Project Het Dorp Samenwerking Huisarts- wijkteam: Teamplan
Teamplan samenwerking huisarts - wijkteam Dit document is te vinden op: www.hetdorp.net/aandeslag
Inleiding
• •
• • •
Om de samenwerking met de huisarts op het eerste en tweede niveau beter vorm en inhoud te geven worden een format teamplan en tools ter ondersteuning aan het team aangeboden. Stap voor stap kan aan de hand van deze sheets het teamplan uitgewerkt worden. De volgende fasen worden gehanteerd: Fase 1: Voorbereiding Fase 2: Uitvoering Fase 3: Evaluatie
De visie en de tools (zoals aangegeven in het teamplan) zijn beschikbaar via de website Het Dorp
Fase 1:Voorbereiding
• • • • •
Elk team heeft een kartrekker ‘Samenwerking huisarts-wijkteam’. Alle teamleden ontvangen het visie document, format teamplan. Tijdens het teamoverleg geeft de kartrekker de toelichting op de Careyn visie. De kartrekker formuleert samen met het team de gewenste situatie a.d.h. van de bijgevoegde vragen. Dit wordt in het teamplan opgenomen en besproken met de team manager.
•
Duur fase 1: ca 4 weken
Voorbereiding (vervolg)
Concreet in stappen: •
Stap 1. Ontwikkel een teamvisie op samenwerken met huisartsen concretiseer dit voor het team
•
Stap 2. Maak een wijkanalyse en inventariseer de huidige samenwerking
•
Stap 3. Maak een actieplan en spreek af wat de eerste acties zijn
Voorbereiding (vervolg)
Vragen en aandachtspunten bij stap 1: • • • • • • • • •
Waarom vinden wij samenwerking met huisartsen van belang? Wat is de meerwaarde voor de klant? Voor welke (typen) klanten is nauwe samenwerking met de huisarts van belang? Wat verstaan wij onder goede samenwerking, en wat is daarvoor nodig? Wat betekent onze integrale kijk op zorg en welzijn voor de samenwerking? Wat zijn onze huidige samenwerkingservaringen met huisartsen? Wat loopt goed en wat juist niet? Hoe komt dat of aan wie of wat ligt dat? Wat doen we zelf al om tot goede samenwerking te komen? Wat kunnen we huisartsen bieden in het kader van taakdelegatie, ondersteuning afstemming en overleg met praktijkassistenten en ondersteuners en gespecialiseerd verpleegkundigen, Wat kunnen we huisartsen bieden in het kader van preventie en groepsvoorlichting in de wijk, zelfredzaamheid en zelfmanagement, organisatie van informele zorg etc.
Voorbereiding (vervolg)
Vragen en aandachtspunten bij stap 2: •
Breng in beeld per huisarts(engroep) op welke wijze je als wijkteam nu al contact, afstemming of samenwerking hebt, zowel met de huisarts als met de overige teamleden van de praktijken, of er afspraken op papier zijn over de wijze van samenwerking. Noteer hiernaast de ervaringen, plus en minpunten die jullie als wijkteam hebben wat betreft de samenwerking. Gebruik hierbij het inventarisatieformulier B.
•
Voer een wijkanalyse uit met behulp van de checklist sociale kaart. Breng in kaart, wat veel voorkomende problemen, bijzondere aandachtsgroepen en mogelijke zorghiaten in de wijk zijn.
•
Wat kunnen we huisartsen bieden in het kader van inzicht in lokale zorgvraag in de care, suggesties verbeterplannen t.b.v. lokale zorgvraag in de care, suggesties bv een jaarlijks verbeterplan in het kader van generieke samenwerkingsafspraken in de brede generieke keten (denk o.a. ook aan de gespecialiseerde verpleegkundigen, oncologie, enz. (wanneer van toepassing).
Voorbereiding (vervolg)
Vragen en aandachtspunten bij stap 2 (vervolg): •
Inventariseer –op basis van de huidige klanten in zorg- met welke huisartsen je als wijkteam te maken hebt. Gebruik hierbij het inventarisatieformulier A.
