Samenwerking tussen ouderenadviseurs en huisartsenpraktijken

Samenwerking tussen ouderenadviseurs en huisartsenpraktijken Rapportage van twee pilotgemeenten onderdeel van het RSP-project Versterking functie Ouderenadvisering

oktober 2011 B. Looise E. van Dongen G. Oosterveld

adviseur eerstelijnszorg Stichting OOGG beleidsmedewerker Spectrum CMO Gelderland beleidsadviseur GGD Rivierenland

Inhoud

1.

Inleiding

.............................................................................................................. 1

2.

Werkwijze

.............................................................................................................. 3

3.

Resultaten .............................................................................................................. 5 3.1 Geldermalsen.................................................................................................. 6 3.2 Tiel .............................................................................................................. 8

4.

Aanbevelingen ........................................................................................................... 11 4.1 Aanbevelingen voor Tiel en Geldermalsen ................................................... 11 4.2 Aanbevelingen regiobreed ............................................................................ 15

Bijlage I II III IV

Functieomschrijvingen ouderenadviseur en praktijkondersteuner .......................... 17 Deelnemers ............................................................................................................ 21 Programma & werkwijze bijeenkomst 1..................................................................... 23 Programma & werkwijze bijeenkomst 2..................................................................... 25

1. Inleiding

In de regio Rivierenland werken de gemeenten Buren, Geldermalsen, Lingewaal, Maasdriel, Neder-Betuwe, Neerijnen, Tiel en Zaltbommel vanuit het Regionaal Samenwerkings Programma (RSP) van de provincie Gelderland binnen de regionale sociale agenda samen aan versterking van de functie ouderenadvisering. Een van de doelstellingen van het RSPproject Versterking Functie Ouderenadvisering is het verbeteren van de samenwerking tussen de eerstelijns gezondheidzorg (met name huisartsen) en overige partijen die actief zijn in het ouderenwerk. (De functies van ouderenadviseur en praktijkondersteuner staan beschreven in bijlage I.) Het RSP-projectteam, bestaande uit de ambtenaren ouderenbeleid van de acht genoemde gemeenten, heeft aan Spectrum, GGD Rivierenland en Stichting OOGG advies gevraagd hoe de samenwerking tussen huisartspraktijken en ouderenadviseurs verbeterd kan worden. Spectrum, GGD Rivierenland en Stichting OOGG onderschrijven het belang van een betere samenwerking tussen ouderenadviseurs en huisartsen, omdat het de kwaliteit en efficiëntie in de zorg aan ouderen tegemoet komt. Dit is gezien de groeiende (zorg)vraag van ouderen erg belangrijk. Met samenwerking kan ook de keten van informele - formele zorg verbeterd worden, wat weer ten goede komt aan mantelzorgers die vaak zwaar zijn belast. De opdracht aan Spectrum, Stichting OOGG en GGD Rivierenland heeft geresulteerd in de begeleiding van twee pilots; één in de gemeente Tiel en één in de gemeente Geldermalsen. In deze twee gemeenten is door middel van bijeenkomsten verkend waar de knelpunten én de mogelijkheden in de samenwerking liggen. Daarbij is ook aandacht besteed aan belangrijke regionale ontwikkelingen, zoals de ‘kanteling van de Wmo’ en het project ’Welzijn op recept’. Dergelijke ontwikkelingen beïnvloeden de samenwerking. Deze ontwikkelingen worden in hoofdstuk 3 kort toegelicht. Dit rapport beschrijft de gevolgde werkwijze, de resultaten en aanbevelingen voor het verder vormgeven van betere samenwerking tussen ouderenadviseurs en huisartspraktijken in Rivierenland. De aanbevelingen zijn gericht aan het RSP-projectteam als opdrachtgever, maar ook ouderenadviseurs en huisartspraktijken kunnen met de aanbevelingen aan de slag. Het rapport wordt daarom ook aan alle deelnemers verstrekt en aangeboden aan de Coöperatieve Huisartsenvereniging Rivierenland en de welzijnsinstellingen in Rivierenland. Het schrijven van dit rapport is alleen mogelijk geweest door de aanwezigheid van alle in bijlage II genoemde deelnemers en hun bereidheid om hun ervaringen te delen.

Samenwerking ouderenadviseurs en huisartspraktijken Rivierenland | Spectrum, CMO Gelderland

1

2


2. Werkwijze

Er zijn twee gemeenten als pilot geselecteerd waarin twee bijeenkomsten georganiseerd zijn. Deelnemers waren huisartsen, praktijkondersteuners, ouderenadviseurs, Wmoconsulenten en gemeenteambtenaren. De doelstellingen van de bijeenkomsten waren te achterhalen hoe de samenwerking tot nu toe verloopt en waar mogelijke knelpunten en oplossingsrichtingen liggen. Bij de keuze voor de twee gemeenten hanteerden we de volgende criteria:  De gemeente vindt het belangrijk dat er samenwerkingsafspraken komen in de gemeente.  De beroeps ouderenadviseurs zijn gemotiveerd om de samenwerking meer vorm te geven.  Een aantal huisartspraktijken uit de gemeente is gemotiveerd voor betere samenwerking.  We kiezen een meer stedelijke gemeente en een plattelandsgemeente. De projectleider van het RSP-project Versterking Functie Ouderenadvisering heeft de belangstelling voor deelname aan de pilot gepeild bij de gemeenteambtenaren. In een bijeenkomst van ouderenadviseurs is de belangstelling bij de ouderenadviseurs nagevraagd. Stichting OOGG had via de contacten met zorgverleners al zicht op hun belangstelling voor het onderwerp ouderenzorg. In het Eerstelijns Centrum Tiel (ECT) was men al bezig met de ontwikkeling van een zorgprogramma ouderenzorg. In Geldermalsen waren er meerdere huisartsen die interesse hadden getoond in de ouderenzorg. Deze peilingen hebben geresulteerd in de keuze voor de gemeente Tiel, in samenwerking met het ECT en de gemeente Geldermalsen. In beide gemeenten zijn twee bijeenkomsten georganiseerd, waarvoor uitgenodigd zijn:  Beroeps ouderenadviseurs  Huisartsen en praktijkondersteuners  Gemeenteambtenaar ouderenbeleid  Projectleider Versterking Functie Ouderenadvisering  Projectleider Welzijn op Recept  Wmo-consulenten. In de eerste bijeenkomst stond kennismaking centraal. Er is verkend welke taken de aanwezigen uitvoeren in de ouderenzorg en waaraan ze bij de uitvoering behoefte hebben. Het programma en de gevolgde werkwijze in deze bijeenkomst staan uitgewerkt in bijlage III. In de tweede bijeenkomst is aan de hand van casuïstiek verder verhelderd waar overlap zit in taken en is besproken hoe de informatievoorziening tussen de partijen in de ouderenzorg idealiter zou kunnen verlopen. Het programma van de bijeenkomst en de gevolgde werkwijze staan uitgewerkt in bijlage IV. Op verzoek van de deelnemers aan de eerste bijeenkomst is ook de thuiszorg van de STMR voor de tweede bijeenkomst in Tiel uitgenodigd.


3

Stichting OOGG, Spectrum en GGD Rivierenland hebben de uitkomsten van de bijeenkomsten bediscussieerd en omgezet in aanbevelingen voor de toekomst. Deze staan uitgewerkt in hoofdstuk 4.

