SPREKENDE BEELDEN VOOR LASTIGE LIEDEN Gerdien Korfker, SPV GGZ Midden Holland Inayat Khan, de Indiase wijze die soefi naar het Westen bracht, beschouwde het (vertelde) woord als muziek. Een keer provoceerde een nuchterling hem met de vraag of hij echt geloofde dat woorden geneeskracht hadden. Inayat, zeer tegen zijn soefigewoonte in, antwoordde met een botte wedervraag: 'wie bent u om zo'n domme vraag te stellen?' De aangesprokene was beledigd, en zei terecht; 'Hoe kan een soefi zo grof zijn?' Inayat reageerde met: 'als grove woorden u zo'n pijn doen, waarom twijfelt u dan aan de andere mogelijkheid dat er woorden zijn die genezen?' (Kempeneers, 2005: 47). Inleiding In de praktijk werk ik veel met patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Ik ervaar de communicatie met hen vaak als 'op eieren lopen'. Het juiste woord, op het juiste moment en op de juiste toon. Een kunst die veel oefening vraagt, maar tegelijk ook de uitdaging vormt. Het aftasten van de wederzijdse relatie beheerst vaak het contact, soms zodanig dat de inhoudelijke boodschap niet gehoord wordt. Een wederzijds proces overigens. Juist ten aanzien van de zo belangrijke taak van SPV-en 'voorlichting en psycho-educatie'1) is de inhoudelijke boodschap zo van belang. Goede psycho-educatie is een belangrijk hulpmiddel bij het nastreven van empowerment2). Samen met de patiënt toewerken naar meer zeggenschap over en verantwoordelijkheid voor hun eigen leven. Het is een essentieel doel binnen de begeleiding van mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Ook bij de patiënten zelf is er een toenemende roep om heldere psycho-educatie3). Samenwerking met hen blijkt echter niet eenvoudig, onder andere doordat het bespreken van de diagnose en de gevolgen ervan voor het dagelijkse leven, een ongunstig effect op het betrekkingsniveau van de communicatie hebben. De diagnose 'persoonlijkheidsstoornis' voorziet hen van een negatief stempel en werkt (helaas vooral binnen de hulpverlening) stigmatiserend. Anderzijds zet gebrek aan transparantie over de diagnose de relatie met de patiënt ook onder druk. Psycho-educatie blijkt gewenst, maar is tegelijk gecompliceerd. Ik ben in de veronderstelling dat gebruik van beeldspraak een bruikbaar middel is om de gecompliceerde realiteit van psycho-educatie bij persoonlijkheidsproblematiek het hoofd te bieden. Om deze veronderstelling te toetsen heb ik door middel van een enquête onderzocht welke plaats beeldspraak inneemt in de begeleidingsgesprekken van collegae. Ik heb literatuur gezocht over voordelen en positieve effecten bij de toepassing van beeldspraak. Vervolgens heb ik onderzocht welke complicerende factoren een rol spelen binnen de communicatie met patiënten die lijden aan persoonlijkheidsproblematiek. Tot slot probeer ik een antwoord te formuleren op de vraag, op welke wijze beeldspraak een rol kan vervullen binnen de psycho-educatie bij patiënten die lijden aan persoonlijkheidsproblematiek. Enquête Door middel van een enquête ben ik op zoek gegaan naar praktijkervaringen. Aan de hand van een schriftelijke vragenlijst heb ik de mening gevraagd aan 35 collega SPV, psychologen en psychiaters van GGZ Midden Holland.
