Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
Taalpatronen bij personen met afasie in het kader van encefalitis: review en casestudy
Liselot Ghekiere
Promotor: Prof. Dr. P. Santens Co-promotor: Dr. M. De Letter
Scriptie voorgedragen tot het behalen van de graad van master in de logopedische en audiologische wetenschappen
VERKLARING PUBLICATIE EN VERMOGENSRECHTEN MASTERPROEF LOGOPEDIE EN AUDIOLOGIE
Ondergetekende Naam: Liselot Ghekiere Geboortedatum: 27/01/1988 Stamnummer: 88.01.27-364.02 student(e) aan de opleiding logopedie en audiologie van de Universiteit Gent
verklaart hierbij Alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door haar promotor.
Datum:
Handtekening:
ABASTRACT Titel: Taalpatronen bij personen met afasie in het kader van encefalitis: review en casestudy Promotiejaar: 2011 Student: Liselot Ghekiere Promotor: P. Santens Co-promotor: M. De Letter Trefwoorden: encefalitis, afasie, casestudy
Encefalitis is een diffuus ontstekingsproces van het hersenparenchym met hersendysfunctie als gevolg (Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). Het kan zich zowel acuut als chronisch manifesteren. De eerst opgemerkte symptomen bij nagenoeg alle vormen zijn een wisselend bewustzijn, koorts, hoofdpijn, epileptische insulten en focaal neurologische uitvalsverschijnselen (Roos, 1999). De vaakst voorkomende vormen binnen dit syndroom kunnen opgedeeld worden in twee grote subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infectie-gerelateerde encefalitis ten gevolge van een viraal, bacterieel of
parasitair agens, zoals de herpesvirussen, arbovirussen en
paramyxovirussen, en (2) auto-immuun gemedieerde encefalitis uitgelokt door een afwijkende immunologische respons, zoals de Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) en de Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE). Afasie of dysfasie wordt bij verschillende encefale syndromen aangekaart. Bij de virale vormen komt afasie voor bij zowel het Herpes Simplex Virus als het Varicella Zoster Virus. Afasie wordt ook vermeld bij de immuun-gemedieerde vormen: bij ADEM wordt afasie heel specifiek vermeld, bij AHLE niet maar zijn er wel cases gemeld met fatische deficieten (Hartung & Grossman, 2001). De beschreven casussen in deze verhandelingen zijn viraal van aard. Een 69-jarige vrouw wordt gediagnosticeerd met een Herpes Simplex encefalitis, het beeld van de 39-jarige man wordt suggestief bevonden voor virale encefalitis. Beide patiënten vertonen tijdens de acute fase een opvallend fatisch syndroom. Bij de man blijven er in de chronische fase geringe fatische restverschijnselen optreden, bij de vrouw klaart het fatische syndroom volledig op. De patiënten matchen qua beloop met de beschreven literatuur. In de literatuur wordt er bij geen enkel encefaal syndroom met fatische uitvalsverschijnselen een verdere differentiatie gemaakt. Op deze manier kan het type afasie dat de beschreven patiënten vertonen, niet aan de literatuur worden gecorreleerd.
Titel: Language patterns in individuals with aphasia in the context of encephalitis: review and case study Promotiejaar: 2011 Student: Liselot Ghekiere Promotor: P. Santens Co-promotor: M. De Letter Trefwoorden: encephalitis, aphasie, case study Encephalitis is a diffuse inflammation of brain’s parenchyma, resulting in brain dysfunction (Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). It can manifest both acute and chronic. The first noted symptoms in nearly all types are: a changing consciousness, fever, headache, seizures and focal neurological deficits (Rose, 1999). The most frequent in this syndrome can be divided into two major subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infection-related encephalitis caused by a viral, bacterial or parasitic agents, such as herpes viruses, arboviruses and paramyxoviruses, and (2) autoimmune mediated encefalitis triggered by an abnormal immune response, such as Acute Disseminated Encephalitis (ADEM) and Acute Haemorrhagic Leuckoencephalopathy (AHLE). Aphasia or dysphasia raises by different encephalitic syndromes. In the viral forms is aphasia represented by Herpes Simplex virus as Varicella Zoster virus. Aphasia is also mentioned in the immune-mediated forms: ADEM with apahsia is very specifically stated, by AHLE are there cases reported with phatic deficits (Hartung & Grossman, 2001). The cases described in this essay are viral in kinds. A 69-year-old woman is diagnosed with a Herpes Simplex Encephalitis, the image of the 39-year-old man found to be suggestive for viral encephalitis. Both patients present a remarkable phatic syndrome during the acute stage. The man shows phatic sequelae in the chronic phase, the phatic syndrome of the woman brighten completely up. The patients match as far as the course with the literature. In the literature, there is by none encephalic syndrome with phatic loss of function a further differentiation made. In this way, the type aphasia that the discribed patients present can’t be correlated to the literature.
D ANKWOORD De realisatie van mijn masterproef vergde veel tijd en energie, maar gelukkig kon ik hierbij rekenen op de steun van verschillende personen. Graag wil ik deze mensen in het bijzonder bedanken voor hun bijdrage.
Graag bedank ik mijn promotor Prof. Dr. Santens en co-promotor Dr. De Letter. Ik bedank Prof. Dr. Santens graag om de talrijke verduidelijkingen op neurologisch vlak. Dankzij deze bijdragen kreeg ik een beter inzicht in de neurologische kant van het verhaal. Mijn speciale dank gaat ook uit naar Dr. De Letter. Meermaals gaf ze me opbouwende feedback, hielp ze me bij het uitstippelen van mijn parcours en gaf ze me de kans om encefalitis van dichtbij te mogen aanschouwen.
Mijn dank gaat ook uit naar de patiënten uit mijn casestudy. Hun aandoening was voor hen een zware beproeving, maar dankzij hun medewerking bij het afnemen van de testbatterij kon ik een treffend profiel opstellen. Voornamelijk meneer D. ben ik dankbaar. Dankzij zijn medewerking kon ik encefalitis zowel in de acute als in de chronische fase observeren. Ook bedank ik graag Katrien. Haar casus was dan wel niet relevant in het kader van mijn onderzoek, maar door haar te ontmoeten kreeg ik een beter inzicht in de gevolgen van het syndroom.
Ten slotte bedank ik graag mijn ouders, mijn twee zussen Margot en Justine, en mijn vrienden voor hun persoonlijke bijdrage en morele steun. In het bijzonder ook Stefan, voor de hulp bij de grafische vormgeving van de toegevoegde kaart. Mijn vriend Pieter zorgde voor de kritische noot, de nodige ontspanning en vooral voor heel wat bemoedigende woorden.
Dankzij hun hulp en steun ben ik erin geslaagd om mijn masterproef tot een goed eind te brengen.
Gent, mei 2011
INHOUDSTAFEL Literatuurstudie................................................................................................................................ 8 1.
Inleiding ................................................................................................................................ 8
2.
Infectie – gerelateerde encefalitis ......................................................................................... 9 2.1
Epidemiologie ............................................................................................................... 9
2.1.1.
Incidentie, prevalentie en geografische distributie ................................................ 9
2.1.2.
Beïnvloedende factoren ....................................................................................... 12
2.2
Types ........................................................................................................................... 14
2.2.1
Herpesvirussen ..................................................................................................... 14 2.2.1.1 Herpes Simplex Virus Encefalitis (HSE) ................................................. 14 2.2.1.2 Varicella Zoster Virus Encefalitis (VZE) ................................................. 16 2.2.1.3 Epstein-Barr Virus Encefalitis (EBE) ....................................................... 17 2.2.1.4 Cytomegalovirus Encefalitis (CME) ........................................................ 18
2.2.2
Arbovirussen ........................................................................................................ 19 2.2.2.1 Japanese Encefalitis (JE) .......................................................................... 19 2.2.2.2 West-Nile Virus Encefalitis (WNE) ......................................................... 20 2.2.2.3 Tick-Borne Encefalitis (TBE)................................................................... 21
2.2.3
Paramyxovirussen ................................................................................................ 23 2.2.3.1 Nipah Virus Encefalitis (NiVE) ............................................................... 23
3.
Autoimmuun – gemedieerde encefalitis ............................................................................. 24 3.1
Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) ...................................................... 24
3.1.1
Epidemiologie ...................................................................................................... 24
3.1.2
Etiologie ............................................................................................................... 24
3.1.3
Behandeling ......................................................................................................... 25
3.2
Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE) ................................................. 26
4.
Bickerstaff’s Hersenstam Encefalitis (BBE) ...................................................................... 27
5.
Chronische encefalitis......................................................................................................... 28 5.1
Subacute Sclerosing Panencefalitis (SSPE) ................................................................ 28
5.2
Paraneoplastische limbische encefalitis ...................................................................... 29
5.3 6.
Rasmussen’s encefalitis (RE) ...................................................................................... 30
Taalpatronen van afasie ...................................................................................................... 31
Casestudy ....................................................................................................................................... 33 Patiënt 1 ......................................................................................................................................... 33 Patiënt 2 ......................................................................................................................................... 38 Discussie en conclusie ................................................................................................................... 40 Bijlages .......................................................................................................................................... 41 Bibliografie .................................................................................................................................... 52
LITERATUURSTUDIE 1.
Inleiding
Encefalitis is een diffuus ontstekingsproces van het hersenparenchym met hersendysfunctie als gevolg (Stone & Hawkins, 2007; Granerod et al., 2010). Het kan zich zowel acuut als chronisch manifesteren. De eerst opgemerkte symptomen bij nagenoeg alle vormen zijn een wisselend bewustzijn, koorts, hoofdpijn, epileptische insulten en focaal neurologische uitvalsverschijnselen (Roos, 1999). Het is een snel opruiende ziekte die in het ergste geval tot de dood kan leiden. Encefalitis is een complex syndroom mede door de diverse verschijningsvormen en etiologieën (Granerod et al., 2010). De vaakst voorkomende vormen binnen dit syndroom kunnen opgedeeld worden in twee grote subtypes (Stone & Hawkins, 2007): (1) infectie-gerelateerde encefalitis ten gevolge van een viraal, bacterieel of parasitair agens en (2) auto-immuun gemedieerde encefalitis uitgelokt door een afwijkende immunologische respons. Virale encefalitis bezit de grootste incidentie en wordt al lange tijd beschreven als de frequentst voorkomende vorm (Stone & Hawkins, 2007). De laatste jaren is er een toenemende aandacht voor niet-virale vormen. Hieruit blijkt de auto-immuun gemedieerde etiologie vaker voor te komen dan gedacht. De etiologie bepalen blijkt nog steeds moeilijk. Ten gevolge van de grote technologische vooruitgang worden steeds vaker virussen gedetecteerd, maar toch blijft in 30 tot 50% van de gevallen de oorzaak van encefalitis ongekend (Booss & Esiri, 2003). Encefalitis is een ingrijpend syndroom, mede ten gevolge van de vaak persisterende fatale gevolgen, voornamelijk cognitieve en gedragsmatige uitvalsverschijnselen, affectieve stoornissen en epileptische insulten (Granerod & Crowcroft, 2007). Ook dementie kan een van de gevolgen zijn (Hokkanen & Launes, 1997). Aygun et al. (2001) spreken over een totaal van 50% van de gevallen die blijven kampen met focaal neurologische deficieten. Algemeen stellen Granerod et al. (2007) en Johnson (1996) dat de incidentie van encefalitis valt tussen 3.5 tot 7.4 per 100 000 patiënten per jaar met de hoogste incidentie in Amerika (7.4/100 000) en de laagst gerapporteerde cijfers in Engeland (1.5/100 000) (Davison et al., 2003). Het kan personen van alle leeftijden aantasten, maar het komt toch iets vaker voor bij kinderen (Granerod et al., 2007; Johnson, 1996) en mannen (Granerod, 2007).
8
In deze verhandeling wordt bovenvermelde indeling gebruikt om de verschillende vormen van encefalitis te bespreken. Er wordt ook ingezoomd op enkele chronische vormen en een uitzonderlijke hersenstamencefalitis wordt kort toegelicht.
2.
Infectie – gerelateerde encefalitis
Dit subtype ontwikkelt zich door een infectie ten gevolge van een virus, een bacterie of parasiet in het hersenparenchym.
2.1
Epidemiologie
2.1.1.
Incidentie, prevalentie en geografische distributie
De incidentie varieert wereldwijd en heel wat risicofactoren zijn nog niet achterhaald (Granerod & Crowcroft, 2007). Bij de acuut-virale vormen is het belangrijk om een opdeling te maken naar etiologie met globale distributie (bv. herpesvirussen) en naar etiologie met geografisch distributie (bv. arbovirussen).
Tabel 1: Globale distributie bij herpesvirussen: het aantal besmettingen, de kans op neurologische uitvalsverschijnselen en het sterftecijfer. HSV
VZV 1.2 - 3.4 cases/1000 gezonden/jaar (>65j) en 3.9 tot 11.8/1000 gezonden/jaar (<65j)
EBV
CMV
20% (5-10j, hoge socioeconomische status) tot 60% (lage socioeconomische status) van de kinderen
40 – 100% van de totale bevolking
aantal besmettingen
1/250 000 tot 1/1 000 000
neurologische uitvalsverschijnselen (encefalitis, meningitis)
3/100 000 tot 1/ 1 000 000
0.5 – 1%
1 – 10%
<1% of 15 – 76% van de AIDS patiënten
sterftecijfers
30%
25%
25%
22%
HSV: Herpes Simplex Virus VZV: Varicella Zoster Virus
EBV: Epstein – Barr Virus CMV: Cytomegalovirus
9
Onder de globaal verspreide virussen vormen de herpesvirussen de grootste en bekendste groep. Uit het onderzoek van Granerod en Crowcroft blijkt dat encefalitis ten gevolge van het Herpes Simplex virus (HSV) in onze Westerse wereld de vaakst voorkomende vorm is. Algemeen wordt aangenomen dat het HSV wereldwijd zorgt voor een prevalentie van 10 tot 20% van de virale encefalitis (Levitz, 1998). Er zijn twee varianten van het HSV: HSV-1 en HSV-2, waarbij 90% van de gevallen met Herpes Simplex encefalitis wordt uitgelokt ten gevolge van het HSV-1. Amper 10% van de gevallen wordt veroorzaakt door het HSV-2 (Cinque et al., 1996). Het Varicalla Zoster virus (VZV) neemt de tweede plaats voor haar rekening. Ondanks de veel voorkomende besmettingen van het Herpes Zoster virus, blijkt slechts een fractie van deze patiënten encefalitis te ontwikkelen. Het Epstein-Barr virus (EBV) daarentegen veroorzaakt een grotere mogelijkheid tot neurologische uitvalsverschijnselen. Het aantal besmettingen bij het EBV varieert sterk door de grote impact van de socio-economische status van het kind (Henle et al., 1969). Bij het cytomegalovirus (CMV) vallen de hoge cijfers bij het aantal seropositieve individuen sterk op. Ondanks deze verontrustend hoge prevalentiecijfers, blijkt uiteindelijk slechts een selecte groep neurologische deficieten te ontwikkelen. AIDS – patiënten lopen een hoger risico (15 tot 76%) dan immuuncompetente individuen (Griffiths, 2004). Figuur 1: De geogorafische spreiding van de arbovirussen wereldwijd
De arbovirussen worden gekenmerkt door hun specifieke geografische spreiding, waarbij Japanese encefalitis (JE) het grootst aantal vermelde cases voor zijn rekening neemt. JE komt 10
voornamelijk voor in Zuid – West Azië met de grootste prevalentiecijfers in China en India (fig. 1). Het WHO meldt ongeveer 10 000 cases met JE per jaar in Azië (Shoji, 2002). Verschillende auteurs spreken over een jaarlijks aantal van 50 000 patiënten met een dodentol van ongeveer 15 000 patiënten per jaar (Solomon et al., 2000; Tiroumourougane, Raghava & Srinivasan, 2002; Misra & Kalita, 2010). In Azië zouden bijna alle mensen besmet zijn, maar bij slecht 1 op 300 inwoners breekt encefalitis door (Vaughn & Hoke, 1992). Ten gevolge van de globalisering kan het virus zich steeds verder verspreiden en is de geografische gebondenheid eerder relatief. Reizigers lopen uiteraard ook een groot risico op besmetting (Solomon & Mallewa, 2001). Ongeveer 10 000 patiënten per jaar raken besmet met het Tick Borne Virus (TBV) en ontwikkelen encefalitis. In Europa worden ongeveer 300 cases per jaar behandeld voor TBV encefalitis (Künz & Heinz, 2003; WHO, 2004). In Centraal- en Oost–Europa, de Baltische Staten en West-Rusland komt het Western subtype voor (Kunze, 2008). Slovenië, Letland, Zweden, Duitsland en Tjechië zijn koplopers op vlak van dit specifieke subtype (Dumpis, Crook & Oksi, 1999; Jelenik et al., 2010). 30% van de aangemelde encefalitiscases zijn ten gevolge van het Western subtype in Slovenië (Cizman & Jazbec, 1993) terwijl het cijfer in Zweden oploopt tot 57% (Gunther et al., 2005). Tussen 2003 en 2006 was er een grote opmars van het virus. Süss (2008) vermeldt een stijging met factor 100. Het Far-Eastern subtype komt hoofdzakelijk voor ten zuiden van de Transsiberische Grens in Rusland en in het uiterste oosten van China (Dumpis, Crook & Oksi, 1999). Specifieke cijfers konden niet hardgemaakt worden. Het laatst vermelde arbovirus, het West-Nile virus (WNV), werd voor het eerst opgemerkt in 1937 in Uganda (Smithburn, Hughes, Burke & Paul, 1940). Daarna begon het virus gestaag aan een opmars, beginnend in Egypte (Melnick et al., 1951), Israël (Weinberger et al., 2001), Frankrijk (Murgue et al., 2001) en India (George et al., 1984). Via deze weg verspreidde het virus zich van de Mediterrane kust verder over Europa en Azië. Aanvankelijk bleef het virus op het Oostelijk halfrond, maar in de laatste tien jaar worden er steeds meer cases in Amerika opgemerkt. Heden ten dage is de geografische spreiding vrij divers. Het virus gaat de wijde wereld rond met specifieke regio’s als Noord-Amerika, Argentinië, Colombia, Venezuela, verschillende Afrikaanse landen, Zuid-West Europa, Rusland, China, India en Australië. In de Verenigde Staten zijn er de afgelopen 10 jaar gemiddeld 3000 patiënten per jaar gemeld. Iets meer dan 40% van de patiënten ontwikkelden een encefalopathie waarbij 4% van de gemelde cases overleden (Hayes et al., 2005; Rossi et al., 2010; Centers for Disease Control and Prevention). 11
Na recente encefalitisoutbreaks ten gevolge van het Nipah virus, wordt er ook rekening gehouden met de paramyxovirussen voor dit syndroom. Aanvankelijk stierf 39% van de geaffecteerden aan de gevolgen van encefalitis in Maleisië, tot zelfs 73% in Bangladesh (Goh et al., 2000; Chau, 2003). Deze discrepantie tussen de verschillende mortaliteitcijfers is te wijten aan het verschil in kwaliteit van de gezondheidszorg. Het virus heeft ook een specifieke geografische distributie in Zuid en Zuid-Oost Azië maar veroorzaakte tot nog toe enkel outbreaks in Bangladesh en Maleisië (Chua, 2010). In verschillende studies wordt het belang van enterovirussen aangehaald (Granerod & Crawcroft, 2007). Zowel in Finland, USA en Taiwan blijkt dit een belangrijk veroorzakend agens. Jeffery et al. (1997) merken wel op dat hoewel het een vaak voorkomend virus is, het voornamelijk meningitis veroorzaakt (Studahl et al., 1998). De nadruk ligt voornamelijk op de virale vormen, maar ook bacteriën en parasieten zijn belangrijke verwekkers. Met name de bacterie mycoplasma pneumoniae (m. pneumoniae) kan een belangrijke oorzaak van encefalitis zijn (Guleria, Nisar, Chawla & Biswas, 2004). Kinderen zijn zeer vatbaar voor deze bacterie. Uit de resultaten van een twintig jaren durende studie in Helsinki werd duidelijk dat bij 13% van de kinderen met een encefaal syndroom de m. pneumoniae het veroorzakende agens was. Bij de volwassen gaat het om 7% van de 462 casussen (Kokskiniemi & Vaheri, 1989). Het blijft wel moeilijk om een organisme buiten het centraal zenuwstelsel te koppelen aan de definitieve oorzaak van encefalitis (Granerod & Crowcroft, 2007). Onder de bacteriën moet ook rekening gehouden worden met de bacterie Bartonella henselae, overgedragen door een kattenbeet of -krabbel (Lewis & Glaser, 2005).
