ALKOHOL A JÁTRA Hlavní autor: Doc. MUDr. Jiøí Ehrmann, Ph.D. Spoluautoøi: Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Prof. MUDr. Jiøí Ehrmann, CSc. Recenzenti: Prof. MUDr. Stanislav típek, DrSc. MUDr. Eva Honsová
Kniha vyla za podpory grantù VZ MMT 6198959216 a IGA MZ ÈR NR/7814-3. Ó Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo Ó Corel Photos, 2006 Obrázky dodali autoøi. Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2519. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Viola Lyèková Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 168 + 16 stran barevné pøílohy 1. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 80-247-1048-X (tištěná verze)
ISBN 978-80-247-6329-3 © Grada Publishing, a.s. 2011
(elektronická verze ve formátu PDF)
OBSAH
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1
Vznik a výroba etylalkoholu a alkoholických nápojù . . . . . . . . . 13 (P. Schneiderka)
2
Metabolizmus a vyluèování etylalkoholu (P. Schneiderka) 2.1 Alkoholdehydrogenázová cesta . . . 2.2 MEOS . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Kataláza . . . . . . . . . . . . . . .
3
. . . . . . . . . . . . . . . . 15 . . . . . . . . . . . . . . . . 16 . . . . . . . . . . . . . . . . 18 . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Laboratorní vyetøení a metody detekce a stanovení etanolu v biologickém materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (P. Schneiderka) 3.1 Laboratorní ukazatele konzumace alkoholu a ostatní biochemická vyetøení pøi abúzu alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Testy prostupnosti a integrity membrán hepatocytu . . . . 3.1.2 Vyetøení poruch metabolických funkcí jater . . . . . . . . 3.1.3 Vyetøení zamìøená na poruchy v tvorbì a vyluèování luèi 3.1.4 Vyetøení exokrinních funkcí pankreatu . . . . . . . . . . 3.1.5 Ostatní biochemická vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Detekce a stanovení etylalkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19 19 19 23 33 40 42 43
4
Patobiochemie akutní a chronické intoxikace etanolem . . . . . . . . 45 (P. Schneiderka) 4.1 Akutní intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2 Chronická intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5
Etanol a reaktivní radikály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 (P. Schneiderka)
6
Etanol a metabolizmus eleza, hemochromatóza, porfyrie . . . . . . 51 (P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.) 6.1 Metabolizmus eleza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 6.2 Metabolizmus porfyrinù, porfyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 7
8
9
Terminologické poznámky z pohledu histopatologa . . . . . . Morfologická detekce Fe v játrech . . . . . . . . . . . . . . . Morfologické nálezy pøi hemochromatóze . . . . . . . . . . . Morfologické nálezy pøi sekundární hemosideróze . . . . . . . 6.6.1 Morfologické nálezy pøi hemosideróze u alkoholického postiení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morfologické nálezy pøi porphyria cutanea tarda (PCT) . . . . Morfologické nálezy pøi erytropoetické porfyrii (EP) . . . . .
Alkoholická steatóza . . . . . . . . . . . . . . . . . (J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.) 7.1 Charakteristické morfologické zmìny a nálezy . 7.1.1 Diferenciální diagnostika pøíèin steatózy 7.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . 7.3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . 7.4 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
53 53 54 54
. . 55 . . 55 . . 56
. . . . . . . . . . 57 . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Steatohepatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.) 8.1 Charakteristické morfologické zmìny a nálezy . . . . . . 8.1.1 Diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Morfologické prognostické znaky rizika pøechodu do cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
57 59 61 61 61 62 62
. . . . . 63 . . . . . 63 . . . . . 65 . . . . . .
. . . . . .