SP Januari 2008 | 9
De respons was goed, 26 van hen hebben de vragenlijst geretourneerd. Een ruime meerderheid van de geënquêteerde collegae blijkt een drempel te ervaren met betrekking tot het geven van voorlichting over persoonlijkheidsproblematiek. De voornaamste reden die wordt genoemd, is het stigmatiserende effect van de diagnose. Met betrekking tot beeldspraak blijkt dat alle respondenten geregeld, tot vaak, gebruik maken van de diverse vormen van beeldspraak. Zij laten zich er, zonder uitzondering, lovend over uit. Er worden echter ook kritische kanttekeningen geplaatst. Zo is een aantal van mening dat beeldspraak niet gebruikt kan worden bij patiënten die floride psychotisch zijn, lijden aan dementie of een contactstoornis hebben. Tevens leeft de angst dat patiënten het gebruik van een beeld als kinderlijk of als miskennend beschouwen. De scheppende taal van kracht "Toen de eerste mensen verhalen begonnen te maken om aan elkaar te vertellen, kwam er een eind aan de Chaos…….." (Dros 2006: 9). Taal is van 'in den beginne' een scheppende kracht. In het scheppingsverhaal zoals dat beschreven is in het Bijbelboek Genesis spreekt God de woorden: 'Er zij licht' en er was licht. Ook in de Griekse mythologie wordt de scheppende kracht van taal en verhalen bezongen. De verhalen werden overgeleverd van vader op zoon, want "wie niet weet hoe de hemel en de aarde vroeger ontstaan zijn, niets weet van de goden, kan niet regeren" (Dros, 2006 : 19). Taal heeft een existentieel karakter; het stelt ons in staat te communiceren, zonder zouden we niet overleven. We zeggen dan ook: het schept een band, of juist: het schept afstand. Hoe dan ook, taal verbindt mensen met elkaar en is zo de oorsprong, de scheppende kracht in ons bestaan. Beeldspraak is een bijzondere vorm van communicatie; een taalmiddel waarbij iets of iemand (het verbeelde) wordt vergeleken met iets of iemand anders (het beeld). We staan er niet zo bij stil, maar ons taalgebruik is doorspekt met metaforen en verhalen. Heel ons wezen en onze manier om ons verbaal te uiten, hangt aan elkaar van metaforen en verhalen. De wereld lijkt alleen beschreven te kunnen worden in vormen van vergelijkingen met een ander iets. Zoals in een woordenboek het woord slechts uitgelegd kan worden met behulp van andere woorden. Er zijn vele vormen van beeldspraak die een aanhef tot gesprek kunnen zijn, variërend van tegeltjeswijsheid tot (on)bekende spreekwoorden en gezegden, van metaforen en verhalen tot (voor de echte liefhebbers) poëzie. Uiteraard is beeldspraak in veel situaties en bij veel patiënten toe te passen. Het is van belang om te kiezen voor beeldspraak die qua vorm en inhoud aansluit bij de belevingswereld en het begripsvermogen van de patiënt. Zo kan de uitdrukking "Ieder nadeel heb z'n voordeel" (Johan Cruyff) vervangen worden door het volgende Chassidisch verhaal: "Rabbi Susja hoorde de voorzinger in het bedehuis wonderschoon oude woorden zingen 'En het is vergeven'. Toen riep rabbi Susja God aan: 'Heer der wereld, als Israël niet had gezondigd, had voor u nimmer zo'n mooi lied kunnen klinken'" (Van Heeswijk ea, 2006:101). Iedereen gebruikt onbewust metaforen. Zet je oren en ogen wijd open en je zult versteld staan van de (voor)beelden die op jouw pad zullen komen. Patiënten zelf dragen vaak ook metaforen aan. Zo zegt op een dag een patiënte van Thaise afkomst met relationele problemen met een zeker gevoel voor drama: 'ik zit in het donker, ik ben helemaal alleen'. Ik onderdruk de neiging om ontkennend (en daarmee invaliderend) te reageren. Samen gaan we het beeld verder verkennen. Hoe weet je dat je alleen bent. Zou het kunnen zijn dat er ook anderen zijn. Wat doe je daar in het donker. Hoe is het om in het donker te zijn. Laat jij je horen of zien wanneer iemand zich in die duisternis zou melden. Is er een uitgang? Zo leidt een door de patiënt aangedragen beeld tot contact en de zoektocht tot een zekere verwantschap. 10 | SP Januari 2008
