ISBN (elektronická verze ve formátu PDF)

MUDr. Eva Kudlová, CSc. MUDr. Anna Mydlilová VݎIVOVÉ PORADENSTVÍ U DÌTÍ DO DVOU LET Recenzovali: MUDr. Dagmar Schneidrová, CSc. Prof. MUDr. František Stožický, DrSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2310. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Blažena Posekaná Obrázky dodaly autorky Poèet stran 148 Vydání první, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Knihu doporuèuje Laktaèní liga.

Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1039-0 (tištěná verze)

ISBN 978-80-247-6203-6 © Grada Publishing, a.s. 2011

(elektronická verze ve formátu PDF)

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Výklad pojmù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Èást 1 ODBORNÉ PODKLADY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Fyziologické a psychologické aspekty výživy malých dìtí . . . . . . . . . . . . 15 1.1 Fyziologické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2 Vývoj stravovacích návykù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2 Výživové doporuèené dávky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.1 Živiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2 Výživové doporuèené dávky (VDD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.3 Doporuèené dávky pro dìti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4 Referenèní hodnoty urèené pro znaèení potravin . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3 Principy výživy kojencù a malých dìtí podle souèasných doporuèení Svìtové zdravotnické organizace (WHO) . . . . . . . . . . . . . . . 29 4 Souèasné zpùsoby stravování malých dìtí v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.1 Délka kojení a zahájení podávání pøíkrmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.2 Pøíjem energie a živin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.3 Zpùsob stravování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.4 Zastoupení potravin ve stravì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5 Rùst dítìte a jeho hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6 Základní postupy v poradenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1 Šest krokù umìní ptát se a naslouchat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.2 Šest krokù budování sebedùvìry a poskytování podpory . . . . . . . . . . . 62 7 Výživové poradenství u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 7.1 Laktaèní poradenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 7.2 Výživové poradenství u kojence a batolete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7.3 Poradenství pøi odstavování – ukonèení kojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.4 Hodnocení spotøeby potravin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Èást 2 PRAKTICKÁ DOPORUÈENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8 Hlavní zásady úspìšného kojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 9 Zahájení podávání pøíkrmu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 10 Výživa v 6 až 8 mìsících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 11 Výživa v 9 až 12 mìsících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 12 Výživa mezi 1. a 2. rokem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 13 Výživa dìtí po 2. roce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 14 Odstavení – ukonèení kojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Pøirozené odstavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Èásteèné odstavení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Postupné odstavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Náhlé odstavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

104 104 105 105 108

15 Zdravá výživa v rodinì. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 16 Výživa v prùbìhu bìžného onemocnìní a po nìm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 17 Výrobky kojenecké výživy: jejich propagace a použití. . . . . . . . . . . . . . 17.1 Výrobky kojenecké výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Ostatní pøíkrmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Nápoje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114 116 118 119

18 Zastaralé informace, mýty a povìry o výživì malých dìtí . . . . . . . . . . . 120 19 Hygienická pøíprava pokrmù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 20 Modelové recepty pro kojence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 První pøíkrmy – hladká jednodruhová pyré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Pøíkrmy z více druhù potravin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Ovocné pøíkrmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Kompletní hlavní jídla pro starší kojence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Dìtské polévky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134 135 135 137 138 139

Použitá literatura a další informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Rejstøík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Dìkujeme maminkám, které poskytly fotografie svých dìtí pøi krmení. Rovnìž dìkujeme maminkám, které trpìlivì opakovanì zaznamenávaly pro studii o výživì dìtí, co jejich dìti snìdly a vypily, a pøispìly tak svými zkušenostmi k informacím uvedeným v publikaci. Dále dìkujeme touto cestou ing. J. Vignerové, CSc. a RNDr. J. Riedlové za poskytnutí textu o hodnocení rùstu dítìte.

