The World's Dental Newspaper - Netherlands Edition. september jaargang 1 nummer 6

DENTAL TRIBUNE The World's Dental Newspaper - Netherlands Edition

september 2011

www.dental-tribune.nl Tandartsen naar Benin Op reis voor een betere mondgezondheid in West-Afrika

jaargang 1 | nummer 6

Alternatief voor narcose Tandarts Tijl van den Berg over intraveneuze sedatie

Niek Opdam Interview met een autoriteit in composiet

> Pagina 3 / 19

> Pagina 12-15

> Pagina 2

Composiet blijft zich vernieuwen

TE DBA’s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, gevolgd door de primer (geel) en lijm (groen). (foto eigendom van dr. Irfan Ahmad)

Tandplaque wellicht bruikbaar in strijd tegen gaatjes en tandvleesontstekingen GRONINGEN - Hoe goed je je tanden ook poetst, er blijft altijd een beetje tandplaque achter. Maar dat hoeft geen probleem te zijn, zo blijkt uit onderzoek van Marieke Otten, promovendus aan de Rijksuniversiteit Groningen. Tandplaque kan namelijk dienen als ’opslagplaats’ van antimicrobiële tandpasta’s en mondspoelmiddelen. Op die manier draagt het bij aan het langdurige effect van deze middelen. Otten bracht de hechting van tandpasta en mondspoelmiddelen aan tandplaque nauwgezet in kaart. Ze toonde aan dat antimicrobiële tandpasta’s en mond-

“

Zelfs een dunne laag tandplaque is een opslagplaats voor antimicrobiële middelen

”

spoelmiddelen, ook in verdunde vorm, invloed kunnen uitoefenen op de ontwikkeling van tandplaque en dat deze middelen de bacteriële samenstelling van tandplaque beïnvloeden. Verder bleek zelfs een dunne laag tandplaque

een opslagplaats voor antimicrobiële middelen. Of de nieuw ontdekte functie van tandplaque daadwerkelijk gaatjes en andere tand- en tandvleesproblemen helpt bestrijden,

AMSTERDAM – De afgelopen decennia heeft composiet geleidelijk amalgaam verdrongen als materiaal van eerste keuze bij tandheelkundige restauraties. In de beginjaren maakte composiet een sterke evolutie door, maar in de jaren tachtig en negentig leek het materiaal uitontwikkeld. Enkele producten die kort na de introductie van de total-etchtechniek op de markt kwamen, worden tegenwoordig nog steeds gebruikt. Toch blijven fabrikanten zoeken naar vernieuwing. De laatste jaren maakte de tandheelkundige wereld kennis met composiet dat grotendeels vrij was van polymerisatiekrimp, met nóg fraaiere composieten voor het front en nanomateriaal. Net zo belangwekkend was de introductie van zogenaamde compobonds: zelfetsende composieten die de tandarts in één stap kan plaatsen. Op pagina 5-10 van deze editie vindt u een interessant artikel van dr.

Irfan Ahmad, die de werkwijze van de compobond uitgebreid uitlegt, en deze nieuwe restauratieve methode in een historisch kader plaatst. In dit nummer, dat voor een groot deel is gewijd aan composiet, vindt u ook een interview met dr. Niek Opdam. Deze deskundige op het gebied van restauratieve en adhesieve tandheelkunde houdt de nieuwe ontwikkelingen in zijn vakgebied goed in de gaten, maar zet vraagtekens bij de ‘revolutionaire’ vernieuwingen waarmee de tandheelkundige industrie op de proppen komt. “Je moet dat in perspectief zien. Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde materiaal,” aldus Opdam. Verder gaat hij onder meer in op pleidooien voor de herintrede van amalgaam en de moeizame relatie tussen preventie en het Nederlandse verzekeringssysteem. ■

Dressed by Pastelli

moet nader onderzocht worden. De onderzoeksresultaten zijn niettemin een extra argument voor het gebruik van antimicrobiële tandpasta’s en mondspoelmiddelen, stelt Otten. (Bron: rug.nl) ■

Duitse dentale industrie groeit fors KEULEN - De Duitse dentale industrie heeft opnieuw een sterk jaar doorgemaakt. Dat blijkt uit cijfers van de Duitse vereniging van tandheelkundige producenten (VDDI). Het jaarverslag over boekjaar 2011-2011 wijst uit dat de totale omzet van de Duitse dentale industrie 4,01 miljard euro bedroeg, een stijging van 6,8% ten opzichte van 2009. Ondanks de almaar toenemende concurrentie op de internationale markt voor medische toepassingen bedroeg de omzet van de export 2,34 miljard euro, een stijging van 9,6%. De binnenlandse omzet groeide minder hard (3,3%) en bedroeg 1,67 miljard, aldus VD-

DI-voorzitter Martin Rickert. De meeste producenten verklaarden dat de binnenlandse afzet bevredigend was; 65% van hen rapporteerde een omzetstijging. Ook de verwachtingen voor het komende boekjaar zijn zeer positief. 62% van de VDDI-leden verwacht een omzetstijging op de Duitse markt. De internationale markt blijft een stabiele bijdrage leveren aan de groei van Duitse dentale producten. Met een exportquote van ongeveer 55% stabiliseerde de Duitse positie op de internationale markt en groeide deze significant in sommige niches. Van de leden meldde 46% een groei in export, 40% een stabilisatie en slechts 14% een afname. ■

Kwaliteitskleding voor de tandheelkundige professional.

DE NIEUWE KWALITEIT IN NEDERLAND

Met Italiaanse passie ontwikkeld voor de Nederlandse professional met gevoel voor stijl. Net als bij het ontstaan van Pastelli in 1929 wordt ieder kledingstuk met dezelfde zorg behandeld alsof het uniek is. Dressed by Pastelli. Meer informatie? Bel 010 4163670 of bezoek www.pastelli-nederland.nl

2

Binnenlands nieuws

dental tribune - netherlands edition

Naar een betere mondgezondheid in Benin

Plaatselijke bewoners worden opgeleid.

HOUTEN – Voor wie wil bijdra-

gen aan een betere mondgezondheid in de derde wereld, is er een nieuwe bestemming. De stichting Help International Dental Technicians (HIDT) zoekt, samen met Dental Help International Nederland (DHIN), naar tandtechnici, tandprothetici, tandartsen en mondhygiënisten die van januari tot april 2012 in een team van vier personen afreizen naar Benin. Daar zullen zij in de middelgrote stad Kandi plaatselijke bewoners opleiden tot tandtechnicus en goede tandheelkundige zorg, educatie en voorlichting over hygiëne verzorgen voor kinderen volgens het Fit for School concept. Een vijfdejaars ACTAstudent kan eveneens deel uitmaken van het team, aangezien ACTA het project Benin heeft opgenomen in haar masterstageprogramma. De filosofie achter het project is dat het opleiden van lokale krachten de beste manier is om een betere kwaliteit van zorg te waarborgen. Tandtechnicus Bram Rodenburg, voorzitter van HIDT, is vanaf het prille begin betrokken bij de uitzendingen naar Benin. Hij kent de situatie in het land inmiddels als geen ander. “De eerste uitzending naar Benin vond plaats in januari 2010. We staan nog aan het begin bij dit project, dus de uitdagingen zijn groot,” vertelt hij aan Dental Tribune. “Wij kunnen de mensen die we in Benin opleiden, uitzicht op een baan met vaste salariëring bieden. Zeker in de opstartfase van een dergelijk project is het erg belangrijk dat wij voldoende perspectief voor de toekomst kunnen bieden. Uiteindelijk moeten

de mensen daar het zelf gaan doen.’ Stichting HIDT is opgericht in 2001 en heeft ruime ervaring met dit soort projecten. Eerdere projecten in Brazilië en Malawi waren succesvol en hebben meerdere afgestudeerde tandtechnici opgeleverd die nu zelfstandig werken. De situatie in Benin is niet altijd eenvoudig, benadrukt Rodenburg: “Er is hier heel veel te doen, maar het gaat langzaam. De cultuur in dit land – en andere landen in Afrika – dwingt je ertoe te improviseren. Een afspraak is hier niet altijd hetzelfde als in Nederland. Potentiële deelnemers moeten zich dit goed realiseren. Daarnaast is een goede kennis van het Frans onontbeerlijk. Men spreekt hier Frans of één van de binnenlandse talen, Engels komt nauwelijks voor.” Benin kent, zoals veel Afrikaanse landen, de afgelopen jaren een paradoxale ontwikkeling: er gebeurt veel én weinig. Grote Chinese bedrijven zijn geïnteresseerd in de natuurlijke rijkdom en grondstoffen van het land en leggen hypermoderne snelwegen en kantoorgebouwen aan. Rodenburg: “Een tocht van het vliegveld in Cotonou naar Kandi (650 km)

organiseren, dat er iets blijvends wordt opgebouwd.” Welke mondzorgsituatie kunnen deelnemers eigenlijk verwachten? “Cariës komt weinig voor door de samenstelling van het voedsel. De meeste problemen hangen samen met het ontbreken van hygiëne. Dat leidt ertoe dat onze aanwezigheid op veel meer gebieden dan alleen de mondzorg invloed heeft. Beninese tandtechnici in opleiding zijn over het algemeen slim, handig en leren snel. En je kunt ontzettend met ze lachen.” Stichting HIDT zoekt tandartsen en mondhygiënisten die goed met kinderen kunnen omgaan, uitstekend kunnen samenwerken met de plaatselijke tandarts/ kaakchirurg en oplossingsgericht kunnen denken en handelen onder soms primitieve omstandigheden. De uitzending voor een zelf te bepalen periode vindt plaats in de periode januari-april 2012. Reis- en verblijfkosten worden niet vergoed. Natuurlijk biedt Benin alle mogelijkheden om een onvergetelijke vakantie aan de uitzending vast te knopen. Zie voor meer informatie onder meer www.hidt.nl. ■

september 2011

Rekening tandarts in heldere taal NIEUWEGEIN - De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een conceptlijst met nieuwe prestatiebeschrijvingen gepubliceerd. Tandartsen zullen hier vanaf 2012 mee gaan werken als de invoering van de vrije prijzen in de mondzorg doorgang vindt. De codes en beschrijvingen op de tandartsrekening moeten hierdoor begrijpelijker worden. Het streven is dat elke patiënt na een tandartsbezoek in heldere taal op de rekening kan zien wat de kosten van een behandeling zijn. In de nieuwe lijst is zo veel mogelijk geprobeerd om in de naam van wat het NZA de ‘prestatie’ noemt duidelijk te maken wat de patiënt kan verwachten. Bij iedere prestatie hoort een beschrijving van wat de behandeling inhoudt. Daarnaast is in de prestatiebeschrijvingen meer ruimte voor diagnostiek, preventie en innovatie. De lijst werd opgesteld in overleg met tandheelkundig adviseurs, marktpartijen, consumentenorganisaties, verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen.

Als de minister besluit dat er in 2012 vrije prijzen komen in de mondzorg, kunnen tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten en tandprothetici zelf bepalen welk bedrag zij vragen voor

“

Eén van de belangrijkste voorwaarden die de minister aan vrije prijzen stelt is transparantie voor de consument

”

een behandeling. Eén van de belangrijkste voorwaarden van de minister is transparantie van de rekening en de mogelijkheid tot controle door de consument. Daarnaast verwacht de NZa dat tandartsen voorlichting geven als patiënten vragen hebben over de behandeling. De NZa publiceert de prestaties in dit vroege stadium om voldoende tijd voor voorbereidingen in te bouwen, mochten de vrije prijzen ingevoerd worden. ■

De activiteiten van HDIT en DHIN dragen bij aan een betere mondgezondheid in de derde wereld.

duurt zeker dertien lange uren over slechte wegen. Je bent gebroken als je aankomt. De wegen van de Chinezen kunnen de reistijd zo met de helft terugbrengen. Maar ze vliegen zowel materiaal als arbeiders in. De lokale bevolking profiteert maar weinig van de Chinese investeringen, zeker als zij in een economisch minder exploitabel gebied wonen. Ook daarom is het belangrijk dat wij onze cursussen op zo’n manier

Colofon Dental Tribune verschijnt tienmaal per jaar en is een uitgave van Albion Press BV, onder licentie van Dental Tribune International Hoofdredacteur/uitgever drs. Ben Adriaanse Redactie drs. Jan Franke drs. Emily van Someren Redactieadres Redactie Dental Tribune Postbus 545, 3990 GH Houten E-mail: [email protected]. De Nederlandse editie van Dental Tribune kent een onafhankelijke redactie en richt zich op professionals in de volle breedte van het tandheelkundige vakgebied.

Aanmelden De doelgroep van Dental Tribune (bestaande uit tandartsen-algemeenpractici, tandartsen-specialisten, mondhygiënisten, orthodontisten, kaakchirurgen, tandtechnici, tandprothetici en diegenen die werkzaam zijn in de dentale industrie) komt in aanmerking voor een kosteloos abonnement. Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u het maandblad nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.albionpress.nl. Advertentieverkoop Harry Velthuis, accountmanager. Postbus 545, 3990 GH Houten. Telefoon: 06-531 55 262. E-mail: [email protected]. Linda Schriekenberg, medewerker mediaorder. Telefoon: 030-63 55 070. Fax: 030-63 55 069. E-mail: [email protected]

© 2011 Albion Press BV. Redactioneel materiaal van Dental Tribune International, Duitsland, dat is vertaald en in dit nummer is opgenomen, is auteursrechtelijk beschermd door Dental Tribune International GmbH. Alle rechten voorbehouden. Gepubliceerd met toestemming van Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29, 04229 Leipzig, Duitsland. Reproductie op welke manier en in welke taal dan ook, gedeeltelijk of volledig, zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van Dental Tribune International GmbH, is uitdrukkelijk verboden. Dental Tribune is een handelsmerk van Dental Tribune International GmbH.

LIVEN UP YOUR PRACTICE

PIERRE ROLLAND • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • France Tel +33 (0)556 34 06 07 • Fax +33 (0) 556 34 92 92 E-mail : [email protected] • www.acteongroup.com

september 2011

dental tribune - netherlands edition

Binnenlands nieuws

3

Fraude bij tentamens mondzorg Inholland

Tandarts introduceert omstreden alternatief voor narcose

AMSTERDAM – Studenten hebben

DEN HAAG - Tandarts-parodontoloog Tijl van den Berg introduceerde onlangs een nieuwe behandelmethode voor angstige patiënten. Zij worden gekalmeerd met intraveneuze sedatie. Intraveneuze sedatie is bij tandheelkundige behandelingen in Nederland – in tegenstelling tot veel andere landen – controversieel. Van den Berg deed ervaring op met deze vorm van angstreductie tijdens een driejarig verblijf in Nieuw-Zeeland, waar intraveneuze sedatie bij angstige patiënten vaker wordt toegepast. Hij is overtuigd van de toegevoegde waarde van de behandeling. “Angstreductie, in welke vorm dan ook, kan de patiënt meer comfort bieden. Intraveneuze sedatie is één van de meest voorspelbare en voor de patiënt comfortabele behandelmethoden.” Als bijkomend voordeel wees hij erop dat bij intraveneuze sedatie in vergelijking met narcose de diepte van de bewustzijnsdaling en het daaraan gerelateerde verlies van autonome functies kleiner is. Aanvankelijk was niet iedereen overtuigd. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) distantieerde zich nadrukkelijk van de behandelmethode van Van den Berg. Voorzitter Jan Willem Kallewaard van de NVA plaatste kanttekeningen bij de uitspraak dat de behandeling ‘zeer veilig’ is. “Is de heer Van den Berg op de hoogte van contra-indicaties die de behandeling ronduit gevaarlijk kunnen maken? Op welke wijze wordt de patiënt onder sedatie en daarna bewaak”, vroeg hij zich af. Van den Berg nam de handschoen op. In een open brief aan de NVA lichtte hij de voordelen van zijn behandelmethode en zijn kwalificaties toe. Hij zocht steun voor zijn behandelmethode bij de Internationale Vereniging van Dentale Anesthesiologen en bij de Britse vereniging voor de bevordering van anesthesiologie in de tandheelkunde (SAAD). Het leidde tot een herziening van het

gefraudeerd met tentamens bij de opleiding mondzorgkunde van Hogeschool Inholland in Amsterdam. Studenten namen stiekem foto’s tijdens inzagemomenten van zeker vier cruciale toetsen en mailden de opgaven en correcte antwoorden naar medestu-

“

vooral externe docenten van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Personeel van Inholland is belast met het afnemen van de tentamens. Een Inholland-woordvoerder betreurt dat de student de opleiding niets heeft gemeld over mo-

Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tentamens afnam, hoefden studenten slechts de antwoorden op de tentamenvragen te leren

denten. Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tentamens afnam, hoefden studenten slechts de antwoorden op de tentamenvragen te leren. De fraude kwam aan het licht toen een verontwaardigde student het verhaal met bewijsmateriaal naar de Volkskrant stuurde. Volgens de tipgever zijn veel studenten ten onrechte doorgestroomd naar het derde jaar van de opleiding tot mondhygiënist. “Zij kwamen niet opdagen bij het gewone tentamen, omdat ze wisten dat ze naderhand de foto’s zouden krijgen. Vervolgens haalden ze bij de herkansing moeiteloos een 9 of een 10,” verklaarde de anonieme tipgever tegenover het dagblad. De Volkskrant verklaarde dat het de gefotografeerde tentamens ‘medisch gecompromitteerde patiënt’, ‘kindertandheelkunde’, en ‘parodontologie’ in haar bezit heeft. Aan de opleiding mondzorgkunde doceren

”

gelijke fraude. Er zijn geen onregelmatigheden of afwijkende toetsuitslagen bekend, zegt zij. “Wij zijn een onderzoek begonnen. Vanwege de veronderstelde frauduleuze handelingen wordt het toezicht tijdens inzagemomenten van tentamens scherper. Ook wordt nog strenger gecontroleerd op de aanwezigheid van mobiele telefoons. Als er aanwijzingen zijn voor tentamenfraude, dan zijn de tentamens ongeldig en moeten alle studenten die opnieuw maken.” Meerdere hogescholen van Inholland kwamen de afgelopen tijd zeer negatief in het nieuws. De controverse over circulerende tentamenvragen is een volgend alarmerend signaal van de onderwijskwaliteit. De gevolgen van de fraude bij de opleiding mondzorgkunde voor de betrokken studenten waren op het moment van schrijven nog niet bekend. (bronnen: de Volkskrant, Geenstijl. nl) ■

‘Nieuwe’ tandarts steeds vaker jonge vrouw NIEUWEGEIN - Het klassieke beeld van een tandarts als oudere, grijze man die in zijn eentje lange werkgroepen, kiezen oudere tandartdagen maakt in zijn eigen praksen even vaak voor parttime wertijk is niet meer van deze tijd. Teken als jongere. genwoordig is een tandarts een De ‘nieuwe’ tandarts geeft verjonge vrouw die parttime werkt der de voorkeur aan samenwerin een groepspraktijk, blijkt uit ken met collega’s, zo blijkt uit NMT-cijfers. het onderzoek. De tendens dat In de periode 2000-2010 vond het aantal ‘solistisch’ werkende een groei plaats van 10% van tandartsen afneemt, lijkt hierhet aantal vrouwelijke tandartmee door te zetten. In 1997 werksen. Van de actieve Nederlandse tandartsen onder de 39 jaar is momenteel 54% vrouw en in Gezin en carrière zijn 2010 was 60% van de eerstevoor een tandarts jaars studenten Tandheelkunde een vrouw. “De emancipatie van goed te combineren vrouwen én het feit dat het beroep van tandarts privé en werk goed laat combineren, leidt tot grotere interesse van vrouwen te 76% van de tandartsen op die voor het vak,” stelt de NMT. manier, in 2010 was dat nog maar Parallel aan de maatschap61%. De huidige tandartspraktijk pelijke trend is parttime werzoekt naar verschillende vormen ken ook bij tandartsen inmiddels van samenwerking. Dat kan zijn heel gebruikelijk. “Die ontwikmet een andere eigenaar van een keling maakt het, naast dat het tandartspraktijk, maar ook met een boeiend vak is, voor vrouwen collega’s die als ZZP’er werken. aantrekkelijk om tandarts te worOok wordt er meer samengewerkt den. Gezin en carrière zijn goed met andere professionals. Zo verte combineren.” De mannelijke wijst 90% van de tandartsen in enige mate door naar mondhygitandarts kent een werkweek van enisten en delegeert 47% taken 39 uur, vrouwen van 32 uur. In aan assistenten. (bron: NMT) ■ tegenstelling tot andere beroeps-