Ik blijk in de begeleiding ook geregeld in het duister rond te dwalen. De oplossingen liggen na dit gesprek nog steeds niet voor het oprapen, maar even dat korte moment van contact was zeer waardevol. Wij waren naast elkaar in tegenstelling tot tegenover elkaar komen te zitten. Het gebruik van metaforen gebeurt meestal spontaan. Intuïtief komt in een bepaalde situatie een beeld naar boven. Het is ook mogelijk om bewust een beeld te zoeken en te gebruiken. In alle gevallen is het van belang om verhalen en metaforen letterlijk en figuurlijk 'bij de hand' te hebben. Laat je daarvoor inspireren door schrijvers en dichters. Een geïnspireerde geest zal intuïtief beeldspraak gaan toepassen. Het letterlijk bij de hand hebben van literatuur en (voor)beelden werkt ook stimulerend. Een exemplaar van 'het van Dale spreekwoordenboek', maar ook gedichten en verhalen van Toon Tellegen4), of vakliteratuur5) over beeldspraak dat vaak vele voorbeelden bevat, blijken een bron van inspiratie voor de praktijk. Persoonlijk ben ik een liefhebber van het Bijbelboek Prediker6) dat een aanéénschakeling is van levenswijsheid in de vorm van beeldspraak. Zelfs 'gesleten' woorden kunnen weer nieuwe betekenis krijgen. Zo ben ik in de ban geraakt van de uitdrukking: moed verzamelen. Heb ik toch lange tijd geleefd in de veronderstelling dat moed een aangeboren eigenschap is. Uit het gezegde blijkt echter dat je moed 'verzamelt' en dat dit dus een actief proces is. Maar hoe doe je dat eigenlijk? Met de patiënt samen heb ik gekeken wat het 'verzamelen van moed' in haar geval concreet in zou kunnen houden. De doelen voor het deeltijdprogramma dat ze zou gaan volgen waren vervolgens snel op papier gezet. Het is mijn ervaring dat het zichtbaar neerzetten van boeken met een aansprekende titel of illustratie, of het opschrijven van een metafoor of uitdrukking op een whiteboard altijd reacties ontlokt. Zowel collegae als patiënten blijken te worden aangesproken, waardoor het gesprek al snel komt op betreffend boek of spreuk. Wanneer je in de praktijk aan de gang gaat met beeldspraak kun je een persoonlijk 'archief' aanleggen met voorbeelden die sprekend hebben gewerkt. In het bijzijn van de patiënt letterlijk zoeken in een map of een kistje, versterkt op visuele wijze de zoektocht naar een geschikt beeld of verhaal voor die patiënt, op dat moment. De angst dat de patiënt zich niet serieus genomen voelt, het beeld kinderachtig vindt, niet begrijpt of letterlijk opvat, is wellicht reëel. Gun jezelf de vrijheid om te experimenteren. Daarmee loop je zeker het risico de plank wel eens mis te slaan. De wijze waarop jij reageert op de 'misser' is wellicht net zo leerzaam voor beide partijen als een adequaat gekozen metafoor. In het vervolg van het artikel wil ik nader stilstaan bij de kracht van beeldspraak. Om dit te kunnen toepspitsen op de doelgroep worden eerst een aantal kuilen en hobbels in de communicatie met mensen met persoonlijkheidsproblematiek besproken. Kuilen en hobbels op betrekkingsniveau Uiteraard speelt in de communicatie met willekeurig welke patiënt dan ook het betrekkingsniveau een belangrijke rol. Kennen we niet allemaal de uitdrukking 'het is de toon die de muziek maakt'? Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben echter specifieke problemen op het gebied van communicatie en relatievorming. Vooral patiënten met een 'borderline persoonlijkheid organisatie’ 7) vormen een groep die dermate onhandig met haar omgeving omgaat (en vice versa), dat ze er voortdurend mee in conflict raken.
SP Januari 2008 | 11
Door diverse oorzaken is het betrekkingsniveau de achillespees van de communicatie met deze patiënten. Veel van hen zoeken vaak bevestiging van hun omgeving. Feitelijk gaat het om de betrekkingsvraag "vindt de ander mij oké?". Zodra men het idee heeft dat het niet het geval is, kan men boos of ontredderd zijn en dienovereenkomstig (heftig) reageren. Zo kunnen patiënt en hulpverlener vaak onenigheid hebben over de definitie van de relatie. Ze kunnen elkaar tegen wil en dank in een positie manoeuvreren die niet wenselijk en effectief is. De afhankelijke patiënt kan de hulpverlener ongewild in de rol van een nooit falende redder plaatsen. De hulpverlener zelf kan geen geloof hebben in de kracht van de patiënt en hem daarmee de rol van een hopeloos geval opleggen. Wederzijdse vooroordelen spelen hierin een belangrijke rol. Welke definitie geef je de hulpverleningsrelatie wanneer je ten diepste overtuigd bent dat die patiënt een hopeloos geval is. Of dat hij moedwillig de behandeling saboteert en jou als behandelaar dwars zit? Het gebruik van vakjargon vormt nog een extra bedreiging. De patiënt wordt ermee buitengesloten, de hulpverlener geeft de betrekking een hiërarchische definitie mee waarin de patiënt vervolgens de legitimatie voor afhankelijk of vijandig gedrag kan vinden (Oomkes, 2002). Vanuit psychologisch perspectief vormen primitieve afweermechanismen als loochening, projectie, overmatig idealiseren dan wel diskwalificeren ook een bedreiging voor het betrekkingsniveau