Plannen van zorg - Opnamegesprek & Zorgplan –
1
Naam: Studentnr.: Klas: Opleiding: School: Stageplaats: Stageperiode: Werkbegeleider: Praktijkopleider: Docentbegeleider:
Esmée Keur 500634892 LV12-2B2 HBO – Verpleegkunde Hogeschool van Amsterdam (HvA) Novawhere, afd. Revalidatie Orthopedie 05/09/2012 – 01/02/2013 Sabrina Wilms Danielle van der Veen Marijke Koomen
Inhoudsopgave: Opdracht: Plannen van zorg
Blz.1
Voorbereiding: Welke zorgvragers betrek ik in de opdracht? Voor welk onderdeel? Op welke manier ga ik de opdracht aanpakken? Instrumenten en hulpmiddelen die ik ga gebruiken Theoretische en methodische onderbouwing
Blz.1 Blz.1 Blz.1 Blz.1
Planning: Tijdstip Planning van alle relevante en haalbare onderdelen
Blz.2 Blz.2
Uitvoering: Zorgplan via De Zorgcirkel Eigen verpleegplan
Blz.3 Blz.5
Bronnenlijst:
Blz.11
Bijlagen: Checklist ‘Opnamegesprek’ van Novawhere Gezondheidspatronen van Gordon Vragenlijst Atrium, medisch centrum parkstad Eigen aantekeningen Stageopdracht Plannen van Zorg Beoordelingscriteria Beoordelingsformulier
Blz.12 Blz.14 Blz.16 Blz.18 Blz.19 Blz.20 Blz.21
Opdracht: Plannen van zorg: Maak een verpleegplan voor een zorgvrager die geen complexe zorg nodig heeft. 1 Voorbereiding: - Welke zorgvragers betrek ik in de opdracht? Voor welk onderdeel? De opdracht luidt ‘Maak een verpleegplan voor een zorgvrager die geen complexe zorg nodig heeft’. Op mijn unit (orthopedie) komen cliënten met een THP of TKP. Ik wil graag een zorgvrager in mijn opdracht betrekken met één van deze diagnoses en wie daarnaast geen of weinig andere ziektebeelden kent. - Op welke manier ga ik de opdracht aanpakken? Eerst ga ik een opnamegesprek bijwonen. Ik ga kijken hoe dit in zijn werk gaat en maak hier aantekeningen van. Ik bekijk hoe een collega het opnamegesprek uitwerkt en hoe het zorgplan wordt opgesteld. Daarna ga ik onder begeleiding een opnamegesprek voeren. Hierna werk ik samen met een collega het opnamegesprek uit en stellen we samen het zorgplan op. Ik vraag mijn collega om feedback en schrijf een reflectie. Als laatst voer ik zelfstandig het opnamegesprek. Ik werk deze dan zelfstandig uit en stel een zorgplan op. Ik vraag mijn stagebegeleider om feedback en schrijf een reflectie. Dit herhaal ik totdat ik positieve feedback heb ontvangen en mijn opdracht positief is beoordeeld. - Instrumenten en hulpmiddelen die ik ga gebruiken: Checklist Opnamegesprek van Novawhere Lesmateriaal en aantekeningen jaar 1; Klinisch Redeneren 1 en 2 Aantekeningen van eerdere opnamegesprekken Feedbackformulieren Reflectieformulieren Gezondheidspatronen van Gordon - Theoretische en methodische onderbouwing: Ik heb deze manier van aanpakken gekozen, omdat ik het idee heb dat ik op deze manier het beste en het zorgvuldigste leer om opnamegesprekken te voeren en deze ook te kunnen uitwerken in een zorgplan. Deze opdracht bestaat eigenlijk uit het maken van een zorgplan, maar ik heb er voor gekozen om eerst een opnamegesprek te voeren voordat ik een zorgplan van een cliënt uitwerk. Hierdoor heb je meer achtergrondinformatie van de cliënt en kan je het zorgplan beter op de cliënt afstemmen. Ook kan ik er voor zorgen dat ik tegelijkertijd twee leerdoelen kan laten aftekenen wanneer deze positief zijn beoordeeld, namelijk het leerdoel ‘Zorgplan opstellen’ en een deel van het leerdoel ‘Opnamegesprek & EVV’er’.
