Technische verantwoording Praktijkvariatie Diabetes 2015 Fase 2
Mirte van Galen, Vektis Robin de Vries, Vektis Lisette Gusdorf, Vektis
Ronald Luijk, Zorgverzekeraars Nederland Geertjan Mellema, Zorgverzekeraars Nederland Status: Datum:
Definitieve versie 2 juni 2015
1
Colofon
Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van Zorgverzekeraars Nederland.
Vektis heeft de data-analyse en berekening van de indicatoren uitgevoerd.
[Type a quote from the document or the summary 2 of an interesting point. You can
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................ 3 1.
Introductie .................................................................................................................... 4
2.
Methodiek ..................................................................................................................... 5
2.1.
Indicatoren rond diabeteszorg ...................................................................................... 5
2.1.1.
Achtergrondinformatie (ongecorrigeerde gegevens) ................................................. 5
2.1.2.
Benchmarkinformatie (gecorrigeerde gegevens) ...................................................... 5
2.2.
Gebruikte systemen Vektis .......................................................................................... 7
2.3.
Populatiedefinitie ........................................................................................................ 8
2.4.
Bereik zorggroep ........................................................................................................ 9
2.5.
Bereik ziekenhuis ......................................................................................................10
2.6.
Prijzen DBC-zorgproducten .........................................................................................11
2.7.
Zorgzwaartecorrectie .................................................................................................11
3.
Resultaten zorgzwaartecorrectie .....................................................................................15
4.
Bepaling indicatoren ......................................................................................................16
4.1.
Kinderen met diabetes ...............................................................................................16
4.2.
Dubbele declaraties ...................................................................................................16
4.3.
Diabeteskosten 1e lijn ................................................................................................17
4.4.
Volwassen diabetespatiënten bij de kinderarts ..............................................................18
4.5.
Complicaties .............................................................................................................18
4.6.
Behandeling in 2e lijn .................................................................................................19
4.7.
Behandeling 2e lijn (niet diabetes): uitgesplitst naar soort diabeteszorggebruiker ..............20
4.8.
Kosten ziekenhuiszorg ...............................................................................................21
3
1.
Introductie
Sinds een aantal jaren onderzoeken Zorgverzekeraars Nederland en Vektis de mogelijkheden van het gebruik van declaratiegegevens voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de kwaliteit/kosten verhouding van geleverde zorg. Het gaat hier om het verkrijgen van inzicht in de verhouding tussen kwaliteit en kosten en het transparant maken van verschillen tussen zorgaanbieders of regio’s in Nederland. In april 2015 zijn de eerste resultaten van het onderzoek Praktijkvariatie Diabetes (fase 1) opgeleverd. Deze indicatoren geven inzicht in de verschillen tussen alle zorggroepen en alle ziekenhuizen op een aantal zaken zoals kosten, soort zorggebruik en substitutiepotentieel. In dit nieuwe rapport van de Praktijkvariatie Diabetes (fase 2) wordt een aantal extra indicatoren berekend. De basis (het bepalen van de diabetespopulatie, het toewijzen van patiënten aan ziekenhuizen en zorggroepen en de zorgzwaartecorrectie) is in fase 2 op dezelfde wijze gedaan als in fase 1. Op deze manier zijn de resultaten in lijn met elkaar. In dit document staat beknopt de informatie beschreven die nuttig is bij het begrijpen van de Praktijkvariatie Diabetes fase 2. Hierin is weergegeven op welke wijze de indicatorwaarden zijn berekend. Verder zijn de exacte definities en coderingen in dit document opgenomen. Dit document hoort als uitgebreidere documentatie bij de rapportage "Praktijkvariatie Diabetes 2012-2013”. Er is in 2015 een nieuwe start gemaakt met de Praktijkvariatie Diabetes. De methodiek is opnieuw onder de loep genomen en er zijn veel verbeteringen aangebracht. Dit betekent dat deze rapportage op zichzelf staat en deze niet goed vergelijkbaar is met rapportages uit eerdere jaren (2012, 2013 en 2014). Uiteraard zijn de resultaten wel goed vergelijkbaar met fase 1 van dit jaar. De nieuwe aanpak heeft geleid tot een rapportage in twee delen: een deel met achtergrondinformatie (ongecorrigeerde gegevens) dat meer inzicht kan geven in de populatie van de eerstelijns zorggroepen en de ziekenhuizen, en een deel met benchmarkinformatie (gecorrigeerde gegevens) dat gebruikt kan worden om eerstelijns zorggroepen en ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. De resultaten zijn berekend over de jaren 2012 en 2013. Hopelijk leidt deze informatie tot bruikbare inzichten voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
4
2.
Methodiek
2.1.
Indicatoren rond diabeteszorg
De indicatoren die in dit onderzoek zijn uitgewerkt, staan hieronder kort beschreven. Bijna alle indicatorwaarden zijn berekend voor zowel eerstelijns zorggroepen als voor ziekenhuizen (uitzonderingen zijn ‘Kinderen met diabetes’ (indicator 1a), ‘Kinderen met opname’ (indicator 1b) en ‘Volwassen diabetespatiënten bij kinderarts’ (indicator 4). Deze zijn alleen voor de ziekenhuizen berekend). Verderop in dit hoofdstuk (in paragraaf 2.4 en 2.5) staat uitgelegd hoe het bereik van de zorggroepen en de ziekenhuizen is bepaald. In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe de indicatoren zijn berekend. Deze resultaten zijn berekend voor de jaren 2012 en 2013. 2.1.1.
Achtergrondinformatie (ongecorrigeerde gegevens)
1. Kinderen met diabetes Het aantal kinderen met diabetes (1a) en het percentage kinderen met een opname voor diabetes (1b) berekend per instelling (ook ZBC’s). 2. Dubbele declaraties Het percentage diabetespatiënten met een keten-DBC en een behandeling voor diabetes in de 1e lijn voor één van de volgende onderdelen: lab, fundus, oogzorg en/of dieetadvisering. NB: Er is hierbij ook gekeken naar het percentage diabetespatiënten met een keten-DBC in de eerstelijn en een ziekenhuis diabetes DBC in de tweede lijn. De aantallen hiervan (met een minimale dubbelloop van 3 kwartalen) zijn te laag om als bruikbare informatie weer te geven bij praktijkvariatie. 3. Diabeteskosten 1e lijn De gemiddelde kosten per diabetespatiënt voor de volgende specifieke onderdelen binnen de eerste lijn: lab, fundus, oogzorg, dieetadvisering en/of hulpmiddelen. 4. Volwassen diabetespatiënten bij kinderarts Het totaal aantal volwassen diabetespatiënten dat onder behandeling is bij de kinderarts berekend per ziekenhuis. 2.1.2.
