Stageopdracht: plannen van zorg. Geschreven door Sanne Terpstra.
Deze opdracht heb ik uitgevoerd door eerst de manier van de afdeling te hanteren. Samen met mijn werkbegeleider heb ik het zorgplan van een bewoner gemaakt die net opgenomen was. Ben hiernaast mee geweest met het multidisciplinair overleg (MDO). Hierna heb ik een zorgplan uitgewerkt met wat ik heb geleerd op school. Dit kan je hieronder lezen. Stap 1: Anamnese met bewoner op de afdeling. De anamnese heeft plaats gevonden 19 december 2012. Zie stap 2 voor de uitwerking. Stap 2: De 11 gezondheidspatronen van Gordon uitwerken. 1) Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Dhr is 81 jaar oud. Dhr heeft vasculaire dementie. Dhr heeft een MMSE score van 16 en daarbij een loopstoornis. De Mini-Mental State Examination (MMSE) wordt gebruikt om te screenen en de ernst van cognitieve stoornissen vast te stellen. Dhr heeft last van hypertensie en atriumfibrilleren. Dhr vindt dat zijn gezondheid minder is geworden en vooral het lopen achteruit is gegaan. Dhr zei dat hij al 5 maanden lang verkouden is. Dhr zei dat hij zichzelf geheel onthoud van alcohol maar Dhr drinkt wel eens een advocaatje. Dhr rookt niet. Dhr valt vaak en is zeer valgevaarlijk. Dhr geeft aan dat zijn hele lichaam pijn doet en dat Dhr stijf is. Dhr krijgt een fentanyl pleister hiervoor. Dhr heeft last van ontstoken ogen wordt hier voor behandelt. Dhr hoest veel en heeft veel last van slijm dat Dhr uitspuugt. Dhr geeft aan dat hij het vaak koud heeft. Dhr zijn wonden genezen goed. Dhr heeft een kunstgebit. Dhr heeft een droge huid. Wordt geholpen met de ADL dus wordt elke dag ingesmeerd met olie of crème. 2) Voeding/stofwisselingspatroon Dhr eet op de afdeling. Dhr wilt in de ochtend pap hebben. In de middag krijg Dhr warm eten. In de avond brood of pap. Tussendoor krijgt Dhr voldoende drinken. Dhr heeft de voorkeur voor zacht eten geeft hij aan. Het liefste appelmoes, rooie kool en worteltjes. Qua drinken geeft Dhr aan dat hij het liefst water drinkt en het mag niet te koud zijn. Dhr is ondervoed en heeft een BMI van 18,5. Dhr vindt wel dat hij voldoende eten krijgt op de afdeling maar is wel blij als het op is. 3) Uitscheidingspatroon Dhr heeft soms last diarree. Dhr krijgt macrogol tegen obstipatie. Dhr heeft regelmatig ontlasting op de toilet. Dhr geeft geen pijn aan bij het urineren of de defecatie. Dhr heeft altijd incontinentie materiaal om. Vooral tijdens het slapen is Dhr incontinent van urine. Dhr heeft geen last van veel transpiratie of een sterke transpiratiegeur. Dhr krijgt tamsulosine tegen urineretentie. 4) Activiteitenpatroon Dhr heeft een rollator. Het eerste wat Dhr aangeeft is dat hij graag een wagentje wil. Een die elektrisch is. Dit vindt hij omdat een rolstoel of wagentje veiliger is dan zijn rollator. Dhr geeft aan dat hij de ene keer meer energie heeft dan de andere keer. Dhr heeft fysiotherapie om zijn mobitliteit zoveel mogelijk te behouden. Vooral grotere stappen nemen en rechter op lopen wordt gestimuleerd. Dhr zit veel. Dhr geeft veel pijn aan in rug en zitvlak. Dhr geeft aan dat hij op het ogenblik niet veel zin heeft in hobby’s maar dat dit misschien weer terug kan komen. Dhr houdt van rust. Dhr heeft een vrouw en 3 kinderen. Dhr is 57 jaar getrouwd met zijn vrouw. Dhr wil niet al te veel moeite doen voor zijn uiterlijke verzorging.
