Vragen uit het publiek STOOHN symposium 2015
Vraag 1 Langs deze weg een vraag die voor mij lastig is bij oogheelkundige problematiek: Mijn vraag betreft de . Heb reeds enkele malen mensen gehad welke anamnestisch een verhaal van metaformopsie hadden en dus verdacht voor maculaprobleem. Bij indirecte fundoscopie kon ik dan persoonlijk aan de macula weinig/geen afwijkingen zien. Bij verwijzing naar de oogarts bleek er dan sprake te zijn van een maculapucker. Of en hoe is een maculapucker goed te ontdekken d.m.v. Indirecte fundoscopie? Waar kan men op letten? Zijn er nog andere manieren om op het spoor van een maculapucker te worden gezet? Met vriendelijke groet en tot 27 mei.
Cindy Linden-Beckers
Vragen STOOHN symposium 2015
MACULAIRE PUCKER
Vraag 2 Ik heb voor oogdrukmeting de beschikking over een icare en doe uiteraard als huisarts met bijzondere belangstelling oogheelkunde ook metingen met de aplanatie tonometer . Ik heb geleerd dat een druk tot 25 acceptabel is mits de papil normaal is. Is deze zienswijze nog actueel gezien de moderne ontwikkeling van bijvoorbeeld de pachymetrie voor correctie van de druk aan de corneadikte en wellicht nieuwere inzichten? Op medscape wordt bijvoorbeeld gonioscopie aanbevolen vanaf een druk van 21 Met vriendelijke groet Bert Harms
Vragen STOOHN symposium 2015
STREEFDRUK BEPALEN BIJ GLAUCOOMSUSPECTEN
Wanneer glaucoomsuspect: • • • • • • • •
Oculaire hypertensie (2 maal > 20 mm Hg) Familie anamnese positief Myopie Pigmentdispersie Pseudoexfoliatie Suspecte papil CRVO in voorgeschiedenis Contusio bulbi in voorgeschiedenis
Pigmentdispersie syndroom Krukenberg spindle
Radiaire irisdiafanie
Pseudoexfoliatief syndroom Pseudoexfoliatief syndroom
Suspecte papil Verticale C/D ratio
Splinterbloedinkje
Waarde van de risicofactoren Risicofactor
Punten
Centrale cornea dikte < 500 mu
+1
Centrale cornea dikte > of gelijk 600 mu
- 1
Verdachte papil
+1
Familieanamnese positief
+ 1 of + 2
Myopie (SE > - 4 D)
+1
PDS of PEX
+1
Bepalen streefdruk Aantal punten
Streefdruk (mm Hg)
0
30
1
25
2 of 3
20
4 of meer
15
Casus 1: • 50 Jarige man, myopie van 5 dioptrie • Vader bekend met glaucoom bij oogarts • Draagt contactlenzen, refractiechirurgie destijds niet mogelijk vanwege dunne cornea • Papil normaal • Oogdruk bij 2 metingen: 21 en 23 mm Hg • Geen PEX of PDS
WAT TE DOEN?
Vervolg casus 1: • 3 Risicofactoren – Myopie > 4 dpt – Positieve familieanamnese – Dunne cornea
Bepalen streefdruk Aantal punten
Streefdruk (mm Hg)
0
30
1
25
2 of 3
20
4 of meer
15
Vervolg casus 1: • 3 Risicofactoren – Myopie > 4 dpt – Positieve familieanamnese – Dunne cornea
• Streefdruk 20 mm Hg • Bij druk van 21- 23 mm Hg:
verwijzen oogarts
Casus 2: • • • • •
70 jarige dame, alleen leesbril Geen PEX of PDS Normale papil Geen glaucoom in de familie Oogdruk bij 2 metingen: 23 en 24 mm Hg
WAT TE DOEN?
Vervolg casus 2: • Maximaal 1 risicofactor – Corneadikte?
