Taaltherapie bij kinderen: van theorie naar praktijk
Eric Manders K.U. Leuven Lessius Antwerpen
Indeling
Jong, jonger, piepjong? Direct of indirect? Directe therapievormen:
Therapeutgestuurd, kindgericht of hybride? Volgens ontwikkelingstadium? Volgens uitvalsdomein?
Evidence based practice?
Jong, jonger, piepjong ?
?
Jong, jonger, piepjong?
Voordelen van vroege interventie: Vroegtijdige opsporing
Vroegtijdige diagnose
Vroeg gestarte behandeling
Jong, jonger, piepjong?
Vroege diagnostiek leidt tot vroege behandeling van achterstanden en tot het ontwikkelen van therapieprogramma‟s, bedoeld voor (zeer) jonge kinderen Voorbeeld: „beginnende communicatie‟ (van den Dungen & den Boon)
Jong, jonger, piepjong?
Nadeel: Gevaar voor oververwijzing, waardoor kinderen met een vertraagde neurologische rijping (zogenaamde „laatbloeiers‟) reeds op zeer jonge leeftijd het etiket „taalgestoord‟ of „taalvertraagd‟ opgekleefd krijgen
Gevaar voor overwijzing: onderzoek Dale et al. (2003)
Conclusie Dale et al. (2003)
Gevaar voor overbehandeling !!
Jong, jonger, piepjong: mogelijke strategieën Vroege diagnose
Vroege interventie
Wait and see: afwachten
Watchfull waiting nauwlettend opvolgen
Direct of indirect ?
Oorspronkelijk vooral directe therapie
Later meer nadruk op indirecte begeleiding
Informeel: advisering Formeel: ouderprogramma‟s
Voorbeelden van indirecte begeleiding
Hanen® -programma
Visite
Video-interactiebegeleiding
TOLK
Indirecte therapie: argumenten Onvoldoende stimulering? Slechte synchronisatie ouder/kind?
Van elkaar vervreemd raken, neerwaartse spiraal
Effectiviteit van indirecte therapie: studies van Gibbard (1994)
Studie 1: E-groep: ouderbegeleiding m.b.t. oefeningen en activiteiten taalstimulatie C-groep: geen begeleiding Resultaten: kinderen uit de E-groep bleken grote vooruitgang gemaakt te hebben in vgl. met pre-test en in vgl. met kinderen uit C-groep
Studie 2:
Conditie 1: individuele therapie (8 kinderen, 6 m. therapie, 1 x/w.) Conditie 2: ouder-training gericht op taalstimulering (9 kinderen, 11 oudersessies, 1 x/2w.) Conditie 3: ouder-training, gericht op algemene, cognitieve stimulering (8 kinderen, 11 oudersessies, 1x/2w.)
Resultaten: Directe en indirecte therapie even effectief Indirecte therapie zou kostenbesparend zijn (later genuanceerd !)
Effectiviteit van de Hanen® kursus
Onderzoeken van Girolametto et al., waarbij meestal één groep ouders de Hanen®-cursus volgde en een andere op een wachtlijst stond Voornaamste resultaten: 1.
Communicatief gedrag van de moeders (ouders) verbeterde o.i.v. de oudertraining • • •
2.
Meer volgen en aanpassen Minder regulerend/corrigerend gedrag …
Soms, maar niet altijd verbetering van de taalprestaties van de kinderen •
Taalontwikkeling van de kinderen gaat in meerdere onderzoeken niet echt meer vooruit dan bij C-groep
Effectiviteit van de Hanen® kursus
Studie van Baxendale & Hesketh (2003): vergelijking van conventionele therapie met het Hanen® -programma Resultaten: 1.
2.
op geen enkel evaluatiemoment bleken er verschillen te zijn tussen beide therapiegroepen Kind- en ouderfactoren zullen bepalen welke therapievorm het meest aangewezen is
Keuzebepalende kindfactoren (Baxendale & Hesketh, 2003)
Kinderen met vooral receptieve taalproblemen bleken meer baat te hebben bij indirecte aanpak (Hanen ®)
Kinderen met vooral expressieve problemen hadden meer voordeel bij een klinische (directe) aanpak
Kinderen met gemengde taalproblemen (E + R) maakten vooruitgang bij beide therapievormen
Keuzebepalende ouderfactoren (Baxendale & Hesketh, 2003)
Intensieve oudertraining (b.v. Hanen®) is wellicht niet aangewezen voor ouders die uit zichzelf al adequate interactiestrategieën hanteren
De ontwikkeling van een interactie-screening instrument zou nuttig kunnen zijn om die ouders te identificeren, die baat hebben bij een dergelijk programma
Verwachtingen en voorkeuren van de ouders (incl. leerstijlen) zullen eveneens belangrijke factoren zijn bij het bepalen van de therapiekeuze
Direct – indirect: conclusie
Doordachte keuze voor directe of indirecte benadering is nodig, afhankelijk van een aantal kind- en ouderfactoren
Vaak niet nodig te kiezen maar beter te opteren voor een gecombineerde aanpak !!