•
Breng in kaart welke huisartsenpraktijken,(en ziekenhuizen, GGZ, apothekers, enz) in je wijk/werkgebied zijn gevestigd. Noteer de feitelijke gegevens (naam, adres, contactgegevens, op welke dagen werkzaam), en verwerk deze gegevens in de sociale kaart van je team. Gebruik hierbij het format sociale kaart.
Voorbereiding (vervolg)
Vragen en aandachtspunten bij stap 3: •
Bespreek de uitkomsten van de wijkanalyse in het team
•
Bespreek de inventarisatie van huisartsen en de huidige samenwerking in het team
•
Verken welke vorm van samenwerking het meest aanspreekt en lijkt te passen. Gebruik hierbij het overzicht met een beschrijving van 5 grondvormen van samenwerking.
•
Verzamel de conclusies en gesprekspunten of vragen naar de huisartsen
•
Spreek af wat de eerste acties zijn, wie wat doet en hoeveel tijd jullie hiervoor uittrekken. Splits uit naar: – 1. inhoudelijk aanbod m.b.t. kwetsbare groepen in het verzorgingsgebied (preventie, voorlichting, zelfmanagement, informele zorg), – 2. afstemming praktijkondersteuners en evt. taakdelegatie, – 3. meer strategisch naar een sterke eerstelijn t.b.v. cure en care: positionering huisarts in de generieke keten (bv door wijkteam en verpleegkundige met aandachtsveld en/of gespecialiseerde verpleegkundige ook taken te laten verrichten voor medisch specialisten).
Voorbereiding (vervolg)
Vragen en aandachtspunten bij stap 3, vervolg: •
Met welke huisartsen hebben we het meest te maken?
•
Hoe loopt de huidige samenwerking met deze huisartsen en welke verbeterpunten zien wij als team?
•
Met welke huisartsen hebben wij maar weinig contact?
•
Wat zijn de minimumeisen die wij willen bieden aan elke huisarts? Denk hierbij aan: telefonische bereikbaarheid, op welke tijdstippen, naam/functie van vast contactpersoon per huisarts
•
Wat verwachten wij tenminste van de huisarts om de basale afstemming met ons wijkteam mogelijk te maken?
•
Welke specifieke onderwerpen of doelgroepen zien we waarbij samenwerking met de huisartsen gewenst is?
•
Welke specifieke vragen willen we in de gespreksronde met huisartsen aan de orde stellen?
Voorbereiding (vervolg)
Resultaat van stap 1: •
Het team heeft een gezamenlijke visie op samenwerken met huisartsen.
Resultaat van stap 2: • • •
Huisartsen in de wijk zijn in kaart gebracht Wijkanalyse is uitgevoerd waardoor duidelijk is welke hiaten/zorgvragen in de wijk aanwezig zijn De huidige samenwerking met huisartsen (vormen en ervaringen) is in beeld.
Resultaat van stap 3: • • •
De wijkanalyse en inventarisatie zijn besproken in het wijkteam Het wijkteam weet wat ze kan bieden om aan de basis-eisen voor goede samenwerking te voldoen Het wijkteam is voorbereid om op pad te gaan naar de huisartsen
Voorbereiding (vervolg)
Toolkit gebruik bij de voorbereidingsfase: • • • • • • •
Inventarisatieformulier samenwerking huisartsen/Careyn per gemeente Inventarisatieformulier per wijkteam per klant Voorbeeld Actieplan wijkteam www.cz.nl/zoekeendokter V.A.A.M. (Vraag Aanbod Analyse Monitor). www.nivel.nl/vaam De as huisarts wijkverpleegkundige LHV en V&VN Samenwerken in de eerstelijn, Love werkgroep 2010
Fase 2: Uitvoering
• •
De wijkverpleegkundige gaat, voorzien van de informatie opgedaan in de voorbereidingsfase, mede aan de hand van het teamplan, op pad naar de huisarts. Duur van Fase 2: ca. 4 weken.
