Majeure bloeding – wat nu? Jan J. De Waele MD PhD Surgical ICU Ghent University Hospital Ghent, Belgium.
[email protected] @CriticCareDoc
Inleiding •
• • • •
Stolling is een complex gebeuren Falen van de stolling frekwent en belangrijk probleem Recente evoluties veranderde aanpak “Massief transfusie protocol” Tal van andere aspecten
Inleiding •
Trauma-induced coagulopathie • •
•
Diffuse bloeding Onevenwicht in balans pro/anticoagulatie, plaatjes, endotheel, fibrinolyse
Secundaire coagulopathie • • •
Consumptie Dilutie Acidose en hypothermie
Wat is een majeure bloeding? • •
Niet zo eenvoudig te definieren Meestal post-hoc diagnose • •
• • •
>10/20E per 24h >4E/h
Bij trauma – score systemen Meestal inschatting van arts Soms laattijdig vastgesteld – soms ook te vroeg behandeld
Aanpak van majeure bloeding 1. Bloedingscontrole 2. Herstel stolling 3. Herstel intravasculair volume • • •
Tot op aanvaardbaar niveau Betere outcome Veel aspecten - vertaald in ‘majeur bloedings protocol’
Massief transfusie protocol
Majeur bloeding
• Optimale voorziening van bloedproducten door de bloedbank • Focus op 1:1:1
• Bloedingscontrole • Hemostatische resuscitatie • Goal-directed therapie • Adjuvante strategieën
protocol
Bloedingscontrole • •
Snelle diagnostiek cruciaal Tijd tot bloedingscontrole <60min
•
Soms evident •
•
Context, echografie, kliniek
Soms minder evident • •
Vb polytrauma, GIB CT angiografie ter lokalisatie
Bloedingscontrole Heelkunde • Postoperatieve setting • Trauma
Interventionele radiologie • Steeds meer op de voorgrond
Endoscopie • GIB
Hemostatische resuscitatie •
Herstel intravasculair volume en stolling • • •
•
Gericht op minimale perfusie Niet langer ongelimiteerd vocht toedienen Minder crystalloiden – meer bloedcomponenten
Hypotensieve resuscitatie • • •
Target systolische RR 90mmHg (uitz. TBI) Bolus infusie Tot bloeding onder controle
Hemostatische resuscitatie • Plasma en plaatjes vroeg in schema • Doel ratio RBC:FFP:Plaatjes 1.5:1:1.5
• Tranexaminezuur – Exacyl • Calcium • Geen rol voor fibrinogeen, factor VIIa of PCC
Nadelige effecten van transfusie • • • • • •
Coagulopathie Hypothermie Acidose Electrolyten stoornissen Infecties Gestoorde immuniteit
Massief transfusie response 169 MTR activaties 60 50 40
30 20 10 0 No PRBC
<10 U PRBC
>10 PRBC
Sinha, R. Transfus Med 2013 2:108-113
Triggers: ABC score Assessment of Blood Consumption score Penetrating mechanism
Emergency dept SBP ≤ 90 mmHg Emergency dept HR ≥120 bpm Positive FAST
Nunez TC et al., J Trauma 2009, 66: 346-52.
Triggers - praktisch • Gebaseerd op hemodynamische instabiliteit met sterk vermoeden van persisterende bloeding • ABC score als leidraad (trauma) • Klinische ervaring – staflid geinitieerd
Adjuvante strategieën • • • •
Preventie hypothermie Vloeistoffen verwarmen Pelvic sling Tourniquet
Monitoring stolling • Klassieke stollingstesten geven onvolledig resultaat • Tijdrovend • Plaatjes moeilijk in te schatten • Geen fibrinolyse evaluatie
• Functionele stollingstesten • TEG, Sonoclot • Goede inschatting van verschillende componenten van stolselvorming
Monitoring stolling Visco-elastische assays
Monitoring stolling Visco-elastische assays
Majeur bloedingsprotocol 1. Schematisch overzicht van globale aanpak (Targets – Therapie – Monitoring – Interventies) 2. Transfusie strategie en communicatie met bloedbank
Vermoeden actieve bloeding en hemodynamische instabiliteit Acitvatie MTP (staflid) • Baseline labo met ABG (+/TEG) • Contacteer BB
Targets
Voor bloedingscontrole
1.
Ne bloedingscontrole
RRs 90mmHg behalveTBI 2. Tijd tot bloedingscontrole <60min 3. Normothermie 4. Ca++>1,10
Therapie
1.
MAP 70-90 2. Normothermie 3. pH>7,2 4. Ca++>1,10
1. TXA (<3h natrauma): 1g/100mL in 10 min, verder 125mg/h gedurende 8h
2.
Bloed componenten – zie deel 2 3. Ca++
Individuele componenten op basis van a) TEG b) Kliniek en standaard labo
Monitoring
Interventies
1. Labo 2. Ca++ 3. pH – BE 4. Temperatuuur 5. (TEG)
1. IV 14-16 x2 2. Astopad 3. Fluido/Belmont 4. Tourniquet 5. Pelvic sling
2.
1. TEG Temperatuur 3. Hb 4. pH 5. Ca++
1.
Astopad/Verwarmm atras 2. Fluido fluid warmer 3. Belmont rapid infuser
ENKEL VOOR SO (TRAUMA) Bloedgroep gekend?
MTP
BB stap 2
BB stap 1
Patient
Neen
Ja Start ONEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB **
MHP pack1 $ 6E ONEG PRBC 4E AB plasma
MHP pack2 $ 6E ABOcomp PRBC (typeSP) 4E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc
MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes
MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes
* 2 buisjes ** info voorBB:
Patient
$
STOP MTP wanneer bloeding onder controle – contacteer BB
MHP wordt geactiveerd voor pat x
te gebruiken tot Pack2 beschikbaar
IZ / OK Bloedgroep gekend?
HUBP
BB stap 1
Patient
Neen
Ja Start ONEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB **
MHP pack1 $ 4E ONEG PRBC 2E AB plasma 1 Plaatjesconcentraat O
MHP pack2 $ 4E ABOcomp PRBC (typeSP) 2E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc
* 2 buisjes ** info voorBB:
Patient
$
STOP HUBP wanneer bloeding onder controle – contacteer BB
MHP wordt geactiveerd voor pat x
te gebruiken tot Pack2 beschikbaar
Majeur bloedingsprotocol Praktische implementatie op IZ • Finalisatie faze • Bloedbank belangrijke partner • Electronisch voorschrift vs. papier
Spoedopname
OK/IZ
Take home messages •
• • • • • •
Stollingsstoornissen frekwent bij majeure bloeding Bloedingscontrole essentieel Aanpak is breder dan transfusie RBC Concept hemostatische resuscitatie Vergeet niet TXA bij trauma, rol van calcium Praktische vertaling even belangrijk Implementatie komende maanden