4


3. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de uitkomsten van de twee pilots in Geldermalsen en Tiel beschreven. Tijdens de bijeenkomsten is duidelijk geworden waar knelpunten en behoeften liggen. Het belang van de ontmoeting en het elkaar kennen kwam duidelijk naar voren. Ook bleek, dat het nog een stap te ver was om tot concrete samenwerkingsafspraken te komen. De wederzijdse kennismaking en het bespreken van taken en behoeften tijdens de bijeenkomsten vroegen meer tijd dan gepland. Op basis van de behoeften is een eerste aanzet gedaan hoe daarin zou kunnen worden voorzien. In het hoofdstuk Aanbevelingen gaan we daar nader op in. Omdat er verschillen tussen de twee pilots zijn, worden de resultaten per gemeente weergegeven. In Geldermalsen komt bijvoorbeeld de behoefte aan een signaleringsnetwerk duidelijk naar voren, terwijl in Tiel de nadruk ligt op korte communicatielijnen en terugkoppeling van informatie. Voordat we ingaan op de resultaten in Geldermalsen en Tiel schetsen we eerst enkele ontwikkelingen die van invloed zijn op de samenwerking en die in meer of mindere mate ter sprake kwamen in de bijeenkomsten. Kanteling van de Wmo Alle gemeenten in Nederland implementeren momenteel de kanteling van de Wmo. Het doel is dat burgers in eerste instantie zelf geactiveerd worden om een oplossing te zoeken voor hun problemen vanuit hun eigen capaciteiten. Wmo-consulenten worden gestimuleerd om in hun contacten met cliënten te achterhalen of de gevraagde voorziening noodzakelijk is, of dat uitgaande van wat de cliënt nog wel kan andere oplossingen gevonden kunnen worden. In Rivierenland wordt onder andere ingezet op Eigen Kracht Conferenties; een instrument om hulp vanuit de eigen omgeving in te zetten bij problemen. Welzijn op Recept Welzijn op Recept is een project dat als doel heeft om medicijngebruik bij ouderen in de leeftijd van 60 tot 75 jaar te voorkomen of te verminderen. Huisartsen kunnen een recept uitschrijven voor welzijn, waarmee de patiënt verwezen wordt naar een seniorencoach aan huis die patiënten enthousiasmeert om problemen via welzijnsvoorzieningen op te lossen. Hiermee wordt ook actief een link gelegd tussen de eerste lijn en het welzijnswerk. Deze werkwijze, om eerst voorzieningen vanuit welzijn in te zetten, past bij de hierboven genoemde kanteling van de Wmo. Er is echter door de huisartsen nauwelijks een recept voor welzijn uitgeschreven. Het project is daarom inmiddels (tijdelijk) stopgezet. Welzijn Buren heeft de opdracht aan de GGD terug gegeven. De GGD organiseert op korte termijn een bijeenkomst met belanghebbenden om te bespreken of en zo ja, hoe het concept Welzijn op Recept voortgezet kan worden. Aan onder andere de huisartspraktijken die deelnamen aan de pilots zal worden gevraagd of zij daaraan willen deelnemen. Uiteraard zullen de opmerkingen die in de bijeenkomsten reeds hierover zijn gemaakt, worden meegenomen.


5

ICT-plan Noord-Oost Nederland Stichting OOGG start in september 2011 samen met zorgverzekeraar Menzis, Verwijskompas1 en de andere ROS’en (Regionale ondersteuningsstructuur) in het Menzisgebied met het regionale ICT-plan Noord-Oost Nederland. Er wordt in drie fasen gebouwd aan een centrale database met daarin een overzicht van het zorgaanbod in de eerste lijn, welke gekoppeld wordt aan een Zorgaanbiedersgids. Hierdoor wordt het mogelijk om zorgaanbod in de eerste en tweede lijn te vergelijken en beveiligd berichtenverkeer te realiseren. Zorgaanbieders kunnen hierin meer gedetailleerd aangeven welke diensten zij bieden. Vanaf de zomer 2012 is via dit kanaal inzichtelijk wat het aanbod is van de huisartspraktijken, wat hun openingstijden zijn, wat voor speciale zorg zij bieden en dergelijke. Op termijn kunnen ook koppelingen gemaakt worden met andere databases van onder andere gemeenten en GGD-en. Innovatiegelden voor ouderenzorg in huisartspraktijken De eerstelijnszorg heeft in toenemende mate mogelijkheden om met behulp van innovatiegelden screening van ouderen te organiseren. De preferente verzekeraar in Gelders Rivierenland, Menzis, hecht belang aan goed georganiseerde ouderenzorg in de eerste lijn en biedt onder andere mogelijkheden voor de inzet van een praktijkondersteuner speciaal voor ouderenzorg. Daarbij stellen ze onder andere de eis dat er afstemming plaatsvindt met de gemeente en de thuiszorg. Stichting OOGG organiseert op donderdag 13 oktober 2011 een bijeenkomst over modules Modernisering en Innovatie die huisartsen bij Menzis kunnen aanvragen. Er zal tijdens die bijeenkomst speciaal aandacht besteed worden aan de module ‘voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen’.

3.1 Geldermalsen Deelnemers bijeenkomsten In de gemeente Geldermalsen zijn zes huisartspraktijken werkzaam. Van de zes praktijken hebben vier enthousiast gereageerd dat ze deel wilden nemen aan de bijeenkomsten. Aan de eerste bijeenkomst hebben deelgenomen: drie huisartsen, drie praktijkondersteuners, de beroeps ouderenadviseur, de directeur van Stichting Welzijn Geldermalsen, een Wmo-consulente, de projectleider Welzijn op Recept, de projectleider RSP-project Versterking Functie Ouderenadvisering en de gemeenteambtenaar verantwoordelijk voor ouderenbeleid. De tweede bijeenkomst vond in dezelfde samenstelling plaats, alleen waren twee huisartsen en de directeur van Stichting Welzijn Geldermalsen verhinderd. Veel onbekendheid met elkaars taken Tijdens de bijeenkomsten bleek, dat veel eerstelijns zorgverleners niet weten wat ouderenadviseurs en Wmo-consulenten precies doen. Voor de eerstelijns zorgverleners was bijvoorbeeld de term Wmo-kanteling onbekend. Het was bekend dat voorzieningen minder makkelijk worden voorgeschreven, maar welke gedachte daar achter zit en hoe zelfredzaamheid bevorderd wordt vanuit de Wmo was grotendeels onbekend. Andersom bleek dat ouderenadviseurs en medewerkers van de gemeente niet weten dat sommige huisartspraktijken proactief de gezondheid van ouderen in beeld brengen en

