Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige

1.

Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M03 van maart 2004. Vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap komt geregeld voor. Meestal hebben huisarts en verloskundige geen duidelijke afspraken gemaakt over wie welke zorg verleent. Ook bestaan er meestal geen afspraken tussen de eerstelijns verloskundige hulpverleners en de gynaecoloog. Het resultaat is dat de huisarts of de verloskundige zich nogal eens verrast voelt, als de vrouw met vaginaal bloedverlies zich niet bij één van hen heeft gemeld, maar rechtstreeks naar de specialist is gegaan. Ook bestaat er vaak onduidelijkheid over verwijzing bij transvaginale echoscopie. Vooral omdat het gaat om zaken die bij de vrouw angst oproepen, bijvoorbeeld voor een miskraam wordt of een EUG, zijn van goede afspraken over verwijzing en terugverwijzing tussen de disciplines waardevol. Wanneer bij echoscopie een vruchtzak zonder tekenen van hartactie is aangetroffen, is overeenstemming tussen de hulpverleners van belang, zowel over het beleid (natuurlijk beloop of curettage) als over wie welke hulp verleent. Ook de taken van de huisarts aan het begin van een zwangerschap en de termijn voor verwijzing naar de verloskundige komen in deze module aan bod, evenals de toediening van anti-D-immunoglobuline en het chromosoomonderzoek na twee miskramen. Het doel van deze samenwerkingsmodule is dat huisartsen en verloskundigen tot werkafspraken komen over een uniform beleid en over duidelijke en eenduidige voorlichting aan de patiënt, zodat deze weet wat zij moet doen. Na een korte introductie presenteert een huisarts een casus, waarop de verloskundigen reageren, en andersom. Daarna volgt discussie met de zaal. Het is de bedoeling zoveel mogelijk tot werkafspraken te komen. De LESA Miskraam biedt hiervoor handvatten. Deze module is uiteraard ook te gebruiken voor het maken van samenwerkingsafspraken in een bijeenkomst met gynaecologen, met name casus 3 is daarvoor heel geschikt. De procedure is dan hetzelfde.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling:

Huisarts en verloskundige stemmen het verwijsbeleid op elkaar af en maken concrete samenwerkingsafspraken over hun beleid bij een miskraam Tijdsduur: 95 minuten Doelgroep: WDH/regio in samenwerking met verloskundige en gynaecoloog Groepsgrootte: Maximaal 40

3.

Voorbereiding Dit programma vergt een grondige voorbereiding. De casus (Werkbladen 1a, 1b, 1c en 1d) worden gepresenteerd door een of meer deelnemende huisartsen, die daar van tevoren zijn uitgenodigd. De casus worden bijvoorbeeld een week van tevoren doorgesproken door de discussieleider en de presenterende huisarts(en). Dit is nodig om alle deelnemers aan de bijeenkomst van dezelfde informatie te voorzien. Voor de huisartsen is het van belang te weten dat zij in principe de NHG-Standaard Miskraam en LESA Miskraam zullen moeten verdedigen. 1

© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008

Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige


V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

De casus worden vooraf bekend gemaakt aan de verloskundigen, zodat ook zij zich terdege kunnen voorbereiden. Er vindt vooraf een gesprek plaats tussen de discussieleider en de verloskundigen. Doel daarvan is onderling af te stemmen welke onderwerpen in welke vorm aan de orde zullen komen en wat de leerdoelen van de casus zijn. Ook voor de verloskundigen is het van belang dat zij weten wat de doelen van de bijeenkomst zijn: kennismaken met de richtlijnen van de LESA Miskraam en de NHG-Standaard Miskraam, en op basis daarvan werkafspraken in de regio maken.

4.

Uitvoering Op de bijeenkomst zelf presenteert eerst één van de huisartsen een casus. Hierop geven de verloskundigen hun reactie. Daarna worden de knelpunten en de mogelijke oplossingen daarvoor geïnventariseerd. Dan volgt een discussie met de zaal over deze oplossingen. Gestreefd wordt naar het bereiken van overeenstemming en het maken van concrete werkafspraken. Als hulpmiddel kunt u Docentmateriaal 1a gebruiken. (Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie). In Docentmateriaal 1b vindt u dia’s van de casus bijgevoegd.

5.