2.1.2.
Beïnvloedende factoren
Risicofactoren kunnen een opmars of daling op het risico van encefalitis beïnvloeden. De vaakst aangehaalde risicofactoren in de literatuur zijn leeftijd, bezetting van het virus, immunologische status van het invidivu, mogelijkheid op dieren- of insectenbeten, reizen en het seizoen. Een algemeen opgemerkte trend is dat boswachters en houthakkers vatbaarder zijn voor TBE (Booss & Esiri, 2003) en dat patiënten besmet met het HIV predisponerende factoren bezitten voor het oplopen van het VZV en CMV (Granerod & Crowcroft, 2007). De leeftijd is de vaakst vermelde, maar ook de meest bediscussieerde beïnvloedende factor. Hoe dan ook, encefalitis kan bij eenieder voorkomen. Uit een studie in Finland bleek dat de virale 12
vorm het vaakst voorkwam bij kinderen onder de 10 jaar (Koskiniemi et al., 2001). In een gelijkaardige studie in Engeland kwam men ook tot de conclusie dat pasgeborenen vatbaarder waren voor virale encefale syndromen (Davidson et al., 2003). Gewoonlijk komt encefalitis vaker voor bij de jongere populatie, maar toch zijn er binnen deze populatie heel wat verschillen ten gevolge van de geografische lokalisatie en het type virus (Granerod & Crowcroft, 2007). Encefalitis ten gevolge van enterovirussen, wordt vaker bij jongere kinderen gezien dan encefalitis veroorzaakt door de herpesvirussen HSV en CMV (Lee et al, 2003). Glaser et al. bevestigen dit, maar voegen hier aan toe dat ook het EBV vaker voorkomt bij jonge kinderen (Glaser et al., 2003). In Amerika is de HSV – 1 vorm het frequentst opgemerkt bij volwassenen (Glaser et al., 2003). Het WNV komt in dezelfde mate voor bij alle leeftijdsgroepen (Campbell, Marfin, Lanciotti & Gubler, 2002). Beide sexes zijn vatbaar, maar in de literatuur blijken mannen vatbaarder dan vrouwen (Granerod & Crowcroft, 2007). De cijfers liggen voor mannen ten opzichte van vrouwen tussen 1.3 – 1.4:1 (Cizman & Jasbec, 1993; Lee et al, 2003; Nicolosi et al., 1986; Studahl et al., 1998; Rantala & Uhari, 1989). Er is geen verklaring voor deze incidentie. Een andere belangrijke beïnvloedende factor is de geografische distributie. De distributie is tot twee grote groepen terug te brengen, (1) diegene die wereldwijd terug te vinden zijn en (2) diegene die een specifieke lokalisatie hebben (Granerod & Crowcroft, 2007). Onder de eerste categorie vallen de herpesvirussen en de enterovirussen. Virussen die afhankelijk zijn van een specifieke geografische lokalisatie, worden door dieren of andere vectoren overgedragen. De arbovirussen zijn de bekendste vorm hierbij. Het Japanese virus en het WNV (overgedragen door muggen) behoren tot deze categorie (Solomon et al., 2000; Campell et al., 2002). TBE manifesteert zich in twee verschillende vormen. Het Far-Eastern subtype wordt enkel teruggevonden in Azië, het Centraal-Europese subtype enkel in Noord- , Centraal- en OostEuropa (Solomon & Mallewa, 2001). Houd ook rekening met de opwarming van de aarde, de ecologische veranderingen en het stijgend aantal reizigers, waardoor virussen uitzonderlijk ook in andere gebieden kunnen worden teruggevonden (Granerod & Crowcroft, 2007). De vogelmigratie heeft ook een belangrijk aandeel in de verspreiding tussen het Noordelijk en Zuidelijk Halfrond. Dit patroon is het best tussen Europa en Afrika waar te nemen (Campell et al., 2002).
13
Het oplopen van een infectie die aanleiding kan geven tot encefalitis, is ook sterk seizoensgebonden. Het opmerkelijkste voorbeeld hierbij is het TBV. Het TBV ontwikkelt zich het best in hete en droge periodes (Booss & Esiri, 2003). Het Far-Eastern subtype veroorzaakt bijgevolg het vaakst TBE tussen mei en juni, het Centraal-Europese type tussen april en oktober (Booss & Esiri, 2003). De enterovirussen zijn het actiefst in de late zomer en in het begin van de herfst (Booss & Esiri, 2003). Ondanks deze bovenstaande patronen is er geen algemene specifieke tendens op te merken (Khetsuriani et al., 2002; Koskiniemi et al., 2001; Rantala & Uhari, 1989). Dankzij de medische vooruitgang is er een belangrijk patroonverandering waarneembaar. Na de opkomst van de vaccinatie werd er een sterke terugval opgemerkt bij de encefale vormen veroorzaakt door mazelen, de bof en rubella (Lewis & Glaser, 2005). Daarentegen worden er door de opmars van laboratoriumdiagnostiek steeds vaker nieuwe pathogeneses gevonden. Ten gevolge van de globalisering worden de geografische patronen langzaamaan doorbroken. Sterk kenmerkend hiervoor is het WNV (de Jong et al., 2005).
2.2
Types
Solomon, Hart & Beeching (2007) onderscheiden 4 grote virustypes bij de acuut – virale encefalitis: herpesvirussen, arbovirussen, enterovirussen en paramyxovirussen.
2.2.1
Herpesvirussen
2.2.1.1
Herpes Simplex Virus Encefalitis (HSE)
Ongeveer een derde van de geaffecteerden hebben geen voorgeschiedenis in verband met het HSV. Bij de overige twee derde van de patiënten werden antilichamen in het bloed voor het HSV teruggevonden. De patiënten met een primaire infectie zijn voornamelijk terug te vinden in de jongerengroep. Toch blijft het opmerkelijk dat slecht 10% van deze groep een voorgeschiedenis heeft van een infectie met het herpes labialis virus (Whitley, 2006). De toegangswegen naar de hersenen voor het virus zouden in twee hypotheses kunnen worden opgedeeld. Het is al langer bediscussieerd of deze toegangsweg nu via de tractus olfactorius loopt, of via de trigeminale kopzenuw (Johnson et al., 1986). Aangezien de N. Olfactorius een directe aansluiting heeft met 14
het limbisch systeem in de temporale regio, is deze route een aanneembare hypothese (Whitley, 1986; Twomey et al., 1979; Ojeda et al., 1983; Dinn, 1980). Verschillende patiënten vertonen zowel in de acute als chronische fase neurologische uitvalsverschijnselen. Acuut kunnen deze neurologische deficieten als hemiparese, dysfasie, afasie, ataxie en focale aanvallen gedefinieerd worden (Levitz, 1998). Tijdens de chronische fase worden voornamelijk geheugenstoornissen (69%), epileptische aanvallen (24%), gedragsmatige veranderingen (45%) en dysfasie (41%) opgemerkt (McGrath et al., 1997). Ook van anosmie is er vaak sprake (65%). Om de morfologische etiologie te onderkennen, halen Stone en Hawkings (2007) verschillende methodes aan. Op MRI-beelden wordt er bij deze vorm voornamelijk hypersensitiviteit ter hoogte van de mediale temporale kwab en de inferieure frontale kwab vastgesteld (Whitley & Lakeman; 1995). Er zijn vaak subtiele abnormaliteiten merkbaar en ook petechiale haemorrhages in de temporale kwab zijn geen uitzondering. Ook op een PET-scan is de metabole activiteit ter hoogte van de temporale kwab gewijzigd (Lee et al., 2004). Op een EEG-scan is er niet altijd een abnormale activiteit merkbaar, maar wordt toch als een belangrijk detectiemiddel gedefinieerd. Op een EEG zijn PLEBS merkbaar (Periodic Lateralising Epileptiform Discharges) en zijn er bij 75% van de gevallen epileptische abnormaliteiten waarneembaar (McGrath et al., 1997). Deze veranderingen zijn niet specifiek aan het HSE gerelateerd, maar zijn opnieuw waarneembaar in de temporale kwab. In een onderzoek van Booss en Kim (1983) komen enkele histopathologische kenmerken van een HSE naar voor. Bij de onderzochte casussen worden ontstekingen van het hersenvlies, gliosis in zowel de grijze als witte stof en perivasculaire infiltratie in de witte stof opgemerkt. Er wordt noch necrose van het hersenweefsel teruggevonden, noch bloedingen. In een vroegere studie van Haymaker (1949) werden de patiënten wel gekenmerkt door necrose. Onderzoek van het cerebrospinaal vocht met de polymerase chain reaction (PCR-CSF methode) is een vaak gebruikte alternatieve methode voor breinbiopsie. Men moet bij deze methode steeds alert blijven voor regelmatig vals negatieve waarden, voornamelijk na vroege post onset van het syndroom (Withley, 2006). Typische waarden in het vocht zijn lymfocytische pleocytose, een normaal glucosegehalte en een normaal tot gematigd verhoogd proteïnepercentage (Chaudhuri & Kennedy, 2002). Toch blijkt deze methode niet specifiek genoeg te zijn en kan het type enkel na biopsie van het breinweefsel worden bepaald of mits het specifieke virale antistof partikel wordt gevonden (Davis & Tyler, 2005). Deze bevinding wordt gedeeltelijk door Lakeman & Whitely (1995) en Weber et al. (1994) tegengesproken. Zij beamen dat een breinbiopsie de grootste 15
sensitiviteit bezit, maar merken op dat de PCR-methode een even hoge sensitiviteit bezit voor het onderkennen van het HSV. Het sterftecijfer ligt algemeen bij encefalitis bijzonder hoog. Wanneer er geen behandeling wordt toegediend, heeft het HSV een mortaliteitscijfer van om en bij de 70% (Booss & Esiri, 2003). Slechts 2,5% kan terug normaal functioneren (Whitely & Gnann, 2002). Mits toedienen van een aciclovirbehandeling blijft het sterftecijfer toch 28% (McGrath, Anderson, Croxson & Powell, 1997). De behandeling bestaat eruit om 10mg/kg om de 8u gedurende 21 dagen toe te dienen (Skoldenberg et al., 1984; Whitley et al., 1986).
2.2.1.2
Varicella Zoster Virus Encefalitis (VZE)
VZV is na het HSV de vaakst voorkomende oorzaak bij virale encefalitis. Bij 25% van de gevallen leidt de ziekte tot de dood (Hilt et al., 1983). Dankzij het veelvuldig voorkomen van vaccinaties zijn de prevalentiecijfers bij kinderen sterk teruggeschroefd (Pahud et al., 2010). Het virus kan encefalitis bij normale individuen zonder voorgeschiedenis van waterpokken of gordelroos veroorzaken, maar komt vaker voor bij patiënten met cellulaire immunologische stoornissen (HIV-infecties of na orgaantransplantaties). Bij deze immunogecompromitteerde patiënten kan de diagnose door het uitblijven van de symptomen moeilijk te stellen zijn (Sigaloff & de Fijter, 2007). Patiënten met een voorgeschiedenis van Herpes Zoster (HZ) krijgen voornamelijk acute symptomen. Bij 10% van de gevallen leidt de heropleving van het virus tot de dood (Jemsek et al., 1983). Immuungecompromitteerden met een HIV-besmetting ontwikkelen eerder een chronische vorm van encefalitis (De La Blanchardiere et al., 2000). De klinische symptomen zijn in beide gevallen hoofdpijn, epileptische aanvallen, koorts, vomeren, gedragsveranderingen en focale neurologische uitvalsverschijnselen. De voornaamst geziene neurologische deficieten zijn hemiplegie, afasie en visuele velduitvallen (De La Blanchardiere, 1995). In het cerebrospinaal vocht zijn alle glucose- en proteïnewaarden normaal, er treedt enkel pleocytose op (Sauerbrei & Wutzler, 2002). Uit het histopathologisch onderzoek is gebleken dat VZV encefalitis kan gedefinieerd worden als een vasculopathie die zowel grote als kleine bloedbanen affecteert (Gilden et al., 2000). Aantastingen van de grote arteriële vezels komt voornamelijk voor bij immunocompetente personen, terwijl encefalitis ten gevolge van aantastingen van capillairen uitsluitend bij immunogecompromitteerde patiënten voorkomt (Gilden et al., 2000). Op MRI-scans zijn multifocale infarcten in de diepe witte stof merkbaar met demyelinisatie tot gevolg. Ten gevolge van de aantastingen van de capillairen ontstaan er ook 16
meerdere haemorrhagische infarcten (Aygun et al., 1998). Net als bij het HSV is de meest effectieve behandeling het toedienen van aciclovir (15-30mg/kg per dag, 10 dagen, intraveneus).
2.2.1.3
Epstein-Barr Virus Encefalitis (EBE)
Het EBV zou een mildere vorm van encefalitis veroorzaken, maar dit wordt in de literatuur sterk bediscussieerd (Lewis & Glaser, 2005). Deze vorm van encefalitis wordt hoofdzakelijk opgemerkt in de pediatrische populatie (Domachowske et al., 1996; Grose et al., 1975). Recentelijk werd deze encefalitis ook beschreven bij adolescenten (Francisi et al., 2004; Takeuchi et al., 2010). Het EBV veroorzaakt initieel in de meeste gevallen acute mononucleosis. Na een drietal weken mondt dit bij 1 tot 10% van de gevallen uit in encefalitis (Shian & Chi, 1985; Lewis & Glaser, 2005; Hendler & Leahy, 2006). Daarentegen wordt ook omgekeerd gesteld dat encefalitis de initiële klacht is van klierkoorts ten gevolge van EBV (Studahl et al., 1998; Koskiniemi et al., 2001). Neurologische uitvalsverschijnselen worden bijna uitsluitend in de acute fase beschreven. De optredende symptomen zijn verwardheid, een dalend bewustzijn, koorts en epileptische insulten. Na de behandeling blijken bij de meerderheid van de gevallen de symptomen verdwenen (Scully, 1974). Histopathologisch kunnen er drie verschillende patronen optreden: (1) acute uitgezaaide encefalomyelitis, (2) encefalitis met perivasculaire mononucleaire infiltraties en occasionele virale inclusies in de corticale en subcorticale cellen en (3) oedeemhemorrhagische encefalitis (Häusler & Ramaekers, 2002). Detectie via het cerebrospinaal vocht lukt moeilijk aangezien het EBV-antigen moeilijk te detecteren valt. Enkel bij acute necrotiserende encefalitis werden in een studie van Francisci et al. (2004) positieve waarden voor het EBV-antigen gevonden. Door de gebrekkige informatie omtrent CSF-resultaten kan dit niet als detectiemiddel worden gebruikt. Neuroanatomische locaties kunnen ook de outcome van de ziekte bepalen (Abul – Kasim, Palm, Maly & Sundgren, 2009). Het cerebellum, basale ganglia en de cerebrale hemisfeer worden bij de meerderheid van de geïnfecteerden aangetast. Is enkel de witte of grijze stof aangetast, dan wordt er een goed herstel verwacht. Bij thalamische schade blijkt de outcome somberder. Bij 50% van de gevallen blijven er restsymptomen optreden. Het grootste aantal sterfgevallen vindt men bij hersenstaminfecties (Abul – Kasim, Palm, Maly & Sundgren, 2009). De behandeling verwacht een multimodale aanpak, gaande van het toedienen van aciclovir, externe decompressie, externe ventriculaire drainage tot milde hypothermische therapie (Takeuchi et al., 2010). 17
2.2.1.4
Cytomegalovirus Encefalitis (CME)
Griffiths (2004) verklaart dat 40 tot 100% van de algemene bevolking seropositief is voor het CMV. Het virus wordt overgedragen tussen individuen via nauw inter-individueel contact, hoofdzakelijk door speeksel, urine, bloed en genitale secreten. Weinig geaffecteerden vertonen ernstige uitvalsverschijnselen, slechts 1% van die geaffecteerden zullen ernstige neurologische ziektes ontwikkelen, o.a. encefalitis (Griffiths, 2004). Griffiths vermoedt wel dat het probleem ernstig wordt onderschat. Patiënten met CMV encefalitis zijn vaak patiënten met een zwak immuunsysteem. Uit het onderzoek van Storch, Clifford & Tselis (1996) bleek dat 85% van de gerapporteerde patiënten reeds HIV-besmet waren. Van de overige 15% bleek 2% een andere immunologische zwakte te bezitten (voornamelijk na orgaantransplantatie). Slechts 3% waren aanvankelijk gezond. De klinische manifestatie bevat twee hoofdsymptomen: verwardheid en lethargie. De status kan snel omslaan tot coma en de dood. Deze snelle progressie van ziekte wordt
enkel
bij
HIV-besmette
patiënten
opgemerkt.