5) Slaap/rustpatroon Dhr geeft aan dat hij gauw moe is. In de ochtend voelt hij zich wel uitgerust geeft Dhr aan. In de avond kan Dhr onrustig zijn en veel in zichzelf praten. Dhr heeft voor zo nodig temazepam dit is slaapmedicatie. Dhr vindt dat hij genoeg rust en ontspanning heeft op de afdeling. 6) Cognitiepatroon Dhr is slechthorend. Dhr is niet slechtziend. Dhr heeft wel last van droge ogen wordt hiervoor behandeld. Dhr heeft vasculaire dementie dus Dhr heeft last van geheugenverlies. 7) Zelfbelevingspatroon Dhr geeft aan dat hij over het algemeen tevreden is, Dhr zegt hiernaast dat iedereen problemen heeft. Dhr vindt dat zijn lichaam aan het veranderen is doordat Dhr ouder wordt. Dhr vindt dat lichamelijk alles minder is geworden vooral door slijtage geeft hij aan. Dhr kan minder dan vroeger vooral omdat hij nu al 81 jaar oud is. Dhr voelt zich rustiger als hij alleen is. 8) Rollen/relatiespatroon Dhr heeft een vrouw en 3 kinderen. Dhr is 57 jaar getrouwd met zijn vrouw. Omdat het niet meer ging thuis door zijn dementie is Dhr opgenomen in een verpleeghuis. Dhr geeft zelf aan dat er af en toe gezinsproblemen zijn maar dat dit overal voorkomt. Dhr geeft aan dat hij graag praat met mensen en niet alleen wil zijn. Hiernaast geeft Dhr aan dat Dhr nog geen aansluiting heeft gevonden op de afdeling. Dhr zegt dat ze weinig praten. Het tegenstrijdige is dat Dhr ook aangeeft dat Dhr meer van rust houdt dan van drukte. Dhr is gewend op de afdeling en voelt zich goed opgenomen. Dhr zit wel het liefste op de begane grond want daar kan Dhr praten met mensen. 9) Seksualiteit/voortplantingspatroon Dhr is 81 jaar en verblijft in een verpleeghuis. Er is dus geen sprak meer van seks of voortplanting. 10) Stressverwerkingspatroon Dhr geeft aan dat de overstap van zijn huis naar het verpleeghuis een grote stap was. De overstap was in verband met zijn beroerte. Dhr is over het algemeen ontspannen en ziet wel wat er op zich afkomt. Dhr vindt dat problemen zichzelf oplossen. 11) Waarden/overtuigingenpatroon Dhr zit bij de Nederlands hervormde kerk. Dhr geeft aan dat Dhr zijn grootste tijd gehad heeft. Dhr geeft hiernaast aan dat het leven de ene keer wel en de andere keer niet biedt wat hij zoekt. Dhr hoeft niet perse iets te doen met de kerk. Stap 3: De belangrijkste gezondheidsproblemen eruit halen. Ik heb besloten om drie gezondheidspatronen eruit te kiezen waar ik het meeste problemen in zie. Dit zijn voedings- en stofwisselingspatroon, activiteitenpatroon en rollen- en relatiepatroon.
Stap 4: Verpleegkundige diagnoses. Uit elke gezondheidspatroon kies ik 1 diagnose. Deze werk ik uit met behulp van de PES. PES staat voor P= problemen, E= etiologie en S= signalen en symptomen. Onder de PES ga ik kijken welke diagnose de meeste overeenkomstige verschijnselen vertoont met Dhr. Deze kies ik als mijn definitieve diagnose en verwerk ik verder in mijn verslag. Voedings- en stofwisselingspatroon: P= Ondervoeding (slikstoornis) E= CVA, 81 jaar oud. S= BMI van 18.5, Dhr is ondervoed, eet alleen zacht voedsel, hoesten en veel slijm. Activiteitenpatroon: P= Verminderde Mobiliteit E= CVA, 81 jaar oud. S= Dhr loopt moeilijk vooral moeite met grotere stappen nemen, Dhr krijgt fysio, Dhr is valgevaarlijk. Rollen- en relatiepatroon: P= Sociaal isolement E= 81 jaar oud, dementie. S= Dhr heeft nog geen aansluiting gevonden op de afdeling, wil niet alleen zijn, Dhr verlangt naar meer contact. Probleem 1 Ondervoeding (slikstoornis) 2 Verminderde mobiliteit 3 Sociaal isolement
Definitie Komt overeen
Verschijnselen 2 verschijnselen
Percentage overeenkomstig 40%
Komt overeen
3 verschijnselen
90%
Komt overeen
5 verschijnselen
70%
Zoals je kan zien aan de tabel komt verminderde mobiliteit het meest overeen met de bewoner. Hiernaast heeft de bewoner het ook het meest over het wagentje en over dat het gevaarlijk voor hem is om te lopen.
