Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Tápláltsági állapot. A mesterséges – enterális és parenterális – táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében. Dr. Harsányi László
MALNUTRÍCIÓ (MN) = kóros tápláltsági állapot FOGALMA egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiánya illetve feleslege
OKA - csökkent bevitel - fokozott szükséglet - kóros metabolizmus - iatrogénia
- életvitel - betegség
LEGGYAKORIBB FORMÁJA elsődleges vagy másodlagos (iatrogén) alultápláltság SZINONÍMÁK - sarcopenia =„izomsorvadás” - cachexia =„senyvedés” (- inanitio, marasmus; - új fogalom: sarcopenias obesitas!)
fehérjehiány fehérje + energiahiány 2014.10.31.
EGÉSZSÉG
tápanyag igény
ÉHEZÉS
BETEGSÉG + ÉHEZÉS
„starvation” éhezéses-MN
„stress- starvation” „disease-related malnutrition” betegséghez kapcsolódó MN
tápanyag ellátás
szociális ok, betegség, IATROGEN EREDET
2014.10.31.
STRESSZ + ÉHEZÉS STRESSZ • betegség • trauma • infectio
SIRS „Systemic Inflammatory Response Syndrome”
fehérjeszintézis
2014.10.31.
SIRS „stress-response”, „Acute Phase Response” = APR
KATABOLIZMUS
ANABOLIZMUS
• izom
• máj
• zsír
• immunrendszer
• bőr
• seb
• támasztórendszer
• gyulladás, tályog • daganat
1 g fibrinogén = 7 g izom lebontás Preston J Nutr 1998 2014.10.31.
A STRESSZ ÉS AZ IMMUNRENDSZER Editorial BMJ 2003
STRESSZ FAKTOROK • betegség
• trauma • műtét • infectio
„bifázisos citokin válasz” Korai szak: proinflammatoricus cytokin IL-1, IL-6, TNF-alfa
Kompenzáció: antiinflammatoricus cytokin IL-4, IL-10
IMMUNSUPPRESSIO
2014.10.31.
A MALNUTRÍCIÓ KÖVETKEZMÉNYEI ELSŐDLEGES • szövődmények fertőzés, decubitus, törések stb.
• elhúzódó gyógyulás • romló GI funkció
• romló szellemi kapacitás
MÁSODLAGOS • hosszabb kezelési idő • rosszabb életminőség • magasabb mortalitás • megnövekvő költség
2014.10.31.
MALNUTRITIO ÉS KÖLTSÉG (% ill. $) (Malnutrition: A Hidden Cost in Health Care Ross 1994)
szerző
kontroll
MN
Christensen 1985, 1986
100
175
Robinson 1987
100
217
Epstein 1987
19 576
26 447
Reilby 1988
1 738
2 996
Shulkin 1993
18 064
42 651
1,5-2 x ! 2014.10.31.
A MALNUTRÍCIÓ GYAKORISÁGA „44% of general medical and 50% of general surgical patients have some features of proteinenergy malnutrition” (Bistrian JAMA 1974)
„26% of surgical patients are hypoalbumenic” (Hill Lancet 1981)
„40% of patients admitted to the hospital were malnourished” (McWrither and Pennington Br Med J 1994)
2014.10.31.
A SZERVEZET TÁPANYAGTARTALÉKAI • Glikogén
300-400 g
- 8-10 óra tartalék
• Fehérje
12-14000 g
- 80-100 g napi veszteség - 500-600 g heti veszteség 5%
- feltételesen esszenciális AS (glutamin)
• Zsír
testtömeg-függő - „virtuális tartalék” 2014.10.31.
„EMPTY BOWEL” = impaired GI function
2014.10.31.
US National Veterans Affairs Risk Study (Khuri et l., J Am Coll Surg 1997)
44 kórház, 8 műtéti szakma, 87.000 beteg, >60 paraméter/beteg Preoperative feltárható, prediktív értékű kockázati tényezők: 1. se-albuminszint 2. ASA csoport 3. sürgősségi műtét 4. előrehaladott tumorstádium 5. életkor 6. BUN érték 7. előkészítetlenség 8. lymphocytaszám 9. súlyvesztés > 10% 10. légzési elégtelenség
2014.10.31.
