stenen stapelen met zorg voorwoord VOORWOORD

stenen stapelen met zorg voorwoord

VOORWOORD Deze scriptie is het laatste werkstuk in het kader van de opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg (SMOG) aan de TIAS Business School te Tilburg. Hiermee sluit ik een leerzame en inspirerende periode van twee jaar studie af. Het onderwerp van de scriptie sluit aan bij de doelstelling van de opleiding en mijn persoonlijke interesse. De opleiding draagt bij aan het vergroten van kennis en vaardigheden als instrumentarium van strategische managers in de gezondheidszorg. Het onderwerp “kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties” intrigeert mij vanwege mijn directionele beleidsportefeuille huisvestingsmanagement. Voor kansrijke samenwerking zijn twee of meer partijen nodig. De focus in de scriptie ligt op de samenwerking tussen (ouderzorg)instellingen in de sector Verpleging & Verzorging en woningcorporaties. Op dit terrein is beweging door maatschappelijke en politieke ontwikkelingen. De strategisch manager ziet zich voor de uitdaging gesteld om zodanig leiding en richting aan de organisatie te geven, dat kansrijke opties worden vertaald in succesvolle strategische keuzen. Met veel genoegen heb ik aan de scriptie gewerkt. Dankzij de inspirerende inhoudelijke begeleiding van prof.dr.ir. G.R.W. de Kam, bijzonder hoogleraar maatschappelijk ondernemen met grond en locaties aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, en de structurerende begeleiding van prof.dr. J. Moen, director of studies aan de TIAS Business School in Tilburg is de scriptie tot stand gekomen. Mijn dank gaat ook uit naar J. Matthijsse voor haar secretariële ondersteuning bij de uitwerking. In de 80-er jaren van de vorige eeuw volgde ik een opleiding HBO-theologie en een postdoctorale opleiding pastorale zorg aan de Katholieke Hogeschool Tilburg. De studie inspireerde om de dominee in mij te exploreren. Bij de start van de 21e eeuw keerde ik terug in Tilburg, nu aan de TIAS Business School van de Katholieke Universiteit van Tilburg. De studie Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg (SMOG) pretendeert de strategisch manager bedrijfskundige bagage mee te geven. De koopman in mij is verder ontwikkeld. De analogie in de verbinding tussen de koopman en de dominee en de woningcorporatie met de zorginstelling is voor mij helder. In de delta van Rijn en Maas heeft zich een volk genesteld dat met hard werken letterlijk het hoofd boven water kon houden. De levensbeschouwing van dat volk is doordrenkt van het calvinisme: het leven is geen lolletje, de mens is van nature geneigd tot het kwade en moet met een zekere gestrengheid in het gareel worden gehouden. Ook mensen die niets van het calvinisme willen weten, moeten erkennen dat de Nederlandse belevingsvorm van hun spirituele overtuiging sterk calvinistische trekjes vertoont.

pagina 1

stenen stapelen met zorg voorwoord

Daaruit valt enig schoolmeesterachtig gedrag te verklaren, om niet te zeggen: zendingsgedrag. Het is geen wonder dat weinig landen verhoudingsgewijs zoveel idealisten de wereld in hebben gestuurd om hun geloof uit te dragen als Nederland. Waar nog nauwelijks een ontdekkingsreiziger een voet had durven zetten, plaatsten onze missionarissen al hun doopvonten neer en richtten onze zendelingen hun bijbelcursussen in. De koopman en de dominee zijn door de eeuwen heen altijd één en dezelfde geweest. Handeldrijven en geld verdienen stonden ten dienste van het uitdragen van onze hoogstaande morele opvattingen. Zending en missen hadden tot doel handelslijnen te openen en onze welvaart te vergroten. Zo was het toen, in de tijd dat aan boord van houten notendopjes dominees en kooplieden zij aan zij naar onbekende landen trokken. Zo is het nog, wanneer Nederland meent een vooraanstaande plek te kunnen bezetten in een Europees of mondiaal instituut. Woningcorporaties en zorginstellingen etaleren hun zakelijke en morele motieven tot samenwerken in termen van maatschappelijk ondernemen. De verbinding tussen financieel en maatschappelijk rendement als doelstelling van de organisatie vertoont grote gelijkenis met de aloude combinatie van de koopman en de dominee. Een thema dat naadloos aansluit bij de interesse van de schrijver van deze scriptie.

Els Koster SMOG-10

pagina 2

stenen stapelen met zorg inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING 2. PROBLEEMSTELLING 2.1. DOELSTELLING EN KERNVRAAG ⇒ PROBLEEMSTELLING 3. CONTEXT SECTOR VERPLEGING & VERZORGING 3.1. ZORGVRAGERS 3.2. ZORGAANBIEDERS 3.3. ZORGFINANCIERS 3.4. OVERHEID 3.5. SAMENVATTING

7 7 10 12 15 16

4. WONEN EN ZORG

17

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

WOONZORGSITUATIE OVERHEIDSBELEID EIGENDOM OF HUUR ONROEREND GOED SECTORSPECIFIEKE SITUATIE SAMENWERKING SAMENVATTING

5. ONDERZOEKSOPZET 5.1. 5.2. 5.3.

ONDERZOEKSOPZET THEORETISCH KADER VELDWERKONDERZOEK

6. ONDERZOEKSRESULTAAT 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

RESULTAAT LITERATUUR- EN DOCUMENTENSTUDIE RESULTAAT BEDRIJFSTAKANALYSE SECTOR VERPLEGING & V ERZORGING RESULTAAT BEDRIJFSTAKANALYSE WONINGCORPORATIES RESULTAAT ENQUÊTE LEDEN VDB-N EDERLAND

7. ANALYSE 7.1. 7.2. 7.3.

DE STRATEGISCHE KEUZEN DE RICHTING DE INRICHTING

8. SAMENWERKING 8.1. 8.2. 8.3.

DOELEN SAMENWERKING VORMEN VAN STRATEGISCHE SAMENWERKING JURIDISCHE VORMEN VAN STRATEGISCHE SAMENWERKING

9. BESCHOUWINGEN 9.1. 9.2. 9.3.

BEVINDINGEN CHECKLIST KRITISCHE SUCCES - EN FAALFACTOREN SLOTBESCHOUWING

5 6 6

17 20 21 26 29 30 32 32 32 38 40 40 42 44 47 48 48 51 55 56 56 56 59 64 64 65 68 pagina 3

stenen stapelen met zorg inhoudsopgave

BIJLAGEN

75

pagina 4

stenen stapelen met zorg hoofdstuk 1.

1. Inleid ing De ouderenzorg kenmerkt zich door een grote dynamiek. Sociale, organieke, economische en politieke ontwikkelingen hebben grote gevolgen voor de aard en omvang van de dienstverlening. Tegelijkertijd veranderen structuren in de markt van vraag en aanbod. Bij maatschappelijke ondernemingen, zoals zorginstellingen en woningcorporaties, doen zich concentratie- en samenwerkingstendensen voor. En daar bovenop komt dat publieke en private activiteiten door elkaar heen lopen. Het zijn de bovengenoemde ontwikkelingen, die strategische keuzen in de ouderenzorg complex maken. Overheidssturing op het beleidsterrein van de ouderenzorg lijkt niet goed meer te functioneren. Wachtlijsten, personeelstekorten en capaciteitsproblemen benadrukken de noodzakelijkheid van veranderingen. De overheid introduceert marktelementen om vraag en aanbod kwalitatief en kwantitatief meer in evenwicht te brengen. In deze scriptie staat een strategisch vraagstuk binnen de sector Verpleging & Verzorging (V&V) centraal. Een van de strategische opgaven voor het management in deze sector betreft de beantwoording van de vraag welke afwegingen leiden tot besluiten op het terrein van samenwerking met woningcorporaties. Decennia lang ontwikkelen en beheren zorginstellingen en woningcorporaties gezamenlijk onroerend goed. Desondanks is het antwoord op de vraag wat de doorslag geeft in het strategische keuzeproces ten aanzien van onroerend goedexploitatie door zorginstellingen niet gemakkelijk te geven. De sector V&V opereert als een bedrijfstak op een groot aantal markten (zorgvragers, personeel, geld, onroerend goed). Op alle markten doen zich vraagstukken voor, die van de strategische managers een slagvaardige benadering eisen. Op geleide van de wens van zorgvragers (zo lang mogelijk thuis wonen) en overheidsbeleid (kostendekkend zorgstelsel) is vanaf 1985 een sterke impuls gegeven aan extramuraliseringstendensen. Substitutie van zorg was het toverwoord om zorg aan huis tegen een betaalbare prijs te leveren. De discussie over de fysieke randvoorwaarden kwam daarmee op gang. Scheiden van wonen en zorg is het actuele thema, waaronder dit momenteel plaatsvindt. De overheid ziet zich voor de opgave gesteld om AWBZ-gefinancierde zorg toegankelijk en bereikbaar te houden. Naast de zorgkosten vormen de huisvestingskosten een substantieel deel van de AWBZ-uitgaven. Om te voorzien in de wensen van zorgvragers én de betaalbaarheid van de AWBZ te waarborgen, is deïnstutionalisering van de AWBZ-gefinancierde zorgverlening een actuele trend. Zorginstellingen en woningcorporaties ontmoeten elkaar in het oplossen van deze maatschappelijke opgave.

pagina 5


2. Probleemstelling De vraag óf zorginstellingen in de sector V&V zullen samenwerken met woningcorporaties is niet aan de orde. Er is immers al van oudsher sprake van samenwerking en onderlinge levering van diensten: 44% van de leden van Arcares, brancheorganisatie van de sector V&V, huurt onroerend goed van een woningcorporatie (Arcares, 2002). En 70% van de leden van Aedes, vereniging van woningcorporaties, heeft een huur- of samenwerkingsrelatie met een zorginstelling (Aedes, 2002). De totstandkoming van een beleidsinstrument in de vorm van een checklist ter realisatie van kansrijke samenwerking tussen de partijen veronderstelt analyses van (ir-)rationeel handelen op bedrijfstak- en organisatieniveau.

2.1. Doelstelling en kernvraag ⇒ probleemstelling Om strategisch managers in de sector V&V een instrument in handen te geven in de vorm van een checklist vormt de volgende kernvraag de rode draad in de scriptie:

Welke kritische succesfactoren bepalen een kansrijke samenwerking tussen zorginstelling en woningcorporatie?

De volgende subvragen zijn daarbij aan de orde: • welke rol spelen intrasectorale factoren en actoren? • welke rol spelen intersectorale (wonen en zorg) factoren en actoren? De beantwoording van de probleemstelling vindt plaats door exploratie van documenten en standpunten binnen de twee bedrijfstakken.

pagina 6


3. Context sector Verpleging & Verzorging De sector V&V is de bedrijfstak waarop in het bijzonder wordt ingezoomd in deze scriptie. Deze sector functioneert als een private bedrijfstak binnen het publieke domein van de ouderenzorg. De belangrijkste actoren in de sector zijn: • zorgvragers; • zorgaanbieders; • zorgfinanciers; • overheid De gezondheid van Nederlanders neemt af. De levensverwachting stijgt wel, maar minder snel dan in andere Europese landen. Vooral bij vrouwen stagneert de toename van de levensverwachting. De gemiddelde levensduur is nu 75,5 jaar bij mannen en 80,6 jaar bij vrouwen. Ongezond gedrag is een van de belangrijkste oorzaken van deze trend. (RIVM Gezondheid op koers?, 2002)

3.1. Zorgvragers Dé zorgvrager bestaat niet. De wijze waarop mensen ouder worden, hangt af van persoonlijke, sociale en economische kenmerken, waarbij demografische kenmerken van invloed zijn op aard en omvang van de vraag. 3.1.1. Persoonlijke kenmerken zorgvragers Zorgvragers zijn een heterogene groep waarvoor de uitspraak geldt: “hoe ouder, hoe meer verschillend”. Lichamelijke en psychologische factoren spelen een rol in de totstandkoming van persoonlijke kenmerken. De gezondheidstoestand van een persoon is een basisvoorwaarde om te kunnen functioneren. Genetische en verworven eigenschappen, waaronder chronische aandoeningen, zijn van invloed hierop. De ouderdom komt met gebreken, maar bovendien beïnvloeden psychologische kenmerken de fysieke gesteldheid, waaronder stressfactoren als gevoelens van onveiligheid en onzekerheid. 3.1.2. Sociale kenmerken zorgvragers Individualisering is een van de belangrijkste maatschappelijke tendensen. Mede door een sterke toename van eenpersoons huishoudens is de invloed van individualisering in de samenleving en ook in de zorgsector zichtbaar aanwezig. Non-acceptatie van meerbedskamers is een uitvloeisel van dit fenomeen. De effecten van individualisering zijn divers. Nadruk op de eigen verantwoordelijkheid voor gezond gedrag is positief. Individualisering leidt echter ook tot risicozoekend gedrag, toename van sociale uitsluiting en versterking van welvaartsverschillen met gevolgen voor geestelijke en lichamelijke gezondheid. Individualisering resulteert in een toenemend beroep op professionele zorg, die in de plaats komt van mantelzorg. Steeds minder vaak nemen familieleden en kennissen de zorg van verwanten op zich. Een ander sociaal kenmerk is de toenemende mondigheid van zorgvragers. De oudere van de toekomst is hoger opgeleid, heeft meer welvarende leefomstandigheden, is zelfstandig en actief.

pagina 7


De emancipatie van de zorgvrager leidt tot hogere eisen in termen van directe bereikbaarheid en beschikbaarheid, kwaliteit van de dienstverlening, keuzemogelijkheid en sociaal-culturele diversiteit. Tegelijkertijd versterkt de zorgvrager zijn positie tegenover de zorgaanbieder. De goed geïnformeerde klant of zijn vertegenwoordiger eist inspraak bij zorgafspraken en zorgplanning. Leefpatronen, zoals roken, drinken, reizen, culturele uitingen veranderen mee met de maatschappelijke ontwikkelingen. Steeds meer mensen zoeken naar de vormgeving van een eigen – herkenbare – leefstijl. Dit uit zich in inrichting van leven, wonen en vrijetijdsbesteding. Voor zover leefstijl van invloed is op gezondheid tracht de overheid door publieke voorlichting gezond gedrag te bevorderen. (Postbus 51) 3.1.3. Economische kenmerken Er zijn grote inkomensverschillen tussen ouderen. Alleenstaande mannen hebben gemiddeld ruim 10% meer te besteden dan hun vrouwelijke leeftijdgenoten. Paren (zonder kinderen) hebben gemiddeld 15% meer te besteden dan alleenstaande mannen. Bewoners van instellingen (vooral verzorgingshuizen) hebben gemiddeld de minste koopkracht, bijna een kwart lager dan de alleenstaande vrouwen van 55 jaar en ouder. Met name alleenstaande ouderen boven de 75 jaar hebben vaak een laag inkomen, zij moeten veelal rondkomen van enkel AOW, eventueel aangevuld met een erg klein pensioen (CBS, 1998). Mensen met minder dan modaal inkomen maken vaker gebruik van zorgvoorzieningen dan mensen met een hoger inkomen. Door verbetering van de sociaal-economische omstandigheden stellen mensen zorgvragen minder snel uit en stellen zich dwingender op. 3.1.4. Demografische ontwikkelingen Volgens de verwachte demografische groei groeit het aantal mensen dat in Nederland woont. Het aantal ouderen in de totale bevolking groeit eveneens zowel in absoluut als in relatief opzicht. In 2020 is het aantal 65-plussers met ongeveer 45% gegroeid ten opzichte van nu. Dit wordt veroorzaakt doordat de “baby-boom”-generatie van vlak na de Tweede Wereldoorlog de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt. Naar verwachting maakt in 2030 het aantal 65-plussers 21,5% uit van de totale bevolking. Hiervan is bijna de helft ouder dan 75 jaar (46%).(SCP, 2001)

pagina 8


3.1.5. Etnische diversiteit neemt toe Niet alleen getalsmatig, maar ook qua etnische diversiteit vinden er aanzienlijke verschuivingen plaats in de bevolkingssamenstelling. Zo is in Amsterdam op dit moment 38% van de bevolking van allochtone herkomst, in Rotterdam 31% en in Den Haag 30%. Het CBS verwacht dat er over dertig jaar meer dan drie miljoen allochtonen in Nederland wonen. Onder allochtonen rekent het CBS de bevolkingsgroepen, die niet woonachtig waren in het Koninkrijk der Nederlanden. De ontwikkelingen zullen gevolgen hebben voor de zorgsector. Zo gaan allochtone zorgvragers vaker naar de huisarts en krijgen zij vaker medicijnen voorgeschreven dan autochtone zorgvragers. Tegelijkertijd maken allochtone zorgvragers minder gebruik van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg en in de ouderenzorg. Tot nu toe sluit de indicatiestelling en het zorgverleningaanbod onvoldoende aan op de zorgvraag van allochtone klanten. Zorgaanbieders beschikken vaak over onvoldoende kennis en communicatievaardigheden wat betreft cultureel bepaalde ziektebeleving en ziektegedrag. 3.1.6. Woonomgeving en gezondheid Factoren in de directe woonomgeving hebben invloed op de gezondheid van mensen. Zo is de kans om te overlijden in een achterstandswijk voor de 65ste verjaardag 50% groter dan in welgestelde wijken (RIVM) . Dit is voor een deel te verklaren vanuit de sociaal demografische samenstelling: mensen met een lage opleiding en een laag inkomen vertonen doorgaans ongezond gedrag. Maar ook is het wonen zelf in een achterstandswijk een zelfstandige oorzaak van gezondheidsachterstand. In de grote steden wonen meer allochtonen, meer mensen met een laag inkomen en meer werklozen. In de toekomst is de groei van de stedelijke bevolking in belangrijke mate toe te schrijven aan de instroom van allochtonen en de natuurlijke geboortegroei in deze bevolkingsgroep. Aangezien de meeste allochtonen vrij jong waren toen zij zich in Nederland vestigden, behoren zij tot een relatief jonge bevolkingsgroep. De sterke groei en de concentratie van het aantal allochtonen in de grote steden leidt tot een specifieke zorgvraag. Veelal komen de huidige immigranten uit arme landen en lijden onder relatief veel lichamelijke en geestelijke aandoeningen. Door de grote migratiestromen stijgt het aantal mensen met reis- en importziekten. Daar komt bij dat de stedelijke omgeving als zodanig typische gezondheidsproblemen met zich meebrengt, bijvoorbeeld vanwege vervuiling en stress. 3.1.7. Ouderdom en gezondheid De vergrijzing van de Nederlandse bevolking leidt de komende jaren tot een toename aan ouderdomsziekten. De discussie over de toename van ouderen, die aan dementie lijden, is in 2002 in brede kring gestart. De Gezondheidsraad (Dementie, 2002) verwacht een stijging van 170.000 in 2002 (1:93) tot 412.000 in 2030 (1:44), méér dan een verdubbeling. Het is een gevolg van succesvol ouder worden, dankzij ontwikkelingen op het terrein van hygiëne en gezondheidszorg.

pagina 9


3.2. Zorgaanbieders Op enkele uitzonderingen na zijn alle zorginstellingen private rechtspersonen op non profit basis. De overheid legt tot op heden niet alleen vast welk type zorg geleverd mag worden, maar reguleert via wetgeving ook de prijzen, de capaciteit en de kwaliteit. Hoewel de financiële reserves gering zijn, is de continuïteit in de bedrijfsvoering in principe gegarandeerd. De zorgsector in zijn volle omvang is een bedrijfstak met een groot economisch belang. De verwachte omzet in 2002 is € 40 miljard, circa 10% van het bruto binnenlands product. Voor een belangrijk deel valt het zorgaanbod onder specifieke weten regelgeving. Liberalisering en flexibilisering van deze weten regelgeving leidt tot onzekerheid over het voortbestaan van de organisatie en, in reactie daarop, tot competitief gedrag. Er wordt ook zorg aangeboden buiten de reguliere kaders. Steeds vaker ontplooien reguliere zorgaanbieders, maar ook nieuwe toetreders, private initiatieven. Hierbij voltrekken zich belangwekkende ontwikkelingen. Remmende factoren in deze grensverleggende en innovatieve ontwikkelingen zijn het ontbreken van eigen vermogen en van commerciële ervaringen bij de initiatiefnemers. 3.2.1. Zorgaanbieders en kwaliteit van leven Zorgaanbieders richten zich op de kwaliteit van het leven en de leefomgeving. Mensen leven langer en zij leven bovendien met ziekten en gebreken die door verbeterde behandelmethodes niet langer dodelijk zijn. Als gevolg van de dubbele vergrijzing hebben ouderen meer en intensievere zorg nodig in de toekomst. Het simpelweg uitbreiden van het aantal verpleeg- en verzorgingshuizen voldoet niet. Zo zijn onder invloed van de toegenomen welvaart mensen niet meer tevreden met een bed in een verpleeghuis of een zitslaapkamer in een verzorgingshuis. De mondiger wordende zorgvrager (en zijn familie) verlangt zorg, die is toegesneden op zijn wensen. Ouderen willen het liefst zo lang mogelijk in hun eigen huis blijven wonen. Hierdoor ontstaan complexere zorgvragen in de thuissituatie, hetgeen coördinatie tussen en ketenzorg van verschillende zorgaanbieders vergt. Er ontstaat behoefte aan professionele alarmering en monitoring op afstand. Wanneer verhuizing naar een woonzorgcomplex of zorginstelling aan de orde is, worden eisen gesteld aan de woonkwaliteit en aan de dienstverlening. De trend om wonen en zorg in formele zin te scheiden, kan meer ruimte bieden om tegemoet te komen aan de woonwensen van zorgvragers. Tegelijkertijd stelt de vergrijzing ook specifieke eisen aan de medisch curatieve zorg. Vaak is er sprake van multiple problematiek en zijn meerdere specialismen betrokken bij gezondheidsproblematiek. Dit vereist een gecoördineerde aanpak per individuele zorgvrager. Daarbij komt dat ouderen minder snel herstellen van ingrepen. De aandacht voor afstemming tussen zorgen dienstverleners, dus het logistieke proces, zal daarom verder toenemen. Zowel in de care als in de curatieve sector is er meer aandacht gekomen voor de effecten van de verleende zorg op de kwaliteit van leven.

pagina 10


3.2.2. Zorgaanbieders en multiculturaliteit Naast aanpassingen van het algemene aanbod is specifieke aandacht voor culturele eigenheden noodzakelijk. Tot nu toe sluiten zorgarrangementen, behandelwijzen, diagnostiek en therapie niet altijd aan bij de zorgbehoefte van de allochtone zorgvrager. Vooral in de geestelijke gezondheidszorg zijn de diagnostische methoden en therapievormen onvoldoende toegesneden op de sociale en culturele context van de allochtone zorgvrager. Vaak zijn therapievormen ik-gericht en sluiten ze niet aan bij de wij-cultuur van de migrant. Vanuit het oogpunt van adequate zorg en huisvesting is er meer ruimte voor culturele verscheidenheid en identiteit nodig. Interculturalisatie vraagt om differentiatie van het aanbod. Ondanks het grote aandeel van immigranten binnen de Nederlandse bevolking komt een multiculturele benadering pas langzaam op gang in de Nederlandse zorgsector. 3.2.3. Zorgaanbieders als werkgever De zorgsector is met bijna 1 miljoen medewerkers (11,8% van de werkzame bevolking) een van de grootste werkgevers in Nederland. De werkgelegenheid in de zorgsector groeit gestaag, terwijl de instroom in opleidingen terugvalt. De arbeidsmarkt is gespannen. Het gevolg is een vergrijzend werknemersbestand. Verder kenmerkt de sector zich door een hoge werkdruk en een hoog ziekteverzuim. Door de krappe arbeidsmarkt én door het relatief slechte imago is het binden en boeien van mensen in de sector een structurele strategische opgave van het management. Bovengenoemde arbeidsmarktproblematiek geldt in versterkte mate voor professionals binnen medische en paramedische functies. In het licht van het tekort en de daarmee verbonden hoge werkdruk leggen professionals zich in toenemende mate toe op hun kerncompetenties. Professionals gaan meer delegeren naar een lager deskundigheidsniveau, zoals artsen aan praktijkverpleegkundigen. 3.2.4. Zorgaanbieders en schaalvergroting De afgelopen jaren heeft er in vele bedrijfstakken een ware fusiegolf plaatsgevonden. Zorginstellingen zijn zowel met gelijksoortige (horizontale integratie) als met andersoortige (verticale integratie) organisaties gefuseerd. De concentraties hebben veelal organisatorische en fysieke consequenties. Instellingen in de AWBZ staan door concentratie voor grote organisatorische opgaven. In de sector V&V, waar van oudsher relatief kleine instellingen domineerden, ontstaan door fusie zorgconglomeraten met een machts- en monopoliepositie in de regio. Het aantal locaties waar zorg wordt verleend neemt in de praktijk toe als gevolg van deconcentratie. Zorgorganisaties spelen daarmee in op vraagsturing en behoefte aan een menselijke maat. De tendens van deconcentratie leidt tot nieuwe opgaven op het terrein van bouwen (kleinschaligheid), managementstrategieën (meerlocatiemanagement, ketenzorg) en exploitatie.

pagina 11


3.2.5. Zorgaanbieders en transparantie Het beleid van de overheid is gericht op versterking van de positie van de zorgvrager ten opzichte van de zorgaanbieder. Hiervoor is nodig, dat zorgaanbieders zorgvragers informeren over de mogelijkheden en resultaten van behandelingen. Zorgfinanciers achten concrete doelstellingen en openbare publicatie van benchmark gegevens noodzakelijk als basis voor versterking van de positie van de zorgvrager en als bron van informatie over performance van de zorgaanbieder. Zorgaanbieders zijn terughoudend in het bieden van inzicht in prestaties en bedrijfsvoering, zoals bijvoorbeeld de overheid met benchmarking in de sector V&V beoogde. Een belangrijk motief is, dat publicatie van (kwaliteits-) resultaten verschuivingen in de marktpositie kan bewerkstelligen.