Benchmarkinformatie (gecorrigeerde gegevens)
5. Complicaties Het percentage diabetespatiënten met één of meerdere complicaties berekend per ziekenhuis en per zorggroep. 6. Behandeling in 2e lijn Het percentage diabetespatiënten behandeld in de 2e lijn berekend per ziekenhuis en per zorggroep. 7. Behandeling in 2e lijn (niet diabetes): uitgesplitst naar soort diabeteszorggebruiker 5
Het percentage 1e lijns diabetespatiënten met één of meerdere niet-diabetes DBC’s (7a) en het percentage 2e lijns diabetespatiënten met één of meerdere niet-diabetes DBC’s (7b) berekend per ziekenhuis en per zorggroep. 8. Kosten ziekenhuiszorg De gemiddelde kosten per diabetespatiënt in het ziekenhuis, uitgesplitst naar kosten voor complicaties (8a) en totale ziekenhuiszorgkosten (8b) berekend per ziekenhuis en per zorggroep.
6
2.2.
Gebruikte systemen Vektis
De gegevens in de systemen van Vektis komen voor het grootste deel uit declaratiebestanden van zorgverzekeraars. Vektis beschikt hierdoor over alle gegevens over medicijngebruik, de verrichtingen van huisartsen en ziekenhuizen en alle overige vormen van verzekerde zorg in Nederland. Op basis van het (versleuteld) BSN kunnen koppelingen worden gelegd tussen de verschillende systemen van Vektis. Hiermee kan het volledige zorggebruik per patiënt in kaart worden gebracht. Voor de Praktijkvariatie Diabetes zijn de onderstaande systemen bij Vektis gebruikt. BASIC Het BASIC-systeem kan worden gezien als het hoofdsysteem, dat wordt verbijzonderd binnen de detailsystemen. Binnen BASIC worden op verzekerdenniveau schadegegevens per verstrekking geregistreerd. BASIC bevat dan ook de totale zorgkosten gemaakt in het kader van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast bevat BASIC de bij de verzekeraars gedeclareerde en vergoede schade aanvullende verzekeringen. Tevens worden alle verzekerdenkenmerken (zoals geboortedatum, geslacht, postcode, hoogte eigen risico en contractvorm) vastgelegd. De verzekeraars leveren vanaf 2006 ieder kwartaal een BASIC-bestand aan. De dekking van BASIC is nagenoeg 100% van de totale verzekerdenportefeuille. Eerstelijns Informatiesysteem Het Eerstelijns Informatiesysteem (ELIS) biedt informatie over de consumptie van eerstelijnszorg door alle verzekerden in Nederland. De informatie voor dit systeem wordt op declaratieniveau door zorgverzekeraars aangeleverd. Voor dit informatiesysteem zijn de volgende vier modules binnen de eerstelijnszorg beschikbaar: Huisartsenzorg en ketenzorg, Paramedische zorg, Mondzorg en Eerstelijns psychologische zorg. De zorgverzekeraars leveren ieder kwartaal ELIS-bestanden aan. De gegevens voor huisartsenzorg en ketenzorg, mondzorg en paramedische zorg zijn vanaf 2006 beschikbaar en voor eerstelijns psychologische zorg vanaf 2008 tot en met 2013. De dekking ligt vanaf 2008 boven de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Ziekenhuiszorg Informatiesysteem Het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg biedt informatie over de consumptie ziekenhuiszorg en medisch-specialistische hulp van alle verzekerden in Nederland. De informatie voor dit systeem wordt op declaratieniveau door zorgverzekeraars aangeleverd. Het systeem bevat gegevens over de geleverde zorg (in de vorm van zorgproducten) en kan gekoppeld worden aan kenmerken van de verzekerden en informatie over de zorginstelling. Het jaar 2005, waarin de DBC's werden geïntroduceerd, is het eerste jaar waarover informatie in het systeem is opgenomen. Alle zorgverzekeraars leveren per maand gegevens aan over de declaraties medisch-specialistische zorg. Zodoende is in dit informatiesysteem de totale consumptie van alle zorgverzekeraars over een gegeven periode beschikbaar voor de verstrekking ziekenhuiszorg. Het gaat om declaratiegegevens van zorgaanbieders zoals ziekenhuizen, ZBC’s en revalidatiecentra. De dekking van het systeem ligt sinds 2008 rond 99% van de totale verzekerdenportefeuille. Farmacie Informatiesysteem Het Farmacie Informatiesysteem (FIS) biedt informatie over het (extramurale) geneesmiddelengebruik van alle verzekerden in Nederland. Deze informatie wordt op declaratieniveau vastgelegd en bevat 7
naast gegevens over de voorgeschreven geneesmiddelen ook informatie over de voorschrijver, afleveraar en de verzekerde. De zorgverzekeraars leveren iedere maand een FIS-bestand aan. De dekking is bijna 100% van de Nederlandse verzekerden.
2.3.