1

6

Verwijskompas, bedrijf dat sociale kaarten maakt voor zorgverleners Samenwerking ouderenadviseurs en huisartspraktijken Rivierenland | Spectrum, CMO Gelderland

daarbij breder kijken dan medische gezondheid alleen. De aanwezigen wisten niet van elkaar welke methoden ze daarbij gebruiken. Een van de aanwezige praktijkondersteuners richt zich sinds een jaar actief op de ouderenzorg. Zij is hierdoor inmiddels grotendeels bekend met de werkwijze van het Wmoloket en de ouderenadviseurs, maar gaf ook aan dat het veel tijd heeft gekost om hiermee bekend te raken. Het concept van Welzijn op Recept was nauwelijks bekend bij de huisartspraktijken. De huisartsen en praktijkondersteuners vonden het vreemd dat een lokale welzijnsorganisatie, Welzijn Buren, dit project trekt. Hierdoor is voor hen onduidelijk wat de verhouding van Welzijn op Recept is tot de lokale welzijnsorganisaties in de eigen gemeenten. Ook is onduidelijk in hoeverre de functie van een seniorencoach die Welzijn op Recept uitvoert, verschilt van de functie van een ouderenadviseur. Bovendien gaf men aan dat het een groot nadeel is, dat dit een project is met een beperkte looptijd. Grote behoefte aan een verbeterde signalering Alle aanwezigen gaven aan een signalerende functie te hebben. Toch werd opgemerkt dat veel problemen niet gesignaleerd worden of dat problemen niet gedeeld worden door de professionals die om de betreffende oudere met problemen heen staan. De aanwezigen gaven aan zich zorgen te maken om de eenzame ouderen en de zorgmijders, die moeilijk te bereiken zijn. Er is behoefte om in de signalering zaken te verbeteren. Als oplossing voor de beperkte signalering is geopperd om een signaleringsnetwerk op te starten. Dat functioneert bijvoorbeeld in Wijk bij Duurstede goed. De behoefte aan een casemanager Er zijn ouderen of gezinnen waarmee meerdere disciplines contact hebben. Deelnemers gaven aan dat er behoefte is aan afspraken wie wat doet rondom één gezin. In één van de casussen die besproken werd, heeft de huisarts zich opgeworpen als casemanager. Hierover zijn echter geen vaste afspraken. Deelnemers zouden graag zien dat er afspraken komen, hoe bepaald wordt wie de casemanager wordt van een oudere met complexe problemen. Een sociale kaart en uitwisseling van informatie De deelnemers aan de bijeenkomsten gaven aan grote behoefte te hebben aan inzicht in wie wat doet. Daarbij werd genoemd dat er een goede sociale kaart zou moeten zijn. Ook gaven de aanwezigen aan dat ze meer willen samenwerken en zaken op elkaar afstemmen. Zo bleek bijvoorbeeld dat de praktijkondersteuner tijdens een huisbezoek al veel zaken in beeld brengt en onder andere constateert dat er behoefte is aan bepaalde voorzieningen. Als vervolgens een aanvraag gedaan wordt bij het Wmo-loket, gaan Wmo-consulenten vanuit hun wettelijke verplichting ook op huisbezoek en controleren of er nog meer zaken niet op orde zijn bij de betreffende oudere. Dit is in feite dubbel werk en belastend voor de oudere. Geconstateerd werd dat deze dubbeling voortkomt uit de wettelijke plicht die de medewerkers van het Wmo-loket hebben. Aanwezigen gaven aan dat ze graag met elkaar verkennen hoe deze dubbeling toch voorkomen kan worden. De deelnemers gaven aan dat zij denken dat door samenwerking zaken sneller, efficiënter en gemakkelijker zouden kunnen verlopen. Verder spraken meerdere deelnemers de


7

behoefte uit om meer preventief te werken. Bij allen speelt daarbij het vraagstuk hoe ver je kunt gaan met ongevraagde adviezen op het gebied van leefstijl. Conclusies en gemaakte afspraken Het bespreken van casuïstiek leverde de aanwezigen inzicht in elkaars werkwijze en taken op. Ook is duidelijk geworden waar de behoeften liggen en wat mogelijke oplossingen voor de knelpunten zijn. De mogelijke oplossingen vragen om nadere uitwerking door de betrokkenen. De gemeenteambtenaar heeft toegezegd dat hij zou navragen of de praktijkondersteuners kunnen aansluiten bij het overleg van Wmo-consulenten en ouderenadviseurs die regelmatig casuïstiek met elkaar bespreken.

3.2 Tiel Deelnemers bijeenkomsten In de gemeente Tiel zijn zestien huisartspraktijken verenigd in het Eerstelijns Centrum Tiel. Daarbuiten zijn er nog drie andere huisartspraktijken in Tiel. Het ECT is onderverdeeld in vier teams. Het was de bedoeling dat vanuit elk team minimaal één huisarts en één praktijkondersteuner zouden deelnemen aan de bijeenkomsten. Helaas bleek dit logistiek niet haalbaar en is één team niet vertegenwoordigd geweest bij de bijeenkomsten. Aan de eerste bijeenkomst hebben deelgenomen: twee huisartsen, drie praktijkondersteuners, de beroeps ouderenadviseur, een medewerker van het steunpunt mantelzorgondersteuning van Mozaïek Welzijnsdiensten, twee Wmo-consulenten, de projectleider Welzijn op Recept, de projectleider Versterking Functie Ouderenadvisering en de medisch manager van het ECT. De tweede bijeenkomst vond in dezelfde samenstelling plaats, alleen was de medisch manager van het ECT verhinderd en sloot een wijkverpleegkundige van STMR aan. Werkwijze organisaties onbekend Voor de Wmo-consulenten en de ouderenadviseurs was onbekend hoe het ECT georganiseerd is en hoe de huisartsen en praktijkondersteuners onderling samenwerken. Andersom gaf één huisarts aan: “Als ik niet weet waar ik zijn moet, bel ik Mozaïek. Die hebben tenminste nog steeds hetzelfde telefoonnummer en kunnen me vertellen waar ik zijn moet”. Het bleek dat het onderscheid tussen Mozaïek en het Wmo-loket voor huisartsen niet altijd duidelijk is. Huisartsen gaven aan het gevoel te hebben dat de organisaties voortdurend veranderen en dat ze dus niet kunnen bijhouden hoe de actuele situatie is. Naar aanleiding van de casuïstiekbespreking bleek dat ook onduidelijk is hoe het CIZ precies werkt. Welzijn op Recept nauwelijks gebruikt Het concept van Welzijn op Recept was bij de meeste huisartsen en praktijkondersteuners wel bekend, maar werd door hen nauwelijks gebruikt. De aanwezigen vonden namelijk dat er te weinig geboden wordt: twee bezoeken is niet voldoende om ouderen met psychosomatische klachten verder te helpen. Als groot nadeel werd genoemd dat het een tijdelijk project is en dat de begeleiding van de oudere niet door de lokale welzijnsorganisatie plaatsvindt.