“ ”

Tijl van den Berg in zijn praktijk met een patiënt die intraveneus gesedeerd wordt.

standpunt door de NVA. Van den Berg concludeerde dat de NVA zich geen zorgen meer maakt over het door hem toepassen van intraveneuze sedatie met midazolam. “Dat zij zich wel zorgen maken over eventueel onbekwaam handelen van collegae die mijn werkwijze op onbekwame wijze willen overnemen, kan ik mij goed voorstellen,” vertelde Van den Berg aan Dental Tribune. “Ik heb de indruk – en daar ben ik blij om – dat de strijdbijl nu is begraven.De literatuur beschrijft intraveneuze toediening door de tandarts als een veilige modaliteit. De wet laat het toe. Anesthesisten hebben geen principiele bezwaren. Nu is het zaak dat Nederlandse tandartsen het concept leren kennen en dat de conceptrichtlijn aangepast wordt op basis van wetenschappelijke inzichten. Hopelijk kunnen we in goed overleg met de NVA een degelijke opleiding op dit gebied realiseren.” Het verhitte debat roept herinneringen op aan de discussie over het onder narcose brengen van patiënten met tandartsfobie. Het NMT zag destijds weinig heil in narcosebehandelingen bij tandartsfobie en pleitte voor een cognitieve-gedragstherapeutische aanpak, die gericht is op het verminderen van angst. Naar de me-

ning van de NMT “zou narcose bij volwassenen alleen moeten worden toegepast indien een patiënt daarvoor een keiharde medische én psychologische indicatie heeft. Slechts een fractie van de mensen met tandartsangst voldoet aan die criteria.” Daarnaast zou deze behandeling plaats moeten vinden in een multidisciplinaire setting die het risico van de ingreep tot een absoluut minimum beperkt. Van den Berg deelt deze opvatting niet. In het NTvT stelde hij: “De tandheelkundige behandeling is niet succesvol bij iedere extreem angstige patiënt die met gedragstherapie is behandeld. In mijn parodontologiepraktijk ondergaan veel patiënten ondanks hun angst toch regelmatig een behandeling bij hun eigen tandarts. De vraag is of je deze mensen met gedragstherapie moet lastigvallen, bijvoorbeeld als een volledige parodontale behandeling is geïndiceerd en dit voor hun gevoel een stap te ver is. Waar zou de pijngrens moeten liggen in de ogen van psychologen? Dit is een grijs gebied, waarbij voor iedere situatie en indicatie de kosten van gedragstherapie moeten worden afgewogen tegen de baten op de lange termijn.” (bronnen: Medicalfacts.nl, NTvT) ■

Omstreden alternatief voor narcose

'/559+5537#.+6;%1/

 

&' 0+'79' #+4(.19 /#56'4 2+'<10 • 57$ '0 5724#)+0)+8#.' #+4(.19 6'%*0+'-'0 '0 5%#.+0) )'%1/$+0''46 +0 dd0 70+6 • 1069+--'.& &114 &' 04  +0 24'8'06+' '0 /10&*;)+ 0' De sub- en supragingivale of ook wel de Air-Flow en Perio-Flow technieken van de Air-Flow Master in combinatie met de scalers van de Piezon Master 700. De optelsom van deze behandelmethoden heeft geresulteerd in de Air-Flow Master Piezon, de nieuweuitvinding van de bedenkervan de Originele Piezon Methode.

originele EMS Swiss Instruments. Zwitserse precisie gecombineerd met intelligente i.Piezon technologie.

> EMS Air-Flow en PerioFlow handstukken

2+'<10 01 2#+0 Zichtbaar pijnloos voor patiënten en extra zacht voor het gingivale epitheel. Kortom maximaal patiëntencomfort, een absolute meerwaarde, bedacht door de bedenker van de state-of-the-art Originele Piezon Methode. Met bovendien het unieke gladde worteloppervlake als resultaat. Deze extra voordelen zijn het resultaat van de lineair oscillerende bewegingen (exact afgestemd op het tandoppervlak) van het vernieuwde Piezon LED-handstuk in combinatie met de

> Piezon handstuk met LED verlichting en PS (Perio Slim) tip

#+4(.19 -+..5 $+1(+./ Het verwijderen van de kwaadaardige biofilm tot op de bodem van diepe pockets is de essentie van de Originele Perio-Flow methode. Het reduceren van subgingivale bacteriën voorkomt tandverlies (parodontitis) en eventueel het verlies van implantaten (peri-implantitis). De constante uitstroom van het Air-Flow poeder gemengd met water voorkomt zwelling van het zachte weefsel. Zwelling wordt zelfs voorkomen dankzij de Perio-Flow nozzle, waarbij de reiniging dieper gaat dan bij een reguliere behandeling het geval is. Bij de supra gingivale reiniging gaat er niets boven de ongeëvenaarde wer-

king van de Originele Air-Flow methode. Effectief, snel, betrouwbaar en ontspannen behandelen zonder beschadiging van het ligament of tandoppervlak. Dit alles dankzij de subtiele toepassing van biokinetische energie. Met de Air-Flow Master Piezon heb je alles in huis, van diagnose, initiële behandeling tot en met de recall. De professionals op het vlak van preventie zijn bij deze van harte uitgenodigd om het aan den lijve te ondervinden.

Wilt u aanvullende informatie > www.ems-swissquality.com

september 2011

Excerpt

dental tribune - netherlands edition

5

Compobond: evolutie van een nieuw restauratief tandheelkundig materiaal Afb. 1: TE DBA’s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, gevolgd door de primer (geel) en lijm (groen).

Afb. 2: SE DBA’s combineren het etsmiddel, de primer en de lijm in één enkel product en een éénstaps klinische procedure.

Afb. 3: Eén van de beperkingen van composietvullingen is polymerisatiekrimp. Dit leidt tot marginale afbraak.

Afb. 4: Polymerisatiekrimp van op kunststof gebaseerde composieten resulteert in marginale vlekken.

Afb. 5: Vertise Flow is een zelfklevend, flowable composiet, dat een SE-bonding combineert met een op kunststof gebaseerd composiet.

Afb. 6: De bonding in Vertise Flow is gebaseerd op de technologische innovatie van OptiBond, de eerste gevulde dentinebonding (1992), die is doorontwikkeld tot een SE-systeem.

Afb. 7: Bij het gebruik van Vertise Flow is het raadzaam om het aprismatische glazuur van de caviteitsholtemarges schuin af te slijpen of te etsen.

Afb. 8: Vertise Flow is een uitstekende onderlaag die door de lage MOE werkt als een schokdemper.

Afb. 9: Vertise Flow is ideaal voor intraorale reparaties van gebroken porselein.

Afb. 10: De Translucent-tint van Vertise Flow is essentieel voor de detectie van toekomstig verval onder tanden met een fissuursealing.

Afb. 11: De onderste eerste permanente molaar is geïsoleerd met een rubberdam met behulp van een SoftClamp (KerrHawe SA). Let op de overblijfselen van een oude kunststof fissuursealing in de fissuren.

Afb. 12: De tand is schoon gestraald met aluminiumoxidepoeder om plaque, tandbederf en restanten van oude fissuursealings te verwijderen.

Afb. 13: Een profylaxeborstel wordt gebruikt om de tand schoon te maken met een suspensie van puimsteen.

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift Cosmetic Dentistry, editie 2011-02 (Oemus Media AG) TEKST EN FOTO’S: DR. IRFAN AHMAD, VK

Eén van de belangrijkste succesfactoren van tandheelkundig amalgaam, naast de fysische en mechanische eigenschappen, is de klinische eenvoud en foutongevoelige techniek. Het simpele ‘boren en vullen’ dat wordt geassocieerd met tandheelkundige behandelingen, is in wezen een beschrijving van een amalgaamrestauratie. De single-stage procedure is gebruikelijk bij amalgaamrestauraties: na het uitgraven en voorbereiden van de tand wordt het amalgaam direct in de holte geplaatst en anatomisch gebogen en gepolijst. Daarnaast zijn amalgaamrestauraties relatief techniekongevoelig, zeer slijtvast, sterk en goedkoop en de postoperatieve uitzetting van het materiaal zorgt ervoor dat de caviteitsmarges worden verzegeld. De terugloop in de toepassing van amalgaam begon in de jaren tachtig, toen er discussie ontstond over de negatieve bijkomstigheden van amalgaamgebruik, zoals overmatige tandverwijdering voor het creëren van ondersnijdingen, corrosie van metalen producten, twijfelachtige esthetiek en de mogelijke toxiciteit van kwik1. Sindsdien wordt er naar geschikte alternatieven gezocht voor dit iconische en alomtegenwoordige restauratiemateriaal. De voornaamste kandidaat: op kunststof gebaseerde composieten. De laatste decennia heeft onderzoek en verbetering van de composiettechnologie plaatsgevonden. Hierdoor zijn twijfels over eventuele slijtage, behoud van de tandstructuur, het marginale aanpassingsvermogen en de postoperatieve gevoeligheid weggenomen. De achilleshiel van composieten is polymerisatiekrimp. Dit verschijnsel compromitteert de levensduur van de restauratie2. Nieuwere materialen moeten veel van de negatieve effecten van polymerisatiekrimp overwinnen. De basis voor verbetering is tweeledig. Ten eerste: een beter begrip en verbeterde werkzaamheid van dentine-bondings. Ten tweede: de ontwikkeling van de chemische samenstelling van op kunststof gebaseerde composieten met superieure fysische en mechanische eigenschappen om te voldoen aan hoge eisen van de mondholte. Om de beweegreden achter de ontwikkeling van compobonds te begrijpen, is het belangrijk de wetenschappelijke doorbraken in kaart te brengen van zowel dentine-bondings als

op kunststof gebaseerde composieten. GESCHIEDENIS

Het ideale restauratieve materiaal is esthetisch, adhesief, slijtvast en bioactief voor de stimulatie van regeneratie (in plaats van reparatie) van harde dentale weefsels. De laatste zes decennia werden veel innovatieve materialen als amalgaamsubstituten geïntroduceerd. Alle moesten zij aan het ideaalbeeld van herstellend vulmateriaal voldoen. De nieuwere materialen kunnen worden gecategoriseerd als kunststoffen, glasionomeren of hybriden. Kunststoffen hechten beter aan glazuur, maar hebben een minder voorspelbare bonding aan dentine3. Het tegenovergestelde is waar voor glasionomeren: die hechten beter aan dentine door de chemische hechting en het vrijgeven van fluoride voor bioactiviteit, maar hebben inferieure mechanische eigenschappen in vergelijking met kunststoffen. Tal van hybride materialen, zoals kunststofgemodificeerde glasionomeren, compomeren en giomers, werden ontwikkeld om de gunstige eigenschappen van beide materialen te benutten, met wisselend succes. Zo werden in 2001 giomers geïntroduceerd, voorzien van een pre-gereageerd glasvulmiddel om de fluorideafgifte van op kunststof gebaseerd composiet te vergemakkelijken.4 Andere materiaalklassen zijn siloranen en ormocers. Hoewel op siloraan gebaseerde composieten de laagste polymerisatiekrimp van alle kunststoffen hebben, tonen zij gemengde mechanische eigenschappen: buigsterkte (FS) en E-modulus (MOE) zijn hoger, maar de druksterkte en microhardheid zijn lager in vergelijking met op methacrylaat gebaseerde composieten5. Ook de ormocer-technologie is een toevoeging aan het restauratieve arsenaal: zeer slijtvast, maar slecht polijstbaar. De in 2009 geïntroduceerde compobond is gebaseerd op het uitgangspunt van de veelbelovende klinische resultaten van dentine-bondings (DBA’s) en op kunststof gebaseerde composieten. DENTINE-BONDINGS

De zuuretstechniek, in 1955 geïntroduceerd door de Amerikaan Michael Buonocore, was baanbrekend omdat het een verbinding van natuurlijke tandsubstraten met kunstmatig acrylgebaseerd restauratief materiaal mogelijk maakte6. Hoewel glazuur-bondings sinds hun introductie meer dan een halve eeuw geleden weinig zijn veranderd, bleken dentine-bondings minder makkelijk te creëren. In de loop der jaren ondergingen zij grote veranderingen. Een aanzienlijke vooruitgang in het bereiken van

een duurzame hechting met dentine was de introductie van de total-etch (TE) techniek7 aan het eind van de jaren zeventig (afb. 1). De eerste zelfetsende (SE) primer, een combinatie van etsmiddel en primer, kwam in het begin van de jaren negentig op de markt8. De SE-primers maakten niet alleen de hechting aan dentine makkelijker, maar voorkwamen ook klinische fouten die regelmatig voorkwamen bij deze veeleisende procedure. Het resultaat was een meer voorspelbare hechting aan dentine en een langere levensduur van de composietvulling van kunststof. De daaropvolgende tien jaar werden vele nieuwe formules ontwikkeld, waaronder etsmiddel + primer gevolgd door lijm, etsmiddel gevolgd door primer + lijm en, halverwege de jaren negentig, een combinatie van alle drie de onderdelen: één product bestaande uit etsmiddel + primer + lijm, voor een éénstapsysteem (afb. 2). Hedendaagse DBA’s kunnen worden onderverdeeld in twee varianten: TE’s en SE’s. Om alles nog ingewikkelder te maken, zijn de TE-bonding-systemen verkrijgbaar als twee- of driestappensystemen, en SE’s als één- of tweestappensystemen, die beschikbaar zijn als één-, twee- of driefles-componenten. Om de keuze voor een DBA te vergemakkelijken, klinische technieken te vereenvoudigen en fouten te minimaliseren, wordt tegenwoordig steeds minder gebruik gemaakt van bonding-systemen die bestaan uit meerdere stappen en componenten9. Een aanvullend argument is dat de hechtsterkte aan de dentine van de TE- en SE-variëteiten vergelijkbaar is met die aan glazuur (ongeveer 22 MPa)10. Het meest opvallende verschil tussen TE- en SE-middelen is dat bij TE’s een eerste etsfase nodig is. TE’s etsen glazuur en dentine tegelijkertijd, meestal met fosforzuur, gevolgd door primer en lijm, of beide componenten gecombineerd in één vloeistof. Met SE’s is inleidend etsen overbodig, omdat dit gelijktijdig wordt uitgevoerd met primer en lijm. Hoewel SE’s de hechtingsprocedure bespoedigen, blijft de smeerlaag een groot verschil tussen TE- en SE-bondings. Met TE’s is het etsen en het uitharden van dentine gevoelig voor klinische fouten. Dit komt doordat de anorganische fase van de dentine wordt ontbonden, waardoor de organische collageenmatrix niet wordt ondersteund. Als deze organische matrix niet opnieuw wordt gehydrateerd door de primer en de lijm, raakt de dentinebonding ernstig aangetast. Om ervoor te zorgen dat de collageenvezels gehydrateerd zijn, moet de dentine vochtig worden gehouden, wat klinisch moeilijk te

6

Excerpt

beoordelen is. Een alternatief is dat de DBA een oplosmiddel, bijvoorbeeld water of ethanol, bevat om de collageenvezels opnieuw te hydrateren, zodat de lijm de ruimte kan impregneren die eerst werd ingenomen door de anorganische fase en zo een kunststofcollagecomplex, of een hybride laag, kan vormen. DBA’s met het oplosmiddel aceton veroorzaken vaak verdroogd dentine, omdat aceton snel verdampt, waardoor collageenvezels uit elkaar vallen11. Daarom zal, als de techniek niet correct wordt uitgevoerd, de dentine-bonding minder sterk zijn. Dit resulteert in een slechte hechting, marginale lekkage, verkleuring en postoperatieve gevoeligheid. Een van de redenen van postoperatieve gevoeligheid is onvoldoende afsluiting van de dentine tubuli na het etsen tijdens de dentine-bonding12. Dit laatste is te wijten aan onvoldoende aandacht voor de eerder genoemde klinische protocollen en in het bijzonder bij TE’s, bondings die bestaan uit meerdere stappen. Na het etsen worden de dentine-tubuli blootgesteld met de verwijdering van de anorganische matrix en de smeer-

dental tribune - netherlands edition

laag. Als de volgende twee fasen, priming en het aanbrengen van de lijm, ondeskundig worden uitgevoerd om de tubuli te zegelen met een adequate hybride laag, is postoperatieve gevoeligheid een onvermijdelijk gevolg. Aan de andere kant wordt de smeerlaag, die is geïncorporeerd in de collageenvezels en de kunststofmonomeer om een levensvatbare hybride laag te vormen, door SE DBA’s niet verwijderd, maar opgelost. Daarom kon de verminderde postoperatieve gevoeligheid die in een aantal onderzoeksrapporten over SE’s werd gerapporteerd, worden toegeschreven aan integratie van de smeerlaag in de hybride laag, en werden de dentine-tubuli nooit blootgelegd13. Andere onderzoeken tonen geen verschil in dentineovergevoeligheid tussen TE- en SE-systemen. Slecht uitgevoerde klinische techniek, en niet zozeer de aard van de DBA, wordt hierbij gesuggereerd als de belangrijkste factor in het veroorzaken van postoperatieve symptomen14. Eén van de nadelen van SE-systemen, die wordt onderstreept door een aantal onderzoeken, is de relatief hoge

pH-waarde (≈ 2) in vergelijking met traditioneel fosforzuur met een pH ≈ 1. Dit resulteert in een minder sterke hechting dan met TE-systemen15, 16. Eerdere onderzoeken hebben echter geen significante verschillen tussen de twee systemen aangetoond17 en de huidige onderzoeken bieden eveneens geen uitsluitsel. De SE’s zijn onderverdeeld in sterke (pH-waarde 1) en milde groepen (pH-waarde 2). Hoewel de mildere versies minder agressief zijn en dunnere hybride lagen vormen, lijkt een dunnere hybridisatiezone geen afbreuk te doen aan de sterkte van de bonding18. Het is de integriteit (afwezigheid van holle ruimten en scheurtjes) en niet de dikte van de hybride laag die het belangrijkst is voor de levensvatbaarheid van een dentine-bonding. Een ander mogelijk nadeel van het éénstapsysteem is dat restwater in de dentine-tubuli kan achterblijven, wat leidt tot een onvolledige polymerisatie van de lijm en uiteindelijk ten koste gaat van de duurzaamheid19. SE’s zijn echter producten die nog in de kinderschoenen staan. Verdere in vivo middellange- en langetermijnonderzoeken

+LU[HS=HR! +LKLU[HSL]HRIL\YZ ]VVY5VVYK5LKLYSHUK Een nieuw platform voor de dentale branche met diverse exposanten, workshops, lezingen en presentaties.

