therapie manuele Een historisch feestje Casereport Manipulatie bij slotklachten van de kaak Kwartaalmagazine van de NVMT 30 jaar NVMT

0 3

manuele therapie

Kwartaalmagazine van de NVMT

7e jaargang September 2011

3

Casereport

Manipulatie bij slotklachten van de kaak

30 jaar NVMT

Een historisch feestje

SvS-92x135.qxp

11-07-2005

16:37

Pagina 1

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

Evidence Based Practice MSc/Drs START 10E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2011

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.spierenvoorspieren.nl

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Pijneducatie

Een praktische handleiding voor (para) medici Paul van Wilgen en Jo Nijs • Voorwoord door Lorimer Moseley • Inclusief cd-rom met tests en educatiemateriaal voor patiënten

• Voor een succesvollere behandeling van patiënten met chronische pijn

Ongeveer twintig procent van de volwassenen heeft chronische pijn. Dit heeft een negatieve invloed op hun leven. Uit onderzoek blijkt dat patiënten vaker herstellen en minder pijn hebben als ze begrijpen hoe de complexe biologie van pijn werkt. Pijneducatie zorgt ervoor dat barrières voor een effectieve revalidatie verdwijnen. Het geven van goede informatie over pijnfysiologie kan dus erg succesvol zijn. Pijneducatie is een praktische handleiding bij het geven van pijneducatie. Het draagt bij aan een succesvollere behandeling van patiënten met chronische pijn. De bijgeleverde cd-rom bevat tests om de pijn te meten en instrumenten om de behandeling te ondersteunen. Ook staat er educatiemateriaal op om mee te geven aan de patiënten.

Paperback, 152 pagina’s ISBN 978 90 313 8068 8 Prijs € 32,50

www.bsl.nl Verkrijgbaar bij boekhandel en op www.bsl.nl

Voor wie? Pijneducatie is bedoeld voor fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, verpleegkundigen, huisartsen en andere hulpverleners die werken met patiënten met chronische pijn.

i n ho u d s op g av e Colofon

manuele therapie

In dit nummer:

Tijdschrift Manuele Therapie is een tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) en verschijnt 4 keer per jaar. Uitgever Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: [email protected] I: www.bsl.nl Redactieadres Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie Postbus 248, 3800 AE AMERSFOORT T: (033) 467 29 41 (maandag t/m donderdag) E: [email protected] I: www.nvmt.nl Eindredactie Wim Don redactionele projecten Utrecht Redactie John Bos (hoofdredacteur) Mark van Velzen Hank Hallegraeff Judith Verbeek Advertentieverkoop Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Peter de Jong T: (030) 638 38 88 E: [email protected] I: www.bsl.nl/adverteerders Abonnementen/adreswijzigingen KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: [email protected] Abonnementen niet-KNGFleden Een jaarabonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op NVMT voor particulieren kost € 45,- (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan en worden, tot wederopzegging, stilzwijgend telkens met een jaar verlengd. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende abonnementsjaar te zijn ontvangen. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF. Verantwoordelijkheid De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en de NVMT voor het verenigingsnieuws. Auteursrecht ©2011 NVMT. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van de NVMT of Bohn Stafleu van Loghum BV en met bronvermelding. Bladconcept Bohn Stafleu van Loghum

30 jaar NVMT Een historisch feestje

0 3

Algemeen 4 6 9

Redactioneel NVMT-nieuws Congresagenda

Het vak 10 Dertig jaar besturen: een historisch feestje 14 Casereport – Manipulatie bij acute slotklachten

van de kaak

18 Column Olaf van der Zanden – Ga bij de volgende

rotonde rechtsaf

Het veld 19 Kwaliteit van het manueeltherapeutisch handelen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn

28 Het Standpunt – Wakker worden…

Vormgeving Onnink Grafische Communicatie BV Foto omslag OGC ISSN 1876-9179

Kennen/kunnen/weten 26 Dertig jaar NVMT: een jubileum waard 31 Musculoskeletale thoracale rugpijn

Tijdschrift Manuele therapie | nr.3 | september 2011 | jaargang 7

3

Redactioneel

Percipiëren Een groeiend besef van een tekortschietend Cartesiaans pijnconcept! Dit is het een na laatste nummer van het Tijdschrift Manuele Therapie. De redactie telt de resterende nummers af. Het is vergelijkbaar met een kind dat de nachtjes aftelt voordat het jarig is. Er is echter één groot verschil: de gevoelens en gedachten die ermee gepaard gaan. De verwachting van een heuglijke gebeurtenis of een onheuglijke gebeurtenis. De gebeurtenissen zijn nog verre van actueel, het zijn toekomstige gebeurtenissen. Maar gelooft u mij, voor het menselijk brein maakt dit geen verschil. Door uw brein creëert u uw eigen voorstellingen, een set van levensechte beelden en geluiden, gedachten en gevoelens. Door John Bos, MSc, Ft, Mt

H

et brein kent geen onderscheid tussen fictie of werkelijkheid. In werkelijkheid is fictie werkelijkheid! Het is een gevolg van een complex proces, percipiëren genoemd. Percipiëren betekent ‘waarnemen’, maar dan wel waarnemen in de ruime zin des woord. Perceptie, het ‘waargenomene’, is daarvan het momentane resultaat. Wat u waarneemt, is geen directe analoog-digitaal omzetting van sensore activiteit. Uw brein is geen videocamera, een vaste volgorde van opgeslagen beelden die u desgewenst terugspoelt om ze nogmaals in dezelfde sequentie terug te zien. Wat u waarneemt, is een door u zelf samengestelde compilatie; u neemt datgene waar wat u verwacht voor waar aan te nemen. Uw brein is een orgaan dat meester is van de perceptuele illusie. Ik hoef u hier maar te wijzen op de vele afbeeldingen die aanleiding zijn tot visuele verdraaiingen, illusies. Stilstaande afbeeldingen die als bewegend worden waargenomen of de lichtdonker contrasten van een schaakbord die afhankelijk van de achtergrond waartegen de vlakken worden afgebeeld (groene cilinder) schijnbaar verschillend zijn. Ze blijken namelijk dezelfde kleur te hebben. In de nevenstaande afbeelding ziet u dit schaakbord waarop een groene cilinder staat die 4

een schaduw werpt. Vak B is duidelijker lichter dan vak A. Dit is echter een visuele illusie. Wanneer u het niet gelooft, probeert u dit experiment dan eens op internet.

Of neem de beruchte Necker-kubus die na enige oefening wisselend vanuit twee verschillende perspectieven kan worden waargenomen.

Via het visuele zintuiglijke systeem probeert u de afbeelding die u ziet zo getrouw mogelijk te interpreteren. Het visuele systeem is geen kleurenmeter dat exact de kleuren ziet die als verschillende golflengten op de retinale cellen vallen. Uw brein probeert de afbeelding zo logisch mogelijk weer te geven. Ook al valt er een schaduw over vakje B, toch lijkt het een lichtgrijs vlak te zijn omdat de vakjes eromheen donkerder zijn. Het donkere vakje A lijkt dan weer donkerder, omdat er lichtere vakjes rond omheen liggen.

Hoe fascinerend deze afbeeldingen ook mogen zijn, merkwaardig genoeg aanvaarden we de illusionaire kracht van ons visuele waarnemen. Maar dit is geen exclusieve eigenschap voor het visuele zintuiglijke systeem, maar ontegenzeggelijk geldend voor ieder zintuiglijk systeem. Dit geldt dus ook voor het nocisensorische systeem. Integendeel, het is een basiseigenschap van het brein. Het menselijk brein construeert bewustzijnsinhouden. Uit patronen van neurale activiteit ontspinnen persoonlijke bewustzijns-


inhouden ofwel voorstellingen genoemd. Zo´n voorstelling is het gevolg van herkende patronen. Een basiseigenschap van het brein is namelijk patroonherkenning. Met uw brein zoekt u naar bekendheid. U ziet wat u wilt zien. Zet drie markante krabbels op een wit velletje papier en een klein kind herkent er een muis in. Althans, mits het kind een prototypisch concept heeft van een muis. Of in een ander klassiek voorbeeld, in een aanvankelijk chaotisch geordend zwartwit vlekkenpatroon op een velletje papier wordt bij nader inzien een Dalmatiër herkent. In het percipiëren bouwt u altijd een toekomstperspectief in dat logischerwijze wordt gevormd door eerdere ervaringen en concepten.

Eenmaal iets herkend en daarmee voor ´waar´ aangenomen, maakt het ineens zeer lastig om datgene niet meer te zien of, zoals bij de Necker-kubus, om het vanuit een ander perspectief te kunnen zien. Bewustzijnsinhouden zijn altijd beperkt tot één aandachtsperspectief. Om een ander perspectief te willen innemen, moet de bewustzijnsinhoud verschuiven. Dit alles lijkt vanzelfsprekend, zeker als we elkaar dit voorleggen vanuit het perspectief van het visuele waarnemen. Wanneer het echter om pijn gaat, dan is dit allerminst vanzelfsprekend. Pijn is een gevoel. En zoals ieder gevoel roept dit andere gevoelens, maar ook stromen van gedachten en beelden op. Dit is een andere eigenschap van het brein (lees: neurale netwerken), neurale informatiestromen voortdurend integreren om daaruit complexe voorstellingen te construeren. Pijn is een perceptie, het gevolg van persoonlijk percipiëren. Ook hier is geen

Pijn is een perceptie, het gevolg van persoonlijk percipiëren

sprake van een directe analoog-digitaal omzetting van activiteit van nocisensoren, maar het is een levensechte voorstelling van wat u voor ´waar´ aanneemt. Voor pijn geldt dus eveneens dat het een perceptuele illusie is. Daarmee is overigens niet gezegd dat de relatie tussen pijn en activiteit van nocisensoren (lees: beschadigen en schade) in sommige gevallen niet logisch is. In geval van pijn met een duidelijk aanwijsbare oorzaak, is dit ook de generiek geldende hypothese. Toch is ook deze relatie nooit unicausaal (de complexiteit van neurale netwerken maakt unicausale verbanden onmogelijk). Wat u voelt, is altijd het resultaat van een persoonlijk ingebouwd toekomstperspectief. Het zijn uw verwachtingen die de bewustzijnsinhouden vormgeven. In strijd met actuele neurowetenschappelijke inzichten is het Cartesiaanse gedachtegoed nog steeds het dominante concept waarmee het begrijpen van pijn hecht verbonden is. Stilletjes aan is er een groeiend besef dat dit concept het begrijpen ervan toch fors in de weg staat. Op het WPTcongres sprak Lorimer Mosely deze boodschap meermaals hardop uit. Het besef is mondiaal groeiende. Pijn is een meerdimensionale perceptie. Ter illustratie roep ik nog even de recente Tour de France bij u in herinnering. Rabobank-renner Laurens ten Dam kwam tijdens de veertiende etappe op zaterdag 16 juli zwaar ten val. Tijdens de afdaling van de Col d’Agnes vloog onze landgenoot uit de bocht en sloeg daarna met zijn fiets over de kop. Met forse zichtbare verwondingen aan zijn gezicht en elleboog vervolgde Ten Dam na een kortdurende eerste medische hulp gewoon de etappe. In een interview een dag later, nadat Ten Dam de vijftiende etappe gewoon had uitgereden, stelde de reporter, vanuit het do-


minante pijnconcept, Ten Dam de vraag of hij pijn voelde. Zijn antwoord was overtuigend: “Je voelt natuurlijk wel iets, maar ja, dat hoort erbij”. “Doet het dan geen pijn?”, herhaalde de reporter zijn vraag, enigszins onthutst over het antwoord. Ten Dam: “Het trekt en brandt een beetje in mijn gezicht, maar ja, het is ook gezwollen.”

Schade valt in deze niet te ontkennen, activiteit van polymodale nocisensoren evenmin lijkt mij, toch geen pijn. Wel een man met andere gevoelens, gedachten en gedachtegangen. Geen gevoelloos mens of een zombie. Om te voorkomen dat dit een heroïsch geval wordt, het gaat gewoon over een persoon zoals u en ik met eigen gedachten en gevoelens. De verwachting maakt alleen dat het bewustzijn door andere inhouden in beslag wordt genomen. Tot slot. Wat treft u in dit nummer aan? In dit nummer treft u een reeks interviews met oud-bestuursleden van de NVMT en personen die in de manuele therapie de afgelopen jaren een bijdrage hebben geleverd aan de inhoudelijke vorming van de manuele therapie. De redactie heeft meerdere personen hiervoor benaderd. Leest u zelf maar. Ik wens u veel leesplezier. 5

NV M T - n i e u w s

Lancering boek Geschiedenis van de Manuele Therapie in Nederland Door Huub Vossen

Rob Oostendorp, die het voorwoord schreef, gaf een presentatie over ‘oude wijn in nieuwe zakken’. Hij liet zien dat de behandeltechnieken in de manuele therapie de laatste honderd jaar niet zijn veranderd. Hij schetste vervolgens een ‘kleurrijk palet’ van prominente docenten in de manuele therapie en de manuele geneeskunde waarvan hij college heeft gehad. Ook gaf hij een overzicht van alle peer reviewed publicaties (van de laatste 25 jaar) in de manuele therapie, waarbij hij aantoonde dat de scores (positieve, maar ook negatieve) op de methodologische scoringslijst voor publicaties, hetzelfde waren gebleven. Ook daarin bleek dus niets veranderd te zijn. Zijn boodschap was eigenlijk dat we niet hoeven aan te tonen óf manuele therapie werkt, maar dát het werkt. Een kleine nuance in de taal, maar een grote nuance in de methodologische benadering van hoe manuele therapie wetenschappelijk te onderzoeken. Anton de Wijer, oud-voorzitter van de NVMT en betrokken bij de aanloop van het project geschiedenis, opende de lancering en gaf uitleg over de opzet en de beweegredenen van dit project van de NVMT. Ook legde Anton uit waarom de NVMT in de prachtige Jisperkerk belandde voor de lancering van dit boek. Het vorig jaar overleden bestuurslid, Cees van Maanen, was namelijk projectleider van het project geschiedenis van de manuele therapie en het was Cees

die ons wees op de roots van het vak in Jisp (de geboortestreek van Cees). Jisp was ooit het centrum van Europa van de ‘ledezetters’ (de voorlopers van de huidige manueel therapeuten en manueel geneeskundigen) waarvan burgemeester mr. Cornelis Ploegh de bekendste was. De vrouw van Cees, zijn zoon en beide broers waren aanwezig bij de lancering. De auteur van het boek, fysio- en manueel therapeut en medisch historicus dr. Thom Terlouw, overhandigde het eerste exemplaar van het boek aan Nienke van Maanen, de vrouw van Cees van Maanen.

Geschiedenis herhaald Het werd al snel duidelijk, tijdens het pro-

Van een aantal beroepen kun je nog tastbare

pittoreske dorp Jisp, kennismaken met een mooi

sporen uit het verleden terugvinden, zoals die

verhaal van een oude vakmeester in de manuele

van de bouwmeester dr. Pierre Cuypers uit Roer-

therapie, Mr. Cornelis Ploegh, ledezetter, zoals

mond, die onder meer het prachtige Centraal

dat nog steeds sierlijk te lezen staat de Jisper-

Station van Amsterdam en het statige Rijksmu-

kerk.

seum in Amsterdam ontwierp en bouwde. Wij

Met dit boek erbij heeft de beroepsgroep dan ook

als manueel therapeuten hebben echter geen

iets tastbaars gekregen uit het rijke verleden van

tastbare monumenten waaraan je kunt zien hoe

de manuele therapie waarop we trots mogen zijn.

onze meesters in het vak ons zijn voorgegaan. Wij

Geen gebouw, maar een boek met de oorsprong

moeten het namelijk hebben van beschrijvingen

en talrijke verhalen over de manuele therapie.

over ons vak.

De NVMT hoopt dat we dit gevoel voor de roots

Om een glimp uit het verleden van het beroep

van de manuele therapie met veel collega’s

manuele therapie te kunnen opvangen mocht

kunnen delen en willen wij hen dan ook van harte

de NVMT in het Noord-Hollandse rustieke en

aanraden dit boek aan te schaffen.

6

ject, dat Thom zeer veel parallellen zag met honderd jaar terug in de manuele therapie en manuele geneeskunde. Hij werd hier zeer enthousiast van tijdens het schrijven van het boek. De ontwikkelingen die zich namelijk nu afspelen op het masterniveau in de manuele therapie, is volgens Thom een ontwikkeling die begin 1900 ook al in gang was gezet door fysiotherapeut-arts dr. Metzger. Toen had een universitaire inbedding van manuele therapie geen enkele kans van slagen vanwege zeer sterke tegenwerking van de toenmalige medische stand. Maar het tij is allang ten goede gekeerd en zelfs vele artsen beoefenen de manuele therapie en de manuele geneeskunde en hebben zelfs samen met fysiotherapeuten de opleiding gevolgd voor manuele therapie (Eindhoven, Delft). Dr. Annelies Pool, fysio-, manueel therapeut en voorzitter van de NVMT, overhandigt een exemplaar van het boek aan fysio- en manueel therapeut Hans Krijgsman, bestuurslid van het KNGF. Annelies bedankte verder allen die op enigerlei wijze betrokken waren bij het project geschiedenis en bedankte tevens de bestuursleden en vrijwilligers van de Jisperkerk die ons zeer hartelijk ontvingen en bijzonder gastvrij de Jisperkerk een dag ter beschikking stelden voor dit toch zeer memorabele moment in de Nederlandse geschiedenis van de manuele therapie.


Voorpremière documentaire Musculoskeletale Fysiotherapie Door Huub Vossen

In opdracht van de NVMT, NVFS en NVOF (de musculoskeletale groep) is het afgelopen jaar hard gewerkt aan de realisatie van een documentaire over gespecialiseerde fysiotherapie (musculoskeletale fysiotherapie). Op 17 april jongstleden ging in een van de bioscoopzalen van het Louis Hartlooper Complex in Utrecht de film in voorpremière. De echte première vond plaats tijdens het WPT-congres in juni. Regisseur Helmie Stil (van onder meer Dat beloof ik, De wereld is plat en Les frères) volgt in de film drie mensen met gezondheidsproblemen die de gespecialiseerde fysiotherapeut bezoeken. Vanuit het perspectief van de klant wordt een beeld geschetst van de specifieke competenties van de manueel therapeut, de sportfysiotherapeut en de orofaciaal fysiotherapeut als gespecialiseerde fysiotherapeuten. Alle patiënten maken een nieuwe start en werken, samen met de fysiotherapeut, aan hun herstel. De toeschouwer krijgt door het zien van de documentaire een beeld over de musculoskeletaal georiënteerde fysiotherapie en de specifieke vaardigheden en kennis van de gespecialiseerde fysiotherapeut die werkt binnen dit domein. Het specialisme musculoskeletale fysiotherapie, van de NVMT, NVFS en NVOF, krijgt landelijk in een hoog tempo steeds meer vorm door nieuwe musculoskeletale lectoraten binnen het hoger beroepsonderwijs en leerstoelen op universiteiten. Na het zien van deze film over de specifieke competenties van de manueel therapeut, de sportfysiotherapeut en de orofaciaal fysiotherapeut

Stefan Buikema, regisseur Helmie Stil en Anton de Wijer.

zal het nog duidelijker zijn waarom deze ontwikkeling in gang is gezet. Stefan Buikema, die als projectleider de film in zijn portefeuille had, kijkt met veel plezier terug op het project dat hij deed in samenwerking met oud-voorzitter Anton de Wijer, bestuursleden van de NVFS en NVOF, de regisseur en de filmcrew. Anton de Wijer schetste de aanloop van het project met de verschillende partners (NVOF en NVFS) en de samenwerking met de regisseur die heeft geleid tot een fantastisch product.