De
encefalitis
die
bij
deze
immunogedeprimeerde patiënten wordt ontwikkeld, kenmerkt zich met volgende symptomen: koorts, hoofdpijn, epileptische aanvallen, hoofdpijn, facialisparese, hemiparese of verminderde kracht in armen en benen, extrapyramidale uitvallen en gedragsveranderingen. In enkele cases wordt ook dysfagie of afasie opgemerkt (Arribas et al., 1996). Histopathologisch kunnen de bevindingen na biopsie opgedeeld worden in vier pathologische letsels: (1) geïsoleerde cytomegalocellen, (2) microgliale nodulen, (3) focaal parenchymale necrose en (4) necrose van het periventriculaire parenchymale weefsel (Morgello et al., 1987). Deze pathologieën kunnen teruggevonden worden in het cerebellum, de temporale kwab, de mediale lemnescus en de ventrikels (Arribas et al., 1996). Op de beelden wordt atrofie, vergrote ventrikels, periventriculaire zwellingen en subarachnoidale haemorrhages gedetecteerd (Arribas et al., 1996). Na CSF-PCR onderzoek wordt voornamelijk pleocytose, normaal glucoseniveau en licht verhoogd proteïnelevel waargenomen (Studahl et al., 1992). Het toedienen van aciclovir biedt bij dit virus geen soelaas. Er wordt geopteerd om ganciclovir toe te dienen (5mg/kg 2x per dag, intraveneus), gecombineerd met foscarnet (60mg/kg/8u) bij immuungedeprimeerde patiënten (Enting, de Gans, Reiss, Jansen & Portegiers, 1992).
18
2.2.2
Arbovirussen
Arbovirussen worden voornamelijk overgedragen door muggen en teken. Deze virussen zijn sterk afhankelijk van de seizoenenwerking en ook de geografische spreiding is typerend.
2.2.2.1
Japanese Encefalitis (JE)
Het Japanese virus (JV), de vaakst voorkomende vorm onder de arbovirussen en net als het WNV lid van de flavivirussen, wordt ten gevolge van een muggenbeet overgedragen op de mens (Solomon, 2006). In Azië loopt de prevalentie op van 10 tot 100 op 100 000 individuen (Tiroumourougane, Raghava & Srinivasan, 2002) en is er sprake van een mortaliteitscijfer tussen 20 tot 30% (Kaur & Vrati, 2003). Meer dan 50% van de overlevenden lopen blijvende neuropsychologische schade op, geassocieerd met cognitieve en talige uitvalsverschijnselen (Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Met deze cijfers is JE de koploper van de virale vormen in Azië. De eerst opgemerkte symptomen zijn koorts, diarree, rigiditeit, verminderd bewustzijn, epileptische aanvallen, hoofdpijn, fotofobie, vomeren en uitzonderlijk ook gedragsveranderingen. In een later stadium kan ook een paralyse optreden, gelijkend op de paralyse uitgelokt door het poliovirus (Solomon & Dung, 2000). In enkele cases wordt ook een Parkinsonisme beschreven, met als typische symptomen: een pokerface, matte ogen, tremor, hypertonie, cogwheel rigiditeit en andere bewegingsstoornissen (Solomon & Dung, 2000). Bij een hersenstaminfectie met het JV ontstaan er respiratoire moeilijkheden, positionering in flexie of extensie en abnormaliteiten in de papillaire en occulomotorische reflexen (Kumar et al., 1990; Solomon & Dung, 2000). Histopathologisch zijn er diffuse aantastingen merkbaar, met name vasculaire arteriosclerose, microgliale proliferiatie, formaties van gliomesenchymale nodulen, focale necrose, cerebraal oedeem en transcompartimentale shift (Ishii, Matsushita & Hamada, 1977; Cui et al., 2008). Typische morfologische veranderingen worden in de thalamus en basale ganglia waargenomen. Bij ongeveer 56% van de patiënten wordt er op de CT-scan een hypodensiteit opgemerkt. MRI-scans zijn nog iets specifieker en vertonen naast veranderingen in de thalamus en basale ganglia ook veranderingen ter hoogte van de substantia nigra, het cerebellum, de pons, de cerebrale cortex en het ruggenmerg (Misra et al., 1994; Kalita & Misra, 2000; Misra & Kalita, 2010). Een matige pleocytose (10 tot 100 mm³), een milde proteïneverhoging (50-200 mg/dl) en normale glucosewaarden worden in het cerebrospinaal 19
vocht gevonden (Misra & Kalita, 2010). JE kent tot nu toe geen specifieke antivirale therapie. Toch is er een belangrijke doorbraak bij het onderzoek naar de antivirale behandeling van JE, namelijk de ontdekking van minocycline, een antibiotica. Het reduceert de neurale apoptose, microgliale activatie, actieve caspase-activiteit en proinflammatoire mediatoren (Misra & Basu, 2008). Voorlopig wordt er symptomatische behandeld en probeert men preventief te handelen. In Aziatische landen is het van belang om de nadruk te leggen op hygiëne, om de vectoren te onderdrukken (vb. muskietennetten), de omgeving te manipuleren en in de mate van het mogelijke de agriculturele praktijken te veranderen (Misra & Kalita, 2010).
2.2.2.2
West-Nile Virus Encefalitis (WNE)
Het WNV, een arthropod – borne Flavivirus, wordt overdragen door een geïnfecteerde culexmug die een individu steekt. Het virus wordt niet overdragen van individu tot individu en heeft dezelfde klinische symptomen als de overige virale infecties (Nash et al., 2002). Aanvankelijk was deze vorm enkel terug te vinden in Afrika, Zuid-Europa en het Midden-Oosten, maar sinds 1999 is op het Noord-Amerikaanse continent ook gewag gemaakt van dit type (Nash et al., 2001). Dit type kende op korte tijd een zeer sterke opmars in de Verenigde Staten, in die mate dat het in 2003 de ergste arbovirale meningoencefalitisepidemie veroorzaakte ooit gezien in het Westen (Tyler, 2004). Ondanks het feit dat slecht 1% van de geïnfecteerden neurologische aandoeningen ontwikkelen, blijft deze vorm veel levens eisen, tot 2 – 7% van de geïnfecteerden (DeBiasi & Tyler, 2006). Deze cijfers worden door Rossi et al. (2010) en het Centers for Disease Control and Prevention genuanceerd. Uit hun cijfers blijkt 40% encefalitis of meningitis te ontwikkelen en sterft ongeveer 4%. De initiële klachten kunnen in twee groepen worden opgedeeld: (1) de asymptomatische symptomen die bij ongeveer 80% van de patiënten wordt opgemerkt en (2) het optreden van een West-Nile koorts met als typische klachten koorts, myalgie, hoofdpijn, gastrointestinale stoornissen en maculopapillaire huiduitslag (Watson et al., 2004). Wanneer de infectie de bloedbaan en uiteindelijk het cerebrum bereikt, worden de uitvalsverschijnselen neurologisch van aard. Net als bij de andere typische vormen van encefalitis wordt ook deze vorm gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en een fluctuerend bewustzijn. In mindere mate komen vomeren, diarree en huiduitslag voor (Tyler, 2004; Brilla et al., 2004; Hayes et al., 2005). Het typische optredend symptoom bij WNE is spierzwakte, vaak ten gevolge van een lagermotorische uitval die een paralyse en hyporeflexie induceert. Andere symptomen geassocieerd 20
met WNE zijn craniale neuropathie, posturale of kinetische tremor, parkinsonismes en myoclonus (Sejvar et al., 2003). Na CSF-PCR onderzoek wordt er opnieuw een lymfocytische pleocytose opgemerkt, gepaard gaande met een normaal glucose- en een verhoogd proteïneniveau (Nash et al., 2001; Tyler et al., 2006). De radiologische resultaten zijn vrij variabel. Er zijn zowel abnormaliteiten in de grijze en witte stof, het cerebellum, de basale ganglia, de thalamus, het capsula interna, de pons en de hersenbalk gevonden. Ook perifere letsels worden weerhouden: het ruggenmerg, de cauda equina en spinale zenuwen (Klee et al., 2004). De histologische veranderingen, hoofdzakelijk terug te vinden in de diepe grijze kernen, hersenstam en ruggenmerg, zijn zowel perivasculaire inflammatie, microgliale nodulen, necrose als neuraal verlies (Kleinschmidt-DeMasters et al., 2004; Guarner et al., 2004). Uiteindelijk recupereert slecht 37% van de patiënten volledig. Spierzwakte, concentratiestoornissen en duizeligheid zijn de vaakst persisterende klachten bij deze patiënten (Ali et al., 2005). Tot op heden is er geen sluitende behandeling maar worden de symptomen voornamelijk bestreden. Het gaat voornamelijk om pijnbestrijding, anti-emetische therapie en rehydratatie (Sejvar et al., 2003). Zowel cortecoïden als Ribavirin worden in de literatuur aangehaald als mogelijke behandelmethodes, maar er werd nog geen wetenschappelijk bewijs geleverd over de efficaciteit van het antivirale product (Chowers et al., 2001; Morrey et al., 2004; DeBiasi & Tyler, 2006).
2.2.2.3
Tick-Borne Encefalitis (TBE)
TBE is een vorm van het syndroom dat veroorzaakt wordt door een virus van de familie flaviviridae. Individuen worden door tekenbeten in de zomer en vroege lente besmet, maar evengoed door het consumeren van rauwe melk en kaas geproduceerd door een geïnfecteerde geit, schaap of koe (Takashima et al., 2001). Het virus wordt in Europa, Noord-Rusland, China en Japan teruggevonden. Afhankelijk van deze geografische spreiding kan het virus opgedeeld worden in twee subtypes (Takashima et al., 2001): (1) Far-Eastern subtype – ook gekend als Russian Spring Summer encefalitis (RSSE) en (2) het Western subtype – ook gekend als Central European encefalitis (CEE). Ko et al. (2010) voegden daar een derde subtype aan toe, namelijk het Syberian subtype. Deze laatste subcategorie werd reeds aangehaald in het begin van 21ste eeuw, maar werd toen al door Takashima et al. (2001) ter discussie gesteld. Deze subtypes hebben ook een sterk verschillende outcome. Het Far-Eastern subtype resulteert voornamelijk in hevigere symptomen, wat kan leiden tot overlijden in 20 tot 60% van de gevallen (Ko et al., 21
2010). Deze cijfers worden door Takashima et al. (2001) genuanceerd. Volgens hen volgt het overlijden bij 5 tot 20% van de gevallen. Het syndroom heeft een plotse onset die wordt gekenmerkt door koorts, hoofdpijn, het rood aanlopen van gelaat en nek, conjuctivale injectie, slaperigheid, misselijkheid, vomeren, duizeligheid en spierpijn (Takashima et al., 2001). Deze klinische symptomen resulteren in encefalitis met als typische kenmerken ernstige pijn in de lidmaten en de rug, overgevoeligheid, asymmetrische parese van de craniale zenuwen, tremor, ataxie, sensorische verstoringen en bewustzijnsverlies. Het Westerse type daarentegen veroorzaakt mildere uitvalsverschijnselen, maar kan worden opgedeeld in twee fasen. Dit mondt dan ook uit in een sterk gereduceerd sterftecijfer (1 tot 5%). De klinische verschijnselen uit de aanvankelijke fase kunnen teruggebracht worden tot hoge koorts, maar verder zijn er geen specifieke tekenen van encefalitis merkbaar (Dumpis, Crook & Oksi, 1999). Deze fase wordt opgevolgd door een korte rustperiode. Vervolgens breekt de tweede fase door waarbij nog hogere koorts wordt gemeten en symptomen vertoont van meningoencefalitis (Dumpin, Crook & Oksi, 1999). Deze meningoencefalitis vertoont symptomen van slaperigheid tot bewustzijnsverlies, tremoren of fasciculaties in de tong, overvloedig zweten, asymmetrische parese van craniale zenuwen en nystagmus. Sommige patiënten vertonen ook delirium en psychosen (Dumpis, Crook & Oksi, 1999). In de reviews wordt er niet gesproken over fatische problemen, maar Hemmer et al. (2005) halen een casus aan waarbij de patiënt een amnestische afasie ontwikkelt, gepaard gaande met onduidelijke spraak en de typische symptomen van TBE. Histopathologische waarden worden beschreven door Dumpis, Crook en Oksi (1999). De waarden zijn aspecifiek en kunnen zowel hyperemia, petechiale haemorrhages, inflammatiore infiltratie, necrose van de gliacellen, hyperplasie als hypertrofische glia nodulen vertonen in het breinweefsel (Vingre et al., 1984). De letsels zijn meestal in de periventriculaire regio’s van de hersenstam gelokaliseerd, evenals de centrale nuclei van het cerebellum als de reticulaire formatie (Környey, 1978). Recentere studies nuanceren deze typische regio’s en stellen dat ook de cerebellaire cortex, de pons, de thalamus en de nucleus olivarius kunnen geaffecteerd zijn (Oksi et al., 1993). Het cerebrospinaal vocht vertoont een verhoogde proteïneconcentratie en een verhoging van cellulaire elementen (Dudas et al., 1954; Cernacek et al., 1954). Een curatieve behandeling werd nog niet gevonden voor dit syndroom, maar in Rusland worden herhaaldelijk positieve outcomes bekomen mits toedienen van specifieke immunoglobuline voor het Eastern subtype (Vereta et al.,
22
1990). Dit syndroom wordt symptomatisch behandeld en biedt een goede slaagkans (Bodemann & Schmitz, 1978).
2.2.3
Paramyxovirussen
2.2.3.1
Nipah Virus Encefalitis (NiVE)
Het Nipah virus is vrij recentelijk (1994) voor het eerst opgemerkt bij individuen in Australië. Het virus wordt geassocieerd met een virus dat luchtweginfecties veroorzaakt bij paarden (Murray et al., 1995). Tussen 1998 en 1999 werden in Maleisië voor het eerst individuen aangemeld met encefalitis, veroorzaakt door het NiV. De infectie trad op bij varkensboeren waardoor aangenomen werd dat de varkens het virus overdroegen. Bangladesh werd vier jaar later eveneens door dit virus getroffen, maar met een grotere letaliteit ten gevolge van de schrijnende socio-economische status (Chua et al., 1999; Tembyah, 2001). Nu wordt ook aangenomen dat het virus overgedragen wordt via palmsap en fruit, besmet door geïnfecteerde fruitvleermuizen. Ook na humaan contact kan het virus worden overgedragen (Luby, Gurley & Jahangir Hossain, 2009). Het syndroom wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van het bewustzijn, opvallende hersenstamdysfuncties en een hoog sterftecijfer (40 tot 75%) (Chua, 2003; WHO, 2004; Gurley et al., 2007). Net als de andere vormen van encefalitis, begint ook dit type met aanhoudende koorts. De neurologische deficieten, veroorzaakt voornamelijk door invloed van aantastingen in de hersenstam, zijn segmentele myoclonus, areflexie, hypotonie, hypertensie en tachycardie. Het EEG toont focale abnormaliteiten aan in de temporale kwab, maar MRI-beelden tonen ook focale letsels in de subcorticale regio’s en in de witte stof (Chaudhuri & Kennedy, 2002). Het breinweefsel vertoont verspreide minuscule infarcten geassocieerd met vasculitis die directe neurale schade veroorzaakt (Chua & Tan, 2008). Na CSFPCR onderzoek worden een verhoogd proteïneniveau en een verhoogd wittebloedcelniveau waargenomen. Deze bevindingen zijn aspecifiek daar bij alle virale encefale vormen deze waarden kunnen worden verwacht (Goh et al., 2000). Als mogelijke behandeling wordt het antiviraal middel Ribavirin aangeraden. Uit eerder empirisch onderzoek bleek het sterftecijfer sterk gereduceerd te worden (36%), maar dit biedt niet bij elke patiënt soelaas (Chong et al., 2001).
23
3.
Autoimmuun – gemedieerde encefalitis
De virale vorm blijkt de vorm waar de meeste aandacht naar toe gaat. Er wordt zeer weinig op de autoimmuun-gemedieerde vorm gefocust. De bekendste vorm van de autoimmuun-gemedieerde encefalitis is de Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM). In de literatuur wordt er ook gewag gemaakt van een ernstigere vorm van de acute vorm, namelijk de Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE).
3.1
3.1.1
Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)
Epidemiologie
ADEM is een acuut multifocaal ontstekingsproces dat een demyelinisatie veroorzaakt in de witte stof van het centraal zenuwstelsel ten gevolge van een abnormale immunologische respons (Garg, 2003). Net als de virale encefalitis, blijkt deze vorm ook het frequentst voor te komen bij kinderen en adolescenten. De incidentie van ADEM bedraagt in het Westen 0.4 – 0.8 op 100 000 individuen per jaar (Leake et al., 2004). Deze cijfers variëren sterk en zouden groter zijn in ontwikkelingslanden, maar daar zijn geen concrete cijfers over gepubliceerd. De abnormale immunologische reactie zou te wijten zijn aan een toegediende vaccinatie, namelijk tegen mazelen, de bof of rubella of ten gevolge van een triggerend virus (Menge et al., 2005). In geciviliseerde landen is het triggerende virus vaak het gevolg van een hogere respiratoire infectie, maar in vele gevallen blijft het viraal agens onbekend. In ontwikkelingslanden kan het triggerende virus hoofdzakelijk aan mazelen, de bof, rubella of andere infecties worden toegeschreven (Garg, 2003).