8


Behoefte aan structuur en korte lijnen Zowel deelnemers vanuit de eerste lijn, als vanuit het Wmo-loket en van het welzijnswerk gaven aan behoefte te hebben aan korte lijnen. Sommige huisartsen gaven aan het liefst één aanspreekpunt voor al hun vragen op het gebied van welzijn te hebben. Praktijkondersteuners gaven juist aan dat ze behoefte hebben aan een sociale kaart. Tegelijkertijd werd ingebracht dat het soms veel tijd kost om zaken op de website van de gemeente op te zoeken en het sneller is om direct bij het Wmo-loket na te vragen hoe zaken werken. Het bleek dat het in de praktijk lastig is om elkaar telefonisch te spreken te krijgen. De drempel om de huisarts te bereiken wordt nog als hoog ervaren. Als oplossing is genoemd om elkaar gewoon te bellen en 06-nummers door te geven. De huisartsen gaven aan bij voorkeur niet te e-mailen, omdat ze vrezen dat hun mailbox snel vol loopt of dat e-mail zoek raakt. Om de samenwerking te bevorderen is het idee geopperd om het Wmo-loket in het ECT te plaatsen en een ouderenadviseur te laten aansluiten bij het eerstelijns team. Uitwisseling en terugkoppeling van informatie Er is geconstateerd dat het handig zou zijn als de aanwezigen patiëntgebonden informatie aan elkaar terugkoppelen. Het zou ideaal zijn als dit met ICT ondersteund kan worden. De aanwezigen gaven aan dat ze van elkaar willen weten met welke instrumenten ze werken en dit zo mogelijk op elkaar afstemmen. Een casemanager Deelnemers vanuit de eerste lijn en vanuit het welzijnswerk hebben behoefte aan een casemanager die de regie houdt over de zorg aan ouderen met complexe problemen. Conclusies en gemaakte afspraken Het bespreken van casuïstiek leverde de aanwezigen inzicht in elkaars werkwijze en taken op. Ook is duidelijk geworden waar de behoeften liggen en wat mogelijke oplossingen voor de knelpunten zijn. De mogelijke oplossingen vragen om nadere uitwerking door de betrokkenen. De werkgroep ouderenzorg van het ECT gaat onder andere een multidisciplinair overleg opzetten waarin oudere patiënten besproken worden. Het ECT zou graag zien dat de ouderenadviseur ook deelneemt aan deze overleggen. De werkgroep zoekt uit hoe dit het beste vormgegeven zou kunnen worden.


9

10


4. Aanbevelingen

In dit hoofdstuk worden op basis van het voorgaande hoofdstuk aanbevelingen gedaan. Tijdens de bijeenkomsten in Tiel en Geldermalsen is gebleken, dat situaties en behoeften in de gemeenten van elkaar kunnen verschillen. Om gerichte aanbevelingen te kunnen doen, is inzicht in de lokale situatie en in de behoeften belangrijk. In dit hoofdstuk wordt daarom onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen voor Tiel en Geldermalsen en voor gemeenten die niet als pilot hebben meegedaan. De aanbevelingen voor de niet-pilotgemeenten borduren voort op de resultaten van de bijeenkomsten in Tiel en Geldermalsen.

4.1 Aanbevelingen voor Tiel en Geldermalsen 1. Regiefunctie gemeente; signaleren, initiëren en faciliteren De gemeente heeft de verantwoordelijkheid voor de preventieve gezondheidszorg voor ouderen. Vanuit deze verantwoordelijkheid is het wenselijk dat de gemeente de rol van regievoerder oppakt. Dat is niet omdat huisartspraktijken en ouderenadviseurs geen eigen verantwoordelijkheid zouden hebben in het afstemmen met andere partijen. Door de waan van alledag blijft het nemen van initiatief daarin vaak achterwege. Uit de praktijk blijkt dat er een regievoerder nodig is die betrokken partijen bij elkaar roept, agenda’s voorbereidt en het besprokene samen met betrokkenen omzet in daden. Deze regiefunctie speelt een belangrijke rol bij de aanbevelingen 2 tot en met 6. 2 Korte communicatielijnen en persoonlijk contact Zorgverleners willen weten wat er buiten de zorg allemaal te halen is en waar de informatie hierover te vinden is. Welzijnswerkers willen weten hoe ze huisartspraktijken het beste kunnen bereiken. Bovendien is het ook handig om te weten of huisartsen een praktijkondersteuner hebben die zich inzet op ouderenzorg. Er is behoefte aan een sociale kaart. In de praktijk blijkt echter dat het hebben van persoonlijk contact sneller de juiste informatie oplevert. Korte communicatielijnen kunnen zinvoller zijn dan de aanwezigheid van een sociale kaart. Geadviseerd wordt vooral in te zetten op het stimuleren van persoonlijk contact tussen ouderenadviseurs, huisartsenpraktijken en Wmo-consulenten. Als mensen elkaar ontmoet hebben, zijn ze eerder geneigd onderling contact te zoeken. Door persoonlijk contact kan ook het onderling vertrouwen in elkaars handelen groeien. Het vertrouwen is een belangrijke voorwaarde voor samenwerking. Persoonlijk contact kan bijvoorbeeld plaatsvinden tijdens bijeenkomsten waarin gesproken wordt over elkaars taken en wederzijdse verwachtingen. De praktijkondersteuner is vaak een goede ingang tot de huisartsenpraktijk. Als er eenmaal persoonlijk contact is tussen de praktijkondersteuner en een ouderenadviseur of Wmoconsulent leidt dit wellicht een ingang om kennis te maken met de gehele praktijk en uit te leggen wat de ouderenadviseur of Wmo-consulent doet en wat recente ontwikkelingen zijn in het veld. Het vestigen van het Wmo-loket, de huisartsenpraktijk en de ouderenadviesfunctie in één gebouw kan een stimulans zijn om meer te gaan samenwerken, maar uit de praktijk blijkt dat samenwerking dan nog steeds niet vanzelfsprekend is.


11

Het digitale Wmo-loket van Rivierenland (www.lokaalloket.nl/gemeente) biedt reeds een sociale kaart. Toch is de behoefte aan een sociale kaart geformuleerd. Blijkbaar is het digitaal loket ofwel onvoldoende bekend, of vindt men er niet de informatie die men zoekt. Onderzocht zou kunnen worden hoe dit loket beter kan aansluiten op de behoeften van huisartspraktijken en of aansluiting bij het ICT-plan Noord-Oost Nederland mogelijk is. 3. Afspraken over uitwisseling en terugkoppeling van informatie Om uitwisseling en terugkoppeling van informatie te structureren, wordt aanbevolen dat de ouderenadviseur, praktijkondersteuners die zich met ouderenzorg bezighouden, huisartsen en Wmo-consulenten afspraken maken over welke informatie zij wanneer aan elkaar doorgeven. Het betreft afspraken over bijvoorbeeld uitwisseling van informatie over (meet)instrumenten waarmee gewerkt wordt en uitwisseling/terugkoppeling van informatie nadat een huisbezoek is afgelegd. Het meest praktische is deze afspraken tijdens bestaande lokale overleggen concreet te maken. In Geldermalsen zou dit onderwerp besproken kunnen worden tijdens het overleg van de Wmo-consulenten, ouderenadviseurs en praktijkondersteuners. In Tiel zou het onderwerp van gesprek kunnen zijn in het overleg van de werkgroep ouderenzorg.