Alkoholická cirhóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.) 9.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Charakteristické morfologické zmìny a nálezy . . . . . . . . 9.3.1 Poznámky k diagnóze cirhózy pomocí jaterní biopsie 9.3.2 Histologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.3 Morfologické znaky aktivity . . . . . . . . . . . . . 9.3.4 Pøíèiny a morfologický obraz . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Diferenciální diagnóza z pohledu morfologie . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
66 67 67 67 68 68
. . . 69 . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
69 72 73 73 74 74 75 76
9.4
9.5
9.3.6 Komplikace projevující se histologickými zmìnami jater Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.2 Laboratorní vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.3 Zobrazovací diagnostické metody . . . . . . . . . . . . Prognóza alkoholické jaterní fibrózy a cirhózy . . . . . . . . . .
. . . . . .
76 77 77 81 85 85
10 Komplikace jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 (J. Ehrmann) 10.1 Jaterní selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 10.1.1 Etiologie a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 10.1.2 Klinická symptomatologie a diagnostika . . . . . . . . . . 89 10.1.3 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 10.2 Portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 10.2.1 Pøíèiny a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 10.2.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 10.2.3 Vyetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 10.2.4 Jícnové varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 10.3 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 10.3.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 10.3.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.3.3 Spontánní bakteriální peritonitida . . . . . . . . . . . . . . 97 10.4 Jaterní encefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 10.4.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 10.4.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 98 10.5 Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.5.1 Patogeneze a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.5.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.6 Cholestáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.6.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.6.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . 104 10.7 Zieveho syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.8 Význam infekce viry hepatitidy B a C . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.9 Hepatocelulární karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 10.9.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 10.9.2 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 10.10 Dalí komplikace jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 11 Léèba alkoholického postiení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 (J. Ehrmann) 11.1 Léèba jaterní steatózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
11.2 Léèba alkoholické hepatitidy . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Kortikosteroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Pentoxifylin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Prebiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.5 Nutrièní podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.6 Antioxidancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.7 Nìkteré dalí léèebné metody . . . . . . . . . . . 11.3 Léèba jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.1 Propyltiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2 Kolchicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.3 Antioxidancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Léèba komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.1 Léèba jaterního selhání . . . . . . . . . . . . . . 11.4.2 Léèba cholestázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.3 Léèba portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . 11.4.4 Léèba krvácení z jícnových varixù . . . . . . . . 11.4.5 Léèba ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.6 Léèba jaterní encefalopatie . . . . . . . . . . . . 11.4.7 Léèba hepatorenálního syndromu . . . . . . . . . 11.4.8 Léèba hepatocelulárního karcinomu . . . . . . . . 11.4.9 Léèba ostatních komplikací alkoholické hepatitidy a jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Nutrièní podpora u alkoholického postiení jater . . . . . (D. Vrzalová) 11.6 Transplantace jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112 113 114 114 114 115 115 115 116 117 117 117 118 118 118 119 120 121 123 123 124
. . . . 124 . . . . 125 . . . . 128
12 Syndrom non-alkoholické steatohepatitidy NASH/NAFLD, poznámky k histologické diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J. Ehrmann jr.) 12.1 Terminologické poznámky vycházející z morfologického obrazu 12.2 Poznámky k diagnóze NASH/NAFLD pomocí jaterní biopsie . . 12.3 Histologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Grading a staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Diferenciální diagnóza z pohledu morfologie . . . . . . . . . . . 12.6 Komplikace projevující se histologickými zmìnami jater . . . . .
134 134 134 135 135 136 136
13 Souhrn základní kritéria diagnostiky alkoholického pokození jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 (J. Ehrmann) 13.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
13.2 Fyzikální nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Hematologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 Biochemické nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Ukazatele abúzu alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Patologicko-anatomický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Nìkteré choroby nebo klinické obrazy podporující alkoholický pùvod jaterního pokození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
138 138 138 138 139 139 140
. 140 . 140
14 Doporuèená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Podìkování Podìkování patøí MUDr. et Mgr. D. Vrzalové za zpracování kapitoly Nutrièní podpora u alkoholového postiení jater.