3.3. Zorgfinanciers Gezondheidszorg c.q. ouderenzorg is een kostbaar goed. Vrijwel alle Nederlanders zijn ervoor verzekerd. Kenmerkend voor zorgfinanciers is, dat zij behalve een relatie hebben met de verzekerde, een intensieve relatie onderhouden met zorgaanbieders. Zorgfinanciers hebben te maken met overheidsbeleid. 3.3.1. Verzekeraars Na een decennium, waarin het aantal verzekeraars fors daalde, is het aantal de laatste 2 à 3 jaar min of meer gestabiliseerd. In Nederland zijn nu circa 77 rechtspersonen als zorgverzekeraar geregistreerd. De uitvoering van de AWBZ is door zorgverzekeraars via concessie uitbesteed aan 32 Zorgkantoren. Het Zorgkantoor voert formeel de AWBZ-verzekering uit voor alle verzekerden in een bepaalde regio. 3.3.2. AWBZ De AWBZ is een wettelijke voorziening voor onverzekerbare risico’s. De omvang wordt jaarlijks vastgelegd in het budgettair kader zorg (BKZ). De premie is volledig inkomensafhankelijk tot een jaarlijks maximum en wordt geïnd door de belastingdienst. De dekking betreft de zorg voor gehandicapten, verpleeg- en verzorgingshuizen en de geestelijke gezondheidszorg. Het Zorgkantoor is verantwoordelijk voor de inkoop en financiering van de zorg en het opleggen en innen van eigen bijdragen. De totale uitgaven aan verpleging en verzorging in het kader van de AWBZ bedraagt in 2003 € 10.166 miljoen. Dit is bijna een kwart van alle zorguitgaven (V.W.S. zorgnota, 2003). Om kosten in de AWBZ te beteugelen, is het scheiden van wonen en zorg een politiek item. Als verzekerden de (eigen) woonlasten betalen, bespaart dit de volksverzekering miljarden. In de AWBZ zijn ontvangsten en uitgaven aan elkaar gerelateerd. Hier is tot op heden alleen resultaat mogelijk op bedrijfsvoering. Dit resultaat was de afgelopen jaren negatief en dreigt in 2006 op te lopen tot een tekort van € 14 miljard (CVZ, 2002).

pagina 12


In 1999 is gestart met de Modernisering van de AWBZ als een groot project van V.W.S . Het doel is te komen tot maximale keuzemogelijkheid voor zorgvragers door alternatieven te bieden in de vorm van zorg in natura (ZIN) en zorginkoop met een eigen budget (PGB) of budget van het Zorgkantoor (PVB) én door toetreding van nieuwe zorgaanbieders. De consequenties van deze operatie is dat zwaar wordt geleund op twee pijlers: de onafhankelijke indicatiestelling (RIO’s) en de zorgkantoren. Sedert 1 januari 2002 kunnen zorgaanbieders sectoroverschrijdende productie afspraken maken met het Zorgkantoor, hetgeen moet resulteren in afname van wachtlijsten. Een nieuwe moderniseringsimpuls is ingegaan op 1 april 2003, waarbij functionele indicatiestelling in de AWBZ toegang biedt tot een zevental functies (waaronder verblijf), particulier af te nemen of bij een zorgaanbieder naar keuze. 3.3.3. Prijsvorming De WTG reguleert de prijsvorming in de gezondheidszorg. Deze wet is een zogenaamde procedurewet. Bij algemene maatregelen van bestuur stelt de minister van V.W.S. zowel het werkingsgebied vast, als ook welke zorgaanbieders en welke gezondheidszorgprestaties onder de wet vallen. Via beleidsregels geeft het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) hieraan vervolgens nadere invulling. De minister van V.W.S. heeft de bevoegdheid deze beleidsregels af- of goed te keuren. De minister kan aan het CTG ook aanwijzingen geven. Het doel van de wet is beheersing van de kosten en een evenwichtig stelsel van tarieven via een normatieve benadering. Ruwweg zijn er twee soorten tarieven; uniforme en individuele tarieven. Uniforme tarieven zijn landelijk geldig. Het betreft de tarieven van de medische vrije beroepsbeoefenaren (artsen, tandartsen, fysiotherapeuten etc.), kostenvergoedingen voor bepaalde verrichtingen, zoals laboratoriumonderzoek en röntgenfoto’s en tarieven voor AWBZ-functies, inclusief de zeven functies die AWBZ-breed gelden vanaf 1 april 2003. Hoewel de uniforme tarieven maximumtarieven zijn, wordt van de mogelijkheid om lagere tarieven af te spreken geen gebruik gemaakt. Individuele tarieven komen tot stand bij instellingen. Iedere instelling ontvangt een budget waarvan het individuele tarief een afgeleide is. De procedure om tot vaststelling van het budget te komen, geeft verzekeraars en zorgaanbieders maar een beperkte invloed op de omvang van de budgetten. 3.3.4. Inkoop zorgfinanciers Door een aantal aangekondigde wijzigingen in weten regelgeving lijkt het erop dat zorgverzekeraars meer mogelijkheden krijgen bij de inkoop van zorg. Binnen het domein van de WTG spreken de volgende voorbeelden voor zich: • De invoering van de maximumtarieven voor de vrije beroepsbeoefenaren, waardoor zorgverzekeraars en zorgverleners lagere tarieven mogen afspreken.

pagina 13


• Het beleid om de tarieven in de gezondheidszorg meer kostenconform te m aken, zodat de prijs van de prestatie en het daarvoor geldend tarief beter overeenkomen. De verkorting van afschrijvingstermijnen en het streven om in de AWBZ de reële kosten van huisvesting in de tarieven op te nemen zijn hiervan voorbeelden. • De geleidelijke opheffing van de verschillen tussen tarieven- en budgetregime voor instellingen. Op dit moment zijn de budgetparameters en de daaraan gekoppelde bedragen van belang voor een zorginstelling. Een eenmaal afgesproken budget betekent gegarandeerde inkomsten. Dit systeem is echter niet transparant en leidt tot tegengestelde incentives voor verzekeraar en zorgaanbieders. Binnen de kaders van de ZFW en de AWBZ krijgen zorgverzekeraars meer mogelijkheden tot maatschappelijk ondernemen, zoals: • Het vervallen van de verplichting voor ziekenfondsen en Zorgkantoren om alle zorgaanbieders in hun werkgebied te moeten contracteren. Dit betekent dat selectief gecontracteerd kan worden. Hierdoor kan bijvoorbeeld met zorgaanbieders, die te duur zijn of slechte kwaliteit leveren, geen contract meer worden afgesloten. Verzekerden zullen dan naar andere instellingen gaan. • Ziekenfondsen waren tot enkele jaren geleden gebonden aan een beperkt regionaal werkgebied. Enkele uitzonderingen daargelaten, was er in iedere regio ook maar één ziekenfonds. Deze situatie is veranderd. Een ziekenfonds mag nu zelf zijn werkgebied bepalen; de meeste ziekenfondsen werken nu landelijk. • Zorgverzekeraars waren verplicht om zorg in te kopen bij zorgaanbieders, die erkend waren krachtens de ZFW of de AWBZ. Zij kunnen nu ook zorg inkopen bij zogenaamde “commerciële” zorgaanbieders. Door de genoemde voorbeelden lijken de mogelijkheden voor zorginkoop weliswaar toe te nemen, maar dit wil nog niet zeggen dat daardoor maatschappelijk ondernemerschap ruimte krijgt. Mogelijkheden tot effectief inkoopbeleid zijn beperkt. Dit wordt veroorzaakt door het volgende: • Het bestaan van feitelijke monopolies in de zorgsector. • Concentraties in de zorg; ziekenhuizen in een samenwerkingsverband met verpleeghuizen, grote regionale thuiszorgorganisaties in een samenwerking met verpleeg- en verzorgingshuizen. • Door de schaarste aan allerlei vormen van zorg is de markt voorlopig te kenmerken als een aanbodgestuurde markt. • In veel gebieden heeft de regionale zorgverzekeraar een marktaandeel van 60 tot 70%. Dit beperkt de concurrentiemogelijkheden voor andere zorgverzekeraars. • Per WZV-regio is één Zorgkantoor verantwoordelijk voor de inzet van de AWBZ-middelen. Feitelijk is er dus sprake van een monopolie positie. Bovendien is het beleid van de overheid vol tegenstellingen. Enerzijds is er een pleidooi voor meer ondernemerschap en competitie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Anderzijds hecht de politiek aan regionale oriëntatie en samenhang in de zorg, vastgelegd in regiovisies als document voor planning en spreiding.

pagina 14


Verder bestaat er nog onvoldoende duidelijkheid over de implicaties van Europese mededingingsregels voor het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Deze tegenstellingen en onduidelijkheden hebben invloed op de geplande herziening van het ziektekostenstelsel, die door de onderhandelaars voor een kabinet CDA/PvdA in 2006 is gepland.

3.4. Overheid De overheid drukt als vierde en laatste actor, door beleid en wetgeving, een belangrijke stempel op de sector V&V. 3.4.1. Wetgeving De overheid heeft grote invloed op de gezondheidszorg. Zij reguleert vooral de capaciteit. Daarbij zijn de belangrijkste instrumenten van de overheid: • De bevoegdheid om het verzekeringspakket vast te stellen. • Het vergunningenbeleid voor toetreding en de functies van zorginstellingen. • Het tarievenbeleid waarmee zowel de productie en het budget van instellingen als het inkomen van zelfstandige beroepsbeoefenaren (artsen, fysiotherapeuten, apothekers e.d.) verregaand kan worden bepaald. De volgende wetten zijn hierbij van belang: • De Ziekenfondswet (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen (WTZ). • De Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) . • De Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). 3.4.2. Van aanbod naar vraagsturing In de periode 1960 –1980 lag het accent in de overheidssturing vooral op het gedetailleerd regelen van het zorgaanbod. Vanaf 1980 kwam het accent steeds meer te liggen op het beheersen van de kosten. De laatste jaren heeft het aanbod van de zorg echter geen gelijke tred gehouden met de toenemende vraag. Het fenomeen “wachtlijsten” werd manifest en steeds omvangrijker bij allerlei zorgvormen, van thuiszorg tot operaties. Bij het hoge welvaartsniveau rond de eeuwwisseling blijkt dit verschijnsel maatschappelijk moeilijk aanvaardbaar en wordt één van dé belangrijke politieke items. Vanaf 2000 is er via het verzekeringsstelsel veel extra geld aan de gezondheidszorg besteed. Desondanks blijven de berichten over wachtlijsten bestaan. Een tekort aan zorgverleners ten gevolge van jarenlange bezuinigingen zou hieraan debet zijn. Naast de roep om meer geld krijgt de opvatting dat het “anders moet” de boventoon. Aanbodsturing moet veranderen in vraagsturing. Met andere woorden: zorgverleners luisteren naar wat de zorgvrager wil. De overheid moet de regievoering overlaten aan de zorgvrager en meer overlaten aan het onderhandelingsspel tussen de verzekeraars en de zorgaanbieders. Kortom, meer decentraliseren en dereguleren (commissie De Beer, 2002). Dat betekent minder strakke regelgeving, competitie tussen zorgaanbieders en verzekeraars onderling, een gedifferentieerder assortiment van zorg, verzekeringen waaruit zorgvragers en verzekerden kunnen kiezen en meer ruimte voor eigen verantwoordelijkheden van burgers.

pagina 15


Deze omslag heeft de volgende verschijningsvormen: • De inmiddels gerealiseerde onafhankelijke indicatiestelling in de AWBZ. • De toenemende mogelijkheden: gebruik van persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten in de AWBZ. • Ruimhartiger beleid ten aanzien van privé-klinieken. • Het wetsontwerp Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ) of een verregaande deregulering van de WZV. • Steeds meer bekostiging van de zorgverleners en instellingen op basis van geleverde productie in plaats van budgetten. • De voornemens om de invloed van de WTG te verminderen. • De plannen voor een andere financieringsvorm van medisch specialisten en ziekenhuizen door middel van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). • De plannen voor een grotere verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars in de regie van de zorgverlening. • De plannen voor een nieuw verzekeringsstelsel per 2005. 3.4.3. Invloed overheid Een groot deel van de voorgestelde veranderingen verkeert nog in de planfase. Uit een nadere beschouwing van de afgelopen jaren blijkt dat de overheid veel invloed wil houden op de zorgsector. De teneur is decentralisatie en een regisserende rol voor de zorgverzekeraar. Eén en ander echter wel onder strikte randvoorwaarden. De twijfel is daarom gerechtvaardigd of de beheerscultuur vanuit de overheid ooit zal verdwijnen.

3.5. Samenvatting ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

In de sector V&V zijn vier actoren van belang: zorgvragers, zorgaanbieders, zorgfinanciers en overheid. De overheid vervult nog steeds een sterk regulerende rol, waarbij jarenlang het accent lag op kostenbeheersing. Hierdoor is een tekort aan zorgaanbod ontstaan. Het private karakter van de zorgsector binnen het publieke domein, de noodzaak om knelpunten bedrijfsmatig aan te pakken en de rol van professionals in de zorg vragen om meer ruimte. Door vergrijzing en vooruitgang in behandelmethoden krijgen veel ziekten een chronisch karakter met als gevolg langdurig zorggebruik. Lyfestyle krijgt een steeds grotere invloed op gezondheid en gezondheidszorg. Het zorgaanbod zal onder druk van de vergrijzing, verstedelijking en toenemende etnische diversiteit structureel veranderen en differentiëren. “Huishoudverdunning” en groei van het aantal alleenstaanden leidt tot minder mantelzorg en meer vraag naar professionele hulp. Kwaliteit van leven is subjectief bepaald, maar voor ouderen speelt een mix van een adequate woonplek, zorg naar behoefte en een dienstenaanbod aansluitend bij de persoonlijke leefwijze een cruciale rol in de kwaliteitsbeleving.

pagina 16


4. Wonen en zorg De sector V&V manifesteert zich van oudsher op de woonzorgmarkt. Belangrijke factoren voor de sector zijn: • woonzorgsituatie; • overheidsbeleid; • eigendom of huur onroerend goed; • sectorspecifieke situatie; • samenwerking.

4.1. Woonzorgsituatie Het beleid op het terrein van wonen en zorg is van invloed op de vraagontwikkeling naar zorg. Tot halverwege de 80-er jaren was het de gewoonte dat een deel van de ouderen eerst kleiner gingen wonen, daarna verhuisden naar het verzorgingshuis, om tenslotte in het verpleeghuis te eindigen. Zo namen ouderen stap voor stap afscheid van hun omgeving en hun zelfstandigheid. Ouderen hechten sterk aan hun privacy en zijn (althans gemiddeld genomen) financieel draagkrachtiger dan voorheen. Ouderen kunnen ook fysiek (gemiddeld) veel langer zelfstandig blijven wonen, mede dankzij behandelingen die voorkomen dat slechte mobiliteit vroeg intreedt. Dit alles heeft tot gevolg dat ouderen, die zelfstandig willen blijven wonen, daartoe vaak fysiek en financieel ook beter in staat zijn en de weg vinden naar appartementencomplexen, patiowoningen en levensloopbestendige woonzorgcomplexen (Smart Agent Company, 2002). 4.1.1. Van intramurale naar extramurale zorg Niet alleen sociaal-culturele ontwikkelingen zijn van invloed op het feit dat ouderen langer zelfstandig blijven wonen. Het is ook een direct gevolg van het extramuraliseringsbeleid in de zorgsector. Op grond van dit beleid is het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen (intramurale zorg) gereduceerd. De reductie van het aantal plaatsen in verzorgingshuizen overtreft de bescheiden toename van het aantal plaatsen in verpleeghuizen, waardoor per saldo steeds minder ouderen in instellingen wonen. Dit terwijl het aantal zorgbehoevende ouderen is toegenomen. De verwachting is dat deze ontwikkeling zich ook in de toekomst zal doorzetten. In 2000 woonde 15% van alle 75-plussers in een verzorgings- of verpleeghuis (intramuraal, woonachtig in een zorginstelling). In 2030 daalt dat naar zo’n 8% (SCP-rapportage ouderen, 2001). Dit impliceert dat de zorg waar deze mensen behoefte aan hebben in toenemende mate extramuraal moet worden geleverd. Een overzicht van de vraag:

pagina 17

stenen stapelen met zorg hoofdstuk 4. Zelfstandig wonenden met matig of ernstige lichamelijke beperkingen

Leeftijdscategorie

35-54

55-64

65-74

75-84

> 85

> 95

• zien • horen • zitten en staan • arm/hand • lopen • huishoudelijk activiteit • persoon. verzorging • beperkingen algemeen aantal

3% 4% 14% 8% 7% 11% 5% 6% 4.250

5% 7% 23% 12% 14% 19% 12% 13% 1.500

8% 14% 29% 16% 23% 28% 13% 18% 1.250

17% 23% 47% 26% 46% 54% 28% 40% 600

38% 35% 61% 42% 73% 78% 57% 70% 100

10% 14% 31% 17% 26% 31% 17% 22% 3.500

Bron: SCP, 1999. Demografische en sociaal-culturele ontwikkelingen; gevolgen voor het wonen van ouderen in de toekomst

4.1.2. Ontwikkelingen in de intramurale zorgvoorzieningen De huidige capaciteit in de sector V&V is circa 60.000 plaatsen in verpleeghuizen, 110.000 plaatsen in verzorgingshuizen en 34.000 woningen met zorggarantie (IWZ 2001). Naast de ruim 167.000 ouderen in zorginstellingen zijn er 350.000 zelfstandig wonende zorgafhankelijke ouderen. Een kwart van de zelfstandig wonende ouderen maakt gebruik van informele hulp (mantelzorg) en 14% van thuiszorg, 17% van particuliere huishoudelijke zorg en 7,5% van een maaltijdvoorziening. (SCP, 1999) Exacte cijfers over het totale zorgvolume ontbreken. Wel is bekend dat de hoeveelheid beschikbare mantelzorg afneemt, evenals de capaciteit van verzorgings- en verpleeghuizen. En dat terwijl de vraag naar professionele huishoudelijke hulp en zorg aan huis toeneemt. In de mantelzorg zien we ook een verschuiving; steeds minder kunnen ouderen een beroep doen op de hulp van familie en vrienden. Steeds vaker doen zij een beroep op de hulp van “collega-ouderen”, die in de directe omgeving wonen (horizontale mantelzorg). Door deze ontwikkeling zoeken ouderen een woonomgeving met “gelijkgestemden” zoals groepswonen. 4.1.3. Woningcorporaties Woningcorporaties zijn op grond van het Besluit Beheer Sociale Huursector (BBSH) verantwoordelijk voor het huisvesten van specifieke doelgroepen. Het gaat daarbij om mensen met lage inkomens en om doelgroepen, die moeilijk in hun eigen huisvesting kunnen voorzien, zoals minder-validen, ouderen en toegelaten asielzoekers. Sinds oktober 2001 is aan het BBSH een zesde prestatieveld toegevoegd. Woningcorporaties dienen bij te dragen aan het volgens redelijke wensen tot stand brengen van huisvesting voor ouderen, gehandicapten en personen die zorg of begeleiding behoeven (artikel 12b). Het BBSH is zo aangepast dat de woningcorporatie overleg moet voeren met huurderorganisaties over haar beleid op dit gebied.

pagina 18


Ook is aangegeven dat de woningcorporatie verantwoording over haar prestaties op dit onderdeel aflegt in het jaarverslag. De concrete invulling van de door de woningcorporatie te leveren prestaties dient op lokaal niveau te worden bepaald en vastgelegd in een tussen woningcorporaties en gemeenten overeen te komen prestatiecontract. Woningcorporaties hebben niet de intentie om zich op grond van dit zesde prestatieveld te ontwikkelen tot zorgaanbieder. Zij richten zich op voldoende beschikbare en geschikte woningen (en de woonomgeving) voor ouderen. Wat betreft de zorg beperken zij zich tot een bemiddelende rol tussen de (oudere) huurders en zorgaanbieders. De overheid hanteert het beleidsuitgangspunt dat wonen en zorg gescheiden moeten worden. Op de achtergrond speelt de controverse tussen de ministeries VROM en VWS . VROM heeft geen belang bij instandhouding en uitbreiding van incourante huisvesting. VWS heeft belang bij afstoting van onroerend goed uit de AWBZ. In augustus 2001 stuurden de staatssecretarissen van VROM en V.W.S. een gezamenlijke brief aan de Tweede Kamer, waarin zij aankondigden het primaat van het eigendom van het onroerend goed in de zorgsector op te heffen. De brief viel samen met de uitbreiding van het zesde prestatieveld BBSH. Nieuwe initiatieven in gezamenlijke projecten kregen daardoor formeel de ruimte. De praktijk blijkt weerbarstig, mede door CTG -beleidsregels en onderscheid in toelating tot de Waarborgfondsen in de zorg en in de woningbouw. 4.1.4. Commerciële verhuurders Commerciële verhuurders hebben formeel gezien geen taken en verantwoordelijkheden op het terrein van wonen en zorg. Maar net als woningcorporaties verhuren zij woningen aan ouderen, die behoefte kunnen hebben aan woningaanpassingen en bepaalde zorg. Hier ligt met name een probleem als het gaat om (individuele) woningaanpassingen, die niet op grond van de WVG worden gesubsidieerd en noodzakelijke aanpassingen aan de collectieve voorzieningen en verkeersruimten in wooncomplexen. 4.1.5. Ontwikkelingen in de omvang van woonvoorzieningen voor ouderen Het woningbehoefte onderzoek (WBO) 1998 gaat ervan uit dat er in 2001 1,3 miljoen zogeheten “nultrapswoningen” beschikbaar zijn. Als echter naast het criterium “toegankelijk” ook dat van “aanpasbaar” wordt gehanteerd, dan telt Nederland slechts 667.000 woningen die voldoen. En als het criterium “nabij voorzieningen en in een leefbare omgeving” nog eens wordt toegevoegd, dan loopt dat zelfs terug naar 288.000 woningen. Het aantal woningen, speciaal bedoeld voor ouderen (volgens de definitie van het SCP), is toegenomen van 175.000 in 1990 naar ruim 450.000 in 1998. De kwaliteit van de woningen, gemeten naar het aantal kamers, is hierbij gestegen. Zestig procent van de ouderenwoningen heeft drie of meer kamers. Het aandeel koopwoningen is recentelijk gestegen.

pagina 19


Recent onderzoek van RIGO Research en Advies BV en van de SEV heeft uitgewezen dat de bouw van woonzorgcomplexen (één van de verschijningsvormen van beschermd zelfstandig wonen) sinds 1999 ten opzichte van de voorgaande vier jaren zelfs teruggelopen is van 6.000 naar 2.000 woonzorgwoningen per jaar, om in 2001 vrijwel te stagneren. Als oorzaken worden genoemd de onzekerheid over de financiering door de overgang naar de AWBZ en de moeizame financiering van de zorginfrastructuur. De staatssecretarissen van VWS en VROM raamden in Wonen en Zorg op maat (2001) de extra woningbehoefte voor ouderen in de periode 1998 – 2010 op 110.000 woningen.