3.1.2
Etiologie
De histopathologische veranderingen zijn zeer typerend voor deze vorm van encefalitis. Er worden zones van periveneuze demyelinisatie opgemerkt en ook lymfocyten en monocyten zijn binnendrongen in de witte stof. In de witte en grijze stof vertonen de capillairen hyperemia, endotheliale zwellingen, epithelen met geïnfiltreerde ontstekingscellen, perivasculair oedeem en haemorrhages (Garg, 2003). Deze histologische bevindingen zijn typerend voor ADEM, maar 24
liggen zeer dicht bij de waarden van Multiple Sclerose (MS). In de praktijk is het dan ook vaak moeilijk om een differentiaal diagnose te maken tussen deze twee syndromen. Uit onderzoek blijkt evenwel dat ADEM kan aanzien worden als eerste symptoom van MS. Bij ongeveer 35% van de patiënten met een voorgeschiedenis van ADEM, blijkt na een tweede neurologische heropleving de diagnose te evolueren naar MS (Schwarz et al., 2001). ADEM is een syndroom met een monofasisch verloop, maar in de klinische praktijk wordt vaak opgemerkt dat het syndroom terug kan opleven. Daarom zijn er auteurs die de term Multiphasic Disseminated Encephalitis zouden introduceren. Dit maakt de differentiaaldiagnose nog gecompliceerder ten aanzien van MS (Stone & Hawkins, 2007). Initieel wordt er in de klinische praktijk koorts en algemene malaise opgemerkt. Na 4 tot 21 dagen treden er typische neurologische dysfuncties op. Deze multifocale neurologische uitvalsymptomen bij ADEM kunnen beschreven worden als bilaterale optische neuritis, visuele veldstoornissen, afasie, motorische en sensorische uitvalsverschijnselen, ataxie, bewegingsstoornissen en een verlaagd niveau van bewustzijn (Hartung & Grossman, 2001). Op basis van de klinisch symptomen kan er al gedifferentieerd worden omdat bij MS de neurologisch symptomen eerder unifocaal gelokaliseerd zijn. Ook morfologisch is het onderscheid vaak moeilijk te maken. Op MRI-beelden wordt bij een ADEM letsels ter hoogte van de basale ganglia (39%), thalamus (32%), cortex (61%) en witte stof (90%) gezien (Caldemyer, Smith, Harris & Edwards, 1994; Hynson et al., 2001). Om de differentiaaldiagnose met MS te maken, is het van belang om de evolutie in kaart te brengen. Bij ADEM blijven de letsels focaal en ontstaan er geen nieuwe aantastingen, dit in tegenstelling met MS. Het is ook bij deze vorm van encefalitis van belang om CSF-PCR onderzoek uit te voeren. Typische waarden zijn een stijgend CSF-druk, lymphocytische pleocytose en een verhoogd proteïnegehalte (Tenembaum et al., 2002). Het vocht kan ook op intrathecale oligoclonale banden worden onderzocht. Deze banden zijn een signaal om aan te tonen dat het vocht immunoglobuline bevat, een teken van een ontstekingsproces binnen het centraal zenuwstelsel (Tenembaum et al., 2002).
3.1.3
Behandeling
Met een hoog sterftecijfer (20%) en slechts bij de helft van de patiënten een volledig herstel, kan ADEM getypeerd worden als een ingrijpend syndroom (Stone & Hawkins, 2007). Aangezien het syndroom geïnitieerd wordt door een stoornis in het immuunsysteem, moet ook dit systeem 25
aangepakt worden. In de literatuur wordt er geen eenduidige behandeling aangeboden, maar worden er drie mogelijkheden aangekaart. Het toedienen van corticosteroïden wordt aanzien als het meest effectief en stamt uit de therapie voor MS (1g mehtylprednisolene, drie dagen, intraveneus). De ontsteking wordt zo snel mogelijk onderdrukt en een klinische verbetering wordt opgemerkt
(Menge
et
al.,
2005).
Wanneer
een
patiënt
onvoldoende
reageert
op
methylprednisolene, wordt geopteerd om intraveneus immunoglobine (IVIg) toe te dienen (400mg/kg/dag, vijf dagen lang). De besproken casussen in het onderzoek van Nishikawa et al. (1999) herstelden volledig en hadden geen neurologische blijvende deficieten. Er kan echter geen veralgemening worden gemaakt door het lage aantal besproken patiënten, maar het blijft een sterk aanbevolen suggestie (Stone & Hawkins, 2007). Als alternatief voor immunoglobine wordt plasmavervaging aangeboden (Strickler, Miller & Kiprov, 1992; Balestri, Grosso, Acquaviva & Bernini, 2000; Lin, Jeng & Yip, 2004; Miyazawa, Hikima & Takano, 2001) of wordt het in combinatie met corticosteroïden toegediend (Miyazawa et al., 1995). Bij deze behandeling wordt verwacht dat de proinflammatoire cytokinese wordt verwijderd en het autoimmuunproces wordt overmeesterd (Stone & Hawkins, 2007).
3.2
Acute Haemorrhagic Leuckoencefalopathie (AHLE)
Deze vorm is vrij gelijkaardig aan de ADEM, maar wordt aanzien als de ernstigere vorm. Ongeveer 2% van de ADEM-patiënten evolueren naar deze vorm (Tenembaum et al., 2002). Klinische verschijnselen kunnen als een acute, snelle progressieve neurologische achteruitgang worden beschreven. Histopathologisch zijn de waarden bijna identiek als deze bij ADEM, maar verschillen door het verschijnen van necrotiserende vasculitis in de venulen (Stone & Hawkins, 2007). Deze aantasting induceert bloedingen die abnormaliteiten veroorzaken in de witte stof. De abnormaliteiten in de witte stof worden na neurologische beeldvorming als diffuse hypodensiteiten, oedeem, necrose en petechiale haemorrhages gedefinieerd (Valentine, Kendall & Harding, 1982; Rohstein & Shaw, 1983; Geerts, Dehaene & Lammens, 1991). Het cerebrospinaal vocht vertoont polymorfonucleaire leukocytose, een verhoogd rodebloedcel gehalte en xanthochromia. In tegenstelling tot ADEM, vertoont het vocht geen oligoclonale banden (Stone & Hawkins, 2007). De behandeling is identiek aan die van ADEM en bevat evenwel geen uniforme behandeling. Dit syndroom heeft een zeer hoog sterftecijfer (70%) en alle 26
patiënten die het overleven, hebben blijvende neurologische deficieten. Er is in de literatuur nog geen enkele casus beschreven die evolueert naar MS (Stone & Hawkins, 2007).
4.
Bickerstaff’s Hersenstam Encefalitis (BBE)
Zowel de virale encefalitis als de autoimmuun-gemedieerde encefalitis kunnen de hersenstam affecteren. Toch is er een afzonderlijke hersenstamencefalitis beschreven in de literatuur. Deze vorm werd voor het eerst vermeld door Bickerstaff in 1957. Typische klinische uitvalsverschijnselen zijn slaperigheid, externe oftalmoplegie, hemisensorisch verlies en een extensor plantar response (Bickerstaff, 1957). Ataxie, bewustzijnsveranderingen en dysartrie worden ook opgemerkt (Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al, 2006). Bijkomende symptomen zijn faciale diplegie, Babinski’s sign, pupilabnormaliteiten en bulbaire palsy (Odaka, Yuki, Yamada, Koga, Takemi, Hirata & Kuwabare, 2003). Er wordt, op enkele casussen na, nog geen gewag gemaakt van fatische stoornissen (Odaka et al., 2003; Doudier, Rovery, Rossi, Feuillet & Brouqui, 2007). Zowel Bickerstaff als zijn onderzoeksgroep hebben nooit fatische uitvalsverschijnselen beschreven bij het syndroom. Op neurologische beelden worden aantasting van de witte stof gevonden in de hersenstam, de thalamus, het cerebellum en het cerebrum (Odaka et al., 2003). De proteïneconcentratie blijft aanvankelijk normaal, maar na enkele weken wordt er een bijzondere stijging in het cerebrospinaal vocht opgemerkt. Pleocytose komt na ongeveer vier weken voor (Odaka et al., 2003). Histopathologisch wordt het BBE gekenmerkt door necrose in de hersenstam geassocieerd met microgliale en astrocytische proliferatie (Al-Din et al., 1982). Dit wordt met bevindingen van Odaka et al. (2003) aangevuld, namelijk perivasculaire lymfocytische infiltratie met oedeem en gliale nodulen. Het opmerkelijkst is de aanwezigheid van het autoantibody anti-GQ1b in het breinweefsel. Dankzij de aanwezigheid van deze antistof wordt BBE vaak geassocieerd met het Miller-Fischer syndroom. Dit syndroom is een variant van het Guillain-Barré syndroom en werd bij een eigen review voor het eerst gelinkt door Bickerstaff aan hersenstamencefalitis (Al-Din et al., 1982, Odaka et al., 2003). Ook klinisch en morfologisch zijn er sterke overeenkomsten. Toch wordt deze overeenkomst zwaar bediscussieerd in de literatuur (Stone & Hawkins, 2007), hoewel in de studie van Odaka et al. (2003) meer dan de helft van de patiënten (37/62) met BBE een geassocieerd Guillain-Barré Syndroom hadden. De behandeling is identiek aan deze als bij ADEM, namelijk het toedienen
27
van steroïden, plasmavervanging, toedienen van IVIg of een combinatie van voorgaande behandelingen (Odaka et al., 2003; Stone & Hawkins, 2007). In het onderzoek van Odaka blijkt de outcome zeer gunstig te zijn. Ongeveer 66% van de patiënten zijn volledig gerecupereerd. De vaakst
voorkomende
restverschijnselen
zijn
dysesthesie,
lidmaatzwakte,
diplopie
of
gezichtstoornissen, psychische veranderingen, dementie en dysfagie (Odoka et al., 2003).
5.
Chronische encefalitis
Een chronische encefalitis kan te wijten zijn aan een postinfecteuze immunologische respons of het gevolg van een autoimmunologische respons (Stone & Hawkins, 2007).
5.1
Subacute Sclerosing Panencefalitis (SSPE)
Subacute Sclerosing Panencefalitis is een subacute vorm van encefalitis die voorkomt bij kinderen onder de twaalf jaar, ten gevolge van een afwijkend mazelenvirus. Dankzij de vele vaccinaties in de geïndustrialiseerde landen blijft deze vorm van encefalitis eerder zeldzaam. De incidentie bezit op die manier een zeer wijde spreiding, van 0.06 per miljoen kinderen per jaar (Canada) tot 56 per miljoen kinderen per jaar (Papua New Guinea) (Saha et al., 1990; Takasu et al., 2003; Campbell et al., 2005). Algemeen wordt aangenomen dat de incidentie wereldwijd ongeveer 4 tot 11 cases per 100 000 kinderen met de mazelen worden besmet (WHO, 2006). Bijna alle kinderen uit deze populatie hebben een verleden met een primaire mazeleninfectie op een nog jongere leeftijd. Jongens lopen ook twee maal zoveel risico als meisjes (Yilmaz, Aydin, Senbil & Yuksel, 2006). In de kliniek worden deze kinderen gezien met gedragsveranderingen, cognitieve veranderingen, myoclonus, epileptische aanvallen en visuele abnormaliteiten. De cognitieve veranderingen starten meestal met een abnormaal gedragspatroon, prikkelbaarheid en vergeetachtigheid. Deze veranderingen zijn aanvankelijk subtiel in een schoolse setting waarneembaar, maar worden na verloop van tijd uitgesprokener. Deze subtiliteiten monden dan uit in ernstige mentale retardatie, zwak begrip en spraakveranderingen (Dyken, 2001; Garg, 2008). Na enige tijd komen ook pyramidale en extrapyramidale uitvallen voor, voornamelijk ataxie, hypotonie en dyskinesie (Garg, 2008). De visuele veranderingen kunnen zowel een necrotiserende retina, visuele agnosie, nystagmus, corticale blindheid, gaze palsy, ptosis,
28
papilledema, papillitis of verkleuring van de optische schijf zijn (Garg, 2008). In een later stadium ontwikkelt het kind hypothalamische uitvalsverschijnselen met hyperthermia, excessief zweten en een stijgend bloed- en polsdruk tot gevolg. Ademhalen wordt in het laatste stadium van de ziekte steeds moeilijker tot uiteindelijk de patiënt zich in het ergste geval in een vegetatieve toestand bevindt (Garg, 2008). De pathologische veranderingen starten occipitaal, maar breiden zich uit naar de anterieure delen van het brein. Door deze spreiding worden ook de subcorticale structuren, de hersenstam en occasioneel het ruggenmerg geaffecteerd (Oya, Martinez, Jabbour et al., 1974). Histopathologisch wordt het weefels gekenmerkt door inflammatoire veranderingen in het hersenparenchym, demyelinisatie van de witte stof, virale inclusies in de neuronen, oligodendrocyten en astrocyten, necrose en astrogliosis (Garg, 2008). Het cerebrospinaal vocht vertoont een verhoogd proteïneniveau (tot een volume van meer dan 20% van het vocht) en een verhoogd aantal mazelantilichamen (Garg, 2008). Zoals uit het ziekteverloop blijkt, leidt deze aandoening bijna altijd tot de dood. Ongeveer 10% van de kinderen sterft binnen de vijf maanden, maar het merendeel sterft gemiddeld na 3 jaar (Dasopoulou & Covanis, 2004). De reeds gekende behandelingsmethodes blijken nog steeds niet doeltreffend en veel te duur voor ontwikkelingslanden (Garg, 2008). Vaccinaties blijken nog steeds het meest effectief, maar in ontwikkelingslanden is hieraan nog steeds een schrijnend tekort.
5.2
Paraneoplastische limbische encefalitis
Paraneoplastische limbische encefalitis is een syndroom dat neuropsychiatrische symptomen vertoont ten gevolge van een indirect effect van een maligniteit, gelokaliseerd buiten het centraal zenuwstelsel. Bij 80% van de gevallen is het syndroom eerder gedetecteerd dan de uitlokkende kanker (Honnorat & Antoine, 2007). De vaakst geassocieerde kankers zijn longkanker (40 tot 50%), zaadbalkanker (20%), borstkanker (8%), thymuskanker, teratoma en Hodgkin lymfoom (de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006). De klinische gevolgen zijn stemmingsstoornissen, hallucinaties,
psychosen,
cognitieve
aftakeling,
geheugenstoornissen,
slaapstoornissen,
prikkelbaarheid en epileptische aanvallen (Munshi, Thanvi, Chin et al., 2005; Tuzun & Dalmau, 2007). Hypothalamische symptomen kunnen ook optreden (de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006; Didelot & Honnorat, 2009). Encefalitis ten gevolge van een thymoom wordt maar in 30 cases 29
beschreven, maar hierbij komt afasie frequenter voor dan bij de ander geassocieerde kankers (Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009). Na longkanker wordt bij een patiënt woordvindingsproblemen gevonden die in de chronische fase evolueren naar een mutisme (McKeon et al., 2009). Het breinweefsel vertoont ontstekingen en aftakeling van het limbische systeem, voornamelijk de hypocampus en de amygdala. De witte stof bevat reactieve paraneurale gliosis, lipofuscine accumulatie en grote hoeveelheden astrocyten (Farrugia, Conway & Simpson et al., 2005). Ter hoogte van de (mediale) temporale lob blijken bij de meeste patiënten veranderingen op te treden, zowel te zien op EEG- , MRI- en PET-scans. Het cerebrospinaal vocht vertoont pleocytose en een verhoogd proteïne- en IgG niveau. Bij deze vorm zijn er ook oligoclonale banden merkbaar (de Beukelaar, Sillevis, Smit, 2006; Didelot & Honnorat, 2009). Het is van belang om de onderliggende kanker te behandelen, maar dit betekent niet dat het encefalisch syndroom hiermee wordt opgeklaard. Immunosuppresieve therapie wordt aangeraden maar heeft een zeer variabele outcome. Deze behandeling is identiek aan de behandeling hierboven beschreven voor alle autoimmuun-gemedieerde vormen van encefalitis. Houd er wel rekening mee dat niet alle neurologische veranderingen na kanker kunnen wijzen op een paraneoplastische limbische encefalitis. Deze verschijnselen kunnen het gevolg zijn van metastasen in de hersenen, leptomeningale metastasen, compressie van het ruggenmerg of spinale zenuwen of een neveneffect van de kankerbehandeling (Dalmau & Rosenfeld, 2008). De outcome is zeer variabel en is ook afhankelijk van de onderliggende pathologie. Het bevat een range van volledig herstel tot coma of de dood (Foster & Kaplan, 2009).
5.3
Rasmussen’s encefalitis (RE)
Rasmussen’s encefalitis is een zeldzame aandoening, voor het eerst beschreven door Rasmussen in 1958, waarbij de oorzaak ongekend is. Het is een progressief opruiend ontstekingsproces van het hersenparenchym van gewoonlijk één hemisfeer (Rasmussen, Olszewski, Lloyd-Smith, 1958). Kinderen worden het vaakst getroffen en vertonen als eerste symptoom hardnekkige epileptische aanvallen, vervolgens cognitieve achteruitgang, progressieve hemiparese en andere neurologische dysfuncties. Deze dysfuncties zijn afhankelijk van de geaffecteerde cerebrale hemisfeer en kunnen zowel hemiparese, hemianopsie, corticaal sensorisch verlies, intellectueel verlies als spraak en - taalstoornissen zijn (Yacubian et al., 1997; Bien et al., 2002). Radiologisch 30
worden er verschillende zones van hypertensie opgemerkt, evenals FLAIR-signalen alsook progressieve atrofie van de geaffecteerde hemisfeer (Yacubian et al., 1997; Bien et al., 2002). De veranderingen vinden plaats in de witte stof maar ook in de basale ganglia, voornamelijk in de nucleus caudatus (Chiapparini, Granata, Farina et al., 2003). Het cerebrospinaal vocht bevat geen specifieke veranderingen, uitzonderlijk worden er oligoclonale banden gevonden (Granata, Spreafico, Gobbi et al., 2003). Na histologisch onderzoek worden er aspecifieke chronische ontstekingshaarden gevonden, gekenmerkt door perivasculaire lymfocytose, microgliale nodulen, leptomeningale infiltraties, necrose en gliosis. Deze veranderingen in het parenchym correleren sterk met de veranderingen bij virale infecties, maar in geen enkele case met RE werd ooit een infectie gevonden (Takei et al., 2010). De meest effectieve behandeling om hardnekkige epileptische aanvallen de baas te kunnen, is een hemisfeerectomie. Uiteraard wordt deze behandeling pas in een later stadium van de ziekte uitgevoerd, wanneer de patiënt in een zodanig verre fase is, dat een normaal leven uitgesloten is en de hemiparese alle gevoel en beweeglijkheid uit de vingers wegneemt (Villemure et al., 1991; Honavar et al., 1992; Bien et al., 2002). Recentelijk werd immunotherapie als alternatieve behandelmethode beschreven in de literatuur. De resultaten zijn nog niet bevredigend, maar er wordt volop onderzocht hoe de gevolgen tot het minimum kunnen worden beperkt (Bien et al., 2002).
6.