Bijzonder hoog niveau Regisseur Helmie Stil gaf blijk van waardering dat zij deze grote opdracht van de MSG had gekregen. Voor een regisseur, producent, cameraman en geluidstechnicus is zo`n première een ongekend spannend moment, ongeacht hoe goed ze het beeldmate-


riaal al kennen, gaf Helmie aan. Tijdens de première waren naast de acteurs, die tevens ‘echte collega`s’ zijn, hun directe familieleden en vrienden ook uitgenodigd. Het is tenslotte geen alledaagse rol om een acteur in een officiële film te zijn. De zaal zat overigens vol met andere genodigden vanuit de gelederen van de MSG en de reacties op de film waren zeer lovend. Het resultaat is van een bijzonder hoog niveau en een genot voor de kijker. Het is al uniek om een film te maken over een vakgebied in de fysiotherapie, laat staan dat drie verschillende specialisten in de fysiotherapie in een en dezelfde film worden verwerkt. Als je dan bedenkt dat deze film zowel voor collega`s, patiënten en verwijzers zeer interessante elementen bevat, dan mogen we gerust stellen dat we een zeer uniek product in het vakgebied van de fysiotherapeut-specialist hebben neergezet.

7

NV M T - n i e u w s

Lennard probeert de verbinding te maken tussen wetenschappelijke theorievorming en manueeltherapeutische hulpverlening

Felicitatie

Lennard Voogt in bestuur NVMT De redactie feliciteert Lennard Voogt met zijn benoeming tot NVMT-bestuurslid. Lennard, veel succes toegewenst! Tijdens de laatste algemene ledenvergadering van de NVMT is dr. Lennard Voogt gekozen als lid van het bestuur van de NVMT. Hij zal binnen het bestuur de verantwoordelijkheid nemen voor de portefeuille wetenschap. Lennard is als manueel therapeut al jaren actief op verschillende terreinen van het beroepsdomein. Zo is hij als manueel therapeut-hulpverlener actief in de alledaagse praktijk in Zwijndrecht. Hij behandelt daar met name patiënten met aspecifieke lagerugpijn, -nekpijn en -schouderpijn. Als hogeschooldocent is hij verbonden aan de Hogeschool Rotterdam waar hij betrokken is bij het masteronderwijs in de manuele therapie. Hij coördineert en verzorgt daar het onderwijs op het gebied van methoden en technieken van wetenschappelijk onderzoek en beheert een onderzoeksagenda die zich richt op het onderzoeken en beschrijven van sensomotore stoornissen bij mensen met aspecifieke lage rugpijn, -nekpijn en -schouderpijn. Tevens initieert en verzorgt hij cursussen en lezingen op het gebied van musculoskeletale gezondheidsproblemen. Tijdens deze cursussen en lezingen probeert hij expliciet de verbinding te maken tussen wetenschappelijke theorievorming en manueeltherapeutische hulpverlening. Tot slot is Lennard verbonden aan de afdeling Neurowetenschappen van het ErasmusMC waar hij als initiator en co-promotor betrokken is bij een onderzoek naar sensomotore stoornissen en aspecifieke nekpijn.

8


Congresagenda Nederland 8 oktober

Symposium Postoperatieve revalidatie na herstel van kraakbeen letsel van de knie Plaats: Duiven Inlichtingen: www.physioknowledge.nl 19 november

InFysio Jaarcongres 2011: Licht op het schoudergewricht Plaats: Nieuwegein, MeetingDistrict Inlichtingen: http://congres.infysio.nl/

18 - 19 november

Symposium Diagnostiek en behandeling van schouderklachten bij (bovenhandse) sporters Plaats: Duiven Inlichtingen: www.physioknowlegde.nl

BUITENLAND

Plaats:: Hamburg, Duitsland Inlichtingen: www.efic.org 18 - 20 november (Scottsdale)

2010 Scottsdale Headache Symposium Plaats: Scottsdale, AZ, USA Inlichtingen: www.americanheadachesociety.org

2012

21 - 24 september (Hamburg)

30 september - 5 oktober (Québec)

7th Congress of the European Federation of IASP Pain in Europe VII

IFOMT 2012 Plaats: Québec City, Canada Inlichtingen: www.orthodiv.org

Boekrecensie

Neck and Arm Pain Syndromes Door John Bos, MSc, Ft, Mt

Dit boek is een standaardwerk voor fysiotherapeuten en manueel therapeuten. Een recent Engelstalig standaardwerk over pijnsyndromen van het bovenste lichaamskwadrant ontbrak de laatste jaren. Het boek voorziet hiermee in deze behoefte. Per lichaamsregio worden de pijnsyndromen systematisch vanuit zowel de diagnostische als de therapeutische kant bespreekbaar gemaakt. In de titel neemt het begrip pijnsyndroom een prominente plaats in. Opvallend is echter dat het begrip (pijn-)syndroom nergens gedefinieerd of omschreven is en veelvuldig door elkaar heen gebruikt wordt met het begrip aandoening (disorder/disease) of stoornis (impairment). Aan dit boek hebben veel auteurs meegewerkt. De redactie is erin geslaagd om een goede mix van wetenschappers en clinici hier voor te vragen. In de subtitel van het boek – Evidence-informed screening, diagnosis and management – komt dit goed tot uitdrukking. De klinische probleemstelling vormt vrijwel steeds het vertrekpunt voor de talrijke hoofdstukken. Het boek is onderverdeeld in zeven delen, waarvan ieder deel verder onderverdeeld is in hoofdstukken. In totaal beslaat het boek achtendertig hoofdstukken. Part 1: Introduction Part 2: Cervical-thoracic spine Part 3: The shoulder region Part 4: The elbow region Part 5: The wrist and hand regions Part 6: Muscle referred pain Part 7: Neurodynamics of the upper quadrant.

Een aanrader voor iedere fysiotherapeut en manueel therapeut die cliënten ontmoet met klachten over het bovenste lichaamskwadrant. Titel: Neck and Arm Pain Syndromes. Evidence-informed screening, diagnosis and management Auteur: César Fernández de las Peñas, Joshua Cleland, Peter Huijbregts Uitgever: Elsevier, Churchill Livingstone Jaar van uitgave: 2011 ISBN-13: 978-0-7020-3528-9 (hardback) Omvang: 541 pagina’s


9

interview

10


Dertig jaar besturen: een historisch feestje ‘Doei, we bloggen!’ ‘Zie je op twitter!’ ‘Doen we even skypen vanavond?’ Bestuurders van nu lijken van alle gemakken voorzien, dragen een iPad onder de arm en zijn bestuurskundig getraind. Nee, dan dertig jaar geleden, dat was pas bikkelen. Aan een amendement werken in een community via een digitaal platform was er toen niet bij. Ze reden wat af in hun lelijke eendjes en Opels, gepassioneerd discussierend in bestuursvergaderingen, met boterhammen en een appel mee in een trommeltje en de praktijk iets eerder dicht. Waren bestuurders van toen zoveel strijdbaarder? Door Lidwien van Loon

W

e vragen het oud-bestuurders zelf. Wat stond er op de agenda, wie trokken er aan het kortste eind en wat moest de NVMT als koploper met een club als het KNGF? In de beginjaren van de vereniging bepaalde de agenda van de opleidingen voor een groot gedeelte het wel en wee van de vereniging. Dat speelde al in 1987 toen Klaas Huisman als voorzitter aantrad; in zijn ogen een heel lastige periode in de geschiedenis van de NVMT. Er werd in die jaren hard gewerkt aan een overkoepelend onderwijsprogramma conform de IFOMT-eisen. De schoolstrijd kwam daarmee tot een einde. Terugkijkend vertelt Klaas Huisman: ‘Rondom zo’n strijd werken krachten die financiële belangen hebben en verder geen relatie onderhouden met de kwaliteit van de op te leiden manueel therapeuten. Het ging puur om geld. Dat maakte het voor ons bestuurders lastig. Het heeft jaren geduurd om de opleidingen zover te krijgen dat ze gingen voldoen aan het NVMT-leerplan, zo’n weerslag had dit. Daar kwam bij dat, gezien de invloed die ook het KNGF daarbij uitoefende, er geluiden klonken om uit het KNGF te stappen. Ook die krachten moesten we tegenhouden om ervoor te zorgen dat we als specialisten binnen de beroepsorganisatie bleven. Omdat er ook andere specialismen ontstonden, is dit uiteindelijk gelukt.’

(e)Moties Ook Peter Boelens kan erover meepraten, vooral in zijn eerste bestuursperiode waarin hij samen met Klaas Huisman aantrad. Klaas Huisman was toen voorzitter geworden na een motie van wantrouwen tegen het toenmalige bestuur met Louwe Louwes, dat een opleiding manuele therapie wilde opzetten volledig buiten de bestaande opleidingen om, met erkenning van de NVMT, waarmee de andere opleidingen zouden worden uitgesloten. Peter Boelens: ‘Dat de schoolstrijd vervolgens tot de geschiedenis ging behoren, kwam vooral omdat met name James Gerlag, hij overleed helaas plotseling in 1992, twee belangrijke opleidingen, die in Utrecht en in Eindhoven, onder de vlag van de NVMT wist te brengen. Voor het bestuur een goed moment voor een wisseling van de wacht en zo werd ik voorzitter.’ Tijdschrift Manuele therapie | nr.3 | september 2011 | jaargang 7

Naast Van de Bijl en de SMG (nu SOMT) verbonden ook de NAOMT en de Maitland-groep zich aan de NVMT waardoor de NVMT een belangenvereniging werd voor meer afgestudeerden dan alleen die in Utrecht en Eindhoven. ‘Ook onder mijn voorzitterschap werd een motie van wantrouwen tegen het bestuur ingediend, maar die heeft het niet gehaald. Klaas Huisman zei het al: het was een lastige periode.’ ‘Het kostte me bijna mijn kop maar ach, dat was dan maar zo’, zegt Peter Boelens. ‘Ik heb toen bereikt dat er vanaf dat moment samengewerkt werd in plaats van ruzie gemaakt. Op het wegnemen van al die negatieve energie ben ik trots, we konden vanaf toen gaan bouwen aan een gezamenlijke toekomst. De indiener van de motie van wantrouwen heeft me later nog eens gelijk gegeven, toch aardig. Wel jammer van die actie toen, natuurlijk.’

Professionalisering Ook Will Bonneveld zat twee periodes in het bestuur. De eerste periode liep van 1994 tot 1998, waarin de NVMT besloot om bij het KNGF te blijven als subgroep van de NVMT. Aangesloten manueel therapeuten mochten daardoor een apart tarief in de reguliere gezondheidszorg declareren. ‘Het was een periode van heftige discussies vol argwaan naar het bestuur’, vertelt Will Bonneveld. ‘Als technisch voorzitter wist ik deze discussies tot een goede afloop te brengen. Het overgrote deel van de leden besloot toen dat ze specialist waren binnen de fysiotherapie en daarom deel wilden blijven uitmaken van het KNGF. Toen het bestuur enkele jaren later besloot te gaan professionaliseren, werd ik gevraagd als voorzitter om deze kar te gaan trekken. Een van de beslissingen die we in mijn ambtsperiode namen, was een extern voorzitter aan te trekken om krachtig de identiteit van de manueel therapeut in de markt te zetten. De consequentie was wel dat ik daarmee mijn taak als voorzitter moest neerleggen.’ Anton de Wijer trad vorig jaar af als voorzitter van de NVMT. Als bestuurder heeft hij een flink track record opgebouwd. Hij vat samen: ‘In de afgelopen dertig jaar heeft de NVMT een geweldige ontwikkeling doorgemaakt, met name met de professionaliseringsslag binnen de organisatie van de NVMT. We stellen inmiddels hoge eisen aan onszelf als professional en mogen die eisen ook stellen aan onze bestuursleden en hun ondersteuning bij het KNGF. In de sfeer van randvoorwaarden is er in mijn bestuursperiode behoorlijk wat veranderd. De revenuen zullen daarvan op termijn zichtbaar worden.’

Erkenning Klaas Huisman blikt weer even terug: ‘Een recente ontwikkeling waarmee we toen als vereniging ook heel blij waren geweest, is de directe toegankelijkheid. We vonden destijds dat de manueel therapeut een dermate scholing had gehad dat hij voldoende onderlegd was om vrij toegankelijk te zijn, onafhankelijk van een verwijzing van de huisarts. Ons streven toen is inmiddels voor de hele beroepsgroep verwezenlijkt. We liepen daarmee als beroepsgroep voorop, zoals 11

>>

interview

we eigenlijk met alle onderwerpen als specialistengroep binnen het KNGF voorop liepen. In de afgelopen jaren zijn steeds meer groepen elkaars deskundigheid gaan respecteren, wat ik als een verademing in de beroepsgroep ervaar. Dat we ons nu profileren in het musculoskeletale domein vind ik een beperking van onze deskundigheid en een eenzijdige benadering. We denken namelijk niet alleen anatomisch maar ook functioneelneurologisch. Ik zou het een stap terug vinden. Dat er samengewerkt wordt, lijkt me uitstekend. Zo ben ik medeoprichter van de eerste opleiding voor sportfysiotherapie dus samenwerken spreekt me aan. Je kunt immers niet zonder elkaars deskundigheid, maar die moeten we wel naar elkaar toe blijven erkennen.’

Musculoskeletaal Dit vraagt om een reactie van Anton de Wijer die als bedenker van het musculoskeletale domein wordt gezien. ‘We zijn in de afgelopen jaren gaan nadenken over het domein manuele therapie en over de competenties van ons beroep. Vanuit een traditionele indeling van de fysiotherapie in specialismen ontwikkelen we ons nu in een samenwerking in het musculoskeletale domein. Deze ontwikkeling heeft zich over een heel lange termijn voortgesleept waarin we met de andere specialistenverenigingen van gedachten hebben gewisseld over hoeveel specialisten er binnen de fysiotherapie moesten zijn en hoe we de wetenschapsgebieden gingen ordenen. Het was onhaalbaar om per aandachtsgebied geld te genereren voor ontwikkeling en bijvoorbeeld voor de benoeming van een hoogleraar. We konden niet als onafhankelijke druppels blijven functioneren, daarvoor moesten we een straal vormen en krachtig worden. Het musculoskeletale domein bracht daarin uitkomst. Door belangen te delen heb je meer mogelijkheden en onder andere daardoor meer aansluiting op de wetenschapsontwikkeling.’ Will Bonneveld ervaart

dit als een andere profilering van de manueel therapeut. Ze zegt: ‘De profilering van de manueel therapeut en daarmee het tarief zijn onderwerpen van continue aandacht voor bestuurders van de NVMT, dus ook nu net als toen. Wat ons destijds hinderde in onze positionering en daarmee professionalisering, was dat we geen specifieke doelgroep hadden, zoals de kinderfysiotherapeut kinderen behandelt en de sportfysiotherapeut sporters. We zijn ons daarom vanaf 2004 gaan profileren met waarin we goed zijn, namelijk de wervelkolom. En dus doopten we ons om als specialist van de wervelkolom. Deze positionering vind ik inmiddels niet meer terug in het huidige beleid van de NVMT. Kozen we eerst voor een verenging naar de wervelkolomspecialist, nu zien we een verbreding naar de musculoskeletale therapeut met specifieke aandachtsgebieden voor de manueel therapeut. Het voelt als een weg terug. Laten we onze deskundigheid beschermen en ervoor waken dat we geen fysiotherapeuten worden die overal een beetje vanaf weten.’

Identiteit Volgens Anton de Wijer is het geen enkel probleem om binnen het musculoskeletale domein de identiteit van de manuele therapie te behouden. Hij legt uit: ‘De wereld om ons heen is enorm aan het veranderen. We staan inmiddels volstrekt anders in de markt. We zitten niet te wachten totdat er een patiënt wordt verwezen. Starters in deze markt worden daarvoor nu klaargemaakt, de zittende groep leert extra vaardigheden in de masteropleiding. Ik denk dat dit een heel goede ontwikkeling is voor de professie, die daarnaast kansen biedt om in samenwerkingsverbanden verder te groeien.’ Will Bonneveld reageert: ‘Ik denk dat het belangrijk is dat manueel therapeuten zich profileren als specialist en dat we ons vak uitoefenen op gelijkwaardig niveau aan dat van medisch specialisten. Om op hetzelfde niveau te kunnen acteren, moeten we de discussie met

‘Laten we onze deskundigheid beschermen en ervoor waken dat we geen fysiotherapeuten worden die overal een beetje vanaf weten’ (Will Bonneveld) 12


Van links naar rechts: Wilma Huiskamp, Will Bonneveld, Klaas Huisman, Anton de Wijer en Peter Boelens.

de medisch specialisten op gelijkwaardig niveau durven aangaan en niet onze deskundigheid uit handen geven door af te wachten.’ ` Ze krijgt bijval van Peter Boelens: ‘Onze positie in het musculoskeletale domein verzwakt de manifestatie van de manueel therapeut. Ik snap dat denkers dit bedenken, al is het mijn gedachte niet, maar ik vraag me af hoe dit op de werkvloer wordt ervaren. Met specialisten multidisciplinair samenwerken betekent nog niet dat je een domein deelt. Ik zou het huidige bestuur willen aanraden om vooral beleid te maken op basis van interactie met het werkveld.’ Hij gaat verder: ‘Net als de andere specialistenverenigingen zit de NVMT in een identiteitscrisis. Het is namelijk nog steeds niet gelukt om het profiel van de specialist onbetwistbaar neer te zetten. Er moet een keer een keuze worden gemaakt. Dat dit nog niet lukt, komt denk ik omdat de meeste manueel therapeuten zich ook nog steeds als fysiotherapeut positioneren. Door dit duale gedrag maak je je toegevoegde waarde als manueel therapeut niet duidelijk. Fysiotherapeuten zijn verworden tot gedragstherapeuten in trainingspak. Hoe wil je dit profiel combineren met dat van een specialist?’

zijn maar moeten daarvoor nadrukkelijker zicht hebben op wat andere groepen bezighoudt, en dat vraagt veel van bestuurders. Het is niet meer alleen je eigen achterban over wie je je druk maakt. Je moet ook goed kijken wat er in het fysiotherapeutisch specialistenveld gebeurt en binnen het KNGF.’