VR[VILY

PUOL[*VUNYLZJLU[Y\T+YHJO[LU 2PQR]VVYTLLYPUMVYTH[PLVW^^^KLU[HS]HRUS

zijn nodig om deze problemen volledig in kaart te brengen. De achtste en toekomstige generaties van DBA’s moeten de zevende generatie SE-bondings verbeteren door incorporatie van stoffen voor het regenereren van natuurlijke harde weefsels. Deze nieuwe biomaterialen moeten onder andere antibacteriële, bioactieve en biofunctionele eigenschappen hebben. OP KUNSTSTOF GEBASEERDE COMPOSIETEN

Het aantal op kunststof gebaseerde composieten dat inmiddels op de markt is gebracht, is indrukwekkend en overweldigend. Ontwikkelingen in composiettechnologie hebben de afgelopen decennia tot veel nieuwe producten geleid. Het selecteren van het juiste materiaal voor een specifiek klinisch scenario is daardoor verwarrend en soms ontmoedigend. De volgende generieke indeling categoriseert de huidige op kunststof gebaseerde composieten, met hun eigenschappen en toepassingen: 1. Hybriden: voor universele of algemene doeleinden, lage slijtvastheid, op lange termijn toename van de ruwheid van het oppervlak, geschikt voor bijvoorbeeld posterieure restauraties, klasse I en II. 2. Micro-gevuld: esthetischer dan hybriden, behoudt zijn polijstlaag en glans, geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en V; zeer gevulde (geladen) varianten voor extreme occlusale belasting voor bijvoorbeeld klasse I en II. 3. Nano-gevuld: vergelijkbaar met micro-gevuld, zeer geschikt voor esthetisch veeleisende regio’s van de mond, hoge polijstbaarheid, uitstekende optische eigenschappen (opalescentie, fluorescentie), geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en gelamineerde kronen. 4. Micro-en nano-hybriden: voor universele of algemene doeleinden. 5. Flowables: lage viscositeit, lage MOE, lage vullerinhoud. Geschikt voor gebieden met een lage occlusale belasting als gevolg van slechte slijtvastheid, lage treksterkte en een verhoogde polymerisatiekrimp. Polymerisatiedruk is echter ook lager als gevolg van de verminderde vullerinhoud. Ideaal voor kleine pits en fissuren die niet zijn blootgesteld aan occlusale belasting, primaire gebitrestauraties, het uitblokken van ondersnijdingen voor indirecte prothesen (zoals inlays en kronen) en drukverlichtende bodemlagen voor een diepe klasse I, II, V en grote holtes, bij voorkeur variëteiten met fluoride, zoals giomer. Idealiter zouden composieten vergelijkbare fysische, mechanische en optische eigenschappen bezitten als de natuurlijke harde weefsels die ze vervangen. Daarom is micro- of nanocomposiet de ideale keuze voor restauraties waarbij esthetische en visuele kwesties van het grootste belang zijn. Nanocomposieten zijn echter niet geschikt voor aan hoge druk blootgestelde posterieure restauraties. Onder deze omstandighe-

september 2011

den is een universeel composiet, zoals een hybride of micro- of nanohybride, een veilige keuze. Hoewel op kunststof gebaseerde composieten een revolutie teweeg hebben gebracht in de restauratieve tandheelkunde, kennen ze beperkingen. De belangrijkste redenen voor het falen van composietvullingen zijn marginale afbraak en secundaire cariës20. Het is echter geen voldongen feit dat secundaire cariës ontstaan in de aanwezigheid van een open of verkleurde raakvlak tussen het restauratiemateriaal en het onbehandelde gedeelte van element (cavo-surface margin). Op dit moment staan de risicofactoren met betrekking tot de leefstijl van de patiënt, zoals mondhygiëne, dieetoverwegingen en de houding tegenover tandheelkundige behandelingen, centraal bij het al dan niet optreden van verval21. Zoals eerder vermeld wordt marginale afbraak toegeschreven aan de polymerisatiekrimp van een composiet tijdens het uitharden, variërend van 2 tot 5% van het volume22.Dit resulteert in een druk die leidt tot slechte hechting en het ontstaan van ruimtes (afb. 3 & 4). Polymerisatiespanningen kunnen worden verzacht met de klinische techniek, ‘MOE’ van het materiaal en holteconfiguratie of de ‘C-factor’. In een poging polymerisatiekrimp te omzeilen, hebben fabrikanten de chemische samenstelling van composieten proberen te verbeteren door te variëren met grootte, vorm en volume van de anorganische vulstofdeeltjes en door de hechting van de vulstoffen aan de organische kunststofmatrix aan te passen. Andere factoren die de druk verminderen zijn de methode van de uithardingsreactie, bijvoorbeeld met behulp van ‘pulse curing’23, en incrementele opbouw van de composietvulling tijdens het aanbrengen24. Een andere techniek (hieronder besproken) is het gebruik van vloeibare composieten met een lagere MOE als de initiële basislaag om polymerisatiespanningen te absorberen en druk op de dentine in het gerestaureerde gebied tegen te gaan25. VLOEIBARE COMPOSIETEN

Flowables, bijna twee decennia geleden geïntroduceerd, worden inmiddels veelvuldig voor vele toepassingen gebruikt. Ze vertonen een grotere vloeibaarheid en elasticiteit en zijn daarmee beter aan te passen aan de interne caviteitswanden. Daarnaast kan de radiopaciteit van deze kunststoffen moeiteloos secundaire cariës opsporen en marginale integriteit of open marges onthullen. Een restauratiemateriaal moet beschikken over een radiopaciteit die iets groter is dan die van het glazuur om verval te kunnen onderscheiden26 en groter dan de ISO-minimumnorm of gelijk aan of groter dan een gelijkwaardige dikte van aluminium. Dit is vooral van belang als flowables worden gebruikt als intra-coronale, initiële onderlaag voor het universeel composiet. De ISO-norm voor de minimale FS van de buitenste occlusale restauratieve materialen is 80 MPa. Dit wordt gehanteerd door de meeste van de huidige flowables. De FS is af-

september 2011

Excerpt

dental tribune - netherlands edition

Afb. 14: De puimsteen verwijdert resten van de aluminiumoxidepoeder.

Afb. 15: De gespoelde tand na reiniging met puimsteen.

Afb. 17: De klassieke ‘ijzige’ uitstraling van geëtst glazuur is duidelijk waarneembaar (vergelijk met afbeelding 12).

Afb. 18a: Vertise Flow wordt in de fissuren aangebracht.

Afb. 18b: Vertise Flow wordt aangebracht op het gehele occlusale oppervlak.

Afb. 16a en b: Etsmiddel wordt afgegeven in de fissuren (a) en verspreidt zich naar het omliggende ongeslepen, aprismatische glazuur (b).

Afb. 20: Vertise Flow na het uitharden met behulp van licht.

Afb. 21: Articulatiepapier wordt gebruikt om de occlusale contacten te controleren. Let op het vreemd oplichtende materiaal aan de verste kant van de permanente molaar.

Afb. 19 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow gedurende 15 tot 20 seconden op het glazuuroppervlak te drukken (a) en zo een laag van <0,5 mm dikte (b) te verkrijgen.

Afb. 22: Bij de elementen in de onderkaak worden alle occlusale contacten verwijderd, behalve die op de buccale ondersteunende knobbels. Merk op dat het verste oplichtende materiaal is verwijderd.

Afb. 23: De postoperatieve afbeelding toont fissuursealings en de hoge glans die werd verkregen na het polijsten met de Opti1Step-polijstmachine (vergelijk met afb. 11).

Afb. 24: De preoperatieve afbeelding toont de caviteit in de occlusale vlakken van een maxillaire molaar en pre-molaar. Ook dient een defecte occlusale composietvulling in de molaar vervangen te worden.

Afb. 25: Caviteitspreparatie met behulp van een micro-diamantboor voor het beperken van overmatige tandverwijdering.

hankelijk van de specifieke eigenschappen van het materiaal, variërend van 70 tot ongeveer 100 MPa, in de loop der tijd aflopend, en is ongeveer 80% van die van niet-vloeibare analogen. Hoewel microlekkage een gecompliceerd verschijnsel is, is de MOE van het materiaal een cruciale factor die de omvang ervan bepaalt. Net als bij FS varieert de MOE - afhankelijk van het product - van 3 tot meer dan 11 GPa, en loopt deze af naarmate de tijd verstrijkt. De visco-elastische eigenschappen van een flowable zijn bepalend voor de vloeibaarheid en klinische behandeling. De ‘vloei-eigenschappen’ van vloeibare composieten kunnen worden onderverdeeld in lage, gemiddelde en hoge flow27. Elke variant is geschikt voor verschillende klinische taken. Een zeer vloeibaar materiaal is bijvoorbeeld wenselijk als een onderlaag of fissuursealing, omdat dit zich goed hecht aan caviteitswanden en fissuren, terwijl een minder vloeibare soort geschikter is voor kleine gaatjes en reparaties. Momenteel zijn de meeste vloeibare composieten helaas weinig bacterieremmend, in het bijzonder tegen S. mutans, de belangrijkste veroorzaker van cariës. Hoewel een aantal flowables op de markt antibacteriële activiteit claimen, duurt dit effect meestal slechts een paar dagen28. Toekomstige ontwikkelaars van composiet dienen zowel antibacteriële als bioactieve stoffen in hun productformules te voegen voor een betere therapeutische waarde. Flowables zijn nuttig voor gebieden met verminderde occlusale spanningen, maar worden gecontra-indiceerd voor ophopingen in onder druk staande gebieden. Hun populariteit is te danken aan het gebruiksgemak en de flexibele aanpasbaarheid, vooral in gebieden met beperkte toegang. De klinische toepassingen zijn onder meer fissuurverzegeling, kleine caviteiten, bodemlagen, reparatie van holtes in defecte restauraties en het uitblokken van ondersnijdingen voor latere indirecte prothesen. DE EVOLUTIE VAN EEN NIEUW OP KUNSTSTOF GEBASEERD RESTAURATIEMATERIAAL: COMPOBOND

Afb. 26: Alle aprismatische glazuurmarges worden zorgvuldig schuin afgeslepen.

Afb. 28: De eerste laag van Vertise Flow wordt licht uitgehard voordat meer materiaal wordt toegevoegd.

Afb. 27a en b: De eerste laag van Vertise Flow moet <0,5 mm dik zijn (a), en worden verspreid met een borstel om een goed contact met de caviteitswanden en schuin afgeslepen randen tot stand te brengen (b).

Afb. 29: De afgewerkte restauraties zijn gepolijst voor een hoge glans, dat zorgt voor een goede integratie met het omliggende glazuur.

Afb. 30: Preoperatieve occlusale contacten om te controleren of de holte zich niet in een drukdragend gebied bevindt.

Afb. 31: Na isolatie met een rubberdam wordt het element met puimsteen gereinigd.

Zoals hierboven aangegeven zijn theoretisch gezien SE’s de beste van de dentine-bonding-systemen die de noodzaak voor een eerste etsfase wegnemen, terwijl een hechtsterkte behouden blijft die vergelijkbaar is met de hechting aan glazuur. Tot dusver is het hoogtepunt van op kunststof gebaseerde composiettechnologie de introductie van nano(hybride) composieten. De ontwikkelingen in zowel bondings als kunststoffen zijn nu verenigd in een nieuw restauratief product: compobond. Compobonds combineren de voordelen van de SE DBA’s en nanocomposieten. Omdat het inleidende hechtingsstadium van kunststof op tandsubstraat bij compobonds niet voorkomt, worden ze zelfklevende composieten genoemd. In wezen is een tijdperk ontstaan waarin composieten, net als amalgaamvullingen, in één stap kunnen worden geplaatst. Hierdoor kan het aantal

7

fouten worden teruggedrongen, verbeteren de voorspelbaarheid en de duurzaamheid van restauraties en kan kunnen de protocollen worden ingekort. De eerste compobond, Vertise Flow® (Kerr Dental), werd geïntroduceerd in 2009. Dit is een zelfklevende flowable die een op kunststof gebaseerd composiet en een SE-bonding op basis van de zevende-generatie DBA OptiBond All-in-One® (Kerr Dental) combineert. Vertise Flow is een door licht uitgehard composiet met vergelijkbare eigenschappen als conventionele flowables. Het grote bijkomende voordeel is ontbreken van het hechtingsstadium dat normaliter noodzakelijk is bij op kunststof gebaseerd restauratief materiaal (afb. 5). Kenmerken en eigenschappen van Vertise Flow Vertise Flow bezit de eigenschappen van de DBA OptiBond, de gevulde bonding uit 1992 (afb. 6) die als eerste gevulde lijm gebruikte als een schokdemper onder op kunststof gebaseerde composietrestauraties. Het hechtingsmechanisme van OptiBond aan dentine is tweeledig: in de eerste plaats wordt chemische hechting gerealiseerd door de fosfaatfunctiegroep van de GPDM-monomeer (glycerol fosfaat dimetharcrylate) te verenigen met de calciumionen in het element. Daarna vindt micromechanische hechting plaats door de vorming van de hybride laag die bestaat uit kunststofimpregnatie met de collageenvezels en de dentinesmeerlaag. Vroege SEM- en TEM- beelden van de Universiteit van Leuven tonen de secure aanpassing van Vertise Flow aan zowel dentine als glazuur. Daarnaast tonen micro-lekkagetesten aan dat de marginale integriteit van Vertise Flow vergelijkbaar is met conventioneel (niet-hechtend) flowable composiet wanneer dit wordt gebruikt in combinatie met een SE-bonding29De te bereiken hechtsterkte (SBS) met Vertise Flow en dentine is ongeveer 25 MPa, vergelijkbaar met binding aan gesneden, prismatisch glazuur. Echter, de SBS is lager met versneden of aprismatisch glazuur, ongeveer vergelijkbaar met het gebruik van alleen SE-bondings. Daarom is het raadzaam om ofwel van tevoren een schuine afvlakking aan te brengen of het aprismatische glazuur te etsen, zodat een duurzame randafdichting (afb. 7) veilig wordt gesteld. In de omgekeerde situatie leidt het vooraf etsen van dentine met gebruik van Vertise Flow tot vermindering van de SBS aan dentine. Dat is daarom gecontra-indiceerd. Een ander nadeel van het vooraf etsen van dentine is het openen van dentine-tubuli die niet op dezelfde diepte zijn verzegeld door het latere gebruik van Vertise Flow. Dit kan bijdragen aan postoperatieve gevoeligheid. De chemische samenstelling van Vertise Flow omvat vier soorten vulstoffen met in totaal 70% aan lading. De opname van nano-ytterbiumfluoride levert uitstekende radiopaciteit en fluoride-uitgave (voor bioactiviteit). De voorgepolymeriseerde vulstoffen verminderen microlekkage en de nanodeeltjes verbeteren de po-

8

Excerpt

dental tribune - netherlands edition

lijstbaarheid en thixotrope eigenschappen. De FS is 120 MPa voor het opvangen van de bulk-breuk. De MOE is laag, ongeveer 7 GPa, voor het schokabsorberend vermogen (afb. 8). Vertise Flow fungeert zowel als dentinelijm als op kunststof gebaseerd, restauratief materiaal. Een langere uithardingstijd is noodzakelijk om beide bestanddelen volledig te polymeriseren. Daarnaast stopt de licht uithardende reactie ook het etsproces van de SE-bonding, wat leidt tot

een verhoging van de pH-waarde van ongeveer 2 tot 7, zodat de voortdurende zuurgraad niet de dentine erodeert. Een ander voordeel van Vertise Flow is de opname van de zure fosfaatmonomeer. Dit zorgt voor chemische hechting aan een verscheidenheid van geëtste oppervlakken van indirecte prothesen, met inbegrip van niet-edelmetale legeringen, goud, aluminiumoxide-, zirkoniumoxide- en siliciumkeramiek, zoals veldspaat, lithium-disilicaat of andere geperste keramische

systemen. Deze lijmeigenschap is bijzonder nuttig bij de reparatie van intra-oraal gebroken porselein, zoals volledig keramische kronen, inlays of onlays. Ook bij het repareren van een intraoraal afgebroken porseleinen prothese kan Vertise Flow ingezet worden, zonder dat de volledige prothese vervangen moet worden (afb. 9). De behandeleigenschappen van Vertise Flow zijn een uitkomst voor talloze toepassingen. De viscositeit van Vertise Flow is gemiddeld, niet te dik en niet

te vloeibaar. Het voldoet daarom zowel als een onderlaag of kit en voor heel kleine holterestauraties aan de eisen van een breder scala aan klinische toepassingen. Vertise Flow is verkrijgbaar in een selectie van tinten voor de subtielste esthetische eisen, variërend van XL voor gebleekte tanden tot ‘Translucent’ voor fissuurverzegeling, die de zichtbaarheid van eventueel toekomstig verval mogelijk maakt (afb. 10). Net als bij glasionomeren en variaties daarop bieden compo-

Vul sneller met Sonische Energie. SonicFill™ – het nieuwe en gemakkelijke vulsysteem.

september 2011

bonds de mogelijkheid tot hechting aan het natuurlijke tandsubstraat. Hoewel beide materialen vergelijkbare indicaties hebben, variëren hun eigenschappen en behandelingskenmerken aanzienlijk. Glasionomeren hechten zich uitsluitend aan dentine, bezitten een lage mechanische sterkte, gemiddelde esthetiek en geringe slijtage, maar bieden zowel fluorideafgifte- als aanvullingsmogelijkheden. Daarnaast wordt de reactie van het vulmateriaal beïnvloed door de mate van vochtigheid van dentine, en is een klinische procedure in twee fasen nodig. Aan de andere kant bieden compobonds dentine- en glazuur-bonding, een hoge mechanische sterkte, lage slijtage, betere esthetiek, een klinische procedure in één fase en de mogelijkheid tot fluorideafgifte. Bij compobonds ontbreekt de mogelijkheid om fluoride aan te vullen. KLINISCHE TOEPASSINGEN VAN VERTISE FLOW

NIEUW

De klinische toepassingen van Vertise Flow zijn niet veel anders dan die van conventionele flowables, met als extra voordeel de eliminatie van de hechtingsfase. Hieronder staan enkele suggesties voor toepassingen.