Programmavoorstel (tijdsduur afhankelijk van het tempo van de groep; in sommige groepen zal meer tijd nodig zijn) • • • • • •

Inleiding door discussieleider en vaststellen van het programma 2 min. Presentatie casus 1 met een reactie van de huisarts 10 min. Reactie verloskundige(n) 5 min. Inventariseren van knelpunten en mogelijke oplossingen, formuleren van afspraken 15 min. Presentatie casus 2, 3 en 4 elk 30 min. Samenvatting en conclusies (discussieleider) 5 min.

Het is aan te raden tijdens de discussie alle punten vast te leggen, zowel die waarover wel als die waarover geen overeenstemming bestaat, zodat u deze aan het eind van het programma kunt benoemen.

6.

Organisatie en voorbereiding: •

•

Dit programmaonderdeel is bedoeld voor een regionale bijeenkomst of klinische bespreking. Naast de verzending van de uitnodiging en het programma is de volgende voorbereiding nodig: Verzoek de beoogde verloskundigen om hun medewerking; nodig minimaal één verloskundige per maatschap uit, maar meerdere verloskundigen uit één maatschap is uiteraard ook mogelijk. Zij zullen de gemaakte samenwerkingsafspraken met hun collega’s moeten doorspreken. Het is daarom van belang dat zij een open staan voor het intensiveren van de samenwerking met de huisarts. U kunt kiezen voor één huisarts die alle casus presenteert of per casus voor een andere huisarts. U kunt overwegen om ook een gynaecoloog uit te nodigen, met name bij casus 3.

2 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008



V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

•

• • •

Stuur de verloskundigen de casuïstiek uit de huisartsenpraktijk (Werkbladen 1a, 1b, 1c en 1d), alsmede kopieën van de LESA en de NHG-Standaard Miskraam. Organiseer een voorbespreking over het doel van de bijeenkomst en het doel van de casus: naast het verdedigen van de richtlijnen uit de LESA en de NHG-Standaard door een huisarts en het formuleren van een mening daarover door de verloskundige(n) is het voornaamste doel te komen tot samenwerkingsafspraken. Benader een huisarts met de vraag of deze tijdens de bijeenkomst een casus wil presenteren. Het is raadzaam om hiervoor een inhoudsdeskundige huisarts te vragen die goed op de hoogte is van de inhoudelijke argumenten, daardoor de verloskundigen goed van repliek kan dienen en die bovendien onderwijskundig advies kan geven in deze nascholing. (U kunt ook meerdere huisartsen uitnodigen). Er vindt met de huisarts(en) een voorbespreking plaats over het doel van de bijeenkomst en de casus. Zorg voor een beamer en laptop. Als u niet over een beamer beschikt en wel over een overheadprojector, kopieer dan de sheetvoorbeelden op hittebestendige transparanten. Zorg voor een flap-over en een stift.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 1 Mevrouw Van Wijk, 32 jaar, bezoekt het spreekuur van de huisarts met de mededeling dat ze zwanger is. Ze is twee weken over tijd en de zwangerschapstest is positief. Haar huisarts, die niet verloskundig actief is, legt mevrouw Van Wijk uit dat hij in het begin van de zwangerschap zorg draagt voor de begeleiding van de zwangerschap. Hij vertelt haar dat hij bij elke zwangere een bloedonderzoek laat doen met het oog op de gezondheid van de zwangere; hij bespreekt de leefgewoontes tijdens de zwangerschap en prenatale screening. Tot slot bespreekt de huisarts met mevrouw Van Wijk wat zij moet doen bij vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in de eerste periode van de zwangerschap.

1. Doet u zelf zwangerschapsbegeleiding in het eerste trimester van de zwangerschap volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode? Zo ja, heeft u dat met de verloskundige afgestemd? Zo nee, verwijst u in de achtste week naar de verloskundige?

2. Houdt u er rekening mee dat de bloedgroep van een zwangere vrouw in uw praktijk in de tiende week bekend moet zijn voor het geval dat zij antirhesus-(D-) immunoglobuline toegediend moet krijgen na een eventuele miskraam? Motiveer uw antwoord.



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1a

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

3. Als u als huisarts bloedonderzoek aanvraagt, hoe zorgt u ervoor dat de uitslagen de verloskundige tijdig bereiken?

4. Geeft u voorlichting aan de patiënte hoe te handelen bij vaginaal bloedverlies en/of buikpijn? Zo ja, heeft u over deze voorlichting afspraken gemaakt met de verloskundige?