Een voorbeeld: De ouderenadviseur informeert de praktijkondersteuner/huisarts als zij de oudere geadviseerd heeft contact te zoeken met de praktijkondersteuner/huisarts. De praktijkondersteuner/huisarts laat vervolgens aan de ouderenadviseur weten of er contact is geweest en welke actie ondernomen is. Als de praktijkondersteuner de oudere op het spoor zet van de ouderenadviseur, laat ze dit de ouderenadviseur ook weten. In het kader van preventie wisselen de ouderenadviseur en de praktijkondersteuner/huisarts uit of en welke leefstijladviezen aan een oudere gegeven (kunnen) worden. Vanwege de kanteling van de Wmo stemmen de ouderenadviseur en de praktijkondersteuner/huisarts de gevolgen voor hun werkzaamheden met elkaar af. Aandachtspunten bij dit punt van aanbeveling zijn:  Beveiligd e-mailen. Is er behoefte aan beveiligd e-mailen? Onderzocht kan worden of het wenselijk is dat ook ouderenadviseurs abonnee worden van Zorgmail2 en zodoende beveiligd kunnen e-mailen. Of dat aansluiting bij het ICT-plan Noord-Oost Nederland een mogelijkheid is.  Bescherming persoonsgegevens. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is het uitwisselen van informatie over cliënten die daar (nog) geen toestemming voor hebben gegeven niet in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens. In artikel 8 van deze wet staan 6 gronden waarop een gegevensverstrekking gebaseerd kan zijn. Op de website van het College bescherming persoonsgegevens is een informatieblad te vinden over verstrekken van persoonsgegevens. (http://www.cbpweb.nl/downloads_inf/inf_va_personeelsgegevens_derden.pdf). 2

Beveiligd Elektronisch berichtenverkeer, een dienst van E. Novation B.V.

12




Voorkomen van dubbel werk tussen Wmo-loket, ouderenadviseur en praktijkondersteuner. Ten behoeve van indicering heeft de Wmo-consulent informatie nodig, die soms al bekend is bij een ouderenadviseur of praktijkondersteuner. In het land worden er al werkwijzen ontwikkeld om te voorkomen dat de patiënt of cliënt de informatie meerdere keren moet verstrekken. Een dergelijke werkwijze wordt bijvoorbeeld uitgewerkt in Zuid-Limburg en Harderwijk.

3. Casemanager Er is gebleken, dat er behoefte is aan een casemanager die de regie houdt over de zorg aan ouderen met complexe problemen. Dit kan op diverse manieren uitgewerkt worden. Vragen die hierbij lokaal uitgewerkt moeten worden zijn:  Voor welke doelgroep wordt een casemanager in gezet?  Vanuit welke organisatie is de casemanager afkomstig?  Wanneer is er aanleiding om alle hulpverleners bij elkaar te roepen?  Hoe weet je überhaupt wie er allemaal betrokken zijn?  Hoe ziet het profiel van de casemanager eruit?  Is een multidisciplinair overleg nodig om met een casemanager te kunnen werken? Geadviseerd wordt dit vraagstuk met betrokkenen verder uit te gaan werken en daarvoor aan te sluiten bij overlegvormen die al in gang zijn gezet. In Geldermalsen bijvoorbeeld bespreken Wmo-consulenten en de ouderenadviseur al casuïstiek met elkaar. De werkgroep ouderenzorg van het ECT in Tiel werkt aan het opzetten van onder andere een multidisciplinair overleg waarin oudere patiënten besproken worden. De ouderenadviseur zou aan dat overleg kunnen deelnemen. Op initiatief van TRAZOR (Transmuraal Zorgnetwerk Rivierenland), is de projectgroep Dementie Programma Rivierenland opgestart. In dat kader zijn reeds casemanagers dementie actief in Rivierenland. Als op lokaal niveau afspraken gemaakt worden over casemanagement, is het wenselijk af te stemmen wat daarin de rol van de casemanager dementie is. 4 Signaleringsnetwerken Zorgverleners en ouderenadviseurs maken zich zorgen over ouderen die niet in beeld zijn en bij problemen geen contact zoeken met professionals. Om deze zorgmijders beter in beeld te krijgen, zijn er afspraken nodig wie de signalen verzamelt en wanneer actie ondernomen wordt. Zo kan bijvoorbeeld een signaleringsnetwerk een oplossing zijn. In verschillende gemeenten in Nederland zijn al signaleringsnetwerken opgezet. Het is raadzaam te informeren hoe die netwerken werken, welke doelstelling een netwerk heeft en wat de succes- en faalfactoren zijn. MOVISIE, het landelijk kennisinstituut en adviesbureau voor maatschappelijke ontwikkeling, heeft bijvoorbeeld ‘Handreiking Signaleringsnetwerken voor sociaal geïsoleerde ouderen’ geschreven die geraadpleegd kan worden bij het opzetten van een netwerk. (http://www.webwinkelvilans.nl/Site_Webwinkel/docs/PDF/InnovprogrSignaleringsnetwerkV. pdf)


13

Ook is het mogelijk om (lokaal) af te spreken bij wie alle signalen neergelegd kunnen worden en hoe die betreffende coördinator hiermee om gaat. In het Eerstelijns Centrum in Tiel willen bijvoorbeeld de huisartsen graag een coördinerende rol hebben in de signalering. Zij ontvangen graag signalen van professionals en mantelzorgers die zich zorgen maken over ouderen. De huisarts bepaalt vervolgens aan de hand van een vragenlijst of er sprake is van een kans op kwetsbaarheid en of nader onderzoek nodig is. 5 Geëigende kanalen om gemeentelijke ontwikkelingen bekend te maken Bij de meeste huisartspraktijken die deelnamen aan de pilots was onbekend wat de kanteling van de Wmo inhoudt. Ook de positie van de ouderenadviseur en zijn of haar werkzaamheden zijn grotendeels onbekend. Er is nog veel oude beeldvorming over de functies die ouderenadviseurs en Wmo-consulenten hebben. De gemeenten gaven aan veel bekendheid te hebben gegeven aan deze taken. We concluderen dat de gebruikte kanalen van informatievoorziening nauwelijks effect hebben gehad. Gezien de veelheid aan informatie die ook op huisartsenpraktijken afkomt, wordt informatie selectief behandeld. De afzender en het onderwerp zijn veelal bepalend bij het wel of niet lezen van informatie. Ga daarom als gemeente na of in de informatievoorziening geschetst is wat concreet de gevolgen van de ontwikkelingen zijn voor de huisartsenpraktijk. En onderzoek of u sleutelfiguren kunt inzetten om beter bekendheid te geven aan deze ontwikkelingen. Sleutelfiguren zijn personen die veelvuldig contact hebben met de huisartsenpraktijken. Maak waar mogelijk gebruik van persoonlijk contact dat medewerkers van de gemeente hebben met eerstelijns zorgverleners. Sluit aan bij de bestaande overlegstructuren die de huisartsen al hebben, zoals het overleg van de huisartsengroep. 6 Voortzetting aanpak door het vormen van geriatrische netwerken Binnen het project Versterking Functie Ouderenadvisering ontbrak de tijd om daadwerkelijk tot samenwerkingsafspraken te komen. Mogelijke onderwerpen waarover afspraken gemaakt kunnen worden, zijn inmiddels aan bod gekomen. Deze onderwerpen kunnen worden meegenomen in het project ‘Opzet Geriatrische netwerken in Gelders Rivierenland’. De provincie heeft onlangs aan de gemeente Tiel, de gemeente Geldermalsen en stichting OOGG subsidie toegekend voor het vormen van geriatrische netwerken in Tiel en Geldermalsen. Dat wil zeggen: subsidie voor het vormen van netwerken met organisaties op het gebied van wonen, welzijn en zorg aan ouderen, die samen afspraken maken om te zorgen dat de zorg aan ouderen met complexe problemen beter op elkaar afgestemd wordt. Binnen zo’n netwerk kunnen professionals onderling afspraken maken over bereikbaarheid, terugkoppeling van informatie, vroegsignalering, regievoering, gemeenschappelijke verslaglegging en verantwoordelijkheden bij overdracht. Het is raadzaam om vanuit het project Opzet Geriatrische netwerken in Gelders Rivierenland te beoordelen of het zinvol is om de aanbevelingen vanuit dit project op te pakken en dat af te stemmen met de betrokkenen bij de pilots in Geldermalsen en Tiel.

