EXTRA Nieuwsbrief 30 augustus 2013
Geacht NVMT-lid, In de afgelopen dagen spoelde een golf van publiciteit over ons heen. In de media stonden diverse artikelen over hoog cervicale manipulaties en het NVMT-standpunt over deze behandeling. Al eerder vroegen wij u om NVMT-discussies vooral ín de vereniging te voeren. Ook nu weer vragen wij u om de inhoud van deze nieuwsbrief niet naar buiten te brengen. Hopelijk heeft u daar begrip voor. Interne informatie kan in de media een eigen leven gaan leiden. Ons standpunt komt dan minder genuanceerd naar buiten en dat beïnvloedt de discussie over dit onderwerp. Die discussie willen wij graag intern met u voeren. Tevens willen wij u erop attent maken dat op het ledendeel van de NVMT-website u een patiënt brief vindt. De patiënt brief vindt u hier. Deze brief is speciaal geschreven voor patiënten die mogelijk vragen hebben over dit onderwerp. Wij hopen u daarmee een tool in handen te geven om de situatie voor uw patiënten te verduidelijken. Wat is er gebeurd? U ontving een brief van 16 juli 2013 met het advies van het NVMT-bestuur over hoog cervicale manipulaties. Op deze brief kreeg het bestuur veel reacties. Er startten discussies in allerlei gremia en in de sociale media. Helaas haalde de berichtgeving de pers, op initiatief van een collega manueel therapeut. Dit betreuren wij zeer, omdat we ervan overtuigd zijn dat de discussie binnen de beroepsgroep moet worden gehouden en niet in de pers. Afgelopen maandag ontving u hierover een nieuwsbrief. In deze editie van de nieuwsbrief gaan we in op vragen en opmerkingen over het advies. Bovenal schetsen we de context waarin dit advies is gegeven. Tijdens onze komende Algemene Ledenvergadering (ALV) op 18 november 2013 staan we hier vanzelfsprekend bij stil. Wat ging vooraf? Zoals vermeld in de brief van 16 juli 2013 worden bij de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ) steeds vaker zeer ernstige complicaties gemeld na hoog cervicale manipulaties door in het CKR geregistreerde manueel therapeuten. Na het overlijden van een patiënt als gevolg van deze behandeling (direct causaal verband) en drie arteriële dissecties in afzienbare tijd is voor de IGZ de maat vol en heeft zij de NVMT gevraagd om op korte termijn tot een standpunt te komen. De toegenomen frequentie van ernstige bij- en nawerkingen dwingt de IGZ tot het instellen van een strengere standaard. De internationaal geaccepteerde standaard van het doen van een risico-benefitanalyse (IFOMPT-standaard) volstaat niet voor de IGZ. Tijdens een overleg heeft de NVMT tegenargumenten aangedragen zoals veel hogere risico's bij medicijngebruik of risico's bij andere medische handelingen, maar deze argumenten neemt de IGZ absoluut niet mee in de discussie. Deze zouden niet bijdragen tot een verantwoorde
onderbouwing van handelen bij cervicale manipulaties, aldus de IGZ. Kortom, risico's van handelingen door andere beroepsbeoefenaren zijn niet relevant. De IGZ heeft de NVMT verzocht met een beroepsnorm te komen die ver genoeg gaat om risico's in de toekomst uit te sluiten. Een advies om terughoudend om te gaan met hoog cervicale manipulaties blijkt niet toereikend. Als de beroepsnorm onvoldoende toereikend is, zal de IGZ een handhavingsnorm formuleren, met andere woorden: een verbod op cervicale manipulaties. Dit behoort tot de juridische mogelijkheden van de IGZ. Een handhavingsnorm is misschien juridisch aanvechtbaar. Het veranderen of opheffen van zo’n handhavingsnorm is echter complex en vraagt om goed onderbouwde, nieuwe wetenschappelijke inzichten. Daarnaast is de uitkomst van een dergelijke juridische rechtszaak tegen een handhavingsnorm onmogelijk te voorspellen. Hier is dus een risico aan verbonden. In tegenstelling tot een handhavingsnorm is een beroepsnorm een levende norm die de beroepsgroep op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten zélf kan aanpassen en nuanceren. De beroepsgroep is da meer ‘ in control’. Het NVMT-bestuur heeft daarom besloten om op basis van literatuuronderzoek een advies te formuleren voor een beroepsnorm, die ver genoeg gaat om risico’s te vermijden. Hiermee wordt, een handhavingsnorm vermeden, en het biedt in de toekomst de mogelijkheid om deze op basis van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek te nuanceren. Om te komen