Populatiedefinitie
Voordat de indicatoren worden bepaald is het belangrijk om de populatie diabetespatiënten zo zuiver mogelijk af te bakenen. Voor de Praktijkvariatie Diabetes is uitgegaan van een brede populatie: alle diabetespatiënten in Nederland die zijn te identificeren via behandeling door een huisarts, zorggroep of ziekenhuis, of via het gebruik van medicatie voor diabetes. Deze brede groep omvat zowel patiënten met diabetes type II als patiënten met diabetes type I. Verder vallen hier zowel patiënten onder die met medicatie worden behandeld als (type II) patiënten die enkel met een dieet worden begeleid. Het is helaas niet mogelijk om aan de hand van declaratiegegevens een onderscheid te maken tussen patiënten met diabetes type I en diabetes type II. In de rapportage is wel achtergrondinformatie weergegeven over waar patiënten onder behandeling zijn en over hun medicatiegebruik. Dit geeft een indruk van de samenstelling van de populatie van een eerstelijns zorggroep of ziekenhuis. Hieronder staan de prestatiecodes voor huisartsenzorg en diabetes ketenzorg, de DBC’s voor ziekenhuiszorg, en de ATC-codes voor farmacie waarmee de diabetespatiënten zijn geselecteerd. Vervolgens zijn voor een betere vergelijkbaarheid van de cijfers een aantal groepen diabetespatiënten uitgesloten. De uiteindelijke selectie bestaat uit ruim 830.000 diabetespatiënten in 2012 en 850.000 diabetespatiënten in 2013. Huisartsenzorg 13029: Diabetes begeleiding per jaar 13030: Diabetes – instellen op insuline Diabetes ketenzorg 40001: Multidisciplinaire zorg DM type 2 personen ≥ 18 jaar 40002: Multidisciplinaire zorg DM type 2 personen ≥ 18 jaar niet Zvw 40050: Ketenzorg Diabetes Mellitus Koptarief Plus 11602: Koptarief ketenzorg Diabetes Mellitus 15***: Ketenzorg diabetes gefinancierd via de Beleidsregel Innovatie van de NZa (zie Bijlage 1) Ziekenhuiszorg Specialisme
Zorgtype
Diagnose
Zorgproduct
Omschrijving diagnose
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0221
Alle
DBC diabetes zonder complicaties
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0222
Alle
DBC diabetes met complicaties
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0223
Alle
DBC diabetes met pomp
0335 (klinische geriatrie)
11/21
0222
Alle
Diabetes Mellitus
8
Farmacie -
Insuline: ATC-code A10A****
-
Orale bloedsuikerverlagende middelen: ATC-code A10B**** (dit is inclusief DPP4-remmers en GLP1-agonisten)
Als er voor een van de middelen (per volledige ATC-code) onder deze twee groepen meer dan 15 dagdoseringen zijn voorgeschreven in een jaar, dan valt de persoon binnen de diabetespopulatie. Diabetespatiënten die zijn uitgesloten van de selectie (met tussen haakjes het aantal personen) -
Diabetespatiënten met intramurale AWBZ-zorg (2012: 50,5 duizend; 2013: 45 duizend)
-
Kinderen (geïdentificeerd met leeftijdsgrens van 18 jaar of via behandeling van diabetes bij kinderarts) (2012: 7,5 duizend; 2013: 6,5 duizend)
-
Vrouwen met zwangerschapsdiabetes (2012: 5,5 duizend; 2013: 7 duizend)
-
Patiënten die zijn overleden in de loop van het rapportagejaar (2012: 26 duizend; 2013: 26,5 duizend)
In totaal worden in 2012 87 duizend personen uitgesloten en in 2013 ruim 86 duizend personen. Let op: personen kunnen onder verschillende exclusiecriteria vallen waardoor het totaal aantal patiënten minder is dan de optelling van patiënten onder de losse criteria. NB. deze diabetespatiënten worden niet uitgesloten voor de indicatoren ‘Diabetespatiënten met een diabetes-DBC: uitsplitsing naar diagnose’ en ‘Vrouwen met zwangerschapsdiabetes’.
2.4.
Bereik zorggroep
Om uitspraken te kunnen doen over de diabeteszorg op het niveau van eerstelijns zorggroepen zijn de diabetespatiënten gekoppeld aan een zorggroep. Dit betekent inhoudelijk het volgende. Zorggroepen zijn samenwerkingsverbanden tussen (onder meer) huisartsen. Binnen de zorggroep regelen de huisartsen de ketenzorg voor diabetespatiënten. Dit gaat via vaste protocollen, dus in principe volgen de huisartsen binnen een zorggroep allemaal hetzelfde beleid. Dit beleid heeft hoogstwaarschijnlijk invloed op de kwaliteit van zorg, de kosten van diabeteszorg en het verwijzingsbeleid naar de tweede lijn. Om deze reden wordt het bereik van een zorggroep gezien als alle diabetespatiënten uit de huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij de zorggroep. Dit betekent concreet dat ook diabetespatiënten die geen ketenzorg krijgen of die worden behandeld in het ziekenhuis, bij het bereik van de zorggroep horen. De toewijzing van diabetespatiënten is gedaan op basis van de declaraties die in paragraaf 2.3 zijn genoemd als declaraties ketenzorg. Als peilmoment is het derde kwartaal van het rapportagejaar genomen. De toewijzing is gedaan in een aantal stappen: eerst zijn de relaties tussen zorggroepen en individuele diabetespatiënten afgeleid uit de ketenzorgdeclaraties. Vervolgens is gekeken bij welke huisartsen deze diabetespatiënten staan ingeschreven (via de gedeclareerde inschrijftarieven). Daarna zijn de relaties tussen huisartsen en zorggroepen afgeleid uit de vorige twee stappen. Nu is bekend welke huisartsen samenwerken binnen een bepaalde zorggroep voor de ketenzorg diabetes. Als laatste stap zijn alle diabetespatiënten die staan ingeschreven bij de huisarts, toegewezen aan de zorggroep waarbinnen de huisarts ketenzorg voor diabetes verleent.
9
Voor ongeveer 10% van alle diabetespatiënten kan geen relatie worden gelegd met een zorggroep. Dit komt doordat niet alle huisartsen zijn aangesloten bij een eerstelijns zorggroep. Dit sluit overigens niet uit dat deze huisartsen toch op reguliere basis samenwerken met andere huisartsen voor diabeteszorg. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat deze huisartsen diabeteszorg verlenen die wordt gefinancierd via de GEZ-module (Geïntegreerde Eerstelijns Zorg). Helaas kan Vektis dit soort samenwerkingsverbanden niet afleiden uit de declaratiegegevens. De diabetespatiënten die niet aan een zorggroep kunnen worden gekoppeld, zijn niet meegenomen in de analyses voor de zorggroepen. In 2013 zijn er 110 zorggroepen die worden gefinancierd via integrale bekostiging (keten-DBC) en 6 zorggroepen die worden gefinancierd via een koptarief (in 2012 was dit respectievelijk 111 en 6). Voor sommige indicatoren heeft dit effect op de weergave van de resultaten. Eventuele aandachtspunten die te maken hebben met de financiering via het koptarief, staan vermeld in hoofdstuk 4.
2.5.
