Spole ná žádost zam stnance a zam stnavatele o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení

Eviden ní štítek

Spole ná žádost zam stnance a zam stnavatele o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení Tato žádost slouží pro ú ely ur ení p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení v souladu s na ízením EP a Rady (ES) . 883/04 a jeho provád cím na ízením . 987/09, na ízením Rady (EHS) . 1408/71 a jeho provád cím na ízením . 574/72 a mezinárodními smlouvami o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Místn p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno

Žádám tímto o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení po následující dobu výkonu od na území

innosti v zahrani í

do EU/EFTA/Švýcarska

státu/ , se kterým/i R uzav ela mezinárodní smlouvu/y o sociálním zabezpe ení

Na základ níže uvedených údaj žádám o posouzení své situace dle p íslušného lánku platných koordina ních na ízení nebo mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpe ení jako vyslání

soub h inností

výjimku

A. Základní identifikace 1. P íjmení

2. Jméno

5. Rodné/d ív jší p íjmení

3. Titul

4. Rodné íslo

6. Státní p íslušnost

7. Datum narození

8. ADRESA BYDLIŠT – NEMUSÍ SE SHODOVAT S ADRESOU TRVALÉHO POBYTU (viz informace v pokynech k vypl ování) Ulice

íslo domu

9. Telefon

Obec

PS

10. Fax

Stát

11. Email

12. Zdravotní pojiš ovna v R

B. Kontaktní adresa (pokud se liší od adresy bydlišt ) Ulice

íslo domu

Obec

PS

Stát

Obec

PS

Stát

C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í Ulice

íslo domu

D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává

innost v t chto státech (nutno uvést i

R,

pokud odpovídá skute nosti) Austrálie Chorvatsko

Belgie erná Hora

Bosna a Hercegovina eská republika

Bulharsko

Chile

Dánsko

Estonsko

Finsko

Francie

Indie

Irsko

Island

Itálie

Izrael

Japonsko

Kanada

Korea

Kypr

Lichtenštejnsko

Litva

Lotyšsko

Lucembursko

Makedonie

Malta

Ma arsko

Moldavsko

Nizozemí

Polsko

Portugalsko

Québec

Norsko

mecko

Rakousko

Rumunsko

Rusko

Slovinsko

Spojené království Velké Británie a Severního Irska

ecko

Slovensko

Spojené státy americké

Srbsko

Špan lsko

Švédsko

Švýcarsko

Turecko

Ukrajina

Tiskopis

strana 1 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

E. Údaje o zam stnavateli v R – innost . 13. Žadatel má zam stnavatele v R

ano

ne

14. Název zam stnavatele

15. Identifika ní íslo 16. Variabilní symbol

17. Ulice

íslo domu

Obec

PS

18. Název a adresa útvaru zam stnavatele, ve kterém je vedena evidence mezd nebo plat zam stnanc , pokud se liší od zam stnavatele. Název útvaru zam stnavatele

19. Identifika ní íslo 20. Variabilní symbol

21. Ulice

íslo domu

Obec

PS

22. Kontaktní osoba íjmení

Jméno

Telefon

Fax

E-mail

23. Zam stnavatel je agenturou práce

ano

ne

24. Zam stnavatel je ekonomicky inný v R

ano

ne

Celkový po et zam stnanc zam stnavatele Z toho aktuáln pracujících v zahrani í

F. Údaje o zam stnání v R 25. Trvání pracovn právního vztahu

od

do

25. Trvání pracovn právního vztahu

od

do

26. Žadatel má status

zam stnanec

státní ú edník

pracovník v mezinárodní p eprav

námo ník

letecký personál

smluvní zam stnanec ES

27. Žadatel má mate ské letišt ve stát 28. Typ pracovn právního vztahu pracovní pom r

dohoda o pracovní innosti

dohoda o provedení práce (pokud zakládá ú ast na pojišt ní)

jiný (vypište) 29. Po dobu výkonu práce v zahrani í bude pracovní vztah v R ukon en 30. Žadatel je z tohoto zam stnání pojišt n

pracovní vztah v R nadále trvá ano

ne

se v R sjednává neplacené volno

Pojišt n od

Tiskopis

strana 2 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

G. Údaje o výkonu innosti v zahrani í – innost . 31. Žadatel vykonává innost v zahrani í v období

od

do

32. Žadatel má p i výkonu innosti v zahrani í status

zam stnanec

OSV

státní ú edník

námo ník

letecký personál


33. Žadatel má mate ské letišt ve stát 34. Žadatel vykonává innost v zahrani í pro eského zam stnavatele

ano

ne

MÍSTO VÝKONU INNOSTI 35. Úplný název spole nosti / v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení / jméno lodi Ulice