1 Planning: - Tijdstip: Week 1 t/m 10 – Oriëntatie met betrekking tot opnamegesprekken en het maken van een zorgplan via Novawhere en via de methode die in jaar 1 bij Klinisch Redeneren 1 en 2 is geleerd. Week 10 t/m 15 – Onder begeleiding uitvoeren van opnamegesprekken en uitwerken van het bijbehorende zorgplan. Week 15 t/m 20 – Zelfstandig opnamegesprekken houden en deze uitwerken in een zorgplan. - Planning van alle relevante en haalbare onderdelen: Een opnamegesprek bijwonen Een opnamegesprek uitvoeren Een zorgplan samenstellen Het zorgplan evalueren Het zorgplan bijstellen Alle bijbehorende administratie documenteren
2
Uitvoering: Zorgplan via De Zorgcirkel
4
Eigen verpleegplan Casus: Bij ons wordt een mevrouw van 64 jaar opgenomen. Mevr. is weduwe en woonde alleen in een aanleunwoning. Mevr. runde hier zelfstandig het huishouden. Mevr. heeft 2 kinderen, waarmee zij goed contact heeft. Door onbekende redenen komt mevr. in het Waterlandziekenhuis terecht. Mevr. ondergaat een knieoperatie en krijgt een TKP (totale knie prothese) links. Vanuit het Waterlandziekenhuis komt mevr. bij ons om te revalideren na deze operatie. Bij de opname komt mevr. samen met haar dochter. Mevr. geeft de overdracht vanuit het Waterlandziekenhuis. Hieruit blijkt dat mevr. o.a. arthrose, DM type 2, hypertensie, pijn op de borst en PTCA als voorgeschiedenis heeft. Mevr. vertelt dat zij nog moeite heeft met de mobiliteit. Mevr. komt nog niet zelfstandig het bed in en uit en loopt nog moeizaam met de rollator. Mevr. heeft ook twee elleboogkrukken mee, maar wanneer de fysiotherapeut binnenkomt om zich voor te stellen, geeft mevr. aan hier moeizaam mee te kunnen lopen i.v.m. de arthrose in haar handen. Verder vertelt mevr. dat zij nog hulp nodig heeft bij het aanen uittrekken van de tedkous, hier komt mevr. nog niet bij. Verder in het gesprek vertelt mevr. dat zij erg veel pijn in de knie ervaart. Een dag voordat mevr. uit het WLZH vertrok, is zij met haar voet achter een rolstoel blijven hangen en is de knie wat verdraait. Mevr. geeft aan bezorgd te zijn. Zij is bang dat er iets fout zit in de knie. Mevr. houdt zich verder groot en wil liever niet dat anderen zien dat zij pijn heeft. Wanneer de vraag over een eventueel dieet komt, geeft mevr. zelf aan last te hebben van overgewicht en daarom graag zou willen afvallen. Op de dag van opname rust mevr. veel op haar bed en blijkt de wond nog veel te lekken en wordt meerdere malen verschoond. Tijdens het verschonen valt op dat het been van mevr. zeer oedemateus is en er een groot hematoom aanwezig is. Tijdens de nacht wordt mevr. alleen slapende gezien.
5
Functionele gezondheidspatronen: FGP 1: Gezondheidsbeleving en –instandhouding: - Cliënt maakt zich druk om haar knie, omdat na de knieoperatie haar voet is blijven hangen achter een rolstoel en daardoor de knie is verdraaid. Cliënt is bang dat er nu iets fout is gegaan met de prothese. - Cliënt vindt het vervelend om bij de verzorging aan te geven dat zij pijn heeft. - Cliënt heeft pijn t.g.v. TKP links. FGP 2: Voeding- en stofwisselingspatroon: - Cliënt heeft overgewicht en wil graag afvallen. - Cliënt heeft een knie-wond t.g.v. TKP links. - De knie-wond lekt regelmatig na. - Cliënt heeft oedeemvorming t.g.v. TKP-links. - Cliënt