Bereik ziekenhuis
Om uitspraken te kunnen doen over de diabeteszorg op het niveau van eerstelijns zorggroepen zijn de diabetespatiënten ook gekoppeld aan een ziekenhuis. Deze procedure verschilt van de koppeling aan zorggroepen. Zoals vermeld in paragraaf 2.3, wordt de reguliere zorg voor diabetes in het ziekenhuis als basis genomen. Indien er meerdere DBC’s zijn gedeclareerd voor een patiënt, dan is de laatste DBC in het jaar leidend. Nu zijn alle diabetespatiënten die zijn behandeld in de tweedelijn toegewezen aan één ziekenhuis. Dit zijn ruim 125.000 patiënten, ongeveer 15% van het totaal aantal diabetespatiënten. Er worden echter niet alleen uitspraken gedaan over de diabetespatiënten die daadwerkelijk in het ziekenhuis zijn geweest voor de behandeling van diabetes, maar over alle diabetespatiënten die potentieel in het bereik liggen van een ziekenhuis (het verzorgingsgebied). Hiervoor moeten enkele aannames worden gedaan. Er wordt vanuit gegaan dat, als de diabetespatiënten nog niet zijn toegewezen aan een ziekenhuis toch naar een ziekenhuis zouden moeten gaan voor diabetes, zij ongeveer naar dezelfde ziekenhuizen zouden gaan als andere diabetespatiënten binnen dezelfde regio. De patiënten die daadwerkelijk naar een ziekenhuis zijn gegaan en de patiënten waarvan wordt verwacht dat zij naar hetzelfde ziekenhuis zouden gaan, vormen samen het bereik van het ziekenhuis. De precieze procedure voor het toewijzen van alle diabetespatiënten die niet in het ziekenhuis zijn geweest gaat als volgt. De toegewezen patiënten worden per postcodegebied van de patiënt opgeteld. Het aandeel van een instelling in een postcodegebied is ‘aantal patiënten in instelling in postcodegebied / totaal aantal patiënten in postcodegebied’. Elke nog niet toegewezen patiënt wordt volgens deze kansverdeling in het postcodegebied gekoppeld aan een instelling. De procedure wordt geïllustreerd in het volgende voorbeeld (zie ook Figuur 1). In postcode XXXX wonen verzekerden, waarvan sommigen zijn behandeld voor diabetes en anderen niet. Van alle verzekerden die wel behandeld zijn, is 2/3 behandeld in instelling A en 1/3-deel in instelling B. Deze verzekerden zijn daarom toegewezen aan instelling A, respectievelijk instelling B. De overige verzekerden worden ook toegewezen aan instelling A en B, waarbij de kans dat de verzekerde aan instelling A toegewezen wordt gelijk is aan 2/3, terwijl de kans dat hij aan instelling B toegewezen wordt gelijk is aan 1/3. 10
Figuur 1: Illustratie toewijzing verzekerden aan ziekenhuizen/instellingen. Op deze manier wordt iedere verzekerde toegewezen aan exact één instelling. Alle verzekerden die toegewezen zijn aan dezelfde instelling vormen gezamenlijk het verzorgingsgebied van deze instelling. Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en revalidatiecentra wordt geen verzorgingsgebied berekend. Indien geen enkele verzekerde uit een 4-cijferig postcodegebied diabetes heeft, dan wordt dit postcodegebied geclusterd met de dichtstbijzijnde postcode. Dit gebeurt net zolang totdat er verzekerden zijn met een diabetes DBC (zorgproduct) in het cluster van 4-cijferige postcodegebieden. Verzekerden worden vervolgens toegewezen volgens de geldende verhouding binnen dit cluster.
2.6.
Prijzen DBC-zorgproducten
Zoals bekend zijn er voor het jaar 2012, maar ook voor het jaar 2013 door zorgverzekeraars zorginkoopcontracten afgesloten met daarin afspraken over (omzet)plafonds of lumpsumvergoedingen. De afrekening van deze afspraken zijn niet in de declaratiegegevens verwerkt, waardoor de prijzen van de DBC-zorgproducten niet volledig juist kunnen worden weergegeven. Hiervoor wordt gecorrigeerd door gebruik te maken van een bedrag per zorgproduct op basis van de mediaan. Dit bedrag wordt toegepast op elke declaratie. Vervolgens wordt er ook een correctie doorgevoerd voor de te verwachte bedragen die de zorgverzekeraars denken te ontvangen van (of te betalen aan) individuele instellingen.
2.7.
Zorgzwaartecorrectie
Als indicatorwaarden van zorgaanbieders worden vergeleken, is het belangrijk dat deze indicatorwaarden vergelijkbaar zijn. De geleverde zorg van een derdelijns zorgaanbieder kan niet altijd hetzelfde zijn als de geleverde zorg van een tweedelijns zorgaanbieder, omdat de ziekten van de cliënten gemiddeld ernstiger zijn. Dergelijke verschillen in cliëntenkenmerken, ook wel zorgzwaarte verschillen genoemd, kunnen de vergelijking vertekenen. Hierbij gaat het met name om de verschillen 11
in ‘zwaarte’ van cliënten tussen zorgaanbieders (vandaar de term ‘zorgzwaartecorrectie’).Om de zorgaanbieders toch te kunnen vergelijken moet een correctie plaatsvinden. In hoofdstuk 3 staat weergegeven voor welke patiëntkenmerken is onderzocht of zorgzwaartecorrectie noodzakelijk was. Bij de meeste indicatoren is een correctie voor patiëntkenmerken relevant. Dit gebeurt met een indirecte standaardisatie voor de significant bevonden factoren. In de analyses wordt standaard onderzocht of gecorrigeerd moet worden voor de volgende patiëntkenmerken:
Leeftijd
Geslacht
Sociaal economische status (SES; op 4-cijferig postcodeniveau)
Voor sommige indicatoren is een correctie op andere factoren ook relevant. Deze specifieke kenmerken worden per indicator benoemd. Regressie op patiëntniveau Om te bepalen of gecorrigeerd moet worden voor patiëntkenmerken wordt een regressie op patiëntniveau uitgevoerd. Alleen voor kenmerken met een significante invloed wordt vervolgens een zorgzwaarte correctie uitgevoerd. Bepalen significante patiëntkenmerken door middel van backward-selectie Het bepalen van de set significante kenmerken wordt gedaan door middel van een backward-selectie. Hierbij worden eerst alle kenmerken opgenomen in het model. Als er kenmerken zijn met onvoldoende verklarend vermogen (P-waarde groter dan 0,05), dan wordt het kenmerk met de minste toegevoegde waarde verwijderd uit het model. Hierna wordt het model opnieuw geschat en wordt er nogmaals bekeken of er een kenmerk is met te weinig verklarend vermogen. Dit wordt net zolang herhaald totdat er alleen kenmerken in het model zitten met voldoende verklarend vermogen (P-waarde kleiner dan 0,05). Voor de scores van indicatoren die elke denkbare waarde aan kunnen nemen wordt gebruik gemaakt van lineaire regressie. Deze vorm van regressie is toegepast bij de verschillende kostenindicatoren. Voor de overige indicatoren waar de score wordt uitgedrukt in een percentage, geldt dat de kans van een “event” om te “scoren” op patiëntniveau bestaat uit twee mogelijke waarden: wel (1) of niet (0). Daarom is voor deze indicatoren logistische regressie toegepast. Deze vorm van regressie is bijvoorbeeld toegepast bij de indicator ‘Behandeling’. Berekenen van de gecorrigeerde indicatorscore: Het berekenen van de gecorrigeerde indicatorscore op het niveau van een instelling gebeurt in 4 stappen: kans op event (of verwachte kosten)
verwachte score per instelling
ruwe indicator score per instelling
gecorrigeerde indicator score per instelling
Uit het regressiemodel volgt een regressievergelijking. Deze geeft aan hoe de uitkomstmaat (kans op gebeurtenis) afhangt van de patiëntkenmerken.