Taalpatronen van afasie
Afasie of dysfasie wordt bij verschillende encefale syndromen aangekaart. Bij de ene vorm komt afasie prominenter naar voor dan bij de andere vorm. Bij de virale vormen komt afasie voor bij zowel het HSV als het VZV. Bij HSE wordt afasie als een van de opmerkelijkste acute klinische veranderingen gedefinieerd. Iets minder dan de helft van de patiënten zou met deze taalstoornis worden geconfronteerd (McGrath et al., 1997). Ook bij VZE komt afasie acuut vaak aan bod (De La Blanchardiere, 1995). Bij CME en TBE wordt op regelmatige basis gewag gemaakt van patiënten met een fatisch probleem (Arribas et al., 1996; Hemmer et al., 2005) . In de chronische fase krijgt ongeveer de helft van de patiënten met JE te kampen met cognitieve en talige uitvalsverschijnselen (Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Niet enkel bij de virale vormen komt afasie aan bod, ook bij de auto-immuungemedieerde en chronische vormen. Bij ADEM wordt afasie heel specifiek vermeld in de literatuur, bij AHLE
31
niet, maar zijn er wel cases gemeld met fatische deficieten (Hartung & Grossman, 2001). Onder de chronische vormen komt afasie frequent voor. Bij SSPE zijn de fatische stoornissen niet uitgesproken, maar krijgt de patiënt te kampen met dysartrische stoornissen (Dyken, 2001; Garg, 2008). De vaakst geassocieerde kankervormen met fatische uitvalsverschijnselen zijn longkanker en thymoom (Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009; McKeon et al., 2009). Bij RE is de afasie nog uitgesprokener. Wanneer het encefale syndroom in de taaldominante hemisfeer wordt gelokaliseerd, krijgt de patiënt zeker te kampen met talige uitvalsverschijnselen (Yacubian et al., 1997; Bien et al., 2002). De uitzonderlijke hersenstamencefalitis, BBE, veroorzaakt voornamelijk dysartrie maar desalnietemin zijn er in de literatuur cases te vinden met fatische problemen (Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al, 2006). Deze bevindingen zijn echter allemaal vrij relatief. Bij het doorbladeren van de aanwezige literatuur blijken heel wat meer encefale vormen afasie te veroorzaken dan hierboven beschreven. Afasie wordt in zeer veel cases beschrijven, waaruit geconcludeerd kan worden dat geen enkele encefale vorm vrij kan worden gesteld van de mogelijkheid op fatische problemen.
32
C ASESTUDY Patiënt 1 Een 38-jarige man wordt aangemeld op de spoeddienst met een fluctuerend arousal, braken, hoge koorts, troebel zicht en bizar gedrag. Na het intakegesprek blijkt de man al een maand last te hebben van zware hoofdpijn, nekpijn en oncontroleerbare koorts met frissons. Uit het klinisch onderzoek blijkt dat de man – naast de aanhoudende koorts en het braken – ook last heeft van rigiditeit en fatische stoornissen. Hij is gedesoriënteerd en bradyfreen. Morfologische veranderingen worden in eerste instantie niet opgemerkt. Op de spoeddienst wordt virale encefalitis in de differentiaaldiagnose opgenomen en wordt bij de patiënt Zovirax opgestart. Het EEG vertoont een basistracé van 12 Hz, met een trage haard links. Op de MRI-scans zijn puntvormige letsels zichtbaar ter hoogte van de rechter hemisfeer. Er zijn ook verschillende subcorticaal gelegen kleinere gebieden van diffusierestrictie, meer links dan rechts. De zone met de grootste veranderingen, is het centrum semiovale links. De subcorticale gebieden en het centrum semiovale links kleuren niet aan, maar op de T2 en FLAIR gewogen opname, is er duidelijk corticale zwelling. Na een lumbale punctie worden 127 WBC (differentiatie: 9 % neutrofielen, 76 % lymfocyten, 15 % mononucleairen) voor 101 RBC gevonden, een normaal glucosegehalte en een verhoogd eiwitgehalte (93.2 mg/dl). Toch blijken de HSV- en VZV-PCR onderzoeken na enkele dagen negatief. Gezien het klinisch en biochemisch beeld suggestief wordt bevonden voor virale encefalitis, wordt de patiënt verder behandeld met Zovirax IV (10 dagen) en Rocephin (7 dagen). Er wordt bij de man een logopedisch onderzoeksprotocol afgenomen, bestaande uit de Akense Afasie Test (AAT), de Semantische Associatie Test (SAT) en de Audioverbale leertest van vijftien woorden van Rey (R-AVLT). Uit de diagnose van de AAT blijkt dat de man 66.6% kans heeft op amnestische afasie. Uit tabel 2 kan worden opgemaakt dat de man spontaan vloeiend is en op het eerste zicht geen opvallende uitvalsverschijnselen vertoont. Enkel op syntactisch niveau zijn er afbrekingen tot uitingen in telegramstijl. Deze komen niet frequent voor. Tijdens dit spontaan gesprek wordt duidelijk dat de man anosognostisch is. Bij het naspreken zijn de problemen die optreden voornamelijk te wijten aan geheugenproblemen. Bij meerlettergrepige woorden en het herhalen van zinnen treden er moeilijkheden op. Het gaat van
33
deletie van lettergrepen en reductie van clusters tot deletie van bijwoorden, inversie en substitutie van woorden. Opmerkelijk is zijn snel spreektempo.
Tabel 2: Resultaten Akense Afasie Test van patiënt 1
Acute fase
Chronische fase
RS
Pc
RS
Pc
Spontane Taalproductie
29/30
/
30/30
/
Token Test
12/50
83
1/50
99
Naspreken
140/150
87
140/150
87
Schrijftaal
63/90
62
70/90
70
Benoemen
105/120
88
113/120
98
Taalbegrip
91/120 40/60 51/60
64
101/120 43/60 58/60
81
Auditief Leesinhoudelijk
Opvallender zijn de problemen die naar voor komen bij de taak schrijftaal. De patiënt leest snel en radend waardoor er op woordniveau reducties, deleties en neologismen voorkomen. Bij het samenstellen op dictaat is het lengte-effect duidelijk merkbaar op woordniveau. Op zinsniveau komt dit minder naar voor door de gegeven context. Bij het schrijven maakt de man fonologische paragrafieën, maar verschillende fouten kunnen gekaderd worden in het lage opleidingsniveau van de man. Wel is het opmerkelijk dat de patiënt constant overschakelt van drukletters naar koordletters. Het benoemen van hoogfrequente woorden levert geen problemen op en ook situaties beschrijven lukt behoorlijk goed. Deze gebeuren voornamelijk in telegramstijl of de zinnen worden voortijdig afgebroken, net als in het spontaan gesprek. Het taalbegrip blijkt meer aangetast dan oorspronkelijk wordt gedacht. Bij het auditief begrip op woordniveau worden praktische alle semantische verwante afleiders aangeduid. De patiënt twijfelt zeer lang. Hij begrijpt de specifieke betekenis van het woord niet, maar hij snapt de semantische context rond het woord. Het begrijpen van auditief aangeboden zinnen lukt opvallend beter. Slechts twee maal wordt de semantische afleider aangegeven. Het leesinhoudelijk woordbegrip is opvallend goed. Meneer leest de woorden hardop, waarbij de fonologische paralexieën duidelijk worden. Het 34
leesinhoudelijk zinsbegrip lukt moeilijk en wordt beïnvloed door geheugenproblemen en fonologische paralexieën. Hij begrijpt de gelezen zin niet en gokt vaak welke situatieprent matcht.
Tabel 3: Resultaten Semantische Associatie Test patiënt 1 Acute fase
SAT – benoemen SAT – verbaal SAT – visueel
Chronische fase
RS
Pc
Ernst
RS
Pc
Ernst
29/30
50
geen
29/30
50
geen
21/30
25-50
matig
27/30
75-95
geen
24/30
50-75
licht – matig
30/30
100
geen
Om verder differentiatie mogelijk te maken, wordt de SAT afgenomen. Uit tabel 3 blijkt dat de patiënt geen enkele moeite heeft met het oproepen van woorden. Bij de verbale taak komen opnieuw de fonologische paralexieën en neologismen aan bod. De taak verloopt moeizamer, de patiënt twijfelt zeer lang bij elk aangeboden item. Minimale semantische verschillen tussen de aangeboden woorden brengt de patiënt tot verwarring. De patiënt toont dat hij de context snapt maar kan niet differentiëren tussen het correcte item en het semantisch verwante item. Bij de visuele benoemtaak brengen opnieuw de semantisch verwante items de patiënt tot verwarring. Na de afname van de AAT en SAT wordt duidelijk dat op cognitief niveau het geheugen hem parten speelt. De R-AVLT wordt vervolgens afgenomen (tabel 4). Na de eerste herhaling van de vijftien woorden haalt de patiënt onmiddellijk aan dat hij niets meer weet. Na aansporing kunnen slechts twee items worden opgehaald, waarbij het gaat om het eerst aangeboden item en een vals item. Het concentratievermogen van de patiënt is zeer zwak. Er worden zeer weinig woorden herhaald, waarvan er vooralsnog vaak dubbels of valse worden aangehaald. Er treedt nagenoeg geen enkele leerbaarheid op. Het lange termijngeheugen faalt op audioverbaal vlak. Verdere gegevens in verband met het neuropsychologisch welzijn van de patiënt zijn niet voor handen.
35
Tabel 4: Resultaten Audioverbale leertest van 15 woorden van Rey patiënt 1 Acute fase Onmiddellijk auditief geheugen Concentratievermogen Som dubbels Som valse Leerbaarheid
Chronische fase
RS
Pc
RS
Pc
2
0
3
< 25
6 3 16
40 10 0
11 2 39
< 25 < 10 < 25
De AAT diagnosticeert de man met amnestische afasie, maar gezien voorgaande foutenanalyse blijkt deze diagnose onvolledig. De man is vloeiend en breekt voortijdig zinnen af, maar in tegenstelling tot wat bij amnestische afasie te verwachten valt, is de man anosognostisch. Ook woordvindingsproblemen komen uit de foutenanalyse niet specifiek naar voor. De problemen op semantisch vlak komen voornamelijk tot uiting op auditief en leesinhoudelijk begrip. Wanneer de patiënt de aangeboden items auditief aangeboden krijgt, kan hij geen betekenis geven aan het woord. Dit kan worden gekaderd binnen de aangetaste hersenzone. De temporale cortex is het hardst aangetast en dit vertaalt zich dan ook naar de specifiek opgemerkte symptomen bij de man. De auditieve ventrale route is onderbroken, waardoor de fonologischesemantische koppeling moeilijk kan worden gemaakt. De akoestische elementen kunnen niet worden gekoppeld aan betekenisvolle elementen (sound-to-meaning route) waardoor de man niet tot semantische representaties komt. Na het aanbieden van een context lukt dit beduidend beter. Opvallend zijn ook de vele fonologische uitvalsverschijnselen. Verbaal uit de man fonologische paralexieën tijdens het lezen en bezit een lichte agrafie. Er is geen woordherkenning waardoor hij radend leest. Daarbij uit hij neologismen en fonologische paralexieën. Op die manier kan de patiënt geen semantische betekenis toekennen aan het aangeboden item. Wanneer een context wordt aangeboden, kan de man het woord makkelijker identificeren waardoor hij op zinsniveau beter scoort dan op woordniveau. Uit bovenstaande beschreven profiel sluit de man eerder aan bij een Wernicke afasie dan bij een amnestische afasie. Deze vaststelling is belangrijk voor de mogelijks verdere therapie. De amnestische problemen kunnen perfect worden gekaderd in de aantasting van de hippocampus. Drie maanden later wordt de man opnieuw onderzocht met dezelfde logopedische testbatterij. Het spontaan gesprek verloopt vloeiend, mits nog steeds het gebruik van korte zinnen. Het 36
naspreken van samengestelde woorden vergt een grote concentratie, maar er worden geen fonologische parafasieën meer geuit. Het naspreken van zinnen lukt moeilijk, nog steeds ten gevolge van zijn zwakke geheugen. Het lezen gaat moeizaam. Hij heeft veel tijd nodig om de letters te identificeren. De fonemen worden correct samengevoegd, maar hij kan er moeilijk een betekenis aan geven. Geïsoleerde betekenisvolle woorden ziet de patiënt als pseudowoorden. Het samenstellen van auditief aangeboden fonemen tot woorden verloopt moeizaam. Er ontstaan pseudowoorden ten gevolge van deletie van fonemen. De patiënt is zich daar niet van bewust. Na enige tijd vergeet de patiënt de opdracht en haalt hij synoniemen aan. Bij het schrijven treden nog fonologische paragrafieën op, maar minder opvallend. Het benoemen van enkelvoudige en laagfrequente woorden levert geen problemen op. Situaties beschrijven lukt goed; de zinnen zijn syntactisch uitgebreider dan in de acute fase. Het taalbegrip op auditief woordniveau levert opnieuw dezelfde moeilijkheden op als in de acute fase. De patiënt laat zich herhaaldelijk afleiden door de semantisch verwante items. Het wordt duidelijk dat de exacte betekenis van het woord moeilijk doordringt tot de patiënt. Een auditieve zinscontext brengt meer duidelijkheid. Op vlak van zinsbegrip scoort de patiënt beter, alhoewel passieve zinsconstructies nog moeilijk te begrijpen zijn. Vermoedelijk speelt zijn beperkt werkgeheugen hem opnieuw parten. Leesinhoudelijk woord- en zinsbegrip lukken zeer goed. Bij de SAT zijn de resultaten opmerkelijk beter dan in de acute fase. Het benoemen lukt zeer goed, maar ook de verbale benoemtest gaat vlot. Er is geen twijfel meer aanwezig bij de patiënt. De visuele benoemtaak verloopt foutloos. Uit de geheugentest van Rey blijkt dat het onmiddellijk auditief geheugen nog steeds zwak is. In tegenstelling tot de acute fase, treedt er nu wel leerbaarheid op. De man maakt duidelijk een positieve evolutie door. Hij uit amper nog fonologische paralexieën en het begrip op leesinhoudelijk niveau lukt zeer goed. Enkel het auditief begrip op woordniveau lukt nog niet volledig foutloos. De sound-to-meaning route is grotendeels hersteld, maar er blijven nog restverschijnselen merkbaar. Het lezen blijft nog moeilijk. Er is nog steeds geen woordherkenning aanwezig en de man identificeert nog steeds foneem per foneem. Dit kan evenwel te wijten zijn aan het leesniveau dat de man had voor de aanvang van het encefale syndroom. De klinische, morfologische en cerebrospinale vochtwaarden matchen met de beschreven herpesvirussen. Toch blijken de waarden voor VZV en HSV negatief. Waarden voor EBE en CME zijn onbekend. Aangezien Zovirax, een aciclovirbehandeling, wel degelijk een groot effect 37
had als behandelingsmethode, is er een sterk vermoeden van een herpesencefalitis. Zoals Withley (2006) aanhaalde, zijn de resultaten uit een CSF-PCR onderzoek niet altijd volledig sluitend.
Patiënt 2 Midden februari wordt een 69-jarige vrouw onwel. Na onderzoek wordt een urineweginfectie vastgesteld en wordt ze behandeld met Quinolones. Enkele dagen later komt de patiënt verward over en vertoont ze myclonieën ter hoogte van de kin. Men denkt aan mogelijke neveneffecten van de behandeling. Uiteindelijk wordt de patiënte ten gevolge van de blijvende regressie, opgenomen in het ziekenhuis. Ze wordt aangemeld op de dienst Neurologie ter evaluatie van de graduele taaluitval, mogelijks ten gevolge van encefalitis. Aanvankelijk wordt er bij de opname een beginnende verwardheid en woordvindingsproblemen waargenomen. Een dag later worden de fonologische oproepingsproblemen alsmaar erger en daalt de intiatiefname tot spreken. Nog een dag later ontstaan er zinsafbrekingen en treden er neologismen op. De dag erna worden de fonologische problemen vergezeld door beginnende semantische deficieten. Mevrouw hanteert een neologistisch jargon en evolueert naar een atypisch afasie met mutisme (tabel 5). Ze uit af en toe stereotypieën. Het schrijven en lezen wordt onmogelijk ten gevolge van de motorische apraxie en visuele agnosie die ze ontwikkelt. Functionele handelingen kunnen niet meer uitgevoerd worden. Door het vermoeden van encefalitis wordt Zovirax onmiddellijk opgestart, waardoor de motorische apraxie en visuele agnosie vrij snel opklaren. In het cerebrospinaal vocht wordt een pleocytose opgemerkt met 154 WBC, 99% lymfocyten, 100 RBC, glucose 80 en een PCR oplopend. Een CT-scan toont een kleine hypodensiteit links frontotemporaal en wordt er door de arsten onmiddellijk aangedrongen op een MRI-scan. Die scan toont een opvallende hoeveelheid oedeem met een cytotoxisch component ter hoogte van de linker hypocampus, de medulla, de antero-temporale hoornen en de insula. De rechter hemisfeer vertoont geen veranderingen.
Het afgenomen EEG toont een encephalopaat tracé met bijmenging van
trifasische deltagolven. Het controle-EEG vertoont randnormale basisactiviteit met overvloedige bijmenging van theta- en deltagolven met een linker kantoverwicht. Na een CSF-PCR onderzoek wordt het vermoeden bevestigd: het vocht blijkt positief voor HSV-type 1. Na het toekennen van de definitieve diagnose, volgt er een stabilisatiefase gedurende een week. Hierop volgt een spraakherstel vanuit stereotiepe uitingen met uiteindelijk een fluente neiging. De fluente uitingen worden bij ontslag nog geblokkeerd of afgebroken wegens ernstige semantische en fonologische 38
oproepingsproblemen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de dorsale route intact blijft, maar de ventrale route gestoord is. Tijdens de chronische fase wordt vooralsnog geprobeerd de evolutie in kaart te brengen, maar dit blijkt onmogelijk. De test wordt afgebroken door tegenwerking van de vrouw.
Tabel 5: Resultaten Akense Afasie Test patiënt 2
Acute fase RS
Pc
Spontane Taalproductie
12/30
/
Token Test
36/50
43
Naspreken
110/150
54
Schrijftaal
68/90
67
Benoemen
3/120
10
Taalbegrip
36/120
3
Auditief Leesinhoudelijk
21/60 15/60
Het profiel dat beschreven wordt in de literatuur van een HSE, kan volledig toegepast worden op het profiel dat deze dame vertoont. Een belangrijk acuut klinisch symptoom is de aanwezigheid van fatische stoornissen. De MRI-beeldvorming van de patiënte correleert ook sterk met het morfologische beeld geschetst in de literatuur, namelijk zowel hypodensiteit in de temporale als frontale kwab evenals de subtiele abnormaliteiten; hier voornamelijk in de temporale kwab. Het EEG vertoont, net als beschreven in de literatuur, afwijkingen maar geen epileptische abnormaltiteiten. Tot slot blijken ook de CSF-PCR waarden te correleren met de beschrijving in de literatuur. Zovirax werd aangeboden aan de dame en biedt, zoals te verwachten valt binnen dit syndroom, soelaas. Zestien maanden na onset is de afasie volledig gerecupereerd en is de logopedische ondersteuning aan huis stopgezet. Mevrouw vertoont enkel nog discrete geheugenproblemen bij vermoeidheid of onder stress. Mevrouw blijft volharden in het weigeren van logopedische testing, vermoedelijk een anticipatie op frustraties wanneer ze geconfronteerd wordt met haar falen.
