Terapie rezistentní hypertenze pomocí renální denervace Petr Neužil Dagmar Vondráková, Andrea Chudicová, František Holý, Jiří Jež, Zdeněk Stárek, Štěpán Královec, Jiří Vítovec, Miroslav Souček, Jiří Ceral, Petr Pařízek, Vivek Y.Reddy
NNH Praha, I.int. Klinika Sv.Anna Brno, I.int.klinika HK, MSMC, NY
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
2
Historický přehled
3
xx
Historický přehled 1664 Willis, poprvé vůbec definoval a popsal anatomii sympatického nervového systému, poprvé v historii jej správně odlišil od senzorických a motorických nervů 1840 Stelling demonstroval velmi hustou inervaci stěn arteriálního cévního systému pomocí histologických zkoumání 1899 Francois Franck poprvé přišel s předpokladem, že odstranění cervikothorakálníhho sympatického nervového systému může být účinné v léčbě pacientů s anginou pectoris 1916 Jonnesco provedl první jednostrannou resekci levého ganglion stellatum u pacienta s refrakterní anginou pectoris a srdečními arytmiemi Po provedení chirurgického zákroku odezněla jak AP tak došlo i k vymizení arytmií 4
Chirurgická lumbální sympatektomie • 1938
Smithwick et al. Arch Surg. 1944;49(3):180-193
• Variace chirurgické sympatektomie
- Extenzivní sympatektomie (resekce Th8 – L2-3) - Resekce splanchnických nervových pletení - Celiakální ganglienektomie • Dorzolumbální splanchniektomie chirurgická denervace - bez významného potenciálu následné reinervace •
Sympatektomie neeliminuje kompletně metabolismus katecholaminů nehrozí postdenervační supersensitivita
5
• Vedlejší příznaky: posturální hypotenze, tachykardie, dušnost, anhydrosa, chladné ruce, střevní a sexuální dysfunkce, poruchy thorakálního ductu a atelektáza
6
Srovnání běžných chirurgických výkonů a lumbální sympatektomie 1944 Rojas, Smithwick, White definitivně prokázali, že sympatektomie vede k signifikantnímu poklesu TK
7
Rojas, Smithwick, White et al. JAMA 1944
8
9
10
Může tato chirurgicky náročná operace být nahrazena méně náročným …… například katetrizačním intervenčním zákrokem?
11
Východiska pro RSDN – anatomická struktura ledvinné tepny
12
Atherton D.S, Deep NL, Mendelsohn FO Clin Anatomy (2011)
Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation (RSDN) – katetr Symplicity
13
14
15
16
17
Selektivní renální sympatektomie
18
↓ „spillover“ metanefrinů
↑ průtoku ledvinami a ↓ plasmatické reninové aktivity
↓ „centrálního“ sympatického drivu cestou hypotalamu (aff.renál.sympatikus ⇒ hypotalamus ⇒ ↑ TK,vaskul.resist.)
↓ svalové sympatické nervové aktivity (MSNA-muscle sympatethic nerve activity)–mikroneurografie
zlepšení srdeční baroreflexové sensitivity
zatím neprokázán „re-growth“ renál.sympatiku, nejspíše nemožností restituce funkce affer.vláken
Katetrizační denervace renálního sympatiku rezistentní HN 1. studie
n-45 nem. (6/2007-11/2008) Vstupní ø TK 177/101mmHg Ø počet antihypertenziv 4,7 ACEi/ARB 96%, D 96 %, BB 76%, Ca2+ 69%, Dil. 18% Aplikací vlevo/vpravo 4/5; Doba výkonu 38 min komplik: 1x disekce, 1x pseudoaneurysma a.fem. tlumení bolesti (morphin,fentanyl, midazolam) FU: 14-30 dní 18 nem. AG- bez stenózy a.ren. 6 měs.14 nem MRI – bez průkazu stenózy a.ren. Bez signifikantní změny GFR (Krum et al.,Lancet 2009;373:1275-1281)
19
20
Zjištěný pokles hodnot TK
(Krum et al.,Lancet 2009,373:1275-1281) 21
Trvání dvouletého poklesu TK po RSDN
22
(Schlaich M el al., J Hypertens. 2010;28:e446)
Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation (RSDN) – katetr Thermocool RMT
23
24
Charakteristika souboru NNH (n13) parametr
hodnota
věk
56 let (36 – 72)
BMI
33 (22 – 46), >30 10 pts (77%)
dyslipidémie
7 pacientů (54%)
diabetes mellitus II.typu
4 pacienti
(31%)
ICHS
2
(15%)
fibrilace síní
1 pacient
EF LK
67%
hypertrofie stěn LK
10 pacientů (77%)
trvání onemocnění
9,9 let
Ø TK při vstupu do studie (AMTK)
163/96 mmHg
Ø počet léků
5,2
Ahmed / NeužilP/,Reddy et al JACC Cardiovasc Interv 2012;5: 758-65 25
26
27
28
29
Naše závěry Z výsledků doposud provedených studií je pravděpodobné, že samotný výkon (RSDN) není zatížen vysokým rizikem komplikací a v rámci řešení rezistentní HN je efektivní Lze se domnívat, že RSDN ovlivňuje i jiné parametry (srdeční selhání, fibrilace síní, komorové tachyarytmie, spánková apnoe, HN u renálního selhání, inzulinorezistence) mohla by vést ke snížení vysokého KV rizika.
30
Kam obrátit pozornost ?
Hypertenze mírnějšího stádia Hypertenze + diabetes,metabolický sy. Hypertenze u srdečních transplantací Hypertenze u ESRD Hypertenze u chronického srd.selhání
Nutné: 1. randomizované, multicentrické st. 2. dokumentování délky trvání efektu 3. verifikace mikroskop.postižení renál. tepen a funkce ledvin 4. dokumentování „tvrdých dat“ 5. správná detekce vhodných respondentů 31
SYMPATEKTOMIE: TERAPIE PRO BUDOUCNOST ?
32
Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