van de communicatie. De integriteit en deskundigheid van de hulpverlener kan op extreme wijze ter discussie worden gesteld hetgeen (uiteraard) bij de hulpverlener emoties en tegenreacties kunnen oproepen. Die kan zich tegen de (vermeende) aantijgingen gaan 'wapenen' met afstandelijkheid. We spreken in dit geval niet over de gewenste 'professionele afstand', maar over een afwerende houding die de betrekking onder druk zet. Beschreven fenomenen geven de patiënt het signaal ''jij bent niet oké', vaak onbedoeld en onbewust, maar toch. Aan de communicatieve vaardigheden van de hulpverlener worden in contact met de patiënt hoge eisen gesteld. Een goede hulpverleningsrelatie staat of valt met het empatische vermogen van de hulpverlener zelf. In 'Het Tijdschrift voor Humanistiek' wordt een artikel gewijd aan de condities voor empathie. Een lezenswaardig artikel waarbij de nadruk ligt op de competentie empathie en de rol daarvan in de hulpverleningsrelatie. Het gaat niet slechts om het tonen van interesse en het geven van erkenning maar juist om de verdieping door de hulpverlener in de gedachtegang, drijfveren en intenties van gedrag. "Zonder echtheid en een onvoorwaardelijke positieve instelling zal een therapeutisch bruikbare empathie niet mogelijk zijn, …dat wil zeggen een empathie die inzicht geeft in wat zich bij de ander en mijzelf afspeelt" (Van Tilburg, 2001:118). Dit vermogen verwijst naar het door Fonagy beschreven 'mentaliseren'. Het vermogen van een individu om het eigen gedrag en het gedrag van anderen te beschouwen in termen van motieven en intenties. Problemen hiermee uiten zich veelal in moeite met reflecteren en met nadenken over eigen en andermans effecten en motieven (Kinet e.a., 2005). Dit is een bekend probleem bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek, maar ook het empatische en mentaliserende vermogen van de hulpverlener kan om diverse redenen tekort schieten. De beschreven abstracte begrippen verwijzen naar de vertrouwde term 'invoegen'. Die kan in deze context gezien worden als een blijk van empathie met een mentaliserend effect of anders gezegd educatieve empathie. Het gebruik van beeldspraak is een vorm van of een middel tot invoegen. Een zorgvuldig gekozen beeld of verhaal dat aansluit bij de problematiek of zijnswijze van de patiënt geeft erkenning en inzicht. De hulpverlener blijkt in staat om de gedachten en motieven van de patiënt te begrijpen (niet te verwarren met 'goedkeuren') waardoor de zo essentieel gebleken positieve relationele boodschap afgegeven wordt. 12 | SP Januari 2008
In het vervolg staan we nader stil bij de effecten van beeldspraak. Wat is haar kracht? Waarom zou het zo bruikbaar kunnen zijn in de psycho-educatie bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek? Het perspectief van beeldspraak "Ergens kwam op een dag Waarheid het dorp binnen. Zij was moe en op zoek naar onderdak, maar de mensen keken langs haar weg. Niemand wilde haar binnenlaten. Want de Waarheid was naakt. En zo ging het verder tot zij volledig uitgeput in elkaar zakte. Tot Verhaal haar vond en meenam naar huis. Haar eten en drinken gaf, haar verwarmde en troostte, de Waarheid kwam er langzaam weer bovenop. Voor zij vertrok, gaf Verhaal haar zijn mantel mee. Zo ging de Waarheid terug de straat op. Plots knikten de mensen haar toe, werd er goedendag gezegd. Zij mocht binnen waar zij belde en er werd geluisterd waar ze sprak" (Kempeneers, 2005: 11). Binnen het sociaal psychiatrische werkveld blijken collegae vaak met beeldspraak te werken en voornamelijk positieve effecten te noemen. Ik citeer een aantal uitspraken van collegae: "het biedt een nieuw gezichtspunt, een ander perspectief", "het kan contact herstellen", het maakt het mogelijk om taboes te bespreken", "je kan op een elegante manier feedback geven", "ik gebruik het in verweer tegen verbale aanval", "een vorm van humor", "zowel cognitief als emotioneel komt de boodschap beter aan." Marjon Arends, SPV en docente aan de VO-Utrecht schreef in haar artikel getiteld 'Onze bril waardoor we kijken' over de kwaliteiten van taal en beeldspraak. Het 'zorgen voor' dient om allerlei redenen omgezet te worden in 'samenwerken met'. Beeldspraak is daarbij een effectief middel, zo blijkt uit haar voorbeelden (Arends, 2000). Velen delen dit enthousiasme voor beeldspraak. In de zoektocht naar de kracht van beeldend taalgebruik beschrijven velen de positieve uitwerking. Van vakgenoten en collegae, tot filosofen, theologen, pedagogen en organisatiedeskundigen. Een