4.2. Overheidsbeleid 4.2.1. Rijksoverheid De laatste decennia is het beleid van de overheid erop gericht ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen. Vanaf de jaren ’80 zette de overheid daarom in op substitutie van intramurale naar extramurale zorg. De verwachte groei van het aantal ouderen zou op deze manier niet tot een kwalitatief slechtere zorg leiden, maar tot een andere zorg. “Zorg op vraag” en “zorg op maat” waren sleutelbegrippen. De context van wonen & zorg is herleidbaar naar macrodiscussies op het niveau van de ministeries van VROM en VWS . De bruteringsoperatie medio 90-er jaren bracht woningcorporaties van een schuldpositie naar financieel bezit en een private / commerciële bedrijfsvoering. Een vergelijkbare bruteringsoperatie, die zorgaanbieders in dezelfde financieel zelfstandige positie zou kunnen brengen en ten opzichte van elkaar in een gelijke uitgangspositie (level playing field) is binnen de financiële kaders van het ministerie van VWS niet haalbaar. Deze situatie blokkeert het proces van scheiden van wonen en zorg. De teneur is dat er in hoog tempo nieuwe en vernieuwende combinaties van wonen en zorg (woonzorgarrangementen) moeten worden ontwikkeld. Er komen naast aanjaagteams voor intramurale bouwinitiatieven aanjaagteams voor woningbouw. Een woonzorgmonitor en een monitor ouderenbeleid gaan informatie opleveren over de resultaten. 4.2.2. Gemeenten Gemeenten hebben zowel op het terrein van het wonen als op het terrein van de zorg een aantal belangrijke taken en verantwoordelijkheden. Daarmee kan (en moet) de gemeente de ontwikkelingen op het terrein van wonen en zorg sturen. De gemeente wordt geacht op grond van deze verantwoordelijkheid intensief samen te werken met de woningcorporaties (woningvoorraad, bouwlocaties, woningtoewijzing), particuliere verhuurders, zorginstellingen (toegang middels indicatieorgaan), het welzijnswerk en patiënten- en ouderenorganisaties. Op grond van de Welzijnswet zijn gemeenten sinds 1988 verantwoordelijk voor het welzijnsbeleid voor ouderen, dat wil zeggen voor “activiteiten die direct of indirect gericht zijn op het bevorderen van het maatschappelijk functioneren, de begeleiding en de behartiging of verzorging van de belangen van ouderen”.

pagina 20


Gemeenten zijn sinds 1997 ook verantwoordelijk voor de uitvoering en financiering van een deel van het flankerend ouderenbeleid. Gemeenten ontvangen daarvoor geen speciale subsidie; het bedrag dat zij hiervoor ontvangen, maakt deel uit van het bedrag dat zij ontvangen uit het gemeentefonds. Zij kunnen het welzijnswerk voor ouderen dus naar eigen inzicht invullen. In vrijwel alle gemeenten worden in het kader van ouderenbeleid diverse activiteiten op het gebied van welzijn en dienstverlening voor ouderen georganiseerd en gefinancierd. Gemeenten subsidiëren daartoe Stichtingen Welzijn Ouderen, ouderenbonden, klanten- en vrijwilligersorganisaties. Een nieuwe wet is in voorbereiding: de Dienstenwet. Deze wet integreert (de financiering van) een aantal taken van gemeenten, zoals welzijnsbeleid, flankerend ouderenbeleid, ondersteuning bij dagbesteding, vervoer en personenalarmering. Welzijnsfuncties uit de AWBZ, die bij zelfstandig wonenden worden ingezet, zullen via een tijdelijke subsidieregeling onderdeel worden van de Dienstenwet. Sinds 1 april 1994 is de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) van kracht. Gemeenten dragen verantwoordelijkheid voor de verstrekking van woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen. Op grond van deze wet kan iemand die geïndiceerd is aanspraak maken op de vergoeding van een deel van de noodzakelijke kosten voor woningaanpassing. De regeling is op het individu gericht. De gemeente bepaalt of iemand in aanmerking komt voor een bepaalde voorziening (de indicatie) en hoeveel geld daarvoor uit het WVG-budget beschikbaar wordt gesteld. Daarvoor maakt de gemeente veelal gebruik van advies door deskundigen. Bij woonvoorzieningen boven de € 20.420,-- wordt altijd advies gevraagd aan het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Er is nogal wat kritiek op de wijze waarop gemeenten de WVG uitvoeren. Ondanks deze kritiek op de regeling en de uitvoering ervan is de WVG de enige mogelijkheid om individuele aanpassingen van bestaande woningen mogelijk te maken. De wens om langer zelfstandig te wonen heeft geleid tot een sterke toename van het gebruik van de WVG voor woningaanpassingen en voorzieningen. Zo is het aantal woningaanpassingen, woonvoorzieningen en bijdragen aan verhuizing en inrichting tussen 1994 en 1999 met bijna 130% toegenomen. Vooral het gebruik van de WVG voor woningaanpassingen en niet-woninggebonden voorzieningen is aanzienlijk toegenomen.

4.3. Eigendom of huur onroerend goed Zorginstellingen worden voortdurend geconfronteerd met veranderingen in de zorgvraag, inclusief de vraag naar passende huisvesting. Zij zijn als maatschappelijke ondernemers verplicht hun aanbod daarop aan te passen. Anders dan in het verleden, waarbij voornamelijk de aandacht was gericht op intramurale zorg, is in het afgelopen decennium steeds meer aandacht komen te liggen op extramurale zorgen dienstverlening. Zowel vanwege de extramurale, maar ook door semimurale zorgarrangementen worden eisen gesteld waaraan ook het onroerend goed moet voldoen.

pagina 21


Onroerend goed wordt door een zorgaanbieder gezien als een productiemiddel. Echter een productiemiddel met een grote voorraad woondiensten, die over een lange termijn beschikbaar komen. De afschrijvingstermijnen uit de beleidsregels van het CTG geven daarvan een beeld. Vijftig jaar voor een stenen gebouw is niet gering. Wie de frequentie van de veranderingen in de vraag naar zorg en huisvesting van de afgelopen decennia afzet tegen de afschrijvingstermijnen van het onroerend goed voelt de spanning oplopen. Binnen de sector V&V is een deel van deze spanning opgelost door de twee onderdelen van de instandhoudingsregelingen van het CTG. Het ontwikkelen en beheren van onroerend goed vereist een grote mate van vakkennis, op een vakgebied dat niet tot de kernactiviteiten van zorginstellingen behoort. De vraag is daarom of het in eigendom hebben van onroerend goed binnen de zorgsector een juiste keuze is. Eigendomsverhoudingen Eigendomsverhoudingen binnen de zorgsector zijn in belangrijke mate bepaald door de regelgeving vanuit het verleden. De regelgeving in de WZV liet weinig ruimte voor het huren van bouwkundige voorzieningen. Het hebben van gebouwen “in eigendom” was de regel. Volkshuisvesting Verzorgingshuizen werden ontwikkeld binnen de regelgeving op basis van de Woningwet en de financiering van de verzorgingshuiszorg vond in eerste instantie plaats op basis van de Bijstandswet en daarna op basis van de Wet op de Bejaardenoorden. Verzorgingshuizen werden als een beschermende woonvorm gezien. Allerlei typen instellingen hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheden die de regelgeving van de volkshuisvesting bood. Woningcorporaties hebben door het gehele land verzorgingshuizen (op basis van de latere wetgeving bejaardenoorden genoemd) ontwikkeld en verhuurd aan instellingen, die de zorg konden leveren. De corporaties konden zich op basis van de regelgeving niet belasten met zorgverlening. De gebouwen werden verhuurd aan zorginstellingen, die zij vaak zelf oprichtten en waarmee zij nauw samenwerkten. Deze bouwstroom vanuit de woningcorporaties werd gekenmerkt door de kwaliteitsniveaus die in de volkshuisvesting als uitgangspunt werden gehanteerd. Een andere ontwikkeling van bejaardenoorden kwam tot stand vanuit instellingen die reeds een verpleeghuis exploiteerden. Deze instellingen maakten gebruik van de particuliere premieregelingen voor het bouwen van verzorgingshuizen. De kwaliteit van hun voorzieningen werd in belangrijke mate bepaald door hun visie op cure en care. Daarnaast zag men vanuit kerken/diaconieën instellingen ontstaan die, vaak los van woningcorporaties, verzorgingshuizen ontwikkelden. Het huren van een verzorgingshuis is een veel voorkomend verschijnsel dat in de laatste jaren nog versterkt is door de overdracht in eigendom van verzorgingshuizen aan woningcorporaties in verband met de problematiek van de z.g. dynamische kostprijshuur, en de daaraan verbonden klimleningen. Het maken van een scheiding tussen wonen en zorg is, op basis van hun historische ontwikkeling, voor veel verzorgingshuizen een vanzelfsprekend gegeven.

pagina 22


Eigendom of huur Inmiddels wordt de regelgeving rondom de ontwikkeling en exploitatie van het onroerend goed voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen steeds meer gestroomlijnd. Daarmee wordt het CTG geconfronteerd met een groot aantal gebouwen in de sector die gehuurd worden van derden. Verkoop van onroerend goed door zorginstellingen aan woningcorporaties vindt geen weerstand meer en wordt in feite op meerdere plaatsen door de overheid gestimuleerd (voorbeeld: de extra subsidies die bij z.g. DKP-complexen met klimleningen worden gegeven wanneer zorginstellingen deze complexen verkopen aan woningcorporaties).

Bij de afweging tot samenwerking spelen de voor- en nadelen van eigendom en huur een essentiële rol. Voordelen eigendom onroerend goed: ♦ Beslissingen over het onroerend goed worden binnen eigen organisatie genomen, uiteraard binnen de strakke regelgeving van de sector; ♦ Beschikbaarheid en aanwending van onderhoudsreserves binnen eigen organisatie voor het gehele complex; ♦ Beschikbaarheid en aanwending instandhoudingreserves binnen eigen organisatie; ♦ Beschikbaarheid trekkingsrechten voor renovaties. Nadelen eigendom onroerend goed: ♦ Zelf verantwoordelijk voor de financiering, waarbij de solvabiliteit van de instelling een rol speelt; ♦ Risico’s van veroudering en kwaliteitsvermindering van het onroerend goed voor de eigen organisatie; ♦ Zelf verantwoordelijk voor rentebeleid en -beheer; ♦ bouwtechnische kwaliteitshandhaving van het onroerend goed door eigen organisatie; ♦ Binnen de huidige regelgeving geen financiële ruimte voor extra kwaliteit bij nieuwbouw of renovatie; ♦ Noodzaak om functionele kwaliteit ter zake van ontwikkeling en beheer van onroerend goed binnen eigen organisatie te realiseren; ♦ Beheer van leningen, rente, onderhoud en instandhouding resulteert in aanvullende activiteiten en daarbij behorende functionele kwaliteit op financieel, economisch en administratief gebied. Bij de nadelen kunnen opmerkingen worden gemaakt die tot beperking van de invloed van de nadelen kunnen leiden of de nadelen geheel oplossen. Opmerkingen bij nadelen van de eigendomssituatie: ♦ Wanneer de organisatie beschikt over een grote portefeuille onroerend goed (in eigendom) kan een professionele organisatie worden opgebouwd, die de risico’s van financiering, rentebeheer en bouwtechnische kwaliteit kan verkleinen. Daar tegenover staat dan weer het nadeel van de kosten van opbouw en continuïteit van het beheersapparaat. Het hebben van een eigen beheersapparaat roept een nieuw nadeel op: continuïteit.

pagina 23


♦

Uitbesteden van essentiële activiteiten aan deskundige partijen is eveneens een oplossing voor de nadelen. De afhankelijkheid van derden versmalt in feite de breedte van de beslissingsbevoegdheid. Daardoor wordt de waarde van het voordeel verminderd.

Huren van onroerend goed Voordelen van huren onroerend goed: ♦ Risico’s van financiering en renteproblematiek worden bij derden gelegd; ♦ Verantwoordelijkheid voor staat van onderhoud van het onroerend goed ligt bij de eigenaar van het onroerend goed; ♦ Beschikbaarheid van onderhoudsreserve voor inventarissen en installaties blijft bij de huurder (CTG-regels); ♦ Beschikbaarheid van instandhoudingsreserve blijft bij de huurder (CTG-regel); ♦ Huurder behoeft geen uitgebreid beheersapparaat op te bouwen voor het beheer van het onroerend goed (technisch, financieel, adm inistratief en economisch); ♦ Ontwikkelingskosten van het onroerend goed voor rekening van de eigenaar; ♦ Gebruik kunnen maken van de deskundigheid van de eigenaar ter zake van onderhoud en instandhouding; ♦ Mogelijkheid bij woningcorporaties om bij nieuwbouw of renovatie rekening te houden met verhoging van kwaliteit door het accepteren van een beperkte dynamische calculatie. Nadelen van huren onroerend goed: ♦ Incidentele instandhoudingsmiddelen (voor renovatie) gaan naar de eigenaar van het onroerend goed, via een daaraan gekoppelde huurverhoging; ♦ Jaarlijkse huuraanpassingen; ♦ Bij huurcontract vastgelegde beperkte beslissingsbevoegdheid over de inrichting van het onroerend goed; ♦ Afhankelijkheid van kwaliteit beheersapparaat van de eigenaar; ♦ Vermindering van interne kennis van onroerend goed. Bij nadelen kunnen opmerkingen worden gemaakt die tot beperking van de invloed van deze nadelen kunnen leiden of de nadelen kunnen opheffen. ♦ De belangrijkste activiteit bij het verminderen van de invloed van de nadelen is het vergroten van de invloed van de huurder via een exploitatiemodel, een huurovereenkomst en een beheersovereenkomst. In de huurovereenkomst moeten de volgende onderdelen zichtbaar worden: • de elementen die de huurprijs bij de start van de (nieuwe) exploitatie bepalen; • de wijze waarop de jaarlijkse huuraanpassing tot stand komt; • de wijze waarop wordt omgegaan met de trekkingsrechten (incidentele instandhoudingsreserveringen - renovaties); • het z.g. aanpasbaar bouwen van het onroerend goed en het gebruik van de jaarlijks beschikbaar komende instandhoudingsreserves daarbij; • de bouwelementen waarvan het onderhoud voor rekening van de huurder komt; • overzicht van de tijd waarbinnen onderhoudswerkzaamheden dienen te worden uitgevoerd (uitvoeringsgarantie). pagina 24


♦

Het ontwikkelen en organiseren van een intern huisvestingsbeleid, gericht op de functionele kwaliteit van het onroerend goed, biedt de mogelijkheid voor deskundig tegenspel ten opzichte van de verhuurder.

Beoordeling van de aangedragen voor- en nadelen is zichtbaar gemaakt in de schema’s. Met een enkel kruisje of met meerdere kruisjes is de zwaarte van een argument aangegeven. Tevens is in de kolom “correctie” genoteerd of er sprake kan zijn van maatregelen die de negatieve scores geheel, gedeeltelijk of niet kunnen wegnemen. Op basis van de schema’s kan de zorgaanbieder de afweging maken om onroerend goed in eigendom te houden, dan wel een huurrelatie aan te gaan met een woningcorporatie. omschrijving

EIGENDOM VAN ONROEREND GOED positief

Voordelen: • beslissingsbevoegdheid • onderhoudsreserves • instandhoudingsreserves • trekkingsrechten Nadelen: • financiering zelf regelen • rentebeleid en beheer • geen financiële ruimte extra kwaliteit • eigen functionele organisatie beheer • eigen functionele organisatie f.e.a. • continuïteit eigen personele organisatie

negatief

correctie

x x xx xx xx x

nee nee nee ja ja nee

xx x x xx

HUUR van onroerend goed omschrijving Voordelen: • geen risico financiering en rente • verantwoordelijkheid onderhoud bij derden • onderhoudsreserve inventarissen installaties • instandhoudingsreserve • geen uitgebreide personele organisatie • geen ontwikkelingskosten onroerend goed • deskundigheid verhuurder beschikbaar • mogelijkheid dynamische calculatie Nadelen: • trekkingrechten naar eigenaar • jaarlijkse huuraanpassingen • beperkte beslissingsbevoegdheden instandhouding • afhankelijk van beheersapparaat eigenaar • vermindering kennis inzake onroerend goed

positief

negatief

correctie

xx xxx

ja ja

x

volledig

x x

beperkt deel

xx x x xx xx xx x xx

pagina 25


4.4. Sectorspecifieke situatie 4.4.1. Wet Ziekenhuisvoorzieningen In 1971 werd de Wet Ziekenhuisvoorziening (WZV) van kracht. De WZV was de opvolger van de Wederopbouwwet, waarmee de centrale overheid de bouwcontingenten voor de verschillende maatschappelijke sectoren bepaalde. In de 60-er jaren wordt het bouwbeleid geliberaliseerd en er ontstaat een onstuimige groei van het aantal woonvoorzieningen. Een groot aantal verzorgingshuizen is in dit tijdgewricht gerealiseerd. De behoefte aan regulering leidde tot de totstandkoming van de WZV . De WZV is een instrument tot beheersing van het aanbod. De wet reguleert planning, procedures en bouwbudget. Vanaf 1979 is regelmatig de reikwijdte gewijzigd. Gedurende een aantal jaren is een proces van deregulering ingezet met als doel de verantwoordelijkheid van het instellingsmanagement op het terrein van bouwactiviteiten te vergroten. In 1997 is binnen de WZV een forse stap gezet in decentralisatie van verantwoordelijkheden. De bekostiging van investeringen ten behoeve van instandhouding van gebouwen en zorginfrastructuur is volledig onder de meldingsprocedure gebracht. Ook voor ingrijpende renovaties na 20 jaar met inbegrip van wegwerken van functionele knelpunten, volstaat een melding. Dit geldt eveneens voor fysieke uitbreiding, zolang het zorgvolume in termen van bedden / plaatsen niet wordt uitgebreid. De melding is in financiële zin gekoppeld aan het budgetsysteem ex-WTG . Voor kleine instandhoudinginvesteringen kent het CTG een directe budgetcompensatie. Grote renovaties worden onttrokken aan de opgebouwde investeringsruimte (trekkingsrechten), zodra er feitelijk is geïnvesteerd ontvangt de instelling rente- en afschrijvingskosten in het budget. De totale investeringsruimte bij renovatie is gemaximeerd op 50% van de nieuwbouwwaarde exclusief de grond. Als de instelling dit bouwbudget overschrijdt, dan moet een WZV -procedure worden doorlopen om in aanmerking te komen voor een WZV -vergunning en nacalculatie. Vervangende nieuwbouw, uitbreiding en bestemmingswijziging blijven vergunningplichtig en nacalculeerbaar op de kapitaallasten. Dit hangt samen met de eindverantwoordelijkheid van de overheid voor de infrastructuur en toegankelijkheid van het zorgaanbod. In 2001 heeft het kabinet Kok II besloten de WZV te vervangen door een nieuwe wet: Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ). Deze wet is een raamwet, die de exploitatietoestemming in de zorgsector regelt. De meningen over de noodzaak en de kwaliteit van de wet lopen sterk uiteen. De Tweede Kamer heeft eind 2002 de WEZ op de lijst van controversiële zaken geplaatst in de demissionaire periode van het kabinet Balkenende.

pagina 26


4.4.2. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) Het CBZ treedt vanaf 1997 op als zelfstandig bestuursorgaan (ZBO), dat gedelegeerde taken in weten regelgeving namens het ministerie van VWS uitvoert. De belangrijkste taken zijn: • Periodiek informatie verschaffen ten behoeve van visie-ontwikkeling door het ministerie van VWS ; • Onderzoek naar en informatie verschaffen over bouwbehoefte; • Ontwikkelen bouwmaatstaven; • Toetsen aanvragen verklaring en vergunning; • Goedkeuren eindafrekening; • Bewaken macro bouwbudget. Het CBZ stelt jaarlijks een jaarplan op en laat zich in de advisering en toetsing ondersteunen door een groot aantal stakeholders, waaronder een delegatie van de brancheorganisatie in de sector V&V: Arcares. Het jaarprogramma 2003 kent voor de sector V&V vier hoofdthema’s: • Scheiden van wonen en zorg; • Kleinschaligheid; • Deregulering; • Privacybevordering. 4.4.3. Lange termijn huisvestingsplannen Zorginstellingen stellen Lange Termijn Huisvestingsplannen (LTHP’s) op waarin strategische keuzen worden vertaald in doelgroepen en producten, personele randvoorwaarden en fysieke consequenties. Het is het beleidsinstrument, dat dient als onderlegger voor melding van instandhoudingbouw en vergunning voor grootschaliger bouwactiviteiten, maar tevens als onderhandelingsdocument voor externe partijen, zoals het Zorgkantoor, WfZ, banken en (locale) overheid. Het opstellen van een LTHP is in de sector V&V verplicht en geldt vanaf 1 juli 2003 ook voor verzorgingshuizen. 4.4.4. Waarborgfonds en rentenormering Op 22 november 1999 introduceerde de ministeries van VWS en Financiën het Waarborgfonds voor de zorgsector (WfZ). De functie van het WfZ is borg te staan voor leningen, die zorginstellingen sluiten om hun activa te financieren. Daarmee beoogt de overheid besparingen op rentelasten te bereiken en op langere termijn de toegang tot de financieringsmarkt beter te kunnen handhaven. Het WfZ is een instrument voor zorginstellingen om financieringen met een lange looptijd onder aantrekkelijke rentecondities aan te trekken, omdat dankzij overheidsgarantie het kredietrisico is gelimiteerd. Deze overheidborging biedt rentevoordelen voor de zorginstellingen in de vorm van “een bonus” van circa 0,6% van het uitstaande bedrag bij het WfZ. Deelname aan het WfZ is vrijwillig en uitsluitend toegankelijk voor WZV-instellingen. De overheid verwacht dat de renteprikkels zodanig zijn, dat zorginstellingen er gebruik van zullen maken. Hiermee hangt samen de invoering van rentenormering in de zorgsector.

pagina 27


Het CTG heeft vanaf 2001 nieuwe rentebeleidsregels geïntroduceerd. Voor aan te trekken vastrentende leningen met looptijden langer dan twee jaar is een systeem van lange rentenormering ingevoerd. De nacalculatie geldt niet meer voor deze leningen. Het verschil tussen de lange normrente en de rente, die de zorginstelling daadwerkelijk aan de bank betaalt, mag de instelling behouden. Onlangs is de korte rentenormering aangepakt om overmatige onderfinanciering te ontmoedigen. De voordelen die instellingen met korte financiering kunnen behalen, moeten overeenkomen met de voordelen van lange financieringen. Dankzij aansluiting bij het WfZ kunnen zorginstellingen goedkoper lang geld aantrekken. Het verkrijgen van een borgstellingsverklaring is echter een ingewikkeld en arbeidsintensief traject. Het WfZ hanteert strenge criteria voor toelating. De toelating tot en de mate van toezicht van het WfZ is afhankelijk van de hoogte van het eigen vermogen van de zorginstelling. 4.4.5. Financiering (zorg-)infrastructuur In 2000 is door de ministeries van VROM en VWS een driejarige woonzorgstimuleringsregeling (WZSR) ingesteld. Het budget is in eerste instantie door VROM beschikbaar gesteld: 30 miljoen gulden in 2000, 80 miljoen gulden per jaar in 2001 en 12,5 miljoen euro in 2002 en 2003. VWS gaf zorginstellingen toestemming om hun financiële reserves eveneens voor dit doel aan te wenden. De WZSR is met name bedoeld om vanuit de vraag uit de markt innovatieve projecten te ontwikkelen, waarbij een betere samenwerking tot stand komt tussen zorginstellingen en woningcorporaties. Bij de gehonoreerde projecten gaat het om een bijdrage in de extra uitvoeringskosten, zoals (ver)bouwactiviteiten, technologische vernieuwingen (domotica) of betere samenwerking en kennisontwikkeling tussen zorginstellingen en woningcorporaties. De beschikbare middelen bleken onvoldoende om alle aanvragen te honoreren. De kosten van zorginfrastructuur blijken ongeveer € 13.600,-- per woning te bedragen. De onrendabele investering voor woningcorporaties is al fors en daarbij wordt het financieren van de zorginfrastructuur steeds moeilijker. De WZSR ten behoeve van de zorginfrastructuur is per 2003 afgebouwd. De WZSR-middelen 2003 zijn geoormerkt voor projecten persoonsalarmering en wijksteunpunten. Onder de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) is een separate regeling gekomen voor de financiering van de zorginfrastructuur. Het referentiekader voor de bouw en financiering is in 2001 ontwikkeld door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) en in 2002 opnieuw vastgesteld als richtlijn voor toetsing van bouwinitiatieven tot 30 plaatsen. De investeringen ten behoeve van zorginfrastructuur >30 plaatsen worden conform CBZ-procedures in de WZV ingediend. Zorginfrastructuur omvat de volgende faciliteiten: kantoor- en werkruimte voor een zorg- of welzijnsteam, opslagruimte voor hulpmiddelen voor zorg en dienstverlening, een gemeenschappelijke multifunctionele ruimte, ruimten voor tijdelijke opvang van bewoners, een ontvangstruimte voorzien van informatiebalie, ruimten voor het opstellen van scootmobielen en voorzieningen voor 24-uurs alarmering.

pagina 28


4.4.6. Boekwaardeproblematiek Een barrière bij opwaardering van verouderd vastgoed lijkt te liggen bij de financiering. Bouwplannen met toekomstwaarde worden gefrustreerd door het boekwaardeprobleem. Het probleem is ontstaan doordat de functionele veroudering van de gebouwen veel sneller is verlopen dan de economische en technische afschrijving. Deze is gebaseerd op een exploitatieduur van vijftig jaar, terwijl de gebouwen die aan vervanging toe zijn gemiddeld nog maar 25 jaar oud zijn. Naast de hoge kosten voor sloop en vervangende nieuwbouw dient er een bedrag per wooneenheid te worden overbrugd ter afwenteling van de boekwaarde. In de praktijk kan dit tot suboptimale keuzes leiden: tegen beter weten in toch maar gaan renoveren en het (boekwaarde-)probleem alleen nog maar groter maken of in het geheel afzien van de noodzakelijke investeringen. De discussie over een bruteringsoperatie in de zorgsector is gezien door het CBZ de geschatte omvang (13,5 miljard euro) en de economische recessie geluwd. 4.4.7. Financieringsproblematiek Voorlopige onderzoeksresultaten wijzen op een zwakke solvabiliteit bij veel bestaande zorginstellingen. Onder solvabiliteit wordt de verhouding tussen het eigen vermogen en het totale vermogen verstaan. Een belangrijke functie van een solide solvabiliteit is toegang tot de kapitaalmarkt: het geeft vermogensverstrekkers het benodigde vertrouwen dat de instelling fluctuaties in de afzet zelf kan opvangen en het geeft de instellingen de mogelijkheid (een deel van de) investeringen zelf te financieren. Uit een peiling in opdracht van Arcares in 2002 blijkt dat de reserves (afgezien van de bestemmingsreserves) van verpleeghuizen gemiddeld bijna 7% van het balanstotaal bedragen en van verzorgingshuizen ruim 3%. Deze percentages lopen langzaam terug. Voor een gezonde bedrijfsvoering zouden de reserves van de instellingen in de toekomst moeten kunnen groeien om risicovolle investeringen te kunnen doen.