14


4.2 Aanbevelingen regiobreed Uit de pilots blijkt dat in de praktijk de meeste huisartsen, praktijkondersteuners, ouderenadviseur en Wmo-consulenten er nauwelijks aan toe komen om onderling kennis te maken, terwijl samenwerking veel kan opleveren in termen van kwaliteit van zorg en efficiëntie. De gemeente heeft de verantwoordelijkheid voor de preventie gezondheidszorg voor ouderen. Vanuit deze verantwoordelijkheid is het wenselijk dat de gemeente onderzoekt hoe zij de kennismaking en vervolgens samenwerking tussen deze partijen kan faciliteren. Dit zal vooral lokaal moeten plaatsvinden, omdat lokaal de mensen elkaar moeten leren kennen en leren vertrouwen. Het organiseren van een bijeenkomst met alle belanghebbenden, is idealiter de eerste stap. In de bijeenkomst kan kennismaking plaatsvinden én kunnen behoeften onderzocht worden. De methodiek die gebruikt is in Geldermalsen en Tiel kan ook toegepast worden in andere gemeenten. Vervolgens is het de vraag hoe de geuite behoeften gerealiseerd kunnen worden.  Sommige vraagstukken kunnen opgepakt worden door afspraken te maken tussen uitvoerende medewerkers. Denk aan het afstemmen van taken, afspraken maken over terugkoppeling van de uitkomsten van een gesprek met een oudere, afspraken maken over de manier waarop leefstijladviezen gegeven worden. Dit kan onder andere opgepakt worden door casuïstiek te bespreken.  Voor het realiseren van behoeften die op een beleidsmatig niveau liggen zal draagvlak aanwezig moeten zijn of gecreëerd moeten worden bij bestuurders en leidinggevenden van betrokken organisaties. Binnen het project ‘Opzet geriatrische netwerken in Gelders Rivierenland’ wordt onderzocht of de partijen in de ouderenzorg bereid zijn om gezamenlijk te zoeken naar oplossingen van knelpunten in de ouderenzorg. Er wordt daarmee gekeken naar de behoeften die meer op beleidsmatig niveau liggen. De in de pilots in Tiel en Geldermalsen benoemde knelpunten zullen dan ook meegenomen worden. Sommige afspraken zullen vooral lokaal gemaakt worden, anderen meer regionaal, waardoor ook andere gemeenten in Rivierenland meteen al profiteren van dit project. Als het bijvoorbeeld gaat om afstemming van werkwijzen met regionaal werkende instellingen, zoals STMR en SZR, is het te verwachten dat een verandering binnen deze regionale instellingen niet zozeer lokaal, maar regionaal worden doorgevoerd. Dus als er behoefte is om zowel vanuit de huisartsenpraktijk, als de thuiszorg te werken met hetzelfde instrument om kwetsbaarheid vast te stellen, is dit een vraagstuk dat op regionaal niveau speelt. Gemeenten die niet willen wachten op de voortgang van het project ‘Opzet geriatrische netwerken in Gelders Rivierenland’ kunnen alvast zelf aan de slag gaan door eerst kennismakingsbijeenkomsten te initiëren en te inventariseren wat knelpunten en behoeften zijn. Vervolgens is het raadzaam af te stemmen met het projectmanagement van het geriatrisch netwerk welke knelpunten en behoeften al via het geriatrisch netwerk opgepakt worden en wat lokaal verder uitgewerkt kan worden. Voor de lokale uitwerking is het raadzaam om aan te sluiten bij de overlegstructuren die betrokkenen al hebben, of eventueel (in navolging van de kennismakingsbijeenkomsten) hiervoor een overleg op te starten.


15

Verder verdient het aanbeveling om als samenwerkende gemeenten te verkennen in hoeverre op onderstaande punten nog winst te behalen is:  Informatievoorziening over gemeentelijke ontwikkelingen Zoals de kanteling van de Wmo en de invulling van de functie van ouderenadviseur, richting de eerste lijn. Ga na of de informatie is gebracht vanuit het perspectief van de huisartspraktijk. Ga na of gebruik gemaakt is van sleutelfiguren om huisartspraktijken te attenderen op de informatie. Maak eventuele gebruik van externe bureaus en organisaties die ervaring hebben met de taal en de belangen van de eerstelijnszorg.  Informatievoorziening op het regionale digitale Wmo-loket. Ondanks het bestaan van dit loket, geven zorgverleners aan dat ze behoefte hebben aan een goede sociale kaart. Ga na of het loket bekend is bij de huisartsenpraktijken en of het gebruikt wordt. Ga bij gebruikers na hoe de informatie beter kan aansluiten op hun behoeften.  Koppeling van het digitale Wmo-loket met het ICT-plan van Noord-Oost Nederland. Het is de bedoeling dat medio 2012, via het ICT-plan van Noord-Oost Nederland, er een website is die gedetailleerd inzicht geeft in de bereikbaarheidsgegevens én het zorgaanbod van huisartspraktijken in Rivierenland. Er is daarmee een ‘sociale kaart’ voor de eerstelijnszorg gecreëerd die minimaal 2 keer per jaar actueel wordt gehouden. Door het achterliggende databestand van de website te koppelen aan het digitale Wmoloket, is gedetailleerde informatie over de eerstelijnszorg in het Wmo-loket altijd up to date.

16


Bijlage I

Functieomschrijvingen ouderenadviseur en praktijkondersteuner De ouderenadviseur: cliëntondersteuning voor ouderen Ouderen kunnen voor hulp en ondersteuning op de terreinen welzijn, wonen en zorg terecht bij ouderenadviseurs. Zij bieden cliëntondersteuning, werken outreachend (ook ongevraagd) en hebben specifieke aandacht voor de doelgroep ouderen. De ouderenadviseur onderscheidt zich wat betreft zijn takenpakket en doelstelling ten opzichte van andere consulenten/cliëntondersteuners. Hij streeft samen met de cliënt naar het vasthouden en het versterken van de eigen kracht en het compenseren van afnemende competenties. In Gelderland zijn vrijwillige (voa’s) en beroeps ouderenadviseurs (boa’s) werkzaam. Om alle ouderen de ondersteuning te geven die zij nodig hebben, zijn veel vrijwilligers én beroeps nodig. De vrijwilliger kan door de laagdrempeligheid van zijn inzet een belangrijke rol spelen bij het signaleren, ondersteunen en begeleiden van (eenzame) ouderen. De beroeps neemt met zijn relaties in het netwerk de complexe zaken op zich. Voor een goede samenwerking, ook tussen de vrijwillige en de beroeps ouderenadviseur, is afstemming noodzakelijk, met als uitgangspunt wederzijds respect voor elkaar. Beroeps ouderenadviseur Taakomschrijving en opleiding De beroeps ouderenadviseur heeft vanuit een professionele instelling de opdracht gekregen om ouderen te adviseren. Deze instelling kan een gemeente zijn (bijvoorbeeld vanuit het Wmo-loket), een Stichting Welzijn (Ouderen) of bijvoorbeeld een zorggerelateerde instelling. De functie van beroeps ouderenadviseur staat beschreven in de CAO Welzijn. Het is een functie op HBO-niveau, veelal HBO-Maatschappelijk Werk met een aanvullende opleiding. Kern van de functie is: het verstrekken van persoonsgerichte informatie, het geven van advies en begeleiding, en dit laatste ook bij het geven van invulling aan de dagbesteding waardoor de zelfredzaamheid en het welbevinden van de ouderen wordt behouden of vergroot. Uitgangspunt is dat de oudere zoveel mogelijk de regie over het eigen leven behoudt. Resultaatgebieden volgens de CAO zijn:  contact leggen en onderhouden met de doelgroep;  signaleren, inventariseren en onderzoeken van de hulpvraag (vraagverheldering);  voorlichten, informeren en adviseren;  regelen en coördineren van zorgen hulpverlening;  communicatieve en organisatorische ondersteuning bieden;  hulpverlening optimaliseren. In de praktijk zal de beroeps ouderenadviseur zich veelal richten op (al dan niet meervoudige) complexe hulpvragen. Vaak heeft hij ook coördinerende taken:  coaching en ondersteuning van voa’s met wederzijdse instemming;  Aansturen van de voa’s en het bieden van werkbegeleiding aan de voa in de  uitoefening van zijn functie.