Context

Bestaansrecht

Was besturen vroeger anders dan nu? Anton de Wijer weet het niet. Het is volgens hem vooral de context van nu die het zoveel ingewikkelder maakt. Daardoor moet je nu als bestuurder meer rekenschap geven van wat er allemaal in het werkveld gebeurt. Volgens Peter Boelens ligt het niveau van bestuurswerk nu hoger. ‘We waren destijds ambitieuze en onbevangen manueel therapeuten die het bestuurswerk erbij deden omdat we graag naast onze praktijk iets deden voor het vak. We dachten toen nog dat de wereld maakbaar was. Nu worden er jonge mensen getraind en voorbereid op toekomstig bestuurswerk. Dat is natuurlijk fantastisch. De professionalisering van het bestuur vind ik een heel goede ontwikkeling.’ Deze ontwikkeling juicht ook Wilma Huiskamp toe. Ze was vooral tijdelijk voorzitter gedurende sollicitatieprocedures, na aftredens en bij overlijden. ‘Vroeger bedachten bestuurders alles zelf. Door de huidige ondersteuningsstructuren doen bestuurders minder uitvoerend werk. Bovendien waren we vooral bezig flink de boel intern op orde te krijgen, en dat gecombineerd met het uitvoerende karakter van ons bestuurswerk, kwamen we niet echt toe aan een helikopterview.’ Wilma Huiskamp is nu lid van het KNGF-bestuur en pleit voor samenwerking tussen specialisten. Volgens haar bereik je via deze weg het meest. ‘Manueel therapeuten kunnen een volwaardige speler

Volgens de oud-bestuurders heeft de NVMT de potentie om ook de komende dertig jaar vol te maken. Will Bonneveld beaamt het bestaansrecht maar spreekt wel haar zorg uit. ‘Als onze huidige voorzitter opmerkt dat er te pas en te onpas wordt gedeclareerd voor manuele therapie terwijl er geen manuele therapie wordt geleverd maar bijvoorbeeld oefentherapie, dan is de onderbouwing van ons tarief blijven liggen’, zegt ze. ‘Natuurlijk moet je niet het tarief oneigenlijk gebruiken, maar vreemd is die discussie wel als je onze situatie vergelijkt met die van medisch specialisten. Medisch specialisten maken immers geen onderscheid in wat ze leveren en declareren één tarief. Dat we blijkbaar ons tarief niet goed hebben onderbouwd, is voor veel bestuurders moeilijk want ze gaan daarin mee met zorgverzekeraars. Laten we eerst duidelijkheid verschaffen door het tarief te onderbouwen voordat we meegaan in de wensen van verzekeraars.’ Klaas Huisman sluit af: ‘Dat we inmiddels het niveau van de beroepsgroep optrekken naar master, vind ik een goede zaak. Toen we in mijn bestuurstijd moeilijkheden ondervonden met het implementeren van het leerplan, hebben we gezocht naar een hogere impuls via de masteropleiding. Dat is een goede zet geweest. Je moet altijd zorgen dat je eisen appelleren aan de actualiteit. Dus ik ben blij met de stappen die de NVMT de laatste jaren heeft gezet.’


‘Met specialisten multidisciplinair samenwerken betekent nog niet dat je een domein deelt’ (Peter Boelens)

13

c asereport

Manipulatie bij acute slotklachten van de kaak Verbeteren van de maximale mondopening bij een patiënt met een acute beperkte mondopening als gevolg van een acute anteriore discusluxatie type III Deze case study beschrijft de manueeltherapeutische behandeling bij een patiënte van 31 jaar met een acute bewegingsbeperking van het kaakgewricht ten gevolge van een anteriore discusluxatie (ADD III). De vraagstelling is of in de acute fase van de ADD III middels manipulatie een snelle verbetering van mondopening, mandibulaire functies en pijnvermindering kan worden bereikt met als doel het voorkomen van chroniciteit. Door Peter Boom

T

emporomandibulaire disfunctie (TMD) is een verzamelbegrip voor een aantal aandoeningen van de kauwmusculatuur, het kaakgewricht en functioneel gerelateerde structuren1,2. TMD kent een aantal verschijnselen waaronder pijn, bewegingsbeperking en kaakgewrichtsgeluiden, waarbij geen van de genoemde symptomen op zichzelf kenmerkend is voor TMD. Over het algemeen dienen twee of meer verschijnselen aanwezig te zijn om te kunnen spreken van TMD. De meeste patiënten met TMD vragen hulp in verband met de aanwezige pijn en functiebeperking van de kaak2. Uit epidemiologisch onderzoek in de 80-er jaren uitgevoerd bij een algemene Nederlandse populatie blijken TMD-symptomen een prevalentie te hebben van 21,5%. Van deze groep met TMD-symptomen behoeft 85% geen behandeling. De resterende 15% (3,1% van de totale populatie) betreft de mensen die dermate veel pijn of verlies van

Peter Boom is orofaciaal fysiotherapeut, master manuele therapie en werkzaam in Maatschap Fysiotherapie Boekestein in Hoorn.

14

functie hebben dat men professionele hulp zoekt3. In recentere internationale literatuur varieert de prevalentie tussen de 3% en 15% en de incidentie tussen de 3 en 6 per 100 per jaar4,5,6,7, mede afhankelijk van gebruikte definities betreffende TMD. Later onderzoek8 laat geen verschillen tussen TMDpatiënten in Nederland zien met betrekking tot pijn, parafunctioneel gebruik, leeftijd en sexe op basis van etniciteit. De mate van scholing of de hoogte van de sociale klasse heeft geen invloed op het voorkomen van TMD-klachten9. De prevalentie van TMDklachten neemt toe vanaf de adolescentie en de jong volwassenheid, en neemt na het 45e jaar weer af. De verhouding man/ vrouw bedraagt 1:24,10. Volgens de Kanter3 komen slotklachten in meer of minder ernstige mate voor bij ongeveer 0,8% en een beperkte mondopening (<30mm) bij 0,3% van een algemene populatie in Nederland. Ondanks de relatief hoge prevalentiecijfers wordt in Nederland maar 0,87 behandeling gegeven per 1.000 inwoners. Mogelijk is de vraag naar diagnostiek groter dan de uiteindelijke behandelbehoefte11. In de gespecialiseerde manueeltherapiepraktijk voor hoofd-, hals-, en kaakklachten worden veel patiënten gezien met TMDklachten, waaronder patiënten met een acute beperkte mondopening (closed lock) door een anterieure discusluxatie (ADD III). De ervaring leert dat patiënten met een acute closed lock verschillend worden behandeld. Dit loopt uiteen van voedseladvies, medicatie (NSAID’s), afwachtend beleid, splinttherapie en/of fysiotherapie, injecties en zelden chirurgie. Ook in de literatuur is hier geen eenduidigheid over. De conclusie uit verschillende studies12,13 is dat er geen duidelijk verschil in effectiviteit is tussen splinttherapie, mobilisaties, medicatie, arthrocentesis (gewrichtspoeling) en manipulatie. Twee systematische reviews14,15 ondersteunen de

effectiviteit van actieve en passieve oefentherapie ter vermindering van TMD-symptomen en het verbeteren van de mondopening. Hierbij moet worden vermeld dat de interventies vaak slecht zijn beschreven en dat er nogal wat methodologische tekortkomingen werden vermeld. Chirurgie heeft een vergelijkbaar effect met conservatieve behandeling bij een ADD III en wordt daarom als onnodig geclassificeerd16. Ook blijkt geen verschil tussen arthroscopie, arthrocentesis met fysiotherapie of fysiotherapie alleen17. Hier mist echter een beschrijving van de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling. Andere studies pleiten voor snelle behandeling middels arthrocentesis en/of manipulatie, omdat deze concluderen dat juist in de acute fase een goed resultaat kan worden behaald18,19,20 en daardoor de kans op weefselschade door de anterieure discusluxatie wordt verminderd21. De Consensus Diagnostiek en Therapie in de Gnathologie vermeldt wel als therapie herstel van intra-articulaire verhoudingen maar geeft daarbij geen behandelvorm anders dan mobilisatie22. In deze case study is de vraagstelling of middels manipulatie een snelle verbetering van mondopening, mandibulaire functies en pijnvermindering kan worden bereikt. Dit vergeleken met het natuurlijk beloop, gemeten door zelfrapportage, van de patiënten; 34,1% herstel van functie na zes maanden23.

Het kaakgewricht Het kaakgewricht is een synoviaal gewricht. Het caput mandibula articuleert via roterende scharnierbewegingen ten opzichte van de discus articularis. Tegelijkertijd kan het complex van discus en caput langs het tuberculum articulare bewegen. De discus is stevig bevestigd aan het caput mandibulae. Dit beperkt de bewegingsvrijheid ervan


ten opzichte van het caput. De verbinding met het tuberculum articulare is losser, waardoor het complex van discus en caput gemakkelijk hierlangs kan transleren24.

III. Aangezien de slotverschijnselen optreden vanuit de gesloten mondpositie, spreekt men wel van een closed lock. Risicofactor voor het ontstaan van een ADD III lijkt een disbalans tussen de (grootte, frequentie, duur en richting van de) gewrichtsbelasting en de adaptieve capaciteit van de weefsels van het gewricht24,29,30.

Casus

Afb. 1. Obductiepreparaat van een kaakgewricht bij geopende mond. In het onderste gewrichtscompartiment beweegt het caput mandibulae ten opzichte van het onderoppervlak van de discus, in het bovenste transleert het complex van caput en discus langs het tuberculum articulare. (Bron: Stegenga et al, 2000)

Afb. 2. Sagittale doorsnede door een kaakgewricht van een obductiepreparaat met discusluxatie en deformatie. Bij gesloten mond wordt het retrodiscale weefsel belast (1 = caput mandibulae; 2 = discus; 3 = retrodiscaal weefsel; 4 = tuberculum articulare). (Bron: Stegenga et al, 2000)

Een anterieure discusluxatie is een verstoring van de normale gewrichtsmechanica. De veelgebruikte term discusverplaatsing is misleidend omdat dit suggereert dat deze structuur zich eerst in een normale positie bevond. Dat de discus zich ook in een gezond gewricht in een anterieure positie kan bevinden, wordt ondersteund door een groot aantal klinische en beeldvormende onderzoeken van kaakgewrichten bij asymptomatische personen25,26,27,28. Een discusluxatie uit zich door knappen als de discus tijdens het openen in zijn normale anatomische positie komt (reductie) en tijdens het sluiten reluxeert. Als reductie van de discus niet meer optreedt, spreekt men van een permanente discusluxatie of ADD

Patiënte is een 31-jarige vrouw met een acute beperkte mondopening, verwezen naar onze praktijk door een specialist mondziekten en kaakchirurgie met als diagnose closed lock. Er zijn geen röntgenologische afwijkingen gevonden. Geen rode vlaggen31, geen comorbiditeit. De acute beperkte mondopening is zonder duidelijke oorzaak ontstaan. Patiënte heeft geen voorgeschiedenis van kaakgewrichtsklachten behalve een niet pijnlijke knap links. Dit duidde op een mogelijk reeds bestaande toegenomen translatiemogelijkheid tussen caput en discus, een discusluxatie met reductie. De diagnose acute anteriore discusluxatie zonder reductie links (ADD III) is gesteld door klinisch onderzoek. Klinisch onderzoek is een valide methode om een ADD type III te diagnosticeren32 ook in vergelijking tot MRI-onderzoek33. Het klinische beeld van deze patiënte bestaat uit een acute beperkte maximale mondopening (MMO) van 10mm, gemeten interincisaal met een schuifmaat34, bij actief openen is er een eindstandige deviatie naar de aangedane zijde; links. Passief doorvoeren van de mondopening geeft maar een beperkte toename van de mobiliteit (+1mm). Dit beeld komt overeen met de criteria voor een blokkade in het kaakgewricht opgesteld door Naeije et al in 200035.

Materiaal en Methode De door de patiënte ervaren pijn werd gemeten met een Visual Analoge Scale (VAS). Betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit van de VAS is sterk; test-hertest betrouwbaarheid ICC = 0,95, interne consistentie cronbach’s a 0,9436, responsiviteit SRM 1,20 en effect size 1,3437. De ervaren functiebeperkingen zijn gemeten met de PSK, die is toegespitst op patiënten met TMD-klachten31. De responsiviteit is onderzocht bij patiënten met lage rugklachten. De correlatie tussen PSK en RDQ is r = 0,69 - 0,75. De correlatie met de pijnintensiteit (VAS) is r = 0,70 - 0,80. De effect size bij de PSK is voor de groep verbeterde


rugpatiënten 1,63 en voor de niet-verbeterde groep rugpatiënten 0,73. De area under the ROC-curve (AUC) is 0,8238,39. De sensitiviteit, Pearson’s r = 0,78 en test-hertest betrouwbaarheid r = 0,84 zijn onderzocht bij patiënten met knieklachten40 en bij patiënten met cervicale radiculopathie; ICC 0,82; 95%, CI 0,54 – 0,93, de construct validiteit is hoger dan de NDI41. De PSK kan gebruikt worden voor meerdere aandoeningen van het bewegingsapparaat39. Naast de PSK werd ook de vragenlijst Mandibulaire Functiebeperking, Groningen (MFIQ)42 gebruikt om een ruimer inzicht te krijgen in de door de patiënte ervaren functionele beperkingen. De MFIQ classificeert kaakklachten aan de hand van 17 vragen met een ordinale schaal (0,4). De MFIQ wordt als valide en betrouwbaar beoordeeld aan de hand van Spearman’s correlatie r = 0,84 (p < 0,001) bij patiënten met een pijnlijk en/of beperkte TMJ42,43. De interventie bestond uit een manipulatie met als doelstelling het reponeren van de discus articularis naar zijn normale positie waarbij een snelle verbetering van de mondopening optreedt. Doelstelling is dat deze verbetering een klinisch relevante verbetering laat zien op de gebruikte meetinstrumenten. Omdat het moeilijk is de discus articularis echt volledig te reponeren, is het klinische resultaat, verbeterde MMO en pijnvermindering, de graadmeter voor het slagen van de interventie45. De uitgevoerde manipulatie staat beschreven in Craniomandibulaire dysfuncties, Steens en De Wijer, pag. 14545. De manipulatie is niet in lig maar in langzit op de behandelbank uitgevoerd. De reden voor deze aanpassing is dat de auteur op deze manier het hoofd van de patiënt beter kan fixeren en meer effectieve distractie kan geven. De manipulatie is in totaal tweemaal uitgevoerd, eenmaal na de baselinemeting en na een week, een dag voor de derde meting. Daarnaast werden volgens protocol uit de Toolkit Orofaciale Fysiotherapie31 mobiliserende oefeningen en spierrekkingsoefeningen meegegeven als huiswerk met als doelstelling de gewonnen mobiliteit te onderhouden. Voor de interventie werd een baselinemeting (meting 1) uitgevoerd bestaande uit een meting van de MMO, VAS pijn, PSK voor TMD patiënten. De andere metingen vonden plaats een dag na de interventie (meting 2), een dag na de tweede interventie, na een week (meting 3), na zes weken (meting 4) en na drie maanden (meting 5) waarbij dezelfde meetinstrumenten werden inge15

c asereport

le, actuele pijn) en de scores op de PSK waren mondopenen 96mm, kauwen 92mm en spreken 78mm. Een dag na de interventie (meting 2) bleek er een grote verbetering te zijn opgetreden van de mondopening; van 10mm tot 45mm. De pijnscore op de VAS was gedaald van 100mm tot 61mm. De PSK liet op alle fronten en vooruitgang zien; voor de mondope-

zet. Bij meting 3 en meting 5 werd de MFIQ afgenomen. Deze lijst was minder geschikt voor de acute fase omdat er sprake was van een bijna volledige functiebeperking.

Resultaten De baselinemeting (meting 1) liet een beperkte mondopening zien van 10mm. De pijnscore op de VAS was 100mm (maxima-

In tabel 1 zijn de maximale mondopening in mm. en de pijnscore op de VAS in mm. weergegeven. 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

n VAS pijn (mm) n MMO (mm)

1e meting

2e meting

3e meting

4e meting

100

61

28

11

5e meting 0

10

45

50

54

55

In tabel 2 wordt de PSK score in mm.weergegeven. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

baseline

1 dag

1 week

5 weken

3 mnd.

n mondopenen

95

47

33

0

0

n kauwen

92

51

38

12

10

Conclusie

n spreken

78

36

24

0

0

Om te kunnen bepalen of de gemeten verschillen ook relevant zijn met betrekking tot het klinische resultaat moeten de meetresultaten worden afgezet tegen de gegevens uit de literatuur betreffende de smallest detectable difference en minimale klinisch relevante verbetering. De smallest detectable difference voor de maximale mondopening is 5mm, een minimaal klinisch relevante verbetering bedraagt 9mm43. De smallest detectable difference voor actuele pijn in de temporomandibulaire regio op de VAS is 28mm44, de minimale klinisch relevante verbetering bedraagt 38%46. De smallest detectable difference voor de MFIQ is een vermindering van 14 eenheden op de schaal van 0 tot 6842. Voor individuele patiënten is het minimaal meetbaar verschil op de PSK een verandering in score van 25mm38,39. Een klinische relevante verandering op de PSK-score is niet bij TMD-patiënten maar bij patiënten

In tabel 3 wordt de uitkomst van de MFiQ weergegeven. 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1 week

16

ning van 96mm naar 47mm, voor kauwen van 92mm naar 51mm en voor spreken van 78mm naar 36mm. Na de tweede manipulatie (meting 3) verbeterde de MMO van 45mm tot 50mm, De pijnscore op de VAS verminderde tot 28mm. De PSK liet op alle activiteiten een verdere daling zien, voor spreken tot 24mm, kauwen tot 38mm en mondopenen tot 33mm. Bij deze meting werd voor het eerst de MFIQ afgenomen. Patiënte scoorde een somscore van 35 en een ruwe score van 0,5 hetgeen resulteert in een functiebeperking rating van 3; matige functiebeperking. De resultaten zijn in de tabellen 1, 2 en 3 weergegeven. De 4e meting na zes weken en 5e meting na drie maanden zijn bedoeld om te controleren of de kortetermijnveranderingen ook aanhouden. Deze metingen zijn ook van belang om te kunnen bepalen of de gemeten veranderingen groter zijn dan het te verwachten natuurlijke beloop. Het beeld van de 4e en 5e meting zijn identiek. Op alle gemeten items vindt verdere afname plaats. De VAS-pijnscore vermindert tot 0mm, De scores op de PSK bij meting 4 en 5 zijn bijna identiek en bedragen voor mondopenen 0mm, voor spreken 0mm en voor kauwen respectievelijk 12mm en 10mm. Ook op de MFIQ is de score sterk verlaagd. De somscore naar 1. de ruwe score naar 0,01 wat resulteert in een functiebeperking rating van 0; geen/ geringe functiebeperking.

3 maanden

n somscore

35

1

n ruwe score

0,5

0,01


met lage rugklachten onderzocht. Deze bedraagt 64%38,39. Ten aanzien van TMDpatiënten kan dit vooralsnog alleen indicatief worden gebruikt. Bovenstaande betekent dat bij de tweede meting op alle items significante en klinisch relevante verbeteringen zijn opgetreden. Deze verbeteringen zetten zich in de volgende metingen voort. De verandering gemeten met de MFIQ van 35 naar 1 is ook een klinisch relevantie verandering. Op basis van deze uitkomsten kan met de nodige voorzichtigheid worden geconcludeerd dat er een samenhang aanwezig is tussen de manueeltherapeutische behandeling in de vorm van manipulatie en het verbeteren van de maximale mondopening, het verminderen van de pijn en het bewerkstelligen van een klinische relevante verbetering van de beperkte functies bij deze patiënte.