aantal citaten van vakgenoten ter illustratie: • A. de Lange, systeemtherapie: "Patiënten krijgen door metaforisch taalgebruik extra kansen om zichzelf en hun problemen te herkennen. Het genereert alternatieven in niet- bedreigende sfeer…." (Kempeneers, 2005:33). • Vermetten, narratieve therapie: "…..sommige zaken zijn te moeilijk om uit te spreken, te verwoorden, te benoemen, het is te hard te confronterend. Wanneer het echter vertaald wordt naar een metafoor, een verhaal dan wordt een andere dimensie bereikt die minder pijnlijk is, wegens verder af, maar toch verbinding maakt en aldus beweging kan brengen" (ibid: 35). • Peseschkian, Perzisch psychotherapeut: "De perspectiefwisseling is misschien wel een van de belangrijkste functies. Een bekende situatie wordt vanuit een nieuwe gezichtspunt gezien, waardoor het karakter verandert. Het kan een nieuw perspectief bieden in een vastgelopen situatie of een verloren contact herstellen" (ibid: 23). De functie van beeldspraak is mijn inziens drieledig. Ten eerste biedt beeldspraak een nieuw gezichtspunt, ten tweede vereenvoudigt beeldspraak complexe en abstracte materie en ten derde houdt beeldspraak op niet bedreigende wijze een spiegel voor. Het 'geheim' van de kracht van beeldspraak is mijn inziens gelegen in het feit dat niet in de feitelijke realiteit, maar binnen een verbeelde werkelijkheid wordt geopereerd. Deze creëert als het ware een 'neutrale zone' waarbinnen patiënt en de SPV, in mindere mate gehinderd door communicatieve hobbels en kuilen, gezamenlijk aan de slag kunnen. Welke effecten heeft dit voor de psycho-educatie? SP Januari 2008 | 13
Inhoud + betrekking = gedrag Bovenstaande 'berekening' geeft op beeldende wijze de drie pijlers van psycho-educatie weer. Psycho-educatie heeft ten doel "dat je de regie over eigen lijf en leven (weer) in handen neemt" of anders gezegd empowerment. Om tot deze gedragsverandering te komen is het noodzakelijk dat de inhoud (de feitelijke kennis over het ziektebeeld) èn de betrekking (de effectieve werkrelatie leerling/coach) in orde zijn. Op inhoudsniveau wordt op herkenbare en concrete wijze informatie overgedragen die door de patiënt wordt begrepen. Het risico op het gebruik van vakjargon wordt tot een minimum beperkt. In het algemeen wordt beeldspraak beter onthouden dan gewone, feitelijke informatie. De patiënt zal meestal in staat zijn de informatie aan familie of anderen over te dragen, waardoor zijn autonomie wordt versterkt en de afhankelijkheid van de SPV wordt verminderd. De metaforen zijn vaak niet slechts voor één uitleg vatbaar. Het doel is voornamelijk om in gesprek te komen over een bepaald thema zodat kennis en inzicht toenemen. Het is een effectief didactisch hulpmiddel. Op betrekkingsniveau wordt de patiënt door gebruik van beeldspraak op indirecte, niet confronterende wijze aangesproken waardoor hij zich niet genoodzaakt ziet of uitgedaagd voelt om tot verdediging of aanval over te gaan. De SPV en de patiënt gaan een samenwerkingsverband aan in de zoektocht naar geschikte verhalen en beeldspraak en de interpretatie daarvan. De patiënt wordt beschouwd als een gelijkwaardige gesprekpartner, de SPV heeft niet de wijsheid in pacht. De patiënt wordt zo aangesproken op zijn mogelijkheden. Door beelden te bespreken die aansluiten bij het niveau en de belevingswereld van de patiënt zal hij zich gekend en erkend voelen. Door de zoektocht naar een metafoor richt de SPV zich op de eigenaardigheden van de patiënt en kan daarmee loskomen van eigen opvattingen. De SPV zal op meer ontspannen wijze kunnen omgaan met de patiënt. Het 'op eieren lopen' kan verminderen waardoor meer tijd en ruimte komt voor de inhoudelijke kant van de begeleiding. Op dit niveau zijn de effecten van beeldspraak tweeledig, zowel de patiënt als de SPV profiteren van de voordelen. Natuurlijk zijn deze effecten niet te danken aan beeldspraak 'an sich'. Beeldspraak vormt een mogelijkheid voor de SPV om een professionele attitude te handhaven bij problematiek waar het betrekkingsniveau -de moeilijkheden rondom afstand en nabijheid- de werkrelatie onder druk zet. Door de (ver)bindende werking van beeldspraak zal het wederzijdse vertrouwen toenemen en kunnen vooroordelen worden herzien. Tot slot bieden de andere inzichten en de positieve heretikettering zowel hulpverlener als patiënt nieuwe perspectieven. Zij gaan wellicht weer in elkaar geloven! Zoals Marjon Arends beschrijft: "Door de man te zien als een onrustige reiziger en niet als een