4.5. Samenwerking 4.5.1. Samenwerkingspartners Eind 2001 enquêteerde Project !mpuls alle leden van de vier initiatiefnemers. Doel van het onderzoek was vast te stellen hoe de samenwerking vordert en welke plannen voor nieuw- en verbouw op stapel stonden. De uitkomst toont, dat de meest voorkomende samenwerking bestaat tussen woningcorporaties en verzorgingshuizen (70%). Circa 45% van de woningcorporaties werkt (ook) samen met verpleeghuizen (kleinschalig wonen), thuiszorg en welzijnsorganisaties. De intensiteit van de samenwerking is ook bevraagd: 25% van de woningcorporatie voert alleen overleg. Ook bij de vraag naar gebruikmaking van de WZSR blijken concrete projecten bij verzorgingshuizen te liggen (42%) en het minst bij welzijnsorganisaties. Knelpunten in de samenwerking worden verklaard uit cultuurverschillen en externe factoren (regelgeving, bouwlocaties, kosten zorginfrastructuur). De woningcorporaties intensiveren de samenwerking met thuiszorgorganisaties.

pagina 29


4.5.2. Publiek-private samenwerking (PPS) Het kenniscentrum PPS van het Ministerie van Financiën beschrijft in zijn rapport “publiek-private samenwerking in de zorg” dat publiek-private samenwerking (PPS) in de zorg belangrijke voordelen biedt: een betere zorglocatie met lagere kosten. Daarom moet zo snel mogelijk een aantal pilots, opgezet worden om hiermee ervaring op te doen. Belangrijkste voordeel van publiek-private samenwerking, ofwel het full service concept, is volgens het kenniscentrum, dat de zorginstelling zich kan concentreren op haar kerncompetentie: het leveren van zorg. Alle andere taken – de bouw, de financiering, het beheer van het gebouw en de facilitaire diensten – worden uitbesteed aan een private partij. Dat kan overigens ook een consortium zijn van bijvoorbeeld een bouwbedrijf, een bank en een bedrijf gespecialiseerd in facilitaire dienstverlening. Voorbeelden van zorglocaties, die via publiek-private samenwerking zijn gebouwd en worden beheerd, zijn nog niet te vinden in Nederland. Ze komen wel al voor in onder meer het Verenigd Koninkrijk, Australië, Canada en Japan. Volgens het kenniscentrum PPS is ook Nederland er klaar voor. Binnenlandse en buitenlandse partijen tonen interesse om te investeren in de Nederlandse zorgsector. Volgens het kenniscentrum lenen met name ziekenhuizen en de sector V&V zich voor het full-serviceconcept, omdat het gaat om een grote bouwbehoefte, omvangrijke investeringen en, met name bij ziekenhuizen, complexe productieprocessen.

4.6. Samenvatting ♦ ♦ ♦ ♦

In de sector V&V zijn vijf factoren van belang: woonzorgsituatie, overheidsbeleid, eigendom of huur onroerend goed, sectorspecifieke situatie en samenwerking. De organisatiestrategie wordt bepaald door verschillende invloeden. Hoe meer actoren en factoren worden betrokken bij de strategievorming, des te groter zal de legitimatie van de strategie zijn. Zorginstellingen hebben een verantwoordelijkheid om zorgaanspraken van zorgvragers te realiseren, woningcorporaties zijn actief op het terrein van wonen en zorg op grond van het zesde prestatieveld uit het BBSH. VROM en VWS onderzoeken of woningcorporaties het eigendom, het beheer en de exploitatie van de gebouwen beter en efficiënter kunnen doen dan zorginstellingen. De zorginstelling is vervolgens huurder van alle woon- en bedrijfsruimten in het gebouw en kan zich geheel wijden aan de (kwaliteit van de) zorgverlening. Bewoners van woonzorgcomplexen zijn dan huurder van de woningcorporatie en, als het gaat om de zorg, klant van een (gelieerde) zorgaanbieder. Dit is dan tevens een manier van woningcorporaties om invulling te geven aan het zesde prestatieveld.

pagina 30


♦

♦

♦

Het scheiden van wonen en zorg leidt er toe dat de woonfunctie voor een groot deel uit de AWBZ “weg loopt”. Een belangrijk voordeel is dat de keuzemogelijkheden voor degenen die op langdurige zorg zijn aangewezen belangrijk worden vergroot. De verantwoordelijkheid (en de rekening) voor voldoende geschikte huisvesting verschuift hiermee van volksgezondheid naar volkshuisvesting. In samenhang met het scheiden van wonen en zorg ontstaat discussie over de vraag wie er verantwoordelijk is, respectievelijk wie er betaalt, voor dienstverleningscomponenten die in de intra- en extramurale zorg “automatisch” wordt meegeleverd. Door de komst van het Waarborgfonds voor de Zorg en de beleidsregels van het CTG voor de rentenormering en evenwichtig balansbeheer is de markt voor de financiering van de zorginstellingen aanzienlijk veranderd. Als gevolg van de regels van het Waarborgfonds en de rentenormering ontstaat een tweedeling: instellingen, die leningen kunnen borgen en instellingen, die dat niet kunnen. Domeindiscussies nemen af, doordat organisatie zich meer gaan toeleggen op hun corebusiness. De afweging tussen eigendom en huren van onroerend goed door zorginstellingen (b-)lijkt in het voordeel van het laatste uit te vallen.

pagina 31


5. Onderzoeksopzet In de hoofdstukken 3. en 4. is de complexe context beschreven waarbinnen de sector V&V opereert. De inhoud van de hoofdstukken is te typeren als “the State of the Art” wonen & zorg anno aanvang 2003. De context is het kader waarbinnen de probleemstelling in hoofdstuk 2. aan de orde komt. Zorgaanbieders in de sector V&V delen de opvatting, dat onroerend goed een productiemiddel is om primaire processen te kunnen leveren aan zorgvragers. Het onderzoek leidt tot inzicht in kritische succesfactoren, die bepalend zijn voor een kansrijke samenwerking tussen zorgaanbieders in de sector V&V en woningcorporaties.

5.1. Onderzoeksopzet Het theoretisch kader ondersteunt de aanpak van het onderzoek met uiteindelijk resultaat een checklist voor kansrijke samenwerking tussen partijen uit de twee bedrijfstakken. Analyses op basis van literatuurstudie, enquête onder managers in de sector V&V en interviews leveren geen wetenschappelijke studie en algemene conclusies op. De uitkomst is de resultante van een leeronderzoek, waarin de uitkomsten leiden tot een beleidsinstrument voor strategisch managers in de sector V&V.

5.2. Theoretisch kader Kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties is een strategisch vraagstuk. Strategie schept condities met het oog op de continuïteit en het succes van de organisatie en het heeft implicaties voor de richting en de inrichting ervan. Aandacht voor strategie is in niet geringe mate het gevolg van de ontwikkeling van externe omstandigheden, de omgeving waarin organisaties opereren. Aan het begin van de industriële revolutie was strategie nog geen onderwerp van overweging. Vakmanschap en technische expertise bepaalde het succes van de organisatie. De koers, die een organisatie volgde, was vanzelfsprekend. Het doel was productie en kostenbeheersing. Strategie werd pas noodzakelijk toen de verkoop problematiseerde en het zicht van bedrijven op de omgeving minder helder werd. Existentiële vragen, die een organisatie zich stelt – wat doen we, voor wie doen we het, hoe doen we dat? – werden moeilijker te beantwoorden. Begrippen als strategische visie, analyse en competentie werden onderdeel van het vocabulaire van strategisch managers. Strategie vertoonde aanvankelijk kenmerken van de krijgskunde, waaraan het woord is ontleend. Alle denken en handelen ging vooraf aan het contact met de vijand (de concurrentie). Vandaar dat een zeer klein aantal medewerkers zich met strategie bezig hield. De huidige opvattingen over strategie vormen een radicale breuk met het verleden. Voor een succesvolle strategie is communicatie, zorgvuldigheid (commitment), consistentie (koers) en flexibiliteit essentieel. Dit is een opmerkelijke wijziging ten opzichte van het verleden. De oorzaak van de verandering ligt voornamelijk in de externe context waarbinnen organisaties opereren.

pagina 32


Door toetreding van nieuwe partijen ontstaat steeds minder ruimte voor afzetmogelijkheden. De externe context compliceert de continuïteit van de organisatie. Naast de opgave van kostenbeheersing en verhoging van productiviteit bepalen externe factoren, zoals de markt, concurrentie en overheidsinvloed de positie van de organisatie. Het effect van de toegenomen complexiteit van de omgeving leidde na de Tweede Wereldoorlog tot ontwikkeling van strategisch beleid, formulering van strategische doelstellingen. Strategie ontwikkelde zich als de formulering van de bedrijfsvisie, die erop gericht is de continuïteit van de organisatie veilig te stellen (H. Mintzberg). In deze scriptie is gebruik gemaakt van de theorie van M. Porter: het strategisch keuzemenu als keuzeproces van de strategisch manager. De structuur van het keuzemenu fungeert als ordeningsmodel van alle gegevens. De literatuur over strategie beschrijft twee hoofdstromingen: strategie op corebusiness en op corecompetence. Porter en Ansoff zijn exponenten van strategie als corebusiness. In het strategisch keuzeproces over zorg en onroerend goed komen de termen corebusiness en corecompetence opvallend veel aan de orde. 5.2.1. Strategie als kernactiviteit (corebusiness) I. Ansoff was een van de eersten, die zich bezighield met publicaties op het terrein van strategie als corebusiness, waaronder in zijn meesterwerk Corporate Strategy (1965). Ansoff biedt een rationeel model, waarbij hij onderscheid maakt in strategische, beheersmatige en operationele beslissingen en hij formuleert de concernstrategie in termen van synergie en het incasseren van voordelen. Het trefwoord voor zijn aanpak is: management by anticipation. De Ansoff-matrix is een klassieker. Elke organisatie dient zich rekenschap te geven van de afweging om zich met bestaande of nieuwe producten te begeven in bekende en onbekende markten. Het formuleren van strategische doelen en de rationele afweging van marktstrategieën was in de vijftiger jaren van de 20e eeuw nog betrekkelijk eenvoudig, omdat zich niet overal en tegelijkertijd gewijzigde omgevingsfactoren voordeden. In de zestiger jaren nam de complexiteit van de omgeving toe, hetgeen veroorzaakt werd door groeiende economie en concurrentie. Binnen deze complexe omgeving zoeken, aldus Ansoff, organisaties naar groeioptimalisatie. M. Porter (1947) benadrukt eveneens het belang van strategie als kernactiviteit bij de positionering van het bedrijf in de omgeving. In het gezaghebbende Competitive Strategy (1980) introduceert Porter een model om de concurrentiepositie van bedrijven te analyseren. Porter werkt in dit boek het zogenaamde vijfkrachtenmodel uit. Behalve de directe bedrijfsomgeving, de markt waarin een organisatie moet concurreren, onderscheidt Porter als 5 krachten die (potentieel) van invloed zijn: • De dreiging van nieuwkomers op de markt; • De dreiging van vervangende producten en diensten; • De onderhandelingsmacht van de leveranciers; • De onderhandelingsmacht van de afnemers; • de onderlinge rivaliteit in de bedrijfstak.

pagina 33


De grootste afnemer van een organisatie is, aldus Porter, in staat om de regels van het spel te dicteren. Als er alternatieven zijn voor de afnemer, dan is de positie van de leverancier uiterst kwetsbaar. Hoe groter de bedreiging van nieuwe toetreders hoe groter de concurrentie. 5.2.2. Strategie op kernkwaliteit (corecompetence) In tijden van economische recessie verandert de strategie. Peters en Waterman beschrijven in Search of Excellence (1982) wat essentieel is voor een succesvolle exploitatie. Een organisatie beperkt zich tot datgene waarin men excelleert, andere activiteiten worden afgestoten. De productie (functionele)organisatie wordt getransformeerd naar business-units met korte lijnen, ook qua klant / marktcombinaties. De verschuiving van corebusiness naar corecompetence is meer dan een nuanceverschil. De concentratie op de corebusiness is niet langer voldoende. De strategische fit, aansluiting van vraag en aanbod (markt), heeft meer nodig. Het verleden leert, dat de externe context en de concurrentie onvoorspelbaar blijft. De strategie op kerncompetentie is volgens Peters en Waterman de drijvende kracht achter de organisatie. Succesvolle organisaties onderscheiden zich door krachten, die zowel de strategie als het leiderschap bepalen; ambitie, intuïtie, charisma en visie. Het uiteenleggen van strategie op basis van corebusiness of corecompetence suggereert dat ze niet naast elkaar kunnen bestaan. Strategieën verlopen echter veelal parallel en wisselen elkaar af. Nog altijd bewijzen analysetechnieken van Porter en Ansoff hun waarde en werpen hun licht op situaties en fasen waarin een organisatie zich bevindt. Een eenzijdige benadering mag niet leiden tot wat Ansoff noemde: analytische verlamming. Strategie als voorwaardenscheppend voor continuïteit en succes vereist logische strategische processen met ruimte voor rationaliteit en irrationaliteit. 5.2.3. Strategisch keuzemenu Het strategisch keuzemenu van M. Porter kent 3 gangen: • Hoe willen we ons onderscheiden van anderen? • Wat is onze ontwikkelrichting? • Welke ontwikkelingswijze kiezen we? Dit keuzemenu dient ter ondersteuning van een logisch keuzeproces. Een strategisch manager zal zich, alvorens de vraag naar kansrijk samenwerking te beantwoorden, bezinnen op onderliggende strategische keuzen en de consequenties.

pagina 34


1. 2. 3.

keuze

richting

inrichting

STRATEGISCH KEUZEMENU

GENERIEKE STRATEGIEËN

ALTERNATIEVE RICHTINGEN

ALTERNATIEVE METHODEN

kosten differentiatie focus

1. 2. 3. 4.

marktverdieping productontwikkeling marktontwikkeling diversificatie

1. 2. 3.

structuuraanpassing samen doen samen gaan

5.2.4. Onderscheiden van anderen M. Porter beschrijft in het eerder genoemde Competitive Strategy een simpel model om de concurrentiepositie te analyseren. Heldere keuzen uit de drie generieke strategieën zijn nodig voor strategisch managers om zich duurzaam te onderscheiden van anderen. Strategie is kiezen, want mensen en middelen zijn schaars. Strategie is ook kiezen in een onvoorspelbare omgeving. In een wereld van toenemende concurrentie zijn drie generieke strategische keuzen mogelijk volgens Porter: • kostenstrategie • differentiatiestrategie • focusstrategie Kostenstrategie Kostenstrategie kan gerealiseerd worden door een identiek product te leveren tegen lagere kosten óf een kwalitatief beter product, waarvoor de klant bereid is een meerprijs te betalen. Differentiatiestrategie Differentiatiestrategie impliceert het genereren van toegevoegde waarde, voorbij de technische kwaliteit, gezien vanuit de optiek van de klant. De differentiatie discussies gaan over naamsbekendheid (imago), klantbenadering, portfolio en specifieke c.q. objectiveerbare kwaliteit. Focusstrategie Bij de focusstrategie ligt de nadruk op één segment in de bedrijfstak. De bandbreedte, waarbinnen de organisatie werkt, blijft nagenoeg gelijk. Een eventuele expansie richt zich op meer van hetzelfde binnen de bedrijfstak.

pagina 35


Alhoewel het kiezen voor één van de generieke strategieën afhankelijk is van de specifieke omstandigheden van zorgaanbieders zullen de uitkomsten van het veldwerk naar de gehele sector V&V geëxtrapoleerd worden. 5.2.5. Alternatieve ontwikkelingsrichtingen De ontwikkelingsrichtingen worden geplaatst in de klassieke Ansoff-matrix (zie pagina 53). De Ansoff-matrix geeft inzicht in de ontwikkelingsrichtingen, die door een organisatie bewust en onbewust worden gehanteerd om in te spelen op veranderde omstandigheden. De matrix kent een opbouw langs twee assen, een horizontale en een verticale. In de horizontale as zijn de bestaande en de nieuwe markten weergegeven. Door combinatie van de assen ontstaan vier matrixvelden, die elk een ontwikkelingsrichting inhouden om groei te bewerkstelligen. De Ansoff-matrix is oorspronkelijk ontwikkeld voor het bedrijfsleven, maar wordt ook in de zorgsector veel gebruikt als instrument voor strategische beleidsontwikkeling. De Ansoff-matrix kan in de sector V&V worden gebruikt als hulpmiddel bij het zoeken naar een geschikte strategie voor (zorg)vernieuwing. In termen van het bedrijfsleven respectievelijk de zorgsector kunnen de vier ontwikkelingsrichtingen als volgt worden omschreven: Marktverdieping • In termen van het bedrijfsleven betekent marktverdieping dat een bedrijf zijn omzet probeert te verhogen door meer van zijn bestaande producten te verkopen binnen zijn huidige markt. • Marktverdieping binnen de zorgsector betekent dat de huidige functies voor de huidige doelgroepen worden geconsolideerd en waar nodig worden verbeterd of uitgebreid. Marktontwikkeling • In het geval van marktontwikkeling kiest een bedrijf voor een groeistrategie, waarbij bestaande producten worden verkocht op nieuwe markten. • Marktontwikkeling voor de zorgsector betekent, dat instellingen zich met hun bestaande vormen van zorgen dienstverlening gaan richten op – voor hen – nieuwe doelgroepen binnen of buiten het huidige werkgebied. Productontwikkeling • Door te kiezen voor productontwikkeling wil een bedrijf zijn omzet verhogen door een nieuw of verbeterd product te verkopen op de huidige markt. • Productontwikkeling binnen de zorgsector houdt in de ontwikkeling van nieuwe vormen van zorgen dienstverlening voor de huidige doelgroepen.

pagina 36


Diversificatie • Diversificatie is een groeistrategie, waarbij een bedrijf zijn omzet probeert te verhogen door nieuwe producten op nieuwe markten te verkopen. • In termen van de zorgsector betekent diversificatie de ontwikkeling van nieuwe vormen van zorgen dienstverlening voor nieuwe doelgroepen. 5.2.6. Alternatieve methoden De generieke strategieën vereisen een vormgeving, die de strategische doelstellingen van een organisatie duurzaam tot een succes maken. De inrichting van de organisatie varieert van een eenvoudige structuuraanpassing tot structurele vormen van samenwerking. Vanuit de invalshoek van kansrijke samenwerking levert literatuurstudie een breed scala aan mogelijke strategische samenwerkingsvormen op. Strategische samenwerking tussen organisaties kan langs verschillende inrichten plaatsvinden. Drie hoofdvormen van (her-) inrichten zijn te onderscheiden: Structuuraanpassing De organisatie is bereid om eenvoudige structuuraanpassingen door te voeren om de ontwikkelingsrichting beter in te passen in werkwijzen, procedures en protocollen. Samengaan Samengaan, waarbij organisaties besluiten de handen ineen te slaan en onder één vlag verder te gaan. Samengaan valt niet onder de definitie van strategische samenwerking. Bij samengaan verliest minimaal één van de organisaties zijn zelfstandigheid en identiteit. Samen doen Samen doen is de inrichting, die aan de orde is in deze scriptie. Samen doen kan op basis van verschillen in bindingsintensiteit en afhankelijkheid (zie ook punt 9.1.2). Bij samen doen gaat het om:

Strategische samenwerking tussen twee of meer organisaties, waarbij de organisaties hun zelfstandigheid en identiteit behouden en welke gericht is op het behouden of verbeteren van de positie op de langere termijn (KPMG, 2002)

pagina 37


5.3. Veldwerkonderzoek Bij het inschatten van kansrijke samenwerking speelt de eigen waardenoriëntatie een rol. Daarom is het belangrijk om naast de ontwikkelingen in actoren en factoren aanvullende informatie te vergaren. De volgende bronnen zijn daartoe aangeboord. 5.3.1. Enquête V.D.B.-leden De Vereniging Directies Zorginstellingen (VDB) Nederland is een beroepsvereniging van directieleden en locatiemanagers in de sector V&V. De vereniging telt circa 800 leden. Het merendeel van de leden heeft een samenwerkingsrelatie met een woningcorporatie. Een enquête onder de VDB-leden levert input voor de dagelijkse praktijk van strategisch managers voor het opstellen van de checklist kritische succesfactoren. De vraagstelling in de enquête volgt het proces van het keuzemenu van de strategisch manager. 5.3.2. Interviews bedrijfstak sector V&V (Arcares) en woningcorporaties (Aedes) Arcares is de brancheorganisatie van de sector V&V. De koepel ontwikkelt beleid voor haar 1700 leden, voert overleg met ministeries, landelijke politiek en zelfstandige bestuursorganen en treedt op als werkgever in CAO-onderhandelingen. Arcares publiceert nota’s op het terrein van huisvesting en zorg en laat zich in het beleid adviseren door de adviescommissie planning en bouw. Arcares is met Aedes, vereniging van woningcorporaties, een strategische alliantie aangegaan en hebben gezamenlijk het kenniscentrum wonen-zorg opgericht. Arcares is samen met Aedes, MO-groep (Maatschappelijke OndernemersGroep) en de LVT (Landelijke Vereniging voor Thuiszorg) Project !mpuls gestart, waarbij de doelstelling is om in twee jaar 120.000 woningen voor ouderen geschikt te maken en 12.000 nieuwe woningen te realiseren. Het project eindigt in oktober 2003. Aedes telt 650 leden. Aedes voert eveneens politiek overleg en ondersteunt de leden met informatie door publicaties en een helpdesk. Aedes treedt op als werkgever in de CAO-onderhandelingen. Sedert de strategische alliantie met Arcares (2001) is een nauwer contact gegroeid tussen beide koepels. Dit resulteerde in een gezamenlijke stichting en leerstoel in Nijmegen: maatschappelijk ondernemen met grond en gebouwen. De twee brancheorganisaties zijn geïnterviewd aan de hand van het vijfkrachtenmodel van M. Porter. De bedrijfstak beïnvloedt immers mede de organieke positie van de leden en de manoeuvreerruimte van strategisch managers om te komen tot kansrijke samenwerking. 5.3.3. Interviews met vertegenwoordigers uit de branches Aanvullend op het literatuuronderzoek, de enquête onder VDB -leden en het bezoek aan de twee brancheorganisaties zijn strategisch managers uitgenodigd om deel te nemen aan een open semi-gestructureerd interview. De toegevoegde waarde hiervan is gelegen in het feit, dat persoonlijke ontmoetingen meer diepgang en inzicht geven aan standpunten en feiten. De interviews zijn gestructureerd middels het SOEP-model.

pagina 38


Het SOEP-model is een variant op het door Jay R. Galbraith ontwikkelde informatieverwerkingsmodel als basis voor strategie ontwikkeling van complexe organisaties. De externe contextuele invloeden van sociale (S), organieke (O), economische (E) en politieke (P) aard worden gerelateerd aan interne contextuele organisatiesystemen, die gezamenlijk de strategische koers bepalen van een organisatie. Kritische succesfactoren spelen in beide contexten een belangrijke rol.