12
Voor logistische regressie ziet de regressievergelijking er als volgt uit:
Voor lineaire regressie ziet de regressievergelijking er als volgt uit:
Met behulp van de regressievergelijkingen wordt voor iedere patiënt de kans op de betreffende gebeurtenis (of verwachte kosten) uitgerekend op basis van zijn patiëntkenmerken. Door van alle verzekerden in een verzorgingsgebied van een instelling de kansen (of verwachte kosten) op te tellen, wordt het verwachte aantal personen (of totale verwachte kosten) bepaald. Als deze waarde gedeeld wordt door het totaal aantal diabetespatiënten in het betreffende verzorgingsgebied, is de verwachte indicatorscore per instelling bekend. De ruwe indicatorscore wordt berekend door het feitelijk aantal gebeurtenissen (of de totale kosten) te tellen en te delen door het totaal aantal diabetespatiënten in het verzorgingsgebied. Tenslotte wordt het landelijk gemiddelde bepaald door het totaal aantal gebeurtenissen (of de totale kosten) in Nederland te delen door het totaal aantal diabetespatiënten in Nederland. Met behulp van bovenstaande waarden kan vervolgens de gecorrigeerde indicatorscore per instelling bepaald worden:
Bij de kostenindicatoren wordt lineaire regressie toegepast. Lineaire regressie heeft als voorwaarde dat voor betrouwbare parameters van het model de onderliggende verdeling van de kosten redelijk symmetrisch verdeeld zijn in een zogenaamd klokmodel. Kosten op patiëntniveau hebben echter de eigenschap dat deze aan de ene kant begrensd zijn door nul en aan de andere kant (zeer) hoog kunnen oplopen. Hiermee dient rekening te worden gehouden door niet de oorspronkelijke kosten in het regressiemodel op te nemen maar de natuurlijke logaritme (ln) van de kosten. Om de uitkomsten van het regressiemodel vergelijkbaar te houden met de oorspronkelijke situatie dient
13
'terugtransformatie' plaats te vinden. Hierbij wordt de exponent genomen van de verwachte kosten op individuniveau. Voor de indicatoren op zorggroepniveau is een aparte zorgzwaartecorrectie uitgevoerd, omdat hierbij de doelpopulatie anders is dan bij de indicatoren op instellingsniveau. Het instellingsniveau bevat immers ook de verzekerden die niet aan een zorggroep toegewezen kunnen worden. Betrouwbaarheidsintervallen In de staafdiagrammen voor de zorgkosten worden ook de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven. De grootte van de intervallen is vooral afhankelijk van het aantal behandelingen van de betreffende instelling en van de bijbehorende indicatorwaarde . Hoe groter het aantal behandelingen, des te kleiner is het betrouwbaarheidsinterval. Het interval geeft daarmee een indicatie van de mate van “toeval” in de berekening van de indicatorwaarde. De betrouwbaarheidsintervallen zijn als volgt berekend: De ondergrens = indicatorscore - 1,96 x (standaarddeviatie / wortel(noemer)) De bovengrens = indicatorscore + 1,96 x (standaarddeviatie / wortel(noemer)) De betrouwbaarheidsintervallen geven ook aan of een bepaalde indicatorwaarde significant afwijkt van het landelijk gemiddelde of van een indicatorwaarde behorende bij een andere instelling of zorggroep. Wanneer er geen overlap plaatsvindt met een ander betrouwbaarheidsinterval kan gesteld worden dat de betreffende indicatorwaardes significant van elkaar verschillen. Als de betrouwbaarheidsintervallen van alle instellingen/zorggroepen enige mate van overlap met elkaar hebben, zijn de betreffende indicatorwaardes niet significant verschillend van elkaar en kan er dus weinig waarde gehecht worden aan de geconstateerde verschillen tussen de instellingen/zorggroepen.
14
3.
Resultaten zorgzwaartecorrectie
Significante patiëntkenmerken van zorgzwaartecorrectie
Jaar
Leeftijd
Geslacht
SES
FKG hoog cholestorol
FKG hartaandoeningen
FKG hypertensie
FKG psychische aandoeningen
FKG reuma
FKG parkinson
FKG transplantatie
FKG kanker
FKG HIV/AIDS
FKG nieraandoeningen
FKG schildklieraandoeningen
FKG cara
FKG epilepsie
FKG ziekte van Crohn
FKG cystic fibrosis
FKG aandoen. hersenen/ruggemerg
Onderstaande tabel toont de indicatoren waarvoor gecorrigeerd is voor zorgzwaartecorrectie. (1 = significant en gecorrigeerd, 0 = niet significant en niet opgenomen, leeg = niet meegenomen)
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
Ziekenhuizen 2012 Gecorrigeerd percentage diabetespatiënten met ketenzorg (en Ziekenhuizen 2013 expliciet niet in de 2e lijn) én een niet- Zorggroepen 2012 diabetes DBC Zorggroepen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
Zorggroepen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
Zorggroepen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
Ziekenhuizen 2013
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
Zorggroepen 2012
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
0
Zorggroepen 2013
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
1
0
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
Zorggroepen 2012
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
1
1
0
0
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Ziekenhuizen 2012
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
Ziekenhuizen 2013
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
Zorggroepen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
Zorggroepen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
Ziekenhuizen 2012
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Ziekenhuizen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Zorggroepen 2012
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Zorggroepen 2013
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Naam indicator Gecorrigeerd percentage diabetespatiënten met complicaties
Gecorrigeerd percentage diabetespatiënten met een DBC (ook niet-diabetes)
Gecorrigeerd percentage diabetespatienten in de 2e lijn en een niet-diabetes DBC
Gecorrigeerde gemiddelde diabetes laboratoriumkosten per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde diabetes funduskosten per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde diabetes oogzorg kosten per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde kosten dieetadvisering per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde kosten diabetes hulpmiddelen per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde zorgkosten complicaties per diabetespatiënt
Gecorrigeerde gemiddelde totale ziekenhuiskosten per diabetespatiënt
Groep
15
4.