vervelende man met een persoonlijkheidsstoornis lukte het de SPV naar de patiënt een andere boodschap uit te zenden dan voorheen. Ze zag hem als een mede levensreiziger en werd nieuwsgierig naar zijn reis" (Arends, 2000:35). De effecten van beeldspraak breiden zich natuurlijk ook uit naar gedrag. Een aantal van deze effecten is reeds hierboven beschreven. In het bijzonder wil ik benoemen dat mijn inziens door de positieve effecten op de beide niveaus de therapietrouw, het commitment voor de behandeling zal verbeteren. Wanneer de feitelijke informatie door de patiënt wordt begrepen en de patiënt en de hulpverlener overeenstemming hebben over de definitie van de relatie. Dan zal de patiënt bereid zijn zich, meer dan anders, in te zetten voor de behandeling. In het geval van persoonlijkheidsproblematiek zal het (blijven) komen op afspraken, het willen kijken naar eigen handelen en wellicht het experimenteren met nieuw gedrag, al een grote sprong voorwaarts zijn. 14 | SP Januari 2008
Voor de patiënt zal het een verademing zijn om met een minder verkrampte en invoelende hulpverlener van doen te hebben. Sprekende beelden "Als iemand zoekt dan overkomt het hem licht dat hij alleen datgene ziet wat hij zoekt; dat hij niet in staat is om iets te vinden, iets in zich op te nemen, omdat hij een doel heeft en er bezeten van is. Zoeken is: een doel hebben, maar vinden is: vrij zijn, ontvankelijk zijn, geen doel hebben" (citaat H.Hesse; Oomkes, 2000). In de zoektocht naar bruikbare voorbeelden van beeldspraak is het mij opgevallen dat binnen het bestaande voorlichtingsmateriaal nauwelijks gebruik wordt gemaakt van metaforen. Voorlichting wordt vooral gegeven in de vorm van een populaire vertaling van de DSM IV criteria, zo blijkt ook uit de enquête. Van der Does8) beschrijft de diverse varianten aan de hand van typeringen als 'buitenbeentje', 'femme fatale', 'angsthaas' of 'lastpak'. In combinatie met de illustraties van Peter van Straaten vormt het een informatief en humoristisch boekje over persoonlijkheidsproblematiek. Helaas bevat het geen uitgewerkte metaforen, maar het is wel bruikbaar als voorlichtingsmateriaal. Over het leren omgaan met de gevolgen van een ziekte/stoornis is veel meer materiaal voorhanden. Specifiek gericht op de borderline stoornis bevat het boek van de Dialectische Gedrags Therapie van M.Linehan9) een aantal bruikbare metaforen en verhalen. Verder heb ik veel beelden ontdekt of zijn mij door collegae aangedragen die niet specifiek gericht zijn op de doelgroep maar toch goed bruikbaar zijn. Om een aanzet te geven tot gebruik van beeldspraak (hetzij methodisch hetzij meer intuïtief) volgen een aantal metaforen en verhalen. Over leven..... • Als een ballenmachine op de tennisbaan, die ballen toewerpt. Het is aan u hoe u daarop reageert (bijvoorbeeld stampvoeten en schelden, uitwijken, de rug toedraaien, de machine uitschakelen) of u kunt ook oefenen zodat u de ballen kunt terugslaan (Linehan, 1996). • Als het maag/darmkanaal, het ene voedsel wordt goed, het andere wordt slecht verteerd, vaak weet je zelf wel wat, kies voor een lichtverteerbaar menu. • Als een wondje van de huid, het is extra kwetsbaar voor invloeden van buitenaf, op dat punt erg gevoelig (Kempeneers, 2005). • Als het lijden aan wagenziekte. Zit je in een rijdende auto en je leest een boek, dan krijgt je lijf tegenstrijdige berichten. De signalen van het lichaam zijn allebei waar, maar hun boodschap is tegenstrijdig en als je ze tegelijk toelaat word je misselijk. Het lichaam wordt ziek van paradoxen…daarom moet je voor een standpunt kiezen en één van beide signalen negeren, die van het oog of van het evenwichtsorgaan (Palmen, 2000). • Als een stuiterbal die je hard weg gooit in de hoop hem kwijt te raken • Als de optelsom: pijn + verzet = lijden, wanneer je verzet opgeeft blijft 'slechts' pijn over (Linehan, 1996). • Als een hand vol zand op het strand. Des te krampachtiger je zand vast wil houden des te meer zand er tussen je vingers doorglipt. Hoe losser het zand in de hand ligt, des te meer blijft er in de hand liggen. • Als een vijand die je verslaat door hem te leren kennen en op zijn zwakste punt aan te vallen. Ken je vijand. Over communicatie..... • Als een marionet waar iedereen aan trekt (De Lange, 2000). • Als een treinwagon met inhoud (inhoudsniveau) loopt in een treinrails (betrekkingsniveau), obstakels op de rails verhinderen de doorgang, de trein kan zelfs ontsporen indien de obstakels niet worden gezien en opgeruimd of worden genegeerd.