8

Kojení a další výživa malých dìtí – výživové poradenství

Seznam zkratek ESPGHAN IGA MZ ÈR i.u. s.d. SZÚ UNICEF ÚZIS VDD WHO

Evropská spoleènost pro dìtskou gastroenterologii, hepatologii a výživu Grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ÈR international unit (mezinárodní jednotka) standard deviation (smìrodatná odchylka) Státní zdravotní ústav Dìtský fond Organizace spojených národù Ústav zdravotnických informací a statistiky Èeské republiky Výživové doporuèené dávky World Health Organization (Svìtová zdravotnická organizace)

Výklad pojmù

9

Výklad pojmù Kojení – dítì dostává mateøské mléko pøímo z prsu nebo odstøíkané (WHO, 1991). Výluèné kojení (exclusive breast-feeding) – kojenec dostává pouze mateøské mléko své matky nebo dárkynì nebo odstøíkané mateøské mléko a žádné jiné tekutiny nebo potraviny s výjimkou vitaminù, minerálù nebo lékù (WHO, 1991). Pøevládající kojení (predominant breast-feeding) – mateøské mléko je pøevládajícím zdrojem výživy, kojenec mùže také dostávat vodu a tekutiny na základì vody (napø. èaje, voda s cukrem), ovocné šávy, orální rehydrataèní roztok, vitaminy, minerály nebo léky. Do této kategorie nepatøí kromì ovocných šáv a vody s cukrem jiné tekutiny obsahující živiny (WHO, 1991). Plné kojení – tuto kategorii tvoøí výluèné a pøevládající kojení (WHO, 1991). Náhrada mateøského mléka (breast-milk substitute) Jakákoliv potravina uvádìná na trh nebo jinak pøedstavovaná jako èásteèná nebo úplná náhrada mateøského mléka, a už je pro tento úèel vhodná èi nikoliv (Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateøského mléka, 1992). Poèáteèní kojenecká výživa – potraviny urèené pro výživu zdravých kojencù od narození do prvních ètyø až šesti mìsícù života, které odpovídají výživovým nárokùm této skupiny. Poèáteèní kojenecká výživa mùže obsahovat bílkoviny kravského mléka, sójové bílkoviny a hydrolyzované bílkoviny. Poèáteèní mléèná kojenecká výživa je výživa vyrobená na základì bílkoviny kravského mléka (Vyhláška è. 54/2004 Sb.). Bìžnì je nazývána poèáteèní mléko. Pokraèovací kojenecká výživa – potraviny urèené pro výživu zdravých kojencù starších ètyø mìsícù a malých dìtí (dle vyhlášky do 3 let), které tvoøí základní èást tekutého podílu smíšené stravy, vhodné pro tuto skupinu. Pokraèovací mléèná kojenecká výživa je výživa vyrobená na základì bílkoviny kravského mléka (Vyhláška è. 54/2004 Sb.). Bìžnì je nazývána pokraèovací mléko. Pøíkrm, doplòková strava, komplementární strava (complementary food) – jakákoliv potravina, vyrábìná prùmyslovì nebo pøipravovaná doma, vhodná jako doplnìk k mateøskému mléku nebo náhradì mateøského mléka, jestliže to èi ono pøestane být dostaèující k uspokojení potøeb výživy kojence (Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateøského mléka, 1992).

10

Výživové poradenství u dìtí do dvou let

Pøikrmování (complementary feeding) je proces zaèínající v dobì, kdy mateøské mléko samo o sobì již nestaèí plnì pokrýt výživovou potøebu kojence, a tedy je potøebná další, „doplòkovᓠstrava – pøíkrm. Obvykle uvádìné èasové rozmezí pro pøikrmování je 6–24 mìsícù, aèkoliv kojení mùže pokraèovat i déle než dva roky (PAHO, WHO, 2002). Dokrm – náhrada mateøského mléka podávaná kojenému dítìti.