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 2

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 2 Mevrouw Danser, 26 jaar, is zeven weken zwanger. Ze heeft een jaar geleden een miskraam gehad. Zij komt nu op haar eerste afspraak bij de huisarts. Ze vertelt dat ze vannacht wat bloedverlies heeft gekregen.

1. Uw beleid bestaat uit: m m m m m m m

het afwachten van het natuurlijk beloop (na anamnese en lichamelijk onderzoek) het aanvragen van een transvaginale echoscopie in eigen beheer het aanvragen van een transvaginale echoscopie bij de verloskundige (een collega-verloskundige) het aanvragen van een transvaginale echoscopie door verwijzing naar de gynaecoloog het verwijzen naar de gynaecoloog voor evaluatie van het bloedverlies. het aanvragen van een transabdominale echo na een week anders, namelijk ..........

Motiveer uw antwoord:

2. Wanneer u besluit tot het aanvragen van een transvaginale/transabdominale echoscopie in eigen beheer, binnen welke termijn zou deze volgens u plaats moeten kunnen vinden? Motiveer uw antwoord.



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1b

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

3. Draagt u, als huisarts (of verloskundige), een patiënte met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in het eerste trimester van de zwangerschap over aan de dienstdoende waarnemer of huisartsenpost? Motiveer uw antwoord.

4. Hoe geven waarnemers die bij een (op handen zijnde) miskraam betrokken zijn geweest, hun berichten door aan u als betrokken huisarts (of verloskundige)?



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1b

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 3 Bij mevrouw Verschuur, 22 jaar, zeven weken zwanger, heeft u twee weken geleden de zwangerschap bevestigd met een test. Het is haar eerste zwangerschap. Zij heeft nu bloedverlies en is op eigen initiatief naar de gynaecoloog gegaan.

Deze casus kan zich zowel bij de huisarts als bij de verloskundige afspelen. Hier wordt daarom hun beider mening gepeild. 1. U bent van mening dat het wenselijk is dat de gynaecoloog besluit: m Patiënte terug te verwijzen naar de huisarts/verloskundige m Een transvaginale echoscopie te verrichten en vervolgens terug te verwijzen m Patiënte in behandeling te nemen m Patiënte in behandeling te nemen en na een eventuele miskraam voor de nacontrole terug te verwijzen naar de huisart/verloskundige m Anders, namelijk .......... Motiveer uw antwoord:

2. Als u van mening bent dat de gynaecoloog de patiënte bij voorkeur naar u dient terug te verwijzen, wat onderneemt u dan als deze anders handelt? Kunt u als huisarts en verloskundige tot een gemeenschappelijk plan komen?



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1c

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Stel, dat bij een vaginale echoscopie in eigen beheer door de huisarts of verloskundige een vrucht zonder tekenen van hartactie wordt gezien. De echoscopist kan er dan niet omheen om haar de uitslag mede te delen. 3a. Waar, en hoe snel, kan de patiënte terecht voor vervolgbeleid?

3b. Welke voorlichting geeft u over de keuze tussen natuurlijk beloop en curettage? Hebben huisarts en verloskundige hun beleid hierin op elkaar afgestemd? Motiveer uw antwoord.

3c. Tot wie moet mevrouw Verschuur zich wenden voor het beantwoorden van vragen en voor hulp bij de verwerking van emoties op de lange termijn ( eventueel na de laatste nacontrole)?



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1c

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 4 Mevrouw Mertens, 31 jaar, heeft voor de tweede achtereenvolgende keer een miskraam gekregen. De huisarts/verloskundige bespreekt met patiënte en haar partner de mogelijkheid van chromosoomonderzoek. Zij voelt daar wel voor.

Omdat deze casus zich bij zowel de huisarts als de verloskundige kan afspelen, wordt hier hun beider mening gepeild. U besluit tot: m m m m

Het in eigen beheer verzenden van een buis bloed naar het klinisch genetisch centrum; Verwijzing naar het regionaal klinisch- genetisch centrum Verwijzing naar gynaecoloog/verloskundige/huisarts Anders, namelijk ..........