SP Januari 2008 | 15
• Als twee egels, die zich aan elkaar willen warmen maar elkaar toch steken. • Als een baviaan die bij dreiging gaat imponeren door zich groot en breed te maken, door op zijn borstkas te trommelen met zijn machtige armen en daarmee iedereen op afstand houdt. • Als een schilpad, hoe meer je op zijn schild klopt, hoe meer de schildpad zich terugtrekt (Kempeneers, 2005). • Als een modderig bospad met diepe gleuven, moeilijk om een ander spoor te volgen. Over therapie..... • Leren zwemmen, kleine stapjes, eerst met drijfmiddelen, in ondiep water, later in het diepe, coach geeft aanwijzingen, gaat je niet op z'n nek nemen, dan kan hij geen instructies meer geven, gevaar beiden te verdrinken (enquête). • Leren autorijden, fietsen, pianospelen, hoogspringen….. Het gaat om kleine stapjes, opvolgen van instructies, eerst overal bij nadenken, later zonder bewust te zijn van handelingen, 'automatische piloot' (Linehan, 1996). • Leren vissen in plaats van vis te eten geven/krijgen (Peseschkian, 1990). Over streven naar perfectie..... • Een oude man heeft de gehele wereld rondgereisd op zoek naar de perfecte vrouw. Moe en teleurgesteld keerde hij op een dag terug in zijn dorp. "Wat is er gebeurd? Je bent nog steeds alleen" vroegen zijn dorpsgenoten verbaasd. "Och" zegt de oude man. "Zij zocht de perfecte man" (Kempeneers, 2005). Over selectieve waarneming..... • Een olifant was 's avond naar een donkere ruimte gebracht voor een expositie. De mensen stroomden in drommen toe. Omdat het donker was, konden de bezoekers de olifant niet zien en dus probeerden ze zich een idee te vormen door hem te betasten. Omdat de olifant groot was, konden de bezoekers slechts een deel van het dier betasten en het alleen beschrijven naar aanleiding van wat men voelde. Een van de bezoekers die een poot van de olifant te pakken had gekregen, verklaarde dat de olifant een geweldige pilaar was; een tweede, die de slagtanden had betast, beschreef de olifant als een spits voorwerp; een derde, die het oor van het dier had vastgegrepen, meende dat het wel leek op een waaier; de vierde die over de rug van de olifant had gestreken, beweerde dat de olifant zo vlak was als een rustbank………. (Kempeneers, 2005). Over aanvaarding..... • Een man had een prachtig gazon aangelegd bij zijn nieuwe huis. Iedere week werkte hij eraan, er was slechts één groot probleem: in zijn nieuwe gazon groeiden steeds paardenbloemen. De eerste keer dat hij er één ontdekte, trok hij die eruit, maar helaas kwamen ze terug. Het onkruidverdelgingsmiddel werkte een tijdje, maar na een aantal zomerse regenbuien, ontdekte hij, helaas, de paardenbloemen weer. De hele zomer werkte hij, wiedde hij en doodde hij paardenbloemen. De zomer erop dacht hij dat de paardenbloemen waren uitgeroeid. Maar toen stond plotseling zijn gazon weer vol! Ditmaal dacht hij dat het aan het soort gras lag en dus spendeerde hij een fortuin aan een nieuwe grasmat. Dat ging enige tijd goed, de man voelde zich ontspannen totdat de paardenbloemen weer terugkeerden. Een vriend vertelde hem dat het gevolg was van de paardenbloemen van zijn buren. Dus toog hij naar zijn buren om hen zover te krijgen de paardenbloemen uit te roeien. Na drie jaar was hij uitgeput. Hij schreef een brief aan het ministerie van landbouw. De overheid zou hem zeker kunnen helpen. Na enkele maanden wachten kreeg hij een brief.