•
Stap 4. Ga op pad langs alle huisartsen, noteer hun wensen/ideeën en peil hun reacties.
•
Stap 5. Bespreek de bevindingen in het team en maak keuzes als team.
•
Stap 6. Maak afspraken met de betrokken huisartsen
•
Stap 7. Ga samenwerken op basis van de gemaakte afspraken
Fase 2: Uitvoering (vervolg)
Acties en aandachtspunten bij stap 4 zijn: • • • • • •
Ga langs bij alle huisartsen(praktijken) waarmee het wijkteam te maken heeft. Vertel over de visie en de globale gevolgen voor het wijkteam in Het Dorp, waarom het wijkteam graag goede afstemming en samenwerking wil en wat het wijkteam concreet kan bieden aan de huisarts Informeer wat de ervaringen van de huisarts zijn met de huidige samenwerking zijn en welke wensen hij/zij heeft om de samenwerking te verbeteren. Regel ter plekke wat al kan en spreek af, wanneer je op de andere zaken terug komt. Schets een kortere en een lagere termijn: willen we in de samenwerking door gaan groeien naar een intensievere samenwerkingsvorm? Hoeft niet morgen, mag ook volgend jaar. Maak een globale planning met te ondernemen stappen. Gebruik hierbij, als ondersteuning, het gespreksformulier wijkverpleegkundige.
Acties en aandachtspunten bij stap 5 zijn: • • •
Bespreek de bevindingen in het team Maak keuzes als team welke concrete afspraken je wilt en kunt maken om aan de wensen/eisen van de huisarts tegemoet te komen. Bespreek en regel in het team wat er praktisch nodig is om dit waar te maken, wie wat doet en hoe je wilt omgaan met wensen die (nog) niet kunnen worden ingewilligd.
Fase 2: Uitvoering (vervolg)
Acties en aandachtspunten bij stap 6 zijn: •
Communiceer de afspraken met de betrokken huisartsen
•
Maak afspraken per huisarts over de werkwijze
•
Maak voor zover van toepassing afspraken over de aanpak van doelgroepen en specifieke cliëntengroepen.
Fase 2: Uitvoering (vervolg)
Resultaat van stap 4: •
Inzichtelijk is wat de huisarts wil en wat het wijkteam te bieden heeft.
Resultaat van stap 5: •
Samenwerking per huisarts past bij voorkeur wijkteam en komt tegemoet aan wensen/voorkeuren/lokale bijzonderheden per huisarts.
Resultaat van stap 6: •
Keuze van samenwerkingsmodel of-vorm is gemaakt en is besproken met de huisarts. Afspraken over werkwijze zijn vastgelegd.
•
Keuze van aanpak doelgroepen is gemaakt, afspraken zijn gemaakt over de gezamenlijke aanpak t.a.v. de client.
Fase 2: Uitvoering (vervolg)
Toolkit gebruik bij de uitvoering: •
Gespreksformulier (wijk)verpleegkundige
Fase 3: Evaluatie
•
Doel van de evaluatie is bijstelling van de samenwerkingsafspraken en/of doorontwikkeling van een intensievere samenwerking; verbetering van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg aan klanten, tevreden klanten en sterkere positionering van de eerstelijnszorg in de regio (en in de keten richting zorgverzekeraar).
•
Het proces van samenwerken met de huisarts wordt regelmatig (in het begin elk kwartaal) geëvalueerd.
•
De inventarisatie, die bijdraagt aan inzicht in de wijk, de uitvoering van zorg met daarin de afspraken over de klantenzorg zijn onderwerpen van gesprek.
•
Duur van de fase hangt mede af van de inzet van de huisarts.
Fase 3:Evaluatie
•
Stap 8. Evalueer hoe het is gegaan
•
Stap 9. Stel het teamplan waar nodig bij
Resultaat van stap 9: •
Afspraken over de samenwerking zijn duidelijk en/of verbeterd.
•
Zo nodig kan aan een volgend niveau van samenwerken worden gewerkt.