39
DISCUSSIE EN CONCLUSIE Onder de encefale syndromen blijkt afasie zowel bij de acuut virale, de auto-immuungemedieerde als de chronische vormen voor te komen. Bij herpespatiënten behoort afasie tot een van de opmerkelijkste acute klinische factoren, voornamelijk bij HSE en VZE (De La Blanchardiere, 1995; McGrath et al., 1997). Afasie is een acuut symptoom bij de meerderheid van de patiënten besmet met het HSV. Bijna een op de twee patiënten vertoont nog fatische uitvalsverschijnselen tijdens de chronische fase (McGrath et al., 1997). Bij de arbovirussen worden patiënten met JE getroffen door cognitieve en fatische uitvalsverschijnselen. Deze manifesteren zich voornamelijk tijdens de chronische fase (Vaughn & Hoke, 1992; Kumar et al., 1990; Kaur & Vrati, 2003). Bij ADEM, de belangrijkste auto-immuungemedieerde vorm van encefalitis, kan afasie zich manifesteren na vier tot twaalf dagen post onset (Hartung & Grossman, 2001). Bij de chronische encefale syndromen komt afasie voor bij zowel Paraneoplastische Limbische encefalitis als Rasmussen encefalitis. Onder de Paraneoplastische Limbische encefalitis komt afasie voornamelijk voor bij een geassocieerde longmaligniteit of thymoom, bij RE wanneer de taaldominante hemisfeer wordt geaffecteerd (Bickerstaf, 1957; Odaka et al., 2003; Kwon et al, 2006; Okita et al., 2007, Rizzardi et al., 2009; McKeon et al., 2009). Uit de casestudy blijkt dat patiënt 2 een definitieve diagnose toegewezen krijgt, in tegenstelling tot patiënt 1. Bij deze man kon het veroorzakende agens niet worden gedetecteerd. Ondanks de negatieve resultaten uit het biomedische onderzoek, zijn de beschreven klinische gegevens suggestief voor de encefale vormen die worden veroorzaakt door herpesvirussen. Niet alleen omdat deze virussen in onze streken de grootste incidentie vertonen, maar ook omdat het fatisch profiel nauw aansluit bij de beschreven lectuur. Beide patiënten vertonen tijdens de acute fase een opvallend fatisch syndroom, wat bij casus 2 nog uitgesprokener is dan bij casus 1. Beide cases maken een positieve evolutie door. Bij patiënt 1 blijven er in de chronische fase geringe restverschijnselen optreden, bij patiënt 2 klaart het fatische syndroom volledig op. Hierbij kan worden geconcludeerd dat de patiënten qua beloop matchen met de beschreven literatuur, waarbij wordt aangehaald dat bijna alle patiënten in de acute fase afasie vertonen en bij 41% van de patiënten afasie als restverschijnsel blijft optreden. In de literatuur wordt er bij geen enkel encefaal syndroom met fatische uitvalsverschijnselen een verdere differentiatie gemaakt. Op deze manier kan het type afasie dat de beschreven patiënten vertonen, niet aan de literatuur worden gecorreleerd. 40
BIJLAGES Bijlage 1: Virale encefalitis Bijlage 2: Auto-immuungemedieerde encefalitis Bijlage 3: Chronische encefalitis
41
Bijlage 1: Virale encefalitis Herpesvirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Virus HSV
VZV
Klinische symptomen Acuut Chronisch hemiparese geheugenstoornis (69%) dysfasie epileptische afasie aanvallen (24%) ataxie gedragsmatige focale veranderingen aanvallen (45%) dysfasie (41%), anosmie (65%).
Patiënten met een voorgeschieden van Herpes Zoster (HZ) krijgen voornamelijk acute symptomen.
Immuungecompro mitteerden met een HIV – besmetting: Hoofdpijn epileptische aanvallen koorts vomeren gedragsverander ingen focale neurologische uitvallen: hemiplegie, afasie visuele velduitvallen
Histopathologische symptomen ontstekingen van het hersenvlies gliosis: grijze en witte stof perivasculaire infiltratie witte stof noch necrose hersenweefsel noch bloedingen
vasculopathie die zowel grote als kleine bloedbanen affecteert: grote arteriële vezels (immunocompetent e personen), capillairen (immunogecompro mitteerde patiënten)
Morfologische symptomen
CSF
Behandeling
MRI: hypersensitiviteit mediale temporale kwab + inferieure frontale kwab subtiele abnormaliteiten petechiale haemorrhages in de temporale kwab PET – scan: metabole activiteit ter hoogte van de temporale kwab gewijzigd EEG: PLEBS 75% van de gevallen: epileptische abnormaliteiten MRI: multifocale infarcten merkbaar in de diepe witte stof met demyelinisatie tot gevolg haemorrgische infarcten
lymfocytische pleocytosis normaal glucosegehalte normaal tot gematigd verhoogd proteïn epercentage
aciclovirbehandeling: 10mg/kg om de 8u gedurende 21 dagen toe te dienen
alle glucose - en proteïnewaarden normaal pleocytose
aciclovir (15 – 30mg/kg per dag, 10 dagen, intraveneus).
Outcome 70%: † zonder R\ 2.5% terug normaal 28%: † na aciclovirbehandeli ng
25% †
EBV
acute mononucleosis verwardheid dalend bewustzijn koorts epileptische insulten
choofdsymptomen:
CMV
verwardheid lethargie ook: koorts hoofdpijn epileptische aanvallen facialisparese hemiparese verminderde kracht in armen en benen extrapyramidale uitvallen gedragsveranderingen soms: dysfagie afasie
na de behandeling blijkt bij de meerderheid van de gevallen de symptomen verdwenen
acute dissemenated encephalomyelitis encefalitis met perivasculaire mononucleaire infiltraties en occasionele virale inclusies in de corticale en subcorticale cellen oedeem – hemorrhagic encefalitis vier pathologische letsels geïsoleerde cytomegalocellen microgliale nodulen focaal parenchymale necrose necrose van het periventriculaire parenchymale weefsel
witte of grijze stof (goed herstel ) thalamische schade (50% restsymptomen) hersenstaminfecties: slechte ouctome
schade thv: cerebellum temporale kwab mediale lemnescus ventrikels op de beelden atrofie vergrote ventrikels periventriculaire enhancements subarachnoidale hemorrhages
enkel bij acute necrotiserende encefalitis werden positieve waarden gevonden voor het EBV – antigen
aciclovir externe decompressie externe ventriculaire drainage milde hypothermische therapie
25% †
pleocytose normaal glucoseniveau licht verhoogd proteïnelevel
ganciclovir (5mg/kg 2x per dag, intraveneus) gecombineerd met foscarnet (60mg/kg/8u) bij immuungedeprimeerd e patiënten
22% †
Arbovirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Virus JE
WNV
Klinische symptomen Acuut Chronisch koorts paralyse diarree Parkinsonisme: stijfheid pokerface verminderd matte ogen bewustzijn tremor epileptische hypertonie aanvallen cogwheel hoofdpijn rigiditeit fotofobie andere vomeren bewegingsstoornissen uitzonderlijk ook gedragsveranderingen BESMETTI NG spierzwakte asymptomatische craniale symptomen (80%) neuropathie 20%: West – Nile posturale of koorts: kinetische tremor koorts parkinsonismes myalgie myoclonus hoofdpijn gastrointestinale stoornissen maculopapillaire huiduitslag ENCEFALITIS koorts hoofdpijn fluctuerend bewustzijn vomeren diarree huiduitslag
Histopathologische symptomen vasculaire arteriosclerose microgliale proliferiatie formaties van gliomesenchymale nodulen focale necrose cerebraal oedeem transcompartimentale shift
hoofdzakelijk terug te vinden in de: diepe grijze kernen hersenstam ruggenmerg zijn: perivasculaire inflammatie microgliale nodulen necrose neuraal verlies
Morfologische symptomen CT: hypodensiteit thalamus basale ganglia.. MRI : thalamus basale ganglia substantia nigra het cerebellum de pons de cerebrale cortex het ruggenmerg
veranderingen thv: grijze en witte stof het cerebellum basale ganglia thalamus capsula interna pons hersenbalk. ook perifere letsels: het ruggenmerg cauda equina spinale zenuwen
CSF matige pleocytose (10 tot 100 mm³) milde proteïneverhogi ng (50-200 mg/dl) normale glucosewaarden
lymfocytische pleocytose normaal glucosegehalte verhoogd proteïneniveau
Behandeling minocycline, een antibiotica symptomatisch behandelen preventie
symptomen voornamelijk bestrijden: het gaat voornamelijk om pijnbestrijding, anti – emetische therapie en rehydratatie nog in onderzoek: cortecoïden Ribavirin
Outcome 20 tot 30% † 50% van de overlevenden lopen blijvende neuropsychologische schade op, geassocieerd met cognitieve en talige uitvallen
2 – 7% † blijvende klachten: spierzwakte concentratiestoornissen duizeligheid
TBE FES
WS
plotse onset: koorts hoofdpijn rood aanlopen van gelaat en nek conjunctival injection slaperigheid misselijkheid vomeren duizeligheid spierpijn
encefalitis: ernstige pijn in lidmaten en rug overgevoeligheid asymmetrische parese van de craniale zenuwen tremor ataxie sensorische verstoringen bewustzijnsverlies
eerste fase: hoge koorts, maar verder geen tekenen van encefalitis, daarna korte rustperiode
tweede fase: nog hogere koorts slaperigheid tot bewustzijnsverlies tremoren of fasciculaties in de tong overvloedig zweten asymmetrische parese van craniale zenuwen nystagmus sommige patiënten vertonen ook delirium en psychosen
BEIDE aspecifiek: hyperemia petechiale haemorrhages inflammatoire infiltratie necrose van de gliacellen hyperplasie hypertrofische glianodulen
BEIDE periventriculaire regio’s van de hersenstam centrale nuclei van het cerebellum reticulaire formatie uit recentere studies: ook de cerebellaire cortex de pons de thalamus nucleus olivarius
BEIDE een verhoogde proteïneconcentratie een verhoging van cellulaire elementen a meningeal type of colloidal curves
BEIDE geen specifieke behandeling gevonden syndroom wordt symptomatisch behandeld specifieke immunoglobuline voor het Eastern subtype
20 tot 60% † (of 5 tot 20%)
1 tot 5% †
Paraomyxovirussen: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Virus NiV
Klinische symptomen Acuut Chronisch aanhoudende koorts snelle achteruitgang van het bewustzijn opvallende hersenstamdysfuncties: segmentele myoclonus areflexie, hypotonie hypertensie tachycardie
Histopathologische symptomen verspreide minuscule infarcten geassocieerd met vasculitis
Morfologische symptomen EEG: focale abnormaliteiten in de temporale kwab MRI: idem + ook focale letsels in de subcorticale regio’s en in de witte stof
CSF verhoogd proteïneniveau en verhoogd wittebloedcelniveau
Behandeling Ribavirin
Outcome 40 tot 75% †
Bijlage 2: Auto-immuungemedieerde encefalitis Schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Type ADEM
AHLE
Klinische symptomen Acuut Chronisch typische koorts neurologische algemene dysfuncties: malaise bilaterale optische neurotis visuele veldstoornissen afasie motorische en sensorische uitvallen ataxie bewegingsstoornissen verlaagd niveau van bewustzijn
acute, snelle progressieve neurologische achteruitgang
Histopathologische symptomen zones van periveneuze demyelinisatie lymfocyten en monocyten zijn binnendrongen in de witte stof In de witte en grijze stof vertonen de capillairen: hyperemia endotheliale zwellingen epithelen met geïnfiltreerde ontstekingscellen perivasculaire oedeem Haemorrhages liggen zeer dicht bij de waarden van Multiple Sclerose (MS). bijna identiek als deze bij ADEM, maar verschillen door het verschijnen van necrotiserende vasculitis in de venulen
Morfologische symptomen MRI: basale ganglia (39%) thalamus (32%) cortex (61%) witte stof (90%)
abnormaliteiten in de witte stof: diffuse hypodensiteiten oedeem necrose petechiale haemorrhages
CSF
Behandeling
stijgend CSF – druk, lymfocytische pleocytose verhoogd proteïnegehalte intrathecale oligoclonale banden
3 mogelijkheden: toedienen van corticosteroïden intraveneus immunoglobine (IVIg) plasmavervaging
polymorfonucleaire leukocytose een verhoogd rodebloedcel gehalte xanthochromia geen oligoclonale banden
identiek aan die van ADEM en bevat evenwel geen uniforme behandeling
Outcome 20% †
2% van de ADEM – patiënten evolueren naar deze vorm 70% † alle patiënten die het overleven hebben blijvende neurologische deficieten
Bijlage 3: Chronische encefalitis Subacute Sclerosing Panencefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Type SSPE
Klinische symptomen Acuut Chronisch pyramidale en gedragsextrapyramidale veranderingen uitvallen: cognitieve ataxie veranderingen: hypotonie abnormaal gedragsdyskinesie patroon hypothalamische uitvallen: prikkelbaarheid hyperthermia vergeetexcessief zweten achtigheid stijgende bloedmyoclonus en polsdruk ademhalen wordt in epileptische het laatste stadium aanvallen van de ziekte steeds visuele moeilijker tot abnormaliteit uiteindelijk de zoals: necrose retina patiënt zich in het ergste geval in een visuele vegetatieve agnosie toestand bevindt nystagmus corticale blindheid gaze palsy ptosis papilledem papillitis verkleuring van de optische schijf
Histopathologische symptomen inflammatoire veranderingen in het hersenparenchym demyelinisatie van de witte stof virale inclusies in de neuronen oligodendrocyten astrocyten necrose astrogliosis
Morfologische symptomen starten occipitaal, maar breiden zich uit naar de anterieure delen van het brein door deze spreiding worden ook de subcorticale structuren geaffecteerd, de hersenstam en occasioneel het ruggenmerg
CSF
Behandeling
verhoogd proteïneniveau verhoogd aantal mazel – antilichamen
nog steeds niet doeltreffend veel te duur voor ontwikkelingslanden preventief: vaccinaties
Outcome leiden bijna altijd tot de dood
Paraneoplastische Limbische encefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Type
Klinische symptomen Acuut Chronisch ALLE stemmingsstoornissen hallucinaties psychosen cognitieve aftakeling geheugenstoornissen slaapstoornissen prikkelbaarheid epileptische aanvallen soms hypothalamische symptomen THYMUS mutisme afasie LONGKANKER woordvindingsproblemen
Histopathologische symptomen ontstekingen en aftakeling van het limbische systeem (hypocampus en de amygdala) witte stof bevat: reactieve paraneurale gliosis lipofuscine accumulatie grote hoeveelheden astrocyten
Morfologische symptomen EEG - , MRI - en PET – scans: ter hoogte van de (mediale) temporale lob blijken bij de meeste patiënten veranderingen op te treden
CSF pleocytose verhoogd proteïnegehalte verhoogd IgG niveau ook oligoclonale banden merkbaar
Behandeling
Outcome
het is van belang om de onderliggende kanker te behandelen, maar dit betekent niet dat het encefale syndroom hiermee opgeklaard wordt mogelijke therapie: immunosuppresieve therapie
de outcome is zeer variabel en is ook afhankelijk van de onderliggende pathologie, het bevat een range van volledig herstel tot coma of de dood
Rasmussen encefalitis: schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Type Rasmusse n encefalitis
Klinische symptomen Acuut Chronisch kinderen: hardnekkige epileptische aanvallen cognitieve achteruitgang progressieve hemiparese andere neurologische dysfuncties. (afhankelijk van de getroffen hemisfeer): hemiparese hemianopsie corticaal sensorisch verlies intellectueel verlies spraak en taalstoornissen
Histopathologische symptomen aspecifieke chronische ontstekingshaarden, gekenmerkt door perivasculaire lymfocytose microgliale nodulen leptomeningale infiltraties necrose gliosis
Morfologische symptomen
CSF
Behandeling
Outcome
verschillende zones van hypertensie opgemerkt FLAIR – signalen progressieve atrofie van de geaffecteerde hemisfeer de veranderingen vinden plaats in de witte stof maar ook in de basale ganglia, voornamelijk in de nucleus caudatus
geen specifieke veranderingen, uitzonderlijk worden er oligoclonale banden gevonden
hemisfeerectomie immunotherapie als alternatieve behandelmethode
geen definitieve resultaten
Bijlage 4: Bickerstaff’s Brainstem encefalitis Schematische weergave van de klinische, histopathologische en morfologische kenmerken. Evenals de waarden uit het cerebrospinaalvocht onderzoek als de behandeling en outcome Type BBE
Klinische symptomen Acuut Chronisch slaperigheid externe oftalmoplegie hemisensorisch verlies extensor plantar response ataxie bewustzijnsveranderingen dysartrie bijkomende: faciale diplegie Babinski’s sign pupilabnormaliteit bulbaire palsy
Histopathologisch e symptomen necrose in de hersenstam geassocieerd met microgliale en astrocytische proliferatie perivasculaire lymfocytische infiltratie met oedeem en gliale nodulen autoantibody anti – GQ1b
Morfologische symptomen aantasting van de witte stof gevonden in de hersenstam de thalamus het cerebellum het cerebrum
CSF
Behandeling
Outcome
proteïneconcentratie blijft aanvankelijk normaal, maar na enkele weken wordt er een bijzondere stijging opgemerkt in het cerebrospinaal vocht. pleocytose komt na ongeveer vier weken voor
steroïden plasmavervanging toedienen van IVIg of een combinatie van voorgaande behandelingen
66% van de patiënten recupereerden volledig restverschijnselen waren dysesthesie, lidmaatzwakte diplopie of zichtstoornissen psychische veranderingen dementie dysfagie