heeft een flink hematoom op het OK-been t.g.v. TKP-links. - Cliënt heeft Diabetes Mellitus, type 2. - Cliënt is overgevoelig voor penicilline. FGP 3: Uitscheidingspatroon: - Cliënt heeft door verminderde mobiliteit kans op obstipatie t.g.v. TKP links. FGP 4: Activiteitenpatroon: - Cliënt kan de transfers in/uit bed niet zelfstandig maken t.g.v. TKP links. - Cliënt kan niet zelfstandig de tedkous aan/uittrekken t.g.v. TKP links. - Cliënt heeft arthrose in haar handen, waardoor zij moeizaam met elleboogkrukken kan mobiliseren. Cliënt mobiliseert m.b.v. een rollator. - Cliënt heeft een verminderde mobiliteit door de pijn t.g.v. TKP links. - Cliënt kan geen lange afstanden lopen t.g.v. TKP links (weinig uithoudingsvermogen). FGP 5: Slaap/rustpatroon: - Cliënt slaapt goed door ’s nachts. - Cliënt geeft aan vaak moe te zijn. - Cliënt gaat ’s middags rusten op bed. FGP 6: Cognitie- en waarnemingspatroon: - Cliënt is adequaat. - Cliënt is niet verward. - Communicatie met cliënt verloopt normaal. FGP 7: Zelfbelevingspatroon: - Cliënt heeft onvoldoende inzicht over voortgang, prognose, verblijfsduur en toekomstsituatie. FGP 8: Rollen/relatiepatroon: - Cliënt is weduwe. - Cliënt woont alleen in aanleunwoning. - Cliënt heeft 2 kinderen, waarmee goed contact. 6
FGP 9: Seksualiteits- en voortplantingspatroon: - Geen gegevens over bekend. FGP 10: Stressverwerkingspatroon: - Dochter van cliënt is betrokken. Dochter gaat ook met cliënt mee naar eventuele ziekenhuisafspraken. - Cliënt is positief ingesteld en hoopt zo snel mogelijk weer naar huis te kunnen, maar weet niet wanneer dit plaats gaat vinden. FGP: Waarden- en levensovertuigingen: - Geen gegevens over bekend.
Clusters: Cluster 1: Verminderde mobiliteit: - Cliënt kan de transfers in/uit bed niet zelfstandig maken t.g.v. TKP links. - Cliënt heeft arthrose in haar handen, waardoor zij moeizaam met elleboogkrukken kan mobiliseren. - Cliënt heeft een verminderde mobiliteit door pijn t.g.v. TKP links. - Cliënt gaat ’s middags op bed rusten. - Cliënt kan niet zelfstandig de tedkous aan/uittrekken t.g.v. TKP links. - Cliënt heeft door verminderde mobiliteit kans op obstipatie t.g.v. TKP links. - Cliënt kan geen lange afstanden lopen t.g.v. TKP links (weinig uithoudingsvermogen). Cluster 2: Ontstekingsgevaar: - Cliënt heeft een knie-wond t.g.v. TKP links. - De knie-wond lekt nog regelmatig na. - Cliënt is overgevoelig voor penicilline. Cluster 3: Verminderd inzicht op toekomst: - Cliënt heeft onvoldoende inzicht over voortgang, prognose, verblijfsduur en toekomstsituatie. - Cliënt is positief ingesteld en hoopt zo snel mogelijk weer naar huis te kunnen, maar weet niet wanneer dit plaats gaat vinden. Ik kies ervoor om ‘Cluster 1: Verminderde mobiliteit’ verder uit te werken, omdat de mobiliteit van de cliënt een belangrijke rol speelt in het revalidatieproces van een cliënt met een TKP. Tevens kun je de problemen van dit cluster goed aanpakken door middel van goede interventies. Ik kies niet voor ‘Cluster 2: Ontstekingsgevaar’, omdat de cliënt nog geen ontsteking heeft en dit dus minder relevant is. Wanneer men werkt aan de problemen uit cluster 1 kan men ook meer informatie geven over de problemen uit ‘Cluster 3: Verminderd inzicht op toekomst’.