Kerr SonicFill Composiet KaVo SONICfill 2010

SonicFill combineert op een unieke wijze de eigenschappen van een flowable en een universeel composiet, all-in-one. Door het composiet met sonische energie te activeren, kunt u vullen, adapteren en stoppen bij een geringe viscositeit. Nadien kunt u vorm geven aan het composiet bij een hoge viscositeit. • Snel: Tijdwinst met een ‘all-in-one’ vulling in lagen tot 5mm. • Betrouwbaar: Voorspelbaar resultaat op langere termijn door verbeterde adaptatie en gereduceerde krimp. • Makkelijk: Comfortabele en nauwkeurige dosering via een speciale unidose tip met geringe diameter en sturing via de voetschakelaar . Ga voor meer informatie naar: www.sonicfill.eu

SonicFill™ Filling Systeem

- 30 %

Conventionele Methode

5 mm

tijd

KerrHawe SA · Via Strecce 4 · CH-6934 Bioggio · Telefoon: +41 91 610 0505 · www.kerrdental.eu

KaVo Dental GmbH · D-88400 Biberach/Riß · Telefoon +49 7351 56-0 · Fax +49 7351 56-1103 · www.kavo.com

Fissuurverzegeling Eén van de basisbehandelingen in de preventieve tandheelkunde is fissuurverzegeling van posterieure permanente elementen kort na hun eruptie in de mondholte. Traditioneel wordt dit alleen bereikt met glazuurets, vertrouwend op micromechanische retentie. Afhankelijk van het eetpatroon moeten de fissuurafsluitingen periodiek vervangen of gerepareerd worden. Vertise Flow biedt – in tegenstelling tot conventionele fissuurafsluitingen – niet alleen micromechanische retentie, maar ook chemische hechting aan het glazuur via de SE-bonding die bindt met de calcium-ionen van de hydroxyapatiete matrix. De volgende casus handelt over fissuursluitingen van een eerste blijvende molaar bij een 14-jarig kind. Idealiter wordt de tand geïsoleerd met een rubberdam om vochtcontrole en een duidelijk operationeel veld te verzekeren (afb. 11). In eerste instantie werd het element schoon gestraald met aluminiumoxide poeder om de oneffenheden en fissuren schoon te maken, de plaque biofilm en het oppervlakkige beginnende verval te verwijderen en – indien aanwezig – overblijfselen van oude fissuurafsluitingen weg te halen (afb. 12). De reiniging werd voortgezet met een suspensie van puimsteen om de residuen van het aluminiumoxide poeder te verwijderen (afb. 13 & 14). Na het afspoelen van de puimsteen (afb. 15), werd 37% fosforzuur toegediend om de oneffenheden, fissuren en het omliggende ongesneden, aprismatische glazuur te etsen (afb. 16a & b). De klassieke ‘ijzige’ uitstraling van geëtst glazuur was duidelijk zichtbaar na het spoelen van het etsmiddel en het uitharden van het occlusale oppervlak (afb. 17). Omdat Vertise Flow moet worden gekoeld tot een temperatuur die langere houdbaarheid en optimale prestaties garandeert, wordt

september 2011

Excerpt

dental tribune - netherlands edition

aangeraden om het vooraf te verwijderen, zodat het materiaal op kamertemperatuur komt. De doorschijnende kleur van Vertise Flow werd royaal gedoseerd (afb. 18a & b) en werd op het glazuur geborsteld om goed sluitend contact met het oppervlak te garanderen, en verspreid over een dun laagje van minder dan 0,5 mm (afb. 19a & b). De gecoate oppervlaktes werden met een vermogen van 800 mW/cm2 gedurende 20 seconden met licht uitgehard (afb. 20). De rubberdam werd vervolgens verwijderd en er werd articulatiepapier geplaatst om de occlusale contacten te controleren (afb. 21). Al de articulatiepapiermerken, met uitzondering van die op de ondersteunende buccale knobbels (palatinale knobbels voor maxillaire tanden), werden aangepast en gepolijst met de ‘Opti1Step Polijstmachine’ (KerrHawe SA; afb. 22 & 23). Kleine holtes zonder druk- of contactpunten Kleine holtes in gebieden met minimale occlusale druk zijn ideale kandidaten voor minimaal invasieve microtandheelkunde. Beginnende carieuze laesies kunnen ofwel worden gecontroleerd als de risicofactoren voor de patiënt laag zijn, of vereisen ingrijpen bij patiënten met een aanleg voor tandbederf. In dit geval werd een 13-jarige, vrouwelijke patiënt behandeld die sporadisch de praktijk bezoekt en tandheelkundige behandelingen goed verdraagt. De preoperatieve status toont de secundaire premolaar in de bovenkaak, de eerste molaar met occlusale caviteiten en een oude, defecte occlusale composietrestauratie in de molaar (afb. 24). Caviteitspreparatie werd uitgevoerd met kleine diamantboren die speciaal zijn ontworpen om het verwijderen van tandsubstraat tot een minimum te beperken (afb. 25). Recent onderzoek toont aan dat het niet nodig is alle rotte dentine te verwijderen. In plaats daarvan worden de caviteitsmarges duidelijk vastgesteld om een hermetische afsluiting te creëren; een bescherming tegen de negatieve effecten van de dentale biofilm, die voortdurend het tandoppervlak koloniseert30. Zoals eerder vermeld, om de hechtkracht aan aprismatisch glazuur te verbeteren, kunnen de marges worden geëtst of schuin afgeslepen (afb. 26). De initiële laag van Vertise Flow moet minder dan 0,5 mm dik zijn en in de uitsparingen van de caviteitsbodem en -wanden. (afb. 27a & b). De eerste laag van Vertise Flow werd eerst met licht gehard (afb. 28) voordat de caviteit met extra lagen werd ingevuld. Tot slot werd de restauratie gepolijst met de Opti1Step polijstmachine en een OptiShine borstel (KerrHawe SA) om hoge glans te realiseren (afb. 29). Klasse V en kleine buccale holtes Klasse V-caviteiten kennen verschillende verschijningsvormen. De blootgestelde dentine in klasse V-caviteiten kan het gevolg zijn van glazuurverlies als gevolg van erosie, abrasie, abfractie of besmettelijke cariës. De dentinereactie is zeer grillig en leidt vaak tot de vorming van hyper-gemineraliseerde sclerotische dentine die

resistent is tegen en minder ontvankelijk voor dentinehechting31. Bij de aanwezigheid van sclerotische dentine zijn alle DBA’s minder effectief, wat de dentine-bonding bemoeilijkt. Om deze reden is Vertise Flow niet geschikt voor klasse-V letsels met overduidelijke hypergemineraliseerde sclerotische dentine. Als sclerotische dentine afwezig is, is hechting met DBA’s superieur (28 MPa) vergeleken met compomeren (15 MPa) of een glasionomeer (2,5 MPa)32. Het volgende geval toont aan dat Vertise Flow het ideale materiaal is voor kleine buccale holtes in het glazuur. Het preoperatieve articulatiepapier bevestigde dat de buccale laesie vrij was van occlusale, drukdragende contacten (afb. 30). Na isolatie met een rubberdam, werd het element gereinigd met een suspensie van puimsteen (afb. 31). Een holte werd voorbewerkt met schuin afgeslepen glazuurranden (afb. 32). Het uiteindelijke resultaat laat het herstel van de caviteit zien met A3 Vertise Flow na het polijsten met de Opti1Step Polijstmachine (afb. 33). Drukverlichtende onderlagen De gedachte achter het gebruik van verschillende composieten voor de verschillende stappen van een restauratie is dat de materialen dezelfde eigenschappen moeten bezitten als de natuurlijke dentine en glazuur die zij vervangen. Dentine heeft een lagere MOE en is daardoor beter in staat om spanningen te absorberen dan glazuur. Daarom moet de initiële laag composiet schokabsorberende eigenschappen hebben die vergelijkbaar zijn met dentine in het geval de caviteit zich uitstrekt tot dentine. De polymerisatiekrimpspanningen van op kunststof gebaseerde composietmaterialen zijn direct gerelateerd aan het vulmiddelvolume. Het vulmiddelvolume is ook van invloed op de mechanische eigenschappen, zoals slijtvastheid en MOE. Een hoog vulstofgehalte resulteert in minder krimp. Dit heeft op zijn beurt invloed op de marginale integriteit van de restauratie33. Flowables hebben ongeveer 25% minder vulstof dan nonflowables en zijn dus gevoeliger voor krimp. Maar aangezien flowables ongeveer 50% minder MOA hebben dan non-flowables, kunnen ze meer spanningen absorberen en – in theorie – een superieure marginale integriteit behouden34. De MOE van flowables varieert van slechts 1,4 GPa (laag vulstofgehalte) tot 12,5 GPa (hoog vulstofgehalte)35. Naast het vulstofgehalte zijn andere bestanddelen zoals het type en de hoeveelheid kunststof, foto-initiatoren en versnellers ook van invloed op de uiteindelijke MOE van het materiaal. Generaliserend kan men stellen dat flowables met een lagere MOE fungeren als schokdempers wanneer ze als precured bodemlagen onder latere verhogingen van niet-flowables geplaatst worden. Recente onderzoeken zijn niet eenduidig over deze gunstige eigenschap36, 37. Verder onderzoek is nodig om uitsluitsel te bieden.

9

Afb. 32: Een caviteit wordt geprepareerd met schuin afgeslepen glazuurmarges.

Afb. 33: Postoperatieve afbeelding van de met A3 Vertise Flow-gerestaureerde caviteit.

Afb. 34: Preoperatieve afbeelding van twee defecte amalgaamvullingen in twee molaren in de onderkaak. De preoperatieve occlusale contacten worden geïdentificeerd voordat de rubberdam wordt geplaatst.

Afb. 35: De oude amalgaamrestauraties worden verwijderd.

Afb. 36: Na het verwijderen van het zachte, vervallen dentine, worden de glazuurmarges afgewerkt met een 90° Cavo-oppervlakhoek en gedurende 15 seconden geëtst met fosforzuur.

Afb. 37: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de tweede molaar van de onderkaak.

Afb. 38: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de derde molaar van de onderkaak.

Afb. 39: Vertise Flow wordt in de holte toegediend.

Afb. 41: De eerste Vertise Flow onderlaag wordt met licht uitgehard.

Afb. 42: Een regulier composiet, Herculite XRV Ultra, wordt stapsgewijs gebruikt voor het vervangen van dentine en de opbouw van individuele buccale en linguale knobbels.

Afb. 40 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de caviteitswanden en -bodem te verspreiden (a). De borstel zorgt dat het gelijkmatig met een dikte van minder dan 0,5 mm (b) wordt aangebracht.

Afb. 43: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fissuurpatronen in de restauratie van de tweede molaar te creëren.

Afb. 44: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fissuurpatronen in de restauratie van de derde molaar te creëren.

Afb. 45: Zodra het fissuurpatroon is vastgesteld, wordt het composiet in de tweede molaar door licht uitgehard.

Afb. 46: Zodra het fissuurpatroon is vastgesteld, wordt het composiet in de derde molaar door licht uitgehard.

Afb. 47: Na het verwijderen van de rubberdam worden de occlusale contacten met behulp van articulatiepapier gecontroleerd.

Afb. 48: De vulling wordt met de Opti1Step-polijstmachine gepolijst tot een hoge glans ontstaat. Hierdoor ontstaat een onzichtbare overgang tussen de composietvulling en het omringende natuurlijke element.

Afb. 49: Het onderliggende verval is duidelijk zichtbaar na het verwijderen van een oude amalgaamvulling uit de maxillaire molaar.

Afb. 50: De ondersnijdingen zijn duidelijk zichtbaar na het blootleggen van het zachte, carieuze dentine.

Afb. 51: Vertise Flow wordt gebruikt om de ondersnijdingen uit te blokken en fungeert als drukverlichtende onderlaag.

10 Excerpt In de volgende case werden grote klasse-I caviteiten in twee kiezen van de onderkaak gerestaureerd, waarbij Vertise Flow als een eerste schokdempende laag fungeerde voordat de restauratie voltooid werd met opeenvolgende lagen van niet-vloeibaar composiet. Deze case toont de tweede en derde mandibulaire molaren met defecte amalgaamrestauraties die moeten worden vervangen. Bovendien vertonen deze tanden door bruxisme veroorzaakte gebitsslijtage, die resulteert in occlusaal glazuurverlies. Initiële occlusale contacten werden geverifieerd (afb. 34) voordat een rubberdam werd geplaatst en de amalgaamrestauraties werden verwijderd. Let ook op het uitgebreide verval in de derde molaar (afb. 35). Aangezien kiezen gevoelig zijn voor hoge occlusale krachten, is het schuin afslijpen aan de glazuurmarges niet geschikt; de dunne laag composietperiferie zou gemakkelijk kunnen breken tijdens het kauwen. Echter, om een doeltreffende hechting op het aprismatisch glazuur te bereiken, is het verstandig de periferie met behoud van een 90° Cavo-oppervlakhoek te etsen (afb. 36). Na grondig spoelen en uitharden was de geëtste glazuurperiferie van beide holtes duidelijk zichtbaar (afb. 37 & 38). Vertise Flow werd in de holte aangebracht en geborsteld om het materiaal gelijkmatig te verdelen over de caviteitswanden en -bodem, met een maximale dikte van 0,5 mm (figuur 39-40b). De eerste Vertise Flow-laag was in 20 seconden licht uitgehard en functioneerde als drukverlichtende onderlaag (afb. 41). De volgende lagen van de vulling werden opgebouwd als normaal composiet met Herculite XRV Ultra (Kerr) ter vervanging van dentine. Daarna vond de opbouw van de buccale plaats en vervolgens de linguale knobbels38, zonder daarbij contact te maken met de tegenoverliggende kanten (afb. 42). Kleuring van fissuren is een omstreden onderwerp. Sommige patiënten staan er onverschillig tegenover, terwijl anderen pertinent weigeren hun tanden te laten kleuren. Voor patiënten die zich hier geen zorgen over maken, geven fissuurverkleuringen en -patronen een realistischer weergave aan een composietvulling. De techniek maakt gebruik van verschillende kleuringen, bijvoorbeeld Kolor + Plus (Kerr), die door het ongeharde composiet worden gesleept met behulp van een endodontische ruimer of vijl (afb. 43 & 44). Zodra de gewenste fissuurpatroon is gecreëerd, wordt het composiet licht uitgehard (afb. 45 & 46). Na het verwijderen van de rubberdam wordt articulatiepapier gebruikt om de occlusale contactpunten te controleren (afb. 47) en worden de nodige aanpassingen gedaan om occlusale harmonie te verzekeren. In de laatste fase wordt een hoge oppervlakteglans en textuur bereikt met behulp van de Opti1Step polijstmachine. De postoperatieve situatie toont composietvullingen die natuurlijke knobbels en fissuurpatronen emuleren, met een onzichtbare overgang tussen de

dental tribune - netherlands edition

composietvulling en het omliggende glazuur (afb. 48). Het uitblokken van ondersnijdingen Een andere nuttige toepassing van flowables is het uitblokken van ongewenste ondersnijdingen voorafgaand aan indirecte restauraties. Vaak bemoeilijken ondersnijdingen vele klinische en laboratoriumprocedures, waaronder het maken van afdrukken of restauratiefabricage. Ongewenste scherpe hoeken of gebreken als lege ruimten kunnen gemakkelijk worden uitgeblokt en verzegeld met de eenvoudig aan te passen vloeibare composieten voor zowel intra- als extracoronaire tandpreparaten. De volgende patiëntcase beschrijft een grote amalgaamrestauratie met onderliggend diep verval, die was ingepland voor een indirecte keramische inlay. Na isolatie met een rubberdam werd de amalgaamvulling van de maxillaire kies verwijderd, wat omvangrijke carieuze dentine onthulde (afb. 49). Alle zachte, carieuze dentine werd weggehaald, wat resulteerde in flinke ondersnijdingen (afb. 50). Van het harde, diepere vervallen dentine werd niet te veel verwijderd om mogelijke pulpale blootstelling te voorkomen. In dit geval heeft Vertise Flow een dubbele functie: ten eerste voor het uitblokken van ondersnijdingen en ten tweede als drukabsorberende onderlaag voor de volgende indirecte keramische inlay (afb. 51). Reparatie Ten slotte kan Vertise Flow gebruikt worden voor kleine reparaties, zowel in de praktijkruimte als in het laboratorium, voor tijdelijke restauraties op acrylaatbasis, zoals kronen met luchtbelletjes, afgebroken stukjes of barsten na een periode van gebruik in de mond. De reparatieprocedure is vereenvoudigd en voorspelbaar, bestaande uit een enkele stap, met het bijkomend voordeel van de SE-bonding in Vertise Flow. Een andere vorm van restauratie heeft betrekking op de steeds ingewikkeldere fracturen van keramische prothesen, zoals kronen of inlays. Aangezien deze soorten volledig keramische indirecte restauraties steeds populairder worden, ontstaan er ook steeds vaker fracturen, terwijl vervanging kostbaar is. Oorspronkelijk bestond het herstellen van een keramische breuk uit verschillende stadia, namelijk etsen met fluorwaterstofzuur, silanisering en reparatie met conventionele op kunststof gebaseerde composieten, ofwel een flowable of niet-flowable variant. Zoals eerder gezegd, bevat Vertise Flow een zuur fosfaatmonomeer, dat chemisch is verbonden met vele keramische substraten, zoals silicium, aluminiumoxide en zirkoniumoxide. Na het opruwen van de fractuurlaesie met een diamantboor is met Vertise Flow slechts een enkele handeling nodig, die zorgt voor zowel een chemische binding als een reparatie van het composiet om de fractuur te ‘genezen’. De volgende case behandelt de

reparatie van een gebroken kroon met een aluminiumoxide-kern, gefineerd met silicium (veldspaat) porselein. De patiënt vertoonde een distale fractuur van de volledig keramische kroon op de cuspidaat in het derde kwadrant (afb. 52). Met Vita Classic werd een kleuranalyse uitgevoerd; er werd gekozen voor de tint Vertise Flow A2 voor het lichaam van de kroon en de Translucent-tint voor de doorzichtige incisale rand (afb. 53). Het gebied werd eerst gereinigd met een suspensie van puimsteen om plaque (afb. 54) te verwijderen. Ter vergroting van het oppervlak voor het verlijmen moet het beschadigde porselein eerst worden opgeruwd, wat zowel mechanisch als chemisch kan worden gedaan. Voor de behandelaar is dit een persoonlijke afweging, afhankelijk van de persoonlijke ervaring van de arts en een voorkeur voor één van beide technieken. Mechanisch opruwen gaat met behulp van een roterend instrument, gevolgd door het reinigen van het gebied met fosforzuur (afb. 55), dat niet het porselein etst, maar al het resterende vuil verwijdert (afb. 56). Met de chemische methode wordt het porselein gedurende drie minuten met fluorwaterstofzuur geëtst. Het is belangrijk te vermelden dat alleen siliciumkeramiek kan worden geëtst met hydrofluoridezuur. Als de fractuur zich dieper strekt tot in een aluminiumoxide of zirconiumoxide substructuur, zal deze mechanisch moeten worden opgeruwd met een diamantboor. Gewoonlijk is de volgende fase de toepassing van fluorwaterstofzuur en silaan voor het creëren van een silicium-silaanbonding. Bij het gebruik van Vertise Flow is dit is echter overbodig, omdat het is voorzien van een zuur fosfaatmonomeer dat zich aan silicium hecht, evenals aan aluminiumoxide- en zirkoniumoxidekeramiek. De A2-tint van Vertise Flow werd rechtstreeks aangebracht op de geëtste fractuur (afb. 57) en zorgvuldig uitgesmeerd voor een stevig contact met het porselein (afb. 58). Om de transparantie van de incisale rand na te bootsen, werd hier de Translucent-tint van Vertise Flow gebruikt (afb. 59) en iets meer om te compenseren voor de polijstfase (afb. 60). Het afwerken en polijsten werd uitgevoerd met behulp van sequentieel fijnere korrelschijven (OptiDisc, Kerr, afb. 61), om een oppervlakteruwheid (Ra) van ongeveer 0,2 um te bereiken, gelijk aan of lager dan de drempel die nodig is voor de aanhechting van bacteriën en plaque (Ra = 0,2 um)39. Het postoperatieve resultaat is de gepolijste reparatie in harmonie met het omliggende porselein (afb. 62). Niet alleen porseleinreparaties zijn mogelijk, ook kunnen bestaande beschadigde of marginaal verkleurde composieten (zowel directe als indirecte restauraties) moeiteloos worden gerepareerd. Het protocol is minimaal invasief, goedkoop, snel en bespaart de patiënt langdurige behandelingen om de gehele restauratie te vervangen, die in plaats daarvan kan worden gemonitord tijdens periodieke controles.

september 2011

Afb. 52: De preoperatieve situatie. Een distale breuk van de volledig keramische kroon op het links centrale incisief van de bovenkaak.

Afb. 53: Kleuranalyse om de kleur van de bestaande kroon vast te stellen. De Vertise Flow-tinten A2 en Translucent werden geselecteerd om het gebroken porselein te repareren.

Afb. 54: Puimsteen wordt gebruikt om de kroon te reinigen en eventueel plaque te verwijderen.

Afb. 55: Het porseleinen oppervlak wordt mechanisch opgeruwd met een diamantboor en vervolgens gereinigd met fosforzuur.

Afb. 56: De voorbereide porseleinen locatie.

Afb. 57: De A2-kleur van Vertise Flow wordt aangebracht op de locatie.

Afb. 58: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de fractuurlocatie te verspreiden.

Afb. 59: De Translucent-tint van Vertise Flow wordt gebruikt om de incisale rand te construeren.

Afb. 60: Palataal gezichtspunt toont de overhangende restauratie voor het polijsten.

Afb. 61: Polijsten wordt uitgevoerd met verschillende OptiDisc-korrels om een hoogglans te creëren.

Afb. 62: Postoperatieve afbeelding toont de ‘onzichtbare’ reparatie met een gladde textuur en hoogglans, die perfect opgaat in het omliggende porselein.