tot het advies heeft het bestuur zich, conform het tijdgebonden actieplan overeengekomen met de IGZ, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe zijn drie factsheets uitgezet. Het overeengekomen tijdplan liet geen ruimte voor een Delphi ronde onder de manueel therapeuten experts van Nederland binnen dit domein. Vanzelfsprekend heeft het bestuur de mening van de experts in dit domein niet naast zich neer willen leggen. Het bestuur zal ter vergadering een voorstel doen tot vorming van een CWK commissie waarin deze experts om hun mening en visie worden gevraagd om te komen tot de nuancering van de beroepsnorm. Deze commissie kan invulling geven aan het aandragen van bewijslast en daar waar hiaten in kennis liggen, voorstellen doen aan de ALV voor wetenschappelijk onderzoek. Vooralsnog ligt een advies voor, dat verregaand genoeg moet zijn om risico’s te vermijden, wel gebaseerd op bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur. Wat wijst literatuuronderzoek uit? Twee lectoraten ontwikkelden ieder een factsheet. Het ging hierbij om: - effectiviteit van manipulaties/mobilisaties van de cervicale wervelkolom; - risico's op bij- en nawerkingen van cervicale manipulaties; Een lectoraat heeft momenteel de opdracht een factsheet te schrijven over: - betrouwbaarheid en validiteit van fysieke (ook premanipulatieve) testen van de cervicale wervelkolom. De conclusies die we daaruit kunnen trekken, zijn: 1. Manipulaties zijn effectief tegen nekpijn en hoofdpijn mits gecombineerd met mobilisaties en oefentherapie. Mobilisaties en oefentherapie zijn eveneens effectief. De aanvullende waarde van alleen cervicale manipulaties is onbekend. Toevoeging van het bestuur: Bij een gerandomiseerde studie in Nederland naar de effectiviteit van manuele therapie bij nekpijnklachten heeft de medische ethische toetsing commissie de uitspraak gedaan dat in deze trial de manueel therapeuten NIET hoog cervicaal manipuleren. Desondanks bleek manuele therapie kosteneffectief versus huisartsenzorg en reguliere fysiotherapie. 2. Risico's op ernstige bij- en nawerkingen zijn laag. In de literatuur is veel casuïstiek
3.
gerapporteerd na manipulaties en slechts één na mobilisatie. De hulpvraag van de ‘patient at risk’ betreft hoofdpijn en nekpijn. Er zijn aanwijzingen dat manipulatie bij de manueel therapeut/chiropractor het luxerend moment is, zoals het stoten van het hoofd dat kan zijn voor de patiënt die zich meldt bij de huisarts. Ernstige casuïstiek door mobilisaties dan wel oefentherapie wordt verder niet gerapporteerd in de literatuur. De risicoanalyse door de manueel therapeut voorafgaand aan de manipulatie blijkt niet sluitend. 10% van de patients at risk scoren negatief op alle risicofactoren en testen. Ter verantwoording: Het lectoraat heeft zich bij deze opdracht alleen gefocust op systematische reviews in de literatuur. Uit de voorlopige uitkomst van de derde facsheet blijken testen om vast te stellen of manipuleren veilig is, onvoldoende betrouwbaar en valide.
Wat is het huidig conceptadvies? Daar: a) risico’s niet volledig uit te sluiten zijn door een screening dan wel door betrouwbaar valide onderzoek, (uitdrukkelijke wens IGZ); b) bij mobilisaties tot nu toe in de literatuur nog geen ernstige calamiteiten zijn gerapporteerd en; c) mobilisaties uitgevoerd door manueel therapeuten een even effectief alternatief zijn, is het bestuur tot het huidige advies gekomen om ‘high velocity thrust’ (HVT) manipulaties in de CWK af te raden. In ons advies hebben we geprobeerd op basis van bovengenoemde wetenschappelijke evidentie te nuanceren met betrekking tot de IFOMPT-standaard. Daar waar in de IFOMPT-standaard niet wordt aangegeven welk niveau van manipuleren het grootste risico met zich meebrengt, geeft de literatuur aan dat de meeste vervelende bij- en nawerkingen optreden na hoog cervicale manipulaties. Vandaar dat het advies genuanceerd is naar lokalisatie, alleen hoog cervicaal. Overigens was er voor de IGZ onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor het advies om alleen rotatiemanipulatietechnieken af te raden. Dit advies betekent dat u hoog cervicaal mobilisatie technieken ook wel medium/low velocity technieken kan toepassen en vanaf C3 tot lager in de wervelkolom ook HVT manipulaties kan gebruiken, indien geïndiceerd.
