardu zpùsobená aortální stenózou vede u 30 % nemocných k anginózním potížím i pøesto, že jejich nález na koronárním øeèišti je negativní. Také v tomto pøípadì je mechanizmus ischemie odlišný od toho, se kterým se setkáváme u aterosklerózy. Pøíèinou je zde nepomìr mezi poptávkou a nabídkou kyslíku v hypertrofické srdeèní svalovinì. U otravy oxidem uhelnatým je dùvod stejný, a to bez ohledu na pøítomnost hypertrofie myokardu. Tabulka 1 ukazuje nejèastìjší tzv. neaterosklerotické pøíèiny ischemického onemocnìní myokardu (Alexander, 1998). Tab. 1 Neaterosklerotické pøíèiny malperfuze myokardu Embolizace do koronární arterie – vegetace (endokarditida chlopnì) – sklerotický plát (sklerotické postižení chlopnì) – myxom – trombus (trombóza chlopnì, trombus levé komory a levé sínì) Externí komprese koronární arterie – chronické aneuryzma ascendentní aorty – aneuryzma Valsalvova sinu – disekce aorty – konstriktivní perikarditida Zánìtlivé postižení stìny koronární tepny – arteriitidy – Takayasuova nemoc – temporální arteriitida – Buergerova nemoc Další pøíèiny – spazmus – trauma, ozáøení, otrava CO – abúzus kokainu – vrozené vady srdce

Chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní

17

2

Chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní

2.1

Historie

Je to už více než 2000 let, kdy byla poprvé popsána nemoc spojená s bolestmi na hrudníku zvaná „meditatio mortis“, èili pøíprava na smrt. V roce 1768 William Heberden poprvé pojmenoval toto onemocnìní termínem angina pectoris, neboli nemoc Heberdena. Ani on však neznal pøíèinu popisovaných potíží. Souvislost anginy pectoris s onemocnìním koronárních arterií prokázal teprve v roce 1772 Jenner. Témìø o 200 let pozdìji – v roce 1912 – Herrick popsal morfologii infarktu myokardu a prokázal jeho souvislost s trombózou koronární tepny. První zmínky o chirurgické léèbì anginy pectoris se datují kolem roku 1916. Pùvodní terapie se soustøedila na odstranìní bolesti na hrudníku pomocí zákroku na autonomním nervovém systému – sympatektomie. Poznatky o pøíèinì potíží vedly ke snaze navodit na srdci neoangiogenezu. První operace spoèívaly ve vytváøení srùstù mezi srdcem a perikardem po pøedchozím chemickém nebo mechanickém dráždìní perikardu. Jednalo se o první pokusy o neorevaskularizaci srdce. Existovaly rovnìž snahy provést revaskularizaci našitím omenta nebo sleziny na srdce. V roce 1935 provedl Beck operaci oznaèovanou jako operace Beck I, která spoèívala v abrazi perikardu s našitím laloku pektorálního svalu na srdce. V roce 1948 byla v praxi použita operace Beck II, která znamenala vytvoøení arteriovenózní píštìle z a. brachialis mezi aortou a sinus coronarius s cílem retrográdnì zajistit perfuzi myokardu. Ve stejném roce Vineberg a Miller provedli operaci spoèívající v našití arteria thoracica interna do srdeèního svalu. Vzhledem k charakteru srdeèní svaloviny takto implantovaná tepna nevedla ke vzniku hematomu v srdeèní stìnì. Pøivedená krev se rychle absorbovala pøes kapiláry do žilního systému, èímž nevedla ke zlepšení oxygenace myokardu. I pøes mnoho námitek byla tato operace používána na øadì kardiochirurgických pracoviš až do poèátku sedmdesátých let 20. století. První pøímou revaskularizaci myokardu provedl v roce 1954 Murray. Experimentálnì na pìti psech vytvoøil bypass mezi ascendentní aortou a ramus interventricularis anterior. V roce 1956 Bailey jako první provedl u èlovìka na bijícím srdci endarterektomii pravé koronární arterie. Prùlom v chirurgické léèbì ischemické choroby srdeèní znamenalo první použití mimotìlního obìhu Gibonem v roce 1953 a pak selektivní koronarografie Sonesem v roce 1959. V roce 1960 Dubost provedl u pacienta se syfilisem uvolnìní ústí vìnèitých tepen. Byla to první operace na vìnèitých tepnách s použitím mimotìlního obìhu. Ve stejném roce Goetz experimentálnì provedl anastomózu mezi arteria thoracica interna a ramus interventricularis anterior pomocí tzv. tantalového prstence. V roce 1961 Senning provedl první endarte-

