Bloeding: wat nu? Workshop Antistolling: oh FAQ! Monique Tjon-A-Tsien, kaderhuisarts HVZ Paula Ypma, hematoloog HagaZiekenhuis 5 februari 2014
Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS
Take home: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Herken de NOACs, voordeel: korte halfwaardetijd Indien bloeding optreedt: definieer de ernst Nierfunctie bepaalt werkingsduur NOAC Ernst van bloeding bepaalt de maatregelen Kennis over tijdstip van inname is van belang Geen specifiek antidotum Kies een richtlijn (regionaal heeft de voorkeur) en hanteer deze Bij ingrepen gelden specifieke richtlijnen: afweging tromboembolisch- en bloedingsrisico 9. Toelichting meest gestelde vragen:……….
1
Casus antistolling I 75 jaar Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld. De heer is recent gestart met een NOAC en heeft sinds een half uur een heftige bloedneus die niet wil stoppen. Zijn vrouw belt en is in paniek. Wat nu?
Casus antistolling II 68 jaar In de avonduren is er melding van dochter van een 68 jarige patient Vader is hard gevallen in de badkamer en niet goed aanspreekbaar. Hij heeft een hoofdwond Patient is sinds een half jaar ingesteld op dabigatran ivm boezemfibrilleren en TIA in de recente voorgeschiedenis
Wat nu?
2
Casus antistolling III 73 jaar Om 16:50 belt mevrouw naar de praktijk. Ze heeft kiespijn en de tandarts wil morgen een kies trekken. Recent is bij haar een NOAC gestart. Wat moet ze nu? En als ze een VKA gebruikt?
Wat zijn de problemen ? • • • • • •
Wat is NOAC nieuwe orale anticoagulantia Ook wel “DOAC” directe orale anticoagulantia Weet je welke “NOAC”, en maakt dat verschil ? JA Wat is het beleid bij bloedingen onder NOAC’s ? Wat is eigenlijk een (relevante) bloeding? Is er vastgesteld beleid rondom een (electieve) ingreep bij NOAC’s ?
•
(Wat is het beleid rondom ingrepen en bloedingen bij vitamine K antagonisten ?)
3
Wat zijn de NOAC’s tot nu toe..
DiNisio, Middeldorp & Büller, NEJM 2005
4
II,VII,IX,X
5
6
Kenmerken NOAC Middel
dabigatran rivaroxaban apixaban
Soort
Directe selectieve trombine antagonist
Directe selectieve Factor Xa remmer
Directe selectieve Factor Xa remmer
Dosering
2 d 110mg of 2 d 150mg
1 d 20 mg
2 d 5 mg
Plasma Piekspiegel
1-3 uur
2-4 uur
3-4 uur
T1/2
12-14uur
5-9 uur
8-14 uur
Uitscheiding
85% urine 66% urine 25% urine 6% faeces 33% faeces 55% faeces T1/2 fenprocoumon: 150 uur en acenocoumarol: 14 uur Ref: SPC Dabigatran SPC Apixaban SPC Rivaroxaban
Kenmerken/verschillen NOACs-coumarines
7
“management van peri-operatieve antistolling en beleid bij bloedingen onder antistolling” Vastgesteld regionaal protocol (via hematologieklapper.nl LUMC) Tevens locale richtlijnen die hieraan zijn getoetst Belangrijke vragen: Hoe definieer je bloeding Welk niveau van antistolling is (nog) acceptabel bij welke ingreep (bloedings- vs trombose risico)
Hoe wordt bloeding gedefinieerd ? •
Definitie FNT (= federatie van Nederlandse trombosediensten)
• • •
In het regionale protocol In andere protocollen Volgens de ISTH…
•
Ook voor het lezen van de artikelen over NOACs zeer van belang welke definitie is gebruikt !