CONCLUSIE

Dit artikel heeft de ontwikkeling van een nieuw tandheelkundig materiaal geïntroduceerd, de compobond. De discussie heeft zich gericht op de beweegredenen voor de ontwikkeling van compobonds, daarbij verwijzend naar de technologische vooruitgang van zowel DBA’s als op kunststof gebaseerde composieten. Daarnaast is het product Vertise Flow beschreven als de eerste generatie flowable compobonds met klinische toepassingen die vergelijkbaar zijn met de bestaande vloeibare composieten, en een aantal nieuwe toepassingen, zoals directe, intra-orale, porseleinfractuurreparaties. De voor-

delen van het combineren van een SE DBA met een composietkunststof maken de techniekgevoelige protocollen van dentinebondings overbodig, waardoor het hele proces eenvoudiger en beter voorspelbaar is. Zoals met elk nieuw materiaal kunnen wetenschappelijke onderzoeken en klinische studies echter niet tijdig de werkzaamheid van compobonds beoordelen, wat bij een goed resultaat de weg zal vrijmaken voor niet-vloeibare varianten die directe composietrestauraties moeten vereenvoudigen. Noot van de redactie: een volledige lijst van referenties is op te vragen bij de uitgever. ■

Symposium

“Falende restauraties: inzicht in de valkuilen” Het falen van restauraties kan zowel voor de patiënt als tandarts vervelend zijn. Om een goede afweging te kunnen maken tussen reparatie van de bestaande restauratie of vervanging, al dan niet in aangepaste vorm, is het noodzakelijk de oorzaak van het falen te achterhalen, teneinde de prognose van de restauratie te verbeteren. Door het juiste materiaalgebruik en aanpassing van preparatievormen kan de prognose van restauraties verbeterd worden.

Tijdens dit symposium wordt vanuit verschillende invals-

bij komen onder andere de volgende onderwerpen aan bod:

Informatie: Vrijdag 20 april 2012 09:00-18:15 uur

t t

Entree symposium: € 350,-

hoeken de “mislukte” restauratie nader beschouwd. Daar-

Waarom falen restauraties vroeg of laat? Welke eigenschappen maken tandheelkundige weefsels zo bijzonder?

t

Inschrijven kan: via onze website www.acta-de.nl

Wat mogen we verwachten van restauraties, kronen en bruggen?

t t t t t t

Aan welke krachten worden elementen en restauraties in de mond blootgesteld?

Dit symposium wordt georganiseerd

Hoe beïnvloedt de preparatievorm de sterkte van het

vanuit de afdeling Tandheelkundige

gebitselement?

Materiaalwetenschappen

Wanneer en waar is bij restauratie van zwaar

van ACTA met als sprekers:

gemutileerde gebitselementen een wortelstift gewenst?

A. Feilzer,

Wat zijn de sterke en zwakke punten van

M. Ozcan (University of Zurich, Zwitserland),

restauratiematerialen zoals porselein/keramiek,

J. Roeters,

metalen, composieten en glasionomeercementen?

C. Kleverlaan,

Directe en indirecte brugconstructies: effecten van

A. van Dalen,

technische en klinische factoren op de levensduur.

R. Kuijs,

Hoe biocompatibel zijn de verschillende

L. Jongsma en

restauratiematerialen?

J. Muris.

Meer informatie: Tel. Nr. 020-5980449 [email protected]

ACTA Dental Education is het nascholingsbureau van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Van PAOT-cursussen tot symposia, van Quality Practice themadagen tot het QP-vaktijdschrift, u vindt het bij ACTA Denta Eduaction. Kijk op onze website voor meer Gustav Mahlerlaan 3004 1081 LA Amsterdam T 020 - 5980 308, [email protected], www.acta-de.nl

informatie over onze producten en diensten.

12 Interview

dental tribune - netherlands edition

september 2011

“Bij composiet gaat het te veel over details” In gesprek met composietdeskundige Niek Opdam

TEKST EN FOTO’S: BEN ADRIAANSE

Dr. Niek Opdam behaalde in 1980 zijn tandartsdiploma en voerde tot 2009 een algemene tandartspraktijk in Ulft (Gld). Daarnaast heeft hij een verwijspraktijk voor adhesieve en cosmetische tandheelkunde. Hij promoveerde in 1998 met een proefschrift over posterior composiet. Opdam is wetenschappelijk medewerker bij de vakgroep Preventieve en Curatieve tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Daar houdt hij zich bezig met onderzoek naar secundaire cariës, gebitsslijtage en levensduur van restauraties in de algemene praktijk. Verder verzorgt hij regelmatig cursussen. Dental Tribune sprak met Opdam over composiet, een aspect van de tandheelkunde waarin deze ervaren tandarts met recht een autoriteit genoemd mag worden. Regelmatig laait de oude discussie ‘amalgaam versus composiet’ weer op, bijvoorbeeld als een tandarts indicaties signaleert waarbij amalgaam nog steeds de voorkeur verdient. Kan de strijdbijl wat u betreft begraven worden? “De tijd van amalgaam is inderdaad voorbij. Mijn laatste amalgaamrestauratie plaatste ik in 1996. Eind jaren tachtig was een

“

gen: ‘Amalgaam, waar heb je het over? Dat is toch niet meer interessant?’” Toch wijzen verschillende tandartsen op indicaties waarbij amalgaam de voorkeur zou verdienen. “Het gaat dan vaak om grote restauraties, die zogenaamd moeilijk droog te houden zijn. Die discussies worden bijna altijd aangezwengeld door tandartsen die nog opgeleid zijn in de amalgaamperiode. De aangehaalde argumenten worden alleen steeds minder valide. Als amalgaam in sommige gevallen al ‘beter’ zou zijn, dan zijn de verschillen marginaal. Als je na tien jaar 1% verschil ziet, waar hebben we het dan over? Over het algemeen is composiet gewoon een beter en handiger materiaal. Om te beginnen is het natuurlijk tandkleurig. Maar het grote voordeel van composiet is de adhesie. Daardoor blijft de caviteit klein en hoef je minder of zelfs niet te boren bij een restauratie. Doordat de composietbehandeling minder invasief is, gaan elementen misschien minder snel verloren op de lange duur. Er wordt soms gezegd dat amalgaam slecht is voor de gezondheid. Maar bij ieder mate-

Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde materiaal

posterior composietrestauratie nog experimenteel. Toen ik net begon met cursussen geven werd me vaak gevraagd: ‘Is dat composiet dan net zo goed als amalgaam?’ Tegenwoordig kijken jonge tandartsen je aan en zeg-

”

riaal, ook composiet en kronen, kun je bestanddelen aantreffen waarbij je vraagtekens kunt zetten. Voor het ‘gevaar’ van amalgaamrestauraties bestaat wetenschappelijk onvoldoende bewijs, maar ik sluit niet uit dat er indi-

viduele gevallen zijn waarbij metalen in amalgaam gezondheids schade toebrengen. Aan de andere kant zijn er zoveel mensen met amalgaam in de mond, dat je kunt aannemen dat de meesten er geen schade van ondervinden. Allergische symptomen kun je van alle materialen hebben, ook van composiet. Niet-uitgeharde monomeren en hars hebben veel potentie om allergeen te zijn. Toch blijft metaal een heel ander materiaal dan kunststof. Kunststof kan in niet-uitgeharde vorm heel schadelijk zijn, maar is eenmaal uitgehard veel minder reactief. Metaal heeft corrosie-eigenschappen: er komen ionen vrij en die kunnen onder bepaalde omstandigheden blijven vrijkomen. We moeten kritisch blijven op mogelijke schadelijke effecten, maar we zullen ook moeten beseffen dat we een duurzame, redelijk betaalbare techniek nodig hebben om tanden en kiezen te restaureren. In dat opzicht voldoen eigenlijk alleen composiet en amalgaam, waarbij composiet om diverse redenen eerste keus is. Niet direct uit gezondheidsoverwegingen, maar vooral vanwege de adhesieve mogelijkheden. Goede alternatieven zijn er niet: glasionomeercement is niet sterk genoeg en indirecte technieken met keramiek zijn veel te duur.” Hebben de critici van composiet dan helemaal geen recht van spreken? “Er moet gezegd worden dat composiet ‘iets heeft’ met secundaire cariës. Ik druk dat vaag uit, want we weten niet precies waar het hem in zit. Vast staat dat er bij patiënten met een hoge cariësgevoeligheid bij composiet iets meer gaatjes naast de restauratie ontstaan dan bij amalgaam. Maar of dat nu komt omdat het

materiaal amalgaam bijvoorbeeld een remmende werking op de cariogene biofilm heeft, of omdat het aanbrengen van een composietvulling meer luchtbellen veroorzaakt op de outline, is onduidelijk. Bij secundaire cariës weegt de patiëntfactor waarschijnlijk zwaarder dan de materiaalfactor, mede omdat de materialen tot een bepaald niveau zijn uitontwikkeld. Bij goed geplaatste restauraties is het faalpercentage 1 tot 3% per jaar, afhankelijk van een aantal factoren. Dat is in de gezondheidszorg een heel klein verschil. Deze variaties zijn voor het grootste deel toe te schrijven aan de patiëntengroepen die je behandelt. Als je in achterstandswijken restauraties maakt bij patiënten die bijvoorbeeld veel snoepen en weinig aan preventie doen, zie je dat de cariësactiviteit en het faalpercentage van vullingen veel hoger is, bijvoorbeeld 3 tot 4% per jaar. Ga je kijken naar de levensduur van kleinere composietvullingen die gemaakt zijn in de groep schoolkinderen, zoals bij een onderzoek in de omgeving van Boston is gedaan, dan zie je dat bijna alle restauraties die falen dat doen vanwege secundaire of nieuwe cariës. Omdat in die groep patiënten het breken van elementen of restauraties eigenlijk bijna niet voorkomt, en juist bij pubers cariës wel voorkomt, zie je dat bij die groep amalgaam het wat beter doet, maar dan nog praat je over een jaarlijks faalpercentage van 2 tot 3% voor beide materialen.” Hoog tijd dus om bij bepaalde patiëntengroepen weer naar amalgaam te grijpen? “Nee. Want dan denk ik: over tien jaar is dit kind volwassen, poetst hij beter en heeft hij geen actieve cariës meer. En dan zit hij met

al die amalgaamrestauraties! En als die heel lang meegaan, breken er op den duur weer knobbels af doordat de adhesieve techniek ontbreekt. Je kunt wel volhouden dat er naast amalgaam minder secundaire cariës ontstaat, maar bij amalgaam moet je de caviteit veel groter maken. Dat keert zich op de lange termijn weer tegen het element. Een ander probleem is dat je de materiaalprestaties niet goed kan vergelijken, omdat gerandomiseerd onderzoek niet meer uitvoerbaar is. Patiënten zullen er niet mee instemmen dat omwille van het onderzoek het lot bepaalt of er een amalgaamof composietvulling wordt gemaakt.” Bovendien blijft composiet zich doorontwikkelen. Elk jaar komen er ‘revolutionaire’ innovaties op de markt. “Die ‘revoluties’ moet je in perspectief zien. We hebben al materialen die tien, twintig jaar op de markt zijn en als gouden standaard worden beschouwd. Waarom zou je dan al die nieuwe producten gaan gebruiken? Op de Radboud Universiteit werken de studenten niet voor niets met materialen die begin jaren ’90 werden geïntroduceerd. Het is jammer dat goede materialen die zich al bewezen hebben, door vernieuwingsdrift van fabrikanten van de markt verdwijnen. Uit steeds meer onderzoeken blijkt dat de verschillende posterior composietmaterialen elkaar qua prestaties niet veel meer ontlopen. Zeker niet op de korte termijn. Dat geldt zelfs voor materialen die qua sterkte significant verschillend uit laboratoriumtesten komen. Misschien worden er in het laboratorium significante verschillen aangetoond, maar relevant zijn die niet.

Making a great first impression!

Vanaf nu verkrijgbaar!

Uw contactpersonen: Vincent Breur: +31 (0)65 144 79 65 Carolien Brouwer: +31 (0)61 176 81 19 Algemeen: +31 (0)78 652 13 04 Email: [email protected]

Scan de volgende QR-code of surf naar

www.coredentalair.nl/trios.html voor meer informatie.

14 Interview

dental tribune - netherlands edition

en B, bijvoorbeeld eens richten op de indicaties: wanneer bouw je een restauratie nog op met composiet en wanneer kies je voor een kroon?”

Niek Opdam

Ik vind dat het bij composiet momenteel veel te veel over details gaat die er niet toe doen. Laten we ons als tandheelkundige klinische onderzoekers, in plaats

“

Fabrikanten en onderzoekers leggen momenteel de nadruk op materialen met minder krimp. Wat vindt u van deze ontwikkeling? Er wordt gesuggereerd dat polymerisatiekrimp een groot probleem is. Het is natuurlijk een ongewenst bijeffect, maar is dat waarom een restauratie in de praktijk faalt? Je krijgt er misschien postoperatieve klachten van en het kan een rol spelen in het ontstaan van breuk op de lange termijn. Maar laten we zeggen dat afhankelijk van het type patient in 80% van de gevallen caries of breuk de oorzaak is. Bij de resterende 20% is bijvoorbeeld een contactpunt niet goed, waren er pijnklachten opgetreden

In Nederland is overbehandeling is een veel groter probleem dan onderbehandeling

van ons druk te maken over een verschil van 1% in jaarlijkse faalpercentages tussen materiaal A

”

en misschien was er een wortelkanaalbehandeling of zelfs een extractie nodig. Krimp vind je

niet direct terug. Juist op het gebied van breuk doen de huidige hybride composieten, vastgezet met de total-etch-techniek, het al erg goed, omdat je dat materiaal met de tand verbindt en het geheel versterkt. Als het momenteel beschikbare materiaal al zo goed presteert – ik had het al over de lage faalpercentages en de patiëntfactor – wat kun je dan nog beter maken? De laatste jaren wordt veel gepraat over flowable (dunvloeibaar) composiet. Kunnen we dit als een belangrijke vooruitgang zien? “Als schilder heb je een grote kwast en een bokkenpootje waar je de achterkant van de radiator mee doet. Zo is het ook met flowable composiet. Er zijn technieken waarbij ik denk: als ik hier nu een flowable gebruik, dan is het resultaat misschien beter. Het kan behulpzaam zijn bij specifieke technieken of in specifieke gevallen. In een laboratorium kunnen ze misschien aantonen dat eerst een klein laagje flowable moet worden aangebracht om iets minder microlekkage te krijgen op de bodem van de box. Maar de relevantie van microlekkage is twijfelachtig. Je krijgt er in ieder geval geen secundaire cariës van, zoals

TEMPORARY GINGIVAL RETRACTION

PIERRE ROLLAND • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • France Tel +33 (0)556 34 06 07 • Fax +33 (0) 556 34 92 92 E-mail : [email protected] • www.acteongroup.com

vaak wordt beweerd! Dus je kunt je afvragen wat dit soort ‘innovatie’ voor de patiënt uitmaakt. Als tandartsen het prettig vinden om met een flowable te werken, op een moeilijk bereikbare plek of om een randje of luchtbel op te vullen, dan zijn dat trucjes van de vakman. Om een goede tandarts te zijn, heb je niet per se flowable composiet nodig. Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde composietmateriaal en gebruiken zelden een flowable.” Deze editie van Dental Tribune bevat ook een artikel over de toegevoegde waarde van ‘compobonds’: zelfetsende en zelfklevende materialen, die de tandarts net als amalgaamvullingen in één stap kan plaatsen. Hoe kijkt u tegen deze innovatie aan? “Het adhesief waarmee tandartsen composiet aan het dentine hechten, is in feite een slimme variant van de hars die ook in het composiet zit. Kunststof is hydrofoob, maar het dentineadhesief kan in de vochtige omgeving van het dentine toch hechten. De compobond zal niet veel anders zijn dan een adhesief met toegevoegde vulstof, waardoor een soort flowable composiet ontstaat met een adhesief als hars. Het gevaar is: hoe dikker je die eerste laag maakt, hoe meer die zal krimpen. De krimpkrachten kunnen tijdens het uitharden van het adhesief leiden tot verminderde hechting. Bij zo’n compobond kan de hechtingskwaliteit uiteindelijk achteruitgaan, omdat de vulling in feite ‘los krimpt’. In het verleden is dat ook weleens misgegaan bij bondings die zogenaamd niet hoefden uit te harden. De composiet ging er dan overheen als het adhesief nog ongepolymeriseerd was. Dat resulteerde meteen in meer lekkage, omdat het composiet tijdens het uitharden het nog niet uitgeharde adhesief lostrok. Fabrikanten zijn op zoek naar versimpelingen, maar in het algemeen geldt voor adhesieven: hoe meer stappen, hoe beter het eindresultaat.” Zijn er op het gebied van composiet en adhesieven de laatste jaren innovaties geweest die wél de moeite waard zijn? “In het front gaat de kwaliteit wel iets vooruit: het materiaal is soms mooier en beter polijstbaar geworden, maar de verschillen zijn niet revolutionair. Verder staan de aloude gouden standaardmaterialen nog steeds overeind. Op dit moment zijn dat de hybride composieten voor gebruik posterior. Wat adhesieven betreft was de introductie van de total-etchtechniek twintig jaar geleden een doorbraak. Qua adhesieven blijft een driestaps ets-en-spoelmateriaal zoals OptiBond FL® voorlopig de gouden standaard. Dat geldt ook voor het tweestaps, zelfetsend adhesiefsysteem waarbij Clearfil SEBOND® absoluut eerste keus is. Beide materialen stammen uit de vorige eeuw! Er zijn naderhand verschillende vereenvoudigingen bedacht door primer en bonding te combineren, maar uiteindelijk gaat de kwaliteit dan achteruit. Fabrikanten claimen tegen-

september 2011

woordig van alles in de categorieen mooier en simpeler, maar als je mij vraagt wat het beste is, dan blijf ik – natuurlijk – wijzen naar de gouden standaarden. Een echt revolutionaire ontwikkeling zou een zelfhechtend, niet-krimpend materiaal zijn, dat in bulk is uit te harden. En we wachten natuurlijk op de praktische toepassingen van weefselregeneratie met stamcellen. In de toekomst kunnen we wellicht door cariës aangetast tandweefsel dat we nu wegboren, met dit soort technieken herstellen.” Vergeet u niet de nanomaterialen? “Ook weer zo’n term. Geweldig, die kleine deeltjes, maar waarom hebben we die nodig? Is het soms beter polijstbaar? De hybriden zijn glad genoeg. En anders hebben we microfijn composiet, dat nog fijner is dan nanocomposiet. Het lijkt er soms alleen maar om te gaan het nanocomposiet te kunnen noemen, omdat deze term zo ‘in’ is. Zo van: ‘geen idee of het iets doet, maar we hebben nanotechnologie!’ Vaak zijn het gewoon hybride composieten waaraan een handvol nanodeeltjes is toegevoegd. Het enige zuivere nanocomposiet op de markt is Filtek™ Supreme van 3M. Een mooi composiet om te gebruiken in het front, maar misschien breekt het door het ontbreken van grotere vulstofdeeltjes posterior toch wat sneller dan een ander materiaal op de lange termijn. We weten daar nog te weinig van, maar beter zal het in elk geval niet zijn. Waarom dan overstappen? Nano is een hype, net als smart dentine replacement (SDR) en in het verleden plasmalampen, ormoceren, compomeren enzovoort. Hypes hebben we in de gezondheidszorg niet nodig, wel bewezen materialen en technieken.” Cariës is bij uitstek een probleem waarbij preventie een belangrijke rol kan spelen. Er wordt weleens gezegd dat tandartsen minder moeten behandelen en meer voorlichting moeten geven. “Dat is wat kort door de bocht, maar inderdaad: wat boren en vullen betreft doen we veel overbodig werk. Overbehandeling is een veel groter probleem dan onderbehandeling. Wat dat betreft ben ik soms blij dat we een licht tandartsentekort hebben in Nederland. Tandartsen zonder werk zijn geneigd om werk te zoeken en zomaar aan de slag te gaan in monden. Tandheelkunde is maatwerk. Daar hoort een goede diagnostiek bij: wat voor problemen heeft deze patiënt? Heeft hij veel cariës? Dan moeten we achterhalen waar die problemen vandaan komen en de voorlichting en preventie daarop afstemmen. Als je aandacht hebt voor de individuele patiënt, kun je bepalen wie een hoog of een laag risico loopt op bepaalde afwijkingen. Vervolgens richt je je in sterkere mate op de patiënt met een hoog risico. Zo kun je de termijn voor het periodieke mondonderzoek beter per patiënt bepalen en niet ‘standaard’ elk half jaar een afspraak maken. Door maatwerk toe te passen voorkom je zowel over- als onderbehandeling.”