Discussie Door het middels manipulatie reponeren van de discus articularis naar zijn ‘normale’ positie is een situatie ontstaan waarbij een snel herstel van de maximale mondopening optrad. Hierdoor verbeterde de mandibulaire functies en nam de pijn sterk af. Deze veranderingen waren groter en sneller bereikt dan verwacht mag worden op basis van de gegevens over het natuurlijke beloop23 en waren klinisch relevant. De manipulaties zijn uitgevoerd met een tussenpose van een week. De keuze van deze periode is willekeurig en wordt niet ondersteund door literatuur. Een kortere tussenpose zou wellicht kunnen leiden tot een sneller resultaat. De toegepaste manipulatie werd in een andere positie uitgevoerd dan beschreven. Deze verandering kan invloed gehad hebben op de uitkomsten van de interventie. Omdat dit een single case report betreft kunnen de uitkomsten niet worden gegeneraliseerd. Daarnaast dient te worden gemeld dat de therapie naast manipulatie bestond uit huiswerkoefeningen, instructie, uitleg en advies. De in de inleiding beschreven bevindingen uit de literatuurstudie toonde tegenstrijdigheden voor wat betreft de effectiviteit van behandeling van TMD-klachten waaronder de anterieure discusluxatie (ADD III). Mogelijke verklaringen voor de geconstateerde verschillen zijn de tekortkomingen in de methodologische kwaliteit van de studies, het gebrek aan beschrijving van de uitgevoerde fysiotherapeutische of manueeltherapeutische behandeling en

Samenvatting Deze case study beschrijft de manueeltherapeutische behandeling bij een patiënte van 31 jaar met een acute bewegingsbeperking van het kaakgewricht ten gevolge van een anteriore discusluxatie (ADD III). De klachten zijn acuut ontstaan, een dag voordat zij door de specialist mondziekten en kaakchirurgie werd verwezen naar de manueel therapeut / orofaciaal fysiotherapeut. Deze patiënte kenmerkte zich door een beperkte maximale mondopening van 10mm. De maximale pijnscore op de Visual Analoge Scale was 100mm. De functiebeperkingen – openen van de mond, kauwen en spreken – werden in kaart gebracht door de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK). De algemene kaakgerelateerde functiebeperkingen werden gemeten met de Mandibulaire Functiebeperking Vragenlijst (MFIQ). De vraagstelling is of in de acute fase van de ADD III middels manipulatie een snelle verbetering van mondopening, mandibulaire functies en pijnvermindering kan worden bereikt met als doel het voorkomen van chroniciteit. Een chronische ADD III vereist vaak een moeizame, langdurige en multidisciplinaire behandeling. De behandeling bestond uit tweemaal een manipulatie van het art. temporomandibularis met als doel de discus te reponeren naar zijn normale positie. Daarnaast instructie en advies. Ook werden huiswerkoefeningen meegegeven voor mobiliteit en spierlengte. Patiënte herstelde volledig ten aanzien van de beperkte mondopening. Zowel het herstel van de beperkte mondopening, als de ervaren pijn verbeterde meer dan de smallest detectable diffe-

rence. De functionele beperkingen gemeten met de PSK verminderden met meer dan 90%. Op de MFIQ verbeterde patiënte van een functiebeperking rating 3 naar functiebeperking rating 0. Met de nodige voorzichtigheid kan worden geconcludeerd dat er een mogelijke samenhang aanwezig is tussen de manueeltherapeutische behandeling in de vorm van manipulatie en het verbeteren van de maximale mondopening, het verminderen van de pijn en het verbeteren van de beperkte functies.

mogelijk nog niet geïdentificeerde subgroepen. Er is behoefte aan methodologisch goed onderzoek specifiek gericht op de closed lock, waarbij een duidelijk onderscheid tussen acute en chronische fase wordt gemaakt. Het goed beschrijven hierbij van de toegepaste interventie is van belang. Enerzijds om te beoordelen of de beschreven therapie toepasbaar is in de eigen werksetting, anderzijds in verband met eventuele complicaties. Een van de beschreven complicaties is een posterieure discusluxatie zonder reductie die optrad na een manipulatie bij een ADD II48. In deze case study is gebruik gemaakt van twee vragenlijsten die mandibulaire functiebeperkingen in kaart brengen namelijk de PSK en de MFIQ. Deze keuze was bewust gemaakt omdat er enige onzekerheid bestond over de betrouwbaarheid en validiteit van de PSK in relatie tot mandibulaire stoornissen, terwijl de betrouwbaarheid en validiteit van de MFIQ juist goed te noemen is. De MFIQ lijkt door zijn uitgebreidheid echter minder geschikt in de acute fase waarin er sprake is van een bijna volledige functiebeperking. De PSK lijkt hiervoor juist meer geschikt. In deze case study hadden beide vragenlijsten vergelijkbare uitkomsten. Achteraf gezien


was het gebruik van de PSK voldoende geweest om de functiebeperkingen en het verloop hiervan in de tijd in kaart te brengen. Deze casus geeft een indruk van het manueeltherapeutisch handelen, evidence based en op basis van klinische expertise, in de voor hoofd-, hals-, en kaakklachten gespecialiseerde praktijk.

Referenties De literatuurlijst behorende bij dit artikel is terug te vinden op de website van de NVMT, www.nvmt.nl.

17

Column

Ga bij de volgende rotonde rechtsaf

Volgens Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) telt Nederland momenteel zo’n 3.500 rotondes. Het KNGF geeft aan de belangen te behartigen van ruim 23.000 fysiotherapeuten. Heeft u wel eens daarover nagedacht? Voor elke praktijk met zeven fysiotherapeuten ligt er dus een rotonde in Nederland! Door Olaf van der Zanden, MSc

De fysiotherapie heeft in het verleden op veel kruispunten gestaan. Ook u als gespecialiseerde fysiotherapeut of als ondernemer heeft ongetwijfeld op (beroepsmatige) kruispunten gestaan. Ik hoor u nog denken: tja, welke kant ga ik op? De bewegwijzering laat wel eens te wensen over. Om maar te zwijgen over de vraag of u bij de start van uw carrière al weet wat uw eindbestemming is Het is te hopen dat uw navigatiesysteem het in ieder geval beter doet dan de aandelen van TomTom de laatste maanden. Die zijn zo langzamerhand de weg een beetje kwijt. Om het voor u wat gemakkelijker en veiliger te maken, hebben enkele slimme koppen bedacht rotondes voor u te bouwen. Weet u even geen afslagkeuze te maken, dan rijdt u gewoon een extra rondje. Mijn kinderen vinden dat heerlijk. Overigens zult u toch nog kruispunten tegenkomen, maar in Nederland weten ze niet precies hoeveel dat er zijn. Wellicht een leuk bijbaantje voor een dispuut uit de provincie, daar het met de rekenvaardigheid van de gemiddelde student droevig gesteld blijkt te zijn. Een rondje langs de velden bij het KNGF leert ons dat samenwerkingsverbanden in de mode zijn. Met collega’s in de regio aan de rondetafel (lees: naar de rotonde). De ervaring leert dat niet iedereen een dergelijke rotonde op dezelfde manier benadert. Zo hebben we de kartrekkers (lees: auto’s), de meelopers (lees: fietsers) en de remmers (lees: voetgangers). De kans bestaat dat de fietser niet weet welke afslag kan of moet worden genomen. Een enkele voetganger

blijkt zijn bril te zijn vergeten en kan derhalve de signaleringstekens en bewegwijzering niet lezen. Uiteraard zijn er ook collega’s die met een busje (lees: eensgezind) de rotonde naderen. Zij hebben hun Garmin (want men koos voor betrouwbaarheid, duurzaamheid en ervaring) op een innovatieve bestemming ingesteld. Zij weten uit onderzoek van Wegman & Aarts (2005) dat de gewenste naderingssnelheid 30 km/uur of lager is, omdat bij die snelheid ongevallen tussen gemotoriseerd verkeer en voetgangers of fietsers slechts leiden tot schaafwonden. Laten we ons realiseren dat ook zorginkopers, minister Schippers, andere (para)medici, ‘substitutierijders’, patiënten, patiëntenorganisaties, zorggroepen, leveranciers en banken deelnemen aan het verkeer. Ja, Edith neemt ook regelmatig een rotonde! Zo is de nieuwe hype in het verkeer de turborotonde. Ik zoek nog de aanknopingspunten met het beleid van Edith. De voorrangsregels met betrekking tot contracten, innovaties, prestatiebeloning en kwaliteitseisen staan ter discussie. De SWOV ging in 1998 akkoord met de aanbeveling ‘fietsers in de voorrang’ op rotondes, maar ze zijn er nog steeds niet uit. Onderzoeken op het gebied van veiligheid en doorstroomsnelheid spreken elkaar namelijk tegen. Doe mij als medeweggebruiker een plezier: ga niet voor een rotonde stilstaan om na te denken welke richting u uitgaat. Maak een keuze! Wellicht komt u nog een verrassend stukje Nederland tegen. Als de satellieten mijn navigatiesysteem weer eens in de war brengen, roepen mijn kinderen vanaf de achterbank: “Ga bij de volgende rotonde rechtsaf”. Overigens doet op internet het gerucht de ronde dat TomTom binnenkort haar systemen gaat voorzien van een ‘aandelenkoersgevoelige module’. U krijgt dan aanwijzingen als: “U had hier niet de rotonde op moeten rijden”, of “Ga hier niet linksaf”.

Buon viaggio!

Ga niet voor een rotonde stilstaan om na te denken welke richting u uitgaat. Maak een keuze!

18


h e t va k

Kwaliteit van het manueeltherapeutisch handelen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn Kwaliteit van zorg wordt steeds vaker uitgedrukt in kwaliteitsindicatoren. Ook in de manuele therapie hebben kwaliteitsindicatoren, op basis van de aanbevelingen in de richtlijnen, de afgelopen jaren hun entree gemaakt. Dit onderzoek betreft de kwaliteit van zorg bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn − ook voor de manuele therapie een relevant onderwerp van onderzoek. Door prof. dr. Rob Oostendorp, Geert Rutten, MPH, Norman Broeders, MSc, Daniël Lacroix, MSc, prof. dr. Peter Vaes, dr. Janneke Harting en prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden Prof. dr. Rob Oostendorp, emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; emeritus hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel, België; Geert Rutten, MPH, PhD student, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; thans Vakgroep Gezondheidsbevordering, Maastricht Universiteit, Maastricht; FysioMaatwerk Heeswijk-Dinther, Heeswijk-Dinther; Norman Broeders, MSc, Fysiotherapeut, manueel therapeut, Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie Nieuwenhagen, Landgraaf; Daniël Lacroix, MSc, Fysiotherapeut, manueel therapeut, Fysiotherapeutisch Instituut Valkenburg, Valkenburg a/d Geul; Prof. dr. Peter Vaes, Hoogleraar Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie; hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel, België; Dr. Janneke Harting, Senioronderzoeker, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; thans universitair docent, Afdeling Sociale Geneeskunde, AMC Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, Hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Correspondentieadres UMC St Radboud, IQ healthcare, prof.dr. R.A.B. Oostendorp 114 IQ healthcare, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, e-mailadres: [email protected].

A

specifieke lage-rugpijn zonder uitstraling (LRP) is de meest voorkomende verwijsdiagnose of contactreden voor fysiotherapie (FT) en manuele therapie (MT)1. Ter bevordering van de kwaliteit en ter verhoging van de transparantie van de zorg werden door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) twee richtlijnen voor LRP ontwikkeld, een voor de FT en een voor de MT op basis van systematische literatuuronderzoeken2,3. Zodoende geven de KNGF-richtlijnen de actuele stand van de wetenschap weer in de vorm van aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling met vermelding van het niveau van wetenschappelijk bewijs. De KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn heeft een aanvullend karakter op de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn door de positionering van de specifieke verrichtingen van de MT in de diagnostiek en de behandeling. Voor deze richtlijn is een apart implementatieprogramma ontwikkeld, waaraan intussen een groot aantal manueel therapeuten heeft deelgenomen. Het gebruik van de aanbevelingen uit de KNGF-richtlijnen geeft inzicht in de mate waarin de professional handelt volgens de actuele stand van zaken (professionele standaard). Om dit handelen te kunnen meten werden in het Project Kwaliteitsindicatoren Fysiotherapie (ProKwaF) de aanbevelingen uit de richtlijnen omgezet in kwaliteitsindicatoren. Deze worden gedefinieerd als ‘meetbare elementen van het handelen waarvoor bewijs is of waarover consensus


bestaat dat zij geschikt zijn om de kwaliteit van zorg en veranderingen daarin te meten’4. Er zijn verschillende typen indicatoren: structuurindicatoren (structuur of organisatie van de zorg); procesindicatoren (handelen van de zorgverleners) en uitkomstindicatoren (uitkomsten van het zorgproces)5. In de eerste fase (ProKwaF-1) stonden patiënten met aspecifieke lage-rugpijn centraal. Daarbij werd in de formulering van indicatoren onderscheid gemaakt tussen het handelen van fysiotherapeuten en manueel therapeuten. In de primaire analyse van de onderzoeksgegevens werd geen onderscheid gemaakt tussen beide groepen6,7. Het doel van de secundaire analyse van ProKwaF-1 is te bepalen of er een verschil is in de mate waarin beide groepen voldoen aan de kwaliteitsindicatoren die zijn afgeleid van de aanbevelingen in hun eigen richtlijnen. Dit artikel beschrijft de resultaten van deze secundaire analyse.

Methode en materiaal Procesindicatoren De ontwikkeling van procesindicatoren vond plaats volgens de iterated consensus rating-procedure16. Op basis van de aanbevelingen in beide KNGF-richtlijnen werd in het voorjaar van 2005 een conceptset van procesindicatoren geformuleerd6. Deze conceptset werd vervolgens voorgelegd aan de begeleidingscommissie, bestaande uit vertegenwoordigers van het KNGF, de NVMT, CZ Actief in Gezondheid, Zorgbelang Nederland, de capaciteitsgroep Epidemiologie van de Universiteit Maastricht en de afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud. Zij scoorden de set op inhoudelijke validiteit. Na verwerking van hun scores en commentaren werden de indicatoren voorgelegd aan een gebruikerspanel (n = 20), bestaande uit praktiserende fysiotherapeuten en manueel therapeuten, 19

h e t va k

en een expertpanel (n = 5), bestaande uit richtlijnontwikkelaars en onderzoekers. Zij scoorden de potentiële indicatoren op relevantie en aanvaardbaarheid voor het praktisch handelen bij patiënten met LRP. Na analyse hiervan werden 28 procesindicatoren vastgesteld voor de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn en 31 voor de KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. De formulering van 18 indicatoren kwam voor beide richtlijnen overeen, die van tien indicatoren was verschillend op basis van meer gedetailleerde en/of inhoudelijke aanbevelingen in beide richtlijnen, en die van drie indicatoren was uitsluitend gebaseerd op de KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. Voor een volledig overzicht van de kwaliteitsindicatoren wordt verwezen naar de website van de NVMT: http://nvmt.fysionet.nl/index.php?p=905242. Uitkomstindicatoren Pijn en functioneren zijn geselecteerd als uitkomstmaten en gemeten met de meetinstrumenten die worden aanbevolen in de richtlijnen2,3. De klinimetrische eigenschappen van deze meetinstrumenten zijn beschreven in de verantwoording en toelichting van de genoemde richtlijnen. Als meetinstrument voor de pijnintensiteit (gemiddelde, minste en ergste pijn in de afgelopen week) is gebruikgemaakt van de Visual Analogue Scale for Pain (VAS-P; resp. VAS-P gemiddeld, VAS-P minst en VAS-P ergst; ‘helemaal geen pijn’ (score 0) en ‘ergst denkbare pijn’ (score 100)). Bij de Patiënt Specifieke Klachtenvragenlijst (PSK) koos de patiënt drie activiteiten (PSK1, PSK2 en PSK3), en scoorde de moeite bij het uitvoeren van deze activiteiten op een VAS (‘helemaal geen moeite’ (score 0) tot ‘onmogelijk’ (score 100)). De QBPDS is een 20-item vragenlijst met een zes-puntsschaal (score 0: totaal geen moeite; score 5: niet in staat). De totaalscore van de QBPDS is de somscore van de twintig activiteiten (somscore 0: geen beperking; somscore

100: volledig beperkt). Ten slotte werd het aantal behandelingen als uitkomstindicator genoteerd. Elektronisch Patiënt Dossier (EPD-Fysiodesk) Het EPD-Fysiodesk volgde de fasen van het methodisch handelen en voldeed aan de aanbevelingen van de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging8. Het registratieformulier omvatte overwegend gesloten antwoordcategorieën om de gegevens in een database te verwerken. Vrije schrijfruimte werd toegevoegd voor kwalitatieve gegevens over het zorgproces. Dataverzameling Met een eigen inlogcode voor het EPDFysiodesk konden de therapeuten het registratieformulier (tijdens de contactperiode) en de patiënten de vragenlijsten (aan het begin van de behandeling (T1; voormeting) en bij afsluiting (T2; nameting)) via internet invullen. Therapeuten of patiënten konden het dossier of de vragenlijsten ook op papier invullen, waarna de onderzoekers de gegevens in het EPD-Fysiodesk invoerden. Score kwaliteitsindicatoren Op basis van de aanbevelingen en flowcharts van beide richtlijnen werd in de expertgroep een algoritme opgesteld om te berekenen of de fysiotherapeuten en de manueel therapeuten voldeden aan de afzonderlijke indicatoren (wel/niet voldaan). Vervolgens werden de positieve scores (wel voldaan) per fase van het methodisch handelen opgeteld en gedeeld door het totaal aantal indicatoren voor die fase. Dit werd uitgedrukt in een gemiddelde percentuele score per fase met een minimum van 0% en een maximum van 100%. Ditzelfde werd gedaan voor het totale zorgproces en voor het diagnostische en therapeutische proces. Ter interpretatie en beoordeling werden deze scores ingedeeld in tien klassen van ‘verwaarloosbaar’ (cijfer 1) tot ‘uitstekend’ (cijfer 10) (zie tabel 2).