8
Bloeding volgens de FNT •
Bloedingen kunnen ernstig of niet-ernstig zijn. De trombosediensten in Nederland definiëren en registreren een ernstige bloeding als volgt: – iedere intracraniële bloeding – iedere gewrichtsbloeding, objectief gediagnosticeerd – iedere bloeding die leidt tot dood, bloedtransfusie, opname in ziekenhuis (voor behandeling van de bloeding) of operatief ingrijpen – alle andere bloedingen worden geregistreerd als niet-ernstig • 1. Zeer kleine bloeding (kleine hematomen (kleiner dan 10 cm.), kleine conjunctivabloedingen (minder dan de helft van het oog) of kleine neusbloedingen (korter dan een half uur) zonder dat er sprake is van bijkomende ziektes • 2. Overige niet-ernstige bloedingen (de tractus digestivus, tractus respiratorius, tractus urogenitalis of van het bewegingsapparaat) • 3. Bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn, of niet ernstig lijken maar ernstig kunnen worden (Schedeltrauma : berucht zijn de posttraumatische intracraniële hematomen na een schedeltrauma waarbij de symptomen pas na enige tijd optreden. Compartimentsyndroom na een trauma. Stomp buiktrauma)
Bloeding volgens regionale richtlijn NOACs 1) Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding) 2) Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of symptomatische bloeding in kritisch orgaan zoals bloeding intraoculair, intramusculair met compartiment syndroom, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal) 3) Levensbedreigende bloedingen (bijvoorbeeld, daling van Hb ≥ 3,0 mmol/L, transfusie ≥ 4 units erytrocyten, hypotensie/shock) 4) Intracraniële en intraspinale bloedingen
Hoe vaak komen bloedingen voor ?
9
Major Bleeding
10
Casus antistolling I 75 jaar Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld. De heer is recent gestart met een NOAC en heeft sinds een half uur een heftige bloedneus die niet wil stoppen. Zijn vrouw belt en is in paniek. Wat nu? En wat als hij een VKA gebruikt? (zie fnt.nl: “de kunst van het doseren”)
Casus antistolling I 75 jaar -vervolg Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld.
NOAC en heeft sinds een half uur een heftige bloedneus die niet wil stoppen. Zijn vrouw belt en is De heer is recent gestart met een
in paniek.
Wat nu? hoe definieer je deze bloeding? Niet als zeer klein (> half uur), en het is heftig ! Mogelijk niet-ernstig (mild) maar kan nog ernstig worden als er bijvoorbeeld tranfusie nodig is … RICHTLIJN: 1) 2)
Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding) OF Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of …
11
Casus antistolling I 75 jaar -vervolg 1) 2)
Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding) OF Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of …
RICHTLIJN: ad 1) NOAC continueren of maximaal één dosering overslaan ad 2)
NOAC staken tot nader order door de korte halfwaardetijd van de NOACs zal de stolling snel (binnen 24- 48 uur) normaliseren. directe interventie gericht op verkrijgen lokale hemostase symptomatische behandeling: mechanische compressie optimaliseer circulerend volume; bij noodzaak transfusie als de bloeding niet stopt: Cofact (4 stollingsfactor concentraat) 25-50 eh/kg
Casus antistolling II 68 jaar In de avonduren is er melding van dochter van een 68 jarige patient Vader is hard gevallen in de badkamer en niet goed aanspreekbaar met een hoofdwond Patient is sinds een half jaar ingesteld op dabigatran ivm boezemfibrilleren en TIA in de recente voorgeschiedenis
Wat nu?
12
Casus antistolling II 68 jaar -vervolg In de avonduren is er melding van dochter van een 68 jarige patient
hard gevallen in de badkamer en niet goed aanspreekbaar. Hij heeft een hoofdwond Vader is
half jaar ingesteld op dabigatran ivm boezemfibrilleren en TIA in de recente voorgeschiedenis Patient is sinds een
Wat nu? hoe definieer je deze bloeding? Mogelijk niet-ernstig (mild) maar kan nog zeer ernstig worden als er intacraniele bloeding is … RICHTLIJN: Intracraniele bloeding:NOAC staken tot nader order, geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg bij persisteren of verergeren van de bloeding moet herhaald toedienen van Feiba® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden……..
Problemen: • • • • • •
Regionaal protocol schrijft laboratoriumtesten voor die (nog) niet voor handen zijn Regionaal protocol schrijft Feiba voor terwijl dat niet overal verkrijgbaar is Er zijn verschillen in regionale protocollen en praktische guidelines van de industrie en europese richtlijnen Exacte tijdstip van inname is van belang voor inschatten te nemen maatregelen Bloedafname > 4 uur na inname: Conventionele stoltijden zijn maar ten dele bruikbaar: – normale APTT sluit dabigatran activiteit nagenoeg uit – normale PT sluit relevante rivaroxaban spiegel nagenoeg uit…
Samenvatting European Heart Rhythm Association “practical guide” European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106 doi:10.1093/eurheartj/eht134
13
Casus antistolling III 73 jaar Om 16:50 belt mevrouw naar de praktijk. Ze heeft kiespijn en de tandarts wil morgen een kies trekken. Recent is bij haar een NOAC gestart. Wat moet ze nu? En als ze een VKA gebruikt?