Úvod
11
ÚVOD Minimonografie Alkohol a játra je urèena iroké obci ètenáøù, zejména vak studentùm lékaøských fakult a postgraduálního vzdìlávaní v oborech vnitøního lékaøství, veobecného lékaøství, gastroenterologie, biochemie a patologie. Snahou autorù (klinik-gastroenterolog, biochemik, patolog) je pøinést komplexní mezioborový pohled na alkoholické postiení jater. Úvodní kapitoly jsou vìnovány problematice chemie alkoholu, metabolizmu alkoholu v lidském organizmu a jeho vyluèování. V dalích kapitolách jsou popsány metody stanovení alkoholu v biologickém materiálu a je rozebrána patobiochemie akutní a chronické intoxikace alkoholem vèetnì vztahu alkoholu k reaktivním radikálùm, k metabolizmu eleza a porfyrinù, resp. vztahu alkoholu k hemochromatóze a porfyrii. Dále je publikace rozdìlena do kapitol zabývajících se alkoholickou steatózou, alkoholickou hepatitidou a alkoholickou cirhózou. U tìchto jednotek je detailnì podán klinický obraz vèetnì diferenciální diagnostiky, laboratorních nálezù a výsledkù zobrazovacích metod. Ve zvlátních kapitolách jsou popsány komplikace a nastínìny zpùsoby léèby tìchto stavù. V této èásti monografie je zvlátní pozornost vìnována popisu charakteristických morfologických zmìn jater pøi postiení alkoholem, zejména popisu mikroskopických (histopatologických) nálezù ve vzorcích jaterní tkánì získané z bioptických odbìrù tenkou jehlou. Diskutuje se o významu morfologických nálezù pro diagnostiku alkoholického postiení jater, vèetnì diferenciální diagnózy. Vzhledem k dùleitosti problematiky je zvlátní kapitola vìnována histologickému pohledu na syndrom non-alkoholické steatohepatitidy (NASH/NAFLD). Dílo je doplnìno souhrnem základních kritérií diagnostiky alkoholického pokození jater, barevnou pøílohou tvoøenou mikroskopickými obrazy postiení jater a seznamem doporuèené literatury.
Olomouc, únor 2006
Autoøi
Vznik a výroba etylalkoholu a alkoholických nápojù
13
1 VZNIK A VÝROBA ETYLALKOHOLU A ALKOHOLICKÝCH NÁPOJÙ Etylalkohol se pøipravuje lihovým kvaením nebo synteticky. Nejrozíøenìjím zpùsobem je alkoholové kvaení pøírodních látek, které jsou bohaté na sacharidy: brambor, obilí, cukrové øepy, cukrové tøtiny, rùzného ovoce. Ke kvaení se pouívají kultivované kvasinky (napø. Saccharomyces vini nebo Saccharomyces oviformis), v pøírodì kvaení vyvolávají rùzné divoké kvasinky (napø. Kloekera apiculata). Za anaerobních podmínek kvasinky pøemìòují sacharidy na pyruvát a z nìj tvoøí sledem pouhých dvou reakcí etanol a CO2. První reakci katalyzuje enzym pyruvátdekarboxyláza a vzniká pøi ní oxid uhlièitý a acetaldehyd. Pyruvátdekarboxyláza obsahuje pevnì navázaný koenzym tiamindifosfát. Tento enzym se v organizmu ádných ivoèichù nevyskytuje. Ve druhé reakci katalyzované kvasinkovou alkoholdehydrogenázou se acetaldehyd redukuje na etanol za souèasné dehydrogenace koenzymu NADH+H+. Kvasinková alkoholdehydrogenáza je tetramer se 4 ionty Zn2+. Alkoholdehydrogenáza kvasinek se lií strukturou od alkoholdehydrogenázy v aludku nebo v játrech savcù. U savcù se jedná o dimer a kadý z jeho polypeptidových øetìzcù váe po jednom iontu Zn2+. V kvasicím materiálu se obvykle vyskytuje mnoho dalích mikroorganizmù, jejich enzymové systémy se podílejí jak na tvorbì aromatických a chuových látek, tak na vzniku neádoucích slouèenin. Nìkteré z tìchto mikroorganizmù vegetují ji na povrchu dozrávajícího ovoce a dalích pouívaných surovin. Vedle etylalkoholu se proto v kvasných produktech objevují v rùzné koncentraci napø. dalí alkoholy (metylalkohol, propylalkohol a izopropylalkohol, butylalkohol, vícemocné