Design en onderzoekspopulatie Het observationele prospectieve cohortonderzoek vond plaats tussen september 2005 en april 2006. Het contractantenbestand van CZ Actief in Gezondheid werd gebruikt voor de werving van therapeuten. In mei 2005 ontvingen 442 praktijken een introductiebrief over het doel en de opzet van het onderzoek met een uitnodiging tot deelname en een inschrijfformulier. Hiervan gaven 122 praktijken aan interesse te hebben in deelname. Therapeuten uit 109 praktijken bezochten een van de vijf regionale informatieavonden waarop het EPD-Fysiodesk werd gedemonstreerd. De aanwezigen ontvingen een informatiemap met achtergrondinformatie over het gebruik van het EPD-Fysiodesk, een voorbeeld van het registratieformulier en van de vragenlijsten met de antwoordsleutels, en informatiebrieven voor patiënten. Uit deze praktijken meldden zich 233 therapeuten aan voor deelname, waarbij zij zich bereid verklaarden om vijf patiënten (iedere eerste nieuwe patiënt met LRP per week) in te sluiten tijdens de instroomperiode. De patiënten van wie de gegevens werden aangeleverd door fysiotherapeuten dan wel manueel therapeuten vormden de Fysiotherapie-groep (FT-groep) respectievelijk de Manuele Therapie-groep (MT-groep). De secundaire analyse vond plaats in de periode van november 2007 tot september 2008. Dataverwerking en –analyse De gegevens werden vanuit het EPDFysiodesk geëxporteerd naar en geanalyseerd in het statistische programma SPSS versie 15. Beschrijvende statistiek is gebruikt voor de berekening van de percentuele scores van de procesindicatoren. Indicatoren met ≥ 25% missende waarden werden hiervan uitgesloten. Dit gold ook voor de indicator ‘verwijzing of aanmelding’ omdat het percentage patiënten bij wie aanvullende informatie was opgevraagd bij de huisarts of verwijzer naar verwachting zeer

Pijn en functioneren zijn geselecteerd als uitkomstmaten en gemeten met de meetinstrumenten die worden aanbevolen in de richtlijnen 20


Tabel 1 Samenstelling van de patiëntengroepen.

FT-groep

MT-groep

Totaal

(n = 74)

(n = 75)

(n = 149)

vrouwelijk geslacht (%) leeftijd in jaren (gem. SD)

48,9

46,7

49,0

46,9 (14,8)

49,8 (12,9)

48,2 (14,0)

opleidingsniveau MBO (%) betaald werk (%) duur LRP 0 – 6 weken (%; aantal n )

69

50

65

62,2

54,7

58,4

54 (n = 66)

48 (n = 68)

67 (n = 134)

Legenda: FT-groep = fysiotherapie-groep; MT-groep = manuele therapie-groep; SD = standaarddeviatie; MBO = Middelbare BeroepsOpleiding; LRP = Lage-rugpijn

gering zou zijn. De karakteristieken van de fysiotherapeuten en manueel therapeuten (leeftijd, geslacht en werkervaring) en die van de patiënten (leeftijd, geslacht, duur van de LRP, opleidingsniveau en betaald werk) zijn onderling vergeleken op verschillen. De gemiddelde absolute verschillen per uitkomstindicator zijn vergeleken met criteria voor het minimale klinische relevant verschil (minimal clinically important change (MCIC)). Daarvoor werden de volgende criteria aangehouden: VAS-Pgemiddeld, VAS-Pminst, VAS-Pergst ≥ 15 mm, PSK1, PSK2 en PSK3 ≥ 20 mm en de QBPDS ≥ 20 punten9,10. De verschillen tussen de gemiddelde scores van de FT-groep en de MT-groep op de procesindicatoren en op de uitkomstmaten´ pijn´ (VAS) en ´functioneren´ (PSK en QBPDS) zijn getoetst met de Mann-Whitney U toets (betrouwbaarheidsdrempel 95%).

Resultaten Respons en kenmerken therapeuten en patiënten Van de 233 aangemelde therapeuten namen er 109 (46,8%) deel aan het onderzoek. Zij includeerden 242 patiënten van wie 149 patiënten een complete set gegevens hadden, bestaande uit de inhoudelijke gegevens over het diagnostische en therapeutische proces en de uitkomstscores van twee metingen (begin en einde van de behandeling) op minimaal één meetinstrument. Het aantal patiënten van wie deze gegevens zijn aangeleverd door fysiotherapeuten (n=33) bedroeg 74 (FT-groep) en door manueel therapeuten (n=31) 75 (MT-groep). De groepen fysiotherapeuten en manueel therapeuten waren vergelijkbaar in leeftijd, geslacht en werkervaring. De fysiotherapeuten hadden een gemiddelde leeftijd van 41,4 jaar (SD 10,2). Van hen was 35,5%

vrouw. Ruim 64% had een werkervaring van zestien jaar of langer en ruim 35% werkte parttime. De manueel therapeuten hadden een gemiddelde leeftijd van 43,4 jaar (SD 9,6). Van hen was 30% vrouw. Ruim 63% had een werkervaring van zestien jaar of langer en ruim 23% werkte parttime. De patiënten van de FT-groep en de MTgroep waren vergelijkbaar in leeftijd, geslacht, duur van de LRP, opleidingsniveau en participatie in arbeid (zie tabel 1). Procesindicatoren De gemiddelde procentuele scores voor het totale proces konden werden berekend voor 22 van de 28 indicatoren voor de FT-groep en voor 24 van de 31 indicatoren voor de

MT-groep (zie website NVMT). Het percentage patiënten voor wie fysiotherapeuten en de manueel therapeuten contact opnamen met de verwijzer of huisarts in verband met ontbrekende informatie op de verwijzing of bij aanmelding van de patiënt werd apart berekend en bedroeg voor de FT-groep 1,4% (SD 11,6) en voor de MT-groep 2,7% (SD 16,2). Voor het totale zorgproces voldeed de FT-groep gemiddeld voor 66,9% (SD 9,7) en de MT-groep gemiddeld voor 67,6% (SD 7,4) aan de procesindicatoren. De gemiddelde percentuele scores voor het diagnostische proces bedroegen 65,6% (SD 7,9) respectievelijk 65,3% (SD 15,1) en voor het therapeutische proces 68,6% (SD 18,2) respectievelijk 71,1% (SD 15,1). De verschillen tussen de FT-groep en de MT-groep waren niet-significant. De toekenning van de kwalificaties (zie figuur 1) aan de percentages voor het totale proces waarmee de FT-groep voldeed aan de procesindicatoren, varieerde van cijfer 4 (ruim onvoldoende (1,4%)) tot cijfer 9 (zeer goed (1,4%)) met cijfer 7 als meest voorkomend cijfer (ruim voldoende (44,1%)). Voor de MT-groep varieerden de kwalificaties van cijfer 5 (onvoldoende (2,6%)) tot cijfer 8 (goed (18,7%)) met cijfer 6 als meest voorkomend cijfer (voldoende (40,0%)). De gemiddelde percentuele scores per fase van het methodisch handelen varieerden van ‘uitstekend’ (profielbepaling en analyse) tot ‘ruim onvoldoende’ (lichamelijk

Figuur 1 Verdeling van kwalificaties. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

3

4

5

6

9

10

n FT-groep

0,0

1

0,0

2

0,0

1,4

8,1

25,7

44,1

7

18,9

8

1,4

0,0

n MT-groep

0,0

0,0

0,0

0,0

2,7

40,0

38,7

18,7

0,0

0,0

Figuur 1. Verdeling van de kwalificaties van de percentuele scores over de cijfers 1 (0-15%: verwaarloosbaar) tot en met 10 (96-100%: uitstekend) waarin de FT-groep (n=74) en de MT-groep (n=75) voldeden aan de kwaliteitsindicatoren bij patiënten met lage-rugpijn.


21

h e t va k

Tabel 2 Fasen van het diagnostische en therapeutische proces. Fasen van het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn met vermelding van het aantal indicatoren, de gemiddelde percentuele scores (%) en de kwalificatie per fase voor de FT-groep (n=74) en de MT-groep (n=75). FT-groep

MT-groep

gemiddelde % score (SD)

gemiddelde % score (SD)

59,1 (11,4)

61,0 (9,5)

voldoende (cijfer 6)

voldoende (cijfer 6)

Methodisch handelen

Diagnostisch proces

Anamnese (FT 7 ; MT 7) Profielbepaling* (FT 2; MT 2)

100,0 (0,0)

96,0 (13,7)

uitstekend (cijfer 10)


Doelstelling lichamelijk

Lichamelijk onderzoek

(FT 1; MT 1)

ruim onvoldoende (cijfer 4)

Therapeutisch proces

Behandeling (FT 2;MT 2)

100,0 (0,0)

94,7 (12,3) zeer goed (cijfer 9)

45,9 (32,9)

46,7 (33,2)

ruim onvoldoende (cijfer 4)

onvoldoende (cijfer 5)

49,3 (41,0)

52,0 (38,1)



Evaluatie (FT 4; MT 4) Afsluiting (FT 2; MT 2)

48,0 (50,3) onvoldoende (cijfer 5)


Behandelplan (FT 2; MT 2)

zwak (cijfer 3)

37,8 (48.8)

Analyse * (FT 2; MT 3)

26,7 (44,5)

nvt

onderzoek (MT 1)

86,8 (21,2)

90,7 (17,3)

zeer goed (cijfer 9)

zeer goed (cijfer 9)

74,3 (34,4)

75,3 (27,7)

ruim voldoende (cijfer 7)

ruim voldoende (cijfer 7)

Legenda: FT-groep: fysiotherapie-groep; MT-groep: manuele therapie-groep; ( ): aantal geanalyseerde indicatoren per fase van het diagnostische proces (FT 12; MT 14) en therapeutische proces (FT 10; MT 10); SD: standaarddeviatie; nvt: niet van toepassing; voor beschrijving van de indicatoren zie http://nvmt.fysionet.nl/index.php?p=905242 ;* p>0,05 Kwalificatie in 10 klassen (cijfer 1 tot en met 10) met omschrijving per klasse: 0-15% verwaarloosbaar (cijfer 1); 16-25% gering (cijfer 2); 26-35% zwak (cijfer 3); 36-45% ruim onvoldoende (cijfer 4); 46-55% onvoldoende (cijfer 5); 56-65% voldoende (cijfer 6); 66-75% ruim voldoende (cijfer 7); 76-85% goed (cijfer 8); 86-95% zeer goed (cijfer 9) en 96-100% uitstekend (cijfer 10).

onderzoek en behandelplan) voor de FTgroep en van ‘uitstekend’ (profielbepaling) tot ‘zwak’ (onderzoeksdoelstelling) voor de MT-groep (zie tabel 2). Binnen de hoge percentuele scores voor de fasen ‘profielbepaling’ en ‘analyse’ waren de gemiddelde percentuele scores significant verschillend tussen beide groepen ten voordele van de FT-groep.

Tussen de FT-groep en de MT-groep waren de verschillen tussen de voor- (T1) en nameting (T2) voor alle uitkomstmaten niet-significant. De absolute gemiddelde verschillen in de richting van pijnvermindering en verbetering van functioneren voldeden aan de criteria voor de MCIC´s met uitzondering van de uitkomstmaat ´minste pijn´ en ‘functioneren’ (QBPDS) voor de FT-groep.

Uitkomstindicatoren Het aantal patiënten verschilde per meetinstrument en meetmoment (zie tabel 3).

Het gemiddelde aantal behandelingen voor de FT-groep bedroeg 6,5 (SD 2,8) en voor de MT-groep 6,9 (SD 3,5). Het verschil tussen

22

beide groepen was niet-significant. Het aantal behandelingen gaf ook geen significant verschil tussen beide groepen na indeling in kortdurende (0-6 weken; acuut), middellange (6-12 weken; subacuut) en langdurige (>12 weken; chronisch) LRP.

Discussie In ProKwaF-1 werd met een secundaire analyse nagegaan of er verschil bestond in de mate waarin fysiotherapeuten (FT-groep) en manueel therapeuten (MT-groep) voldeden aan de kwaliteitsindicatoren op basis van de aanbevelingen in hun richtlijnen bij patiënten met LRP. Dit bleek niet het geval. Beide groepen voldeden ‘ruim voldoende’ aan de kwaliteitsindicatoren voor het totale zorgproces, en voor het diagnostische en therapeutische proces. Voor de afzonderlijke fasen van het methodisch handelen lieten de scores een grote spreiding zien van ‘ruim onvoldoende’ tot ‘uitstekend’. De ruimte voor verbetering is voor beide groepen aanzienlijk. De verbeteringen in gemiddelde uitkomsten (pijn en functioneren) van het zorgproces waren voor beide groepen klinisch relevant. Overwegingen bij procesindicatoren De verwachting was dat de mate waarin de MT-groep zou voldoen aan de procesindicatoren hoger zou zijn dan die voor de FTgroep. De belangrijkste redenen hiervoor waren de aparte inhoudelijke richtlijn voor de MT en een apart (verplicht) implementatieprogramma hiervoor. Deze veronderstelling werd door onze secundaire analyse niet bevestigd. Bij toekenning van de kwalificaties voor de mate waarin aan de procesindicatoren werd voldaan, kreeg ruim 57% van de MT-groep cijfer 7 of hoger (ruim voldoende tot zeer goed) tegenover ruim 64% van de FT-groep. Indien cijfer 7 als ijkpunt of benchmark wordt aangehouden, is er voor beide groepen voldoende ruimte voor kwaliteitsverbetering. Deze ruimte is vooral te vinden bij de fasen van het methodisch handelen met een gemiddelde lager of gelijk aan 6: anamnese, doelstellingen voor lichamelijk onderzoek, lichamelijk onderzoek, behandelplan en behandeling. Voor de MT geldt het behalen van een dergelijke benchmark als aanbeveling om de beoogde positionering als klinisch specialisme, zoals omschreven in het Beroepscompetentieprofiel Manueel therapeut, te onderbouwen en waar te maken11. Een belangrijke inhoudelijke vraag is welke (kern-) indicatoren essentieel zijn voor de transparantie van het klinisch redeneren


Tabel 3 Overzicht van de gemiddelde begin- en eindscores. Overzicht van de gemiddelde beginscores (T1) en eindscores (T2), gemiddelde absolute verschillen met standaarddeviatie (SD) voor de FT-groep (n=74) en de MT-groep (n=75) met vermelding van het aantal patiënten (n) per meetinstrument en meetmoment.

Medisch-ethische toetsing Het onderzoek werd aangemeld bij de

Meetinstrumenten

Commissie Mensgebonden Onderzoek

Uitkomstmaten

T1

n

T2

n

T2-T1

n

VAS-Pgem

FT-groep

57,0 (22,0)

70

25,1 (24,6) 73

33,1 (28,7) #

69

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

59,0 (20,9)

73

20,1 (20,7)

39,1 (28,7) #

72

VAS-Pminst

FT-groep

25,8 (20,9)

71

11,7 (14,4) 73

14,2 (22,2)

65

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

25,4 (23,6)

73

10,5 (16,1)

74

15,2 (26,3) #

65

VAS-Pergst

FT-groep

74,0 (18,5)

71

41,1 (32,9) 73

33,0 (36,2) #

70

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

76,9 (17,9)

73

34,9 (33,2)

74

45,5 (38,0) #

72

PSK-act1

FT-groep

64,2 (22,2)

70

21,2 (24,3) 65

43,9 (30,7) #

63

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

67,1 (20,4)

74

17,3 (21,7)

69

50,5 (32,2) #

69

PSK-act2

FT-groep

65,5 (23,8)

70

19,3 (23,0) 64

42,7 (31,9) #

62

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

65,4 (21,8)

72

15,9 (21,0)

68

50,3 (29,1) #

67

PSK-act3

FT-groep

64,8 (24,1)

70

21,0 (23,6) 62

43,9 (28,4) #

60

(0-100 mm; gem SD)

MT-groep

62,1 (22,5)

72

14,0 (20,0)

48,6 (30,7) #

69

QBPDS

FT-groep

41,8 (15,6)

72

22,2 (14,9) 71

19,0 (18,0)

69

(0-100 pp; gem SD)

MT-groep

41,1 (17,2)

75

19,9 (15,1)

21,5 (18,7) #

73

74

69 73

Legenda: T1: meetmoment 1 (begin behandeling); T2: meetmoment 2 (afsluiting behandeling); n= aantal patiënten; abs.verschil: absoluut gemiddeld verschil; VAS-Pgem. VAS-Pminst, VASPergst: Visual Analogue Scale for Pain gemiddelde pijn, minste pijn en ergste pijn in de afgelopen week; PSK-act1, PSK-act2 en PSK-act3: Patiënt Specifieke Klacht bij activiteit 1, 2 en 3; QBPDS: Quebec Back Pain Disability Scale; gem: gemiddelde; SD: standaarddeviatie;FT-groep: fysiotherapie-groep; MT-groep: MT-groep; #: absoluut verschil groter dan criteria voor Minimal Clinically Important Change (MCIC-waarde): VAS-P ≥ 15 mm, PSK ≥ 20 mm en QBPDS ≥ 20 punten.

en voor de kwaliteit van zorg. Aangenomen werd dat, in combinatie met evalueren, het expliciet formuleren van doelstellingen voor het lichamelijk onderzoek, het opstellen van het behandelplan en het uitvoeren van de behandeling essentieel zijn voor het klinisch redeneren. Uit eerder onderzoek bleek dat de fasen ‘analyse’, ‘behandelplan’, ‘behandeling’ en ‘evaluatie’ meer dan de andere fasen samenhingen met de uitkomstmaten functioneren en het aantal behandelingen7. Hiervan uitgaand zouden de scores op de procesindicatoren voor deze fasen zwaarder moeten wegen bij de bepaling van de gemiddelde scores voor het diagnostische en therapeutische proces en voor het totale zorgproces. In het huidige onderzoek zouden deze gemiddelden dan gedeeltelijk lager uitvallen. Het selecteren van kernindicatoren voor het zorgproces in samenhang met de uitkomstindicatoren is een vervolgstap die even systematisch moet gebeuren als het ontwikkelen van potentiële indicatoren op basis van de aanbevelingen in de richtlijnen. Door de wijze waarop de indicatorenset

is ontwikkeld mag deze als inhoudsvalide worden beschouwd. Door het ontbreken van gevalideerde meetinstrumenten voor het fysio- en manueeltherapeutische zorgproces is een hogere vorm van validiteit momenteel niet haalbaar. Dit behoeft zeker aandacht bij de evaluatie van de indicatorenset. Het gevolgde algoritme voor de huidige indicatorenset is grotendeels gebaseerd op de inhoud en de flowcharts van beide richtlijnen en op overwegend procedureel klinisch redeneren. Gezien het belang van het narratieve redeneren bij klinische beslissingen lijkt het aanbevelenswaardig om indicatoren te ontwikkelen waarmee ook deze componenten op meetbare wijze tot uitdrukking kunnen komen in de kwaliteit van de zorg. Overwegingen bij uitkomstindicatoren De meeste gemiddelde absolute verschillen op de uitkomstindicatoren waren klinisch relevant voor beide groepen, maar tussen de FT-groep en de MT-groep niet-significant verschillend. Dit is niet verwonderlijk omdat FT (oefenen) en MT (teweegbrengen


(CMO) Regio Arnhem – Nijmegen. Op grond van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMOm) beoordeelde de Medisch Ethische ToetsingsCommissie (METC) dat specifieke goedkeuring voor het onderzoek niet noodzakelijk was. Het onderzoek is uitgevoerd binnen de reguliere zorg.

van articulaire bewegingen) in gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met LRP vergelijkbaar effectief zijn12,13. De heterogeniteit tussen deze trials, samengevat in een overzichtsartikel, geven vaak aanleiding tot misleidende conclusies over de effectiviteit van de onderzochte interventies14. Zowel in de FT-groep als in de MT-groep was het aantal patiënten met kortdurende lage-rugpijn (<6 weken) relatief groot (ongeveer de helft). waardoor het natuurlijk herstel in functioneren op de uitkomsten van deze secundaire analyse van invloed kan zijn geweest. Daarnaast zijn de meetinstrumenten voor pijn (VAS) en functioneren (PSK en QBPDS) waarschijnlijk niet onderscheidend genoeg om verschillen tussen FT en MT aan te tonen. Die verschillen moeten mogelijk gezocht worden op het niveau van functies van de wervelkolom en bekken waarop de manueel therapeut zich richt. De uitkomsten van het passief bewegingsonderzoek van de wervelkolom zijn tot op heden echter nog niet betrouwbaar en valide te meten15. De aanname dat MT bij de behandeling van patiënten met LRP minder behandelingen ten opzichte van de FT nodig heeft voor hetzelfde of een beter resultaat werd in dit onderzoek evenmin bevestigd. Het aantal behandelingen kwam niet overeen met de aanbeveling in de richtlijnen, vooral niet voor de acute fase van LRP. Naar verwachting wordt deze aanbeveling in de actualisering en de samenvoeging van beide KNGF-richtlijnen aangepast op grond van beschikbare onderzoeksgegevens7,16. Interne validiteit en generaliseerbaarheid Het aantal patiënten was laag op het aantal deelnemende therapeuten met inacht23

h e t va k

neming van de duur van de instroomperiode. De afspraak dat iedere eerstkomende nieuwe patiënt met LRP in een week zou worden ingesloten werd niet nagekomen ondanks de vele contacten tussen de therapeuten en de onderzoekers. Bovendien was het effectief gebruik van vragenlijsten om de uitkomstindicatoren te meten relatief laag. Hoewel de kenmerken van de patiënten en therapeuten vergelijkbaar waren met die van andere onderzoeken17, kan er door de lage respons sprake zijn van selectiebias, wat de interne validiteit en de generaliseerbaarheid van de onderzoeksgegevens mogelijk beperkt. De redenen voor de lage respons zijn niet systematisch geïnventariseerd. Dit geldt ook voor het gebruik van het EPD-fysiodesk als registratiesysteem. Het gesloten registeren van patiëntgegevens bleek nog geen gemeengoed voor fysiotherapeuten en manueel therapeuten. Het vergroten van de respons van praktijken, therapeuten en patiënten dient in vervolgonderzoek een belangrijk aandachtspunt te zijn.