Twee vliegen in één klap !
Directe interventie
Therapeutgestuurd, kindgericht of hybride?
Gebaseerd op ontwikkelingsniveau ?
Gebaseerd op uitvalsdomein?
Processen voor interventie: basisbenaderingen
Therapeut gestuurde benadering (= clinician directed) Kindgerichte benadering (= child centered) Hybride benaderingen (= mixed) Minst natuurlijk
Meest natuurlijk kindgericht
hybried
therapeut gedirigeerd
Therapeut gestuurde benadering Uitgangspunt: de therapeut bepaalt welk materiaal zal worden gebruikt, hoe dat zal worden gebruikt, welke bekrachtigingstypes en –frequenties zullen worden toegepast, welke responsen als correct zullen worden beschouwd, in welke volgorde de activiteiten zullen plaatsvinden,...
Technieken Drill Imitatietechnieken (voor-nazeg) Modeling
Therapeut gestuurde benadering: voor en nadelen Voordelen
Duidelijke specificatie van de ling. stimuli Duidelijke instructies/criteria Gebruik van bekrachtiging om aantal responsen te doen toenemen Max. aantal responsen per tijdseenheid kan worden ontlokt Aangetoonde effectiviteit
Nadelen
Weinig motiverend en kindvriendelijk eerder tot zeer onnatuurlijk !
Kindgerichte benaderingen
Uitgangspunt: in een natuurlijke context wordt op een kindvriendelijke wijze taal ontlokt. Het kind mag hierbij zelf initiatief nemen
Varianten:
indirecte taalstimulering Zelf-spraak/parallel spraak Expansies Extensies Opbouwen/afbreken Zinsherformulering
whole language benadering Alle componenten van taal zijn tegelijk aanwezig en interageren in elke vorm van taalgebruik Taalgebruik heeft altijd plaats binnen een bepaalde context en die context of situatie is essentieel voor de betekenistoekenning Whole language ziet taalleren als een actief, constructief proces, eerder dan als een passief proces
Hybride benadering
Uitgangspunten: • richten zich op één of een beperkt aantal taaldoelstellingen • de therapeut behoudt een zekere mate van controle op keuze van activiteiten en materialen, maar wel zodanig dat het kind spontaan tot de doeluitingen kan komen • de therapeut gebruikt talige stimuli niet enkel om te antwoorden op de communicatiepogingen van het kind, maar ook om een model te geven en de doeluitingen extra te benadrukken
Hybride benaderingen: voorbeelden
Gerichte stimulatie (focused stimulation)
Verticale structurering
Milieu-leren
Incidenteel leren Script therapie
Voor welke aanpak kiezen ? Het beste is wat het betreffende kind het meest helpt: de ene keer of voor het ene kind zal dat een zeer gestructureerde oefening zijn (nazeg-oefening), een andere keer of voor een ander kind zal dat een zeer kindgerichte aanpak zijn. Soms kan de activiteit voor het kind zeer vrij en natuurlijk lijken, terwijl de therapeut toch op een zeer gestructureerde wijze taalaanbod geeft (cf. gerichte stimulatie, hybride benadering)
Minst natuurlijk
Meest natuurlijk kindgericht
hybride
therapeut gedirigeerd
Directe Taaltherapie: volgens ontwikkelingsstadium?
Gebaseerd op het begripsniveau (Goorhuis en Schaerlaekens)
Gebaseerd op het taalproductieniveau (van den Dungen en Verboog)
Volgens het begripsniveau (Goorhuis & de Boer, Goorhuis & Schaerlaekens)
Stadium 1: onduidelijk Stadium 2: 1;6 jaar Stadium 3: jaar Stadium 4: jaar Stadium 5: jaar Stadium 6:
het taalbegripsniveau is nog
het taalbegrip ligt tussen 1 en taalbegrip ligt tussen 1;6 en 2;6 taalbegrip ligt tussen 2;6 en 3;6 taalbegrip ligt tussen 3;6 en 5;0 taalbegrip ligt boven 5;0 jaar
Volgens het taalproductieniveau (van den Dungen en Verboog)
Niet of nauwelijks sprekende kinderen (taalproductieniveau tussen 0 en 1;6 jaar)
Kinderen met taalproductieniveau tussen 1;6 en 6;0 jaar
Kinderen met taalproductieniveau van 6 jaar en ouder
Therapie volgens probleemdomein van den Dungen (2006) onderscheidt doelen 1. per deeldomein:
2.