17

Kenmerken van de functie  Onafhankelijk. De ouderenadviseur werkt niet vanuit het belang van de organisatie, maar vanuit het belang van de cliënt. Het is niet de opdracht om ouderen toe te leiden naar andere diensten van de organisatie. De onafhankelijkheid van de ouderenadviseur is gewaarborgd in de Code Ouderenadviseur en het Professioneel Statuut Ouderenadviseur.  Deskundig. De ouderenadviseur is dè specialist op het gebied van ouderen, in het bijzonder ouderen met afnemende competenties. Daarnaast is hij bekend met allerlei voorzieningen, weten regelgeving en diensten, die ingezet kunnen worden voor mensen in deze levensfase.  Vraaggericht. De vraag van de oudere staat centraal. De oudere houdt zeggenschap over dat wat de ouderenadviseur onderneemt om hem te helpen. Daar waar nodig wordt ongevraagd contact gelegd op basis van signalen uit de omgeving.  Outreachend. Naast het inspelen op vragen van de cliënt, is een actieve benadering van de doelgroep een belangrijke kwaliteit van de ouderenadviseur. Via voorlichting, het organiseren van activiteiten en preventieve huisbezoeken kan actief contact worden gelegd met potentiële cliënten.  Integraal. De ouderenadviseur werkt integraal op de terreinen wonen, welzijn, zorg en financiën. Deze benadering is een belangrijke kwaliteit om adequaat in te kunnen spelen op de problematiek van ouderen.  Netwerker. De ouderenadviseur is door haar outreachende en onafhankelijke positie de spin in het web van samenwerkingpartners. Door samenwerking is meer creativiteit mogelijk en is het eenvoudiger passende initiatieven te ontwikkelen en voorzieningen te organiseren. Op de website www.competentieweb.nl staat een uitgebreide omschrijving van het beroep, kerntaken en competenties van de ouderenadviseur. [Eufride Klein Rouweler Elma van Dongen, ‘De Ouderenadviseur, Wat is er nodig voor een optimale samenwerking tussen vrijwillige en beroeps ouderenadviseurs?’, Spectrum/SBOG, 2010]

De praktijkondersteuner somatiek De praktijkondersteuner Somatiek verleent gedelegeerde medisch-inhoudelijke huisartsgeneeskundige zorg, in het bijzonder aan patiënten met een chronische ziekte. Het accent ligt op die medisch-inhoudelijke activiteiten die zich lenen voor taakdelegatie en protocollering. De praktijkondersteuner heeft, net als de huisarts, een beroepsgeheim. De praktijkondersteuner is in dienst of gedetacheerd bij een samenwerkingsverband van huisartsen. De taken van een praktijkondersteuner kunnen op diverse manieren zijn ingevuld, afhankelijk van de specifieke praktijksituatie waarin hij werkt. De praktijkondersteuner werkt volgens voor de beroepsgroep gebruikelijke richtlijnen (NHGStandaarden en andere richtlijnen). De praktijkondersteuner is werkzaam als één van de professionals binnen het team dat huisartsenzorg verleent, en werkt vanuit een eigen spreekuur.

18


De praktijkondersteuner Somatiek werkt op één of meerdere van de volgende deskundigheidsgebieden:  Diabetes mellitus,  astma/COPD,  cardiovasculair risicomanagement,  ouderenzorg. Er zullen op termijn mogelijk deskundigheidsgebieden bij komen. De praktijkondersteuner functioneert op HBO-niveau, dat wil zeggen:  Hij functioneert met grote mate van zelfstandigheid, en is in staat om binnen het eigen vakgebied gecompliceerde vraagstukken en situaties op te lossen.  Hij is in staat om zelfstandig ontwikkelingen op het eigen vakgebied bij te houden, hierover met anderen te communiceren, en deze ontwikkelingen waar zinvol en verantwoord te implementeren in de eigen werkzaamheden.  De praktijkondersteuner heeft als professional een eigen verantwoordelijkheid voor de uitgevoerde taken. De huisarts blijft eindverantwoordelijk. [Glimmerveen, F; van Gunst, S. Praktijkondersteuner, competentieprofiel en eindtermen. LHV, 2010].

De praktijkondersteuner GGZ Sinds 2008 kunnen huisartsen ook een praktijkondersteuner GGZ in dienst nemen. De praktijkondersteuner-GGZ is gepositioneerd in de huisartsenzorg en werkt onder regie en verantwoordelijkheid van de huisarts(-envoorziening). Het takenpakket van de praktijkondersteuner GGZ kan bestaan uit de volgende taken:  Ondersteuning van de huisarts: De praktijkondersteuner GGZ geeft op verzoek consultatie aan de huisarts over diens vragen bij het eigen werk met patiënten.  Probleemverduidelijking: De huisarts heeft behoefte aan nadere verheldering van de problemen waarmee een patiënt bij de huisarts komt. De praktijkondersteuner GGZ onderzoekt in een of meerdere gesprekken welke problemen er spelen en wat het beste aangrijpingspunt is voor eventuele interventie of voor zelfmanagement. En welke zorgverlener daar indien nodig het best bij past. Voor een aantal patiënten is een goede probleemverheldering soms al voldoende om zelf verder te gaan.  Begeleiding: De praktijkondersteuner GGZ kan de patiënt begeleiding bieden met gebruik van therapeutische interventies, waardoor een behandeling kan worden voorkomen.  Ondersteuning verwijzing: De praktijkondersteuner GGZ adviseert de huisarts over het te starten traject, binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn. Motivering van de patiënt en toewerken naar de op handen zijnde verwijzing is eveneens een taak van de praktijkondersteuner GGZ. De huisarts verwijst. De praktijkondersteuner GGZ draagt er vervolgens zorg voor dat de patiënt snel op de juiste plek terecht komt voor verdere hulp.  Casemanagement: De praktijkondersteuner GGZ houdt de vinger aan de pols ter overbrugging van eventuele wachttijden na verwijzing. Hij neemt contact op met de patiënt na verwijzing (betrokkenheid en signaalfunctie) en informeert de huisarts regelmatig om te voorkomen dat deze de patiënt teveel uit het oog verliest. En de Samenwerking ouderenadviseurs en huisartspraktijken Rivierenland | Spectrum, CMO Gelderland