Conclusie Geconcludeerd kan worden dat: (1) de mate waarin fysiotherapeuten en manueel therapeuten voldeden aan de procesindicatoren niet-significant verschillend is; (2) de gemiddelde percentuele scores waarmee beide groepen voldeden aan de indicatoren voor het totale zorgproces en het diagnostische en therapeutische proces ‘ruim voldoende’ is; (3) de ruimte voor verbetering op enkele essentiële procesindicatoren voor beide groepen groot is; (4) klinisch relevante verschillen zijn gemeten op de uitkomstindicatoren ‘pijn’ en ‘functioneren’; (5) de gemiddelde absolute verschillen op de uitkomstindicatoren niet-significant zijn tussen beide groepen.

Samenvatting Dit onderzoek bepaalde de kwaliteit van zorg met proces- en uitkomstindicatoren op basis van de KNGF-richtlijn Lagerugpijn en de KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. Fysiotherapeuten en manueel therapeuten bleken in gelijke mate aan deze kwaliteitsindicatoren te voldoen. Gemiddeld was voor beide groepen de score op de procesindicatoren ‘ruim voldoende’ en waren de verschillen op de uitkomstindicatoren klinisch relevant.

Dankwoord De auteurs bedanken de patiënten, de fysiotherapeuten en de manueel therapeuten voor hun deelname aan het onderzoek dat is gesubsidieerd door CZ Actief in Gezondheid te Tilburg in het kader van de samenwerkingsovereenkomst met de afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud.

Referenties 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

24

Kooijman MK, Swinkels ICS, Leemrijse C, de Bakker D. Jaarcijfers 2007 en trendcijfers 2003-2007 fysiotherapie. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: NIVEL, http://www. nivel.nl/lipz. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J et al. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 Suppl):1-40. Heijmans M, Hendriks E, Van der Esch M, PoolGoudzwaard A, Scholten Peeters G, Van Tulder M et al. KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother. 2003;113(6 Suppl):1-40. Lawrence M, Olesen F. Indicators of quality in health care. Eur J Gen Pract 1997;3:103-8. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care. 2003;15:523-30. Rutten G, Degen S, Oostendorp RAB. Project Kwaliteitsindicatoren Fysiotherapie - Aspecifieke lagerugpijn (Eindrapport). Nijmegen: Centre for quality of care research (WOK), UMC St Radboud, 2006. Rutten GM, Degen S, Hendriks EJ, Braspenning JC, Harting J, Oostendorp RA. Adherence to Clinical Practice Guidelines for Low Back Pain in

Physical Therapy: Do Patients Benefit? Phys Ther. 2010;90(8):1111-22. 8. Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging Ned Tijdschr Fysiother. 2007;117 (6 Suppl):1-20. 9. Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von Korff M et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine. 2008;33(1):90-4. 10 Ostelo RW, de Vet HC. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(4):593-607. 11. Van der Esch M, Heneweer H, Michielsen K, Swinkels R, Coppoolse R, Van Dinteren R et al. Beroepscompetentieprofiel Manueel therapeut. Amersfoort: NVMT, 2005. Gedownload; 29 juli 2009 van http://www.fysionet.nl/dossier_files/ uploadFiles/BCP_Manueel_290808.pdf. 12. Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000335. DOI: 10.1002/14651858.CD000335.pub2. 13. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evi-

dence report. Chiropr Osteopat. 2010;18:3. 14. Ferreira ML, Smeets RJEM, Kamper SJ, Ferreira PH, Machado LAC. Can we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A meta-regression analysis of randomized controlled trials. Phys Ther. 2010;90(10):1383-403. 15. van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther. 2005;10(4):256-69. 16. Swinkels IC, Wimmers RH, Groenewegen PP, van den Bosch WJ, Dekker J, van den Ende CH. What factors explain the number of physical therapy treatment sessions in patients referred with low back pain; a multilevel analysis. BMC Health Serv Res. 2005 Nov 24;5:74. 17. Bekkering GE, Hendriks HJM, van Tulder MW, Hoeijenbos M, Oostendorp RAB, Bouter LM. The effect on the process of care of an active strategy to implement the clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster-randomised controlled trial. Qual Saf Health Care. 2005;14:107-12.


Column

Het Standpunt

Wakker worden…. In een eerder artikel heeft u kunnen lezen dat het bestuur druk bezig is met het beleid rond kwaliteit. Dit wordt ingegeven door het feit dat de veel leden zich hebben uitgesproken dat kwaliteit moet worden bepaald door de beroepsgroep en niet door derden als zorgverzekeraars. Om tot een goed kwaliteitsbeleid te komen, is informatie nodig over hoe de manueel therapeut handelt. En juist daarop hebben we als NVMT geen zicht. Om inzicht te krijgen in het handelen van de manueel therapeut (MT) zijn inmiddels gesprekken gevoerd met meerdere verzekeraars. Antwoorden zijn verkregen op vragen als in welke domeinen (DBC-codes) een MT behandelt, wat de frequenties en gemiddelden zijn van deze behandelingen en wat uitschieters zijn. Het maximum tot nu toe is 272 behandelingen door een collega MT bij een patiënt met een behandelcode voor een jaar. Meer inzicht is verkregen in domein, frequenties en gemiddelden, maar niet in het inhoudelijk handelen. We zijn ons ervan bewust dat de zorgverzekeraar met name naar kwantitatieve gegevens kijkt, terwijl de NVMT liever meer inzicht verkrijgt in kwalitatieve gegevens op het gebied van vakinhoudelijk handelen. Manueel therapeuten kunnen immers heel goede redenen hebben om af te wijken van het standaard behandelgemiddelde.

Zorgelijke situatie Desondanks, als we alleen naar behandelgemiddelden kijken, komt een zeer zorgelijke situatie naar voren. Er is een exponentiële groei aan aantallen behandelingen manuele therapie per jaar. Er wordt gedeclareerd op diverse behandelcodes, volledig buiten het musculoskeletale domein (CVA, Parkinson, COPD, et cetera) en daar waar een keurig behandelgemiddelde van zes behandelingen aanwezig is bij de aanvullend verzekerden, loopt dit op naar 29 behandelingen bij patiënten die voor honderd procent verzekerd zijn, terwijl er juist evidentie is voor de kosteneffectiviteit en de doelmatigheid van manuele therapie. In ogenschouw nemende dat met een uitstroom van driehonderd nieuwe manueel therapeuten per jaar, in 2015 vijfduizend manueel therapeuten zijn geregistreerd, betekent dit maar één ding: over vijf jaar is er geen specialistisch tarief meer voor de manueel therapeut. Tenzij we actie ondernemen! Bij het uitzetten van acties op dit gebied is er nog een zorgwekkende ontwikkeling die moet worden meegenomen, namelijk dat het budget voor manuele therapie niet eerlijk wordt verdeeld. Een klein percentage van de manueel therapeuten consumeert een groot deel van het budget voor manuele therapie, wat onwenselijk is. Daarnaast treedt door het gebruik van oneigenlijke codes en grote aantallen behandelingen imagoschade op.

Oplossingsrichtingen Het bestuur van de NVMT denkt als belangrijkste oplossingsrichtingen voor het verbeteren van de kwaliteit en het behouden van het tarief aan de volgende acties:


- een duidelijke domeinbeschrijving manuele therapie, inclusief indicaties. Dit is noodzakelijk daar sommige zorgverzekeraars momenteel zelf ons domein willen gaan omschrijven. Onmogelijk naar onze mening. De beroepsinhoud en het domein moeten alleen door ons worden bepaald; - het wegzetten van een zorgproduct manuele therapie in de markt. Denk aan een product als manuele therapie bij aspecifieke lage rugklachten en nekklachten, geen radiculopathie, geen forse yellow flags waarbij de zorgverzekeraar voor een bedrag alle hulp inkoopt (bijvoorbeeld voor screening +7 behandelingen + follow-up + administratie). Minder behandelingen betekent winst voor de MT, bij meer behandelingen zijn de kosten voor de MT. Voordeel: de MT kan zijn eigen tijd plannen. Eén verzekeraar is op dit moment enthousiast en is bereid om mee te denken over het uitzetten van een pilot. We gaan met meer verzekeraars overleggen; - het toegankelijk maken van spiegelinformatie voor manueel therapeuten (informatie over hoe, hoe frequent en met welk behandelgemiddelde je collegae een soortgelijke casus behandelen, inclusief gradaties in complexiteit), separaat van zorgverzekeraars, bijvoorbeeld door een Manuele Therapie Net. Dit overigens indien mogelijk met extractie van data uit het EPD; we zitten immers niet op nog meer administratie en hokjes aanvinken te wachten; - het meekijken in dossiers van manueel therapeuten op het moment dat zorgverzekeraars toetsen bij sterk afwijkende behandelgemiddelden. Immers, daar waar een verzekeraar twijfelt of behandelindicaties en behandelgemiddelden overeenkomen met de doelstellingen en grondslagen van de manuele therapie, kan de NVMT een zuiver beroepsinhoudelijk advies geven. Er kunnen wel degelijk gefundeerde redenen zijn waarom er twintig tot dertig procent meer is behandeld dan het gemiddelde van de andere collegae. Hierdoor kunnen we ook beargumenteerd opkomen voor onze leden, maar mogelijk ook leden helpen door dit advies. Vanzelfsprekend zal dit ‘meekijken’ alleen plaatsvinden als het lid dit ook wil.

Feedback Graag willen wij uw mening horen over bovenstaande. Indien u wilt reageren en feedback wilt geven op onze ideeën en handelen, horen we dat graag. Stuurt u een mail naar [email protected]. Graag tot de volgende keer. Dr. Annelies Pool-Goudzwaard Voorzitter NVMT

25

interview kopstukken

Dertig jaar NVMT

0 3

Een jubileum waard Dertig jaar geleden deden we alles met de hand: de behandeling en de administratie. Geen iPad waarop we vorderingen bijhielden in de oefenzaal, geen richtlijnen en geen EPD’s. Dertig jaar geleden hadden we dossiers met ezelsoren, facturen in enveloppen en verwijsbriefjes van de huisarts. Van strategisch management hadden we nog nooit gehoord. Dertig jaar geleden, de NVMT werd opgericht. Sindsdien is er veel gebeurd. Een jubileum waard. Door Lidwien van Loon

Veel ambitieuze vakgenoten zagen in de afgelopen dertig jaar kans om actief inhoud te geven aan de kwaliteit en profilering van de manuele therapie. Wat dreef deze professionals om zich zo druk te maken over het vak en daarin naam te maken? Met een paar kopstukken uit de manuele therapie blik26

ken we terug naar hun eigen historie door de verdiensten van toen in het perspectief van nu te plaatsen.

Weldenkend Een van die kopstukken is Peter van As. Hij vestigde zich als eerste manueel therapeut in Rotterdam, samen met Aad van der El. Als pionier maak je dan natuurlijk al gauw naam. Nog meer naam maakte hij toen hij ging lesgeven aan de SOMT. Hij deed dat 33 jaar lang, in onderzoeken behandeltechnieken. Vrijwel alle manueel therapeuten van nu hebben bij hem in de klas gezeten en volgden zijn lessen over driedimensionaal bewegen. Peter van As: ‘In de afgelopen dertig jaar hebben we aan een mechanisch model allerlei biomedische, neurologische en neurofysiologische componenten toegevoegd, inmiddels bekend als het biopsychosociale model. In mijn ogen is dit een heel goede ontwikkeling geweest, net als evidence based practice (EBP) dat zich in de afgelopen der-

tig jaar heeft geopenbaard.’ Aad van der El vult aan: ‘Ieder weldenkend mens zal erkennen dat EBP van toegevoegde waarde voor ons vak is. Maar acceptatie van EBP wil niet zeggen dat we ervaringskennis overboord moeten zetten. Het is dus wat mij betreft niet of-of maar en-en.’ Rob Oostendorp, de eerste hoogleraar manuele therapie, noemt zichzelf debet aan de ontwikkeling van EBP in de manuele therapie. Hij staat er volledig achter, weliswaar kritisch: ‘Als je hoort dat de effectiviteit van de manuele therapie wetenschappelijk niet is aangetoond, en je hoort dat maar vaak genoeg, dan wordt een hele beroepsgroep helemaal platgeslagen. Dan haal je de motivatie wel uit de groep, dan gebeurt er niks. Daarom heb ik een jaar of twintig geleden evidence based vervangen door evidence oriented. Dat lijkt een woordspel, maar het is veel meer dan dat. Het is goed dat je in de praktijk je eigen handelen reflecteert op basis van een wetenschappelijke oriëntatie, maar dat is niet synoniem aan het baseren van


0

‘Laten we met elkaar sterk zijn, nog meer naar buiten uitreiken en van elkaars expertise gebruikmaken. Als we niet langer denken in concurrentie maar de patiënt centraal stellen, kunnen we samen alles in het werk stellen om onze patiënten optimale zorg te bieden.’ Hans van den Berg

je handelen op wetenschappelijk bewijs. Je handelen wordt bepaald door de communicatie met de patiënt. Je moet daarbij zo georiënteerd zijn op de wetenschap, dat je die kennis kunt integreren in je praktijk. Dat vind ik een mooiere benadering. De nu opgeleide manueel therapeuten zijn zich hiervan goed bewust.’

Wetenschap versus inzicht Volgens Peter van As zijn de onderzoeken behandeltechnieken in de manuele therapie al dertig jaar hetzelfde, sommige al anderhalve eeuw. Rob Oostendorp bevestigt dit: ‘Ook de achterliggende gedachten over gewrichtsblokkering zijn nog steeds tegenstrijdig aan elkaar. Er is nog steeds onvoldoende fundamenteel inzicht in het ontstaan van gewrichtsblokkeringen en in de onderliggende mechanismen van manuele therapie. We doen grotendeels hetzelfde als vroeger, alleen zijn we transparanter gaan werken door bewust methodisch te handelen, en we zijn naast mechanische elementen oog gaan hebben voor biopsychosociale elementen.’ ‘Waar veel manueel therapeuten moeite mee hebben, is om het wetenschappelijke bewijs dat op groepsniveau wordt gepresenteerd, te vertalen naar het individu’, gaat Rob Oostendorp verder. ‘Wat voor de groep geldt, geldt niet automatisch ook voor een individu. In een groep zitten mensen die vooruit gaan maar ook die achteruit gaan; je weet alleen niet wie wie is. Daarom is het moeilijk om de praktijk wetenschappelijk te baseren op groepsgegevens. Dus je oriënteren op wetenschappelijk bewijs op groepsniveau is meer dan slechts een woordspel.’ Hans van den Berg, icoon van de orthopedische manuele therapie, juicht toe dat het vak meer is verwetenschappelijkt. Hij legt uit: ‘Het vak was dertig jaar geleden sterk gewrichtgericht – dat is het voor sommigen nu nog steeds – terwijl we toen juist ervoor kozen om het gewricht, de zenuw en de

spier als een eenheid te benaderen en te behandelen. Individuele klinische expertise blijft daarin heel belangrijk, maar moeten we nu koppelen aan de beste externe evidentie.’

Personificatie Volgens Hans van den Berg is er geen ruimte meer voor authority based practice maar daarmee is Rob Oostendorp het niet eens: ‘Authority based practice staat daar niet haaks op: je mag van een autoriteit verwachten dat hij wetenschappelijk is georiënteerd. Zo’n autoriteit is een personificatie van iemand die het lukt om in het dagelijkse handelen in de praktijk de wetenschap te integreren en daar een bijdrage aan te

‘Denk fundamenteel na over de werking van gewrichten. Waarom gaat een gewricht kapot? Waarom moeten we een heup vervangen? En ga van daaruit therapieën ontwikkelen en niet andersom.’ Chris Riezebos


leveren, zoals Anton de Wijer dit doet. Dan is er niets op tegen dat zo’n persoon als een voorbeeld voor anderen gaat gelden. Dat is iets anders dan iemand die zegt: doe het nou maar zoals ik, dan doe je het goed. Ik heb tijdens het lesgeven gemerkt dat mensen iemand nodig hebben om zich aan te spiegelen, iemand die vanuit ervaring en wetenschappelijke oriëntatie anderen persoonlijk kan motiveren en ze daarmee kan vormen.’ Ook Ton Mink is de mening van Hans van den Berg niet toegedaan: ‘Tot op de dag van vandaag zegt men dat we toen authority based werden opgeleid. Ik moet je zeggen dat ik dit als een voorrecht beschouw.’ Ton Mink is vooral bekend als docent aan de SOMT (voorheen SMG) in Eindhoven en van Cyriax in België, en hij schreef de eerste acht drukken van het leerboek over extremiteiten, samen met Vorselaars en Ter Veer. ‘Was ik de manuele therapie niet tegengekomen’, vertelt Ton Mink, ‘dan was ik uit de fysiotherapie gestapt. In 1967 studeerde ik af als heilgymnast-masseur en volgde daarna nog een module fysiotechniek, dat ik een heel ongrijpbaar vak vond. De kennis waarmee ik van de opleiding kwam, was bijzonder teleurstellend in de praktijk. Ik had geen idee hoe ik mensen beter moest maken. Waar was ik aan begonnen, dacht ik toen. Mijn redding was huisarts Gaymans die een enorme liefde voor het bewegingsapparaat koesterde. Via hem kwam ik in contact met de SOMT. Mijn interesse, kennis, vaardigheden en inzicht in de bewegende mens en de bewegingsproblematiek die daarbij kan optreden, is dankzij de manuele therapie enorm toegenomen.’