Pragmatiek Woordenschat Fonologie Grammatica Communicatie en participatie
per doelpopulatie
Kinderen met SLI Kinderen met auditieve stoornissen Kinderen met verstandelijke beperkingen
Therapie volgens probleemdomein
Manders & Zink (2002)
Semantisch georiënteerd Morfo-syntactisch georiënteerd Pragmatisch georiënteerd
Therapie op semantische basis: doelstellingen 1.
Woorden leren
2.
Leren woorden leren
3.
Leren over woorden (Verhallen)
Therapie op semantische basis: inhoud en werkwijze
Woorden leren:
2.
Welke woorden? Welke aspecten van woorden?
3.
Terloops versus systematisch?
1.
scripts
thema‟s
Therapie op semantische basis: inhoud en werkwijze
Leren woorden leren: Op eigen kracht wo.schat leren uitbreiden
-> leren vragen naar betekenis van woorden -> betekenis leren halen uit de context, gebruik makend van drie operaties 1. 2. 3.
Selectief informatie uitfilteren Selectief combineren van relevante cues Selectief vergelijken met voorkennis, inpassen van nieuwe kennis
Therapie op semantische basis: inhoud en werkwijze 1. 2. 3. 4. 5.
Leren over woorden: subdoelen Leren wat het betekent om een woord te kennen Leren dat woordbetekenissen variëren Relaties tussen woorden kennen en manipuleren Leren om figuurlijk taalgebruik te herkennen en te gebruiken Leren woorden waarderen
Therapie op semantische basis: materialen
Concreet materiaal: Realistische voorwerpen -> miniatuurvoorwerpen
Afbeeldingen: - realistische afbeeldingen (b.v. color cards), pas (veel) later niet-realistische platen (b.v. Scarry) - situatieplaten
Combinatie concreet materiaal-afbeeldingen Boeken Bestaande programma‟s
Therapie op morfo-syntactisch vlak: uitgangspunt
Vertrekken vanuit objectieve test- en analysegegevens Taaltests: T.V.K. Schlichting-test T.A.K. CELF-4-NL
Spontane taalAnalysemethodes: GRAMAT TARSP TOAST STAP
Therapie op morfo-syntactisch vlak: inhoud en werkwijze
Voorkeur: therapievorm waarin communicatie en gespreksprincipes centraal staan (kindgericht)
Soms nodig: methodes waarbij via gestructureerde oefeningen en imitatie gewerkt wordt (therapeutgestuurd)
Therapie op morfo-syntactisch vlak: specifieke programma‟s
Functionele Imitatie van Taalstructuren (FIT) Taalachterstand en Taalverwerving (TenT) Transparant Transparant Supplement Transparant + WESP Zeg het maar helemaal Visuele Cue Programma Werkwoordproductie op woord- en zinsniveau
Therapie op morfo-syntactisch vlak:
Algemene therapieprogramma‟s
2.
Taaltraining Mondjesmaat Mond vol Taal
Andere materialen:
1.
1.
2. 3. 4. 5. 6.