BIBLIOGRAFIE Abul-Kasim, K., Palm, L., Maly, P., & Sundgren, P. C. (2009). The Neuroanatomic Localization of Epstein-Barr Virus Encephalitis May Be a Predictive Factor for Its Clinical Outcome: A Case Report and Review of 100 Cases in 28 Reports. Journal of Child Neurology, 24(6), 720-726. Al-Din, A. N., Anderson, M., Bickerstaff, E. R., & Harvey, I. (1982). Brainstem encephalitis and syndrome of Miller Fisher: A clinical study. Brain, 105(3), 481–495. Ali, M., Safriel, Y., Sohi, J., Llave, A., & Weathers, S. (2005). West Nile virus infection: MR imaging findings in the nervous system. American Journal of Neuroradiology, 26(2), 289297. Amlielefond, C., Kleinschmidtdemasters, B. K., Mahalingam, R., Davis, L. E., & Gilden, D. H. (1995). The vasculopathy of Varicella-Zoster virus encephalitis. Annals of Neurology, 37(6), 784-790. Anders, H. J., Weiss, N., Bogner, J. R., & Goebel, F. D. (1998). Ganciclovir and foscarnet efficacy in AIDS-related CMV polyradiculopathy. Journal of Infection, 36(1), 29-33. Arribas, J. R., Storch, G. A., Clifford, D. B., & Tselis, A. C. (1996). Cytomegalovirus encephalitis. Annals of Internal Medicine, 125(7), 577-587. Aygun, A. D., Kabakus, N., Celik, I., Turgut, M., Yoldas, T., Gok, U., et al. (2001). Long-term neurological outcome of acute encephalitis. Journal of Tropical Pediatrics, 47(4), 243247. Aygun, N., Finelli, D. A., Rodgers, M. S., & Rhodes, R. H. (1998). Multifocal varicella-zoster virus leukoencephalitis in a patient with AIDS: MR findings. American Journal of Neuroradiology, 19(10), 1897-1899. Balestri, P., Grosso, S., Acquaviva, A., & Bernini, M. (2000). Plasmapheresis in a child affected by acute disseminated encephalomyelitis. Brain & Development, 22(2), 123-126. Bickerstaff, E. R. (1957). Brain-stem encephalitis: Further observation on a grave syndrome with benign prognosis. British Medical Journal, 1, 1384–1387. Bien, C. G., Widman, G., Urbach, H., Sassen, R., Kuczaty, S., Wiestler, O. D., et al. (2002). The natural history of Rasmussen's encephalitis. Brain, 125, 1751-1759. Bodemann, H., & Schmitz, H. (1978). Prophylaxis and therapy of Tick-Borne encephalitis. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 103(29), 1159-1160. Booss, J., & Esiri, M. M. (2003). Viral encephalitis in humans. Washington, DC: American Society for Microbiology Press. 52
Booss, J., & Kim, J. H. (1984). Biopsy histopathology in Herpes – Simplex encephalitis and in encephalitis of undefined etiology. Yale Journal of Biology and Medicine, 57(5), 751-755. Brilla, R., Block, M., Geremia, G., & Wichter, M. (2004). Clinical and neuroradiologic features of 39 consecutive cases of West Nile Virus meningoencephalitis. Journal of the Neurological Sciences, 220(1-2), 37-40. Caldemeyer, K. S., Smith, R. R., Harris, T. M., & Edwards, M. K. (1994). MRI in Acute Disseminated encephalomyelitis. Neuroradiology, 36(3), 216-220. Campbell, C., Levin, S., Humphreys, P., Walop, W., & Brannan, R. (2005). Subacute sclerosing panencephalitis: results of the Canadian Paediatric Surveillance Program and review of the literature. BMC Pediatrics, 5(47). Campbell, G. L., Marfin, A. A., Lanciotti, R. S., & Gubler, D. J. (2002). West Nile virus. Lancet Infectious Diseases, 2(9), 519-529. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). West Nile Virus. Geraadpleegd op 23 maart 2011, van http://www.cdc.gov Černáček, J., Hanzal, F., Henner, K., & Hympán, J. (1954). Clinical features of the Rožňava epidemic. In: D. Blaškovič (red.). An epidemic of encephalitis in the natural focus of infection in Rožňava (pp. 56-63). Bratislava: Slovak Academy of Sciences. Chaudhuri, A., & Kennedy, P. G. E. (2002). Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgraduate Medical Journal, 78(924), 575-583. Chiapparini, L., Granata, T., Farina, L., Ciceri, E., Erbetta, A., Ragona, F., et al. (2003). Diagnostic imaging in 13 cases of Rasmussen's encephalitis: can early MRI suggest the diagnosis? Neuroradiology, 45(3), 171-183. Chong, H. T., Kamarulzaman, A., Tan, C. T., Goh, K. J., Thayaparan, T., Kunjapan, R., et al. (2001). Treatment of acute Nipah encephalitis with ribavirin. Annals of Neurology, 49(6), 810-813. Chowers, M. Y., Lang, R., Nassar, F., Ben-David, D., Giladi, M., Rubinshtein, E., et al. (2001). Clinical characteristics of the West Nile fever outbreak, Israel, 2000. Emerging Infectious Diseases, 7(4), 675-678. Chua, K. B. (2003). Nipah virus outbreak in Malaysia. Journal of Clinical Virology, 26(3), 265275. Chua, K. B., Goh, K. J., Wong, K. T., Kamarulzaman, A., Tan, P. S. K., Ksiazek, T. G., et al. (1999a). Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet, 354(9186), 1257-1259. Chua, K. B., Goh, K. J., Wong, K. T., Kamarulzaman, A., Tan, P. S. K., Ksiazek, T. G., et al. (1999b). Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet, 354(9186), 1257-1259. 53
Chua, K. B. (2010). Epidemiology, surveillance and control of Nipah virus infections in Malaysia. Malaysian Journal of Pathology, 32 (2), 69-73. Cinque, P., Cleator, G. M., Weber, T., Monteyne, P., Sindic, C. J., & vanLoon, A. M. (1996). The role of laboratory investigation in the diagnosis and management of patients with suspected herpes simplex encephalitis: A consensus report. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 61(4), 339-345. Cizman, M., & Jazbec, J. (1993). Aetiology of acute encephalitis in childhood in Slovenia. Pediatric Infectious Diseases Journal, 12, 903–908. Connelly, K. P., & Dewitt, L. D. (1994). Neurological complications of infectious – mononucleosis. Pediatric Neurology, 10(3), 181-184. Corssmit, E. P. M., Leverstein-van Hall, M. A., Portegies, P., & Bakker, P. (1997). Severe neurological complications in association with Epstein-Barr virus infection. Journal of Neurovirology, 3(6), 460-464. Cui, R., Counor, D., Shen, D., Sun, G., He, H. X., Deubel, V., et al. (2008). Detection of Japanese encephalitis virus antibodies in bats in southern China. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 78(6), 1007-1011. Dalmau, J., & Rosenfeld, M. R. (2008). Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurology, 7(4), 327-340. Dasopoulou, M., & Covanis, A. (2004). Subacute sclerosing panencephalitis after intrauterine infection. Acta Paediatrica, 93(9), 1251-1253. Davis, L. E., & Tyler, K. L. (2005). Molecular diagnosis of CNS viral infections. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 76(1), 10. Davison, K. L., Crowcroft, N. S., Ramsay, M. E., Brown, D. W. G., & Andrews, N. J. (2003). Viral encephalitis in England, 1989-1998: What did we miss? Emerging Infectious Diseases, 9(2), 234-240. Day, C. W., Morrey, J. D., Julander, J. G., Blatt, L. M., Smee, D. F., & Sidwell, R. W. (2004). Effect of interferon-alpha and interferon-inducers on West Nile Virus in cell culture and in mouse and hamster animal models. Antiviral Research, 62(2), 66. de Jong, M. D., Van Cam, B., Qui, P. T., Hien, V. M., Thanh, T. T., Hue, N. B., et al. (2005). Brief report: Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed by coma. New England Journal of Medicine, 352(7), 686-691. de la Blanchardiere, A., Rozenberg, F., Caumes, E., Picard, O., Lionnet, F., Livartowski, J., et al. (2000). Neurological complications of varicella-zoster virus infection in adults with human immunodeficiency virus infection. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 32(3), 263-269. DeBiasi, R. L., & Tyler, K. L. (2006). West Nile virus meningoencephalitis. Nature Clinical Practice Neurology, 2(5), 264-275. 54
Didelot, A., & Honnorat, J. (2009). Update on paraneoplastic neurological syndromes. Current Opinion in Oncology, 21(6), 566-572. Dinn, J. J. (1980). Transolfactory spread of virus in Herpes – Simplex encephalitis. British Medical Journal, 281(6252), 1392-1392. Domachowske, J. B., Cunningham, C. K., Cummings, D. L., Crosley, C. J., Hannan, W. P., & Weiner, L. B. (1996). Acute manifestations and neurologic sequelae of Epstein-Barr virus encephalitis in children. Pediatric Infectious Disease Journal, 15(10), 871-875. Doudier, B., Rovery, C., Rossi, P., Feuillet, L., & Brouqui, P. (2007). Bickerstaff's brainstem encephalitis: a case report. Medecine Et Maladies Infectieuses, 37(4), 234-236. Dudáš, D., Havlĭk, M., Hympán, J., Magdo, J., & Trebula, J. (1954). Symptomatology of the disease and evaluation of 50 control examinations at a time 5 months after onset of the disease. In: D. Blaškovič (red.). An epidemic of encephalitis in the natural focus of infection in Rožňava (pp. 43-49). Bratislava: Slovak Academy of Sciences. Dumpis, U., Crook, D., & Oksi, J. (1999a). Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 28(4), 882-890. Dumpis, U., Crook, D., & Oksi, J. (1999b). Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 28(4), 882-890. Dworkin, R. H., Johnson, R. W., Breuer, J., Gnann, J. W., Levin, M. J., Backonja, M., et al. (2007). Recommendations for the management of herpes zoster. Clinical Infectious Diseases, 44, S1-S26. Dyken, P. R. (2001). Neuroprogressive disease of post-infectious origin: A review of a resurging subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 7(3), 217-225. Enting, R., Degans, J., Reiss, P., Jansen, C., & Portegies, P. (1992). Ganciclovir foscarnet for cytomegalovirus meningoencephalitis in AIDS. Lancet, 340(8818), 559-560. Farrugia, M. E., Conway, R., Simpson, D. J., & Kurian, K. M. (2005). Paraneoplastic limbic encephalitis. Clinical Neurology and Neurosurgery, 107(2), 128-131. Foster , A. R., & Kaplan, J. P. (2009). Paraneoplastic Limbic Encephalitis. Psychosomatics, 50, 108-113. Francisci, D., Sensini, A., Fratini, D., Moretti, M. V., Luchetta, M. L., Di Caro, A., et al. (2004). Acute fatal necrotizing hemorrhagic encephalitis caused by Epstein-Barr virus in a young adult immunocompetent man. Journal of Neurovirology, 10(6), 414-417. Galil, K., Choo, P. W., Donahue, J. G., & Platt, R. (1997). The sequelae of herpes zoster. Archives of Internal Medicine, 157(11), 1209-1213.
55
Garg, R. K. (2003). Acute dissemination encephalomyelitis. Postgraduate Medical Journal, 79, 11–17. Garg, R. K. (2008). Subacute sclerosing panencephalitis. Journal of Neurology, 255(12), 18611871. Geerts, Y., Dehaene, I., & Lammens, M. (1991). Acute hemorrhagic leukoencephalitis. Acta Neurologica Belgica, 91(4), 201-211. George, S., Gouriedevi, M., Rao, J. A., Prasad, S. R., & Pavri, K. M. (1984). Isolation of West – Nile virus from the brains of children who had died of encephalitis. Bulletin of the World Health Organization, 62(6), 879-882. Gilden, D. H., Kleinschmidt-DeMasters, B. K., LaGuardia, J. J., Mahalingam, R., & Cohrs, R. J. (2000). Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. New England Journal of Medicine, 342(9), 635-645. Glaser, C. A., Gilliam, S., Schnurr, D., Forghani, B., Honarmand, S., Khetsuriani, N., et al. (2003). In search of encephalitis etiologies: Diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000. Clinical Infectious Diseases, 36(6), 731-742. Goh, K. J., Tan, C. T., Chew, N. K., Tan, P. S. K., Kamarulzaman, A., Sarji, S. A., et al. (2000). Clinical features of nipah virus encephalitis among pig farmers in Malaysia. New England Journal of Medicine, 342(17), 1229-1235. Granata, T., Gobbi, G., Spreafico, R., Vigevano, F., Capovilla, G., Ragona, F., et al. (2003). Rasmussen's encephalitis - Early characteristics allow diagnosis. Neurology, 60(3), 422425. Granerod, J., & Crowcroft, N. S. (2007a). The epidemiology of acute encephalitis. Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 406-428. Granerod, J., & Crowcroft, N. S. (2007b). The epidemiology of acute encephalitis. Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 406-428. Granerod, J., Cunningham, R., Zuckerman, M., Mutton, K., Davies, N. W. S., Walsh, A. L., et al. (2010). Causality in acute encephalitis: defining aetiologies. Epidemiology and Infection, 138(6), 783-800. Granerod, J., Tam, C. C., Crowcroft, N. S., Davies, N. W. S., Borchert, M., & Thomas, S. L. (2010a). Challenge of the unknown A systematic review of acute encephalitis in nonoutbreak situations. Neurology, 75(10), 924-932. Granerod, J., Tam, C. C., Crowcroft, N. S., Davies, N. W. S., Borchert, M., & Thomas, S. L. (2010b). Challenge of the unknown A systematic review of acute encephalitis in nonoutbreak situations. Neurology, 75(10), 924-932. Griffiths, P. (2004). Cytomegalovirus infection of the central nervous system. Herpes, 11, 95A– 104A. 56
Grose, C., Henle, W., Henle, G., & Feorino, P. M. (1975). Primary Epstein – Barr virus infections in acute neurologic diseases. New England Journal of Medicine, 292(8), 392395. Guarner, J., Shieh, W. J., Hunter, S., Paddock, C. D., Morken, T., Campbell, G. L., et al. (2004). Clinicopathologic study and laboratory diagnosis of 23 cases with West Nile Virus encephalomyelitis. Human Pathology, 35(8), 983-990. Guleria, R., Nisar, N., Chawla, T. C., & Biswas, N. R. (2005). Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: A review. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 146(2), 55-63. Gunther, G., Haglund, M., Lindquist, L., Forsgren, M., & Skoldenberg, B. (1997). Tick-borne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: A prospective study of clinical course and outcome. Journal of Neurology, 244(4), 230-238. Gurley, E. S., Montgomery, J. M., Hossain, M. J., Bell, M., Azad, A. K., Islam, M. R., et al. (2007). Person-to-person transmission of Nipah virus in a Bangladeshi community. Emerging Infectious Diseases, 13(7), 1031-1037. Hartung, H. P., & Grossman, R. I. (2001). ADEM - Distinct disease or part of the MS spectrum? Neurology, 56(10), 1257-1260. Hausler, M., Ramaekers, V. T., Doenges, M., Schweizer, K., Ritter, K., & Schaade, L. (2002). Neurological complications of acute and persistent Epstein-Barr virus infection in paediatric patients. Journal of Medical Virology, 68(2), 253-263. Hayes, E. B., Komar, N., Nasci, R. S., Montgomery, S. P., O'Leary, D. R., & Campbell, G. L. (2005). Epidemiology and transmission dynamics of West Nile Virus disease. [Article]. Emerging Infectious Diseases, 11(8), 1167-1173. Hemmer, C. J., Littmann, M., Lobermann, M., Lafrenz, M., Bottcher, T., & Reisinger, E. C. (2005). European tick borne encephalitis in North-East Germany: report of a case. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 130(44), 2507-2510. Hendler, N., & Leahy, W. (2006). Psychiatric and neurologic sequelae of infectious mononucleosis. American Journal of Psychiatry, 135, 842-844. Henle, G., Henle, W., Clifford, P., Diehl, V., Kafuko, G. W., Kirya, B. G., et al. (1969). Antibodies to Epstein – Barr virus in Burkitts lymphoma and control groups. Journal of the National Cancer Institute, 43(5), 1147. Hilt, D. C., Buchholz, D., Krumholz, A., Weiss, H., & Wolinsky, J. S. (1983). Herpes zoster ophtalmicus and delayed contralateral hemiparesis caused by cerebral angiitis: diagnosis and managment approaches. Annual of Neurology, 14, 543-553. Hokkanen, L., & Launes, J. (1997). Cognitive recovery instead of decline after acute encephalitis: a prospective follow up study. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63(2), 222-227. 57
Honavar, M., Janota, I., & Polkey, C. E. (1992). Rasmussen encephalitis in surgery for epilepsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 34(1), 3-14. Honnorat, J., & Antoine, J. C. (2007). Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2. Hynson, J. L., Kornberg, A. J., Coleman, L. T., Shield, L., Harvey, A. S., & Kean, M. J. (2001). Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology, 56(10), 1308-1312. Ishii, T., Matsushita, M., & Hamada, S. (1977). Characteristis residual neuropathological features of Japanese B - encephalitis. Acta Neuropathologica, 38(3), 181-186. Jeffery, K. J. M., Read, S. J., Peto, T. E. A., MayonWhite, R. T., & Bangham, C. R. M. (1997). Diagnosis of viral infections of the central nervous system: Clinical interpretation of PCR results. Lancet, 349(9048), 313-317. Jelenik, Z., Keller, M., Briggs, B., Günther, G., Haglund, M., Hudeckova, H., et al. (2010). Tick – borne encephalitis and golden agers: position paper of the International Scientific Working Group on Tcik – borne encephalitis (ISW-TBE). Wien Med Wochenschr, 160(910), 247-251. Jemsek, J., Greenberg, S. B., Taber, L., Harvey, D., Gershon, A., & Couch, R. B. (1983). Herpes Zoster – associated encephalitis – clinicopahthologic report 12 cases and review of the literature. Medicine, 62(2), 81-97. Johnson, R. T. (1996). Acute encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 23(2), 219-224. Kalita, J., & Misra, U. K. (2000). Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis. Journal of the Neurological Sciences, 174(1), 3-8. Kaur, R., & Vrati, S. (2003). Development of a recombinant vaccine against Japanese encephalitis. Journal of Neurovirology, 9(4), 421-431. Kennedy, P. G. E. (1984). Herpes – Simplex virus and the nervous - system. Postgraduate Medical Journal, 60(702), 253-259. Kennedy, P. G. E. (2005). Viral encephalitis. Journal of Neurology, 252(3), 268-272. Khetsuriani, N., Holman, R. C., & Anderson, L. J. (2002). Burden of encephalitis-associated hospitalizations in the United States, 1988-1997. Clinical Infectious Diseases, 35(2), 175182. Klee, A. L., Maldin, B., Edwin, B., Poshni, I., Mostashari, F., Fine, A., et al. (2004). Long-term prognosis for clinical West Nile virus infection. Emerging Infectious Diseases, 10(8), 1405-1411. Kleinschmidt-DeMasters, B. K., Marder, B. A., Levi, M. E., Laird, S. P., McNutt, J. T., Escott, E. J., et al. (2004). Naturally acquired West Nile virus encephalomyelitis in transplant recipients - Clinical, laboratory, diagnostic, and neuropathological features. Archives of 58