Wat gebeurt er als de ALV het conceptadvies verwerpt? Als de ALV het conceptadvies verwerpt, gaat de IGZ over tot een handhavingsnorm. De IGZ baseert zich hierbij op de huidige stand van zaken in de wetenschap en het feit dat risico’s volledig moeten kunnen worden uitgesloten. Wat gebeurt er als de ALV het conceptadvies accordeert? Als de ALV het conceptadvies accordeert, beschouwt de IGZ de dan vastgestelde beroepsnorm als richtinggevend voor de beroepsgroep. Dit advies wordt gelijkgeldend voor alle beroepsbeoefenaren die hoog cervicale manipulaties uitvoeren, dus ook voor chiropractors, osteopaten en orthomanueel geneeskundigen. Verschil is dat deze beroepen niet vallen onder de BIG-wet en manuele therapie wel. Doet zich een calamiteit voor, dan volgt voor de alternatieve manipulatieve beroepsbeoefenaars direct een strafrechtzaak, terwijl voor de manueel therapeut het tuchtrecht wordt gevolgd. Alle verenigingen van bovengenoemde beroepsgroepen zijn geïnformeerd over deze status praesens in een gezamenlijk overleg. Alleen de osteopaten hebben besloten het advies direct te delen met hun achterban. Andere verenigingen niet. Dit verandert niets aan de juridische situatie van deze beroepsbeoefenaren, ook zij zijn gebonden aan de beroepsnorm van de manueel therapeuten.
Kan worden afgeweken van de beroepsnorm? De beroepsnorm/veldnorm geldt als richtlijn. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zich moeten houden om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit worden beargumenteerd en gedocumenteerd. De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut. U moet in ieder geval zorgvuldig hebben gehandeld, kunnen aantonen dat u een risicoanalyse heeft gedaan en dat u de patiënt volledig heeft geïnformeerd. Ook moet u aangeven op grond van welke argumenten, bijvoorbeeld wetenschappelijke studies, u het risico toch aanvaardbaar vond. Doet zich een calamiteit voor, dan bent u wettelijk verplicht dit te melden bij de IGZ. Het feit dat de patiënt heeft ingestemd met de behandeling of mogelijk de behandeling uitdrukkelijk heeft verzocht, doet niets af aan uw eigen verantwoordelijkheid. De toestemming van de patiënt vermindert uw verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid in het geheel niet. Onlangs is bijvoorbeeld een verloskundige definitief geschorst uit het BIG-register omdat zij in afwijking van de voor haar geldende richtlijn was ingegaan op de uitdrukkelijke wens van de patiënt(en). De tuchtrechter oordeelde dat aan wensen van de patiënt duidelijke grenzen moeten worden gesteld en de verloskundige bij uitvoering van de wens van de patiënt de geldende regelgeving niet naast zich neer kon leggen. Zij had duidelijke (professionele) grenzen moeten stellen. Hoe zit het met beroepsaansprakelijkheid? Aansprakelijkheid voor schade is niet uit te sluiten, maar schade wordt doorgaans wel door een beroepsaansprakelijkheidsverzekering gedekt, ook bij niet-naleving van de professionele standaard. Schade door opzettelijke niet-naleven, kan afhankelijk van de polisvoorwaarden uitgesloten zijn van dekking. U doet er verstandig aan de polisvoorwaarden van uw beroepsaansprakelijkheidsverzekering te raadplegen. Wanneer precies sprake is van opzettelijk niet-naleven van de beroepsnorm/professionele standaard is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Hoe is mijn huidige situatie nu dit conceptadvies er ligt? Voor elke manueel therapeut geldt de plicht volledig op de hoogte te zijn van de huidige stand van zaken in de wetenschap. Als zich calamiteiten voordoen, wordt een deskundige ingeroepen om te bepalen of conform de huidige stand van zaken in de wetenschappelijke literatuur is gehandeld, of risico's zijn geïnventariseerd en of besluiten terecht zijn genomen. Door de factsheets te delen - via de website - kan iedereen op de hoogte zijn van de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Het feit dat de manueel therapeut, die de calamiteit heeft veroorzaakt, beschikte over deze kennis zal meegenomen worden in een eventuele tuchtrechtzaak. Het conceptadvies is juridisch gezien nog geen beroepsnorm, omdat dit niet is beoogd met het uitbrengen ervan. Pas nadat de ALV akkoord is gegaan, wordt het conceptadvies een beroepsnorm. We beseffen dat bovenstaande kennis cruciaal is om te komen tot een standpunt met betrekking tot het conceptadvies. Op de eerstkomende ALV willen we het conceptadvies bespreken, er verantwoording over afleggen en het in stemming brengen. Dit doen we tegelijk met een voorstel voor het doen van wetenschappelijk onderzoek om nuanceringen in de beroepsnorm te kunnen onderbouwen.
Met vriendelijke groet, namens het NVMT-bestuur, Annelies Pool voorzitter NVMT senior onderzoeker Neurosciences ErasmusMC Rotterdam
Contact en reactie
Gegevens wijzigen? Veranderingen in uw persoonlijke situatie, zoals een nieuw e-mailadres, kunt u zelf wijzigen na te zijn ingelogd op FysioNet. De NVMT Nieuwsbrief is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie voor haar leden. Wilt u reageren? Mail uw reactie aan
[email protected].
Disclaimer | copyright KNGF 2009