18

Arteriální revaskularizace myokardu

rektomii RIA s použitím mimotìlního obìhu. O tøi roky pozdìji Garret, Dennis a De Bakey po neúspìšném pokusu o endarterektomii ramus interventricularis anterior levé vìnèité tepny provedli na ní aortokoronární žilní bypass. Rovnìž v roce 1964 uskuteènil Kolesov první tepennou revaskularizaci u èlovìka v podobì mammarokoronárního bypassu. V roce 1991 Kolesov uveøejnil, že z celkového poètu 32 pacientù operovaných v letech 1964–1969 šest nemocných stále žije a je bez symptomù. O rozvoj koronární chirurgie se pøedevším zasloužili Favaloro a Effler. Favaloro provedl 9. kvìtna 1967 u 51leté ženy s uzávìrem pravé koronární arterie svùj první dokumentovaný žilní aortokoronární bypass. V roce 1968 Dudley Johnson zavedl do praxe operace na fibrilujícím srdci tzv. „cross clamp fibrilation“. Tento chirurg jako první zdùraznil nutnost úplné revaskularizaci srdce a také rozvinul techniku koronární endarterektomie. V roce 1968 Bailey a Hirose provedli bypass z pravé arteria thoracica interna na pravou vìnèitou tepnu. Obì mammární tepny byly souèasnì použity k revaskularizaci Barnerem v roce 1972. V roce 1997 Kabbani a Barner zavedli do praxe sekvenèní bypass z arteria thoracica interna. Arteria radialis byla poprvé použita Carpentierem v roce 1973. Do širší klinické praxe byla v roce 1987 Pymem a Sumou uvedena arteria gastroepiploica dextra. V roce 1996 Tatsumi jako první úspìšnì našil arterii cirkumflexu femoris lateralis na ACD. Arteria epigastrica inferior byla poprvé použita k revaskularizaci myokardu Puigem v roce 1988. V lednu 1990 byla v USA poprvé klinicky použita laserová transmyokardiální revaskularizace. Od roku 1991 Benetti, Buffalo a Calafiore postupnì pøedstavili rozsáhlé práce na téma revaskularizace myokardu s použitím techniky „off pump“ a využitím miniinvazivních pøístupù v kardiochirurgii.

2.2

Chirurgická léèba ICHS bez použití cévních štìpù

Chirurgickou léèbu ICHS mùžeme rozdìlit na operaèní techniky s použitím cévních konduitù a operace, kdy se snažíme o obnovení perfuze myokardu bez použití cévních štìpù. Do druhé skupiny øadíme endarterektomii, záplatové techniky, transmyokardiální laserovou revaskularizaci (TMR), angiogenezi a genovou terapii.

2.2.1

Endarterektomie

Endarterektomie byla zavedena do praxe Baileyem v roce 1956. Jednalo se o první pøímou revaskularizaèní operaci srdce. Endarterektomie pøedstavuje kontroverzní techniku, která je zatížena vyšším rizikem peroperaèního infarktu myokardu a vyšší mortalitou. Toto riziko je nejvìtší, pokud se jedná o endartrektomii ramus interventricularis anterior z levé koronární arterie. Výkon byl pùvodnì doporuèován u angiografických nálezù tzv. rùžence a stenóz pøesahu-

Chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní

19

jících 70 % redukce lumen. Od roku 1961 byla endarterektomie podle Senninga doplòována žilními plastikami. V 70. a 80. letech byla endarterectomie velmi populární na Slovensku. Autoøi z Bratislavy prezentovali velmi dobré pooperaèní výsledky, a to bez ohledu na místo provedeného zákroku (levá nebo pravá koronární arterie) (Fischer, 1992). Existují pracovištì, která publikují pøíznivé výsledky kombinace endarterektomie s bypassem a zdùrazòují nezbytnost endartrektomie pro dosažení úplné revaskularizace v pøípadì postižení septálních vìtví ramus interventricularis anterior levé vìnèité tepny (RIA) (Livesay, 1986, Gol, 1999, Jonjev, 2000, Marinelli, 2002). Úspìšnou endarterektomii lze rovnìž bezpeènì provést na bijícím srdci (Eryilmaz, 2003). Prùchodnost ošetøené koronární tepny dosahuje po 3 letech asi 70 %. V souèasné dobì se od této techniky ustupuje. Jedná se spíše o výkon z nouze v okamžiku otevøení tìžce ateroskleroticky zmìnìné tepny, který se obvykle kombinuje s našitím aortokoronárního bypassu na postiženou arterii.

2.2.2

Záplatové techniky

Záplatové techniky nejèastìji zahrnují plastiku kmene levé vìnèité tepny (ACS) pro ostiální stenózu nebo plastiku koronární tepny po endarterektomii. Zúžený kmen ACS mùžeme ošetøit záplatou z vena saphena, z perikardu nebo z arteria pulmonalis (Malyshev, 2004). Metoda je limitovaná rizikem vzniku restenózy v místì záplaty (Bonacchi, 1999, Soga, 1999) a podobnì jako endartrektomie není bìžnì používána. Doporuèuje se zvláštì u mladých lidí, u kterých se jedná o neaterosklerotický pùvod ostiální stenózy.