A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT VIZSGÁLATA
1. szűrés 2. részletes állapotfelmérés • táplálkozási anamnézis • fizikális vizsgálat • laboratóriumi vizsgálatok
• immunfunkciós vizsgálatok • adatértékelés, prognosztika, kezelési terv
2014.10.31.
A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTFELMÉRÉS NÉHÁNY AJÁNLOTT MÓDSZERE
• • • • • • • • • • • •
szokásos testsúly %-os változása alapján szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása testtömeg index számítás Tápláltsági Prognosztikai Index - TPI Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI Subjective Global Assessment - SGA Clinical Assessment Nutritional Risk Index Nutritional Risk Score Metabolikus Kockázat - SE I. Sebészeti Klinika - MMTT Malnutrition Universal Screening Tool - MUST Mini Nutritional Assessment - MNA
2014.10.31.
Metabolikus műtéti kockázat (Harsányi 1998) MMTT ajánlás • • • • • • • •
5 napot meghaladó elégtelen táplálék-felvétel 6 héten belül 10% < testsúlyváltozás ideális ts. 120% < aktuális ts. < ideális ts. 80% 30 kg/m2 < BMI < 20 kg/m2 antropometriai érték + >20% eltérése az ideálistól se-albumin < 30 g/L (normovolaemia mellett) se-lymphocytaszám < 1.2 G/L csökkent vagy anergiás válasz bőrtesztre
2014.10.31.
A metabolikus műtéti kockázat mértéke, a mesterséges táplálás javallata MALNUTRICIÓ FOKA
KOCKÁZAT MÉRTÉKE
MT JAVALLATA
0-1
átlagos
-
2
mérs. fokozott
relatív
3 4<
fokozott extrém fokú
abszolút vitális elektív műtét ellenjavallt !
2014.10.31.
Malnutrition Universal Sreening Tool – MUST (ESPEN ajánlás)
2014.10.31.
Malnutríció rizikó-csoportok aránya MDOSZ felmérés, 2004. gasztroenterológiai kórképek (N=122) pulmonológiai kórképek (N=64) daganatos betegségek (N=178) idegrendszert érintő kórképek (N=149) egyéb betegségek (N=586)
13
32
%
53
20
31
50 16
56
28 12
65
20 12
76
13
59
alacsony
23
11
69
keringési betegségek (N=138)
(Henter Izabella szívességéből)
56
11
36
sebészi diagnózisok (N=234)
teljes minta
N=1266
közepes
12
28
magas 2014.10.31.
MITŐL BILLEN KI A MÉRLEG?
tápanyag igény
tápanyag ellátás
2014.10.31.
A FELVÉTEL NEM MEGFELELŐ • étvágytalan beteg - daganat, cirrhosis, uraemia • elutasító beteg - depressio, dementia • étkezésre képtelen beteg - zavart tudat, dysphagia
2014.10.31.
A HASZNOSULÁS NEM MEGFELELŐ • kórosan felgyorsult bélpasszázs - rövidbél-sy • emésztési zavar - enzimhiány • felszívódási zavar - IBD
2014.10.31.
A SZÜKSÉGLET FOKOZOTT • SIRS • tumor - műtét előtt, aktív onkológiai kezelés alatt • lábadozás
• hormonális ok - hyperthyreosis • terhesség
2014.10.31.
Effect of Nutritional Supplementation on Clinical Outcome in Orthopaedic Patients Doshi et al., Clin Nutr Suppl 1,PO5, 1998
187 csípőtáji törött beteg I. kontroll: per os táplálkozás II. vizsgált: ~ 400 kcal/nap kiegészítő MT
SZÖVŐDMÉNY I. • sebfertőzés 21.5% • vérzés 6.3% • pneumonia 7.6%
II. 7.6% S - S 3.8% S 2014.10.31.
TÁPLÁLÁSI JAVALLATOK EGYSZERŰSÍTETT, GYAKORLATI JAVALLATI KÖR
• SPONTÁN TÁPLÁLKOZÁS ZAVARA > 4-5 nap • se-albumin
< 30 g/l
• súlyvesztés
> 10 %
• BMI
< 18
• limfocitaszám
< 2 G/l
• TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT: közepes-súlyos MN 2014.10.31.
