Symposium “Antistolling: oh FAQ!”
Workshop coumarines Ronne Mairuhu, Internist-Vasculair Geneeskundige HagaZiekenhuis Talip Tumkaya, kaderhuisarts, Maassluis 5 februari 2014
Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS
Vragen uit het veld • Denken de specialisten dat coumarines anno 2013 nog geregistreerd worden? • Welke voedingsmiddelen geven een interactie met vitamine K antagonisten? • Wat kost een vitamine K antagonist (incl trombosedienst) dan? • Zijn er vergelijkende studies tussen warfarine en acenocoumarol/fenprocoumon? • Wie krijgt er nog vitamine K antagonisten? Alleen mensen met een contraindicatie voor een NOAC?
1
Vragen uit het veld • Er zijn redelijk wat indicaties voor plaatjes remmers (ascal, clopidogrel, prasugrel). Hoe dit te combineren met sintrom? • Wat is de indicatie voor dubbele antistolling? Coumarine en trombocytenaggregatie? • Is het nodig om een ppi te gebruiken bij de vit K antagonisten? • Wat krijgen zwangeren als er antistolling is geïndiceerd?
Topics • De wat, hoe, waar en wanneer van coumarines • Casus, ♂ 64 jaar: Van de regen in de drup …
• Casus, ♀ 28 jaar: Patiente met moeder … of … moeder met patiente • Casus, ♂ 73 jaar: Tripple t(h)reat
2
Coumarine
? Warfarine, coumarine, coumarinederivaten, vitamine K antagonisten, fenprocoumon, acenocoumarol, coumadin
?
Coumarine • 1820: Tonkabonen – Coumarou
• 1920-1940: Dicoumarin – “Sweet clover disease” – Beschimmeld veenreukgras
3
Coumarine • 4-hydroxycoumarine klasse: – – – –
Dicoumarine (prototype) Fenprocoumon Acenocoumarol Warfarin • WARF = Wisconsin Alumni Research Foundation • -arin ≈ coumarin
Coumarine Derivaat Dicoumarol Fenprocoumon
T1/2 (uren) In NL? Natuurlijk Synthetisch 140-160
Ja
Acenocoumarol Warfarin
Synthetisch 8-14 Synthetisch 20-60
Ja Nee
Topics
4
Casus ♂, 64 jaar Patient meldt zich op uw spreekuur voor controle in verband met perifeer vaatlijden. Bij lichamelijk onderzoek voelt en hoort u een onregelmatig hartritme. ECG toont boezemfibrilleren. Hij gebruikt al ascal 100mg en een statine. Wat wilt u nog meer weten? Start u met een coumarine derivaat?
Casus ♂, 64 jaar
A2 D
Condition Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction) Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication) Age ≥75 years Diabetes Mellitus
S2
Prior Stroke, TIA or thromboembolism
2
V
Vascular disease (e.g. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)
1
A
Age 65–74 years
1
C H
Sc Sex category (i.e. female gender)
Points 1 1 2 1
1
5
Casus ♂, 64 jaar CHA2DS2-VASc Score
Stroke Risk %
0
0
1
1.3
2
2.2
3
3.2
4
4.0
5
6.7
6
9.8
7
9.6
8
6.7
9
15.2
Casus ♂, 64 jaar U besluit hem door te behandelen met ascal. Een week later komt hij bij u met een gezwollen en rood linker onderbeen. Echo van de beenvaten toont een DVT. Er is een indicatie voor antistolling. Met wat start u? Hoe start u? Hoe lang behandelen? Wat te doen met de ascal?
6
• Patiënten met een DVT worden medicamenteus behandeld om een longembolie of uitbreiding en recidief van de trombose te voorkomen. Dit geldt ook voor symptomatische kuitvenentrombose. • Dezelfde dag wordt gestart met subcutane laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) voor de initiële behandeling en met een cumarinederivaat (vitamine-K-antagonist) voor de langetermijnbehandeling.
NHG-Standaard Diepe veneuze trombose
Duur van de behandeling met cumarinederivaten. Voor de duur van de behandeling worden de volgende patiëntengroepen onderscheiden, op basis van een verschillend risicoprofiel: • een eerste episode van DVT en een tijdelijk aanwezige risicofactor zoals een operatie, een recent trauma of tijdelijke immobilisatie: behandelingsduur drie maanden; • een eerste episode van idiopathische DVT: behandelingsduur zes maanden; • een eerste episode van DVT en bekende trombofilie: consulteer de internist over de gewenste behandelingsduur; • een recidief-DVT: verwijs naar de internist voor onderzoek naar onderliggende risicofactoren; de behandelingsduur zal hierdoor worden bepaald.
NHG-Standaard Diepe veneuze trombose
7
Casus ♂, 64 jaar Patient geeft aan dat het de laatste maanden niet lekker gaat. Hij valt af, ziet er grauw uit en heeft een veranderd ontlastingspatroon. Bij lichamelijk onderzoek vallen meerdere pathologisch vergrote klieren in zijn liezen op. Bij rectaal toucher wordt een ruimte innemend proces gevoeld. U denkt aan een gemetastaseerd rectumcarcinoom. Verandert dit de keuze van antistolling?
DVT en maligniteiten
N Engl J Med 2003;349:146-153
Topics
8
Casus ♀, 28 jaar U heeft de praktijk van een pensionado overgenomen. In uw eerste week ziet u een 28 jarige patiente die met haar moeder op uw spreekuur komt. Zij vertelt 8 weken zwanger te zijn. U kent haar niet maar moeder vertelt dat haar dochter op 23 jarige leeftijd een trombosebeen heeft gehad. Wat nu? Wilt u nog wat weten?