2.2.3

Transmyokardiální laserová revaskularizace

Vznik techniky transmyokardiální laserové revaskularizace (TMR) vycházel z hypotézy, že vytvoøení kanálkù pøes srdeèní svalovinu umožní pøímou výživu srdeèního svalu krví ze srdeèních dutin. S takovým zpùsobem perfuze myokardu se setkáváme fyziologicky u plazù. Zákrok spoèívá ve vytvoøení 10–50 kanálkù pomocí CO2, YAG nebo excimer laseru. U pacientù, kteøí podstoupili TMR, dochází ke zlepšení kvality života, ke zvýšení tolerance zátìže a k poklesu stupnì anginy pectoris o 1 až 2 tøídy CCS (Canadian Cardiovascular Society). Nedochází u nich bohužel ke zlepšení ejekèní frakce levé komory. Zlepšení perfuze myokardu bylo prokázáno pouze v pøípadì použití CO2 laseru (Stone, 2000, Leon, 2000, De Carlo, 2000). Mechanizmus úèinku transmyokardiální revaskularizace je dodnes neznámý.

2.2.4

Angiogeneze a genová terapie

Angiogeneze je terapie, která spoèívá ve stimulaci ischemické tkánì k endogenní tvorbì neovaskularizace z již existujících cév. Ke tvorbì nových cév dochází

20

-Arteriální revaskularizace

myokardu

po podání angiogenù – rùstového faktoru (fibroblastového rùstového faktoru, vaskulárního endoteliálního rùstového faktoru, angiopoetinu-1 a dalších). Angiogen mùžeme aplikovat do ischemického ložiska buïto cestou intrakoronární, nebo pøímo intramyokardiálnì (epikardiálnì nebo endokardiálnì) (Franco, Verrier, 2003). Existují dvì strategie podání angiogenu. Za prvé se jedná o tzv. proteinovou terapii, kdy do srdce aplikujeme pøímo rùstový faktor. Výhodou tohoto zpùsobu je jeho jednoduchost, nevýhodou je však nutnost podání relativnì velké dávky angiogenu. To mùže mít za následek únik rùstového faktoru a navození angiogeneze v nežádané oblasti. Za druhé jde o tzv. genovou terapii. Bìhem genové terapie dochází k inzerci genetického materiálu do srdeèních bunìk pomocí transferového vektoru (nejèastìji rekombinantního viru). Metoda nabízí lepší restrikci angiogenu a snadnìjší ovládání exprese angiogenového proteinu. Doposud probìhlo pøes deset klinických studií, které prokázaly zlepšení symptomatologie po podání angiogenu (a to alespoò o dvì tøídy CCS), zlepšení tolerance zátìže a zlepšení perfuze myokardu (Mukherjee, 1999, Rosengart, Hillebrant, 2001).

2.3

Chirurgická léèba ICHS s použitím cévních štìpù

2.3.1

Aortokoronární bypass

Základní chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní spoèívá v pøemostìní postižené koronární tepny cévním štìpem, který zajistí perfuzi myokardu distálnì od místa zúžení nebo uzávìru vìnèité tepny. Protože se ve vìtšinì pøípadù jedná o vytvoøení spojky mezi ascendentní aortou a pøíslušnou tepnou koronárního øeèištì, mluvíme o tzv. aortokoronárním bypassu. Aortokoronární bypass byl uveden do klinické praxe koncem 60. let pracemi Favalora a Efflera. I pøesto, že témìø souèasnì byly k revaskularizaci použity jak žilní, tak tepenné štìpy, pøevládal zpoèátku zpùsob operování pouze s využitím žilních štìpù z dolních konèetin (vena saphena magna, vzácnì vena safena parva) (Edmunds, 1997). Ukázalo se totiž, že žíly z horní konèetiny jsou pro revaskularizaci nevhodné. Docházelo u nich k elongaci a k aneuryzmatické dilataci (Norman, 1991). Deformaci bypassu z horních konèetin mìla zabránit tzv. arterializace (napojení žil na tepenný systém po dobu 14 dnù pøed plánovanou revaskularizací) nebo zabalení žil do polypropylenové síky (Mehta, 1991). Prùchodnost štìpù pøesto však zùstávala nízká a po dvou letech dosahovala pouhých 57 %. V polovinì 80. let bylo prokázáno, že našití levé mammární tepny (LITA) na ramus interventricularis anterior (RIA) výraznì zlepšuje prognózu pacientù ve smyslu snížení poètu nutných reoperací a snížení incidence peroperaèních infarktù myokardu (Loop, 1986). Od té doby prakticky až dodnes se na vìtšinì

Chirurgická léèba ischemické choroby srdeèní

21

kardiochirurgických pracoviš považuje za standardní zpùsob revaskularizace myokardu pøemostìní RIA pomocí levé arteria thoracica interna a revaskularizace ostatních tepen pomocí žilních štìpù.