16 | SP Januari 2008
'Geachte heer, wij hebben uw probleem bestudeerd en al onze deskundigen geraadpleegd. Na zorgvuldige overwegingen kunnen wij u een uitstekend advies geven. Mijnheer, u moet leren van die paardenbloemen te houden " (Linehan, 1997). Conclusie Beeldspraak blijkt een bruikbaar instrument binnen de psycho-educatie bij persoonlijkheidsproblematiek. Dankzij de unieke eigenschap van de verbeelde werkelijkheid ontstaat op communicatief vlak een neutrale zone. Hulpverlener en patiënt worden hierdoor in mindere mate gehinderd door de communicatieve moeilijkheden als wederzijdse vooroordelen, (tegen)overdracht en gebrek aan empathie. Je zou kunnen zeggen dat op een zachtaardige wijze de confrontatie wordt aangegaan. Dankzij de gekozen weg van de erkenning (betrekking) wordt de boodschap gehoord (inhoud) en het bevelsaspect (gedrag) opgevolgd in tegenstelling tot aangevochten en bekritiseerd. De kans op effectieve psycho-educatie die leidt tot 'empowerment' neemt toe. Maar het belangrijkste is wellicht het plezier dat het werken met metaforen en verhalen geeft. Het is leuk, verrassend en geeft een welkome afwisseling in de soms dagelijkse stroom van klachten en problemen. Een fascinerende combinatie van de positieve effecten van beeldspraak en de negatieve denotatie van persoonlijkheidsproblematiek. Sprekende beelden voor lastige lieden! Voetnoten 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Het overdragen van informatie over het ziektebeeld (voorlichting) en het actief leren omgaan met de mogelijkheden en beperkingen in het leven met een bepaalde stoornis. (van Meekeren 2001) Empowerment: " Dat je de regie over lijf en leden weer (her)neemt" Boevink ea 2002: Onderwater 2004) In het onderzoek naar 'cliëntenoordeel over diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornis' ten behoeve van de ontwikkeling van de Multi Disciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (GGZ Nederland 2002) blijkt dat 97 % van de respondenten (n= 635) het belangrijk vindt om informatie te ontvangen over de diagnose en de invloed daarvan op het persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Tellegen, T., Wie A zegt, gedichten, tweede druk, Querido, Amsterdam 2003 Tellegen, T., Misschien wisten zij alles, verhalen over de eekhoorn en de andere dieren, 18e druk, Querido, Amsterdam 2006 Peseschkian, N., De koopman en de papegaai, oosterse verhalen als hulpmiddel in de psychotherapie ter lering en zelfhulp, eerste druk, Donker, Rotterdam 1990 Kempeneers, S., Als woorden spreken, over het gebruik van verhalen en metaforen in psychotherapie, eerste druk, Acco, Leuven/Voorburg 2005 De Nieuwe Bijbelvertaling , uitgave van het nederlands bijbelgenootschap, literaire versie Querido 2004. De door Kernberg beschreven persoonlijkheid houdt het midden tussen een neurotische en psychotische persoonlijkheidsstructuur. Deze kan zich manifesteren in de borderline, theatrale, anti-sociale of narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM classificatie (Hellinga 2002). Does van der,W. , Zo ben ik nu eenmaal! Lastpakken, angsthazen en buitenbeentjes, vijfde druk, Roularta Books, 2006 Linehan, M., Borderline persoonlijkheidsstoornis, handleiding voor training en therapie, tweede druk, Swets & Zeitlinger, Lisse 1997
Gebruikte literatuur • Arends, M., Onze bril waardoor we kijken, Sociale Psychiatrie, uitgave van NVSPV, nr 57, juli 2000
SP Januari 2008 | 17
• Dros,I., Griekse Mythen, tweede druk, Querido, Amsterdam/Antwerpen 2006 • Heeswijk van, A ea (red), Op verhaal komen, religieuze biografie en geestelijke gezondheidszorg, uitgave van de Katholiek Studiecentrum Voor Geestelijke gezondheid, Tilburg 2006 • Hellinga, G., Lastige lieden, een inleiding over persoonlijkheidsstoornissen, derde druk, Boom, Amsterdam 2002 • Kempeneers, S., Als woorden spreken, over het gebruik van verhalen en metaforen in psychotherapie, eerste druk, Acco, Leuven/Voorburg 2005 • Kinet, M. ea (red), Mentalisatie, in: Psychoanalytisch Actueel, 2005 nummer 2 • Lange de, A., Gedragsveranderingen in gezinnen, zevende volledig herziene druk, Wolter-Noordhoff, Groningen 2000 • Linehan, M., Borderline persoonlijkheidsstoornis, handleiding voor training en therapie, tweede druk, Swets & Zeitlinger, Lisse 1997 • Meekeren van, E., De Borderlinestoornis, crises in hechten en onthechten, derde herzien editie, Benecke N.I, Amsterdam 2001 • Oomkes, F.R., Communicatieleer, achste druk, Boom, Amsterdam 2000 • Peseschkian, N., De koopman en de papegaai, oosterse verhalen als hulpmiddel in de psychotherapie ter lering en zelfhulp, eerste druk, Donker, Rotterdam 1990 • Tilburg van, W. Condities voor empathie, in: Tijdschrift voor Humanistiek , 2001 nummer 5
Geraadpleegde literatuur • Palmen, C. Echt contact is niet de bedoeling, tweede druk, Prometheus, Amsterdam 2000 • Watzlawick, P. ea, De pragmatische aspecten van de communicatie, vierde druk, Van Loghum en Slaterus, Deventer 1991 Onderwater, K. ea Sociale Psychiatrie, visie, theorie en methoden van een maatschappelijk georiënteerde psychiatrie, eerste druk, Lemma, Utrecht 2004 • Onderwater, K. ea Sociale Psychiatrie, visie, theorie en methoden van een maatschappelijk georiënteerde psychiatrie, eerste druk, Lemma, Utrecht 2004
18 | SP Januari 2008