Úvod

11

Úvod Vhodná výživa v prùbìhu prvních dvou let života je základem pro optimální rùst, zdraví a psychosociální vývoj dítìte. V prùbìhu prvních šesti mìsícù je kojení bez pøídavkù jiných potravin ideálním zpùsobem výživy dítìte. Od vìku 6 mìsícù, kdy mateøské mléko samo nepostaèuje pokrýt potøebu energie a všech živin, vcházejí dìti do zvláštì zranitelného období, v jehož prùbìhu pøecházejí postupnì pøes pøíkrm k bìžné rodinné stravì. Již øadu let se velmi intenzivnì a úspìšnì rozvíjí programy a aktivity na podporu a propagaci kojení ve více než stovce zemí vèetnì Èeské republiky. Právo na kojení je zakotveno v Chartì práv dítìte. Zvyšování poètu kojených dìtí a prodlužování délky kojení je prostøedkem k ozdravìní celé spoleènosti, a proto je jedním z úkolù projektu Zdraví pro všechny. Podpora kojení je souèástí Národního programu podpory zdraví, zabývá se jí Èeská národní laktaèní liga, Národní laktaèní centrum s linkou kojení, ANIMA – pražská skupina IBFAN a Èeský výbor pro UNICEF. Zvýšená pozornost výživì dìtí v období pøechodu z výhradnì mléèné stravy na stravu rodinnou je vìnována teprve relativnì krátkou dobu. Snaha o zlepšení výživy kojencù a malých dìtí vedla k èetným mezinárodním a národním aktivitám, jejichž výsledkem bylo pøijetí Globální strategie výživy kojencù a malých dìtí èlenskými státy Svìtové zdravotnické organizace na Svìtovém zdravotnickém shromáždìní v roce 2002. Na podkladì této strategie vypracovala Svìtová zdravotnická organizace rámcová doporuèení o výživì malých dìtí v 10 okruzích. Jejich podrobné vysvìtlení a vìdecké zdùvodnìní najdete v první èásti této publikace. Druhá èást podává pøístupnou formou, jak tato doporuèení uvést do praxe v našich podmínkách. Obsah publikace je založen na souèasných doporuèeních Svìtové zdravotnické organizace a je v souladu s doporuèeními Èeské národní laktaèní ligy. Bere také v úvahu souèasný zpùsob stravování èeských kojencù a batolat i zkušenosti matek, které úspìšnì kojily déle než 9 mìsícù. Pøíruèka je urèena pøedevším pro zdravotníky, kteøí se zabývají výživovým poradenstvím pro malé dìti. Pro zvýšení úèinnosti jejich práce uvádí techniky a postupy výživového poradenství. Knížka je vhodná i pro rodièe, kteøí mají zájem jak o konkrétní doporuèení o výživì malých dìtí ve srozumitelné formì, tak o odborné podklady pro tato doporuèení. Uvedená doporuèení doplòují informace o výživì dítìte pro rodièe, vypsané v Pøíloze zdravotního a oèkovacího prùkazu dítìte a mladistvého, kterou dostává po narození každé dítì.

12

Výživové poradenství u dìtí do dvou let

Souhrn doporuèení Svìtové zdravotnické organizace o výživì malých dìtí 1. Kojte výluènì (tj. bez pøídavku jiných tekutin nebo potravin než je mateøské mléko) do 6 mìsícù vìku dítìte. Pøíkrm zaènìte zavádìt v ukonèených šesti mìsících (180 dnech) pøi pokraèujícím kojení. 2. Pokraèujte v èastém kojení podle potøeby dítìte do dvou let vìku dítìte nebo déle. 3. Citlivì reagujte na potøeby dítìte pøi krmení. 4. Zachovávejte správnou hygienu a zacházení s potravinami. 5. V ukonèených 6 mìsících vìku dítìte zaènìte s malým množstvím jídla a s vìkem dítìte zvyšujte množství. Souèasnì udržujte èasté kojení. 6. Jak dítì roste, zvyšujte postupnì konzistenci a rùznorodost nabízené stravy podle potøeb a schopností dítìte. 7. S postupujícím vìkem zvyšujte i denní frekvenci podávání pøíkrmu. Vhodný poèet jídel záleží na energetické hustotì stravy a obvyklém množství jídla, které dítì sní pøi každém krmení. 8. Podávejte dítìti pestrou stravu k zajištìní pøíjmu všech potøebných živin. 9. Používejte pro matku a dítì v pøípadì potøeby doplòky vitaminù a minerálù nebo obohacené potraviny. 10. Bìhem onemocnìní dítìte zvyšte podávání tekutin, èastìji kojte a povzbuzujte dítì, aby jedlo mìkká, pestrá, lákavá a oblíbená jídla. Po uzdravení dávejte dítìti jídlo èastìji než obvykle, a povzbuzujte je, aby více jedlo.