7
Hypothetische diagnosen: - Verminderde mobiliteit (Carpenito, blz. 258) - Risico op obstipatie (Carpenito, blz. 275) - Loopstoornis (Carpenito, blz. 265)
Testen van de hypothetische diagnosen: Verminderde mobiliteit: Verschijnselen: (moet aanwezig zijn): - Verminderd in staat om te bewegen. - Beperkingen in actieve bewegingsmogelijkheden. (kan aanwezig zijn): - Voorgeschreven bewegingsbeperking. - Tegenzin om te bewegen Verschijnselen uit de casus: - Cliënt kan de transfers in/uit bed niet zelfstandig maken t.g.v. TKP links. - Cliënt heeft arthrose in haar handen, waardoor zij moeizaam met elleboogkrukken kan mobiliseren. - Cliënt gaat ’s middags op bed rusten. - Cliënt kan niet zelfstandig de tedkous aan/uittrekken t.g.v. TKP links. Risico op obstipatie: Verschijnselen: - Afgenomen peristaltiek t.g.v. immobiliteit, zwangerschap, stress, gebrek aan lichaamsbeweging. Verschijnselen uit de casus: - Cliënt heeft door verminderde mobiliteit kans op obstipatie t.g.v. TKP links. Loopstoornis: Verschijnselen: - De patiënt geeft aan of laat zien moeite te hebben met: traplopen, lopen van een bepaalde afstand, tegen een helling op lopen, lopen op oneffen terrein, stoepranden en drempels. Verschijnselen uit de casus: - Cliënt kan geen lange afstanden lopen t.g.v. TKP links (weinig uithoudingsvermogen). Ik kies als definitieve diagnose ‘Verminderde mobiliteit’. De verschijnselen komen geheel overeen met de verschijnselen uit de casus. Als je de verschijnselen van deze diagnose behandelt, worden de twee andere diagnoses ook tegelijkertijd behandeld.
8
Uitwerking PES-structuur: P = Een beperking in de bewegingsmogelijkheden, zonder immobiel te zijn (Carpenito, blz. 258). E = Cliënt heeft een knieoperatie ondergaan (TKP links). S = Onzelfstandigheid in het maken van transfers, moeite met lopen, pijn bij het lopen, arthrose, moe, onzelfstandigheid in ADL (het niet kunnen aan/uittrekken van de tedkous).
Prognostische factoren en resultaatsklasse: Positieve factoren: - Voor de operatie was cliënt geheel zelfstandig. Negatieve factoren: - Cliënt heeft veel pijn t.g.v. TKP links. - Knie-wond lekt regelmatig na en is nog niet genezen.
Resultaatsklasse: Elementair fysiologische functies. Ik heb voor deze resultaatsklasse gekozen omdat mobiliteit één van de fysiologische functies is en deze resultaatsklasse gericht is op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand. Domein 1: Elementair fysiologische functies. Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging (interventies gericht op de ondersteuning bij lichamelijke activiteiten en het energiebehoud en –verbruik). Interventie: 0200: Bevordering van lichamelijke oefening: Activiteiten: Ontwikkel samen met de persoon een oefenprogramma dat is afgestemd op zijn behoeften. Help de persoon op vaste momenten tijd vrij te maken voor de oefeningen. Geef de persoon informatie over fysiologische effecten van lichamelijke oefening en de voordelen voor de gezondheid. Bewaak de mate waarin de persoon zich houdt aan het oefenprogramma/de activiteit. 0201: Bevordering van lichamelijke oefening: krachttraining: Activiteiten: Bepaal de conditie van de spieren met behulp van gewone oefening of een fysiologisch lab. Help een trainingsplan op te stellen dat rekening houdt met de conditie van de spieren, de beperkingen van het hele bewegingsapparaat, de gestelde doelen, de beschikbare trainingsuitrusting, de persoonlijke voorkeur en de sociale ondersteuning. 0202: Bevordering van lichamelijke oefening: strekoefeningen: Activiteiten: Geef informatie over leeftijdgebonden veranderingen in de structuur van het spier- en skeletstelsel en de gevolgen van immobiliteit. Instrueer de patiënt geen snelle, plotselinge bewegingen te maken en niets te forceren, om overstimulatie van de myostatische reflex en overmatige spierpijn
te voorkomen. Controleer tijdens de oefeningen het activiteitsvermogen van de patiënt (bijv. kortademigheid, snelle pols, bleekheid, duizeligheid en pijn of zwellingen aan spieren of gewrichten). 0140: Bevordering van optimale lichaamshouding/bewegingen: Activiteiten: Stel in overleg met de fysiotherapeut een plan op ter bevordering van een optimale lichaamshouding en een correcte manier van bewegen. Geef de patiënt uitleg over de bouw en functie van de wervelkolom en de optimale houding bij het bewegen en gebruiken van het lichaam. Volg de vorderingen van de patiënt door zijn lichaamshouding/bewegingen te controleren. Domein 1: Elementair fysiologische functies. Klasse B: Zorg voor de uitscheiding (interventies gericht op de totstandkoming en instandhouding van regelmatige uitscheidingspatronen en de zorg voor de gevolgen van gewijzigde patronen). Interventie: 0450: Obstipatiebeleid: Activiteiten: Wees alert op klachten en verschijnselen van obstipatie. Bewaak de stoelgang, waaronder de frequentie, consistentie, vorm, hoeveelheid en kleur van de ontlasting. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van het probleem en de behandeling. Moedig de patiënt aan meer te drinken. Geef de patiënt uitleg over vezelrijke voeding/ over het juiste gebruik van laxantia. Domein 1: Elementair fysiologische functies. Klasse F: Ondersteuning bij persoonlijke zorg (interventies gericht op de ondersteuning van of hulp bij routinematige activiteiten van het dagelijks leven). Interventie: 1802: Ondersteuning bij persoonlijke zorg: kleden/uiterlijke verzorging: Activiteiten: Houdt rekening met de cultuur van de patiënt wanneer u hem aanmoedigt persoonlijke zorgactiviteiten zelf uit te voeren. Bespreek met de cliënt welke kleding hij aan zou kunnen trekken. Zorg er voor dat u beschikbaar bent om de patiënt te helpen met aan- of uitkleden. Waarborg de privacy van de patiënt terwijl hij zich aan- en uitkleedt. Help de patiënt zo nodig bij het open- of dichtmaken van schoenveters.