Casus ♀, 28 jaar Haar eerste trombose was ontstaan na een beenbreuk en langdurig gipsimmobilisatie. Zij gebruikte toen niet de pil. Familie anamnese: Geen contact met vader. Oma (maternale zijde) heeft een veneuze trombose gehad (op 61 jarige leeftijd) Huidige medicatie: geen
9
Casus ♀, 28 jaar Wat gaat u doen? 1. Verwijzen naar de trombosepolikliniek voor thrombofilie onderzoek. Dit bepaalt of zij antistolling moet krijgen of niet 2. Direct antistolling starten, patiente heeft namelijk een hoog risico op veneuze trombose 3. Wait-and-see en naar de verloskundige verwijzen. Verder geen actie. 4. Patiente zal alleen na de bevalling behandeld moeten worden met antistolling
ACCP Guidelines, 9th edition, 2012 •
•
•
8.2.1. For all pregnant women with prior VTE, we suggest postpartum prophylaxis for 6 weeks with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than no prophylaxis (Grade 2B). 8.2.2. For pregnant women at low risk of recurrent VTE (single episode of VTE associated with a transient risk factor not related to pregnancy or use of estrogen), we suggest clinical vigilance antepartum rather than antepartum prophylaxis (Grade 2C). 8.2.3. For pregnant women at moderate to high risk of recurrent VTE (single unprovoked VTE, pregnancy- or estrogen-related VTE, or multiple prior unprovoked VTE not receiving longterm anticoagulation), we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH rather than clinical vigilance or routine care (Grade 2C). Chest. 2012;141(2_suppl):e691S-e736S
10
Casus ♀, 28 jaar U adviseert geen antistolling tijdens de zwangerschap maar wel postpartum. Verder instrueert u patiente zich laagdrempelig te melden bij klachten suggestief voor veneuze trombose. Haar zwangerschap en bevalling verlopen ongecompliceerd. Patiente wordt gedurende 6 weken postpartum behandeld met antistolling.
Casus ♀, 28 jaar Drie maanden postpartum meldt zij zich met een trombosebeen. Zij geeft borstvoeding. Moeder is wederom meegekomen: “Mijn dochter vindt die prikjes verschrikkelijk! Kunt u die nieuwe bloedverdunners niet voorschrijven?” Wat doet u?
11
Antistolling en lactatie • Rivaroxaban • Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Advies: Gebruik is gecontra–indiceerd. • Acenocoumarol • Overgang in de moedermelk: Niet of in zeer geringe mate. Farmacologisch effect: Bij pasgeborenen is geen verandering in de stollingstijd waargenomen. Bovendien krijgen pasgeborenen die borstvoeding krijgen dagelijks vitamine K ter preventie van bloedingen. Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt. Farmacotherapeutisch kompas 2013
Casus ♀, 28 jaar U kiest voor een behandeling met een coumarine derivaat volgens de NHG standaard. Na 1 maand komt een gefrustreerde patiënte met een geïrriteerde moeder bij u op het spreekuur. Zij is nog steeds niet goed ingesteld en mag van de trombosedienst daarom nog niet stoppen met de LMWH injecties. Moeder: “U had gezegd dat zij die prikjes maar 5 tot 10 dagen hoefde te gebruiken. Ik heb toch gezegd dat zij die prikjes verschrikkelijk vindt!” Wat is hier aan de hand?
12
Coumarine derivaten en INR
Casus ♀, 28 jaar Patiente wordt gedurende 6 maanden behandeld. Een en ander verloopt ongecompliceerd. Vlak voor het einde van de behandeling belt de moeder met twee vragen 1. Moet mijn dochter niet nabehandeld worden? Anders wordt haar INR weer 1!! 2. Ik heb nog een andere dochter met een zwangerschaps wens. Moet zij niet gecontroleerd worden? Dit is toch niet normaal?
13
N Engl J Med 2012;367:2039-2041
Zwangerschap(swens) en trombose in de familie • 9.2.1. For pregnant women with no prior history of VTE who are known to be homozygous for factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation and have a positive family history for VTE, we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediatedose LMWH and postpartum prophylaxis for 6 weeks with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than no prophylaxis (Grade 2B). • 9.2.2. For pregnant women with all other thrombophilias and no prior VTE who have a positive family history for VTE, we suggest antepartum clinical vigilance and postpartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or, in women who are not protein C or S deficient, vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than routine care (Grade 2C). Chest. 2012;141(2_suppl):e691S-e736S
Topics
14
Casus ♂, 73 jaar Patient meldt zich met een gezwollen en rood linker onderbeen. Echo van de beenvaten toont een DVT. Patient is 3 maanden geleden voor PCI met stentplaatsing gegaan (BMS) en krijgt hiervoor Ascal en Plavix.
Casus ♂, 73 jaar Wat doet u? 1. 2. 3. 4.
Monotherapie met coumarine derivaat? Dubbel therapie met coumarine derivaat en plavix Dubbel therapie met coumarine derivaat en ascal Tripple therapie met coumarine derivaat, plavix en ascal
15
Casus ♂, 73 jaar The WOEST Trial= What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing
Casus ♂, 73 jaar
Topics
16
Extra
Trombosebenen
1. 2.
3.
Kuitvenetrombose (=calfvein=distal DVT): trombus in vena peronea/ vena tibialis posterior Kuitspiervenetrombose (=Calf Muscle Vein Thrombosis): trombus in vena gastrocnemius, vena soleus Tromboflebitis: (=Superficial vein thrombosis) trombus in vena saphena magna (60-80%), vena saphena parva (10-20%), andere vene (10-20%).
17
18