Roeping Ton Mink gaat verder: ‘Als ik terugkijk, waren we in die beginfase een kleine groep gedreven fysiotherapeuten die kennismaakten met heel verschillende stromingen. Zo was er de Duitse invloed onder leiding van de 27


‘Moreel besef is iets in de praktijk van alledag. Iets doen en dat goed doen, is iets anders dan je af te vragen: wat is hier nu goed te doen en soms ook goed te laten. Wat is nu de verantwoordelijkheid van de mensen zelf?’ Leo Hagenaars

orthopeden Frisch en Hinsen, de Praagse invloed met de docenten Vele, Janda en Lewit en de Scandinavische invloed met Kaltenborn en Evjent als voornaamste docenten. In de vaardigheidstraining kon je geen vinger verkeerd zetten of je werd gecorrigeerd. Het waren geweldige vakdocenten waardoor we leerden te mobiliseren en te manipuleren, of het nu een tractietechniek of een rotatietechniek linksom of rechtsom was, het maakte niet uit. Naar mijn mening gaat er niets boven een vakdocent die zijn docentschap als een roeping ervaart. Het tegenwoordige competentiegericht leren is in mijn ogen doorgeschoten. Vakdocenten zijn vervangen door begeleiders en coaches. Harrie Oonk schreef eens dat de kracht van een college de docent is en niet de materie. Ik ben het daar helemaal mee eens.’

ningen. Ik vind het goed dat wetenschap nu hoog in het vaandel staat en dat wordt geprobeerd de uitgangspunten zo veel mogelijk wetenschappelijk te verklaren. Het onderwijs is daardoor minder subjectief en meer transparant geworden. De studenten van nu zijn beter in staat wetenschappelijk werk te beoordelen, de gewenste wetenschappelijke informatie via internet te vergaren en een uitgebreid scala aan richtlijnen in te zetten. Bovendien is er tegenwoordig meer aandacht voor goede verslaglegging. Laten we zoeken naar de juiste balans tussen theorie en praktijk, want we moeten wel ervoor zorgen dat er voldoende aandacht blijft voor praktische vaardigheid: een patiënt is niet gebaat bij een therapeut met een hoofd vol kennis en twee linkerhanden.’

Vaardigheden

Op de vraag of de huidige manueel therapeuten de vaardigheden minder goed be-

Of het vroeger beter was, kan Hans van den Berg niet zeggen: je wist toen niet beter. Terugkijkend denkt hij wel dat er vroeger meer tijd werd gemaakt om vaardigheden te beheersen. ‘Met de introductie van de huidige wetenschapstaken komt de vaardigheidstraining in de specialistenlijn van onze opleiding in de knel. Dit lijkt aan de ene kant een nadeel: de huidige collega’s gaan misschien minder ver dan de collega’s die vroeger afstudeerden. Aan de andere kant bieden bij- en nascholing voldoende inhaalmogelijkheden. Het is immers a life long learning. Het is dus een kwestie van tijd. Was je vroeger in vier jaar klaar, tegenwoordig is er eerder sprake van een zes- tot achtjarige opleiding.’ Maar ook Aad van der El vindt het jammer dat er nu minder aandacht wordt besteed aan de praktische vaardigheidstraining. ‘Het ontwikkelen van het juiste fingerspitzengefühl vereist nu eenmaal intensieve training. Natuurlijk ontbraken destijds nog de richtlijnen voor diverse aandoeningen en de wetenschappelijke onderbouwing voor het behandelen van bepaalde aandoe28

Inteelt

‘Laten we ervoor waken dat de verzakelijking van de opleidingen niet ten koste gaat van het niveau van de manuele therapie.’ Peter van As

heersen omdat het aantal contacturen nu minder is dan vroeger en de huidige curricula anders zijn ingericht, antwoordt Peter van As van niet. ‘Je ziet namelijk telkens weer dat in een groep van twintig studenten er vijf zijn die het direct oppakken, hun handen goed neerzetten en de technieken snel onder de knie hebben. Anderen hebben de motorische vaardigheden en coördinatie niet, en doen daardoor veel langer erover om zich de technieken eigen te maken. Ze leveren daardoor kwalitatief minder goed werk. Maar dat is altijd zo geweest, dat is nu niet anders. De handvaardigheid verschraalt niet door minder contacturen, maar wel door de groei van het aantal studenten en de verzakelijking die er plaatsvindt: er zijn te weinig docenten met ervaring om al die studenten goed te trainen. Daardoor is er een instroom van docenten in de opleidingen gekomen die de materie niet goed beheersen en nauwelijks ervaring hebben met wat je wanneer bij een specifieke patiënt doet. Daarin zie ik een gevaar.’ Rob Oostendorp vult aan: ‘Tegenwoordig is men heel competent in zoeken en literatuur beoordelen, veel beter dan dat wij dit waren. De praktische vaardigheden krijgen de studenten echter aangeleerd van intern opgeleide docenten, een soort inteelt is dat. Daardoor krijg je niet zoals wij destijds een heel breed palet van mogelijkheden aangereikt. Nu leer je alleen wat de docenten op dezelfde opleiding hebben geleerd. Dat is een grandioos verschil.’ Peter van As beaamt dit: ‘Met het binnenbrengen van wetenschappers in de opleiding breng je meestal geen ervaren praktijkervaring in. Het zijn overwegend mensen die niet of weinig patiënten zien en die dus praktische vaardigheid ontberen. Hoe wil je zonder ervaring klinisch redeneren doceren?’

Psychologie Ook Leo Hagenaars hangt aan de wall of fame. Hij heeft altijd aandacht gevraagd


voor het persoonlijke probleem van mensen. ‘Je kunt over aandoeningen veel in generieke zin vertellen, dat is één kant van de zorg. Er is ook een andere kant aan de zorg die verklaart waarom de ene persoon meer last van een aandoening heeft dan een ander, en waarom de een langzamer herstelt dan de ander. Op deze psychologische kant van de zorg ben ik altijd aanspreekbaar geweest en daarmee op het systematisch in kaart brengen van de persoonlijke kant van de zorg. Daaruit kun je argumenten putten die het voor de ander inzichtelijk maken hoe hij of zij tot persoonlijke interpretaties komt die zijn gekoppeld aan zijn of haar gedrag. Mijn aandacht is altijd uitgegaan naar perceptie, individualiteit en waarneming, benaderd vanuit de psychologie en filosofie.’ Dat deze aspecten hun intrede hebben gedaan in het kennisdomein van de fysiotherapie en de manuele therapie, mag aan Leo Hagenaars worden toegeschreven. Of het daarmee gemeengoed is geworden, durft hij niet te zeggen: ‘Velen zeggen oog te hebben voor de persoonlijke kant van de patiënt, maar dat is niet gelijk aan het systematisch en bewust ontrafelen van het persoonlijke probleem dat recht doet aan fysiotherapie en dat ook voor anderen inzichtelijk is. Dat is nog steeds een actueel thema’, geeft Leo Hagenaars aan. ‘Dat komt omdat aandacht hebben voor de gedachte- en gevoelswereld van de ander een andere rol van ons vraagt, namelijk die van vrager. Daarvoor laat je de rol van wetende deskundige achter je, een rol die historisch dominant is.’

Biomedisch Ton Mink denkt en werkt ondanks alle ontwikkelingen nog steeds bewust vanuit een biomedisch model. Hij zegt: ‘Als ik een patiënt zie met wat dan tegenwoordig aspe-

‘Hoe belangrijk en nuttig EBP ook is, het geeft geen informatie over hoe en waarom een test of therapeutische handeling werkt. Daarvoor is goed fundamenteel onderzoek nodig.’ Ton Mink

cifieke lage-rugklachten wordt genoemd, leiden de symptomen en tekens in het onderzoek tot stoornissen, ervaren beperkingen en mogelijk handicaps, en deze zijn de leidraad voor de werkdiagnose, behandelbare grootheden en te kiezen therapeutische handelingen. Het maakt niet uit of de patiënt in een negatieve stresssituatie verkeert. Bewegingsstoornissen komen ook voor bij mensen met psychische problemen. Het is mijn taak om een rol te spelen in het oplossen van zijn bewegingsstoornis. Bij een goede anamnese en een gedegen onderzoek komen eventuele gele vlaggen vanzelf boven tafel. Herstel van een stoornis leidt vaak weer tot adequaat omgaan met het lichaam, een goede afstemming van belasting/belastbaarheid, goede zelfcontrole en adequate coping. Naar mijn idee kan negatief pijngedrag ook door een goede interventie zichzelf oplossen waardoor ook de gele vlaggen verdwijnen. Natuurlijk heb ik een gemeende interesse in het bewegend functioneren en de chronische patiënt, maar ik hoef hiervoor niet ingevoerd te zijn in de hermeneutiek en

in narratieve aspecten. Er zijn disciplines die dat veel beter kunnen omdat het hun specialisme is. Pleiten voor een hands offtherapie is me een doorn in het oog en past naar mijn idee niet in ons beroep. In die zin vind ik dat de manuele therapie haar doel voorbij schiet.’

Opkijken Veel wetende deskundigen, zoals Leo Hagenaars ze noemt, waren de leermeester voor veel manueel therapeuten. Rob Oostendorp vertelt: ‘Toen ik de opleiding manuele therapie deed, was er een groot aantal internationale leermeesters. Ze kwamen naar ons toe en we volgden ook geregeld lessen bij hen, bijvoorbeeld in Praag. We keken tegen hen op, ze hadden immers hun sporen in het vak ruimschoots verdiend. Van die ervaring smulden we. Het onderwijs had toen meer van een leermeestermodel met relatief veel contactonderwijs.’ Ook Ruud Schuitemaker keek tegen hen op. Hij werd docent aan de SAFA (nu HvA) in een tijd dat boekenschrijvers als Aad van der El, Peter Lunacek, Aarnoudt Wagemakers, Ton Mink, Hans Vorselaars en Her-

‘Het systematisch vastleggen van gegevens volgens het methodisch handelen laat vaak te wensen over. De kwaliteit van registreren weerspiegelt de kwaliteit van een praktijk, maar dat hoort men niet graag. Iedereen zegt optimale kwaliteit te leveren. De kwaliteitsindicatoren scoren immers bij iedereen tegen de 100%. Ik ken echter geen vakgebied waar dat zo is, dus dat kan niet waar zijn. Externe toetsing aan de hand van kwaliteitsindicatoren geeft echter heel andere waarden.’ Rob Oostendorp Tijdschrift Manuele therapie | nr.3 | september 2011 | jaargang 7

29


‘Om onze vooraanstaande plek in de gezondheidszorg te behouden moeten we ons vak verder onderbouwen en tegelijkertijd de wetenschap toegankelijker maken voor de collega’s op de werkvloer.’ Ruud Schuitemaker

man Ter Veer de standaard zetten en daarover ook les gaven. ‘Als je in de tachtiger en negentiger jaren lesgaf aan de SOMT, dan was je iemand, dan werd er tegen je opgekeken. Toen ik me in 1991 bij hen mocht aansluiten, vroegen studenten steeds vaker aan ons: “Dat zegt u nu wel maar waar staat dat ergens?” Dat was een boeiend proces, dat soms ook kwetste.’ Ruud Schuitemaker vervolgt: ‘Vooral Leo Hagenaars inspireerde ons destijds om transparanter te gaan werken. We gingen als vakdocenten daardoor beter samenwerken en versterkten de contacten met mensen die meer wetenschappelijk waren onderlegd, zoals Martin van der Esch, Hugo Hoeksma, Dick Egmond, Gerard Koel en Jan Jaap de Morree. Met hen verzorgde ik regelmatig cursussen en met Dick, Gerard en Jan Jaap doe ik dat nog steeds met veel plezier. Vanaf 2003 ben ik samen met Dick begonnen aan de volledige herziening en uitbreiding van het Leerboek Extremiteiten van Mink, Ter Veer en Vorselaars. Daardoor ging de klinische expertise op basis van externe evidentie niet verloren.’

steeds les, in mechanobiologie, een volgens hem steeds actueler vakgebied. ‘Er is helemaal niets op tegen dat men vraagt of wat iemand doet, ook helpt, maar de manier om erachter te komen, klopt niet’, aldus Chris Riezebos. ‘Zoals we EBP bedrijven, is de dood in de pot! Men gaat namelijk uit van bestaande behandelmethoden om al vergelijkend vast te stellen welke de minst slechte is. Maar daarmee weet je niets over het ontstaan van het probleem. Als je dat weet, rolt daar automatisch uit wat je ermee moet doen. Je moet het dus omkeren.’

Omkeren Over expertise gesproken: Chris Riezebos is de man die het vakgebied van de functionele morfologie in de manuele therapie introduceerde. Hij probeerde dit vakgebied te vertalen naar de geneeskunde. Analytisch merkt hij op: ‘Als we weten dat spieren met trainen sterker worden en we door oefeningen te doen leniger worden, hoe zit het dan als er verstoringen en beperkingen optreden? Die moeten dan ook hun weerslag hebben op hoe weefsel eruit ziet.’ Met bioloog Gerard Elshoud dacht Chris Riezebos een filosofie uit, vertrekkend vanuit het functieprobleem om zo te verklaren waarom mensen ziekten krijgen met bijvoorbeeld kalkneerslag op pezen, of pezen die gaten gaan vertonen of kraakbeen dat verdwijnt en ergens anders weer verschijnt. En daarover geeft Chris Riezebos nog 30

‘Zorg voor de juiste balans tussen theorie en praktijk, blijf wetenschappelijk onderzoek stimuleren en tracht mogelijkheden te creëren om in plaats van de weinig zeggende titel Professional Master de titel Master of Science te verwerven.’

Fundamenteel Gepassioneerd gaat Chris Riezebos verder: ‘We zitten tijd te verdoen met allerlei overbodig onderzoek, bijvoorbeeld over spiercontracties bij rugklachten. Echt onzin, want als mensen problemen hebben in hun rug, passen spieren zich hierop aan. Als aanspannen zeer doet, dan schakelt ons zenuwstelsel binnen twee seconden de spier volledig uit. Zien we bij rugonderzoek spieren die het niet doen, dan concluderen we vreemd genoeg dat de rugpijn komt door de spieren die het niet doen. Maar die spieren schakelen juist uit om verdere schade te voorkomen. Logisch dat we er niet uitkomen: we draaien oorzaak en gevolg om. Niet de vraag: wat kan ik eraan doen, is interessant, maar de vraag: waar komen die klachten vandaan? Hoe hangen de klachten samen met de bewegingsmogelijkheden die zo’n rug nog heeft? Als je dat weet op te lossen, dan is het helder wat je moet doen. Dan komt de behandeling voort uit inzicht in het mechanisme. Een automonteur draait toch ook niet zomaar aan een wiel? Die gaat kijken waarom een auto het niet doet. Die monteur denkt na over waar het probleem kan zitten.’ Dat er zoveel aspecifieke rugklachten zijn, komt volgens Chris Riezebos omdat we ook in de afgelopen dertig jaar niet te weten zijn gekomen hoe het systeem werkt. ‘En dan weet je ook niet wat er misgaat. Als er ergens kalk aan zit, dan komt die volgens ons uit de lucht vallen en zeggen we dat iemand ziek is. En vervolgens zijn we verbaasd dat het weghalen van die kalk niets helpt. Daarom is er fundamenteel onderzoek nodig. Dan hebben we de toekomst, want dan weten we precies hoe we moeten behandelen.’

Aad van der El Tijdschrift Manuele therapie | nr.3 | september 2011 | jaargang 7

h e t va k

Musculoskeletale thoracale rugpijn De thoracale facetgewrichten, de costotransversale gewrichten en de costovertebrale gewrichten in de etiologie van musculoskeletale thoracale rugpijn Musculoskeletale thoracale rugpijn (TRP) wordt gedefinieerd als pijnklachten die worden ervaren in de boven- of middenrug tussen de segmenten thoracale 1 en 12, over het posterieure aspect van de thorax1. In vergelijking met de lumbale en cervicale wervelkolom heeft de thoracale wervelkolom minder aandacht gekregen in termen van klinisch- en beroepsgerelateerd wetenschappelijk onderzoek1. TRP kan echter dezelfde mate van invaliditeit geven en kan dezelfde gevolgen met zich meebrengen voor het individu, de arbeidsorganisatie en de maatschappij1. Een twee jaar durende prospectieve cohortstudie identificeerde TRP zelfs als een onafhankelijke voorspeller voor het niet terugkeren naar werk2. In Nederland beschikt het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) niet over een richtlijn voor TRP en heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geen praktische standaard voor deze aandoening. Het doel van dit artikel is het beschrijven van de epidemiologie, de prognostische factoren en de pathofysiologie van TRP in relatie tot de thoracale facetgewrichten, de costotransversale gewrichten en de costovertebrale gewrichten. In de volgende uitgave van Tijdschrift Manuele Therapie wordt een case report over dit onderwerp gepubliceerd. Door Marc Paantjens,MPt

T

RP is een aandoening die op regelmatige basis wordt gezien in de hedendaagse gezondheidszorg. Toch zijn epidemiologische gegevens niet zo goed gedocumenteerd in vergelijking met die van lage rug- en nekklachten1. De prevalentie van TRP is door Briggs1 et al. beschreven in relatie tot zeven beroepsgroepen (zie tabel 1). De prevalentie bleek sterk te variëren per beroepsgroep en tijdsperiode. De range van de jaarlijkse prevalentie bevindt zich tussen 3,0-55,0%, waarbij de meeste beroepen een mediaan kennen van 30%. De range van de jaarlijkse prevalentie van nekklachten en lage rugklachten bedraagt respectievelijk 12,1-71,5% en 15-45%3.

De grote spreiding van de range wordt verklaard door het verschil in opzet van de diverse onderzoeken en de specifieke fysieke- en psychosociale stressoren gerelateerd aan de verschillende beroepen1. Voor een verdere specificatie van de prevalentie per beroepsgroep kan worden verwezen naar de review van Briggs et al1.