Èást 1 ODBORNÉ PODKLADY

14

Výživové poradenství u dìtí do dvou let

+

1

Odborné podklady

15

Fyziologické a psychologické aspekty výživy malých dìtí

Klíèové body • Jídlo nejen dodává živiny, ale je souèástí celé øady sociálních interakcí. • Zrání nervosvalového systému ovlivòuje možnosti zpùsobu výživy kojence. • Dosažení nervosvalového vývoje nutného k pøijímání urèitého typu potravy neznamená, že je tento typ již v daném vìku žádoucí. • Vývoj výživového chování, pozitivní nebo negativní vztah ke specifickým potravinám je z èásti urèen genetickými predispozicemi. • Prostøedí mùže vést k vytvoøení rùzných individuálních odlišností v preferenci potravin. Jídlo nejen dodává živiny potøebné pro rùst a normální fyziologické funkce, ale je souèástí celé øady sociálních interakcí, poèínaje vytvoøením vztahu mezi matkou a dítìtem až po zvládání pozdìjších spoleèenských pøíležitostí. Výživové chování je tøeba vidìt jako komplexní fenomén zahrnující koordinaci vývoje motorického, poznávacího (kognitivního), sociálního a emocionálního. Tak jako potenciál témìø každé vlastnosti dítìte, je i potenciál jeho výživového chování vymezen geneticky. Do jaké míry bude tento potenciál skuteènì realizován závisí na životních podmínkách, vèetnì pøíležitostí.

1.1

Fyziologické aspekty

Nervosvalová koordinace Zrání nervosvalového systému má znaèný vliv na možnosti zpùsobu výživy kojence. Reflexy, které jsou pøítomny v rùzných stadiích vývoje, mohou usnadòovat, nebo naopak znesnadòovat zavádìní rùzných typù potravy. Po narození umožòuje kojení hledací reflex, spojený s otáèením hlavy, otevøením úst a sacími pohyby po doteku rtù, okolí úst nebo tváøe, sací reflex a polykací reflex. Pokud dáme do úst malému kojenci polotuhé nebo tuhé sousto potravy, vytlaèí ho jazykem, tento projev mizí až v prùbìhu 4.–6. mìsíce. Teprve pak mùže dítì posunout tužší sousto v ústech dozadu a spolknout je. K pøíjmu a zpracování potravy v ústech používá dítì v závislosti na vìku sání, žmoulání a žvýkání. Pokud je prs dobøe umístìn v ústech dítìte (obr. 1), pøi sání z prsu dásnì Obr. 1 Správné pøiložení stlaèují dvorec a bradavka se protahuje smì- k prsu

16

Výživové poradenství u dìtí do dvou let

rem k zadní èásti dutiny ústní. Tlak dásní posunuje mléko k bradavce, jazyk pohybuje bradavkou smìrem k patru, a vytlaèuje mléko dále. Pøední èást jazyka se vysunuje kupøedu pøes dolní dáseò ke rtùm, stáèí se vzhùru ve tvaru pohárku a vrací se zpìt. Tento pohyb napomáhá vytlaèit více mléka z prsu, pøidržuje prs a vtahuje jej hluboko do úst. Rty slabì tisknou prs a rovnìž jej Obr. 2 Mechanismus sání z lahve pøidržují. Bradavka je v takové pozici, že ji dásnì dítìte nemohou poranit. Mechanismus sání z lahve je jiný (obr. 2). Gravitace pøi poloze lahve dnem vzhùru a sání pomocí svalù ve tváøích dítìte napomáhají vytékání mléka, proto dásnì nemusí stlaèovat savièku. Zadní èást jazyka nemùže vytlaèit ménì ohebnou savièku k patru tak, jako pøi sání z prsu. Špièka jazyka se nemusí posunovat kupøedu a zpìt, aby pomohla vytlaèit mléko z lahve. Místo toho se obyèejnì vysune vzhùru. Rty jsou uvolnìné, protože nemusí pøidržovat savièku. Uèit se sát dvìma rùznými zpùsoby je pro dítì matoucí, záhy zaène preferovat lahev, protože sání z ní je snazší, a mùže odmítnout sání z prsu. Dítì, které má zkušenost s lahví, se èasto pokouší sát z prsu jako z kojenecké lahve (obr. 3). Jazyk hledá tvarovanou savièku a výsledkem je náhodné vytlaèení bradavky z úst. Dítì je zmateno neúspìchem. Pøi takovém zpùsobu sání mùže rovnìž velmi brzy dojít k poranìní bradavky. Série pohybù nutná ke spolknutí kašovitého nebo tuhého sousta je jiná než k sání a polykání tekutiny. Když kojenci poprvé podáme kašovitou potravu, dítì se ji obvykle snaží vysát jedním nebo druhým výše popsaným zpùsobem. Kolem 5. mìsíce se poprvé objevují pohyby dolní èelisti nahoru a dolù, zvané žmoulání. Tyto pohyby umožòují pozøít urèité množství tuhé stravy bez ohledu na to, jestli dítì má již zuby nebo ne. Mezi 7. a 9. mìsícem se spolu s proøezáváním zubù zaèínají objevovat rytmické žvýkací pohyby. Pohyby jazyka do strany, pomocí nichž se sousto posunuje smìrem ke stolièkám, se objevují až mezi 8. a 12. mìsícem. Úplné rotaèní žvýkání umožòující rozkousat vláknité potraviny (maso, nìkteré druhy zeleniny a ovoObr. 3 Nesprávné pøiložení ce) se objevuje až mezi 12. a 18. mìsícem.