Definitieve interventie: Als definitieve interventie kies ik ‘Interventie 0200: Bevordering van lichamelijke oefening’. Door middel van deze interventie kan je er voor zorgen dat de cliënt weer op het oude niveau van lichamelijke beweging komt. Op dit moment lijkt mij dit het meest belangrijke doel voor deze cliënt.
10
Bronnenlijst:
- Carpenito, L.J. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. - Bulechek, G.M. Butcher, H.K. McCloskey Dochterman J. Verpleegkundige interventies. Amsterdam; Elsevier gezondheidszorg: 2010. - Hesselink, J. Zo maak je een verpleegplan. Groningen/Houten; Noordhoff Uitgevers: 2011. - Martijn, R. Basis voor het maken van een verpleegplan. Geraadpleegd op 10 november 2012. http://www.verpleegkunde.net/GORDON/bestanden/verpleegplan.PDF - Atrium, medisch centrum parkstad. Gezondheidspatronen vlg Gordon. Geraadpleegd op 10 november 2012. http://www.atriummc.nl/Gezondheidspatronen.10941.0.html
11
Bijlagen:
12
13
Gordon: 11 gezondheidspatronen 1. Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding: Wat de patiënt van zijn gezondheid en welzijn vindt Hoe zorgt de patiënt voor zijn gezondheid Hoe beleeft de patiënt zijn gezondheid in relatie met zijn huidige en toekomstige activiteiten Omgang met gezondheidsrisico’s Algehele gezondheidsgedrag zoals activiteiten met betrekking tot de geestelijke en lichamelijke gezondheid Opvolgen van gezondheidsvoorschriften Medewerking aan nazorg 2. Voeding/stofwisselingspatroon: Inname van vocht en voedsel in verhouding tot de fysiologische behoeften Indicatoren van de plaatselijke aanwezige voedingsmiddelen (individuele eeten drinkpatronen, dagelijkse eettijden, soorten en hoeveelheden geconsumeerd vocht en voedsel, voorkeuren voor bepaalde voedingsmiddelen, gebruik van voedings- en vitaminesupplementen Huiddefecten en algemene vermogen tot genezing Toestand van huid, haar, nagels, slijmvliezen en gebit, lichaamstemperatuur, lengte en gewicht 3. Uitscheidingspatroon: Uitscheidingsfunctie van darmen, blaas en huid Subjectief beleefde regelmaat van de uitscheiding Eventueel gebruik van laxantia of andere middelen om de ontlasting op te wekken Eventueel veranderingen of problemen wat tijd, wijze, kwaliteit en/of kwantiteit van uitscheiding Eventueel hulpmiddelen (katheter, plaswekker, stoma-artikelen) 4. Activiteitenpatroon: Geheel van lichaamsbeweging, activiteiten, ontspanning, recreatie en vrijetijdsbesteding o Alle ADL-activiteiten zoals wassen, kleden, koken, boodschappen doen, eten, werken en het huishouden Kwaliteit en kwantiteit van lichaamsbeweging en regelmatig beoefende sport Factoren die een belemmering vormen voor het gewenste of verwachte individuele patroon (neuromusculaire functiestoornissen, benauwdheid, pijn op de borst, spierkrampen bij inspanning) Vrijetijdsbesteding en alle recreatieve activiteiten die de patiënt alleen of met anderen onderneemt Nadruk ligt op de activiteiten die voor de patiënt van groot belang zijn 5. Slaap/rustpatroon: Perioden van slaap, rust en ontspanning verspreid over het etmaal Subjectieve beleving van de kwaliteit en kwantiteit van slaap en rust en de hoeveelheid energie Eventueel hulpmiddelen zoals slaappillen of bepaalde gewoontes voor het slapengaan
14