september 2011

Interview

dental tribune - netherlands edition

Heeft u het gevoel dat er bij vakgenoten voldoende aandacht is voor de ‘individuele patiënt’? “Nee, maar dat heeft ook te maken met financiën. Preventie wordt niet vergoed en iedere vorm van zorg past zich aan het verzekeringssysteem aan. We zijn meer geneigd om te gaan boren, want daarvoor krijgen we betaald. Als je een goed gesprek gaat voeren met je patiënt over zijn mondgezondheid en zijn prognose, doe je dat gratis en voor niets. Bovendien: hoe meer mensen je goed voorlicht, hoe minder behandelingen je kunt doen. Dat werkt financieel gezien dus contraproductief. Eigenlijk zou je mensen moeten belonen voor een goed verzorgde mond, bijvoorbeeld door patiënten en tandartsen financieel te bevoordelen wanneer de zorg op een hoog peil staat.” Kunnen de vrije tarieven bijdragen aan een betere situatie op dit punt? “Als er tarieven voor een verrichting blijven staan, zal er weinig veranderen. Wat wel mogelijk wordt, is het belonen van tandartsen voor het leveren van goede tandheelkunde. Het is dan een uitdaging hoe dat aan te tonen, bijvoorbeeld door de gemiddelde levensduur van restauraties in een praktijk op onafhankelijke en betrouwbare wijze te meten en zo te bepalen of een tandarts in aanmerking komt voor een kwaliteitskeurmerk. Zorgverzekeraars zijn misschien bereid een hoger tarief te vergoeden bij tandartsen met zo’n keurmerk. Op dit moment gaan de kwaliteitscriteria niet veel verder dan het registreren van het bezoeken van een cursus. Dat kan ook een verkapt reclamepraatje van een fabrikant zijn, want ook daar krijg je KRT-punten voor. Wat in het huidige kwaliteitsbeleid aan de orde komt en gemeten kan worden is bijvoorbeeld het hygienebeleid of de bereikbaarheid. Wat daadwerkelijk in de monden gebeurt, is moeilijker te toetsen. Doordat ik de levensduur van de restauraties tussen 1983 en 2009 heb onderzocht heb ik een referentiekader. Datzelfde is ook mogelijk met een grote groep praktijken die bereid zijn hun digitale dossiers goed in te vullen en beschikbaar te stellen. Om dat op een dergelijk grote schaal te realiseren, moet financiering gezocht worden. Wellicht dat de overheid, zorgverzekeraars en wellicht ook het KRT in deze kwaliteitskwestie geïnteresseerd zijn.” Wat gaat er bij tandartsen vaak mis als zij composietrestauraties uitvoeren? “Van alles kan misgaan: de caviteit wordt niet netjes geprepareerd, de randen zijn niet schoon, het materiaal komt niet goed op zijn plaats of de matrixband heeft niet goed gezeten, waardoor proximale contacten ontbreken en er veel overhang ontstaat. Of je hebt veel patiënten met napijn, waaruit blijkt dat er iets mankeert aan je adhesieve techniek. Een valkuil is dat bepaalde typen adhesief niet helemaal droog moeten zijn, terwijl sommige tandartsen denken van wel. En verder is er natuurlijk nog ver-

keerde diagnostiek. Als je een patiënt met heel veel actieve cariës met kronen behandelt, dan ben je met verkeerde therapie bezig. Wat in de meeste gevallen géén valkuil meer is, is de kwaliteit van het materiaal. Zoals gezegd voldoen de producten van 15 jaar geleden al zo goed dat er nauwelijks onnodige mislukkingen plaatsvinden door het toepassen van ‘verouderde’ materialen. Het sleutelwoord is hier ‘zorgvuldigheid’. Bij tandartsen die snel geld willen verdienen, ligt het gevaar op de loer dat zij te

veel gaan delegeren. Dat is bijvoorbeeld het geval als je een preventieassistent op een korte cursus stuurt voor het maken van vullingen en deze vervolgens nauwelijks controleert. Ik zeg altijd: ‘een goede tandarts word je voornamelijk door het te willen zijn.’” Voert u als expert in de composietrestauratie de behandeling anders uit dan uw vakgenoten dat zouden doen? “Niet als je kijkt naar de uitvoering. Wel denk ik dat ik qua in-

dicatie redelijk extreem ben. Ik zoek de grenzen op van wat met het materiaal mogelijk is. Dat is de uitdaging en tegelijkertijd de valkuil. Wanneer je alles op je eigen manier gaat doen, bestaat het gevaar dat je de alternatieven uit het oog verliest. Vanwege mijn specialisatie zal ik bij ontbrekende elementen eerder een etsbrug maken en minder snel voor een implantaat of conventionele brug kiezen. Als een patiënt wordt ingestuurd met een ontbrekend frontelement met de vraag “wil je een etsbrug ma-

15

ken?”, moet ik nagaan of alternatieve behandelmogelijkheden ook besproken zijn en wat de redenen zijn om voor die etsbrug te kiezen. En bij posterior elementen waarbij drie knobbels weg zijn en boxen onder gingiva eindigen, ga ik niet zo gauw een kroon maken maar maak ik gewoon een posterior composiet. Dat neemt niet weg dat ik me moet realiseren dat er wellicht een indicatie is voor het maken van een kroon in een dergelijke situatie. Dat zou ik nu graag eens onderzoeken.” ■

www.posortho.com

Progressive Orthodontic Seminars

Op 20 - 23 april 2012 start Progressive Orthodontic Seminars (POS) alweer met de 22e cursus orthodontie onder auspiciën van Donald B. McGann DDS

Cursus Orthodontie De complete cursus orthodontie omvat een trainingsprogramma, waarin naast diepgaande theoretische kennisoverdracht ook plaats wordt ingeruimd voor praktijktrainingen. Na voltooiing van het programma is men in staat een groot aantal orthodontische afwijkingen bij zowel kinderen als volwassenen effectief te diagnosticeren en met succes te behandelen. Tijdens de workshops wordt gewerkt met uitneembare en vaste apparatuur. De complete cursus bestaat uit 12 x 4 dagen verdeeld over een periode van 1,5 tot 2 jaar. Inbegrepen in de kosten voor de cursus is een door POS ontwikkelde software. Deze software wordt tijdens de cursus gebruikt, maar zal voor u ook daarna een waardevol programma zijn bij de behandeling van uw patiënten.

Donald B. McGann DDS De vooraanstaande Amerikaanse tandarts en zijn ervaren medewerkers zetten zich wereldwijd in voor de Progressive Orthodontic Seminars. In korte tijd ontdekten ruim 400 Nederlandse tandartsen de nieuwe en vooral succesvolle methodes van

Gratis introductie seminar! Al u onze cursisten heeft gesproken, dan heeft u ongetwijfeld gehoord over de hoge kwaliteit van onze seminars. U bent welkom om dit zelf te ervaren op het GRATIS seminar dat wij geven op zaterdag 17 maart 2012 in Amstelveen. U kunt zich hiervoor opgeven bij: Progressive Holland Inc. Tel: 020 647 22 72

Update Dr. McGann Mis dit niet, hierna volgt er nog maar 1! 23 - 24 maart 2012

Kosten € 1.420,00 per seminar inclusief lunch Cursuslocatie Amstelveen Tel. informatie 020 647 22 72 Fax 020 640 14 77

Donald B. McGann. e-mail [email protected]

Progressive Orthodontic Seminars Jupiter 129 1188 EE Amstelveen www.posortho.com

september 2011

Buitenlands nieuws

dental tribune - netherlands edition

Kleurverandering bij restauratieve materialen TEKST: DENTAL TRIBUNE TURKIJE

ERUM, TURKIJE - De meeste es-

thetische restauratieve materialen vertonen een waarneembare kleurverandering na polymerisatie. De kleur is na belichting niet meer exact hetzelfde als voor de plaatsing. Dat blijkt uit Turks onderzoek naar 17 op kunststof gebaseerde composieten. In veertien gevallen trad een duidelijk waarneembare kleurverandering op. Onderzoekers van de afdeling restauratieve tandheelkunde van de Turkse Atatürk Universiteit analyseerden dertien op kunststof gebaseerde composieten, één op silorane gebaseerd composiet, twee met meervoudig zuur bewerkte kunststofcomposieten en één conventioneel glasionomeercement. De wetenschappers vergeleken de kleurparameters van de samples voor en na plaatsing volgens de International Commission on Illumination L*a*b*kleurschaal met een standaard belichting tegen een witte achtergrond met een tandheelkundige kleurmeter. Ook vergeleken ze de uiteindelijke kleuren van het restauratieve materiaal met de kleurenkaart. Slechts drie restauratieve materialen (Fuji IX, GC; Filtek P60, 3M ESPE; Te-Econom, Ivoclar Vivadent) ondergingen geen waarneembare kleurverandering na plaatsing. Het kleurverschil tussen de geplaatste materialen en de kleurenkaart liep uiteen van 1.86 tot 11.63. Met uitzondering van Fuji IX en Filtek Supreme XT (3M ESPE), vertoonden de materialen een waarneembaar verschil toen ze werden vergeleken met de Vita kleurengids. “Het is moeilijk om de kleur van de tand met de restauratie overeen te laten komen. Dit gegeven was de aanleiding voor ons onderzoek,” zei hoofdonderzoeker dr. ÇaĞatay Barutcigil tegen de website DrBicuspid.com. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid aanbevolen Delta E-waarde 3.7 om de klinisch acceptabele grenzen van kleurvergelijking vast te leggen. Dit gebeurt op basis van de volgende formule: Delta E = (Delta L + Delta a + Delta b). Hierbij staat Delta L voor de verschillen in lichtwaarden, Delta a voor verschillen in roodwaardes en Delta b voor verschillen in geelwaardes. Dr. Barutcigil onderstreept dat het onderzoek uniek was door het volume en de verscheidenheid aan geteste materialen. Daarnaast was dit het eerste onderzoek naar kleurveranderingen bij silorane. Hoewel er regelmatig over de technische aspecten van dit materiaal is gepubliceerd, was een onderzoeksverslag naar mogelijke kleurveranderingen tot dusver uitgebleven. Het volledige onderzoek staat in het juninummer van Journal of the American Dental Association. ■

ITI kent André Schroeder-onderzoeksprijs toe aan Nikola Saulacic Tijdens het ITI Congress Benelux, 10 en 11 juni in Amsterdam, ontving dr. Nikola Saulacic uit handen van prof. dr. Daniel Buser, voorzitter van het ITI, de 16e André Schroeder-onderzoeksprijs voor zijn onderzoek “Botappositie bij een implantaatoppervlak van een titanium-zirkoniumlegering”. Sinds 2007 is Saulacic hoofd van het departement voor kaak-

en aangezichtschirurgie en orale chirurgie aan het Universitair Ziekenhuis in Bern. Zijn belangrijkste onderzoeksvelden zijn de tandheelkundige implantologie en botregeneratie. Zijn onderzoek bracht het vroege genezingsproces van titanium-zirkoniumimplantaten (TiZr) in kaart door deze te vergelijken met titaniumimplantaten (Ti),

Nikola Saulacic (links) wint de prestigieuze onderzoeksprijs.

met zowel een aangepast gezandstraald als een met zuur geëtst oppervlak (SLActive).

[ Conventionele flowables ]

Saulacic concludeerde dat TiZrimplantaten net als Ti-implantaten een snelle vroege osseointegratie vertonen. De uitstekende mechanische eigenschappen van TiZr en de snelle osseointegratie steunen het gebruik van TiZr-implantaten voor moeilijkere klinische situaties. De jaarlijkse André Schroederonderzoeksprijs voor onafhankelijke onderzoekers geldt als één van de meest prestigieuze prijzen in de tandheelkundige implantologie. ■

[ GrandioSO Heavy Flow ]

HET FLOWABLE COMPOSIET VOOR ALLE CAVITEITSKLASSEN Hoogste vulstofgehalte van 83 Gew. % • Betere fysische eigenschappen als diverse stopbare composieten • Ook voor kauwbelaste vullingen geschikt Blijft ideaal staan • Nauwkeurige, overschotvrije dosering • Eenvoudig vullen van tandhalscaviteiten, ondersnijdingen etc. Uitstekende esthetiek • Twaalf kleuren, inclusief nieuwe kleur VCA5 voor cervicale vullingen • zeer goede polijstbaarheid en duurzame glans

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Duitsland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

17

NIEUW

18 Buitenlands nieuws

dental tribune - netherlands edition

september 2011

Flossen vergroot kans FDI wil orale ziekten op op zwangerschap VN-lijst

REDACTIE DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL

”

FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth

MELBOURNE – Vrouwen met een

goede mondgezondheid raken sneller zwanger dan vrouwen die lijden aan gingivitis of parodontitis. Dat concluderen onderzoekers van de University of Western Australia op basis van een grootschalig onderzoek naar de invloed van gingivitis en parodontitis op de vruchtbaarheid van volwassen vrouwen. Het verband tussen mondgezondheid en algemene gezondheid lijkt met de resultaten van dit onderzoek opnieuw bevestigd te worden. Vrouwen met gingivitis of parodontitis hebben gemiddeld zeven maanden nodig om zwanger te raken. Bij gezonde vrouwen is dit gemiddeld vijf maanden. De ontsteking is hierbij vermoedelijk de boosdoener. Eerdere onderzoeken brachten parodontitis al in verband met hart- en vaatziekten, diabetes type 2, miskramen en inferieure spermakwaliteit. Het onderzoek onder 3500 vrouwen wees uit dat de ontste-

king kan leiden tot kettingreacties in het lichaam die het functioneren kunnen schaden. Het bloed van vrouwen met een tand-

“

Het verband tussen mondgezondheid en algemene gezondheid lijkt met dit onderzoek opnieuw bevestigd te worden

”

vleesaandoening bevat meer ontstekingsmarkers. Dit is het eerste onderzoek dat gingivitis en parodontitis in verband brengt met de kans op bevruchting. “Een bezoek aan de tandarts zou daarom, net als stoppen met roken en drinken, op gezond gewicht blijven en foliumzuur slikken, deel uit moeten maken van de voorbereiding op een zwangerschap. Een goede mondgezondheid vergroot de kans op bevruchting,” aldus hoofdonderzoeker Roger Hart. ■

Controverse over interview Peter van der Schoor BEN ADRIAANSE

Protection and matrix for primary teeth A unique combination of a preparation shield and a sectional matrix for Class II fillings of primary teeth. FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth. FenderPrime is available in two sizes, long and short.

If you like FenderPrime you probably like:

Matrix for Class II composite fillings

3444-1108 © Directa AB

Protection and Separation

Protection during larger preparations

In het meinummer van Dental Tribune publiceerden wij een interview met tandarts-implantoloog Peter van der Schoor. Hierin gaf de heer Van der Schoor zijn mening over een aantal ontwikkelingen op het gebied van de implantologie. Tevens pleitte hij ervoor bij een indicatie voor een implantaatbehandeling bij voorkeur door te verwijzen naar een tandarts-implantoloog en niet naar een kaakchirurg, ook al is deze geregistreerd implantoloog. “Een kaakchirurg komt amper boven het zachte weefsel uit,” aldus Van der Schoor. “Hij zorgt voor het implantaat en een ander mag de kroon erop zetten. Deze vorm van down-up werken is onlogisch. Dan kun je een patiënt in de stoel krijgen met een vers geplaatst implantaat waarmee je niets kunt. Het voordeel van een als implantoloog geregistreerde tandarts is dat hij met een helikopterview het hele traject zelf kan doorlopen. Hij is zodoende verantwoordelijk voor het eindresultaat.” De NVOI heeft inmiddels publiekelijk afstand genomen van de uitspraken van Van der Schoor in het interview. De vereniging

voor implantologen zag zich hiertoe genoodzaakt door de rol van Van der Schoor als secretaris van het ‘Consilium Implantologicum’, dat onder de NVOI valt. “Het bestuur van de NVOI wil duidelijk communiceren dat het gegeven interview volledig op persoonlijke titel van de heer Van der Schoor werd gepubliceerd en ook geenszins de opinie van de NVOI weergeeft,” stelt de vereniging op haar website. “Ook de discriminatie ten aanzien van doorverwijzingen binnen de verschillende tandheelkundige geledingen wordt niet door het NVOI-bestuur onderschreven. De suggestie dat de kaakchirurg het vakgebied niet overziet of uit patiëntbejag implantologische behandelingen zou uitvoeren, wordt door het bestuur van de NVOI als zeer kwetsend en onheus gezien.” In een reactie liet Van der Schoor weten geen aanleiding te zien zijn gedane uitspraken terug te nemen. Hij is van mening dat uit het interview voldoende bleek dat hij op persoonlijke titel sprak. "Ik vond het goed om de discussie over dit onderwerp te openen," vertelt Van der Schoor aan Dental Tribune. "En dat deed ik niet voor niets. Vanuit het veld krijg ik veel positieve reacties." ■

NEW YORK - De World Dental Federation (FDI) heeft de Verenigde Naties en de Wereldgezondheidsorganisatie opgeroepen orale ziekten op de prioriteitenlijst van niet-overdraagbare ziekten (NCD’s) te plaatsen. Tijdens een hoorzitting over NCD’s op het VN-hoofdkwartier in New York verklaarde FDI-directeur JeanLuc Eiselé dat de huidige lijst, waarop alleen kanker, diabetes, ademhalings- en hart-en vaatziekten staan, moet worden uitgebreid. Volgens de FDI hebben orale aandoeningen dezelfde risicofactoren als de vier grote NCD’s. Tot deze risicofactoren behoren ongezonde voeding (vooral hoge suikerconsumptie), tabak en overmatig alcoholgebruik. Daarom moet mondzorg een integraal onderdeel vormen van de oplossing voor preventie, vroegtijdige diagnose en behandeling. Eiselé deed zijn oproep op een geschikt moment. Vlak voor zijn toespraak sloot de World Health Professions Alliance (WHPA) een grote campagne af waarin zij waarschuwde voor de wereldwijde epidemie van NCD’s met een roep om urgente actie. De campagne werd in mei 2011 gelanceerd, voorafgaand aan de 64e World Health Assembly. Het standpunt werd dezelfde dag herhaald tijdens een paneldiscussie over nationale en lokale oplossingen voor NCD-controle en preventie door dr. Habib Benzian, directeur van de internationale NGO ‘Fit for School’. Benzian herinnerde panelleden eraan dat “de meest voorkomende ziekte ter wereld cariës en tandbederf is. Cariës heeft grote impact op de samenleving, op kinderen, op iedereen. Vergeet orale ziekten in het kader van NCD’s niet.” De in het WHPA-voorstel opgenomen aanbevelingen gaan in

“

Volgens de FDI hebben orale aandoeningen dezelfde risicofactoren als de vier grote NCD’s

