Gemeente Den Haag
Standaard vragenformulier voor de integriteittoets bij openbare aanbestedingen en aanbestedingen met voorafgaande selectie
LEGENDA Gegadigde In dit vragenformulier wordt onder gegadigde verstaan: de onderneming die meedingt naar de overheidsopdracht. Combinatie De leden van een combinatie worden aangemerkt als gegadigde en moeten daarom dit vragenformulier invullen en de gevraagde documenten overleggen. Onderaannemers Indien een inschrijver een deel van de opdracht, groter of gelijk aan € 200.000,-, door een derde partij zal laten uitvoeren, dient de inschrijver voor de uitvoering een VOGrp-verklaring van deze derde partij in te leveren. Toelichting: de VOGrp-verklaring van deze derde partij hoeft niet voor de gunning maar voor de (start van de) uitvoering te worden ingeleverd. Deze verklaring mag niet ouder zijn dan één jaar, te rekenen vanaf de sluitingsdatum van aanbesteding. Het gaat daarbij om een drempelbedrag van € 200.000,- per derde partij.
Bij dit teken bijlage(n) bijvoegen.
N.B: Dit vragenformulier ziet toe op de integriteit van gegadigden en onderaannemers en niet de overige selectiecriteria.
Overzicht bij te voegen documenten en bijlagen:
vraag 2: uitreksel Kamer van Koophandel vraag 3: bijlage I Leiding/Zeggenschap/Financiering vraag 4: bijlage II Betrokkenheid gegadigde bij andere ondernemingen vraag 5: verklaring surséance van betaling/faillissement vraag 6: verklaring Inspecteur der Belastingen inzake betaling van de sociale verzekeringsbijdrage en belastingen vraag 7: VOGrp-verklaring
I ALGEMENE VRAGEN
1. Gegevens van gegadigde • Naam van gegadigde (statutaire): Adres:
Postcode en Vestigingsplaats:
Land:
Telefoon:
E-mail:
• Is gegadigde een:
K Natuurlijk persoon
K B.V./N.V.
K Eenmanszaak
K Stichting
K VOF/CV
K Rechtspersoon naar buitenlands recht, Land vermelden:
K Anders
• Fiscaal/-sofinummer of een hiermee te vergelijken nummer in het land van herkomst:
• Gegevens van de contactpersoon die namens gegadigde dit formulier invult: Naam en voorletters: Adres:
Postcode en Vestigingsplaats:
Land: Functie:
• Aanmelding gegadigde als:
K Zelfstandige onderneming
K Hoofdaannemer
K Onderdeel van een combinatie
K Onderaannemer
2
2. Inschrijving Kamer van Koophandel • De handelsnaam/-namen waarvan gegadigde gebruik maakt:
• De handelsnaam/-namen waarvan gegadigde de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt:
• Overleg een uittreksel uit de Kamer van Koophandel of een vergelijkbare inschrijving in het land van herkomst, die niet ouder is dan 6 maanden te rekenen vanaf de sluitingsdatum aanbesteding.
3. Leiding/Zeggenschap/Financiering • Geef op bijlage I een overzicht van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die thans de leiding / zeggenschap hebben over, dan wel vermogen verschaffen aan gegadigde*. • Desgevraagd dient gegadigde dezelfde gegevens te verstrekken over de afgelopen vijf jaar. * Toelichting: Een leidinggevende (of bestuurder) van een onderneming is belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen die onderneming. Leidinggevenden kunnen onder meer zijn; natuurlijke personen of rechtspersonen, zoals bestuurders, commissarissen, procuratiehouders, gevolmachtigden, beheerders. Zeggenschap is het recht om daadwerkelijk invloed uit te oefenen op het te voeren beleid van de onderneming. Natuurlijke of rechtspersonen die zeggenschap hebben over de onderneming zijn onder meer aandeelhouders met meer dan 5% van de aandelen.
4. Betrokkenheid gegadigde bij andere ondernemingen • Heeft gegadigde (hogere/lagere) concernrelaties met andere ondernemingen?
Ja
Nee
• Indien Ja, geef nadere gegevens alsmede de verhoudingen (concernrelaties) met de gegadigde aan op bijlage II. • Is/zijn de bestuurder(s) van gegadigde nu of in de vijf jaar voorafgaand aan de ondertekening van dit formulier in Nederland of in het buitenland betrokken (geweest) bij andere rechtspersonen*?
Ja
Nee
* Toelichting: Bijvoorbeeld als eigenaren / bestuurders / commissarissen / (commanditaire) vennoten / procuratiehouders / gevolmachtigden / beheerders / houders van 5% of meer van de aandelen
• Indien Ja, dan moet gegadigde desgevraagd de nadere gegevens van deze ondernemingen alsmede de functie van de betreffende bestuurder(s) in deze ondernemingen verstrekken. 3
II VRAGEN TER ONDERBOUWING VAN DE UITSLUITINGSGRONDEN
5. Surséance van betaling/faillissement • Is ten aanzien van gegadigde een surséance van betaling en/of een faillissement uitgesproken, of verkeert gegadigde in een gelijkwaardige situatie in het land van herkomst?