Odborné podklady

17

Carruthová a Skinner (2002) zkoumali vývojové vztahy a souvislosti celé øady jevù v procesu pøechodu od kojení k samostatnému pøíjmu potravy. U normálních dìtí zjistili široké vìkové rozmezí, v nìmž se poprvé objevily zkoumané jevy (tab. 1). Jejich vývoj sledoval urèitou sekvenci. Napøíklad mezi 5,5. a 7. mìsícem mohou dìti sedìt bez pomoci na klínì rodièe, vzít si lžièku, když mají hlad a použít jazyk k posunutí sousta do zadní èásti dutiny ústní, aby je mohly spolknout. Tyto pohyby vyžadují urèitý stupeò stability trupu a hlavy, který uvolòuje paže a ruce k manipulaci s jídlem, zefektivòuje polykání a snižuje pravdìpodobnost zakuckání, která je u ležícího dítìte. Mezi 7. a 9. mìsícem, kdy se proøezávají spodní i horní pøední zuby, dìti ukusují z potravin podávaných do ruky a jedí je bez dávení. To vyžaduje koordinaci ruky a oka, pøesnìjší ovládání pohybù paží a rukou a stabilitu trupu a hlavy. Popsané sekvence nebo jejich nìkteré kroky se ale u nìkterých jedincù ve studii neprojevily. Vysvìtlením mùže být, že konkrétní vývojový proces záleží na tom, jakým zpùsobem se dítì snaží vyøešit problém (napø. pøisunout si potravu). Jiné možné vysvìtlení je, že nìkteré matky omezovaly samostatnost dìtí v objevování nových èinností z obavy ze zamazání a rozlévání, které je doprovází nebo že nìkteré dìti zrály pomaleji ve srovnání s vrstevníky. Pro vývoj dítìte je dùležité podporovat jeho samostatné zkoumání øešení úkolù s pøijímáním potravy a nalezení vhodných postupù. Tab. 1 Motorický vývoj zdravých dìtí se zamìøením na pøíjem potravy (podle studie Carruthové a Skinnera, 2002) Chování Hrubý motorický vývoj v poloze na bøíšku zvedá hlavièku udrží kontrolu nad hlavièkou, pokud je naklonìno v poloze na bøíšku udrží svou váhu na pøedloktích v poloze na bøíšku se zdvihá na napøímených pažích sedí na klínì dospìlého bez pomoci chodí bez pomoci leze po nábytku bìží bez pádu Jemný motorický vývoj

Prùmìrný vìk (mìsíce)

Vìkové rozmezí (mìsíce)

1,5 2,3 2,5 4,0 8,0 12,0 13,2 15,2

0,1–4,5 0,6–6,0 0,38–5,5 1,0–9,0 5,5–15,0 9,0–17,0 8,5–20,0 11,0–22,0

18

Výživové poradenství u dìtí do dvou let

Prùmìrný vìk (mìsíce) dává si hraèky do úst 3,3 sahá po lžièce, když je hladové 5,5 pøekládá hraèky nebo potraviny z ruky do ruky 6,7 samo se krmí sušenkami 7,7 jí „potravu do ruky“ bez dávení 8,4 používá prsty k pøitažení potravy 8,7 dává si prsty do úst, aby posouvalo potravu a udrželo ji 9,3 v ústech pošuchuje potraviny ukazováèkem 10,2 používá prsty, aby se samo krmilo mìkkou nebo naseka13,5 nou stravou pøikládá lžièku k ústùm její stranou 14,4 nabírá viskózní potraviny (puding) a dává si je do úst 17,0 Orofaciální motorický vývoj otevírá ústa, když se lžièka pøiblíží a dotkne rtù 4,5 pøi vložení potravy do úst pohybuje jazykem dopøedu 4,8 a dozadu posouvá jazykem sousto do zadní èásti úst, aby je mohlo 5 spolknout udrží sousto v ústech a nemusí se mu dávat znovu do úst 5,7 používá jazyk a ústa (rty) k prùzkumu tvaru a struktury 6,3 hraèek bere sousto z lžièky pomocí horního rtu 7,7 žvýká mìkkou potravu a vìtšinu udrží v ústech 9,4 žvýká tužší potravu a vìtšinu udrží v ústech 10,5 žvýká a polyká tužší potravu bez zakuckání 12,2 žvýká potraviny, ze kterých se uvolòuje šáva 15,3 Chování