alkoholy) a jejich estery, dále aldehydy a ketony (acetaldehyd, aceton) a organické kyseliny (vinná, jableèná, citronová, malonová, jantarová). Mezi neádoucí souèásti, zvlátì pøi pøípravì alkoholických nápojù, patøí kyseliny octová, máselná, mléèná a dalí. Obsaeny jsou samozøejmì také nezkvaené sacharidy (glukóza, fruktóza) a dále polyfenoly (tøísloviny, chinony aj.), pøírodní barviva (èervené antokyany, luté kvercetin a kvercitrin), pektiny, rùzné minerální látky a rostlinné i kvasinkové enzymy, bílkoviny a aminokyseliny (Kuttelvaer, 2003). Pro pøípravu èistého etanolu se vykvaený materiál èistí rektifikací a koncentruje se destilací (P. Schneiderka)
14
Alkohol a játra
a pomocí prostøedkù, které odnímají vodu. Alkohol urèený k technickým úèelùm se denaturuje napø. pyridinovými slouèeninami. Alkoholické nápoje se rozdìlují na nedestilované (pivo, víno) a na destiláty (rum, whisky, koòak, brandy, vodka aj.). Podle obsahu alkoholu lze také hovoøit o nápojích nízkoalkoholických a o koncentrátech.
+
Metabolizmus a vyluèování etylalkoholu
15
2 METABOLIZMUS A VYLUÈOVÁNÍ ETYLALKOHOLU Etylalkohol se v lidském organizmu metabolizuje cestou alkoholdehydrogenázovou, cestou mikrozomálního systému oxidace etanolu MEOS (cytochrom P-450IIE1) a také pomocí katalázy z peroxizomù (Li, 1977). Kvantitativnì nejvýznamnìjí je alkoholdehydrogenázová cesta a pouze nepatrný význam se pøisuzuje úèinku katalázy. Po poití se etanol rychle absorbuje do krve zèásti ji v ústní dutinì, dále v aludku a v duodenu. Maximum koncentrace etanolu v krvi po jednorázovém podání se dosahuje za 1/2 a 1 hodinu. Ve skuteènosti bývá pití alkoholických nápojù rozloeno na rùznì dlouhý èasový úsek a kombinováno s jídlem. Absorpce pak závisí nejen na mnoství a druhu nápoje, ale i na pøíjmu a sloení potravy a objemu náplnì aludku. Etanol snadno difunduje do vech tìlních tekutin a krví se pøenáí rychle zejména do CNS, zatímco do nepracujících kosterních svalù proniká málo (Salaspuro, 1999). Nízké koncentrace se nalézají v tuku a ve tvrdých tkáních. Distribuèní prostor etanolu pøedstavuje 60 % hmotnosti u en a 70 % hmotnosti u muù. Pro mue o hmotnosti 70 kg má tedy distribuèní prostor objem témìø 50 l. Obsah etanolu v alkoholických nápojích se obvykle udává v objemových procentech (tabulka 1) a pøi pøepoètu na hmotnostní koncentraci je nutno respektovat specifickou hmotnost etanolu, která èiní pøiblinì 0,7900 kg.l-1. Tab. 1 Objemové a hmotnostní koncentrace etanolu v alkoholických nápojích Pivo
5 vol. % = 5 ml/100 ml
40 g etanolu/l
Bílé víno
11 vol. % = 11 ml/100 ml
87 g etanolu/l
Èervené víno
14 vol. % = 14 ml/100 ml
111 g etanolu/l
Destilát
40 vol. % = 40 ml/100 ml
320 g etanolu/l
Vypije-li tedy 70kilový mu 100 ml 38% destilátu, tj. 30 g etanolu, vytvoøí se v jeho vnitøním prostøedí koncentrace 0,6 g/l, tj. 0,6 promile etanolu. Etanol je z tìla odstraòován z 90 % a 98 % oxidaèními procesy a souèasnì je ze 2 % a 10 % vyluèován dechem a moèí, a v zanedbatelném mnoství i slinami, aludeèní ávou, luèí a potem. Rychlost, jakou se organizmus zbavuje etanolu, není u pøíleitostných pijákù závislá na koncentraci etanolu v krvi (sleduje kinetiku nultého øádu) a pøedstavuje pøiblinì 100 mg etanolu/kg tìlesné hmotnosti za hodinu u muù a 80 mg/kg hmotnosti za hodinu u en (evela, 2002). Rychlost eliminace etanolu z tìla chronických alkoholikù je závislá na jaterních funkcích a na celko(P. Schneiderka)
16
Alkohol a játra
vém zdravotním stavu. Aktivita enzymových systémù metabolizujících etanol u nich mùe být aktivována a odbourávání tím mùe být významnì urychleno.