Stap 5: Prognose en resultaatsklasse. Hieronder staan alle gebieden waarin verandering kunnen optreden en die invloed hebben op de prognose. -
Ziekte, stoornis, beperking, participatieprobleem
Vasculaire dementie, loopstoornis. -
Gezondheidsrisico’s
81 jaar oud. -
Omgevingsinvloeden
Overplaatsing naar verpleeghuis. -
Hulpmiddelen/hulpbronnen
Volgt fysiotherapie, verblijft in een verpleeghuis. De prognose is dat Dhr zijn mobiliteit kan verbeter met behulp van fysiotherapie. Hiernaast verblijft Dhr in een verpleeghuis waardoor veel hulpmiddelen makkelijk te verkrijgen zijn. Resultaatsklasse: Stabiliseren, omdat Dhr zijn mobiliteit zoveel mogelijk te behouden en ter preventie van vallen moet dit gestabiliseerd worden. Dhr zit in een verpleeghuis omdat Dhr dement is en daarom kan zijn mobiliteit snel achter uit gaan. Stap 6: Doelen formuleren. Binnen een week: -Dhr gaat naar fysiotherapie volgens afspraak. Fysiotherapie is het belangrijkste onderdeel om een stabielere mobiliteit te krijgen voor Dhr. Als Dhr naar de afspraken gaat van de fysiotherapeut dan kan de fysiotherapeut oefeningen doen ter verbetering van de mobiliteit van Dhr. -Dhr wordt gestimuleerd op de afdeling om kleine stukje te lopen samen met de verzorgende. Dhr gaat nog te snel zitten op zijn rollator terwijl Dhr zoveel mogelijk gestimuleerd moet worden om kleine stukje te lopen zodat Dhr een verbeterde mobiliteit krijgt. Goede observatie en rapportage is nodig van Dhr. Hiermee kun je dit doel evalueren.
Stap 7: Interventies. De interventies die ik heb gekozen zijn vooral gericht op bevordering van zijn lichaamshouding en lichamelijke oefeningen tijdens fysiotherapie. Hiernaast heb ik nog voor valpreventie gekozen omdat Dhr zeer valgevaarlijk is en vallen zoveel mogelijk moet voorkomen worden. Domein 1, klasse A, 0140 Bevordering van optimale lichaamshouding/bewegingen. Domein 1, klasse A, 0200 Bevordering van lichamelijke oefeningen. Domein 4, klasse V, 6490 Valpreventie. Activiteiten: Bevordering van optimale lichaamshouding/bewegingen: Stel in overleg met de fysiotherapeut een plan op ter bevordering van een optimale lichaamshouding en een correcte manier van bewegen. Help de patiënt te voorkomen langdurig in dezelfde houding te blijven zitten. Uitleg: Dit zijn de belangrijkste activiteiten voor Dhr. Dhr heeft veel last van rug en zitvlak dus voorkomen van langdurig in dezelfde houding is voor Dhr pijnverlichting. Bevordering van lichamelijke oefeningen: Let op hoe de patiënt op het oefenprogramma reageert. Geef de patiënt positieve feedback over zijn inspanningen. Uitleg: De fysiotherapeut is vooral betrokken bij het bevorderen van lichamelijke oefeningen. De verzorgende kunnen wel Dhr observeren op de vorderingen van het programma en zien of Dhr nergens last van krijgt. Dhr vindt het hiernaast erg leuk om positief benadert te worden voor zijn inspanningen. Valpreventie: Wees alert op omgevingsfactoren die het valrisico kunnen vergroten (bijvoorbeeld gladde vloer, duizeligheid). Ondersteun de wankele patiënt tijdens het lopen in samenwerking met de fysiotherapeut. Zorg ervoor dat de gebruikte hulpmiddelen goed functioneren in samenwerking met de ergotherapeut.
Uitleg: Dhr heeft al veel maatregelen om vallen te voorkomen. Dhr heeft een belmat, een rollator, een schemerlicht bij zijn bed en een papegaai. Waar dus vooral op het gelet moet worden is omgevingsfactoren die het risico op vallen verhogen en het ondersteunen van Dhr tijdens het lopen. Hiernaast natuurlijk ervoor zorgen dat alle hulpmiddelen juist functioneren. Stap 8: Evaluatievragen (product, proces). Proces: Reageert Dhr positief op de lichamelijke oefeningen met de fysiotherapeut? Product: Kan Dhr op een juiste manier lopen met zijn rollator? Optimaliseren:
De productvraag is het verpleegkundige doel met dit verpleegplan, als dit positief wordt beantwoord dan is het verpleegkundige proces geslaagd. Er moet geobserveerd worden of Dhr verslechtert in zijn mobiliteit en dan moet dit verpleegplan aangepast worden.
Bronnenlijst:
Hesselink, J. (2011). Zo maak je een ………verpleegplan. Houten/Groningen, Noordhoff Uitgevers Carpenito, L. J. (2002). Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen, Wolters-Noordhoff. McCloskey J.C., Bulechek, G.M. (red.) (2010). Verpleegkundige interventies Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg.