Syntaxmemory Kopieerboek taalspelletjes Verb tenses Logische reeksen Lotto- en memoryspelen Leesboeken en vertelplaten
Pragmatisch georiënteerde taaltherapie Gebaseerd op het model van Roth & Spekman: communicatieve intentie
context
organisatie van het gesprek
presuppositie
Pragmatisch georiënteerde taaltherapie: algemene principes Communicatie staat centraal
Gebruik maken van natuurlijke contexten
Natuurlijke contexten creëren of nabootsen
positieve, coöperatieve sfeer, interesse voor het uitwisselen van nieuwe informatie (-> beurtwisselingen)
Eerste objectief: ontwikkelen van communicatieve ingesteldheid en pragmatisch bewustzijn
Niet: Aanbrengen woordenschat
Wel: Uitlokken van basale communicatieve functies: -aandacht trekken -actie vragen -protesteren -…
Inoefenen syntaxis
Voorbeeld therapieprogramma voor het ontwikkelen van vroege communicatiefuncties en pragmatisch bewustzijn
Beginnende Communicatie
(van den Dungen & den Boon (2001)
Beginnende communicatie (van den Dungen en den Boon, 2001)
Omschrijving: therapieprogramma bedoeld om kinderen, die nog niet of nauwelijks spreken en volwassenen met ernstige verstandelijke beperkingen te leren communiceren Inhoud:
Verantwoording Practisch deel met werkvormen voor het aanleren van communicatieve functies
Beginnende communicatie (van den Dungen en den Boon, 2001): opbouw van het programma
Deel 1: preverbale fase (9–15 m.) Interactiefuncties (3) Controlefuncties (3) Representatiefuncties (3) Expressiefuncties (2) Sociale functie (1)
Voorbeeld controlefunctie 1 Kind kan zonder woorden iets afwijzen, weigeren, protesteren
Oneetbare dingen weigeren Eten weigeren dat het niet lekker vindt Bepaalde activiteiten weigeren (gepakt worden, kietelen,…) …
Voorbeeld representatiefunctie 2 Kind kan zonder woorden informatie geven
Aandacht vestigen op speelgoed of een voorwerp dat stuk is Aandacht vestigen op iets dat op of leeg is Aandacht vestigen op iets onverwacht dat gebeurt …
Beginnende communicatie (van den Dungen en den Boon, 2001): opbouw van het programma
Deel 2: vroegverbale fase (15-24 m.)
Interactiefuncties (4) Expressiefuncties (4) Representatiefuncties (7) Controlefuncties (7) Sociale functies (2)
Voorbeeld representatiefunctie Kind kan met een niet specifiek woord de aandacht op iets vestigen
Aandacht vestigen op voorwerpen, die verplaatst of ergens geplaatst worden Aandacht vestigen op iets bijzonders, nieuws, opvallends in een bekende situatie met „die‟, „kijk‟, „hoor‟
Specifieke contexten, ontlokkende elementen: voorbeelden
Doorzichtige doos Constructiespel Voorwerpen zichtbaar maar onbereikbaar opstellen Één stuk gereedschap aanbieden, andere achterhouden Kapot gereedschap geven Dingen laten rondslingeren Signalen (telefoon e.a.) negeren Gebruik maken van alledaagse interactiesituaties, hierbij ongewone elementen introduceren
Kinderen beter leren communiceren (Kingma-van den Hoogen, 2010)
Doel: kinderen met talige leeftijd vanaf 2 jaar leren om de bedoeling van hun boodschap beter en/of adequater over te brengen in een natuurlijke setting
Doelgroep: kinderen met A.S.S., bij uitbreiding kinderen met TOS, die hun intenties onvoldoende kunnen overbrengen (beperkingen in de communicatieve functies)
Communicatieve functies uit het programma 1. 2.
3. 4.
Representatiefuncties (9) Controlefuncties (16) Expressiefuncties (2) Interactiefuncties (3)
- Gebaseerd op Wells (1985) - Stemt +/- overeen met comm.functies uit het programma „Beginnende communicatie‟ (van den Dungen en den Boon, 2001)
Opbouw van de oefeningen Doelstelling Situatie Voorbeelduitingen Materiaal Werkwijze
Bij de meeste comm.functies worden ook handreikingen verstrekt naar de ouders en de leerkracht toe i.f.v. generalisatie
Voorbeeld interactiefunctie 3
Doelstelling: kind reageert op een vraag om verduidelijking van een referent Situatie: in het verkeer Voorbeelduitingen:
K.: ik wil met de rode auto spelen V.: met welke rode auto? K.: met die grote
Materiaal: - diverse auto‟s, poppetjes, …. Werkwijze: logopediste en kind spelen met de auto‟s. Logopedist staat model voor de betreffende functie in een rollenspel en lokt nadien een impliciete uiting van het kind uit door hem/haar te vragen met welke auto/poppetje hij wil spelen. Vervolgens vraagt hij om verduidelijking van de referent…
Spelprocedures voor het oefenen van pragmatische vaardigheden
Scherm-spellen Over-de-schouder spel Wie-spel Bijvoeg-spel Alternatieven spel
Oefengang van Conant et al. 1. 2.
3. 4. 5. 6.