2.1 Alkoholdehydrogenázová cesta Klíèovými enzymy alkoholdehydrogenázové cesty odbourávání etanolu jsou dva jaterní enzymy: cytozolová alkoholdehydrogenáza a mitochondriální aldehyddehydrogenáza. Jejich koenzymy jsou nikotinamidadenindinukleotidy. Alkoholdehydrogenáza, AD [systematickým názvem alkohol:NAD+ oxidoreduktáza (EC 1.1.1.1)] je oxidoreduktáza katalyzující dehydrogenaci alkoholu na pøísluný aldehyd: alkohol + NAD+
aldehyd + NADH + H+
Je to metaloenzym, jeho kofaktorem je zinek nebo elezo. Molekula enzymu je dimerem, jen existuje v mnohoèetných molekulových formách, kódovaných 7 geny. Jsou rozdìleny do 5 tøíd, které se lií strukturou, substrátovou specifitou, kinetickými vlastnostmi i lokalizací (pøehledy viz Zima, 1996; Salaspuro, 1999). Tak napø. tøída AD I se vyskytuje v játrech, plicích, ledvinách a gastrointestinálním traktu GIT, tj. hlavnì v aludeèní mukóze, v jejunu a v ileu. Kromì dehydrogenace etanolu a jiných primárních a sekundárních alkoholù se podílí na metabolizmu steroidních hormonù a katecholaminù. Tøída AD II je pøítomna v játrech a GIT, tøída AD III je ubikvitní. Alkoholdehydrogenáza pøítomná v aludeèní sliznici je výraznì aktivnìjí u muù ne u en. Uvádí se, e aludeèní alkoholdehydrogenáza oxiduje u muù a 1/5 poitého etylakoholu. Úloha aludeèní AD klesá u chronických alkoholikù vzhledem k etanolovému pokození mukózy a u pacientù trpících gastritidou zpùsobenou Helicobacter pylori (Salaspuro, 1999). AD katalyzuje oxidaci intermediárních alkoholù v metabolizmu mevalonátu, který souvisí se syntézou cholesterolu cestou HMG-CoA. Vazba mezi metabolizmem etanolu a mevalonátu tak mùe ovlivòovat hladinu cholesterolu (Keung, 1991). Aldehyddehydrogenáza, ALD [systematickým názvem aldehyd:NAD+ oxidoreduktáza, EC 1.2.1.3 (døíve 1.1.1.70)]), je oxidoreduktáza katalyzující dehydrogenaci aldehydu na pøíslunou karboxylovou kyselinu: aldehyd + NAD+ + H2O
kyselina + NADH + H+
Vyskytuje se v øadì izoenzymù (popsáno 9), které jsou strukturou dimery a oligomery. Molekulová hmotnost tetrameru èiní 51 000 a 55 000. V jaterním cytozolu