Vìkové rozmezí (mìsíce) 0,1–6,5 2,5–9,5 4–14 4–14 6–12 5–20 4–18 4–18 9,5–20 9–20 11–24 0,5–9 2–10 2–7,5 0,5–10,5 3,5–9,5 4–16 6–14 4–16 7,5–20 9,5–23

Nervosvalový vývoj kojence ukazuje minimální vìk, kdy je dítì fyzicky schopno pøijmout potravu urèitého typu, to ale neznamená, že by ji mìlo dostávat. Zdatnost, s jakou dítì konzumuje rùzné druhy potravy, se znaènì liší

Odborné podklady

19

podle její struktury a èas potøebný k tomu, aby dítì snìdlo tuhou stravu, mùže být u mladších dìtí 3–4x delší než u starších. Podle Giselové (1991) dosáhly dìti plné schopnosti konzumovat kašovitou stravu v 10 mìsících, ale schopnost konzumovat tuhou potravu se zlepšovala až do dvou let. Dokud se neobjeví schopnost žmoulat (pohyb dolní èelisti nahoru a dolù) èi žvýkat (použití zubù), je potøebná kašovitá èi polotuhá strava. Dítì mùže být schopné sníst jen nepatrné množství nabízené potravy nevhodné konzistence. Pro zavádìní nových potravin a nových struktur stravy existuje sensitivní perioda a kritický vìk. Sensitivní perioda je definována jako optimální období, ve kterém se dítì nauèí novému chování a kritický vìk jako vìk, po jehož dosažení se již dané chování nenauèí. Podle Northstonové a kol. (2001) mìly dìti, které zaèaly dostávat kouskovitou stravu v 10. mìsíci a pozdìji, vyšší pravdìpodobnost potíží s jejím akceptováním. V Japonsku, kde tøetina 3letých dìtí neumí dobøe jíst tuhou stravu, narùstalo nejrychleji pøijímání nových potravin mezi 6. a 12. mìsícem, pokraèovalo ještì do 2,5 let, ale poté již bylo velmi pomalé (Sakashita a kol., 2004). Nové potraviny snáze pøijímaly kojené dìti. Data z èeské studie ukazují, že do 12 mìsícù již všechny dìti umí jíst tuhá sousta rukou a pøijímají „rodinnou“ tuhou stravu (Kudlová, 2004c). Trávení a vstøebávání potravin Trávicí funkce se v prùbìhu prvního roku života znaènì vyvíjejí. Po ukonèení 6. mìsíce, kdy je doporuèeno zahájit podávání pøíkrmu, je zažívací systém kojence schopen úèinnì vstøebávat škrob, bílkovinu a tuk z nemléèné stravy. To se pøedpokládá i o mikronutrientech, aèkoliv o úèinnosti jejich využití u malých dìtí je dosud málo informací. Malé dìti mají relativnì malou kapacitu žaludku (30 ml/kg), proto pøíliš objemná a nízkokalorická strava mùže být dùvodem neprospívání. Znaèná pozornost je proto vìnována jak vhodné frekvenci krmení, tak energetické hustotì potravy, tj. množství energie na gram (viz kapitola 1.3), které jsou na sobì nepøímo úmìrnì závislé. Funkce ledvin V dobì, kdy je doporuèeno zaèít podávat pøíkrm, jsou už renální funkce natolik vyzrálé, že není potøebné modifikovat doporuèení o pøíkrmu podle vìku specificky z tohoto hlediska. Obranyschopnost Vývoj a udržování úèinné sliznièní bariéry je základním obranným mechanismem organismu. U novorozence je tato sliznièní bariéra nezralá, a tedy snáze zranitelná jak støevními patogeny, tak potravinovými bílkovinnými antigeny. Mateøské mléko obsahuje øadu ochranných a stimulaèních faktorù, které se