Verstopspellen Communicatieve lotto Actie-instructiespel Speelgoed-afbeelding vergelijkingsspel Identieke opstellingspel Actie-raadspel
Oefengang van Johnston et al. Zes aspecten:
Topicalisatie Conversatie Registers Gebruik van aangepaste syntactische vormen Effectief taalgebruik Non-verbale communicatie
Het Babbelspel Het Babbelspel is bedoeld voor twee tot zes spelers vanaf zeven jaar, verdeeld over twee niveau‟s: zeven tot twaalf jaar - twaalf jaar en ouder
Het Babbelspel: doel Spelenderwijs inzicht krijgen in sociale (taal)vaardigheden Deze vaardigheden zijn opgesplitst in 6 rubrieken, die op het spelbord aangeduid zijn met 6 verschillende kleuren: -Praten over een onderwerp -Praten over jezelf -Non-verbale opdrachten -Rollenspel -Uiten van meningen over jezelf, over anderen en over diverse onderwerpen Per rubriek zijn er verder 80 opdrachtkaarten in overeenkomstige kleuren.
Voorbeelden opdrachtkaarten
Referentiële Communicatietaak (naar Johnston et al. 1984)
Dubbeldam Dubbeldam bestaat uit twee identieke locaties, waar de mensen die er wonen altijd alles hetzelfde willen. Men kan hierbij één kind een bepaalde situatie laten opbouwen, die een andere kleuter dan moet namaken. Ook kan men werken met opdrachtkaarten en met de dobbelsteen. Als het tussenschot gebruikt wordt, moet het nabouwen gebeuren op auditieve basis. Verdeeld door Rolf ontwikkelingsmaterialen (www.rolf.nl/catalogus)
Ontwikkelingsmateriaal „Communicatie‟ (Rolf)
Ontwikkelingsmateriaal „Communicatie‟ (Rolf)
Doel: Kinderen leren communiceren en oefenen van het actief taalgebruik door elkaar te vertellen wat er op de plaat te zien is. De verteller kan, als de pionnen geplaatst zijn, d.m.v. een gekleurde ring, zelf controleren of de ander de opdracht goed heeft uitgevoerd.
Materiaal: - 10 kunststof themaplaten, formaat 40 x 32 cm; - 48 gekleurde pionnen; - 2 opzetblokken; - 1 handleiding met verschillende spelmogelijkheden aan.
Communicatie (Rolf) 10 themaplaten met volgende totaalsituaties: 1. supermarkt (hoeveelheden); 2. strand (doe-activiteiten); 3. rondom het huis (kleur, vorm, grootte en hoeveelheid); 4. verkeer (voertuigen, simpele verkeersbegrippen); 5. boerderij (dieren met jongen); 6. bos (ruimtelijke begrippen en hoeveelheidsbegrippen); 7. sneeuwpret (ruimtelijke begrippen en hoeveelheidsbegrippen); 8. circus (kleur, ruimtelijke begrippen en hoeveelheidsbegrippen); 9. camping (ruimtelijke situaties, vormen); 10. ziekenhuis (ruimtelijke situaties).
Barrier games (Jarred & Roelofs)
Besluit m.b.t. therapie volgens deeldomein
Trainen van syntactische vaardigheden is er op gericht het kind te leren hoe hij of zij de dingen moet zeggen Oefenen van semantische vaardigheden is bedoeld om het kind betekenissen te leren Het oefenen van pragmatische vaardigheden heeft tot doel om het kind of de volwassene te leren iets te bereiken door in een aangepaste vorm betekenisvolle dingen te zeggen, die boven dien aangepast zijn aan de situatie
Uitdaging voor de toekomst: Evidence Based Practice ?
Evidence Based Practice biedt niet enkel een model om op een systematische wijze onderzoeksevidentie te verzamelen en te beschouwen, maar ook een manier om therapeutische beslissingen te nemen door de beste wetenschappelijke bewijsvoering te integreren met persoonlijke ervaringen en met de waarden en voorkeuren van de patiënt/cliënt
Evidence Based Practice ? Probleem: vinden van goede bewijsvoering m.b.t. taaltherapie bij kinderen
Uitdaging voor de toekomst: EBP
Er zijn vele programma‟s en oefenmaterialen op de markt voor taaltherapie bij kinderen Bijna geen enkele daarvan is wetenschappelijk getoetst volgens de EBP-criteria, noch in Nederland en België, noch in de V.S. (zie Cirrin & Gillam, 2008)
Voorlopige oplossing:
“Gezien de schaarste aan evidentie m.b.t. de efficiëntie van taaltherapiemethodes en –programma‟s voor kinderen met taalstoornissen, moeten logopedisten doen wat ze altijd gedaan hebben: therapeutische inzichten en kind- en ouderfactoren meer laten doorwegen in het klinisch beslissingsproces dan EBonderzoeksresultaten” (Cirrin & Gillam, 2008)