Motiveer uw antwoord:



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad 1d

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie I nstructi es di scussi ele id er Tijdens de discussie over een casus heeft u als discussieleider een zware taak. U zult ervoor moeten zorgen dat deelnemers niet door elkaar praten. Dit kunt u doen door diegenen die willen reageren, expliciet het woord te geven. Bedenk dat het doel van de bijeenkomst vooral is om te komen tot samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en verloskundigen (en specialisten). Lees onderstaande procedure nauwkeurig door. •

Houd stee ds h et doel v oor ogen: • Inventarisatie van knelpunten • Inventarisatie van mogelijke oplossingen (met aansluitend discussie) • Besluitvorming

•

Bedenk : De docent/voorzitter heeft tot taak het maken van onderlinge afspraken te faciliteren. Zorg ervoor de besluitvorming te structureren en daarbij oog te hebben voor de verschillen. Schep een sfeer waarin het zinvol en ook leuk is met het maken van afspraken bezig te zijn. Interesse in en respect voor bij de deelnemers afwijkende visies zijn voorwaarden om het gesprek boeiend te houden. Zie afwijkende visies niet als lastige obstakels maar als mogelijkheden om tot bredere en betere afspraken te komen. Probeer te voorkomen dat de deelnemers aan de discussie elkaar benaderen zonder dat zij respect tonen voor afwijkende visies.

•

Sti mul ee r dat de d eel n eme rs: zich niet ingraven in een standpunt, maar de achtergronden (motieven, belangen) van het eigen standpunt toelichten en doorvragen naar het waarom van het standpunt van anderen; actief luisteren, dat wil zeggen anderen laten uitpraten en doorvragen.

•

Le ve r a ls gesp re ksl ei d er een b i jdra ge doo r: de discussie regelmatig samen te vatten; de discussie te structureren (doel aangeven, uitnodigen, samenvatten, inventariseren); deelnemers uit te nodigen vragen te stellen en reacties te geven; zijwegen af te kappen en te vermijden dat diep op details wordt ingegaan.

Het is een bekende valkuil voor groepen om velerlei afspraken ? van verschillende aard en belang ? te willen maken. Vaak overheerst in zo’n discussie het recht van de sterkste (degene die het meeste spreekt en de meeste invloed heeft) en resulteert de bespreking in een serie afspraken die naderhand onvoldoende doordacht blijken te zijn.



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Docentmateriaal 1a

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

D oe c on c re et he t vol g en de: • Inventariseer aan het slot van iedere discussie over een casus op een flap-overvel welke knelpunten men het belangrijkste vindt om iets aan te doen. Probeer gezamenlijk tot een besluit te komen welke knelpunten prioriteit hebben (probleemstelling). • Vraag de deelnemers mogelijke interventies of oplossingen te noemen voor de gekozen knelpunten. Inventariseer deze mogelijke oplossingen op een nieuw flap-overvel. • Laat pas daarna discussie ontstaan over welke voorstellen haalbaar zijn. • Probeer gezamenlijk tot een besluit te komen en noteer de besluiten op een apart vel.

Aandachtspunten bij de plenaire discussie Hieronder volgen per casus voorbeelden van mogelijke knelpunten en oplossingen

Casus 1 Mogelijke knelpunten: • Het is niet duidelijk of de huisarts zorgdraagt voor de begeleiding in het eerste trimester van de zwangerschap. • De duur van de periode waarin de huisarts de zwangerschap begeleidt, is niet duidelijk. • Over de duur van de periode waarin de huisarts de zwangerschap begeleidt, zijn geen afspraken gemaakt met de verloskundige. • Volgens de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode behoren tot de begeleiding van de zwangerschap in het eerste trimester het verrichten van een bloedonderzoek, het bespreken van de leefgewoontes en de prenatale screening. Wie bespreekt deze met de vrouw, de huisarts of de verloskundige? • De gegevens van de huisarts bereiken de verloskundige (of gynaecoloog) vaak niet. • Als de vrouw een miskraam krijgt, is niet bekend of antirhesus-(D-) immunoglobuline toegediend moet worden, omdat de uitslag van het bloedonderzoek nog niet bekend is. • De huisarts/verloskundige weet niet hoe de verstrekking en bekostiging van anti-D-immunoglobuline verloopt. Mogelijke oplossingen: • Huisarts en verloskundige maken heldere afspraken over de duur van de periode waarin de huisarts de begeleiding van de zwangerschap verzorgt. • Huisarts en verloskundige maken afspraken over de schriftelijke uitwisseling van (laboratorium-) en andere gegevens. • Huisarts en verloskundige maken afspraken over de voorkeurstijd om een bloedonderzoek te doen. • Huisarts en verloskundige maken afspraken over de voorlichting bij vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in het begin van de zwangerschap. • Een recept voor anti-D-immunoglobuline kan via de apotheek afgeleverd worden. De kosten vallen onder het rijksvaccinatieprogramma en kunnen gedeclareerd worden bij de Provinciale Entadministratie. Wanneer de aflevering moeilijkheden geeft, kunnen huisarts en verloskundige van elkaars expertise gebruik maken. 12 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008