S Strategische keuzen Besturingsfilosofie Structuur Cultuur

O

E

P

strategie

Volgens Galbraith benutten organisaties context variabelen als een dynamisch model om goede bedrijfsresultaten te halen. Informatie uit de contextuele terreinen worden door de bril (paradigma) van de organisatie gefilterd om vervolgens geïntegreerd te worden tot een (herziene) “fit”. De organisatie wordt zodanig ingericht, dat de strategische koers kan worden ingezet. Met andere woorden: het succes van de richting van de organisatie wordt in belangrijke mate bepaald door de inrichting van de organisatie. De vraagstelling, die in de interviews aan de orde komt ter verheldering van de externe contextuele factoren, is: • Welke belanghebbende trends ziet u op de SOEP-terreinen? • Spelen in deze trends convergerende of divergerende belangen een rol in een kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen in de sector V&V en woningcorporaties? • Welke actoren zijn bepalend en waardoor? De vraagstelling ten aanzien van de interne contextuele factoren is: • Welke dominante factoren bepalen de inrichting van uw organisatie op de vijf organisatie-aspecten? • Welke van deze factoren vervullen een convergerende of divergerende rol in een kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen in de sector V&V en woningcorporaties? • Welke actoren zijn bepalend en waardoor? De uitkomst van de individuele interviews fungeert als een foto van de organisatie, waarbij een aantal elementen oplicht, die getypeerd kunnen worden als kritische succesfactoren. In de checklist zijn de interne en externe context-terreinen benut ten behoeve van rubricering van de kritische succesfactoren (KSF).

pagina 39


6. Onderzoeksresultaat Het onderzoek is gericht op het abstraheren van kritische succesfactoren, die de samenwerking tussen zorgaanbieders in de sector V&V en woningcorporaties kansrijk maken. Het onderzoeksresultaat wordt gepresenteerd op drie niveaus en in drie vormen: • op beleidsniveau met het resultaat van literatuur- en documentenstudie geplaatst binnen vier externe contextuele terreinen, zoals beschreven door Jay R. Galbraith; • bedrijfsniveau met het resultaat van de bedrijfstakanalyse geplaatst binnen vijf concurrentenkrachten, zoals beschreven door M. Porter; • managementniveau met het resultaat van de enquête onder strategisch managers in de sector V&V. Tenslotte volgt een overzicht van kritische succesfactoren op basis van de hierboven vermelde onderzoeksresultaten geplaatst in het informatieverwerkingsmodel voor strategieontwikkeling van Jay R. Galbraith.

6.1. Resultaat literatuur- en documentenstudie

WONEN

SOCIAAL ZORG

Profiel woningzoekers Het woonbelevingsonderzoek onder 50+ door Smart Agency Company (2002) levert profielen op vanuit leven & wonen Financiële managers Doelgroep > 55 jaar Personeel merendeel man Beperkte klantencontacten Woonconsument

WONEN Vraagsturing vanaf 70-er jaren Business centraal Best practice d.m.v. Aedex High tech Bedrijfstakcode Corporate Governance (commissie Glasz) Maatschappelijk ondernemen Omvang in beginsel onbeperkt Kapitaal intensief

Profiel zorgvragers Het benchmark onderzoek in de sector V&V door Arcares (2002) levert profielen op vanuit zorgvraag & beperkingen People managers Doelgroep > 75 jaar Personeel merendeel vrouw Intensieve persoonlijke contacten Zorgconsument

ORGANIEK ZORG

Vraagsturing vanaf de 90-er jaren Klant centraal Best practice d.m.v. benchmark V&V High touch Gedragscode directieleden Health Care Governance (commissie Meurs) Maatschappelijk ondernemen Omvang beperkt door erkenningen systeem Arbeidsintensief

pagina 40


WONEN

ECONOMIE ZORG

Huurpenningen& treasury

Boter bij de vis

Budgettair neutraal beheren

Output financiering

Opbrengsten onroerend goed

Kasgeld financiering

Huurprijzenwet

AWBZ- financiering per functie

Onrendabel investeren& eigen vermogen

Maximum tarieven AWBZ

P.P.S.

P.P.S.

Zelfstandige investeringsbeslissingen

Goedkeuring overheidsorganen investeringsbeslissingen

WONEN

POLITIEK ZORG

Huurwet

Nieuwe toetreders

B.B.S.H.

Individuele keuzevrijheid ZIN / PGB

Zesde prestatieveld wonen & zorg

Scheiden wonen & zorg

Maatschappelijk verantwoord ondernemen

Ontbureaucratisering (commissie de Beer)

Gemeentelijk toewijzingsbeleid

Transparantie verantwoordingsstructuur

Ontwerp-Woonwet

Deregulering WZV of WEZ

Flexibilisering Bouwbesluit

Introductie basisverzekering per 2006

Toelichting De klanten van zorginstellingen en woningcorporaties zijn zeer divers. De focus van de strategisch managers in beide bedrijfstakken is gericht op specifieke doelgroepen in de samenleving en op continuïteit van de organisatie. De sector V&V verandert van een publiek richting privaat stelsel met publiek/private financiering (PPS). Het belang van een goede zorgexploitatie is cruciaal om te overleven in de sector V&V. De beschikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg staat onder druk. Verschillende partijen willen komen tot een goed georganiseerde, toegankelijke zorg die aansluit bij de wensen van de klanten. Beschikbaarheid van woonzorg onroerend goed, scheiden van wonen en zorg kent een voorwaardelijke factor: de financiële basis voor de functie verblijf in het (toekomstige) AWBZc.q. verzekeringsstelsel. Samenwerking tussen zorgorganisaties en onroerendgoed exploitanten leidt voornamelijk tot woonzorgcomplexen en woonzorgcorporaties en in de toekomst mogelijk tot zorgvastgoed.

pagina 41


6.2. Resultaat bedrijfstakanalyse sector Verpleging & Verzorging

WONEN

BEDRIJFSTAK ANALYSE ZORG

Toetreders • Private projectontwikkelaars

Toetreders • AWBZ-brede toetreding

Substituten • Bouwstagnatie wonen met zorg op maat & op afroep

Substituten • Transformatie verzorging à verpleging

•

Levensloopbestendig wonen

Onderhandelingsmacht leveranciers • Macht van het kapitaal • Ruimte eigen beleid

Onderhandelingsmacht leveranciers • Kennis doelgroep • Toegang WZV

Onderhandelingsmacht afnemers • Ruime keuze

Onderhandelingsmacht afnemers • Regie ondersteuning

Rivaliteit

Rivaliteit • Onderlinge competitie op kwaliteit van dienst verlening

Toelichting Een bedrijfstak is een verzameling van ondernemingen, die gelijksoortige producten aanbieden op basis van een gelijksoortige technologie (S.W. Douma, 1993). Een analyse van een bedrijfstak leidt tot inzicht in de concurrentiepositie van de bedrijfstak als geheel en van organisaties binnen de bedrijfstak in het bijzonder. Porter ontwikkelde het vijf concurrentiekrachtenmodel om een totaalbeeld van de concurrentiepositie van de bedrijfstak te krijgen. •

Toetreders Arcares verwacht niet, dat woningcorporaties (private) zorg gaan bieden. De woningcorporaties wenden de algemene bedrijfsreserve aan voor incourante investeringen en acceptatie van onrendabele top. Tot eind 80-er jaren ontwikkelden woningcorporaties en zorginstellingen in coproductie projecten, vastgelegd in een projectovereenkomst: bilateraal en onomkeerbaar afgesloten. In de 90-er jaren ontstonden projecten op territoriaal niveau: de woonzorgzone ontstond. Meerdere partijen sluiten een overeenkomst en brengen de activiteiten onder in één rechtspersoon. De woningcorporaties zetten zich in voor levensloopbestendig bouwen, opplussen van woningen, ruil van grondposities. Zorgaanbieders dragen zorg voor een dekkend aanbod en de lokale overheid initieert passend beleid wat betreft welzijnsactiviteiten en WVG-voorzieningen.

pagina 42


•

•

•

Eind vorige eeuw, begin 21e eeuw ontwikkelt zich een derde samenwerkingsniveau. Maatschappelijk ondernemers uit de branches van de woningcorporatie en de sector V&V treffen elkaar en ontwikkelen gezamenlijk projecten voor gemêleerde doelgroepen. Uit deze ontwikkeling blijkt, dat woningcorporaties niet autonoom – zonder kennis en participatie van zorgaanbieders – toetreden tot het domein van de zorgaanbieder. Echter het herverkavelen van een dekkend zorgaanbod in een woonzorgzone, het realiseren van een project door een maatschappelijk ondernemend duo of een privaat aanbod in de markt kan de sector V&V als bedreigende toetreding ervaren. Substituten Het aanbod van substituten voor verzorgingshuizen en verpleeghuizen stagneert door vertraging in bouw van geschikte woningen. De doelstelling van Project !mpuls om de extramuralisering op te vangen in een bouwinspanning van 6000 seniorenwoningen per jaar wordt niet gehaald. De oorzaken liggen in de bouwsector en in de zorgsector. Aanbestedingen in de bouw duren lang en de prijs is te hoog om woningen te ontwikkelen in de sociale huursector. In de zorgsector belemmert de wijze van financiering van de zorginfrastructuur de voortgang in het deïnstitutionaliseringsproces. Dit leidt tot op heden nog te weinig tot een alternatief voor het verzorgingshuis. Voor verpleeghuizen is het realiseren van substituten nog moeilijker. Zorgruimten overheersen, waarmee de verhouding woonareaal versus zorginfrastructuur onaantrekkelijk is voor een woningcorporatie. Macht van de leveranciers Arcares kenmerkt de machtsverhoudingen als de socialistische problematiek van arbeid en kapitaal. De zorgaanbieder is langer een filiaalhouder dan de woningcorporatie van de overheid. De emancipatie van de zorgsector is nog maar net begonnen. De macht van het kapitaal en een substantieel aantal alternatieve keuzen qua AWBZ-zorgaanbieders brengt de branche van de woningcorporaties in een machtspositie ten opzicht van de sector V&V. Kennis van de vergrijzende doelgroep, met zorg op afroep en integrale regieondersteuning en toegang tot WZV -financiering voor zorginfrastructuur biedt tegenmacht vanuit de sector V&V. Macht van de afnemers (potentiële) Klanten van de sector V&V hebben ruimere keuzemogelijkheden en keuzevrijheden op het terrein van wonen. Het persoonsgebonden budget en concurrerende woonzorgarrangementen, woonzorgbemiddelaars en regie-ondersteuners bieden klanten alternatieven. Voor een groep (potentiële) klanten heeft het alternatief een te hoge prijs. Inkomensgevolgen kunnen (potentiële) klanten nopen tot een residentiële opname. De macht van de afnemers is afhankelijk van de beschikbaarheid van alternatieven en de betaalbaarheid ervan. Dit kan per regio in Nederland zeer divers zijn.

pagina 43


•

Rivaliteit De publieke sector wordt zodanig ingericht, dat instellingen zich van elkaar kunnen onderscheiden. Onderlinge competitie wordt aangemoedigd, waardoor bijvoorbeeld zorginstellingen ernaar streven om ten opzichte van elkaar uit te blinken om klanten aan zich te binden. Op de vraag of het beleid van Arcares een rol speelt in de samenwerking, antwoordde 23,6% van de geënquêteerden positief, 23,6% met min of meer en 52,8% antwoordde negatief

6.3. Resultaat bedrijfstakanalyse woningcorporaties

WONEN

BEDRIJFSTAK ANALYSE ZORG

Toetreders • geen nieuwe toetreders te verwachten • benodigd kapitaal • imitatie

Toetreders • omvang toetreders niet substantieel

Substituten • sociale koopsector • woonhotel

Substituten • zorghotel

Onderhandelingsmacht leveranciers • bouwbedrijven kiezen voor grote geld

Onderhandelingsmacht leveranciers • diensten, waaronder alarmering en beveiliging

Onderhandelingsmacht afnemers • klanten worden kopers

Onderhandelingsmacht afnemers

Rivaliteit • keuzebeperking • merkidentiteit is sterk

Rivaliteit • hulpverlening en woonbegeleiding • groeimarkt zorgfuncties • overstapkosten

Toelichting De bedrijfstak van de woningcorporaties kent een jarenlange traditie. Aedes, vereniging van woningcorporaties, heeft circa 650 leden. Aedes faciliteert de leden door middel van een helpdesk, informatie via Aedes Magazine en de website, werkgeversrol ten behoeve van de totstandkoming van de CAO, belangenbehartiging van de leden en biedt tenslotte ondersteuning bij innovatieprojecten.

pagina 44


Een woningcorporatie bezit gemiddeld 3000 woningen. Uitschieters zijn acht leden met meer dan 30.000 woningen en 85 leden met minder dan 200 woningen. Meer dan de helft van de huurders (+ 55%) is 55+. Van de totale woningvoorraad in Nederland (6,4 miljoen) is 38% in eigendom van de woningcorporaties, 50% is koopwoningen en 12% is eigendom van particuliere verhuurders. 200 Leden van Aedes hebben verzorgingshuizen in hun bezit. Dit aantal is de laatste jaren sterk gegroeid. Een beleidsadviescommissie Wonen & Zorg stelt beleidsadviezen op voor de ledenraad van Aedes. Momenteel bereidt de commissie een nota woningvoorraad voor ouderen voor. Wonen met zorg is een van de vier speerpunten in de Visie op wonen 2002 – 2005, die Aedes publiceerde. Aedes stimuleert de leden tot het versnellen van nieuwe woonzorgprojecten, aanpassing van de bestaande voorraad, uitbreiding van woonzorgzones en zorgarrangementen. Voor de realisatie van deze inzet meent Aedes dat een daadkrachtige samenwerking tussen de ministeries van VROM en V.W.S. cruciaal is. Bij een nadere analyse van de bedrijfstak aan de hand van het vijfkrachtenmodel van Porter, ontstaat het volgende beeld. •

•

•

Toetreders Woningcorporaties zijn toegelaten instellingen in de zin van de Woningwet. Het zijn niet winst beogende organisaties. Er is geen sprake van nieuwe toetreders tot de sector: “Er valt aan de exploitatie van onroerend goed in deze sector geen droog brood te verdienen”. Door schaalvergroting kunnen collega-corporaties de markt inperken. Substituten Aanbieders van goedkope(-re) woningen in de sociale sector en woningen in de sociale koopsector kunnen voor een klein huurdersdeels een substituut bieden. De PvdA fungeert al jaren als motor om in de sociale woningmarkt beweging te krijgen door alternatieven te bieden aan de doelgroep van de woningcorporaties. Een aantal achtereenvolgende kabinetten heeft woningcorporaties gestimuleerd om woningen te verkopen aan de huurders. Dit proces blijft achter bij de verwachtingen. Woningcorporaties willen geen uitverkoop houden van (goede) woningen. en huurders staan niet te trappelen om te kopen. Het motief om het verworven kapitaal te investeren in het verbeteren van het woningbestand komt daarmee te vervallen. Desondanks investeren woningcorporaties in de verbeteropgave van het onroerendgoed. Volgens het ministerie van VROM (onderzoek 2003) is 75% van de woningen van woningcorporaties aan te merken als “technisch kansrijke voorraad”. Dit impliceert, dat de bouwopgave voor nultrede woningen tot 2015, aldus Aedes, gehaald kan worden. Macht van de leveranciers Bouwbedrijven hebben macht in de markt. De zakelijke interesse gaat vooral uit naar bouwen voor andere sectoren. Door de naderende economische recessie zakt de particuliere bouwmarkt in. Daardoor trekt de bouw in de sociale huursector weer aan en wordt de positie van de woningcorporaties sterker. Architecten kiezen bewust voor deze bedrijfstak. Ze werken mede aan het realiseren van een sociaal maatschappelijke doelstelling. Ook zorginstellingen kunnen een machtspositie hebben ten opzichte van woningcorporaties. Het aanbieden van diensten, alarmopvolging en zorggarantie kan bijdragen aan opwaardering van het onroerend goed. In sommige regio’s is sprake van zorgmonopolisten, waardoor de woningcorporatie geen keuze heeft.

pagina 45


•

•

Macht van de afnemers De macht van de afnemers is gering. Huurders met een smalle beurs hebben weinig keuzemogelijkheden: ze zijn financieel “veroordeeld” tot de sociale huursector. De woningcorporaties zijn opgericht voor de sociaal zwakkeren in de samenleving. Woningcorporaties ondersteunen bewust en actief de zwakkeren onder hun huurders. In het verleden kon dat leiden tot paternalistisch gedrag, waarbij een woonbegeleider de huurder(-s) begeleidde bij sociale problematiek. Woningcorporaties treden voor complexe doelgroepen steeds vaker in overleg met hulp- en zorgorganisaties om afnemers ten dienste te zijn. Rivaliteit Opmerkelijk is, dat veelal sprake is van samenwerking en afstemming tussen woningcorporaties. Rivaliteit komt binnen deze bedrijfstak nauwelijks voor. Bronnen van rivaliteit zijn bestemmingsplannen, ervaringscurve en merkidentiteit. Ondanks de verzakelijking, die in de bedrijfstak vanaf de 90-er jaren in de 20e eeuw zijn intrede deed, zijn woningcorporaties primair gericht op hun huurders c.q. klanten. Samenwerking met zorginstellingen is interessant en noodzakelijk (zesde prestatieveld BBSH). Daarop kunnen woningcorporaties zich onderling onderscheiden: mooie projecten met zorginfrastructuur is goed voor naamsbekendheid en versterkt de sociale doelstelling.

Op de vraag of het beleid van Aedes een rol speelt in de samenwerking antwoordde 21,8% van de geënquêteerden positief, 18,2% met min of meer en 60% antwoordde negatief

De analyses van de bedrijfstakken V&V en woningcorporaties levert een beeld op van aantrekkelijkheid van de bedrijfstak (algemeen) en de relatieve positie van een aangeslotene ten opzichte van elkaar om klanten c.q. middelen aan te trekken. Er zijn twee perspectieven: ♦ Strategic fit: een aangeslotene blijft in de race, omdat er voldoende aansluiting is tussen middelen en corecompetence; ♦ Strategic stretch: een aangeslotene ziet kans om het bedrijfsconcept te verbreden door nieuwe gebieden open te leggen (woonhotels, zorghotels). Van beide perspectieven is sprake. De expansieve vraagontwikkeling en de schaarste in de markt van wonen en zorg biedt voldoende kansen om vitaal te opereren. Bedreiging komt voort uit beschikbaar kapitaal, imitatie en afzetgebied.

pagina 46


6.4. Resultaat enquête leden VDB-Nederland Het bureau van VDB - Nederland heeft 200 van de 800 leden aangeschreven met het verzoek de enquête te retourneren naar het bureau. De respons was 75 enquêtes (37,5%), waarvan zes na sluitingstijd. Opvallend is, dat de respondenten een groot aantal kritische succesfactoren hebben benoemd, die sterke overeenkomsten vertonen met de bedrijfstakanalyse en de uitkomsten van de interviews. Dat verhoogt de herkenbaarheid en de –zij het relatieve– waarde van de checklist kritische succesfactoren (zie 9.3). De uitkomsten van de schriftelijke enquête onder VDB -leden krijgen een plaats in de analyses van hoofdstuk 7, waarin het strategisch keuzemenu van M. Porter op de voet wordt gevolgd. De volledige uitkomst van de enquête is bijgevoegd als bijlage 2.

“Cruciaal is hoe ik mijn onroerend goed zie. Is het een melkkoe, heeft het marktwaarde, biedt het me zekerheid voor de toekomst of is het een absolute voorwaarde voor mijn strategische doelen.”

pagina 47


7. Analyse 7.1. De strategische keuzen Het strategisch keuzemenu van M. Porter kan worden gezien als een modieuze trend uit de laatste decennia van de vorige eeuw. En eigenlijk klopt dit ook, want welke organisatie binnen of buiten de sector V&V wil geen aanbod doen tegen aantrekkelijke kosten of zich onderscheidend “op de markt zetten”? Elke organisatie zal regelmatig nagaan of het aanbod nog steeds past bij de vragen uit de markt. Welke vragen en preferenties hebben klanten anno 2003? Wat wordt het beleid van de overheid en wat gaan de zorgfinanciers doen? En wat betekent dit alles voor woonzorggebouwen en kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties?

Enquête vragen

min of meer

ja

SAMENWERKING algemeen Is het onroerend goed van uw Stichting uw eigendom? Werkt u samen met (een) woningcorporatie(-s) Ging het initiatief tot samenwerken van u uit? Is de samenwerking gebaseerd op een winwin situatie?

nee

30

43,5% 17

24,6% 22

31,9%

54 41

78,3% 5 77,4% 6

7,2% 10 11,3% 6

14,5% 11,3%

49

86%

10,5% 2

3,5%

6

7.1.1. Heldere visie en keuze In de 90-er jaren van de 20e eeuw is de ouderenzorg niet alleen in beweging gekomen, maar eigenlijk in een stroomversnelling geraakt. Strategisch managers in de sector V&V, die vroeger alleen op de winkel hoefden te passen, moeten zich nu vooral als ondernemer gaan gedragen. Waar tien jaar geleden de aandacht van de manager zich kon beperken tot wat zich afspeelde binnen de muren van zorglocaties wordt een manager nu geacht om letterlijk en figuurlijk over die muren heen te kijken. Managers in de sector V&V en woningcorporaties, maar ook welzijnsorganisaties en (particuliere) thuiszorgorganisaties zijn tegenwoordig potentiële partners. Daarnaast moet steeds meer worden afgestemd tussen gemeenten, provincies en zorgfinanciers. Kortom: de wereld van de strategisch manager in de sector V&V is groter, ingewikkelder en onzekerder geworden. In de inleiding is al gesteld dat de sector V&V zich in een dynamische omgeving bevindt. In het algemeen zullen organisaties onder die omstandigheden proberen om zo goed mogelijk op de veranderingen in de omgeving in te spelen. Dat gebeurt vaak ad hoc, maar het kan ook meer systematisch en gestructureerd. Wanneer er sprake is van meer systematische beleidsontwikkeling op basis van een heldere visie is de kans groot dat zorginstellingen over vijf tot tien jaar (nog steeds) een belangrijke rol vervullen binnen de lokale of regionale ouderenzorg.

pagina 48


Het ontwikkelen van een heldere en doordachte strategische keuze uit de 3 generieke strategieën is de eerste en noodzakelijke stap in het proces van strategische beleidsontwikkeling. De keuze beïnvloedt ook de visie op de toekomst van de zorginstelling. Wat nu precies als eerste moet gebeuren, is eigenlijk minder belangrijk: het is een “kip en ei”- discussie. Wat wel belangrijk is, is dat er een strategische keuze wordt gemaakt en vervolgens beleid ontwikkeld wordt om deze keuze te gaan realiseren in de richting en de inrichting van de organisatie. 7.1.2. Kostenstrategie Zorginstellingen kunnen uit kostenoverwegingen (lagere of gelijkblijvende kosten, efficientie) kiezen voor strategische samenwerking met woningcorporaties. Het oplossen van boekwaardeproblematiek, (klim-) leningenportefeuilles en toegang tot nieuwe geldbronnen (financiering onrendabele top, subsidies) zijn daarin dominante factoren. Maar ook de onzekere toekomst rond de financiële gevolgen van de modernisering van de AWBZ en de financiering van de zorginfrastructuur spelen bij zorgaanbieders een beslissende rol.

Enquête vragen

ja

min of meer

nee

Is de samenwerking uit nood geboren? Spelen economische factoren een rol? Spelen politieke ontwikkelingen een rol? Speelt de modernisering van de AWBZ een rol? Speelt toegang tot (nieuwe) geldbronnen een rol in de samenwerking? Bevordert de zorgfinancier het samenwerkingsproces?