Ja
Nee
• Indien Ja, Rechtbank te:
Datum:
• Loopt er thans een faillissement (verzoek) dan wel een (verzoek) om surséance van betaling ten aanzien van gegadigde, dan wel een soortgelijke procedure in het land van herkomst?
Ja
Nee
• Indien Ja, Rechtbank te:
Datum:
Naam curator:
Tel:
Adres: • Is ten aanzien van één van de onder vraag 4 vermelde ondernemingen waarmee gegadigde een concernrelatie heeft een surséance van betaling en/of een faillissement uitgesproken?
Ja
Nee
• Indien Ja, Naam onderneming: Rechtbank te:
Datum:
Onbekend
• Overleg een verklaring van de griffier of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst overleggen die niet ouder is dan zes maanden, te rekenen vanaf de sluitingsdatum aanbesteding.
6. Betaling van de sociale verzekeringsbijdrage en belastingen • Heeft gegadigde altijd tijdig aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale verzekeringbijdragen en belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar de onderneming is gevestigd of van het land van de aanbestedende dienst?
Ja
Nee
• Indien Nee, vermeld eventuele lopende betalingsregelingen voor sociale verzekeringsbijdrage en/of belastingen:
• Overleg een verklaring van de Inspecteur der Belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst die niet ouder is dan zes maanden, te rekenen vanaf de sluitingsdatum aanbesteding.
5
7.
Beroepsmoraliteit • Is gegadigde in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure op grond van een rechterlijke beslissing onherroepelijk veroordeeld voor een delict dat de beroepsmoraliteit in het gedrang brengt?
Ja
Nee
• Indien Ja, vermeld de aard van het delict en de opgelegde straf of maatregel:
• Overleg een Verklaring omtrent het Gedrag voor rechtspersonen (VOGrp) indien er sprake is van een rechtspersoon of van een organisatie die daarmee op grond van artikel 51 derde lid Wetboek van Strafrecht wordt gelijkgesteld. In alle andere gevallen moet gegadigde een VOG voor natuurlijke personen (VOGnp) overleggen. Buitenlandse ondernemingen moeten een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst overleggen. Indien geen zodanig document door het betrokken land wordt afgegeven, kan die worden vervangen door een verklaring onder ede – of in een land waar niet in een eed is voorzien, door een plechtige verklaring – die door gegadigde is afgelegd ten overstaan van een notaris. Voormelde verklaringen mogen niet ouder zijn dan een jaar, te rekenen vanaf de sluitingsdatum aanbesteding.
8. Uitoefening van het beroep • Heeft gegadigde in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure een ernstige fout begaan in de uitoefening van zijn beroep?
Ja
Nee
• Indien Ja, vermeld de aard van de fout en de opgelegde straf of maatregel:
6
VERKLARING • Ondergetekende(n) heeft/hebben dit formulier naar waarheid ingevuld en is/zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de gegeven antwoorden. • Ondergetekende(n) stemt/stemmen in met het natrekken van referenties. • Ondergetekende(n) stemt/stemmen ermee in dat de verstrekte informatie eventueel wordt gebruikt ten behoeve van de advisering door het Landelijk Bureau BIBOB. Aldus naar waarheid ingevuld: Datum:
Handtekening
Plaats: Land: Naam in blokletters: Functie:
Datum:
Handtekening
Plaats: Land: Naam in blokletters: Functie: Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, kan de gemeente Den Haag aangifte doen van valsheid in geschrifte (art. 225 van het Wetboek van Strafrecht). Het kan ook leiden tot uitsluiting van de aanbestedingsprocedure dan wel ontbinding van de gunningovereenkomst.
7
BIJLAGE I Vraag 3. Leiding/Zeggenschap/Financiering Geef een overzicht van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die thans de leiding / zeggenschap hebben over, dan wel vermogen verschaffen aan gegadigde.
Overzicht Natuurlijke Personen Naam
:
Voorna(a)m(en)
:
Adres
:
Postcode en woonplaats: Hoedanigheid/Functie : Vestigingsplaats/Land :
Naam
:
Voorna(a)m(en)
:
Adres
:
Postcode en woonplaats: Hoedanigheid/Functie : Vestigingsplaats/Land :
Naam
:
Voorna(a)m(en)
:
Adres
:
Postcode en woonplaats: Hoedanigheid/Functie : Vestigingsplaats/Land :
8
Overzicht Rechtspersonen
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land : Hoedanigheid/Functie :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land : Hoedanigheid/Functie :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land : Hoedanigheid/Functie :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land : Hoedanigheid/Functie :
9
BIJLAGE II Vraag 4 . Betrokkenheid gegadigde bij andere ondernemingen Overzicht van (hogere/lagere) concernrelaties met andere ondernemingen.
• Geef in een schematisch overzicht (organogram) de concernrelaties tot de gegadigde weer. Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land :
Naam onderneming
:
Soort onderneming
:
Vestigingsplaats/Land : 10