V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 2 Mogelijke knelpunten: • De huisarts (of verloskundige) vraagt zich af wat de meerwaarde is van het vervaardigen van een echo in deze situatie? • De huisarts (of verloskundige) wil een transvaginale echo laten vervaardigen om pathologie uit te sluiten, maar er zijn daarvoor geen mogelijkheden in de regio zonder dat deze de patiënt verwijst naar de gynaecoloog. • Als de huisarts (of verloskundige) de patiënt hiervoor naar de verloskundige (of gynaecoloog) verwijst, zaait deze misschien onnodige ongerustheid. • Als de huisarts (of verloskundige) de patiënt hiervoor naar de gynaecoloog verwijst en er blijkt geen sprake van pathologie te zijn, dan verwijst deze niet terug. • De waarnemer volgt in de acute situatie een ander beleid dan de eigen huisarts/verloskundige. Mogelijke oplossingen: • De huisarts en de verloskundige maken, eventueel samen met de gynaecoloog, afspraken over de indicaties voor een transvaginale/abdominale echo bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap. • Huisarts en verloskundige maken, eventueel samen met de gynaecoloog, afspraken over de verwijzing voor een echo in eigen beheer. • Huisarts en verloskundige maken, eventueel samen met de gynaecoloog, afspraken over de termijn (twee dagen ?), waarbinnen de echo in eigen beheer kan worden gemaakt. • De huisarts/verloskundige draagt de vrouw met een op handen zijnde miskraam over aan de dienstdoende waarnemer zodat een uniform beleid kan worden gevoerd.

Casus 3 Mogelijke knelpunten: • Het was de patiënte niet duidelijk wie zij moest raadplegen bij een (dreigende) miskraam. • Er zijn geen afspraken gemaakt tussen huisarts, verloskundige en gynaecoloog over wie zorg draagt voor de begeleiding en nacontrole bij een miskraam. Mogelijke oplossingen: • Huisarts en verloskundige instrueren de patiënt op tijd bij wie zij terechtkan bij vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap. • Huisarts en verloskundige maken afspraken met de gynaecoloog over verwijzing, zelfverwijzing en terugverwijzing bij vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap en over begeleiding en nacontrole bij een miskraam. • Huisarts en verloskundige spreken af met elkaar contact op te nemen bij misverstanden over verwijzing.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 4 Mogelijke knelpunten: • Het is niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor het aanvragen van chromosoomonderzoek na twee miskramen, wie het uitvoert en wie de uitslag bespreekt. • De huisarts/verloskundige maakt deze situatie niet zo vaak mee en kent de procedure niet goed. • De huisarts/verloskundige beschikt niet over formulieren van het regionaal klinisch-genetisch laboratorium en kan dus niet gericht verwijzen. Mogelijke oplossingen: • Huisarts en verloskundige laten in eigen beheer chromosoomonderzoek doen en geven bij geen afwijkingen (96 procent) de uitslag door aan het echtpaar. Bij afwijkende bevindingen verwijzen zij naar de klinisch-/geneticus voor nadere informatie. • Huisarts en verloskundige gaan gezamenlijk de locale situatie na en volgen dezelfde procedure. • Huisarts en verloskundige maken afspraken wie van hen het chromosoomonderzoek na twee miskramen aanvraagt en de uitslag met de patiënte bespreekt.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia’s Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4

Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4



Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige Docentmateriaal 1b

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Miskraam: samenwerking tussen huisarts en verloskundige

Recommend Documents