Bepaling indicatoren
4.1.
Kinderen met diabetes
Indicator 1 (a en b): a) Het aantal kinderen met diabetes b) Het percentage kinderen met een opname voor diabetes Kinderen zijn gedefinieerd als jonger dan 18 jaar op 1 juli in het jaar van rapportage. De indicator wordt per instelling (zowel voor ziekenhuizen als voor ZBC’s) bepaald en niet per zorggroep. Een kind wordt (indien mogelijk) toegewezen aan de instelling waar hij of zij poliklinisch onder behandeling is, ook als de opname in een andere instelling is geweest. Er vindt geen zorgzwaartecorrectie plaats bij deze indicator. Technische uitwerking 1a Teller: aantal kinderen met diabetes in de 2e lijn Technische uitwerking 1b Teller: aantal kinderen met een opname voor diabetes Noemer: totaal aantal kinderen met diabetes in de 2e lijn Zorgproducten diabetes: -
0313.11/21.221/222/223.040201 XXX
-
0316.11/21.7113/7114.990016 XXX
-
0316.11/21.7113/7114.991516 XXX
Zorgproducten klinische opname: -
0313.11/21.221/222/223.040201 006/007/019
-
0316.11/21.7113/7114.990016 197/216/217
-
0316.11/21.7113/7114.991516 035/049
4.2.
Dubbele declaraties
Indicator 2: Het percentage diabetespatiënten met een keten-DBC in de eerstelijn én een behandeling voor diabetes in de 1e lijn voor minimaal één van de volgende onderdelen: lab, fundus, oogzorg en/of dieetadvisering. De indicator wordt per ziekenhuis en per zorggroep bepaald. Belangrijk bij de interpretatie van de data is dat elke keten weer andere afspraken kan hebben gemaakt met een zorgverzekeraar. Sommige zorgverzekeraars kopen deze zorg integraal in en andere niet.
16
Technische uitwerking Teller: aantal diabetespatiënten met een keten-DBC en een declaratie voor één of meer van de volgende onderdelen binnen hetzelfde kwartaal: lab, fundus, oogzorg en/of dieetadvisering. Noemer: alle diabetespatiënten met een keten-DBC Onderdeel
Declaratie/prestatiecode
Omschrijving
Lab
070402
Glucose
Lab
074065
HbA1c
Lab
079996
Registratietarief diabetesdienst
Fundus
39820
Fundus
Oogzorg
specialisme 301, diagnose 751
Oogcontrole bij diabetespatiënt
Dieetadvisering
290164
Extramurale dieetadvisering p.p. per kwartier
Dieetadvisering
290165
Uittoeslag dieetadvisering per behandeling
Dieetadvisering
6000
Reguliere behandeling dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten
Dieetadvisering
6001
Uittoeslag vrijgevestigde diëtisten per behandeling
Dieetadvisering
6050
Screening bij directe toegang dieetadvisering p.p. per kwartier
Dieetadvisering
6100
Groepsbehandeling dieetadvisering p.p. per kwartier
p.p. per kwartier
Elk onderdeel van de indicator wordt apart weergegeven.
4.3.
Diabeteskosten 1e lijn
Indicator 3: De gemiddelde kosten per diabetespatiënt voor de volgende specifieke onderdelen binnen de eerste lijn: lab, fundus, oogzorg, dieetadvisering en/of hulpmiddelen Deze indicator wordt voor de gehele populatie bepaald. De resultaten worden zowel per ziekenhuis als per zorggroep getoond. De kosten worden per onderdeel apart weergegeven. Technische uitwerking Teller: alle kosten eerstelijn voor de onderdelen: lab, fundus, oogzorg, dieetadvisering en/of hulpmiddelen Noemer: alle diabetespatiënten Onderdeel
Declaratie/prestatiecode
Omschrijving
Lab
070402
Glucose
Lab
074065
HbA1c
Lab
079996
Registratietarief diabetesdienst
070460
Triglyceriden
071739
Micro-albumine in urine
070419
Kreatinine
Lab
1
Lab
1
LabFout!
Bladwijzer niet
17
gedefinieerd. LabFout!
074254
Cholesterol, hdl
070425
Cholesterol, ldl
190255
Ordertarief huisartsenlaboratoria
079991
Laboratorium onderzoeken
079992
Huisbezoektarief
Fundus
39820
Fundus
Oogzorg
specialisme 301, diagnose 751
Oogcontrole bij diabetespatiënt
Dieetadvisering
Alle prestatiecodes
Dieetadvisering
Hulpmiddelen
Monitorcode F
Diabetes hulpmiddelen
Bladwijzer niet gedefinieerd. LabFout!
Bladwijzer niet gedefinieerd. LabFout!
Bladwijzer niet gedefinieerd. LabFout!
Bladwijzer niet gedefinieerd. LabFout!
Bladwijzer niet gedefinieerd.
1
Deze prestatiecodes worden alleen meegenomen wanneer de prestatiecode op dezelfde dag is gedeclareerd als minimaal één van
de volgende prestatiecodes: Glucose (070402), HbA1c (074065) of Registratietarief diabetesdienst (079996).
4.4.