”

op de noodzaak van een holistische benadering van NCD’s, het belang van aandacht voor gemeenschappelijke risicofactoren en de sociale determinanten van gezondheid. Daarnaast staan het bevorderen van investeringen in het personeelsbestand van de gezondheidszorg centraal. Eiselé benadrukte in zijn oproep de belangrijke rol die gezondheidswerkers spelen bij het terugdringen van de NCD’s door gezondheidsbevordering, ziektepreventie, patiëntenzorg en revalidatie. Hij voegde eraan toe dat “de WHPA toegang tot de gezondheidszorg als een mensenrecht ziet, of het nu gaat om overdraagbare of nietoverdraagbare ziekten, of er nu sprake is van acute of chronische aandoeningen.” ■

september 2011

Forum

dental tribune - netherlands edition

Intraveneuze sedatie: een nieuw middel voor angstreductie bij tandartspatiënten Op pagina 2 van dit nummer las u over de discussie over intraveneuze sedatie in de tandartspraktijk. In dit artikel licht Tijl van den Berg, tandarts-parodontoloog te Den Haag en Arnhem, zijn werkwijze nader toe. Angst binnen de tandheelkunde is voor tandartsen een normaal bijverschijnsel waarvan vaak geen voorstelling meer te maken is. Met recht heeft de psychologische benadering bij de behandeling van tandheelkundig fobische patiënten veel meer aanhangers gekregen dan de narcosebenadering. Helaas blijft een gedeelte van de patiëntenpopulatie erg angstig voor uitgebreide tandheelkundige behandelingen. Vaak zien we dat het maken van bijvoorbeeld een vulling heel goed gaat onder lokale anesthesie, maar dat bijvoorbeeld een flapoperatie of sinuslift een stap te ver is en een patiënt zelfs kan laten terugvallen in zijn oude fobie. Om deze patiënten toch van dienst te zijn, is het gepast om intraveneuze sedatie toe te passen. STADIA VAN SEDATIE

Diepte van sedatie is een continuum van verschillende stadia. De Ramsayschaal wordt het meest gebruikt om deze te beschrijven. Als de tandarts een willekeurig sederend middel langzaam toedient en de concentratie verhoogt (titreren naar effect), zal de patient in eerste instantie ontremmingsverschijnselen vertonen, waaronder veel praten. Ook kan hij ergernis ontwikkelen (Ramsay 1). Na verdere toediening zal volledige ontspanning ontstaan, waarbij de patiënt sloom wordt, maar wakker en coöperatief blijft (lichte sedatie; Ramsay 2). In het volgende stadium zal de patiënt de ogen sluiten, maar bij aanspreken weer direct georiënteerd adequaat kunnen reageren (matige sedatie; Ramsay 3). Bij verdere toediening zal de patiënt niet meer reageren op aanspreken en moet er een fysieke pijnprikkel toegediend worden om de patiënt te wekken (diepe sedatie; Ramsay 4 en 5). Bij de volgende stap wordt een volledige narcose (Ramsay 6) bereikt. Voor anxiolyse binnen de tandheelkunde is lichte sedatie ideaal: een indolente, ontspannen, georiënteerde patiënt met intacte beschermende reflexen en behoud van autonome functies. Matige en diepe sedatie (Ramsay 3 en hoger) is niet nodig. Goede lokale anesthesie is van groot belang. Een regelmatig voorkomende fout die wordt gemaakt door onervaren tandartsen of anesthesiologen is om dieper te gaan sederen in plaats van betere lokale anesthesie na te streven. FARMACOLOGISCHE MIDDELEN

De eigenschappen van de gebruikte middelen dienen aan een aantal voorwaarden te voldoen. Het middel moet een duidelijk, voorspelbaar, sederend effect hebben. De farmacologische eigenschappen dienen goede ti-

tratie mogelijk te maken, zodat een breed spectrum van sedatie mogelijk is en de patiënt niet te snel stadia Ramsay 1, 2 en 3 doorloopt. Hierdoor zou hij te snel het bewustzijn verliezen. Ook dient het lang genoeg werkzaam te zijn. Benzodiazepinen zijn de meest geschikte middelen voor anxiolyse. Zij hebben als bijkomend voordeel dat de patiënt vrij veel vergeet (amnesie) en daardoor een goede herinnering aan de ingreep overhoudt, tegenover geen herinneringen bij volledige narcose. Lachgas (relatieve analgesie) geeft ook enige sedatie, maar heeft hypnotiserende kunde van de operateur nodig. Daarnaast is het steeds meer de vraag hoe veilig het middel is voor het behandelteam. Bij zwangerschap mag een teamlid niet meer aanwezig zijn, vanwege de kans op misvormingen bij de ongeboren vrucht. ROUTE VAN TOEDIENING

Volgens de wet BIG is injectie en narcose een voorbehouden behandeling voor zowel artsen als tandartsen. Door de vele complicaties in het verleden is narcose het werkterrein van de anesthesioloog. Sedatie op zich is wettelijk geen voorbehouden handeling en wordt door menig tandarts al verricht door een tabletje Valium voor te schrijven. Daarnaast wordt natuurlijk veel door de huisarts voorgeschreven, zonder dat de tandarts hiervan op de hoogte is. Intraveneuze sedatie is een stap verder, zodat zeker voldaan moeten worden aan opleiding en ervaring. Anders is men onbekwaam, dus onbevoegd en strafbaar. De gevaren van orale sedatie worden vaak zwaar onderschat en we zien in de literatuur dat naast diepe sedatie (Ramsay 4 en hoger) de meeste complicaties zich voordoen bij orale sedatie bij kinderen en ouderen. Er is namelijk een grote variatie in gevoeligheid voor sedatieve medicamenten. In Nieuw-Zeeland en Engeland wordt in de sedatierichtlijn daarom geen onderscheid gemaakt tussen de route van toediening van sedatieve medicatie. In tegenstelling tot orale en lachgassedatie maakt intraveneuze toediening het wel mogelijk om op voorspelbare wijze patiënten in sedatieniveau 2 te brengen en houden voor de duur van de procedure. Ook als de patiënt zeer gevoelig is door bijvoorbeeld interactie met andere medicatie, of juist ongevoelig is voor het medicament. COMPETENTIES BEHANDELTEAM

In Nederland is nog niet omschreven aan welke competenties een tandheelkundig behandelteam zou moeten voldoen ten aanzien van sedatie in het algemeen en intraveneuze sedatie in het bijzonder. De richtlijnen in Engeland en Nieuw-Zeeland, of andere landen met ervaring op dit vlak, kunnen als voorbeeld dienen. Voordat je in Nieuw-Zeeland

met de sedatieopleiding kunt beginnen, wordt van de deelnemer verwacht dat hij het hoogste niveau advanced cardiac life support-diploma behaalt. Dit is een streng hands-on-examen waarbij allerlei scenario’s van acute situaties door simulatie doorlopen worden en de deelnemer bijvoorbeeld 20 hartritmestoornissen op de ECG-monitor foutloos moet kunnen herkennen. Na het behalen van dit diploma kan men een cursus sedatie volgen en via een meester-gezelopleiding de praktische vaardigheden verwerven. In Engeland moeten minimaal 30 patiënten onder begeleiding met intraveneuze sedatie behandeld worden. In aanvulling hierop is regelmatige nascholing belangrijk. Daarnaast dienen de assistenten verder geschoold te worden. Het opleidingstraject duurt ongeveer anderhalf jaar op parttime basis. Het is ook mogelijk om een masteropleiding in Engeland te volgen, waarin meer tijd wordt besteed aan onderzoek.

INTRAVENEUZE SEDATIE EN MONITORING

Het belangrijkste adagium in de tandheelkunde is de eed van Hippocrates: ’Ik zal aan de patiënt geen schade doen’. Met het oog hierop is een goede anamnese, patiëntselectie en het zich beperken tot ASA 1- en ASA 2-patiënten van het grootste belang. De meest voorkomende complicaties die ik in de praktijk tegenkom, zijn zuurstofsaturatiedaling en te diepe of juist onvoldoende diepte van de sedatie. Daarom monitoren we de patiënt zeer uitgebreid door een aparte assistente. Door het gebruik van een pulseoximeter kan een saturatiedaling snel herkend worden en hoeft de patiënt meestal alleen aangemoedigd te worden om goed door te ademen. Verder gebruik ik een BIS-monitor, wat een soort EEG-machine is om de diepte van de sedatie te controleren. Ontslag (onder begeleiding) vindt pas plaats nadat de patiënt volledig hersteld is.

19

Ernstige complicaties zijn uiterst zeldzaam bij lichte intraveneuze sedatie (Ramsay 2) door de extramurale tandarts en wordt vaak zelfs als een exclusiecriterium gebruikt voor evaluatieonderzoek. Volgens de literatuur is het risico op overlijden buiten het ziekenhuis een stuk groter bij sedatie Ramsay 4 en hoger: ongeveer 1:800.000. Zelfs als deze wordt uitgevoerd door een anesthesioloog. TOEKOMST

Door het toenemende comfort in alle facetten van onze maatschappij zal ook binnen de tandheelkunde steeds meer behoefte zijn aan medicamenteuze angstreductie. Uit onderzoek blijkt dat tandartsen goed in staat zijn intraveneuze sedatie veilig uit te voeren, mits voldaan wordt aan de veiligheidswaarborgen. In Engeland is in 2002 besloten dat ten behoeve van de veiligheid de volledige narcose vervangen wordt door lichte intraveneuze sedatie, toegediend door een tandarts met specifieke kennis. Sindsdien is het daar verboden om diepe sedatie en narcose toe te dienen buiten het ziekenhuis, ook door anesthesiologen. ■

ANYTHING IS POSSIBLE

A Company of ACTEON Group • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • FRANCE Tel + 33 (0) 556 34 06 07 • Fax + 33 (0) 556 34 92 92 E-mail: [email protected] • www.acteongroup.com

20 Industrië

dental tribune - netherlands edition

FenderPrime™ – bescherming en matrix voor de tijdelijke dentitie

FenderPrimeTM

Het plaatsen van een matrixband en het maken van een goed contactpunt voor klasse II-vullingen is vaak een tijdrovende en secure procedure, zeker wanneer het kinderen betreft. FenderPrime van Directa AB biedt een unieke oplossing in de combinatie van een wig en een matrix, voor snelle, eenvoudige en veilige restauraties van de tijdelijke dentitie. FenderPrime biedt clinici een nieuwe, weefselvriendelijke aanpak voor het prepareren en vullen van klasse II-caviteiten in het melkgebit.

FenderPrime is eenvoudig en snel in te brengen als een wig. De bootvormige punt zorgt ervoor dat de gingiva schadevrij gecomprimeerd kan worden, zodat het risico op bloed in de caviteit wordt beperkt. Het metalen schild beschermt het naastliggende element tijdens de preparatie. Zodra de melktand geprepareerd is, kunnen de wig en het plaatje naar de vorm van het element gebogen worden, zonder dat hierbij een ring nodig is. Als er direct nog een restauratie plaatsvindt, kan de unieke wig-matrix teruggebogen worden naar de naastliggende preparatie. Indien nodig kan deze eenvoudig bevestigd worden met tandzijde. FenderPrime is beschikbaar in twee maten met verschillende kleuren: lang (neongroen) en kort (neongeel). Meer informatie is te vinden op www.directadental.com. ■

Henry Schein introduceert Natural Elegance Bleach In ons dagelijks leven eten en drinken we veel producten die het natuurlijk verouderingsproces van onze tanden beïnvloeden en ze sneller doen verkleuren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het drinken van koffie, thee, cola en rode wijn, door te roken, maar ook door de inname van geneesmiddelen. Met het nieuwe Natural Elegance Bleach van Henry Schein kan dit effect worden tegengegaan. De werkzame stof in het product is carbamideperoxide, dat tijdens een door zuurstof veroorzaakte chemische reactie de kleurstoffen splitst en vernietigt. Na de behandeling zien de tanden er witter, verzorgder en schoner uit. Natural Elegance Bleach is tevens geschikt voor niet-vitaal bleken van de tanden. Voor het professioneel bleken van de tanden is Natural Elegance Bleach verkrijgbaar in een

Grandio®SO Flow, het nieuwe flowable universeel composiet

Grandio®SO Flow

Grandio®SO Flow is het nieuwe flowable universeel composiet voor restauraties in het anterior en posterior bereik. Met dit medium-visceuze product presenteert Voco naast de hoogvisceuze Grandio®SO Heavy Flow een extra variant in de Grandio®SO productlijn. Daarmee levert VOCO als enige fabrikant twee universeel inzetbare flowable composieten met verschillende viscositeiten. Grandio®SO Flow is geschikt voor alle caviteitsklassen (I-V) en daarmee ook voor alle kauwbelaste restauraties. Het materiaal is ook voor andere toepassingen geschikt, bijvoorbeeld uitgebreide fissuurverzegeling, als onderlaag, repareren van vullingen en het repareren van veneers, maar ook voor het bevestigen van lichtdoorlatende restauraties zoals volkeramische kronen.

Grandio®SO Flow heeft een hoge vulgraad (81 gew. %) en overtreft met zijn fysische eigenschappen zoals hardheid, weerstand tegen abrasie zelfs diverse stopbare composieten. Hierdoor kunnen duurzame restauraties gemaakt worden. Grandio®SO Flow is zeer kleurstabiel. Het materiaal is in twaalf kleuren beschikbaar en dekt hiermee het dentaal benodigde aantal kleuren af. De kleur wit opaak (WO) heeft een extreem hoge radiopaciteit (500% AL). De gemakkelijke polijstbaarheid zorgt voor een duurzame glans van de restauratie en daarmee voor een langdurig esthetisch mooi voorkomen. Grandio®SO Flow heeft uitstekende vloei-eigenschappen, zodat de caviteitswand volledig bedekt wordt. Het materiaal is zowel in het naloopvrije en niet druppelende NDT®-spuitje als ook in de buigzame metaalcanule beschikbaar en laat zich daardoor betrouwbaar, nauwkeurig en bijzonder hygiënisch appliceren. Meer informatie vindt u op www.voco.de. ■

september 2011

CLEARFIL™composiet in nieuwe PLT

CLEARFIL™composiet in nieuwe PLT

Kuraray introduceert een nieuwe PLT voor het composiet CLEARFIL™ AP-X, CLEARFIL MAJESTY™ Esthetic en CLEARFIL MAJESTY™ Posterior. De vormgeving van de PLT is op diverse punten gewijzigd, maar het composiet zelf blijft onverminderd sterk. De nieuwe PLT’s zijn voorzien van een langere spuitmond, waardoor een precieze applicatie mogelijk is. De aangepaste hoek zorgt voor duidelijk zicht tot aan het eind van de spuitmond. Daarnaast staan voortaan de naam van het composiet, de kleur én expiratiedatum op iedere PLT voor optimale controle. ■

Natural Elegance Bleach

36%-oplossing voor gebruik in de tandartspraktijk. Daarnaast zijn er pakketten voor thuisgebruik verkrijgbaar in drie verschillende sterktes (10%, 16%, 22%). Er bestaan twee verschillende smaken: mint en neutraal. Het gebruik van het product verloopt zonder schadelijke bijwerkingen voor de gezondheid. Op www.henryscheinbrand. com vindt u de artikelnummers en meer informatie. Natural Elegance Bleach is exclusief verkrijgbaar bij Henry Schein. ■

Nieuw bij Heraeus: Flexitime® Fast & Scan en Dynamix® Speed Flexitime Fast & Scan is een snel en scanbaar materiaal dat het gamma van het bekende A-siliconenmerk Flexitime aanvult. Met een flexibele verwerkingstijd van 30 tot 90 sec. en een vaste korte intra-orale uithardingstijd van 2 min. is Flexitime Fast & Scan ideaal voor het afdrukken van een tot drie elementen. Een afdruk van Flexitime Fast & Scan is direct, zonder poeder te scannen voor het maken van een CAD/CAM-restauratie. In tegenstelling tot de conventionele verwerking van een afdruk is het

Het Flexitime®-assortiment

uitgieten van een gipsmodel niet meer nodig. Het assortiment van Flexitime Fast & Scan bestaat uit vier viscositeiten (Putty, Heavy Tray, Light Flow en Medium Flow) en drie verpakkingsvormen (handmeng, 50 ml cartridges en Dynamixcartridges voor automatische mengapparaten). Het nieuwe Dynamix Speed mengapparaat werkt dubbel zo snel als zijn voorganger en vult een afdruklepel in ca. 20 sec. Met drie selecteerbare snelheden zorgt de Dynamix Speed voor een snelle en exacte dosering van homogeen en luchtbelvrij gemengd afdrukmateriaal; zelfs puttymaterialen. De constante hoge mengkwaliteit draagt bij aan een perfecte afdruk en een goed passende restauratie. Ga voor meer informatie naar www.heraeus-flexitime.com. ■

ONE - YOU SHOOT TWO - YOU SCAN

A company of ACTEON Group • ZAC Athélia IV • Avenue des Genévriers • 13705 LA CIOTAT cedex • FRANCE Tel +33 (0) 442 98 01 01 • Fax +33 (0) 442 71 76 90 E-mail: [email protected] • www.acteongroup.com

september 2011

Industrië

dental tribune - netherlands edition

Quick Up – betrouwbare bevestiging van prothesen met kunststof basis

Quick Up

Vaak blijft een prothese niet goed op zijn plaats zitten. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn botatrofie, resorptieprocessen en veranderingen aan de prothesebasis, die bestaat uit zowel harde als weke delen. Implantaten worden tegenwoordig vaak gebruikt voor het bevestigen van prothesen. Een geringere implantaatdoorsnede en minder tijdrovende chirurgische procedures maken deze optie interessant. In de meeste gevallen kan de bestaande prothese opnieuw gebruikt worden. Deze dient slechts voorzien te worden van attachments of secundaire voorzieningen voor de afneembare verbinding met de implantaten of primaire voorzieningen. Voco biedt met Quick Up een zelfhardend, gingivakleurig composiet aan voor het bevestigen van attachments of secundaire voorzieningen, of herbevestiging in prothesen met kunststof basis. Met Quick Up kunnen deze procedures snel en gemakkelijk aan de stoel uitgevoerd worden. Hiermee worden onnauwkeurigheden door het overbrengen van de situatie op een model in het laboratorium uitgesloten. Quick up zorgt voor een sterkte hechting van de attachments of secundaire voorzieningen in de prothesebasis en heeft hoge hechtwaardes. In plaats van alleen het gebruik van zachte siliconen ter ondersteuning van de prothese, biedt het gebruik van (metalen) attachments en secundaire voorzieningen bevestigd met Quick Up niet alleen een stabielere hechting en een hoger comfortniveau. Het is ook een economisch alternatief voor het bevestigen van prothesen met siliconen. Weekblijvende siliconen verkleuren en ondergaan naarmate ze langer gedragen worden steeds meer veranderingen. De nieuw aan te brengen rebasings dienen op zachte basis te zijn; zij verhogen de frequentie van praktijkbezoek en daarmee de kosten voor de patiënt enorm. Quick Up is los leverbaar en onderdeel van een complete set. Deze bevat naast Quick Up in het praktische Quick-Mix spuitje ook het Quick Up-adhesief als hechtmiddel voor de intensieve verbinding tussen de prothesebasis en het bevestigingscomposiet. Verder bevat de set enerzijds Quick Up LC, een lichthardend bevestigingscomposiet voor het aanbrengen van correcties en opvullen van ondersnijdingen, en anderzijds Fit Test C&B, een speciaal controle- en afdekmateriaal op siliconenbasis voor het passen en uitblokken van de primaire delen of implantaten voor definitieve bevestiging. Ga voor meer informatie naar www.voco.de. ■

SonicFill™: Het nieuwe composietvulsysteem Kerr Corporation en KaVo Dental GmbH hebben een uniek tijdbesparend vulsysteem voor posterieure composietrestauraties te ontwikkeld. Het SonicFill-systeem maakt posterieure restauraties uit te voeren met een gemakkelijk toe te passen éénlaags applicatietechnologie mogelijk waarbij die de voordelen van een flowable composiet gecombineerd met die van universeel composiet. Een tijdsbesparing van 30% komt hiermee binnen handbereik.