6. Cognitiepatroon: Alle cognitieve functies; waarnemen, informatie verwerken, leren, denken, problemen oplossen Adequaatheid van zien, horen, proeven, voelen, ruiken en eventuele compensatiemechanismen of prothesen Pijnzin en omgang met pijn Taalvermogen, geheugen, oordeelsvermogen en besluitvorming 7. Zelfbelevingspatroon: De wijze waarop iemand zichzelf ziet Ideeën over de eigen persoon, de beleving van de eigen vaardigheden (cognitief, affectief of lichamelijk) Zelfbeeld, identiteit, gevoel van eigenwaarde en het algehele patroon van emoties Lichaamshouding, motoriek, oogcontact, stem en spraak 8. Rollen/relatiepatroon: Belangrijke rollen en verantwoordelijkheden van de patiënt in zijn huidige levenssituatie en zijn familie-, gezins-, werk- en sociale relaties met de bijbehorende verantwoordelijkheden Subjectieve beleving van de rollen en relaties, de tevredenheid van de patiënt Eventueel verstoringen van het patroon 9. Seksualiteit/voortplantingspatroon: Seksuele relaties, seksualiteitsbeleving en het voortplantingspatroon De mate van (on)tevredenheid Subjectief ervaren problemen Bij de vrouw; vruchtbaarheid, maturiteitsfase (premenopauze, overgang, postmenopauze) 10. Stressverwerkingspatroon: De wijze waarop de patiënt in het algemeen met problemen en stress omgaat De reserve, de draagkracht of het vermogen om persoonlijke crises te doorgaan Coping-mechanismen Steun van familie of anderen Subjectief ervaren vermogen om macht over de situatie uit te oefenen 11. Waarden/overtuigingspatroon: De waarden, normen, doelstellingen en overtuigingen waarop iemand zijn keuzes en beslissingen baseert Wat iemand belangrijk acht in het leven Subjectief ervaren conflicten tussen bepaalde waarden, overtuigingen of verwachtingen ten aanzien van de gezondheid
15
Vragenlijst Atrium, medisch centrum parkstad 1. Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding: - Hoe is uw gezondheid in het algemeen? - Bent u het afgelopen jaar ziek (verkouden) geweest? - Wat zijn de belangrijkste dingen die u doet om gezond te blijven? - Rookt u, drinkt u, gebruikt u drugs, doet u aan zelfonderzoek? - Ongevallen/ ongelukken (thuis, werk, verkeer)? - Heeft u het altijd gemakkelijk gevonden om de voorschriften van de arts of verpleegkundige op te volgen? 2. Voeding/stofwisselingspatroon: - Wat eet/drinkt u normaal? (soort/hoeveelheid) - Maakt u gebruik van aanvullende middelen? (vitamines, preparaten, tussendoortjes) - Hebt u de laatste tijd gewicht verloren/toegenomen? (hoeveel) - Is er de laatste tijd wat veranderd in uw lichaamslengte? (toe/afgenomen, hoeveel) - Voedsel of eten zijn daar dingen op aan te merken? (problemen, slikklachten, dieet, dieetproblemen) - Genezen wonden goed of slecht? - Huidproblemen; defecten, droog? - Problemen met het gebit? 3. Uitscheidingspatroon: - Uitscheidingspatroon van de ontlasting? (beschrijven) - Frequentie, vorm, consistentie, kleur, geur? - Pijn, ongemak, probleem onder controle, laxantia, huismiddeltjes? - Uitscheidingspatroon van de urine? (beschrijven) - Overmatige transpiratie, sterke transpiratiegeur? - Bijzondere maatregelen of hulpmiddelen zoals katheter, blaasspoelen? 4. Activiteitenpatroon: - Voldoende energie voor gewenste/vereiste activiteiten? - Lichaamsbeweging, welke, hoe regelmatig? - Vrijetijdsbesteding, kinderen, spelactiviteit, subjectief ervaren van de eigen vermogens tot gebruik van onderstaande codes: Niveau 0: Volledig vermogen tot persoonlijke zorg Niveau 1: Heeft apparaten of hulpmiddelen nodig Niveau 2: Heeft hulp of begeleiding van anderen nodig Niveau 3: Heeft apparaten/hulpmiddelen en begeleiding nodig Niveau 4: Is volledig van anderen afhankelijk (Eten, wassen, toiletgang, kleden, verzorging uiterlijk, algehele mobiliteit, koken, huishouden en boodschappen doen) 5. Slaap/rustpatroon: - Gewoonlijk goed uitgerust en klaar voor de dag na het ontwaken? - Problemen met het inslapen, hulpmiddelen, dromen, nachtmerries of vroeg wakker? - Regelmatige perioden voor rust en ontspanning?