Volwassen diabetespatiënten bij de kinderarts
Indicator 4: Het totaal aantal volwassen diabetespatiënten dat onder behandeling is bij de kinderarts berekend per ziekenhuis. Volwassen diabetespatiënten zijn alle personen die niet gespecificeerd zijn als kind zoals beschreven bij de indicator ‘kinderen met diabetes’ (zie 4.1). Indien een volwassenen diabetespatiënt een declaratie binnen het specialisme Kindergeneeskunde (0316) heeft, wordt deze meegeteld. Technische uitwerking Teller: aantal volwassenen met diabetes onder behandeling van een kinderarts Aandachtspunten:
-
Bij deze indicator wordt ook de gemiddelde leeftijd van deze diabetespatiënten per ziekenhuis bepaald.
18
4.5.
Complicaties
Indicator 5: Het percentage diabetespatiënten met één of meerdere diabetescomplicaties berekend per ziekenhuis en per zorggroep. De volgende complicaties worden meegenomen: klinische DBC, retinopathie, diabetische voet en het specialisme cardiologie. Iemand met minimaal één complicatie geldt als een diabetespatiënt met een complicatie. Voor deze indicator wordt een zorgzwaartecorrectie uitgevoerd, zodat ziekenhuizen onderling en zorggroepen onderling vergelijkbaar zijn. Technische uitwerking Teller: aantal diabetespatiënten met één of meerdere DBC’s met diabetescomplicaties Noemer: alle diabetespatiënten
Diabetescomplicaties zijn als volgt gedefinieerd: Specialisme
Zorgtype
Diagnose
Zorgproduct
Omschrijving diagnose
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0221
040201 XXX
Alleen klinische DBC-Zorgproducten:
0222
XXX = 006 / 007 / 019
0223 0301 (oogheelkunde)
11/21
0754
Alle
Retinopathie
0755 0757 0759 0303 (chirurgie)
11/21
0432
Alle
Diabetische voet (diabetes n.n.o.)
0305 (orthopedie)
11/21
2065
Alle
Diabetische voet
0320 (cardiologie)
11/21
Alle
Alle
Aandachtspunten: -
Uit een vooranalyse bleek dat diabetespatiënten relatief vaak bij het specialisme cardiologie kwamen. Daarom is dit gehele specialisme als complicatie meegenomen. Dit geeft een vrij grove indicatie.
4.6.
Behandeling in 2e lijn
Indicator 6: Het percentage diabetespatiënten behandeld in de 2e lijn berekend per ziekenhuis en per zorggroep. Bij deze indicator worden alle ziekenhuis DBC’s meegenomen, zowel diabetes DBC’s als overige DBC’s. Voor deze indicator wordt een zorgzwaartecorrectie uitgevoerd, zodat ziekenhuizen onderling en zorggroepen onderling vergelijkbaar zijn. Ter vergelijking wordt een referentiecijfer bepaald: het
19
percentage diabetespatiënten met één of meer DBC’s en het percentage landelijk (gehele Nederlandse bevolking) met één of meer DBC’s. Technische uitwerking Teller: aantal diabetespatiënten behandeld in de 2e lijn (zowel diabetes DBC’s als overige DBC’s) Noemer: alle diabetespatiënten Aandachtspunten: -
Referentiecijfer: In 2012 heeft 39% van de gehele Nederlandse bevolking een DBC, tegen 74% van de diabetespatiënten. Voor 2013 zijn de cijfers respectievelijk 38% en 76%.
Behandeling 2e lijn (niet diabetes): uitgesplitst naar soort diabeteszorggebruiker
4.7.
Indicator 7 (a en b): a) Het percentage diabetespatiënten met ketenzorg met één of meerdere niet-diabetes DBC’s berekend per ziekenhuis en per zorggroep (hierbij worden diabetespatiënten uitgesloten die voor diabetes in de 2e lijn behandeld worden). b) Het percentage 2e lijns diabetespatiënten met één of meerdere niet-diabetes DBC’s berekend per ziekenhuis en per zorggroep (hierbij worden diabetespatiënten uitgesloten die uitsluitend in de 1e lijn behandeld worden). Voor deze indicator wordt een zorgzwaartecorrectie uitgevoerd, zodat ziekenhuizen onderling en zorggroepen onderling vergelijkbaar zijn. Technische uitwerking 7a Teller: aantal patiënten wat uitsluitend wordt behandeld voor diabetes in de keten met een nietdiabetes DBC in de 2e lijn Noemer: alle diabetespatiënten behandeld in de keten (en niet behandeld in de 2 e lijn) Expliciet worden diabetespatiënten uitgesloten die uitsluitend in de 2e lijn behandeld worden voor diabetes. De niet-diabetes DBC’s zijn alle ziekenhuiszorg DBC’s, exclusief de diabetes-DBC’s. Om het onderscheid hierin te verduidelijken, staan hieronder de DBC’s welke zijn gedefinieerd als diabetes DBC’s: Specialisme
Zorgtype
Diagnose
Zorgproduct
Omschrijving diagnose
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0221
Alle
DBC diabetes zonder complicaties
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0222
Alle
DBC diabetes met complicaties
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0223
Alle
DBC diabetes met pomp 20
0335 (klinische geriatrie)
11/21
0222
Alle
Diabetes Mellitus
Specialisme
Zorgtype
Diagnose
Zorgproduct
Omschrijving diagnose
0301 (oogheelkunde)
11/21
0751
Alle
Geen DRP
0301 (oogheelkunde)
11/21
0754
Alle
NPDRP
0301 (oogheelkunde)
11/21
0755
Alle
Prepolif. DRP
0301 (oogheelkunde)
11/21
0757
Alle
PDRP
0301 (oogheelkunde)
11/21
0759
Alle
Overige pathologie DRP
0303 (Chirurgie)
11/21
0432
Alle
Diabetische voet (diabetes n.n.o.)
0305 (Orthopedie)
11/21
2065
Alle
Diabetische voet
én
Technische uitwerking 7b Teller: aantal patiënten behandeld voor diabetes in het ziekenhuis met een niet-diabetes DBC in de 2e lijn Noemer: alle diabetespatiënten behandeld in het ziekenhuis Expliciet worden diabetespatiënten uitgesloten die uitsluitend in de 1e lijn behandeld worden voor diabetes.
4.8.
Kosten ziekenhuiszorg
Indicator 8 (a en b): a) Gemiddelde kosten voor diabetes complicaties per diabetespatiënt in het ziekenhuis b) Gemiddelde totale ziekenhuiskosten per diabetespatiënt in het ziekenhuis (inclusief nietdiabetes DBC’s) Diabetes-complicatie: Specialisme
Zorgtype
Diagnose
Zorgproduct
Omschrijving diagnose
0313 (interne geneeskunde)
11/21
0221
040201 XXX
Alleen klinische DBC-Zorgproducten:
0222
XXX = 006 / 007 / 019
0223 0301 (oogheelkunde)
11/21
0754
Alle
Retinopathie
0755 0757 0759 0303 (chirurgie)
11/21
0432
Alle
Diabetische voet (diabetes n.n.o.)