9

14,5% 10

16,1% 43

69,4%

26 34

44,8% 53,1%

6 11

10,4% 17,2%

26 19

44,8% 29,7%

38

67,8%

9

16,1%

9

16,1%

38

66,7%

7

12,3%

12

21%

16

28,6%

12

21,4%

28

50%

7.1.3. Differentiatiestrategie In de hoofdstukken 3. en 4. zijn maatschappelijke, politieke en economische actoren en factoren benoemd, waardoor de wereld in het algemeen en die van de sector V&V in het bijzonder zo hectisch is geworden. Binnen deze wereld trachten organisaties hun differentiatiestrategie te voeren middels individuele zorgarrangementen op maat en op afroep voor klanten. Zorg op maat is begin 80-er jaren van de 20e eeuw geïntroduceerd en heeft sindsdien ook in de sector V&V furore gemaakt. Waarschijnlijk is er in de hele bedrijfstak geen organisatie te vinden die dit imago niet ambieert. Hoewel de vertaling van de term naar de praktijk van alledag niet altijd even gemakkelijk blijkt te zijn, is “zorg op maat” een begrip geworden dat ergens voor staat, namelijk voor een andere manier van denken.

pagina 49


Het aanbod in de sector V&V was decennia lang te typeren als “één aanbod voor iedereen”, nu is de trend te typeren als “voor iedereen een ander aanbod”. Deze trend heeft echter (nog) niet geleid tot een beter imago van de sector V&V. Differentiatiestrategieën op basis van variaties in wonen en zorg worden steeds talrijker, de gebieden worden steeds vaker in wisselende combinaties aangeboden en een separaat huur- en zorgcontract lijkt het hoogst haalbare. De trend van individualisering van wonen en zorg is ook voorlopig nog niet voorbij. Strategisch managers in de sector V&V spelen in de komende jaren in op deze trend. Uit de enquête blijkt, dat corebusiness meer dan corecompetence daarbij een sleutelbegrip is als differentiatiestrategie in de zorgsector. Het onderscheiden op zorgarrangementen op de door de klanten gewenste plaats vereist een uiterste inspanning van zorgaanbieders. Immers competente medewerkers voor de meest voorkomende AWBZ-functies verpleging en verzorging zijn schaars in verhouding tot de zorgvraagontwikkeling (zorgkloof).

Enquête vragen

ja

min of meer

nee

Spelen maatschappelijke factoren een rol? Spelen vragen van (potentiële) zorgklanten een rol? Spelen vragen van woonconsumenten een rol?

55

96,5%

2

3,5%

0

0%

49

86

3

5,3%

5

8,7%

49

87,5

2

3,6%

5

8,9%

7.1.4. Focusstrategie Focusstrategie betreft de bandbreedte van de activiteiten. Onderscheiden op specifieke product / marktcombinaties (PMC’s) is de drijfveer achter de focusstrategie. Marktsegmentering en doelgroepenkeuzen enerzijds en categorale dan wel (boven)regionale markten anderzijds zijn de keuzevraagstukken binnen de focusstrategie. De keuzen vertonen overeenkomsten met de groeistrategieën uit de Ansoff-matrix (zie 7.2.).

Enquête vragen Is uw strategie gericht op versterking van uw bestaande bijdrage aan wonen & zorg? Is uw strategie gericht op het scheiden van wonen & zorg? Is uw strategie gericht op het zelfstandig aanboren van de huisvestingsmarkt? Is uw strategie gericht op het leveren van nieuwe diensten op de huisvestingsmarkt?

ja

min of meer

nee

48

90,4%

4

7,5%

1

1,8%

35

67,3%

9

17,3%

8

15,4%

7

12,3%

5

8,8%

45

78,9%

29

52,7%

12

21,8%

14

25,5%

pagina 50


7.1.5. Samenwerking wonen en zorg Strategische samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties voltrekt zich binnen elke strategische generieke keuze. Binnen de kostenstrategie is eerder sprake van een defensieve dan van een offensieve strategie. Zorginstellingen versterken hun (toekomstige) positie mede dankzij de samenwerking met woningcorporaties. Woningcorporaties worden geacht op basis van de statuten het eigen vermogen, voornamelijk opgebouwd door de bruteringsoperatie, maatschappelijk renderend in te zetten. Binnen de differentiatiestrategie speelt de vraag of het onderscheiden op corebusiness en corecompetence voldoende is in een markt met een grote mate van homogeniteit in (AWBZ-) functies en afname van heterogeniteit in doelgroepen. Onroerend goed kan in kwaliteit (privacy, m 2, locatie en architectuur) een essentiële bijdrage leveren aan de differentiatiestrategie. Zorginstellingen treffen in deze strategie woningcorporaties, die zich willen profileren, mede door het zesde prestatieveld BBSH, als maatschappelijk ondernemer die de vergrijzende samenleving serieus neemt. Binnen de focusstrategie vinden zorginstellingen en woningcorporaties elkaar niet uit noodzaak, maar veelal uit idealisme. Strategisch managers zoeken maatschappelijke oplossingen voor specifieke doelgroepen op een schaal, die daarbij past (hofjes voor dementerenden, ADL-clusters, woonzorgcomplexen). De binding en de intensiteit van de samenwerking in het kader van de 4 groeistrategieën zijn uitgewerkt in 7.2. Een heldere visie vormt de leidraad om beslissingen te nemen over vraagstukken op zowel strategisch als operationeel niveau. Een visie dient als een kompas: het kan de richting bepalen in onoverzichtelijke situaties.

7.2. De richting Als een zorginstelling voor een pro-actieve marktbenadering kiest, kan de strategisch manager aan de hand van de Ansoff-matrix kiezen uit een viertal verschillende groeistrategieën. Dat kan doelzoekend of doelgericht gebeuren (Nies, 1994). Doelzoekende methodieken worden gebruikt wanneer een organisatie alle denkbare opties wil onderzoeken. Doelgerichte methodieken zijn zinvol wanneer de corebusiness, de activiteiten en functies waar het werkelijk om draait, vast liggen (Meijer, 1990). In dat geval zijn de doelstellingen van de groeistrategieën op voorhand gegeven. Het voordeel van een doelgerichte benadering is, dat het een duidelijke richting biedt aan de toekomstige positie van de zorginstelling. De doelzoekende variant gaat als het ware uit van het principe “alles moet kunnen”. Gezien de dynamiek van de sector V&V, de beleidsontwikkelingen van de laatste jaren en de economische situatie ligt het voor de hand om de meer open-doelzoekende variant te kiezen, waarmee breed naar mogelijkheden voor vernieuwing kan worden gezocht. De Ansoff-matrix gaat uit van de doelzoekende variant. Welke van de 4 richtingen (marktverdieping, marktontwikkeling, productontwikkeling of diversificatie) het beste past, is voor een belangrijk deel afhankelijk van de visie op dienstverlening binnen en buiten de AWBZgefinancierde kaders.

pagina 51


Maar ook de organisatie-context speelt bij dergelijke beslissingen een belangrijke rol. Wanneer een zorgaanbieder eenmaal een groeistrategie heeft gekozen, kunnen vragen over de inrichting van de organisatie opdoemen. 7.2.1. Marktverdieping Marktverdieping ligt in lijn met de focus- en de differentiatiestrategie. Bij marktverdieping gaat het om interne aanpassingen die onder meer de positie en het imago van de zorgaanbieder verbeteren. Dergelijke vernieuwingen behoeven naar verhouding slechts eenvoudige structuuraanpassingen en kunnen vaak in eigen beheer worden uitgevoerd. De strategie van marktverdieping stelt geen uitzonderlijke hoge eisen aan eventuele samenwerking. De dienstverlening en de doelgroep zijn in principe bekend; het gaat vooral om verbeteringen van het bestaande aanbod. De veranderingen vereisen uiteraard wel van het strategische management een kritische kijk op de eigen organisatie en enige creativiteit in het ontwikkelen van verbeteringen. Van het personeel wordt wellicht meer kwaliteitsbewustzijn verwacht evenals enige flexibiliteit in het realiseren van de beoogde ontwikkelingen.

“Bij marktverdieping zoeken we naar het beste tussen zelf doen en uitbesteden. In deze tijd proberen we voor de bewoners dan wel tot een service-level-agreement te komen.”

7.2.2. Marktontwikkeling Marktontwikkeling ligt in de lijn met de focus- en differentiatiestrategie. Kenmerkend voor marktontwikkeling is het leveren van bestaande vormen van zorgen dienstverlening aan nieuwe doelgroepen. Er vindt dus een differentiatie naar doelgroepen plaats. Wanneer de zorgen dienstverlening aan deze nieuwe doelgroepen plaatsvindt vanuit het bestaande personeelsbestand vereist dat wel enige flexibiliteit in die zin dat het betrokken personeel bereid moet zijn om nieuwe kennis, inzichten en vaardigheden aan te leren. De sector V&V heeft met deze eisen kennis gemaakt door extramuralisering en scheiden van wonen en zorg, waarbij zorg thuis een andere markt bleek te zijn. Maar ook psychiatrische patienten en verstandelijk gehandicapten zijn tot de nieuwe doelgroepen van de sector V&V (gaan) behoren. Nieuwe doelgroepen impliceert naast samenwerking met andere zorgaanbieders ook vaak samenwerking met woningcorporaties (kleinschalig wonen, groepswonen, geordend naar culturen en leefstijlen).

“Ontwikkel- en investeringscapaciteit bieden perspectief op marktontwikkeling.” Nieuwe doelgroepen worden benaderd, een specifiek aanbod kan aanslaan.”

pagina 52


7.2.3. Productontwikkeling Productontwikkeling kan in lijn liggen met de drie generieke strategieën, waarbij de focusstrategie voor de hand ligt. Productontwikkeling vereist de nodige inzet van strategisch managers. Er is weliswaar sprake van een doelgroep waar de nodige ervaring mee bestaat, maar het leveren van andere vormen van zorgen dienstverlening vereist ook andere kennis en positionering. Die kan de zorgaanbieder natuurlijk inhuren, maar vaak zal een meer intensieve samenwerking met andere zorgaanbieders en opleidingsinstituten nodig of wenselijk zijn. Samenwerking met woningcorporaties komt nadrukkelijk in het vizier.

“De vraagzijde gaat marktordening en productontwikkeling van zorg en onroerend goed domineren, waarbij wonen en zorg financieel worden gescheiden.”

7.2.4. Diversificatie Diversificatie kan eveneens in lijn liggen met de drie generieke strategieën. Diversificatie impliceert de ontwikkeling van nieuwe diensten voor nieuwe doelgroepen. Als strategie is deze richting een betrekkelijk onzekere, die veel risico’s met zich meebrengt. Samen doen met andere organisaties bepaalt de kans op diversificatie en risicobeheer. Diversificatie is een nog weinig voorkomende strategische richting in de sector V&V. 7.2.5. Samenwerking wonen en zorg • Marktverdieping leent zich met name voor samenwerking op beheersmatig terrein. Hierbij kan worden gedacht aan samenwerking, waarbij organisaties op het terrein van bepaalde activiteiten (P&O, financiën, bewaking, schoonmaak, onderhoud, maaltijdvoorziening etc.) nauw samenwerken. Deze vorm van samenwerking is ook bij de drie andere ontwikkelingsrichtingen mogelijk. • Marktontwikkeling blijkt de minste barrières in te houden als het op samenwerking aankomt: men kan met bestaande competenties onafhankelijk van derden de markt betreden. Marktontwikkeling kan zonder het opzetten van samenwerkingsrelaties, maar veelal zoeken partijen elkaar om in een winwin-situatie te komen. Dit geldt voor zorginstellingen en woningcorporaties, die wonen met zorggarantie aanbieden in woonzorgcomplexen. • Productontwikkeling kent samenwerkingsrelaties rondom nieuwe producten voor de bestaande markt. Andere organisaties leveren know how of toegang tot specifieke weten regelgeving (bijvoorbeeld tot de Woningwet als het gaat om als toegelaten instelling bouwcontingent te verwerven): productgerichte samenwerking.

pagina 53


• Diversificatie is duidelijk de ontwikkelingsrichting, die de meeste en meest ingrijpende samenwerkingsverbanden kent met de meeste partners. De samenwerkingsrelaties worden meestal opgebouwd rondom het specifieke wensenpakket van klanten: klantgerichte en ondernemende samenwerking. Als ontwikkeling is deze richting een betrekkelijk onzekere, hetgeen wellicht de verklaring is waarom deze richting nauwelijks voorkomt in de sector V&V. Zorginstellingen komen met nieuwe PMC’s in aanraking door (onder-) verhuur van bedrijfsruimten, waarin (commerciële) dienstverleners hun diensten aanbieden (kinderopvang, paramedische zorg, HOED).

Markt Product

OUD

NIEUW

Marktverdieping

Marktontwikkeling

Samenwerking met: • beperkt aantal partijen • opleidingsinstituten

Samenwerking met: • woningcorporaties • GGZ • ziekenhuizen; • VGN

beheergerichte samenwerking

beheergerichte samenwerking

Bestaand Productontwikkeling

Nieuw

Diversificatie

Samenwerking met: • zorgaanbieders V&V-sector • woningcorporaties • Welzijn Ouderen • opleidingsinstituten

Samenwerking met: • AWBZ-brede partners • woningcorporaties • maatschappelijke dienstverlening • eerste lijns professionals • maatschappelijke opvang • V.V.-eigenaren • projectontwikkelaars

productgerichte samenwerking beheergerichte samenwerking

klantgerichte samenwerking ondernemende samenwerking

pagina 54


7.3. De inrichting De inrichting van de organisatie ten behoeve van de uitvoering van de generieke keuze en de groeistrategie is in te delen in drie hoofdcategorieën (zie 5.2.6): ♦ eenvoudige structuuraanpassing; ♦ samen doen; ♦ samen gaan. De probleemstelling van deze scriptie concentreert zich op samen doen. Eenvoudige structuuraanpassingen doen zich uiteraard voor. Mondelinge afspraken leiden tot overleg en afstemming hetgeen aanpassing vereist van bestaande structuren. Samengaan, of wel volledige integratie (fusie) valt niet onder de definitie van samenwerking. In de huidige praktijk van zorginstellingen en woningcorporaties is fusie niet aan de orde. In het volgende hoofdstuk wordt de inrichting, en met name het samen doen, uitgewerkt.

pagina 55


8. Samenwerking In dit hoofdstuk is de vraag aan de orde welke keuze leidt tot welke vorm van samenwerking en welke checklist met kritische succesfactoren de strategisch manager daarbij kan hanteren. Elke strategische keuze resulteert in zelf doen, samenwerken of concurreren met andere aanbieders op de markt. De eerste keuze is een afwegingsproces, die aan de hand van het schema op pagina 24 kan worden gemaakt. De laatste keuze wordt in deze scriptie niet uitgewerkt.

8.1. Doelen samenwerking Samenwerken komt in alle sectoren van de samenleving voor. Als achterliggende doelen bij samenwerking zijn de volgende voordelen van samenwerken te benoemen: ♦ Economy of scale: het gezamenlijk produceren van bepaalde diensten kan efficiencyvoordelen opleveren; ♦ Economy of power: samenwerken vergroot de invloed op de markt, dit kan zowel naar klanten, als naar financiers toe van belang zijn; ♦ Economy of quality: samenwerken leidt tot een bundeling van know how, zodat de kwaliteit en integraliteit van dienstverlening toeneemt. 8.1.1. Enquête De enquête geeft op dit punt de volgende uitkomst:

Enquête vragen

ja

min of meer

nee

Is het doel: samen werken we efficiënter? Is het doel: samen staan we sterker? Is het doel: samen leveren we een beter product?

36 36

67,9% 66,6%

9 4

17% 7,4%

8 14

15,1% 26%

47

85,4%

3

5,5%

5

9,1%

Zorginstellingen onderschrijven de drie doelstellingen van de samenwerking, waarbij economy of quality onomstreden is. Dit blijkt eveneens uit het eerder genoemde onderzoek van Project !mpuls, dat in oktober 2003 herhaald wordt. Heldere doelstellingen, complementaire corecompetences en voorkomen van bureaucratie beïnvloeden de realisatie van de doelstellingen.

8.2. Vormen van strategische samenwerking Samenwerking kan de vorm aannemen van eenvoudige structuuraanpassing tot strategische samenwerkingsrelaties (samen doen) of fusies (samen gaan). Fusies vallen, zoals eerder gememoreerd, niet onder de definitie van strategische samenwerking. De volgende vormen van strategische samenwerking kunnen worden onderscheiden: ♦ klantgericht samenwerken; ♦ dienstverleningsgericht samenwerken; ♦ beheergericht samenwerken; ♦ partnership; ♦ concurrentiebeperkend samenwerken.

pagina 56


8.2.1. Enquête De enquête geeft op dit punt de volgende uitkomst:

Enquête vragen

ja

Is er sprake van klantgerichte samenwerking?

42

Is er sprake van dienstverleningsgerichte samenwerking? Is er sprake van beheergerichte samenwerking tussen beide partijen? Is er sprake van concurrentie-beperkende samenwerking voor beide partijen?

min of meer

nee

75%

5

8,9%

9

16,1%

40

74,1%

8

14,8%

6

11,1%

34

63%

6

11,1%

14

25,9%

10

18,1%

3

5,5%

42

76,4%

8.2.2. Klantgerichte samenwerking Op basis van de wensen van huurders, waaronder zorgaanbieders, en zorgvragers worden samenwerkingsrelaties opgebouwd. Deze samenwerkingsrelaties zijn vaak veelomvattend en kunnen leiden tot een overdracht van (een deel van) de bevoegdheden aan een gezamenlijk orgaan. Voorbeelden van klantgerichte samenwerking uit de enquête zijn: gezamenlijk frontoffice, geïntegreerde woondiensten, activiteiten, woonzorgconsulent. Om de klantenstromen en de financiën in goede banen te leiden zijn coördinatievoorzieningen nodig. De voordelen van deze vorm van samenwerking: • beter inspelen op de wensen van klanten c.q. huurders en zorgvragers; • toegang verkrijgen tot een ander deel van de markt; • know how verwerven van de samenwerkingspartners; • ervaring opdoen op het terrein van het coördineren van logistieke processen rond klantvragen. De nadelen van deze vorm van samenwerking zijn: • de samenwerking is vaak onomkeerbaar; • know how kan door de samenwerkingspartners worden overgenomen; • de samenwerkingspartners krijgen toegang tot elkaars markt. 8.2.3. Dienstverleningsgerichte samenwerking Deze vorm van samenwerking wordt opgebouwd rondom specifieke diensten. De samenwerkingspartners hebben elkaar nodig vanwege hun specifieke know how of hun toegang tot financiële bronnen. Deze vorm is minder vergaand dan partnership, de wederzijdse afhankelijkheid is ook minder groot. Voorbeeld hiervan is de totstandkoming van aanleunwoningen, waarbij de woningcorporatie dient om als toegelaten instelling tot woningcontingenten te fungeren. Een ander voorbeeld is de realisatie van zorginfrastructuur met gebruikmaking van AWBZ-financiering (overdekte galerijen, aanpassingen liften).

pagina 57


De voordelen van deze vorm van samenwerking zijn: • toegang verkrijgen tot know how; • kennis delen op terreinen van specifieke weten regelgeving; • beter kunnen inspelen op de wensen van klanten. De nadelen van deze vorm van samenwerking zijn: • ondanks geringe verwevenheid van de activiteiten kan men afhankelijk worden van de samenwerkingspartner. 8.2.4. Beheergerichte samenwerking Bij een samenwerkingsrelatie gericht op beheer van onroerend goed werken partijen samen op die terreinen, die niet tot hun eigen kernactiviteiten behoren. Afhankelijk van de vraag wat men als kernactiviteiten beschouwt, kunnen zorgaanbieders en woningcorporaties samenwerken op het terrein van: • planontwikkeling; • sociaal beheer; • huuradministratie; • onderhoud en functionele aanpassingen; • schoonmaak; • 24-uurs alarmering; • beveiliging; • sociaal culturele activiteiten; • groenvoorziening / buitenterrein De vraag naar make or buy bepaalt hier de agenda voor het strategisch management van de twee partijen. 8.2.5. Concurrentiebeperkende samenwerking Naarmate er meer partijen, of wel potentiële concurrenten, op de markt komen, kan concurrentiebeperkende samenwerking leiden tot continuïteit van de organisatie. Deze vorm van samenwerking houdt het maken van afspraken tussen feitelijke concurrenten in over: • de verdeling van geografische werkgebieden tussen de samenwerkingspartners; • de verdeling van doelgroepen tussen de samenwerkingspartners; • de verdeling van diensten / functies over de samenwerkingspartners; • de verdeling van de omvang van de diensten / functies over de samenwerkingspartners; • de (berekeningsmethodiek van) kostprijzen en kostencomponenten, minimum prijsafspraken. Prijsafspraken zijn overigens strafbaar op basis van de Wet Economische Mededinging. De voordelen van concurrentiebeperkende samenwerking zijn: • minder concurrenten; • macht over de markt, met name op het terrein van prijsstelling; • macht ten opzichte van financiers en overheid en andere zorgaanbieders.

pagina 58


De nadelen van deze vorm van samenwerking zijn: • de eigen speelruimte wordt minder; • onevenwichtigheid in omvang van de partners in de samenwerking kunnen de kleinste benadelen; • men kan de eigen sterke kanten niet meer omzetten in concurrentievoordelen. De geënquêteerden en de geïnterviewden onderkennen niet de behoefte en de aanwezigheid van concurrentiebeperkende samenwerking. De insteek van een win-win relatie wint juist terrein. 8.2.6. Partnership Bij partnership leidt de samenwerkingsrelatie tot het leveren van een gezamenlijke dienst met een bepaalde kwaliteit, tegen lagere kosten en met verbetering van de concurrentiepositie van beide organisaties. De zelfstandigheid blijft behouden, maar de wederzijdse afhankelijkheid neemt toe. Het gaat om een intensieve, langdurige relatie gebaseerd op wederzijds vertrouwen. De voordelen van deze vorm van samenwerking zijn: • de partijen kunnen profiteren van de kennis en specialisatie van elkaar; • de relatie is er een op basis van een samenwerkingsovereenkomst, zodat nieuwe ontwikkelingen kunnen worden ingebouwd, dan wel als de onderlinge dienstverlening niet meer nodig is, kan de relatie worden beëindigd. De nadelen van deze vorm van samenwerken zijn: • er kan een te grote afhankelijkheid ontstaan als kernactiviteiten aan elkaar worden uitbesteed. Partnershiprelaties tussen een zorgaanbieder en een woningcorporatie groeien in aantal en soorten. Voorbeelden zijn: het leveren van diensten op het terrein van wonen (verhuur, onderhoud), welzijn (woonzorgconsulent, activiteiten) en zorg (alarmopvolging). 8.2.7. Samenwerking De samenwerking kan diverse vormen aannemen. Uit de voorbeelden en de enquête blijkt, dat zorginstellingen en woningcorporaties elkaar weten te vinden. Met name als de klanten (de huurders) appelleren op klantgerichte samenwerking zijn de partijen daartoe van harte bereid.

8.3. Juridische vormen van strategische samenwerking De meest voorkomende vorm van samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties is de formalisering in een samenwerkingsovereenkomst, slechts een klein deel is verankerd in een rechtspersoon. Opvallend in de enquête is, dat 41,8% van de samenwerking gebaseerd is op mondelinge afspraken en dat, naar verwachting, in geen enkele situatie sprake zal zijn van fusie (samen gaan). De samenwerking is veelal ontstaan in concrete situaties, waarin snelle actie gewenst was. Mondelinge afspraken met een hoog intentioneel gehalte wachten nog op formalisering, maar de “waan van de dag” belemmert deze stap.

pagina 59


8.3.1. Enquête De enquête geeft op dit punt de volgende uitkomst:

Enquête vragen Is de samenwerking gebaseerd op mondelinge afspraken? Is de samenwerking gebaseerd op een samenwerkingscontract? Is de samenwerking vormgegeven in een joint venture? Is de samenwerking vormgegeven in een strategische alliantie? Is de samenwerking vormgegeven in een fusie?

ja

min of meer

nee

23

41,8%

1

1,8%

31

56,4%

33

57,9%

5

8,8%

19

33,3%

2

4,1%

1

2,0%

46

93,9%

9

17%

1

1,9%

43

81,1%

0

0%

0

0%

54

100%

8.3.2. Samenwerkingsovereenkomst In samenwerkingsovereenkomsten regelen de partijen een aantal zaken: • deelneming: de bijdragen van beide partners op het terrein van financiën en know how; • besluitvorming: de terreinen waarop de samenwerkende partijen hun zelfstandigheid en onafhankelijkheid behouden en de terreinen waarop gemeenschappelijke besluitvorming nodig is; • externe presentatie; de wijze waarop de samenwerking extern wordt gepresenteerd; • interne verrekeningen: afspraken over de te hanteren interne verrekenprijzen; • resultaatbestemming: afspraken over de wijze waarop met het uiteindelijk resultaat (een succesvolle nieuwe dienst of winst) wordt omgegaan; • ontbindende voorwaarden: bepaald moet worden onder welke omstandigheden de samenwerking wordt beëindigd, bijvoorbeeld vanwege het feit dat het doel bereikt is of omdat verdere samenwerking geen zin meer heeft. Het resultaat van de samenwerkingsovereenkomst is een duidelijke relatie, zeker als de overeenkomst met wederzijdse inzet en goedkeuring tot stand is gekomen. 8.3.3. Joint venture Joint ventures komen voor in de vorm van nieuwe rechtspersonen. Nieuwe rechtspersonen bij een joint venture in de sector V&V zijn een stichting of een besloten vennootschap. De voordelen van een BV zijn de beperking van het risico en de beperking van de aansprakelijkheid. De BV kan gebruikt worden voor het opzetten van commerciële – niet collectief gefinancierde– activiteiten, waarbij beide partners invloed houden op de bestemming van de winsten en de verdeling van de verliezen.

pagina 60


Stichtingen daarentegen kennen het begrip doeluitkering dat verrekening van de winst niet mogelijk maakt. De bestuurders van stichtingen zijn aansprakelijk voor het eventuele niet goed functioneren van de stichting. Zeggenschap in een BV wordt bepaald door de aandelenverhoudingen van beide partners. Bij een gezamenlijke stichting bepaalt het bestuur de zeggenschapsverhoudingen over de joint venture. 8.3.4. Consortium model Men kan vanuit individuele rechtspersonen besluiten een aantal activiteiten op elkaar af te stemmen en samen te voegen. Daartoe kan men een coördinerend orgaan in het leven roepen waaraan een aantal bevoegdheden worden toegekend. In de literatuur spreekt men van het consortium model, in de praktijk komt men deze vorm wel tegen als nieuwe entiteit (stichting of vereniging) waarbij enkele rechtspersonen aangesloten zijn. De mate van samenwerking wordt bepaald door de omvang van de bevoegdheden, die men overdraagt aan de nieuwe rechtspersoon.