14
Hoe gaan we om met (electieve) ingrepen en NOACs ? •
Perioperatieve antistolling bij electieve ingrepen Afweging tromboembolisch risico (indicatie antistolling) en patienten die VKA gebruiken bloedingsrisico vanbijde ingreep (hier zijn tabellen voor!)
Wat is het tromboembolisch risico?
Laag tromboembolisch risico
Hoog tromboembolisch risico
Wel/niet stoppen antistolling en geen overbrugging
Wat is het postoperatieve bloedingsrisico?
Laag en standaard risico postoperatieve bloeding
Hoog risico postoperatieve bloeding
Stoppen antistolling en overbrugging
Stoppen antistolling en overbrugging
Ingreep met laag bloedingsrisico • •
• • •
Behandeling mondhygiëniste Tandheelkundige ingrepen: - extractie van 1-3 tanden of kiezen - operatieve verstandskiesextractie - parodontale behandelingen - operatieve wortelkanaalbehandeling - abcesincisie - plaatsen implantaten Kleine dermatologische excisies Cataract indien geen retrobulbair block etc etc (de tabel is lang)
Ref: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen, Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten, 2012
15
Ingreep met laag bloedingsrisico INR (VKA) niet boven therapeutische range NOAC en VKA: • Lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk • Hechten • Patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is • Goede afspraken maken in geval nabloeding optreedt (bereikbaarheid etc.)
Beleid bij tandheelkundige ingrepen NOAC en VKA: • Hechten na kiesextractie • Mond spoelen met tranexaminezuur (10ml 5%= 50mg/ml) 4dd, 5dgn • Pas naar huis als bloeding gestopt is • Afspraken maken in geval van nabloeding VKA: • INR tussen 2 en 3 op de dag van de ingreep • Indien instelling in range 2,5-4,0 (streefgebied 3,5-4,5): verwijzing kaakchirurg
16
Take home: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Herken de NOACs, voordeel: korte halfwaardetijd Indien bloeding optreedt: definieer de ernst Nierfunctie bepaalt werkingsduur NOAC Ernst van bloeding bepaalt de maatregelen Kennis over tijdstip van inname is van belang Geen specifiek antidotum Kies een richtlijn (regionaal heeft de voorkeur) en hanteer deze Bij ingrepen gelden specifieke richtlijnen: afweging tromboembolisch- en bloedingsrisico 9. Toelichting meest gestelde vragen:……….
Gestelde vragen: •
Wat te doen bij bloedingen? Vaak zijn het zogenaamde 'waarschuwingsbloedingen'. Altijd doorsturen/insturen?
•
Is het nodig om een ppi te gebruiken bij de noac's net zoals we doen bij de vit K antagonisten. Zou de ppi de kans van maagbloeding verkleinen bij NOAC’s?
•
Bijwerking is leverfunctiestoornis. wanneer moet je dan stoppen?
•
Hoe zijn de risico's op cq bij hemofilie bij de NOAC?
•
Hebben NOAc's behalve een toegenomen bloedingsrisico nog andere belangrijke bijwerkingen waar men rekening mee moet houden?
17
Gestelde vragen •
Bent u er ook van overtuigd dat de mensen die een bloeding krijgen onder een NOAC er ook minstens zo goed uitkomen als een bloeding bij een VKA?
•
En het gebrek aan een effectief middel om te couperen dan? Bij een intracraniele bloeding in de Vg?
•
Hoe zit het met mensen met hemofilie / ziekte van von willebrand? In de scores wordt hier geen rekening mee gehouden. Moeten zij wel antistolling krijgen? Hoe is het risico voor hen?
•
2:1000 patiënten met een GI-bloeding bij NOAC's: is dit per jaar?
•
Welke leverfunctie waarden en in welke mate zijn een contraindicatie voor NOAC's ?
•
CI: "bloedingen onder VKA", kan dat juist niet als Indicatie voor een NOAC worden gezien?
18