16
6. Waarneming/cognitiepatroon: - Slechthorend, gehoorapparaat? - Slechtziend, bril of contactlenzen? - Verandering in geheugen en/of concentratievermogen? - Wel of geen moeite om beslissingen te nemen? - Gemakkelijk in staat om nieuwe dingen aan te leren? - Problemen? - Gevoeligheid, pijn zo ja wat doet u er aan? 7. Zelfbelevingspatroon: - Hoe zou u zichzelf in het algemeen willen omschrijven? - Meestal tevreden/ontevreden over zichzelf? - Ondergaat uw lichaam veranderingen? - Kunt u meer of minder dan vroeger, zo ja vindt u dat een probleem? - Zijn er veranderingen in de manier waarop u zichzelf, of uw lichaam ziet (sinds uw ziekte)? - Bent u vaak kwaad, geërgerd, angstig, ongerust, neerslachtig, niet in staat de situatie in de hand te houden? Wat helpt dan? - Verliest u de hoop wel eens? 8. Rollen/relatiepatroon: - Samen of alleenstaand, familie/gezinsstructuur? - Eventuele gezins- of familieproblemen die u moeilijk vindt? - Zijn er mensen (familie, gezin, anderen) afhankelijk voor bepaalde dingen? - Hoe staan de familieleden, gezinsleden, anderen tegenover ziekte/opname? - Aansluiting bij een vereniging, club, andere sociale groep, goede vrienden? - Voelt u zich wel eens eenzaam? (hoe vaak) - Voelt u zich opgenomen/geïsoleerd in de omgeving waar u woont? 9. Seksualiteit/voortplantingspatroon: - Niet relevant 10. Stressverwerkingspatroon: - Heeft u de afgelopen 1 a 2 jaar grote veranderingen doorgemaakt in uw persoonlijke leven? - Met wie kunt u het beste over moeilijkheden praten, is die persoon ook beschikbaar? - Bent u over het algemeen ontspannen/gespannen, wat helpt het beste als u gespannen bent? - Gebruikt u bepaalde medicijnen, drugs of alcohol ter ontspanning? - Op welke manier gaat u grote problemen (van welke aard dan ook) ter lijf, en heeft dat ook resultaat? 11. Waarden/overtuigingspatroon: - Biedt het leven over het algemeen datgene wat u zoekt? - Belangrijke plannen voor de toekomst? - Is godsdienst belangrijk voor u, zo ja put u er steun uit in moeilijke tijden? - Bemoeilijkt uw opname hier u in bepaalde religieuze gebruiken? 17
Eigen aantekeningen: Zorgplan (SAMPC): - Algemene gegevens - Speciale onderwerpen - Psychisch functioneren - Middelen en maatregelen - Somatisch (stoornissen in kracht, mobiliteit, coördinatie, tonus, balans, conditie, gevoel, blaas- en rectumfunctie, seksuele functie. Beperkingen op het vlak van zitten, staan, stappen, transfers, traplopen, slikken, continentie): Pijn Oedeem Wonden, overig Defaecatie, obstipatie Overig - Algemene levensverrichtingen (beperkingen ten aanzien van eten, drinken, wassen, kleden, persoonlijke hygiëne, hulpmiddelen hanteren): Persoonlijke verzorging, wassen (onder/boven) Houdingshandhaving, staan Voortbeweging, lopen binnen - Maatschappelijk aandachtsgebied (beperkingen ten aanzien van wonen, huishouden, sociale contacten, arbeid, hobby’s, vervoer, financieel): Woning, woonomstandigheden - Psychisch aandachtsgebied (stoornissen in bewustzijn, intelligentie, geheugen, denken, gedrag. Beperkingen op het vlak van zich bewust zijn, oriëntatie, stemming, ziekte-inzicht, verwerking van handicap, gedrag): Overig - Communicatie (stoornissen van spraak, taal, gehoor, gezichtsvermogen. Beperkingen op het vlak van spreken, begrijpen, luisteren, zien, lezen, schrijven). ZZP 9A: kortdurende opname op revalidatie. PES: P = probleem E = etiologie S = symptomen Doelstelling Interventies
18