“Wij zijn op zoek naar een nieuwe entiteit, maar we weten nog niet hoe we dit samen met de woningcorporatie gaan doen.”

8.3.5. Fusie In de laatste fase kan men besluiten de verschillende rechtspersonen terug te brengen tot één en is er een nieuwe rechtspersoon ontstaan, met businessunits of vestigingen op meerdere plaatsen. Een juridische fusie tussen zorginstellingen en woningcorporaties is niet aan de orde met name door blokkades bij het ministerie van VROM. Het tegengaan van weglekken van middelen uit de volkshuisvesting naar de volksgezondheid ligt hieraan ten grondslag.

pagina 61


8.3.6. Overzicht samenwerkingsverbanden De samenwerkingverbanden, zoals verwoord in de literatuur en in de enquête zijn samengevat in een helder schema

SAMEN DOEN Samenwerking

Klantleveranciersrelatie

Partnership

SAMEN GAAN Joint venture

Conglomeraat

Concern

Fusie

Meerdere rechtspersonen uit één centraal punt geGezamenlijk Inkoop resp. leid en samen één ecoactiviteiten Een organitoelevering van nomische eenheid vorTypering met gezam. producten/ mend. satie bestuur en diensten Heterogeen Homogeen management pakket pakket activiteiten activiteiten Zelfstandigheid Volledige auto- Relatieve auto- Gebondenheid Vrijheid in gebondenheid Deel uitmapartners nomie nomie op een deelken van gebied Eerste gerichtheid Op zichzelf Vanuit zichzelf Op gezamen- Vanuit totaal op zichzelf Op totaal van partners lijk deel van totaal Besluitvorming Vrijblijvend Rekening Samen beSamen besluiten, apart Samen overleg houdend met sluiten over doen besluiten, en een deel doen Juridische vorm Dienstverlening- SamenwerGezam. vere- Holding-constructie Een rechtsovereenkomst kingsovereenniging, St. of pers. door komst BV jurid. fusie Bron: P.J. van der Vange, P.B. Sluyter en J.T.A. Bos, 1996 Gezamenlijk vaak nieuwe activiteiten ondergebracht in aparte organisatie

8.3.7. Samenwerking wonen en zorg De samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties neemt in juridische zin veelal de vorm aan van een samenwerkingsovereenkomst. Veel geënquêteerden, die meldden over een mondelinge overeenkomst te beschikken, gaven aan een samenwerkingsovereenkomst voor te bereiden. De geringe percentages, die gescoord worden bij joint venture en strategische alliantie lijken de werkelijkheid weer te geven. Met name op dit terrein ontstaat beweging bij grotere zorgorganisaties en woningcorporaties om in snel tempo in de huisvestingsvraag te kunnen voorzien (Woonzorg Nederland, Open Ack, Humanitas Rotterdam).

pagina 62


“Waarom een woningcorporatie wil samenwerken?” Idealistisch bestuurder. Missie: maatschappelijk onder nemen. Investeren in de toekomst (grond, onroerend goed). Sociale problematiek onder de huurders. • Profileren, ook in architectuur. • Toegang tot subsidies (WZV). • Invulling zesde prestatieveld BBSH. • Veel oudere huurders en woningzoekenden. “Idealisme en welgemeend organisatiebelang gaan hand in hand.”

pagina 63


9. Beschouwingen 9.1. Bevindingen 9.1.1. Beslisboom In een beslisboom is aan de hand van de 3 generieke strategische keuzen een vertaalslag gemaakt naar uitwerkingen in richting en inrichting. De beslisboom is een hulpmiddel in een denken keuzeproces van de strategisch manager in de sector V&V. De vraag is aan de orde: zoek ik kansrijke samenwerking met een woningcorporatie?

Strategie

Kostenstrategie

Differentiatiestrategie

Focusstrategie

kwaliteitshuisvesting tegen hogere kosten

versterken imago

marktverdieping

samen doen

samen doen

marktleiderschap door lage kosten

bijzondere/opvallende dienstverlening

samen doen

samen doen

toegang tot nieuwe geldbronnen

herkenbare positie in zorgketen

samen doen

samen doen

efficiency bedrijfsvoering

specialisatie

diversificatie

samen doen

samen doen

eenvoudige aanpassingen

productontwikkeling samen doen

marktontwikkeling zelf doen

samen doen

Opvallend veel generieke uitwerkingen van strategieën leiden tot samen doen. Dit correspondeert met de analyses. Samen doen is “in”.

pagina 64


9.2. Checklist kritische succes- en faalfactoren Het overzicht van kritische succesfactoren is het antwoord op de probleemstelling van deze scriptie. Kritische succesfactoren zijn doorslaggevende voorwaarden om de organisatiestrategie te bereiken (externe functie) of noodzakelijke condities (interne functie) waarmee mede aanbieders worden afgetroefd. Kritische succesfactoren zijn verankerd in kernkwaliteiten (corecompetences).

SUCCESFACTOREN

SAMENLEVING

FAALFACTOREN

Preferenties zorgvragers

Veelheid aan belangen en doelen

(dubbele) Vergrijzing

Segregatie ouderen en gehandicapten

Belangstelling publieke waarden

Vermijden risico’s en onzekerheid

Emancipatie zorgvragers

SUCCESFACTOREN

ORGANIEK

FAALFACTOREN

Kwaliteit van leven centraal

Voorzieningengericht

Balans tussen organisatie en markt

Diffuse diensten en zorgproducten

Maatschappelijk ondernemen

Kartelvorming

Leitmotiv zorg op maat

Complexe transacties leveranciers

Verkaveling zorglandschap

Lappendeken voorzieningen

SUCCESFACTOREN

ECONOMIE

FAALFACTOREN

Kruisbestuiving / PPS-projecten

Afwenteling financiering

Kosteneffectiviteit

Kosten samenwerken / transactiekosten

Eigen vermogen als maatschappelijk kapitaal

Disbalans boekwaarde / bedrijfs waarde

Toegang tot waarborg en Waarborgfonds Sociale Woningbouw

Beperkte vermogenspositie zorginstellingen om financiële risico’s te nemen

Kennis om financiële risico’s te kunnen waarderen Subsidieregeling extramurale dienstverlening Coördinatie kostenreductie

CTG als gesprekspartner woningcorporatie

pagina 65


POLITIEK

SUCCESFACTOREN

FAALFACTOREN

Bouwlocaties

Disfunctionele gebouwen sector V&V

Ontschotting en vraagsturing AWBZ

Ontwerpen vanuit regelgeving i.p.v. vanuit doelgroepen

Koppelen wonen & zorg

Overdosering aan weten regelgeving

Nieuwe groeikernen

Schaken op vele borden

Aanboren mazen van de wet

WVG verantwoordelijkheid

Koppeling beleid VROM en V.W.S.

Bureaucratische toegang tot AWBZ-zorg d.m.v. indicatiestelling

SUCCESFACTOREN

STRATEGISCHE KEUZEN FAALFACTOREN

Gemeenschappelijke visie op wonen & zorg

Geen consensus over nastrevenwaardige doelen

Blijver: niet winst beogende corporaties

Geld maken met woningverkoop

Doelstellingen vanuit toegevoegde waarde van afnemers / gebruikers

Angst om te kiezen

Kennis om marktpotentie te kunnen benutten

Domeinstrijd

Urgentiebesef Erkenning expertise

SUCCESFACTOREN

BESTURINGSFILOSOFIE FAALFACTOREN

Maatschappelijk ondernemerschap

Terugvallen in bestaande posities als activiteiten niet succesvol blijken

Lange termijn planning

Korte termijn planning

Mogelijkheden aanboren

Vermijden risico’s en onzekerheden

Aanboren mazen van de wet

Politiek correct gedrag

Interactief

Ontbreken commerciële ervaring

Gericht op resultaat

Gericht op uitvoering

CULTUUR pagina 66


SUCCESFACTOREN

FAALFACTOREN

Flexibel

Bureaucratisch

Toegevoegde waarde voor de klant

Toegevoegde waarde instrumenteel en materieel

Snel en gedifferentieerd

Traag en uniform

Ambitie

Op winkel passen

Niet beter, maar anders dan anderen

Imitatiegedrag

Onconventioneel

Vasthouden aan bekend en vertrouwd

Verschillend durven zijn

Homogeniteit

Transparante relaties

Afwachtende houding

Innoverend

Conserverend

SUCCESFACTOREN Regionale inbedding

STRUCTUUR

FAALFACTOREN Complexe organisatie

Ketenvorming Netwerkrelaties

Hiërarchische verantwoordingsstructuur

Kennis van functieopbouw

Toelichting In deze scriptie is de wereld van de zorgaanbieders in de sector V&V in een breed spectrum en specifiek in relatie tot woningcorporaties beschreven. Tenslotte keren we terug bij de probleemstelling die centraal staat: welke kritische succesfactoren bepalen een kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties? Uit de documentenstudie, enquête en interviews blijkt, dat de kritische succesfactoren met name liggen op het terrein van persoonlijke relaties, ondernemerschap, cultuur en zorgvernieuwende initiatieven. Het zwaartepunt voor het succes ligt nadrukkelijk op interactieve processen. De verwachting is, dat als de “chemie” en de afstemming in orde is, de zakelijke en formele kant van de samenwerking daaruit voortvloeit.

pagina 67


9.3. Slotbeschouwing Nog een keer met een helicopterview de woonzorgwereld overzien. Zorgaanbieders beleven zichzelf ten opzicht van woningcorporaties als een andere wereld. Uit de enquête blijkt, dat deze indruk levendig is.

Op de vraag “is beleving van twee werelden een factor in de samenwerking” antwoordde van de geënquêteerden 45,8% positief, 20,3 % negatief en 33,9% had geen mening

Het ontdekken van deze werelden levert interessante doorkijkjes op, die voor beide partijen een inspirerende wisselwerking opleveren. Het project “Zorgcentrum in transitie” van VDB Nederland heeft deze intentie omgezet in daadwerkelijke actie. Directieleden van zorginstellingen én woningcorporaties lopen stage in de andere wereld om kennis te nemen van ideeën, werkmethoden en technieken, gemotiveerd door de boodschap van Mastenbroek: organisaties kunnen goed veranderen door uitersten te verbinden. 9.3.1. Centrale thema’s De centrale thema’s uit deze scriptie passeren nogmaals de revue: • samenleving; • wonen; • zorg; • samenwerken. De thema’s werpen licht op nut en noodzaak van samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties. De samenwerking sluit naadloos aan bij het nieuwe concept van maatschappelijk ondernemerschap: commercieel denken binnen het kader van niet commerciële (maatschappelijke) doelstellingen. De leden van Arcares, Aedes en VDB Nederland scharen zich massaal achter het fenomeen van maatschappelijk ondernemerschap.

Op de vraag “kunt u elkaar vinden als maatschappelijk ondernemers” antwoordde van de geënquêteerden 62,3% positief, 29% negatief en 8,7% had geen mening

pagina 68


Het profiel van een maatschappelijk ondernemer is duidelijk op zijn plaats in een kansrijke samenwerkingsomgeving. De totstandkoming van de gezamenlijke branchecode De waarde van de maatschappelijke onderneming geborgd, opgesteld door het Netwerk Toekomst Maatschappelijke Ondernemingen, waarin Aedes, Arcares, MO-groep en de BVE-Raad (onderwijs) participeren, lijkt een goede stap in de richting van samen doen. De samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties is, blijkens de enquête bedoeld om samenhangende dienstverlening voor gemeenschappelijke doelgroepen te ontwikkelen. De afstemming van beide werelden is een strategisch en bouwkundige opgave, gecombineerd met dienstverlening in de beheeren zorgpraktijk. Klantenbinding, verhuurbaarheid en de sociale doelstelling enerzijds en de vraaggerichte, efficiënte diensten zorgverlening anderzijds zijn in het geding. De samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties is rond deze gemeenschappelijke doelstelling georganiseerd. De uitkomsten van de enquête onder de leden van VDB Nederland en de interviews vertonen opmerkelijk veel overeenkomsten met de door T. Peters en R. Waterman in 1982 onderzochte bepalende factoren naar excellente organisaties. Peters en Waterman troffen in – wat zij noemden – excellente bedrijven een achttal cultuuraspecten en beschouwden deze aspecten als basis voor het succes van de bedrijven. Zij noemen 8 kenmerken van excellerende organisaties: • actiegerichtheid; • klantgerichtheid; • autonomie en ondernemingsgeest; • productiviteit door inzet van mensen; • persoonlijke inzet op basis van waarden; • schoenmaker blijf bij je leest (corebussiness); • eenvoudige organisatie met een kleine staf; • vrijheid in gebondenheid, maar wel op basis van gedeelde waarden. Deze 8 aspecten vormen tezamen een beknopte checklist; ze zijn de motor achter een klantgerichte en innovatieve organisatie.

pagina 69


9.3.2. Samenleving De vergrijzing en dubbele vergrijzing beïnvloeden de samenleving op een nog onvoorspelbare wijze. In de negentiger jaren van de 20e eeuw is een sterke extramuraliseringstendens ingezet. In combinatie met de wens van ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen en de vermaatschappelijking van ouderen- en gehandicaptenzorg ontstaat een groter beroep op de reguliere woningbouw. Duidelijk is, dat er een grote inspanning moet worden geleverd om te voorzien in voldoende geschikte woningen voor ouderen en gehandicapten. De huidige en nieuwe generatie ouderen neemt geen genoegen met kleine woon- en verblijfruimten en traditionele programma’s met leeftijdgenoten. Senioren zijn op zoek naar een gedifferentieerd aanbod (Smart Agent Company, 2002) op de markt. Kortom: de “seniorenboom” noopt tot daadkracht. Zorgaanbieders in de sector V&V kunnen zich onderscheiden door – met woningcorporaties – in te spelen op de vraag en te voorzien in maatschappelijke dienstverlening teneinde kwaliteit van leven te borgen. 9.3.3. Wonen Onderzoekers en beleidsmakers verwachten, dat ouderen in de toekomst beter voorbereid zijn op hun oude dag. Ouderen treffen de nodige maatregelen, zoals op het terrein van huisvesting. Het beleid van de overheid op het gebied van wonen en zorg in combinatie met de uitdrukkelijke wens van zorgvragers om zelfstandig te (blijven) wonen, beïnvloedt de vraag naar woonzorgcombinaties. Uit onderzoek, dat drie ouderenbonden (ANBO, PCOB, Unie KBO) in 2002 lieten uitvoeren, blijkt dat het slecht gesteld is met het lokale huisvestingsbeleid voor ouderen. Liefst 65% van de gemeenten scoort een onvoldoende. De prognoses van Project !mpuls, CBZ, IWZ en SCP vertonen overeenkomstige gegevens: een groot tekort aan seniorenwoningen en zorgwoningen dreigt te ontstaan in de toekomst. Vernieuwingen in de sector V&V worden tegengehouden door het onroerend goed. De functionele veroudering van de gebouwen verloopt veel sneller dan de economische en technische afschrijving. Gebouwen zijn aan vervanging toe, maar ze staan nog voor hoge bedragen in de balans en er moet nog vele jaren op worden afgeschreven. Deze boekwaardeproblematiek belemmert ingrijpende veranderingen in de sector V&V, maar renovatie van de gebouwen is ook niet altijd een oplossing. Om de gevolgen van de toenemende vraag – als gevolg van de toenemende vergrijzing en het groeiend aantal dementerenden – op te vangen, moeten er de komende jaren tienduizenden woonzorgplaatsen bijgebouwd worden. De overgrote meerderheid van de bestaande gebouwen voldoet niet aan de hedendaagse woonzorg-kwaliteitsnormen. Daarom moeten verzorgingsplaatsen worden omgevormd naar verpleeghuisplaatsen en minstens 25.000 verzorgingsplaatsen worden opgewaardeerd. Om bovengenoemde bouw en verbouw te kunnen realiseren, moet wonen en zorg in de financiering worden ontkoppeld, adviseert Arcares.

pagina 70


De wooncomponent moet uit de AWBZ. Arcares bepleit in de komende kabinetsperiode (2002-2006) een eenmalige kapitaalimpuls van 0,7 miljard euro en een bedrag voor frictiekosten voor transformerende instellingen van 0,1 miljard euro. Gemeenten en provincies moeten bijdragen aan de bouwtaak via streek- en bestemmingsplannen, bouwvergunningen en een terughoudende grondpolitiek. Ook politieke partijen onderkennen de noodzaak om zich programmatisch in te zetten voor ouderenhuisvesting (zie bijlage 3.) Een bruteringsoperatie in de zorg (V.W.S.) of het voorzien in een transactiefonds (Arcares, Aedes), moet het scheiden van wonen en zorg mogelijk maken. Deze oplossing is, gezien de economische recessie, momenteel geen optie voor de rijksoverheid. De discussie over zorgvastgoed startte in 2002. Adviesbureau RIGO stelde een startnotitie op in opdracht van het ministerie van VWS . De doelstelling van zorgvastgoed is niet courante huisvesting te realiseren voor maatschappelijke doeleinden, waarbij maatschappelijk ondernemerschap én maatschappelijke zekerheid (WfZ of Waarborgfonds Sociale Woningbouw) tot nieuwe initiatieven leiden. Kortom: de vraag naar huisvesting neemt toe en de bouwactiviteiten houden geen gelijke tred met de behoefte aan geschikte woningen voor ouderen. Om tempo te maken in het bouwvolume staan de overheid en de partijen in de twee bedrijfstakken voor een zware opgave. Voorzien in geschikte huisvesting voor specifieke doelgroepen is de noemer waaronder zorginstellingen en woningcorporaties elkaar vinden. Gezien het groeiende aantal maatschappelijk ondernemers zal op den duur wonen en zorg heterogene verschijnings- en financieringsvormen kennen. Het volledig verdwijnen van de functie verblijf uit de AWBZ, dus de wooncomponent, lijkt vooralsnog onrealistisch, die – mede gezien de ontwikkelingen in Denemarken – een utopie blijft. 9.3.4. Zorg Ouderdom komt met gebreken, luidt het spreekwoord. De helft van de ouderen in de leeftijd van 75 – 84 jaar ondervindt fysieke problemen bij het huishouden, van de 85-plussers geldt dat voor driekwart. Vaardigheden in de persoonlijke verzorging blijven langer behouden: het blijkt dat van de jongere ouderen slechts 13% en van de hoogbejaarden ruim de helft matige of ernstige beperkingen heeft. Bij het lopen ondervindt 20% van de jongere ouderen en 75% van de hoogbejaarden matige of ernstige beperkingen. Naar verwachting stijgt het gebruik van intensieve zorgplaatsen door 75-plussers van 76.000 in 2001 naar minimaal 94.000 en maximaal 140.000 in 2030. Deze cijfers zijn gebaseerd op de in 4.6.2. genoemde scenario’s van het CBZ, die uitgaan van het gebruik in 2001 van AWBZ-zorg door 75-plussers en op prognoses van het SCP (2001). Het eerste scenario van het CBZ gaat uit van een gelijkblijvend gebruik van de zorg. Mensen van 75 jaar en ouder in 2030 zullen net zoveel gebruik maken van de gezondheidszorg als op dit moment.

pagina 71


Het tweede scenario daarentegen stelt dat door een hogere opleiding, betere leefstijl en meer welvaart het verwachte gebruik in 2030 met 33% gedaald zou kunnen zijn. Een scenario, waarin is uitgegaan van een toenemend gebruik, doordat ouderen veel langer zouden blijven leven is niet meegenomen, omdat de demografische verwachtingen hier niet op duiden (CBZ, januari 2003). Het CBZ verwacht dat het gebruik van zogenaamde zorgwoningen door 75plussers in 2030 bijna is verdubbeld. De ramingen zeggen alleen iets over het verwachte zorggebruik en de woningbehoefte van 75-plussers. De omvang van de vraagontwikkeling in de AWBZ-sectoren in relatie tot zorggerelateerde bouw is onderwerp van studie in het werkprogramma van CBZ in 2003. De sector V&V is een bedrijfstak met een groot economisch belang. De idee dat het anders moet – niet alleen meer geld, maar ook vraagsturing en deïnstitutionalisering – wordt breeduit onderschreven. De politiek vertaalt dit (vooralsnog) echter door extra geld te koppelen aan een sterke overheidsinvloed en bureaucratische verantwoording. Een parlementaire enquête over de besteding en verantwoording van de AWBZ is al aangekondigd. De Modernisering van AWBZ biedt ongekende perspectieven voor het ontwikkelen van initiatieven op het terrein van wonen en zorg. Muren tussen sectoren worden geslecht hetgeen een nieuwe impuls geeft aan generieke strategische keuzen, zoals kostenstrategie (efficiëntie), differentiatiestrategie (eigen AWBZ-brede merkidentiteit opbouwen) en focusstrategie (marktsegmentering op doelgroepen, ziektebeelden). De functiegerichte bekostiging en het boter bij de vis principe levert ook risico’s op en veroorzaakt een afwachtende houding bij het bepalen van de richting van de groeistrategie en daarmee van de inrichting van samenwerkingsrelaties. Kortom: zorginstellingen in de sector V&V opereren in een groeimarkt waarin de financiering van de productie wijzigt. Herpositionering van de zorginstelling ten opzichte van andere (keten-) zorgaanbieders is even opportuun als de uitbreiding c.q. intensivering van de samenwerking met woningcorporaties. Ondanks onzekerheid en risico’s in de sector V&V biedt ondernemend gedrag en kennis kansen in een sterk veranderende groeimarkt. Van zorgaanbieders wordt in toenemende mate maatschappelijk ondernemend gedrag verwacht. Zij kunnen aan deze verwachtingen nauwelijks voldoen vanwege het ontbreken van de daarvoor noodzakelijke voorwaarden en instrumenten. Schaarste in het zorgaanbod, feitelijke monopolies onder zorginstellingen, regulerend overheidsbeleid en dominantie van het Zorgkantoor vormen enkele belemmerende elementen. Remmende factoren zijn ook het ontbreken van voldoende eigen vermogen, onzekerheid over budgetten (outputfinanciering) en gebrek aan ervaring in een commerciële context.