Neurology, 61(8), 1210-1220. Ko, S., Kang, J. G., Kim, S. Y., Kim, H. C., Klein, T. A., Chong, S. T., et al. (2010). Prevalence of tick-borne encephalitis virus in ticks from southern Korea. Journal of Veterinary Science, 11(3), 197-203. Kornyey, S. (1978). Contribution to histology of Tick – Borne encephalitis. Acta Neurochirurgica, 43(1-2), 179-183. Koskiniemi, M., Rantalaiho, T., Piiparinen, H., von Bonsdorff, C. H., Farkkila, M., Jarvinen, A., et al. (2001). Infections of the central nervous system of suspected viral origin: A collaborative study from Finland. Journal of Neurovirology, 7(5), 400-408. Koskiniemi, M., & Vaheri, A. (1989). Effect of measles, mumps, rubella vaccination on pattern of encephalitis in children. Lancet, 1(8628), 31-34. Kumar, R., Mathur, A., Kumar, A., Sharma, S., Chakraborty, S., & Chaturvedi, U. C. (1990). Clinical – features and prognostic indicators of Japanese encephalitis in children in Lucknow (India). Indian Journal of Medical Research Section a-Infectious Diseases, 91, 321-327. Kumar, R., Selvan, A. S., Sharma, S., Mathur, A., Misra, P. K., Singh, G. K., et al. (1994). Clinical predictors of Japanese encephalitis. Neuroepidemiology, 13(3), 97-102. Kunze, U. (2008). Combating tick-borne encephalitis: vaccination rates on the rise. Wien Med Wochenschr, 158, 518–521. Kwon, H. M., Hong, Y. H., Sung, J. J., Paeng, J. C., Lee, D. S., & Lee, K. W. (2006). A case of Bickerstaff's brainstem encephalitis; the evidence of cerebellum involvement by SPM analysis using PET. Clinical Neurology and Neurosurgery, 108(4), 418-420. Lam, S. K., & Chua, K. B. (2002). Nipah virus encephalitis outbreak in Malaysia. Clinical Infectious Diseases, 34, 48-51. Leake, J. A. D., Albani, S., Kao, A. S., Senac, M. O., Billman, G. F., Nespeca, M. P., et al. (2004). Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: Epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatric Infectious Disease Journal, 23(8), 756-764. Lee, T. C., Tsai, C. P., Yuan, C. L., Wei, C. Y., Tsao, W. L., Lee, R. J., et al. (2003). Encephalitis in Taiwan: A prospective hospital-based study. Japanese Journal of Infectious Diseases, 56(5-6), 193-199. Levitz, R. E. (1998). Herpes simplex encephalitis: A review. Heart & Lung, 27(3), 209-212. Lewis, P., & Glaser, C. A. (2005). Encephalitis. Pediatrics in Review, 26(10), 353-363. Lin, C. H., Jeng, J. S., & Yip, P. K. (2004). Plasmapheresis in acute disseminated encephalomyelitis. Journal of Clinical Apheresis, 19(3), 154-159. Luby, S. P., Gurley, E. S., & Hossain, M. J. (2009). Transmission of Human Infection with Nipah 59
Virus. Clinical Infectious Diseases, 49(11), 1743-1748. Luby, S. P., Gurley, E. S., & Hossain, M. J. (2009). Transmission of Human Infection with Nipah Virus. Clinical Infectious Diseases, 49(11), 1743-1748. McGrath, N., Anderson, N. E., Croxson, M. C., & Powell, K. F. (1997). Herpes simplex encephalitis treated with acyclovir: diagnosis and long term outcome. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63(3), 321-326. McKeon, A., Ahlskog, J. E., Britton, J. A., Lennon, V. A., & Pittock, S. J. (2009). Reversible Extralimbic Paraneoplastic Encephalopathies With Large Abnormalities on Magnetic Resonance Images. Archives of Neurology, 66(2), 268-271. Melnick, J. L., Paul, J. R., Riordan, J. T., Barnett, V. H., Goldblum, N., & Zabin, E. (1951) Isolation from human sera in Egypt of a virus apparently identical to West Nile virus. Proc Soc Exp Biol Med, 77, 661–665. Menge, T., Hemmer, B., Nessler, S., Wiendl, H., Neuhaus, O., Hartung, H. P., et al. (2005). Acute disseminated encephalomyelitis - An update. Archives of Neurology, 62(11), 16731680. Mishra, M. K., & Basu, A. (2008). Minocycline neuroprotects, reduces microglial activation, inhibits caspase 3 induction, and viral replication following Japanese encephalitis. Journal of Neurochemistry, 105(5), 1582-1595. Misra, U. K., & Kalita, J. (2010a). Overview: Japanese encephalitis. Progress in Neurobiology, 91(2), 108-120. Misra, U. K., Kalita, J., Jain, S. K., & Mathur, A. (1994). Radiological and neurophysiological changes in Japanese encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 57(12), 1484-1487. Miyazawa, R., Hikima, A., Takano, Y., Arakawa, H., Tomomasa, T., & Morikawa, A. (2001a). Plasmapheresis in fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Brain & Development, 23(6), 424-426. Miyazawa, R., Hikima, A., Takano, Y., Arakawa, H., Tomomasa, T., & Morikawa, A. (2001b). Plasmapheresis in fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Brain & Development, 23(6), 424-426. Morgello, S., Cho, E. S., Nielsen, S., Devinsky, O., & Petito, C. K. (1987). Cytomegalovirus encephalitis in patients with acquired – immunodeficiency – syndrome – an autopsy study of 30 cases and a review of the literature. Human Pathology, 18(3), 289-297. Munshi, S. K., Thanvi, B., Chin, S. K., Hubbard, I., Fletcher, A., & Vallance, T. R. (2005). Paraneoplastic limbic encephalitis - case report and review of literature. Age and Ageing, 34(2), 190-193. Murgue, B., Murri, S., Triki, H., Deubel, V., & Zeller, H. G. (2001). West Nile in the Mediterranean basin: 1950-2000. West Nile Virus: Detection, Surveillance, and Control, 60
951, 117-126. Murray, K., Selleck, P., Hooper, P., Hyatt, A., Gould, A., Gleeson, L., et al. (1995). A morbillivirus that caused fatal disease in horses and humans. Science, 268(5207), 94-97. Nash, D., Mostashari, F., Fine, A., Miller, J., O'Leary, D., Murray, K., et al. (2001). The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. New England Journal of Medicine, 344(24), 1807-1814. Nicolosi, A., Hauser, W. A., Beghi, E., & Kurland, L. T. (1986). Epidemiology of central – nervous infectiones in Olmsted County, Minnesota, 1950-1981. Journal of Infectious Diseases, 154(3), 399-408. Nishikawa, M., Ichiyama, T., Hayashi, T., Ouchi, K., & Furukawa, S. (1999). Intravenous immunoglobulin therapy in acute disseminated encephalomyelitis. Pediatric Neurology, 21(2), 583-586. Odaka, M., Yuki, N., Yamada, M., Koga, M., Takemi, T., Hirata, K., et al. (2003). Bickerstaff's brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain-Barre syndrome. Brain, 126, 2279-2290. Ojeda, V. J., Archer, M., Robertson, T. A., & Bucens, M. R. (1983). Necropsy study of the olfactory portal of entry in Herpes – Simplex encephalitis. Medical Journal of Australia, 1(2), 79-81. Okita, K., Matsukawa, N., Hattori, M., Yamada, K., Takada, K., Yamawaki, T., et al. (2007). Recurrent limbic and extralimbic encephalitis associated with thymoma. Clinical Neurology and Neurosurgery, 109(2), 206-209. Oksi, J., Viljanen, M. K., Kalimo, H., Peltonen, R., Marttila, R., Salomaa, P., et al. (1993). Fatal encephalitis caused by concomitant infection with Tick – Borne encephalitis virus and Borrelia - Burgdorferi. Clinical Infectious Diseases, 16(3), 392-396. Oya, T., Martinez, A. J., Jabbour, J. T., et al. (1974). Subacute sclerosing panencephalitis. Correlation of clinical, neurophysiologic and neuropathologic findings. Neurology, 24, 211–218. Pahud, B. A., Glaser, C. A., Dekker, C. L., Arvin, A. M., & Schmid, D. S. (2011). Varicella Zoster Disease of the Central Nervous System: Epidemiological, Clinical, and Laboratory Features 10 Years after the Introduction of the Varicella Vaccine. Journal of Infectious Diseases, 203(3), 316-323. Ramsaran, R. V., Lorusso, L., Aguirreburualde, M., de Beukelaar, J., Moxham, M., O'Connell, D., et al. (2006). Paraneoplastic neurological syndromes (PNS) associated with prostate cancer. Journal of Neuroimmunology, 178, 236-236. Rantala, H., & Uhari, M. (1989). Occurence of childhood encephalitis – a population-based study. Pediatric Infectious Disease Journal, 8(7), 426-430.
61
Rasmussen, T., Olszewski, J., & Lloyd-Smith, D. (1958). Focal seizures due to chronic localized encephalitis. Neurology, 8, 435-45. Rizzardi, G., Marulli, G., Calabrese, F., Rugge, M., Rebusso, A., Sartori, F., et al. (2009). Bronchial Carcinoid Tumours in Children: Surgical Treatment and Outcome in a Single Institution. European Journal of Pediatric Surgery, 19(4), 228-235. Roos, K. L. (1999). Encephalitis. Neurologic Clinics, 17(4), 813. Rossi, S. L., Ross, T. M., & Evans, J. D. (2010). West Nile Virus. Clinics in Laboratory Medicine, 30(1), 47. Rothstein, T. L., & Shaw, C. M. (1983). Computerized – tomography as a diagnostic – aid in acute hemorrhagic leukoencephalitis. Annals of Neurology, 13(3), 331-333. Saha, V., John, T. J., Mukundan, P., Gnanamuthu, C., Prabhakar, S., Arjundas, G., et al. (1990). High – incidence of subactue sclerosing panencephalitis in South - India. Epidemiology and Infection, 104(1), 151-156. Sauerbrei, A., & Wutzler, P. (2002). Laboratory diagnosis of central nervous system infections caused by herpesviruses. Journal of Clinical Virology, 25, 45-51. Schwarz, S., Knauth, M., Mohr, A., Wildemann, B., Sommer, C., & Storch-Hagenlocher, B. (2001). Acute disseminated encephalomyelitis. Nervenarzt, 72(4), 241. Schwarz, S., Mohr, A., Knauth, M., Wildemann, B., & Storch-Hagenlocher, B. (2001). Acute disseminated encephalomyelitis - A follow-up study of 40 adult patients. Neurology, 56(10), 1313-1318. Scully, R. E. (1974). Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopahtological exercises. Case 28-1974. Dementia rapidly progressing to coma in a 13-year-old girl. New England Journal of Medicine, 291(3), 141-149. Sejvar, J. J. (2003). Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection (vol 290, pg 511, 2003). Jama-Journal of the American Medical Association, 290(10), 13181318. Sejvar, J. J., Haddad, M. B., Tierney, B. C., Campbell, G. L., Marfin, A. A., Van Gerpen, J. A., et al. (2003). Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection. JamaJournal of the American Medical Association, 290(4), 511-515. Shian, W. J., & Chi, C. S. (1996). Epstein-Barr virus encephalitis and encephalomyelitis: MR findings. Pediatric Radiology, 26(9), 690-693. Shoji, H., Azuma, K., Nishimura, Y., Fujimoto, H., Sugita, Y., & Eizuru, Y. (2002). Acute viral encephalitis: The recent progress. Internal Medicine, 41(6), 420-428. Sigaloff, K. C. E., & de Fijter, C. W. H. (2007). Herpes zoster-associated encephalitis in a patient undergoing capd: case report and literature review. Peritoneal Dialysis International, 27(4), 391-394. 62
Skoldenberg, B., Alestig, K., Burman, L., Forkman, A., Lovgren, K., Norrby, R., et al. (1984). Acyclovir versus Vidarabine in Herpes – Simplex encephalitis – Randomized multicenter study in consecutive Swedish patients. Lancet, 2(8405), 707-711. Smithburn, K. C., Hughes, T. P., Burke, A. W., & Paul, J. H. (1940). A neurotropic virus isolated from the blood of a native of Uganda. American Journal of Tropical Medicine, 20, 471– 492. Solomon, T. (2006). Control of Japanese encephalitis – within our grasp. New England Journal of Medicine, 333, 869-871. Solomon, T., Dung, N. M., Kneen, R., Gainsborough, M., Vaughn, D. W., & Khanh, V. T. (2000). Japanese encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 68(4), 405-415. Solomon, T., Hart, I. J., & Beeching, N. J. (2007). Viral encephalitis: a clinician’s guide. Practical Neurology, 7, 288-305. Solomon, T., & Mallewa, M. (2001). Dengue and other emerging flaviviruses. Journal of Infection, 42(2), 104-115. Stone, M. J., & Hawkins, C. P. (2007a). A medical overview of encephalitis. Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 429-449. Stone, M. J., & Hawkins, C. P. (2007b). A medical overview of encephalitis. Neuropsychological Rehabilitation, 17(4-5), 429-449. Strickler, R. B., Miller, R. G., & Kiprov, D. D. (1992). Role of plasmapheresis in acute disseminated (postinfectious) encephalomyelitis. Journal of Clinical Apheresis, 7(4), 173179. Studahl, M., Bergstrom, T., & Hagberg, L. (1998). Acute viral encephalitis in adults - a prospective study. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 30(3), 215-220. Studahl, M., Ricksten, A., Sandberg, T., Bergstrom, T., & Elowson, S. (1992). Cytomegalovirus encephalitis in 4 immunocompetent patients. Lancet, 340(8826), 1045-1046. Süss, J. (2008). Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007. Eurosurveilancel, 13 (26), 18916. Takashima, I., Hayasaka, D., Goto, A., Kariwa, H., & Mizutani, T. (2001). Epidemiology of tickborne encephalitis (TBE) and phylogenetic analysis of TBE viruses in Japan and Far Eastern Russia. Japanese Journal of Infectious Diseases, 54(1), 1-11. Takasu, T., Mgone, J. M., Mgone, C. S., Miki, K., Komase, K., Namae, H., et al. (2003). A continuing high incidence of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) in the Eastern Highlands of Papua New Guinea. Epidemiology and Infection, 131(2), 887-898. Takei, H., Wilfong, A., Malphrus, A., Yoshor, D., Hunter, J. V., Armstrong, D. L., et al. (2010). 63
Dual pathology in Rasmussen's encephalitis: A study of seven cases and review of the literature. Neuropathology, 30(4), 381-391. Takeuchi, S., Takasato, Y., Masaoka, H., Hayakawa, T., Otani, N., Yoshino, Y., et al. (2010). Hemorrhagic encephalitis associated with Epstein-Barr virus infection. Journal of Clinical Neuroscience, 17(1), 153-154. Tambyah, P. A., Tan, J. H., Ong, B. K. C., Ho, K. H., & Chan, K. P. (2001). First case of Nipah virus encephalitis in Singapore. Internal Medicine Journal, 31(2), 132-133. Tenembaum, S., Chamoles, N., & Fejerman, N. (2002). Acute disseminated encephalomyelitis A long-term follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology, 59(8), 1224-1231. Tiroumourougane, S. V., Raghava, P., & Srinivasan, S. (2002). Japanese viral encephalitis. Postgraduate Medical Journal, 78(918), 205-215. Tuzun, E., & Dalmau, J. (2007). Limbic encephalitis and variants: Classification, diagnosis and treatment. Neurologist, 13(5), 261-271. Twomey, J. A., Barker, C. M., Robinson, G., & Howell, D. A. (1979). Olfactory mucosa in Herpes Simplex encephalitis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 42(11), 983-987. Tyler, K. L. (2004). West Nile virus infection in the United States. Archives of Neurology, 61(8), 1190-1195. Valentine, A. R., Kendall, B. E., & Harding, B. N. (1982). Computed – tomography in acute hemorrhagic leukoencephalitis. Neuroradiology, 22(4), 215-219. Vaughn, D. W., & Hoke, C. H. (1992). The epidemiology of Japanese encephalitis – prospects for prevention. Epidemiologic Reviews, 14, 197-221. Villemure, J. G., Andermann, F., & Rasmussen, T. B. (1991). Hemispherectomy for the treatment of epilepsy due to chronic encephalitis. In: Andermann, F. (red.). Chronic encephalitis and epilepsy. Rasmussen’s Syndrome, (pp. 201-204). Boston: Butterworth-Heinemann. Vingre, I., Nesaule, V., & Kalvelis, G. (1984). Tick-borne encephalitis (in Latvian), Riga. Latvia: Zvaignze, 30-84. Watson, J. T., Pertel, P. E., Jones, R. C., Siston, A. M., Paul, W. S., Austin, C. C., et al. (2004). Clinical characteristics and functional outcomes of West Nile fever. Annals of Internal Medicine, 141(5), 360-365. Weber, T., Turner, R. W., Frye, S., Ruf, B., Haas, J., Schielke, E., et al. (1994). Specific diagnosis of progressive multifocal leukoencephalopathy by polymerase chain - reaction. Journal of Infectious Diseases, 169(5), 1138-1141. Weinberger, M., Pitlik, S. D., Gandacu, D., Lang, R., Nassar, F., Ben David, D., et al. (2001). West Nile fever outbreak, Israel, 2000: Epidemiologic aspects. Emerging Infectious Diseases, 7(4), 686-691. 64
Whitley, R. J. (2006). Herpes simplex encephalitis: Adolescents and adults. Antiviral Research, 71(2-3), 141-148. Whitley, R. J., Alford, C. A., Hirsch, M. S., Schooley, R. T., Luby, J. P., Aoki, F. Y., et al. (1986). Vidarabine versus acyclovir therapy in Herpes – Simplex encephalitis. New England Journal of Medicine, 314(3), 144-149. Whitley, R. J., & Gnann, J. W. (2002). Viral encephalitis: familiar infections and emerging pathogens. Lancet, 359(9305), 507-514. Whitley, R. J., & Lakeman, F. (1995). Herpes – Simplex virus infections of the central nervous system – therapeutic and diagnostic considerations. Clinical Infectious Diseases, 20(2), 414-420. World Health Organization (2004). Nipah virus outbreak(s) in Bangladesh, January – April 2004. Weekly Epidemiology Record, 79, 85-92. World Health Organization (2004). The vector-borne human infections of Europe: Their distribution and burden onpublic health. Geraadpleeg op 17 maart 2011, van http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98765/e82481.pdf World Health Organization. (2006). The World Health Report 2006. Geraadpleegd op 5 maart 2011, van http://www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf Yacubian, E. M. T., Valerio, R. M. F., Jorge, C. L., Yamaga, L., Buchpiguel, C. A., & Marie, S. K. N. (1997). Neuroimaging findings in Rasmussen's syndrome. Journal of Neuroimaging, 7(1), 16-22. Yilmaz, D., Aydin, O. F., Senbil, N., & Yuksel, D. (2006). Subacute sclerosing panencephalitis: Is there something different in the younger children? Brain & Development, 28(10), 649652. Zeller, H. G., & Schuffenecker, I. (2004). West Nile virus: An overview of its spread in europe and the Mediterranean Basin in contrast to its spread in the Americas. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 23(3), 147-156.
65