Prognostische factoren voor TRP Briggs1 et al. hebben de prevalentie en de correlatie van TRP met specifieke beroepsgroepen beschreven in volwassen, werkende

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, juli 2011 – nr. 4.

populaties in de Westerse wereld. De prognostische factoren voor TRP kunnen worden uitgesplitst in individuele factoren, algemeen werkgerelateerde factoren, fysieke werkgerelateerde factoren en psychosociale werkgerelateerde factoren. Als individuele factoren kunnen worden genoemd: TRP in combinatie met andere musculoskeletale problematiek, premenstruele spanning en geslacht (TRP komt vaker voor bij het vrouwelijke geslacht). Algemeen werkgerelateerde factoren kunnen worden omschreven als een hoge werklast, een hoge arbeidsintensiteit, ergonomische problemen, het uitvoeren van specifieke werkzaamheden, saaie of vervelende werkzaamheden, het studiejaar, de werkduur, het besturen van speciale voertuigen en een groot aantal vlieguren. Fysieke werkgerelateerde factoren zijn het verrichten van manueel-fysiotherapeutische handelingen, frequent traplopen en een hoge mate van fysieke stress. Tot psychosociale werkgerelateerde factoren kunnen het veronderstelde blessurerisico en een hoge mentale druk worden gerekend. Voor een toelichting op de prognostische factoren wordt verwezen naar de review van Briggs et al1.

Tabel 1 De jaarlijkse prevalentie van TRP per beroepsgroep1. Beroep Jaarlijkse prevalentie voor TRP in %

Marc Paantjens MPt is orthopedisch manueeltherapeut. Hij is werkzaam als manueel therapeut en onderzoeker voor trainingsgeneeskunde en trainingsfysiologie (TGTF) van de Koninklijke Landmacht. Tevens is hij als docent verbonden aan de master orthopedische manuele therapie aan de HU en werkt hij in de particuliere praktijk ‘Gademan’ in IJsselstein.

Gezondheidszorgprofessionals

35,4

Uitvoerende kunstenaars

33

Kantoormedewerkers

30

Handarbeiders

29,1

Chauffeurs

20

Militairpersoneel

14,4

Fabrikanten en industriearbeiders

18,1


31

h e t va k

Het thoracale facetgewricht als bron voor pijnklachten Rugpijn wordt vaak beschouwd als een multifactorieel probleem met diverse mogelijke ontstaanswijzen. Bogduk4 veronderstelt dat een structuur moet voldoen aan vier voorwaarden om rugpijn te kunnen geven: de structuur moet geïnnerveerd zijn; de structuur moet pijnklachten kunnen veroorzaken die passen binnen het klinische patroon van de klacht, idealiter zoals aangetoond bij gezonde proefpersonen; de structuur moet vatbaar zijn voor ziekten of blessures waarvan bekend is dat ze pijnklachten kunnen veroorzaken; en met diagnostisch valide en betrouwbare technieken moet bij patiënten met rugpijn zijn aangetoond dat de structuur in staat is pijnklachten te veroorzaken. De systematische review van Atluri5 et al. betrekt deze stellingen op de rol van thoracale facetgewrichten in TRP. Er is herhaaldelijk aangetoond dat de thoracale facetgewrichten over een uitgebreide innervatie beschikken. Bij gezonde proefpersonen is met provocatieve injecties in thoracale facetgewrichten aangetoond dat hiermee opgeroepen pijnklachten overeenkomen met het patroon

dat patiënten schetsen die lijden aan TRP en referred pain in de borstwand. Er is bewijs dat thoracale facetgewrichten kunnen worden aangedaan door artrose, reumatoïde artritis, spondylitis, degeneratieve afwijkingen, inflammatie en door een (aspecifiek) letsel met pijnklachten bij bewegen en bewegingsbeperking. Conventionele radiologische technieken zijn niet valide bevonden voor het aantonen van thoracale facetgewrichtspijn, echter, met diagnostische facetblokkades is aangetoond dat thoracale facetgewrichten een bron voor pijn kunnen zijn bij patiënten die lijden aan TRP. Deze facetblokkades zijn veilig, valide en betrouwbaar gebleken5.

Prevalentie van thoracale facettaire pijn De thoracale facetgewrichten zijn een bron voor chronische pijnklachten bij 34-48% van de patiënten die lijden aan TRP, met een vals-positieve ratio van 42-58%5. Manchikanti6 et al. hebben met diagnostische facetblokkades de prevalentie van facetgewrichtspijn per spinale regio (cervicaal, thoracaal en lumbaal) onderzocht bij vijfhonderd patiënten met chronische rugpijn. In de thoracale

wervelkolom was in 64% van de gevallen sprake van bilaterale betrokkenheid en in ruim twee derde van de gevallen waren drie gewrichten aangedaan (zie tabel 2).

Pathofysiologie van facettaire pijn Er zijn meerdere theorieën voor het verklaren van rugpijn vanuit de facetgewrichten. De pijn kan ontstaan ten gevolge van inflammatoire processen, compressie van zenuwvezels in de ramus dorsalis of ramus sinuvertebralis, instabiliteit, disfunctie en artritis7. Het biomechanisch disfunctioneren van facetgewrichten is ook bekend als (acute) facetblokkade. Voor het ontstaan van deze gewrichtsblokkering worden meerdere verklaringen aangedragen, maar hierover bestaat in de literatuur nog geen consensus7. Lewit8 geeft aan dat een facetblokkade niet berust op een neuromusculair reflexfenomeen, maar dat musculaire activiteit slechts een gevolg is van een primaire blokkering in het facetgewricht. Kos en Wolf9 stellen dat een acute facetgewrichtsblokkade voornamelijk ontstaat door entrapment van gëinnerveerde meniscoïde plooien, ook bekend als synovial fold. Manuele therapie wordt

Tabel 2 De kenmerken van de regionale betrokkenheid van de wervelkolom bij patiënten met chronische rugklachten6.

Cervicaal (n=255)

Thoracaal (n=72) Lumbaal (n=397)

Geslacht

Man

36% (92)

36% (26)

42% (166)

Vrouw

64% (163)

64% (46)

58% (231)

Leeftijd

Range

19-82

20-83

20-90

Mean ± SEM

43 ± 0.9

44 ± 1.8

47 ± 0.8

Lengte (inches)

Range

50 ± 78

59 ± 76

56 ± 78

Mean ± SEM

67 ± 0.25

67 ± 0.44

67 ± 0.21

Gewicht (lbs)

Range

92 ± 350

100 ± 330

92 ± 370

Mean ± SEM

177 ± 3.10

173 ± 5.22

184 ± 2.51

Klachtenduur (maanden)

Range

6 ± 588

6 ± 495

6 ± 612

Mean ± SEM

96 ± 6.31

83 ± 10.82

106 ± 5.79

Ontstaanswijze pijnklachten

Geleidelijk

51% (130)

58% (42)

50% (198)

Traumatisch

49% (122)

42% (30)

50% (199)

Lokatie van de pijnklachten

Links

15% (39)

18% (13)

14% (54)

Rechts

16% (40)

18% (13)

14% (57)

Bilateraal

69% (176)

64% (46)

72% (286)

Voorafgaande operatieve interventie

18% (44)

6% (4)

32% (127)

Aantal facetgewrichten aangedaan

2

26% (66)

6% (4)

79% (313)

3

70% (179)

69% (50)

20 (80)

> 3

4% (10)

25% (18)

1% (4)

32


gezien als een goede keuze om deze stoornis te behandelen. Andere studies ondersteunen deze theorie, zeker in relatie tot de lumbale wervelkolom10. Naast de ‘entrapment-theorie’ bestaat ook nog een ‘extrapment-theorie’ die aangeeft dat mobiele intra-articulaire meniscoïde plooien beklemd kunnen raken tussen de rand van een articulerend oppervlak en de aanhechting op het gewrichtskapsel11. Een recente anatomische studie van Schulte7 et al. richtte zich op de aanwezigheid van meniscoïde plooien en de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen in de thoracale facetgewrichten, om deze vervolgens ter discussie te stellen als oorzaak voor TRP. Voor deze studie zijn twaalf menselijke kadavers gebruikt, waarbij 297 thoracale facetgewrichten zijn onderzocht. In 183 gewrichten (62% van alle gewrichten) werd tenminste één intra-articulaire meniscoïde plooi gevonden. Vergelijkbare onderzoeken toonden prevalentiecijfers van 77% in de cervicale wervelkolom tot 100% in de lumbale facetgewrichten12,13. Schulte7 et al. concludeerden dat de lengte van de meniscoïde plooi correleerde met de mate van de aangetroffen kraakbeenschade: hoe langer de plooi, des te groter was het chondrale letsel. De resultaten van deze studie ondersteunen naast de ‘entrapmenttheorie’ ook de ‘extrapment-theorie’ als verklaring voor het blokkeren van thoracale facetgewrichten7. De meniscoïde plooien zijn lang genoeg om beklemd te kunnen raken tussen de rand van het articulerende oppervlak van het facetgewricht en het gewrichtskapsel en vervolgens symptomatisch te worden7. De innervatie van meniscoïde plooien in de thoracale facetgewrichten, in eerdere studies aangetoond in de cervicale en lumbale wervelkolom14-16, is in de studie van Schulte7 et al niet onderzocht. Wel werd er een uitgebreide vascularisatie gevonden, wat erop duidt dat het zeer aannemelijk is dat meniscoïde plooien in de thoracale wervelkolom ook goed geïnnerveerd zijn en dus betrokken kunnen zijn bij de pathofysiologie van TRP7. De thoracale facetgewrichten worden geïnnerveerd door de mediale tak van de ramus dorsalis17. Dreyfuss18 et al. hebben de referred pain patronen van de thoracale facetgewrichten onderzocht bij acht asymptomatische vrijwilligers, met provocatieve injecties in de facetgewrichten T3-T4 t/m T10-T11. De op-

Figuur 1. Thoracale facetgewrichtspijn17.

geroepen pijnpatronen waren consistent bij alle proefpersonen. Zij concludeerden dat de meeste thoracale facetgewrichten zowel lokale pijn gaven rond het geïnjecteerde gewricht als referred pain, met een overlap van 3-5 segmenten. Op basis van deze gegevens is een pijndiagram opgesteld (zie figuur 1).

De costotransversale gewrichten De costotransversale gewrichten worden geïnnerveerd door de laterale tak van de ramus dorsalis17. Young19 et al. hebben de referred pain-patronen van de costotransversale gewrichten in kaart gebracht bij acht asymptomatische mannelijke vrijwilligers. Provocatieve injecties werden hierbij toegediend in de costotransversale gewrichten T2 t/m T7. De pijnpatronen die werden beschreven waren allen gelokaliseerd rondom de geïnjecteerde gewrichten, met uitzondering van de rechter-T2-injecties. Deze veroorzaakten referred pain twee segmenten caudaal en craniaal van de injectie (zie figuur 2). Het referred pain-patroon van de costotransversale gewrichten toonde een duidelijke overlap met dat van de spinale weke delen en de thoracale facetgewrichten18,20,21. Het stellen van de diagnose op basis van de plek waar de patiënt zijn of haar pijnklachten aangeeft, is om deze reden niet betrouwbaar19,22. Referred pain vanuit de viscera maakt pijnlokalisatie in de thoracale wervelkolom nog complexer17,22,23. Volgens Atluri5 et al. zijn de thoracale facetgewrichten een bron voor chronische pijnklachten bij 34-48% van de patiënten die lijden aan TRP, met een vals-


Figuur 2. Costotransversale gewrichtspijn18.

positieve ratio van 42-58%. Young19 et al. verklaren deze vals-positieve ratio grotendeels door de costotransversale gewrichten in deze studie aan te wijzen als bron voor de pijnklachten.

De costovertebrale gewrichten Atypische borstpijn, interscapulaire pijnklachten en armpijn zijn symptomen die kunnen duiden op een ernstige onderliggende pathologie, zoals cardiale of pulmonale klachten, subdiafragmatische aandoeningen of specifieke cervicale klachten. Het belang van het uitsluiten van deze aandoeningen kan niet genoeg worden benadrukt. Echter, wanneer een ernstige pathologie niet voor de hand ligt of door lichamelijk onderzoek is uitgesloten, moet een clinicus een stoornis in het costovertebrale gewricht overwegen, zodat kostbaar en onnodig aanvullend intern onderzoek kan worden voorkomen24. De costovertebrale gewrichten worden geïnnerveerd vanuit de truncus sympathicus van het aangrenzende sympathische segment en het segment craniaal ervan23. Naast viscerale afferentie is er tevens sprake van somatosensore innervatie23,25. De nervus intercostobrachialis (ICBN) is een sympathische zenuw die ontspringt aan de laterale huidtak van de tweede nervus intercostalis (T2) en deze verbindt met de ramus ventralis van de eerste thoracale spinale zenuw26,27. De ICBN innerveert de axilla, de mediale arm en de het bovenste deel van de voorste borstwand27. Loukas27 et al. hebben in een anatomische studie het extrathoracale anatomische ver33

>>

h e t va k

loop van deze zenuw in kaart gebracht bij honderd menselijke, volwassen kadavers (200 axillae). De ICBN was bilateraal aanwezig bij alle kadavers, met een grote verscheidenheid in anatomie. Er zijn verbindingen gevonden met de eerste (T1), de tweede (T2), de derde (T3) en de vierde (T4) nervus intercostalis. Een vervolgstudie van Loukas28 et al. richtte zich op de anatomische relatie tussen ventrale primaire ramus van T2, de tweede nervus intercostalis en de ICBN met de plexus brachialis. Deze studie werd verricht bij 75 menselijke volwassen kadavers (150 axillae). Geconcludeerd werd dat 100% van de kadavers een verbindende tak had tussen T2 en de plexus brachialis. De aanwezigheid van atypische borstpijn of pseudo-angineuze klachten, vage armpijn en symptomen van sympathicusstimmulatie, zoals hyperhidrose en tachycardie, kunnen bij patiënten met costovertebrale pijnklachten worden verklaard vanuit de reguliere somatosensore pijnrespons en door de sympathische innervatie van het costovertebrale gewricht en de ICBN25,29. Erwin25 et al. hebben in een anatomische studie het costovertebrale gewricht onderzocht in relatie tot TRP. Ook in deze gewrichten zijn geïnnerveerde intra-articulaire meniscoïde plooien gevonden, samen met bewijs voor osteoartitis. Dit kan een verklaring zijn voor costovertebrale gewrichtsblokkades9. Smith en Raney30 geven aan dat disfuncties of gewrichtsblokkades van het costovertebrale gewricht kunnen ontstaan door een onverwacht mechanisch trauma of door langdurig zitten of staan in stresserende houdingen, zoals bureauwerkzaamheden, huishoudelijke activiteiten, door hoesten of door het omdraaien in bed.

Mechanoreceptoren en arthrogene rugpijn Reflexmatige activiteit in het motore systeem kan optreden als reactie op pijnklachten31-35. Er wordt aangenomen dat hierbij optredende spierspasmen een beschermende werking hebben. Gesensitiseerde mechanoreceptoren als gevolg van bijvoorbeeld inflammatie hebben nociceptieve capaciteiten, zijn in staat reactieve spierfunctie te moduleren bij lagere drempelwaarden en zijn betrokken bij de ontwikkeling van reflexmatige musculaire activiteit of spasme36,37. 34

Mechanoreceptoren zijn aangetoond in de annulusvezels van de discus intervertebralis, de facetgewrichten en in ligamenten van de lumbale en cervicale wervelkolom. Mechanische of inflammatoire prikkeling van deze mechanoreceptoren kan resulteren in nociceptieve afferente input met spierspasme en pijn tot gevolg34,35,38-42. In de thoracale wervelkolom is aangetoond dat de facetgewrichten5, de costotransversale gewrichten19 en de costovertebrale gewrichten23,25 pijnklachten kunnen veroorzaken. Hierdoor kunnen deze structuren net als in de lumbale en cervicale wervelkolom terechtkomen in een vicieuze cirkel van pijn-spasme-pijn. Ribdisfuncties kunnen dus ontstaan vanuit een primaire stoornis in het costotransversale of costovertebrale gewricht. Omgekeerd kan contractie van de mm. iliocostalis en longissimus thoracicus zorgen voor een arthrogene stoornis in de ribwervelverbindingen43. Thoracale discusherniaties zijn zeldzaam in vergelijking met herniaties van lumbale en cervicale disci. De incidentie van thoracale discusherniaties wordt geschat op 0,25-1% van alle discusherniaties44.

Vanwege de lage incidentie is deze aandoening in dit artikel niet nader besproken.

Conclusie Arthrogene stoornissen zijn een belangrijke oorzaak in de pathofysiologie van musculoskeletale TRP5,6,7,8,9,18,19,24,25,30. Vanwege de grote overlap in referred pain patronen is klinische diagnostiek, op basis van de plek waar de patiënt zijn of haar pijnklachten aangeeft, niet altijd betrouwbaar19,22. In de praktijk komen disfuncties van deze gewrichten bij patiënten met TRP vaak in combinatie met elkaar voor. Het is van belang musculoskeletale TRP te onderscheiden van andere, soms levensbedreigende aandoeningen, om op deze wijze onnodig lijden van patiënten en kostbare aanvullende onderzoeken te voorkomen24,25,29.

Referenties De literatuurlijst behorende bij dit artikel is terug te vinden op de website van de NVMT, www.nvmt.nl.

Summary Thoracic spine pain is considered to be pain experienced in the area of the upper back or middle back, between the vertebrae T1-T12, across the posterior aspect of the trunk. Compared to the lumbar and cervical spine, the thoracic spine has received less attention in terms of clinical and occupational research. Pain experienced in the thoracic spine can be equally disabling, potentially imposing similar burdens on the individual, community and workforce. This article elaborates on the epidemiological characteristics, the prognostic factors and the pathophysiology of thoracic spine pain, concerning the thoracic zygapophyseal joints, the costotransverse joints and costovertebral joints.


Nieuwe energie voor medici. Wilt u ook een blijvend collectief voordeel op uw energierekening? Voor medici en paramedici heeft E.ON een speciaal aanbod: Energie voor Medici. Bespaar 7% op uw kosten voor stroom en/of gas. Ieder jaar weer! Dát noemen wij blijvend voordeel. Stap vandaag nog over naar E.ON. Dat kan heel gemakkelijk via www.eon.nl/energievoormedici

www.eon.nl/energievoormedici

Afgelopen dinsdag ging de praktijk van fysiotherapeut Doornbos

online Tijdelijk aanbod! Nu instappen en u krijgt ctie gratis deskundige instru in uw praktijk. Uw website staat dezelfde dag online.

‘Een gezamenlijke uitstraling met behoud van de eigen identiteit. Praktijkinfo maakt dit mogelijk. Als Multidisciplinair Centrum kozen we voor een van de zes vaste ontwerpen met variatiemogelijkheden voor de onderlinge disciplines. Zo onderscheidt de website van mijn fysiotherapiepraktijk zich duidelijk in kleur van de sites van de huisarts, apotheek, diëtist en psycholoog. Groot pluspunt is het onderhoudsgemak. Ik kan de site eenvoudig zelf beheren en aanpassen wanneer het mij uitkomt.’ Wilt u ook zo’n complete website voor uw praktijk? Ga naar www.praktijkinfo.nl

therapie manuele Een historisch feestje Casereport Manipulatie bij slotklachten van de kaak Kwartaalmagazine van de NVMT 30 jaar NVMT

Recommend Documents