pagina 72


9.3.5. Samenwerken wonen en zorg Woningcorporaties, zorgaanbieders en gemeenten werken samen aan de ontwikkeling van zorgregio’s (woonzorgzones, zorgvriendelijke wijken), waarbinnen expliciet aandacht wordt gegeven aan verbeteringen van de leefomgeving die zelfstandig wonen van mensen met een zorgvraag mogelijk moet maken. Onder meer bij stedelijke vernieuwing en herstructurering is dit een belangrijk aandachtspunt voor de betrokken partijen. Zorginstellingen worden geconfronteerd met dilemma’s van herpositionering van het onroerend goed en boekwaardeproblematiek bij renovatie en nieuwbouw. Samenwerking met woningcorporaties is daarbij een strategische optie. Voor woningcorporaties heeft samenwerking met zorginstellingen geen toegevoegde waarde qua onroerend goed exploitatie. Zorgaanbieders beschouwen de gebouwen als een strategisch productiemiddel. Zij zijn – als ze zelf geen toegelaten instelling zijn - door de extramuraliseringstendens aangewezen op woningcorporaties bij de ontwikkeling van hun strategische doelstelling. Een woningcorporatie zal bereid moeten zijn om aan de functionele eisen te voldoen, zodat de zorgaanbieder klantgericht en efficiënt kan werken. Woningcorporaties hebben zorgorganisaties nodig om hun sociale doelstelling en operationalisering van het zesde prestatieveld wonen en zorg uit het BBSH te realiseren. De traditionele huurdersmarkt krimpt en de woningcorporatie zoekt voor de huursector nieuwe doelgroepen. Meer dan de helft van de huurders van woningcorporaties is ouder dan 55 jaar. Kwaliteit van wonen voor de vergrijzende doelgroep trekt sterk de aandacht van de verhuurder. Na de bruteringsoperatie in de Volkshuisvesting beschikken woningcorporaties over aanzienlijk “maatschappelijk” kapitaal. Zij zijn bereid om onrendabele aftopping van investeringen voor hun rekening te nemen om wonen en zorg mogelijk te maken. Kortom: zorginstellingen en woningcorporaties zoeken en vinden elkaar in hun generieke strategiebepaling als iteratief proces van bewustwording van wensen en plannen en werken dit voorlopig nog pragmatisch uit. Het proces van elkaar vinden en binden als unieke combinatie is duidelijk begonnen. Sleutelbegrippen voor succesvolle samenwerking zijn contextualisatie en participatie. De context, waarin organisaties zich bevinden, bepaalt urgentie en partnerkeuze. Het informatieverwerkingsmodel van Galbraith kan daarbij een uitstekend hulpmiddel zijn. De participatie, waarin de organisaties heldere afspraken maken over zeggenschap en besluitvormingsprocessen, bepaalt of zorginstellingen en woningcorporaties tot vernieuwende projecten en efficiënt beheer komen. Een exploitatiemodel met een afgeleide exploitatie- en beheerovereenkomst, zoals m omenteel voorbereid wordt door Aedes en Arcares, is daarbij een zeer nuttig instrument. De kritische succesfactoren fungeren als indicatoren voor succes.

pagina 73


9.3.6. Stenen stapelen met zorg Organisaties hebben alleen bestaansrecht als ze iets toevoegen aan de maatschappij, als ze iets betekenen voor hun klanten. Dit geldt evenzeer voor woningcorporaties als voor zorginstellingen. Een belangrijke vraag voor de strategisch manager van een organisatie is wat de organisatie bijdraagt aan de samenleving. Dan gaat het dus niet langer alleen om het formuleren van een visie en een missie. Essentieel is welke waarde de organisatie wil toevoegen aan het leven van zijn klanten en aan de maatschappij. De waardetoevoeging aan de klanten begint bij de interactie tussen klant en dienstverlener. De waarden en normen die aan het gedrag van de dienstverleners ten grondslag liggen, zijn dus erg belangrijk. Daarbij hoort maatschappelijk ondernemerschap, waarbij de onderneming zich mede verantwoordelijk weet voor het algehele welzijn van de samenleving (de dominee). Effectief bijdragen aan de maatschappij impliceert per definitie bedrijfsmatig en efficiënt opereren (de koopman). Juist door het verbinden van de koopman en de dominee – samen doen - kunnen telkens verrassende situaties ontstaan, die het mogelijk maken de dienstverlening verder te optimaliseren. De samenleving staat voor nieuwe uitdagingen. Huisvesting en zorg behoren tot de primaire levensbehoeften. Zorginstellingen en woningcorporaties pakken hun maatschappelijke taak en verantwoordelijkheid op door met zorg klantgericht en (rechtstreeks of intermediair) functioneel stenen te stapelen en stenen met zorg te verbinden om de wens van (potentiële) bewoners te honoreren. De volgers kiezen voornamelijk voor de focusstrategie, de richting van marktverdieping en marktontwikkeling en richten de samenwerking in op basis van mondelinge afspraken of een samenwerkingsovereenkomst. De koplopers kiezen nadrukkelijk voor de differentiatie- én kostenstrategie en groeien in de richting van productontwikkeling of zelfs diversificatie. De inrichting kan leiden tot zorgvastgoed (Kenniscentrum Wonen-Zorg) of zorgwooncorporatie (Open Anck). Kortom: de basis voor kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties is de overtuiging dat stenen stapelen met zorg financieel en maatschappelijk rendeert. De koopman en de dominee in de strategisch manager staan garant voor een dynamische ontwikkeling in combinaties van wonen en zorg, waarbij ook de wereld van de woningcorporaties wel eens veel meer dominees naast kooplieden blijkt te kennen.

“Zodra de klant er niets meer van merkt, is het ons gelukt om tot samenwerking te komen.”

pagina 74

stenen stapelen met zorg bijlage 1. literatuurlijst

LITERATUURLIJST • • •

• • •

• • •

• • • • • • • • • • •

Centraal Bureau voor de Statistiek (2000) Bevolkingsprognose 2000 – 2050 Centraal Planbureau (2001+2003) Een scenario voor de zorguitgaven 2003 – 2006 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (2003) Vergrijzing in Nederland H.I. Ansoff (1957) Strategies for Diversification drs. F.W.J.M. Wolterink (1990) Strategisch Management

•

Leiderschap bij verandering (1999) Methodologie; grondslagen van onderzoek en denken in gedragswetenschappen A.W.M. Meijer (1990) Beleid en beheer in de gezondheidszorg Zorg en financiering (2000) Actuele informatie in de gezondheidszorg WoonZorgFederatie (1996) Met zorg de markt op! Strategische mark eting voor verzorgingshuizen Ministerie van VWS (2002a) Zorgnota 2003 Vektis (2001a) Zorgmonitor 2001 H.L.G.R. Nies (1994) Innovatie in de ouderenzorg Weggeman e.a. (1987) Ondernemen binnen de onderneming M.F.R Kets de Vries (2001) Leiderschap ontrafeld J.R. Galbraith (1976) Het ontwerpen van complexe organisaties L. de Caluwé en H. Vermaak (2002) Leren veranderen Alvin Toffler (1985) De flexibele organisatie ir. D.D. Ofman (2002) Bezieling en kwaliteit in organisaties B. Ipenburg (2001) Gezond verstand H. Mintzberg (2000) Over management

•

•

• • •

• •

J.M. Boot en M.H.J.M. Knaper (2001) Handboek Nederlandse gezondheidszorg S.P.M. de Waal (2000) Nieuwe strategieën voor het publiek domein C.M. Storm (1987) Competitie en Competentie; van 4 P’s naar 3 R’s K. de Putter (2001) Geboeid ondernemen M.E. Porter (1998) The competitive advantage of nations S.E. Huyzer (1992) Strategische samenwerking L. Berry (1999) Excellente dienstverlening G. Johnson en K. Scholes (2002) Exploring corporate strategy

•

T. Peters en R. Waterman jr. (1995) Excellente ondernemingen

•

Commissie Welschen (1994) Scheiden van wonen en zorg Commissie Etty (2001) Ontvoogding AWBZ Arcares (2002) Steen der wijzen Arcares (2002) Handreiking zorg en huisvesting Ministerie VWS (2001-2002) Nieuwsbrief modernisering AWBZ Aedes Magazine (2001-2002) Vaktijdschrift voor woningcorporaties H.J. Bijsterveld Het ouderenperspectief op thuiszorg P.J. v.d. Vange, P.B. Pluyter, J.T.A. Bos Handleiding voor samenwerking en fusie Th.L. Borghuis (1996) Handboek management en beleid van ouderenzorg IWZ (2002) Planologische kengetallen Wonen en Zorg Zorggroep Rijnmond (2002) Handboek huisvestingsmanagement

• • • • • • • •

• •

pagina 75

stenen stapelen met zorg bijlage 2. enquête

ENQUETE Rotterdam, 5 februari 2003 Beste collega’s In het kader van mijn afstudeerscriptie voor de opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg (SMOG) aan de TIAS Business School in Tilburg ben ik geïnteresseerd in de samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties. Mijn probleemstelling is: Welke kritische succesfactoren bepalen een kansrijke samenwerking tussen zorginstellingen in de sector V&V en een woningcorporatie? Ik ben zeer benieuwd naar de opinie van managers in de sector en denk dat de uitkomst ook van belang kan zijn voor de V.D.B.-leden. Daarom doe ik via de V.D.B. een beroep op u om mee te werken aan deze enquête. De respondenten ontvangen de uitkomsten als dank voor de medewerking. Ik hoop, dat u gelegenheid heeft om de enquête in te vullen en te retourneren naar de V.D.B. Met vriendelijke groet,

Els Koster directeur zorgcentra Atrium & De Burcht te Rotterdam

pagina 76


De vragen zijn voorgelegd aan de leden van VDB Nederland, managers in de sector V&V.

Samenwerking zorginstellingen & woningcorporaties VRAAG

ja

min of meer

Samenwerking algemeen

ANTWOORD nee

Is het onroerend goed van uw Stichting uw eigendom? Werkt u samen met (een) woningcorporatie(s)

30

43,5% 17

24,6% 22

54

78,3% 5

7,2%

Ging het initiatief tot samenwerken van u uit?

41

77,4% 6

11,3% 6

Is de samenwerking uit nood geboren? Is de samenwerking gebaseerd op een winwin situatie?

9 49

14,5% 10 86% 6

16,1% 43 10,5% 2

Is het doel: samen staan we sterker?

36

66,6%

4

7,4%

Is het doel: samen werken we efficiënter?

36

67,9%

9

Is het doel: samen leveren we een beter

47

85,4%

3

kritische succesfactoren

TOELICHTING

31,9% zeggenschap bouw en eigen vermogen 14,5% gelijkwaardigheid; zeggenschap toewijzing woningen 11,3% expertise OG-exploitatie en beheer 69,4% financiële posities 3,5% gezamenlijke doelen, beleid op corebusiness

onroerend goed als bron van inkomsten (RAK) en financiering extramuraliseren zonder risico’s concentratie op corebusiness, woningcorporatie als investeerder nieuwbouwprojecten

14

26%

buiten bekende paden treden, verbreding aanbod

17%

8

15,1%

5,5%

5

9,1%

10

Doel van de samenwerking concrete resultaat-verwachtingen, kruisbestuivingen, doen waar we goed in zijn competenties samenvoegen op zakelijke dienstver.

klimlening; interim-huisvesting, transitie moderne gebouwen is gezamenlijk belang, verhuurbaarheid (weinig mutaties, diensten), schoenmaker blijf bij je leest

geen concurrerende activiteiten, heldere doelstellingen en afspraken gecombineerde woonzorgdiensten pagina 77


VRAAG

ja

min of meer

ANTWOORD nee

TOELICHTING


product?

Vormen van samenwerking Is er sprake van klantgerichte samenwerking?

42

75%

5

8,9%

9

16,1%

doelgroepen afspreken, één ingangsprincipe (frontoffice)

Is er sprake van dienstverleningsgerichte samenwerking? Is er sprake van beheergerichte samenwerking tussen beide partijen? Is er sprake van concurrentie-beperkende samenwerking voor beide partijen?

40

74,1%

8

14,8%

6

11,1%

gezamenlijke presentatie diensten

34

63%

6

11,1%

14

25,9%

voorbeelden: alarmering verhuisservice, wachtlijstdiensten beheren OG door zorgcentrum

10

18,1%

3

5,5%

42

76,4%

Is de samenwerking gebaseerd op mondelinge afspraken?

23

41,8%

1

1,8%

31

56,4%

gelijkwaardigheid, wederzijds begrip

Is de samenwerking gebaseerd op een samenwerkingscontract?

33

57,9%

5

8,8%

19

33,3%

voor één uitleg vatbaar

voordeel: snelle realisatie plannen nadeel: geen juridische verankering bij calamiteiten in samenwerking huurcontract, convenant, intentieverklaring (3) vastleggen schept duidelijkheid

Is de samenwerking vormgegeven in een joint venture? Is de samenwerking vormgegeven in een strategische alliantie? Is de samenwerking vormgegeven in een fusie?

2

4,1%

1

2,0%

46

93,9%

duidelijkheid én eigenheid

9

17%

1

1,9%

43

81,1%

0

0%

0

0%

54

100%

55

96,5%

2

3,5%

0

0%

wijzigingen huurderpopulatie leidt tot samenwerking met zorgaanbieders en aanpassingen gebouwen (liften, overdekte galerijen)

Formalisering van de samenwerking

Samenwerking door externe factoren Spelen maatschappelijke factoren een rol?

potentie om vraagsturing te realiseren (kwaliteit / kwantiteit)

wonen met zorg op maat, aanpak wachtlijsten, marktwerking (competentie), veiligheid pagina 78


VRAAG Spelen vragen van (potentiële) zorgklanten een rol?

ja

min of meer

ANTWOORD nee


49

86%

3

5,3%

5

8,7%

49

87,5%

2

3,6%

5

8,9%

13

23,6%

13

23,6%

29

52,8%

12

21,8%

10

18,2%

33

60%

Spelen economische factoren een rol?

26

44,8%

6

10,4%

26

44,8%

Speelt de regiovisie een rol?

25

43,9%

9

15,8%

23

40,3%

34

53,1%

11

17,2%

19

29,7%

38

67,8%

9

16,1%

9

16,1%

33

58,9%

10

17,9%

13

23,2%

32

54,2%

5

8,5%

22

37,3%

38

66,7%

7

12,3%

12

21%

17

30,4%

14

25%

25

44,6%

21

36,8%

14

24,6%

22

38,6%

48

90,6%

4

7,5%

1

1,9%

Spelen vragen van woonconsumenten een rol? Speelt beleid van Arcares een rol? Speelt beleid van Aedes een rol?

Spelen politieke ontwikkelingen een rol? Speelt de modernisering van de AWBZ een rol? Spelen wettelijke kaders (WZV) een rol? Speelt het verwerven van bouwlocaties een rol? Speelt toegang tot (nieuwe) geldbronnen een rol in de samenwerking?

TOELICHTING

kennis van vraag, profilering op aanbod in termen van vraag

vraag naar woonkwaliteit neemt toe, voldoende bouwcontingent noodzakelijk inhoudelijke ondersteuning idem

draagvlak in de regio

beheerskosten gebouwen, toegang tot twee Waarborgfondsen reductie capaciteit stimuleert wonen met zorg scheiden wonen en zorg, toename woonzorgcomplexen transsectorale productie

speelveld willen/kunnen vergroten meedenken, regelgeving integreren VROM/VWS

kennis en toegang tot subsidies

Samenwerking door interne factoren Deelt u een strategische visie? Is er sprake van een gezamenlijke strategische positionering? Is uw strategie gericht op versterking van uw bestaande bijdrage aan wonen & zorg?

binnen een regionale visie

extramuralisatie noodzakelijk voor bedrijfsvoering pagina 79


VRAAG

ja

min of meer

ANTWOORD nee

kritische succesfactoren gezamenlijke verantwoordelijkheid voor (regionale) aanpak

TOELICHTING

geen corebusiness; goede woningen met zorg belangrijk voor de toekomst; gezamenlijke aanpak en uitvoering

Is uw strategie gericht op het aanbieden van wonen & zorg?

35

67,3%

9

17,3%

8

15,4%

Is uw strategie gericht op het zelfstandig aanboren van de huisvestingsmarkt?

7

12,3%

5

8,8%

45

78,9%

Is uw strategie gericht op het leveren van nieuwe diensten op de huisvestingsmarkt?

29

52,7%

12

21,8%

14

25,5%

Kunt u elkaar vinden als maatschappelijke ondernemers?

43

62,3%

6

8,7%

20

29%

Is macht van personen een dominante factor in de samenwerking?

10

18,2%

8

14,5%

37

67,3%

Kunt u elkaar vinden op cultuur (taal, symboliek)?

32

59,3%

20

37%

2

3,7%

Is beleving van 2 werelden een factor in de samenwerking?

27

45,8%

20

33,9%

12

20,3%

open mind; betrouwbaar zijn

32

55,2%

11

19%

15

25,8%

participatie

afspraken over inhoud & service marktonderzoek

16

28,6%

12

21,4%

28

50%

24

40%

14

23,3%

22

36,7%

lobbykracht; betrouwbaarheid bij woonzorgvraagontwikkeling

vergunningenbeleid; plattelandsgemeenten actiever dan grote steden; contacten B&W

welzijnsdiensten in regio’s

fit tussen bestuurders

persoonlijke verhoudingen zijn bepalend voor slagkracht

elkaars taal spreken

meest moeizame proces; middlemanagement speelt belangrijke rol in vertaalslag; informeel contact helpt deelenergie steken in onderlinge communicatie; verschilt per niveau in de organisatie; uitvoerend niveau vindt elkaar

Actoren in de samenwerking Beïnvloeden zorgvragers het samenwerkingsproces? Bevordert de zorgfinancier het samenwerkingsproces? Speelt de locale overheid een rol in het samenwerkingsproces?

pagina 80


VRAAG

ja

min of meer

ANTWOORD nee


TOELICHTING

Speelt uw personeel een rol van betekenis in het samenwerkingsproces

22

37,3%

14

23,7%

23

39%

klantvriendelijkheid; ontwikkelcapaciteit

gezamenlijk projecten oppakken; informatie en communicatie bevordert onderlinge verhoudingen

Speelt de aanpak van het bestuur van de woningcorporatie(s) een stimulerende rol?

17

30,4%

12

21,4%

27

48,2%

tegelijk & samen optrekken; vertrouwen; consis tentie partners

heldere intenties uitspreken; stabiliteit in bestuur & beleid

pagina 81

stenen stapelen met zorg bijlage 3. overzicht verkiezingsprogramma’s

Overzicht verkiezingsprogramma’s politieke partijen 2003 -2006 (bron: Woonbond december 2002)

CDA • Betaalbaarheid ♦ Huursubsidie fiscaliseren door een inkomensafhankelijke huurkorting; deze korting geleidelijker dan nu afbouwen. ♦ Passend wonen moet beloond worden. • Kwaliteit ♦ Er moet een kernvoorraad betaalbare huurwoningen overblijven. ♦ Corporaties moeten het grootste deel van de stedelijke herstructurering voor hun rekening nemen; bij renovatie van naoorlogse wijken dient de eenzijdigheid te worden doorbroken; de gewenste woonkwaliteit wordt bereikt door het aanbod van koopwoningen in het middensegment fors uit te breiden tot 25%, onder meer door de verkoop van huurwoningen. ♦ Verwijderen van wooncomponent uit AWBZ; mensen kunnen zelf passende woonvormen kiezen, waarbij zonodig een beroep kan worden gedaan op de huursubsidie. • Keuzevrijheid ♦ Terugdringen van wachtlijsten door meer ruimte voor gevarieerde woningbouw. ♦ In de huisvestingswet worden bindingseisen en beschermingsclausules opgenomen ter bescherming van financieel zwakkeren. ♦ Er moet een kernvoorraad aan betaalbare huurwoningen overblijven; bij uitbreiding moet 15% van de te bouwen woningen bestemd zijn voor lagere inkomens. ♦ Stimuleringssubsidies inzetten voor vanuit corporaties of vanuit particulier initiatief geïnitieerde woningen voor meerdere echtparen / alleenstaanden op leeftijd en meergeneratie woningen. VVD • Betaalbaarheid ♦ De overheid maakt zich sterk voor woonomstandigheden van kwetsbare groepen. ♦ Aftrekbaarheid van hypotheekrente voor de eerste woning blijft onverkort gehandhaafd. ♦ Indexering van de huursubsidienormen wordt gekoppeld aan de gemiddelde huurstijgingen. ♦ Afschaffen onroerende zaakbelasting.

pagina 82

stenen stapelen met zorg bijlage 3. overzicht verkiezingsprogramma’s

•

•

Kwaliteit ♦ Er moet worden geïnvesteerd in de kwaliteit van het wonen in de oude stadswijken. ♦ Het vermogen van de corporaties is enorm toegenomen; uitgangspunt is dat corporaties zelf de verbetering van hun woningbestand financieren. ♦ De overheid is verantwoordelijk voor de kwaliteitsverbetering van de woonomgeving. ♦ Grotere woonvariëteit en betere doorstroming bevorderen de woonkwaliteit voor sociaal en financieel kwetsbare groepen. ♦ Ouderen krijgen meer mogelijkheden een woning te kiezen die past bij hun persoonlijke situatie; levensloopbestendige woningen in combinatie met zorg-opmaat helpen ouderen zolang mogelijk de regie over het eigen leven te behouden Keuzevrijheid ♦ Verkoop van bestaande woningen aan huurders kan in behoefte van woningcorporaties voorzien om elders te investeren.

PvdA • Betaalbaarheid ♦ Aan de huurbescherming mag niet worden getornd. ♦ Huurverhoging niet boven inflatie. ♦ Bij nieuwe hypotheekschulden wordt de hypotheekrenteaftrek van mensen in de allerhoogste inkomensgroep verminderd. Aan de belastingaftrek van rente op bestaande hypotheken wordt niet getornd. ♦ Het systeem van individuele huursubsidie blijft gehandhaafd. ♦ De onroerendzaakbelasting wordt niet afgeschaft, maar blijf behouden, gezien beginsel “de sterkste schouders dragen de zwaarste lasten”. Afschaffing zou bovendien betekenen dat de gemeenten hierdoor aanzienlijk zouden worden beperkt in het oplossen van hun eigen problemen. • Kwaliteit ♦ De woningbouwproductie versnellen, doelstellingen voor de sociale huursector opschroeven. Onorthodoxe maatregelen om de bureaucratie te bestrijden. Gemeenten en woningcorporaties moeten beter samenwerken. Positie van lokale overheden op de grondmarkt versterken. ♦ Meer betaalbare en bereikbare seniorenwoningen. Extra geld om meer kwaliteit te bieden in de verzorgingshuizen. ♦ In studentensteden geldt als voorwaarde bij de verlening van bouwvergunningen voor grotere projecten dat een bepaald percentage van de bouwsom aan jongerenhuisvesting ten goede komt. Gemeenten stimuleren dat er meer woningen voor jongeren komen. ♦ Voldoende ruimte voor woningbouw. “Groen” binnen en tussen de stedelijke gebieden wordt beschermd. •

Keuzevrijheid ♦ Huurders mogen niet worden gedwongen te kopen, ook niet in de particulierensector.

pagina 83

stenen stapelen met zorg bijlage 4. uittreksel bouwbesluit

Uittreksel uit Bouwbesluit sociale huursector (BBSH) Wonen en zorg • De toegelaten instelling draagt bij aan het volgens redelijke wensen tot stand brengen van huisvesting voor ouderen, gehandicapten en personen die zorg of begeleiding behoeven. • Ter uitvoering van het eerste lid kan de toegelaten instelling, naast de werkzaamheden, genoemd in de artikelen 11, tweede lid, en 12a, tweede lid, uitsluitend overgaan tot: ♦ het bouwen en exploiteren van woon-zorgcomplexen en de daarbij behorende gemeenschappelijke ruimten en fysieke zorginfrastructuur, van projecten voor begeleid wonen, en van vastgoed met een woon- of verblijffunctie voor de bewoners van instellingen in de verzorging, verpleging op opvang; ♦ het leveren van een bijdrage aan de totstandkoming van arrangementen met betrekking tot wonen, zorgen dienstverlening, die, zoveel mogelijk naar wens van de in het eerste lid bedoelde personen, het zelfstandig wonen bevorderen; ♦ het vervullen van een bemiddelende rol voor bewoners met betrekking tot zorgen dienstverlening; ♦ de werkzaamheden, die noodzakelijkerwijs voortvloeien uit het verrichten van de werkzaamheden, genoemd in de bovengenoemde onderdelen.

pagina 84

stenen stapelen met zorg bijlage 5. lijst met geïnterviewden

LIJST MET GEINTERVIEWDEN Organisatie

Naam

Functie

VDB-Nederland

de heer F. Teerink

adviseur

De Nieuwe Unie

mevrouw M. de Bruijn

regiomanager

Zorggroep Nieuwe Waterweg de heer J. Mentink Noord Cascade – Utrecht mevrouw M.A. Bäckes-Kaptein

bestuurder

Zorgcentra Ekelhof en Genderhof (Eindhoven) Woonzorgcorporatie Habion

mevrouw A.E. de Later

bestuurder

Verpleeghuis Bovenwegen

de heer J. Wartna de heer J. Schuurman de heer J. Caljouw

manager regio West financieel adviseur bestuurder

Aedes

de heer E. Nolte

projectmedewerker

bestuurder

pagina 85

stenen stapelen met zorg voorwoord VOORWOORD

Recommend Documents