TÁPLÁLÁSI ELLENJAVALLATOK
• heveny keringési elégtelenség - shock • se-lactat-szint > 3-4 mmol/l • hypoxia: pO2 < 50 hgmm • acidosis: pH < 7,2
pCO2 > 60 hgmm
2014.10.31.
A TÁPLÁLÁS FORMÁI 1. Hogyan?
Enterális út • perorális - iható tápszer • gyomor - szonda, stoma (sebészi, PEG) • vékonybél - szonda, stoma (sebészi, PEJ) minimális enterális táplálás = mucosa táplálás
Parenterális – vénás – út • perifériás • centrális – „all-in-one”
2014.10.31.
A TÁPLÁLÁS FORMÁI 2. Mennyit?
• energia - becsült (mért, számított) alapanyagcsere: 25 kcal/tskg - fokozott igény: 1,2-1,5x - túlsúlyos beteg: ideális súlyra számított - leromlott beteg: fokozatos felépítés
• CH: 2-5 g/tskg/nap
• zsír: 1-2 g/tskg/nap • fehérje - fenntartó: 1,0-1,2 g/tskg/nap - roboráló: 1,5-2,0 g/tskg/nap
2014.10.31.
A TÁPLÁLÁS FORMÁI 3. Milyen ütemben? • peroralis – csak egyéni korlát • gyomorba - bolusban: max. 2-300 ml - folyamatosan: ritkán, max. 100 ml/h
• jejunumba - kizárólag folyamatosan: max. 100 ml/h - mucosa táplálás: 200 ml/nap - adaptáció: a mennyiség, majd az osmolaritás emelésével
• parenterálisan - perifériásan: egyéni megítélés - centrálisan: max. 2000 ml/ 12 h 2014.10.31.
A TÁPLÁLÁS FORMÁI 4. Mit? • polimerikus tápszer – intakt emésztés - alacsony ozmolaritás - nagy molekulák (fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek) - oldható rosttal
• elemi tápszer – súlyosan károsodott emésztés, SBS - magas ozmolaritás - oligo-, monoszacharidok - oligopeptidek, aminosavak
• probiotikum - kizárólag folyamatos: max. 100 ml/h, - adaptáció: a mennyiség, majd az ozmolaritás emelésével
2014.10.31.
A MESTERSÉGES ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS FEJLŐDÉSE Genetikai alapú táplálás Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás
GYÓGYSZER
Kémiai tápanyag, szerv- és betegségspecificitás
Természetes tápanyag, tisztítás, adalékolás
ÉLELMISZER
Természetes tápanyag
2014.10.31.
ÚJ KONCEPCIÓK, ÚJ FOGALMAK • pharmaconutrition, nutritional pharmacology speciális farmakológiai hatású tápanyagok
• immunonutrition immun-sejtek speciális szubsztrátjai
• tápanyagfarmakonok aminosavak: glutamin, arginin, taurin
nukleotidok: RNS, S-AS zsírok: ω-3 zsírsav, SCT vitaminok: A,C,E nyomelemek: Zn, Se 2014.10.31.
A TÁPLÁLÁS SZÖVŐDMÉNYEI
1. Vénakanüllel kapcsolatos 15-50 (!)% • •
kimozdulás szepszis
2. szondával kapcsolatos • •
elmozdulás elzáródás
3. gastrointestinalis • • •
8 – 60 %
hasmenés, gázosság visszacsorgás/aspiráció fertőződés
4. metabolikus • •
5-10%
5%
hibás előírat monitorozás hiánya 2014.10.31.
A malnutríció ellenes küzdelem 2008-tól EU-szintű, 5 éves közösségi program • Alapvető emberi jog, hogy mindenki, minden élethelyzetében megkapja a számára szükséges tápanyagokat. • Az esendő, kiszolgáltatott – beteg – ember táplálása erkölcsi parancs, ezen túl szakmai-gazdasági érdek is. • Elegendő bizonyíték (EBM) áll rendelkezésre a megfelelő metodikákról és hatékonyságról.
• Az ismerethiány és negligencia a társadalmigazdasági fejlettségtől független. 2014.10.31.