0305 (orthopedie)
11/21
2065
Alle
Diabetische voet
0320 (cardiologie)
11/21
Alle
Alle
Voor deze indicator wordt een zorgzwaartecorrectie uitgevoerd, zodat ziekenhuizenonderling en zorggroepen onderling vergelijkbaar zijn.
21
Technische uitwerking 8a Teller: alle kosten voor diabetescomplicaties voor de diabetespatiënten in het ziekenhuis Noemer: alle diabetespatiënten Technische uitwerking 8b Teller: alle ziekenhuiskosten voor de diabetespatiënten in het ziekenhuis Noemer: alle diabetespatiënten Aandachtspunten:
-
Zie voor een uitleg over de bepaling van de DBC-prijzen paragraaf 2.6.
22
Bijlage 1 – Prestatiecodes ketenzorg via de Beleidsregel Innovatie Hieronder staan de prestatiecodes voor ketenzorg diabetes gefinancierd via de Beleidsregel Innovatie van de NZa. Deze prestatiecodes zijn gebruikt om diabetespatiënten te selecteren. Opmerking: Deze prestatiecodes waren niet allemaal meer in gebruik in 2012 en 2013. 15000 Ketenzorg Diabetes Project Zaansteek Waterland 15001 Ketenzorg Diabetes Type II (Zorggroep Bodegraven) 15004 Ketenzorg Diabetes Praktijk De Wilg Papendrecht 15005 Diagis (exclusief datamanagement) 15006 Diagis (inclusief datamanagement) 15007 Diagis (ZonMw) 15008 Diabetesketenzorg door Stichting GezondheidsCentra Enschede (SGE) 15009 Diamuraal 15010 Ketenzorg Diabetes Attint B.V. te Leeuwarden (samenwerkingsverband nr. 53-530005) 15011 Ketenzorg Diabetes Zorggroep Drachten (samenwerkingsverband nr. 53-530006) 15012 Ketenzorg Diabetes Stichting Huisartsenlaboratorium Friesland te Leeuwarden (50-009033) 15013 Huisartsen diabeteszorg regio Deventer 15014 Diabetesketenzorg Archiatros Medisch Regio Zutphen BV 15015 Diabetesketenzorg Archiatros Medisch Oost Achterhoek BV 15016 Diabetesketenzorg Eerste Huisartsen Coöperatie Almelo u.a. 15017 Diabetesketenzorg Huisartsen Coöperatie Almelo 1-4 u.a. 15018 Diabetesketenzorg Huisartsen Coöperatie Hellendoorn en Nijverdal u.a. 15019 Diabetesketenzorg Huisartsen Coöperatie Twenterand en Tubbergen u.a. 15020 Diabetesketenzorg Coöperatie Rijssense Huisartsen u.a. 15021 Organisatie / levering diabeteszorg fase 1 15022 Diabetesketenzorg Eerstelijns diabetes DBC 15025 Diabetes Beter Zorgvorm A 15026 Diabetes Beter Zorgvorm B 15027 Zorg voor de obese patiënt met Diabetes Mellitus type II (Stichitng huisartsenzorg Leiderdorp 53-530026) 15028 Huisartsenzorg Liemers B.V. 15029 Huisartsenzorg Veluwezoom B.V. 15030 Huisartsenzorg Overbetuwe B.V. 15031 Leveren van integrale ketenzorg aan diabetespatiënten in de regio Maastricht en Heuvelland (53-530045) 15032 Leveren van integrale ketenzorg aan diabetespatiënten in de regio Oostelijk Zuid Limburg (53530004) 15033 Stichting DIAZON, diabeteszorg 15034 Diabetescirkel Kop van Noord-Holland, diabeteszorg 15035 DiabetesZorgSysteem West-Friesland, diabeteszorg 15036 Ketenzorg Diabetes Type II (Zorggroep Amstelland) 15037 Zorg voor niet-gecompliceerde Diabetes Mellitus type II patiënt uit het Land van Cuijk 15038 Ketenzorg diabetes (TED Diabeteszorg BV) 15039 Ketenzorg diabetes (BV Diabeteszorg Groep Gelderse Rivierenland) 15040 Ketenzorg diabetes Cohesie Cure and Care B.V. (53-530094) 23
15041 Diabeteszorg Woerden 15043 Diabetesketenzorg door diabeteszorggroep Groninger Huisartsen Coöperatie 15044 Diabetesketenzorg Stichting Chronos Den Bosch 15045 Diabeteszorg Gorinchem 15057 Diabetesketenzorg Zorggroep Veghel 15060 Zorg voor niet-gecompliceerde Diabetes Mellitus type II patiënt Stichting Elan te Deurne 15061 Zorg voor diabetes type II Stichting Zorroo te Oosterhout 15062 Diabetesketenzorg Coöperatie Regionale Organisatie Huisartsen Gelderse Vallei 15064 Diabetesketenzorg Eerstelijns Centrum Tiel (ECT) 15065 Funduscontrole 15072 Diabetesketenzorg door Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg 15075 Keten DBC diabeteszorg 15076 Diabeteszorg West-Alblasserwaard 15087 Diabeteszorg Zorggroep Zwolle 15088 Diabeteszorg, Kcoetz 15089 Diabeteszorg, DHC 15091 Diabeteszorg IZER 15092 Ketenzorg diabetes 15093 Diabetesketenzorg Charis 15098 Leveren zorgprogramma diabeteszorggroep OCE, 53/530277 15099 Diabeteszorg, Huisartsen Diabeteszorg Regio Apeldoorn B.V. (53530242) 15100 Diabeteszorg, Huisartsen Diabeteszorg Regio Deventer B.V. (53530025) 15105 Ketenzorg diabetes Diabeteszorggroep Flevoland (53530278) 15106 Diabeteszorg ROH Midden Holland 15111 Diabetesketenzorg Coöperatie Dokterscoop u.a. (53530311) 15118 Diabetesketenzorg eerste lijn Stichting Gezondheidszorg Eindhoven (SGE) 15123 Diabetes dialoog
24