Het SonicFill-systeem bestaat uit een KaVo-handstuk, waarmee een speciaal ontworpen composiet van Kerr sonisch geactiveerd wordt. De sonische activeringzorgt voor een significante reductie van de viscositeit van het composiet, zowel gedurende als kort na het aanbrengen, om de caviteit snel te kunnen vullen. De verandering van de viscositeit zorgt voor een moeiteloze plaatsing en superieure adaptatie. SonicFill keert snel terug naar een normale

SonicFill ™ Unidose

composietviscositeit, met een gemakkelijk vorm te geven en nietkleverige consistentie. Het SonicFill-composiet is sterk, krimpt weinig en heeft een grote uithar-

21

dingsdiepte tot 5 mm. Een speciaal ontworpen Unidose™ met een ergonomische vorm en een kleine uitloop vergemakkelijkt de toegang tot de caviteit en een nauwkeurige plaatsing van het composiet. De afgifte en het volume worden geregeld via de voetschakelaar op de unit. In verschillende klinische studies is aangetoond dat het voldoet aan de criteria in vergelijking met flowables voor bulkplaatsing alsook voor in lagen geplaatste traditionele composieten. www.kavo.nl. ■

22 Opleidingen/agenda

De geschiedenis van mijn tanden

Trees Roose

De beroemde auteur Franz Kafka gaf als ervaringsdeskundige een unieke en stijlvolle inkijk in de belevingswereld van mensen die aan depressies lijden. Vele jaren later doet schrijfster Trees Roose hetzelfde voor de tandheelkundige patiënt. Het komische en soms schokkende relaas over de geschiedenis van haar dramatisch slechte gebit verschijnt als feuilleton in Dental Tribune. Deze keer kijkt onze vertelster afgunstig naar de fraaie gebitten van de hogere sociale klasse, waarna een norse tandarts haar met de neus op de feiten drukt. Of beter: trekt.

6

Cake, ranja, chocola

W

ie nu denkt dat ik mijn levenswijze aanpaste heeft het mis. Zo lag dat nu eenmaal niet in die tijd. Want mijn kaakspieren krampten van verlangen als ik dacht aan knalroze Bazooka suikerkauwgum, stroopsoldaatjes in een kleverig papiertje, zuurstokken, wijnballen, toffees, ijs met chocola, roze perensnoepjes en ouwelpapier met suiker. Dat kocht ik allemaal bij de Jamin op de hoek, een winkel zo verschrikkelijk vol met zoetigheid, dat de gaten in je kiezen sprongen als je alleen al de etalage passeerde. Ik kende wel kinderen die nooit geld kregen voor snoep omdat zulks ongezond was. Die liepen

“

maar het was een grote teleurstelling. Ik vond het vies. Mijn moeder was op een narrige manier teleurgesteld.) Naast de cake legde ik stukjes chocola, gebroken van een dikke Verkadereep (melk) met nootjes. Ik las dan in bed de Zwarte Hengst Bento, onderwijl neuriënd hapjes van alle heerlijkheden nemend en de chocola vermalend tussen mijn kiezen. Daarna ging ik meteen slapen. Heel soms, als ik wel erg langdurig kiespijn had gehad, nam mijn moeder me mee naar een tandarts vlak om de hoek, een strakke, stijve man die een hekel had aan de sjofele types met onverzorgde mondholtes die hij

Soms vergat ik het gat en beet ik nonchalant op een scherpe pinda. Dat deed je maar één keer

langs onze straat op weg naar vioolles of de HBS, beide voor mij onbereikbare grootheden. Zij hadden witte tanden, bruine benen in spierwitte nieuwe gympen die een opwindend rubberen plokgeluid op het trottoir maakten, glanzend schone haren die door een echte kapper werden geknipt, en een douche en een telefoon thuis. Ze spraken ook altijd luid en vrolijk met elkaar, wat ik me goed kon voorstellen. Als ik zulke tanden had gehad, zou ik me ook gelukkig gevoeld hebben. Wij stonden dan met een mond vol kaneelstok in de deuropening naar hen te kijken, als een stel armoedzaaiers in een larmoyant toneelstuk van Herman Heijermans. ‘Trutten,’ zei mijn vriendinnetje, en ze nam nog een hap. ‘Stomme stinktrutten,’ bevestigde ik. ’s Avonds, als ik naar bed ging, nam ik vaak een bordje mee. Ik had dan een plak cake dik met Blue Bandmargarine besmeerd en in blokjes gesneden. (Roomboter kende ik niet, maar bij het woord alleen al had ik wel visioenen van een onbeschrijflijk verrukkelijke lekkernij. Mijn moeder had eens een pakje meegenomen. Roomboter, ik proefde het woord op de tong. Met een groots ritueel smeerde mijn moeder een witte boterham met de boter. Ik gooide hagelslag op de goudgele laag. Wat ik had verwacht weet ik niet,

”

moest behandelen. ‘Mond open,’ zei hij nors, en deed zijn plicht. Dat hield in dat hij in de meeste gevallen de zwaar ontstoken kiezen of tanden er gewoon uittrok. Dat was niet zo moeilijk, want het tandvlees eromheen was dusdanig geweken, dat ze meestal al wiebelig in de kaak zaten. De stilte die dit in mijn mond veroorzaakte was hemels. De pijn was weg, de kaken zinderden niet meer van gemene zenuwscheuten, en ik kon weer naar school. De dagen daarna zat ik dan voortdurend met mijn tong in het bloederige, weke gat. In de ochtend zag mijn kussen rood en had ik een ranzige smaak in mijn mond. Soms vergat ik het gat en beet ik nonchalant op een scherpe pinda. Dat deed je maar één keer. Soms ontstond er een soort bloedblaar op de plek waar eens de kies had gezeten, zodat een zwelling ter grootte van een flinke erwt voelbaar was. ‘Wat heb jij nou in je mond,’ vroeg de zuster dan wantrouwig, want snoepen en eten in de klas was streng verboden, zeker als we met de klas nog ter communie moesten en broodnuchter moesten blijven. Als ik dan, ten bewijze dat ik echt geen wijnbal maar enkel die erwt in mijn mond had, mijn mond wagenwijd opensperde, deinsde ze verschrikt terug en zei dan zoiets als: ‘Wat een mensen toch, hoe is het mogelijk?’

dental tribune - netherlands edition

september 2011

Mondzorgkalender Praktijkgerichte nascholing “Dental Review 2011” In vijf uur wordt u bijgepraat over de meest in het oog springende uitkomsten van vijf belangrijke tandheelkundige congressen van dit jaar. Michiel de Cleen, tandarts-endodontoloog, vertelt over “De levensduur van endodontisch behandelde gebitselementen”. In deze lezing is ook veel aandacht voor recente ontwikkelingen op het gebied van reinigen, vormgeven en vullen. Kaakchirurg Erik van der Meij houdt een verhaal over Sialendoscopie, een nieuwe behandelstrategie en techniek bij de diagnostiek en behandeling van obstructieve sialoadenitiden. Anne van Dalen, universitair docent Materiaalkunde aan ACTA gaat in op de stand van zaken in adhesiefbruggen. Dr. Edwin Winkel, universitair hoofddocent tandheelkunde in Groningen bespreekt de ontwikkelingen op het gebied van halitoseonderzoek. Ten slotte beschrijft Piet van der Kuij, tandarts-gnatholoog, de terugkeer van de occlusie door digitale ontwikkelingen. De kosten voor deelname bedragen 385 euro (incl. BTW). Hierbij is de catering en een syllabus inbegrepen. Najaarscongres NVvK: “Trends in de kindertandheelkunde. In de mode of uit de tijd?” Door de jaren heen is binnen de kindertandheelkunde veel veranderd. Hulpmiddelen om de jonge en veelal angstige patiënt extra comfort te bieden in de tandheelkundige setting worden omarmd, maar ethisch en maatschappelijk worden de grenzen van deze comfortzone nog volop bediscussieerd. Nieuwe schoonheidsidealen bepalen tandheelkundige ontwikkelingen bij de naar identiteit zoekende adolescent. Hoe gaan wij hier als mondzorgprofessionals mee om? Hoe spelen we in op moderne behoeften zonder oude principes uit het oog te verliezen? Het najaarscongres van de NVvK behandelt verleden, heden en toekomst in de kindertandheelkunde. Om de quality time met het gezin op zaterdag niet te veel te verstoren bestaat de mogelijkheid voor niet-geïnteresseerde gezinsleden om gedurende het congres tegen gereduceerd tarief het themapark bezoeken. NVOI cursus “Implantologie Integraal” De cursus “Implantologie Integraal” is een leergang voor tandartsen en kaakchirurgen, sinds 1994 georganiseerd door de NVOI. Kleine groepjes worden getraind in het vervaardigen van behandelplannen, waarbij implantologie een integraal onderdeel uitmaakt van het totaalplan. De cursusonderwerpen worden aan de hand van simulatiepatiënten uitgewerkt en er wordt een volgorde van uitvoering met tijdspad aangeboden. Ook wordt de samenwerking met collegae besproken, indien men (delen van) de implantologische behandeling niet zelf wil uitvoeren, maar wel de coördinatie in eigen handen wil houden. Daarnaast wordt in een viertal voordrachten casuïstiek gepresenteerd die aansluit bij de verschillende simulatiepatiënten. De vereiste voorkennis voor het volgen van “Implantologie Integraal” is de NVOI-cursus “Breed Belicht”, of vergelijkbare kennis opgedaan tijdens klinische avonden of bij andere cursussen. De cursuskosten bedragen 425 euro per deelnemer. Deze kosten zijn inclusief koffiebuffet tijdens en de borrel na afloop, alsmede de lunch in Kasteel de Vanenburg.

September Bijeenkomst Nobel Actueel: “Kwaliteit vs. Vrije Prijs” 16 september, De Glazen Ruimte, Maarssen www.nobelbiocare.com Lezing Stephane Browet: “Volkeramisch: Preparatie, Plezier & Perfectie?” 29 september, hotel Krasnapolsky, Amsterdam www.nvvrt.com Praktijkgerichte nascholing “Dental Review 2011” 30 september, Jaarbeurs, Utrecht www.marktwo.nl <

Oktober Digitaal afdrukken ‘de kop is eraf’ 6 oktober 2011, Educa Centre, Zwolle www.excent.eu/educa-club NMT-Studentencongres: “The sky is the limit” 7 oktober, Aviodrome, Lelystad www.tfvn.nl

Ontvangt u Dental Tribune nog niet? Meld u geheel kosteloos bij ons aan door het online inschrijfformulier op www.albionpress.nl in te vullen. Een adres afmelden, bijvoorbeeld omdat u de krant zowel thuis als op uw praktijkadres ontvangt, is eveneens mogelijk op www.albionpress.nl. Voor adreswijzigingen en andere vragen kunt u e-mailen naar [email protected]. Of bel ons op 030-63 55 070.

Najaarscongres NVvK: “Trends in de kindertandheelkunde. In de mode of uit de tijd?” 8 oktober, Archeon Alphen a/d Rijn www.nvvk.org < Lustrumcongres Vereniging Medische Tandheelkundige Interactie (VMTI) “De systemische effecten van parodontitis” 7 oktober, hotel Krasnapolsky Amsterdam www.vmti.nl NVOI cursus “Implantologie Integraal” 21 oktober, kasteel De Vanenburg, Putten implantologieintegraal.nl <

November Praktijkmanagement 3-4 november, Congrescentrum De Hamermolen, Ugchelen www.catan.biz Klinische avond PAOT “Waarom is het parodontium belangrijk voor de internist en de tandarts?” 15 november, Academisch Genootschap, Eindhoven www.paoteindhoven.nl

Volg het laatste nieuws Wilt u op de hoogte blijven van het laatste nationale en internationale nieuws in de mondzorg? Meld u kosteloos aan voor onze nieuwsbrief op www.albionpress.nl. U ontvangt dan wekelijks een overzichtelijke selectie van actuele ontwikkelingen in uw vakgebied.

Professionele gebitsreiniging Een handboek over instrumenten en instrumentatietechnieken 2e herziene editie

Tweede en geheel herziene editie onder redactie van Marcel van der Zwet, sectie parodontologie ACTA

Een handboek over instrumenten en instrumentatietechnieken

Gordon van der Avoort Linda Endstra Marcel van der Zwet

Auteurs: G. van der Avoort, L. Endstra, M. van der Zwet Uitgever: Bohn Stafleu van Loghum ISBN: 9789031387649 Uitvoering: paperback Omvang: 220 pagina’s Prijs: € 49,50

Professionele gebitsreiniging is een gebruikersvriendelijk en overzichtelijk handboek met veel kleurenfoto’s en een nieuwe vormgeving. Naast hoofdstukken over de verschillende typen handinstrumenten, de basisprincipes van instrumentatie, het slijpen van handinstrumenten en polijsten, is er een apart deel over reiniging bij implantaten. De uitvoering van instrumentatietechnieken is gesplitst in aparte hoofdstukken voor links- en rechtshandigen, waarin zowel de ergonomie van de operateur, de behandelpositie van de patiënt als de juiste instrumentatie zijn opgenomen.

september 2011

Media

dental tribune - netherlands edition

Nieuwsflits “De beruchte Amerikaanse crimineel James (Whitey) Bulger, die meer dan 16 jaar voortvluchtig was en hoog op de ’FBI’s Most Wanted list’ stond, werd in juni in Californië gearresteerd. De arrestatie, die wereldwijd voorpagina’s haalde, kwam tot stand nadat de FBI haar zoektocht richtte op Catherine Creig, de partner van Bulger. Het was bekend dat Creig, mondhygiëniste van beroep, veelvuldig haar tanden liet bleken. De verspreiding van haar foto in mondzorgpraktijken door het hele land leidde tot de gouden tip.” NEW YORK TIMES, 23-06-11 “Het Italiaanse Openbare Ministerie wil politica Nicole Minetti en twee van haar medewerkers aanklagen in de illegale prostitutiezaak waarin ook premier Silvio Berlusconi tot de verdachten behoort. Minetti, een voormalig showgirl en mondhygiëniste, wordt verdacht van het rekruteren en inhuren van prostituees – waarvan enkele minderjarig waren – voor seksfeestjes in Berlusconi’s villa in Milaan.” DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL, 28-06-11 “Orient Industry, producent van erotische poppen, heeft in opdracht van de Universiteit van Showa een educatieve robot ontwikkeld voor Japanse studenten tandheelkunde. De “Hanako 2” kan bijna elke gezichtsuitdrukking simuleren, hoesten, niezen, de tong bewegen, kokhalzen en zelfs praten. De huid en mond van de androïde zijn gemaakt van siliconen, voor een realistisch gevoel en om te voorkomen dat er water in de apparatuur terechtkomt. Hanako 2 wordt verkocht door Yoshida Dental Manufacturing.” DENTISTRY.CO.UK, 04-07-11 William Troost-Ekong (17), een verdediger die deze zomer stage loopt bij PSV en onder contract staat bij de Engelse club Tottenham Hotspur, moet de komende weken even doorbijten om een contract bij de Eindhovense club in de wacht te slepen. Tijdens een duel met PSV A1 tegen een A-elftal uit Qatar kreeg hij een elleboogstoot die hem onder meer vier gebroken tanden opleverde. TroostEkong blijft rustig onder zijn verwondingen: “het is nu even vervelend met eten, maar mijn tandarts heeft gezegd dat alles weer hersteld kan worden”. VOETBALPRIMEUR.NL, 29-07-11 “Een man uit New York heeft een iPhone in de keel van zijn vriendin geduwd tijdens een ruzie. De 37-jarige jurist Brian Anscomb bracht zijn 23-jarige vriendin flinke verwondingen toe. Een arts heeft de telefoon moeten verwijderen. De vrouw moest behandeld worden voor verwondingen aan haar mond, keel en gebit. De man ontkent de aanklachten. Het was niet de eerste keer dat Anscomb zijn telefoon gebruikte om zijn agressie te botvieren. Nog geen week eerder brak hij tijdens een ruzie met zijn vriendin haar telefoon in tweeën.” NEW YORK POST, 23-07-11 “Uit onderzoek van app-ontwikkelaar Telenav is gebleken dat veel mensen beter zonder tandenborstel kunnen dan zonder iPhone. Maar liefst 40% van de iPhone-bezitters geeft aan liever een week hun tandenborstel kwijt te zijn dan hun iPhone. Daarmee zijn ze grotere viezeriken dan eigenaren van andere smartphones: daarvan gaf namelijk ‘maar’ 22% aan liever hun tandenborstel kwijt te zijn.” ICREATEMAGAZINE.NL, 04-08-11

23

Prestigieuze wedstrijd voor tandprothetici DENTAL TRIBUNE EUROPE WANGEN, ZWITSERLAND - Candulor, een Zwitserse fabrikant van tandprothesen, heeft een nieuwe website voor de ‘KunstZahnwerk’-competitie gelanceerd. Tandtechnici en ‘denturists’ en hun leerlingen kunnen vanaf nu op www.kunstzahnwerk.com terecht voor informatie en deelname aan deze internationale wedstrijd.

De wedstrijd wordt sinds de IDS van 1999 tweejaarlijks uitgeschreven om aandacht te schenken aan het belang van volledige prothesen voor de toekomstige dentale markt. Aan de competitie nemen steeds meer deelnemers van buiten het Duitse taalgebied deel. Onder deelnemers bevinden zich ook een aantal Nederlandse tandtechnici. “Wij presenteren een casus. Zodra een deelnemer

aan de wedstrijd zich heeft ingeschreven, krijgt hij de benodigde documenten en materialen zoals gipsmodellen, tanden en implantaten,” aldus Margit Keller, hoofd marketing van Candulor. “Een panel van specialisten in de tandtechniek en een partnerbedrijf van Candulor beoordelen de inzendingen. Inzendingen worden gerangschikt op nummer zodat er geen details over de naam en status van de deelnemers be-

7INAFREETRIPTO .EW9ORK#ITYWITH $ENTAL4RIBUNE


4HE'LOBAL$ENTAL4RIBUNE!WARDSTOCELEBRATEEXCELLENCEINDENTISTRY 4HEYWILLRECOGNISEOUTSTANDINGINDIVIDUALSANDTEAMSTHATHAVEMADE AUNIQUEANDSUBSTANTIALCONTRIBUTIONTOIMPROVINGDENTALCARE WHETHERINCLINICALPRACTICE HEALTHPOLICY DENTALEDUCATION DENTAL RESEARCHORTHEDENTALINDUSTRY !PPLICATIONSWILLBEJUDGEDBYAJURYOFRENOWNEDOPINIONLEADERSFROM ALLPARTSOFTHEWORLD4HEWINNERSWILLRECEIVEAFREEECONOMY¾IGHTTO .EW9ORK#ITYTOJOINUSATTHE!WARD#EREMONY WHICHWILLBEHELDAT THE'REATER.EW9ORK$ENTAL-EETINGON.OVEMBER  !LL$ENTAL4RIBUNEREADERSARECORDIALLYINVITEDTOSUBMITTHEIR APPLICATIONSONLINEWITHOUTREGISTRATIONFEESBY/CTOBER  &ORPREREGISTRATIONSANDYOURONLINEAPPLICATIONPLEASEGOTO

AWARDSDENTAL TRIBUNECOM

kend worden die de uitslag zouden kunnen beïnvloeden. “Deelnemers worden uitgenodigd om de aantekeningen die zij tijdens het proces maakten mee te sturen. In het verleden kregen wij hele boeken en zelfs video’s opgestuurd. Bovendien geven dit soort extra’s de doorslag als deelnemers met het ontwerp even hoog scoren.” De inschrijving voor de volgende competitie is recent geopend. ■

SIMPLY BETTER STRAUMANN ® SLActive De nieuwe generatie in oppervlakte-technologie: Meer zekerheid en snellere osseointegratie bij iedere indicatie1,2 naar 3–4 weken3

Kortere inheeltijd van 6–8 weken

Verhoogde voorspelbaarheid bij kritische casussen1

Meer informatie op www.straumann.nl

uma

nn ® S LAc

1

m

tive er ko cht!

n ... m eer da

Stra

iljo e

en n im plantat

1 2 3

v

Ganeles et al. Clin. Oral Impl. Res. 2008;19:1119-1128 Bornstein et al. J Periodontol. 2010 Jun;81(6):809-819 Oates et al. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2007;22(5):755-760

For more details see summary SLActive ® Scientific Studies.