19





praktijkondersteuner GGZ begeleidt de patiënt desgewenst bij terugverwijzing naar de eerste lijn na behandeling in de tweede lijn of na afgebroken behandeling. Casemanagement kan ook het coördineren inhouden van hulpverleningstrajecten bij verschillende zorgverleners. Begeleiding van langdurige GGZ-patiënten: In de tweede lijn uitbehandelde chronische psychiatrische patiënten kunnen op verzoek van de huisarts bij de praktijkondersteuner GGZ terecht voor regelmatige leun- en steuncontacten ter preventie van terugval. Netwerkopbouw en -onderhoud: Kennis van en contacten met eerstelijns samenwerkingspartners zijn bevorderend voor bovengenoemde taken. Deze kunnen zich ontwikkelen tot projectmatige samenwerking en zorgprogramma’s voor specifieke doelgroepen.

Opleidingsniveau De praktijkondersteuner GGZ beschikt over een relevante, afgeronde HBO-opleiding en heeft aanvullende scholing gevolgd. Voor de invulling kan gedacht worden aan een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of algemeen maatschappelijk werker. [Notitie contracteerbeleid Menzis praktijkondersteuner GGZ, 2009].

20


Bijlage II

Deelnemers Geldermalsen Naam

Functie

Mevr. B. Coeleman

beroeps ouderenadviseur

Mevr. .l Kosterman

directeur Stichting Welzijn Geldermalsen

Mevr. M. Leenhouts

huisarts praktijk Achterweg

Mevr. P. Veldhuizen

praktijkondersteuner in praktijk Achterweg

Mevr. A. de Beus

praktijkondersteuner in praktijk Deil

Mevr. N. Schaafsma

huisarts in praktijk Deil

Mevr. T. Quadens

huisarts in de SQlaap

Mevr. H. Dekker

praktijkondersteuner in medisch centrum Beesd

Mevr. J. Versloot

Wmo-consulente gemeente Geldermalsen

Dhr. N. Michielsen

projectleider Welzijn op Recept

Dhr. L. van de Koppel

beleidsmedewerker gemeente Geldermalsen

Dhr. J. Hendriks

projectleider Versterking Functie ouderenadvisering en projectleider Eigen Kracht Conferenties

Mevr. E. van Dongen

beleidsmedewerker Spectrum

Mevr. B. Looise

adviseur eerstelijnszorg Stichting OOGG

Tiel Naam

Functie

Mevr. M. van Os

beroeps ouderenadviseur

Dhr. P. Krop

mantelzorgondersteuner (Mozaïek)

Dhr. N. Michielsen

projectleider Welzijn op Recept

Dhr. H. Vlek

medisch manager Eerstelijns Centrum Tiel (ECT)

Dhr. E. Sassen

huisarts ECT

Mevr. E. Slagmeulen,

huisarts ECT

Mevr. B. van der Hof

praktijkondersteuner ECT

Mevr. G. Waaijenberg


Mevr. K. de Boer


Mevr. M. Bernar

Wmo-consulent gemeente Tiel

Mevr. C. Rijnders

Wmo-consulent gemeente Tiel

Mevr. L. Walma

wijkverpleegkundige bij Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland

Dhr. J. Hendriks

projectleider Versterking Functie Ouderenadvisering en projectleider Eigen Kracht Conferenties

Mevr. E. van Dongen

beleidsmedewerker Spectrum

Mevr. G. Oosterveld

beleidsadviseur GGD Rivierenland

Mevr. B. Looise

adviseur eerstelijnszorg Stichting OOGG


21

22


Bijlage III

Programma & werkwijze bijeenkomst 1

1. Kennismaking en specificatie met welke doelgroepen ouderen men werkt Deelnemers maken kennis met elkaar aan de hand van een foto die hun doelgroep symboliseert.

2. Verkenning taken en grenzen van ieders functie en mogelijke overlap/hiaten Aan de hand van een aantal hoofdtaken die zowel ouderenadviseur en praktijkondersteuners uitvoeren wordt geïnventariseerd wie wat precies doet, op welk terrein en op welke wijze. Doel is raakpunten en overlap in functies in beeld te krijgen. Ook wordt vastgesteld of er taken zijn die men niet doet maar waaraan wel behoefte is. Het gaat om de volgende taken:  Signaleren: hoe komen signalen binnen.  Ondersteunen: op welke gebieden biedt je ondersteuning.  Doorverwijzen: naar wie en hoe verwijs je door.  Informatie en advies: waarover en hoe.

3. Inventariseren van ieders werkwijze en daarbij horende instrumenten Besproken wordt hoe de verschillende disciplines werken en welke methodieken of instrumenten ze gebruiken. Er wordt stil gestaan bij de methodes van Welzijn op Recept en Eigen Kracht Conferenties.

4. Agenda opstellen voor nader uit te werken punten Welke kansen worden gezien naar aanleiding van deze eerste bijeenkomst? Welke knelpunten signaleert men? Waar moet de tweede bijeenkomst een oplossing voor bieden?

5.

Vervolgafspraak maken


23

24


Bijlage IV

Programma & werkwijze bijeenkomst 2 Doel Door het bespreken van casussen inzicht krijgen in ieders taakopvatting en te komen tot afspraken over informatie-uitwisseling rondom cliënten. De casussen worden ingebracht vanuit de huisartsenpraktijk, vanuit het Wmo-loket en door de welzijnsinstelling. 1.

Korte inleiding/ terugblik vorige keer/ doel vaststellen

2. Casusbespreking taakverdeling en informatie-uitwisseling Er worden 3 casussen besproken die zijn ingebracht door de deelnemers. Vragen aan de deelnemers: 1. Wat zou jij de inbrenger van de casus adviseren om (anders) te doen? 2. Welke taak zie je voor jezelf in deze casus? 3. Wat heb jij nodig van de ander om goed samen te werken? 4. Hoe had de casus idealiter kunnen verlopen? Aan de hand van deze casussen wordt informatie verzameld op de Sticky Wall: T.a.v. taakverdeling:  Vaststellen wie welke taak voor zichzelf ziet.  Discussiepunten verzamelen die nader uitgewerkt moeten worden. T.a.v. informatie-uitwisseling:  Wanneer wil je informatie hebben.  Welke informatie wil je hebben.  Hoe wil je de informatie delen. 3. Conclusies trekken uit opbrengst casussen Welke afspraken kunnen vastgesteld worden en wat moet nog uitgewerkt worden? Welke mogelijkheden zijn er om dit gezamenlijk verder uit te werken? Toelichten voorbeelden uit andere regio’s. 4.

Afspraken vastleggen en afsluiting

Sticky Wall Casus 1

Casus 2

Casus 3

Algemeen

Vaststellen Taakverdeling

Discussiepunt Wanneer

Informatie uitwisseling

Welke info Hoe


25

26


Samenwerking tussen ouderenadviseurs en huisartsenpraktijken

Recommend Documents