STAGEOPDRACHT JAAR 2: PLANNEN VAN ZORG Het individuele verpleegplan kunnen ontwerpen, plannen, evalueren en bijstellen is de basis van een methodische verpleegkundige zorgverlening. Een goed verpleegplan komt de zorgvrager ten goede doordat de verpleegkundige zorgverlening op het individu toegesneden en continu is. Opdracht Maak een verpleegplan voor een zorgvrager die geen complexe zorg nodig heeft. Voorbereiding 1. Maak aan de hand van onderstaande items een plan: - Tijdstip waarop (delen van) de opdracht zal/zullen plaatsvinden en een planning van alle relevante en haalbare onderdelen. - Welke zorgvrager(s) (overleg met je begeleider) je gaat betrekken in de opdracht, voor welk onderdeel. - Concretisering van de manier waarop je het afleggen van de opdracht gaat aanpakken. - Welke instrumenten en hulpmiddelen je gaat gebruiken. - Theoretische en methodische onderbouwing. Planning en uitvoering 1. Bespreek het plan met je werkbegeleider/praktijkopleider. 2. De stagiaire maakt duidelijk hoe de werkbegeleider/praktijkbegeleider de opdracht kan beoordelen. Dit laatste doet de stagiaire door aan te geven welk deel van de uitvoering van de opdracht de werkbegeleider kan observeren en welk deel beoordeeld kan worden aan de hand van (schriftelijke) producten. Afhankelijk van de setting zal de opdracht binnen enkele dagen of enkele weken uitgevoerd kunnen worden. 3. De stagiaire voert de opdracht uit. Beoordeling en evaluatie De werkbegeleider/praktijkopleider beoordeelt de opdrachtuitwerking. Alle aspecten (voorbereiding, organisatie, planning, uitvoering) worden bij de beoordeling betrokken. De werkbegeleider/praktijkopleider maakt daarbij gebruik van de beoordelingscriteria. De beoordeling van de werkbegeleider/praktijkopleider wordt door de stagiaire en de werkbegeleider/praktijkopleider samen besproken.
19
BEOORDELINGSCRITERIA Algemeen De stagiaire kan de betekenis en de beperkingen van het werken met een verpleegplan binnen de werksetting verwoorden Stappenplan: voorbereiding - De stagiaire heeft de keuze voor de zorgvrager na overleg met de werkbegeleider/praktijkopleider gemaakt. Stappenplan: planning en uitvoering - Het plan dat de stagiaire heeft opgesteld is realistisch, zowel m.b.t. de gekozen doelen en activiteiten, de tijdsplanning, als de voorgestelde beoordelingswijze door de werkbegeleider/praktijkopleider. - De uitvoering van het plan is zo dat de beoordeling van de werkbegeleider/praktijkopleider mogelijk is aan de hand van observeerbaar gedrag van de stagiaire of beoordeelbare(schriftelijke) producten die door de stagiaire gemaakt zijn. - Bij de uitvoering van de opdracht gebruikt de stagiaire het opgestelde plan als richtlijn, maar hanteert dit plan flexibel door het aan te passen aan de situatie indien dit beter is. - Het verslag is tijdig bij de werkbegeleider/praktijkopleider ingeleverd (in dezelfde week als het laatste onderdeel van de opdracht werd uitgevoerd). Beroepshouding De stagiaire heeft bij de uitvoering van de opdracht rekening gehouden met de volgende punten: - De zorgbehoefte van de zorgvrager voor, tijdens en na de huidige situatie. - De wensen en gewoonten van de zorgvrager. - De leeftijd van de zorgvrager. - De waarden en normen van de zorgvrager. - De levensbeschouwelijke en culturele achtergrond van de zorgvrager. - De privacy van de zorgvrager. - De emoties en de gevoelens van de zorgvrager. - De autonomie van de zorgvrager.
20
21