• Streefdruk maximaal 25 mm Hg
verwijzing niet geïndiceerd
Vraag 4 Kun je iets zeggen over de behandeling van herpes keratitis. Waarom zijn corticosteroïden soms geïndiceerd? Yvonne van Leeuwen
Vragen STOOHN symposium 2015
HERPES KERATITIS
Herpes simplex (type 1) • Primaire HSV infectie • HSV keratitis – Epitheliaal – Stromaal – Endotheliaal – (chorioretinaal)
Primaire HSV infectie •100% van de trigeminus ganglia zijn HSV positief •Primaire infectie in 1-6% herkend •Eenzijdige folliculaire conjunctivitis
HSV Epitheliale keratitis Vormen: •Dendritisch •Geografisch Actieve virale replicatie vanuit ganglion
Behandeling: •Debridement •Topicale antivirale middelen •Systemisch alleen indien immuungecompromitteerd
HSV stromale keratitis Vormen: •Immunologisch •Necrotisch Primair immunologische T-cell gemedieerde immuunrespons Behandeling: •Corticosteroid druppels •Systemisch antivirale middelen Acyclovir 400 mg 5/d of Valacyclovir 500 mg 3/d
HSV endotheliitis Vormen: •Focaal •Diffuus Immuun gerelateerd, vaak met hoge oogdruk door trabeculitis Behandeling: •Corticosteroiden •Systemisch antivirale middelen •Zo nodig (lokale) oogdrukverlagende medicatie
Recidiverende HSV keratitis Doel van profylaxe: Voorkomen slechtziendheid door centrale verlitteking cornea Behandeling: • Zeer langzaam corticosteroiden afbouwen (soms niet stoppen) •Systemische antivirale middelen doorgaan tot 1 druppel corticosteroid per dag, minimaal een jaar •Acyclovir 2 dd •Valacyclovir 1dd
Vraag 4 Het gaat om een dame uit 1928 (87 jaar oud) met diabetes waarvoor jaarlijks een fundusfoto via caresharing. Dit jaar dacht ik bij de beoordeling van deze foto een naevus te zien in het li oog. Mij is geleerd dat dit een gepigmenteerde laesie is die verdwijnt op de zwarte opname. Ik ben toen gaan terugkijken (er zijn al foto’s van deze dame sinds 2010) en zag de laesie langzaam wat groter worden (of is dit bedrog). Navraag uit het dossier leert dat deze dame nooit bij een oogarts geweest is hiervoor. Wat nu te doen? Mevrouw heeft geen klachten en wil zelf eigenlijk niets hiermee. Is dit een verstandige keuze gezien haar leeftijd? Ze heeft wat lichte cognitieve stoornissen, maar is verder op de diabetes na nog redelijk gezond. Algemeen: wat doen we met naevi in de fundus bij oude patiënten? Zijn er kenmerken op de foto/fundusbeeld waardoor je al een inschatting kunt maken of de naevus kwaadaardig is? hoe snel gaat dit? is dit iets waaraan ze zou overlijden of gezien de trage groei en al langer bestaan wrs niet? Wat zijn de opties bij de oogarts > alleen het hele oog eruit halen als het kwaadaardig zou zijn? Groet Cecile Romans huisarts te Neerbeek.
Vragen STOOHN symposium 2015
CHORIOIDALE NAEVUS/MELANOOM
Chorioidale naevus
Chorioidale naevus • 6% van de blanke bevolking heeft een chorioidale naevus • Will’s Eye Institute: 7% transformatie naar melanoom* • Mortaliteit: 31% na 5 jaar, 52% na 35 jaar • Metastase na 10 jaar: 10% voor kleine laesies * Shields CL e.a. Choroidal Nevus Transformation into Melanoma. Archives Ophthalmology. 2009;127(8): 981-987
To Find Small Ocular Melanoma Using Helpfull Hints Daily • • • • • • • •
T: F: S: O: M: U H: H: D:
Thickness subretinal Fluid Symptoms Orange pigment Margin of tumor < 3 mm of optic disc Ultrasonografic hollowness Halo absence Drusen absence
Mortaliteit chorioidale melanoom Seize
Mortaliteit 10 jaar
20 jaar
30 jaar
Small < 10 mm
10
15
20%
Medium 10-15 mm
38
50
52%
Large > 15 mm
57
58
61%
Papildiameter gemiddeld: 1.88 verticaal, 1.77 mm horizontaal
Naevus met drusen
Naevus
Naevus (?) die groeit
Melanomen groeien gemiddeld 1 mm per jaar
Chorioidaal melanoom
Echo beeld melanoom
Vraag 5 Als er nog wat over cornea problematiek behandeld kan worden zou dat mooi zijn groet, jeroen oldenburg, huisarts
Vragen STOOHN symposium 2015
CORNEA PROBLEMEN
Cornea erosie
Cornea infiltraat met hypopyon
Adeno keratitis
Cornea verticillata
Bandkeratopathie
Radiaire keratotomie
THE END