íslo domu Obec

PS

Stát

36. Žadatel uzavírá se zahrani ním subjektem pracovn právní vztah

ano

ne

37. Žadatel v zahrani í nahrazuje jiného vyslaného pracovníka

ano

ne

38. innost žadatele bude po dobu uvedenou v žádosti ízena zam stnavatelem v R

zahrani ním podnikem

ob ma p edchozími

žadatelem samotným

39. PRACOVNÍ DOBA žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd lena v následujícím pom ru %

100%

v R

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

CELKEM

40. Žadatel je po dobu uvedenou v žádosti za innost v R a v zahrani í ODM

OVÁN v následujícím pom ru

%

100%

z R

%

z (dopl te stát)

%

z (dopl te stát)

%

z (dopl te stát)

CELKEM

Tiskopis

strana 3 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

H. Údaje o samostatné výd le né innosti v R 41. Datum zahájení samostatné výd le né innosti

42. Variabilní symbol d chodového pojišt ní

43. Datum vzniku oprávn ní k výkonu innosti

44. I

45. Obor samostatné výd le né innosti (dle oprávn ní k výkonu innosti) 46. Konkrétní charakter vykonávané innosti

47. MÍSTO VÝKONU SAMOSTATNÉ VÝD LE NÉ INNOSTI Ulice

íslo domu

Obec

PS

48. Výše uvedené místo výkonu samostatné výd le né innosti je stálým a trvalým sídlem podnikání žadatele

ano

ne

49. Žadatel je z této innosti v eském systému pojišt n a) nemocensky

ano

ne

Pojišt n od

b) d chodov

ano

ne

Pojišt n od

c) zdravotn

ano

ne

Pojišt n od

50. innost žadatele v R b hem výkonu innosti v zahrani í bude ukon ena

bude nadále soub žn nebo st ídav vykonávána

nebude vykonávána, po návratu do R bude op t pokra ovat

Údaje o výkonu innosti v zahrani í 51. Žadatel vykonává innost v zahrani í v období

od

do

52. Žadatel má p i výkonu innosti v zahrani í status

zam stnanec

OSV

státní ú edník

námo ník

letecký personál


53. Žadatel má mate ské letišt ve stát 54. Konkrétní charakter vykonávané innosti MÍSTO VÝKONU INNOSTI 55. Úplný název spole nosti/v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení/jméno lodi 56. Ulice

íslo domu Obec

PS

57. Žadatel uzavírá pracovn právní vztah se zahrani ním subjektem

Stát

ano

ne

58. Celkový OBRAT žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd len v následujícím pom ru

100%

%

z innosti

%

z innosti v (dopl te stát)

%


%


v R

CELKEM

Tiskopis

strana 4 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

59. P edpokládaný P ÍJEM žadatele z innosti v R a v zahrani í po dobu uvedenou v žádosti lze rozd lit takto

100%

%

z innosti

v R

%


%


%


CELKEM

60. PRACOVNÍ DOBA žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd lena v následujícím pom ru %

100%

v R

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

CELKEM

61. Žadatelem POSKYTNUTÉ SLUŽBY jsou po dobu uvedenou v žádosti rozd leny následovn %

100%

v R

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

%

v (dopl te stát)

CELKEM

I. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í 62. Žadatel vykonával již v minulosti innost v zahrani í

ano

ne

MÍSTO P EDCHOZÍHO VÝKONU INNOSTI V ZAHRANI Í 63. Úplný název spole nosti/v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení/jméno lodi 64. Ulice

íslo domu Obec

65. V období 66. Status

PS

od zam stnanec

OSV

státní ú edník

Stát

do námo ník

letecký personál


J. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í 67. Žadatel je/byl pojišt n v rámci systému sociálního zabezpe ení jiného státu Pojišt n v období

od

Stát Ulice

od íslo pojišt ní

ano

ne

do Název zahrani ní instituce

íslo domu Obec

PS

68. Žadateli již bylo vystaveno potvrzení o p íslušnosti zahrani ní institucí Na dobu

ne

do

Žadatel pobírá/pobíral dávky (pen žité i v cné) ze zahrani ního systému sociálního zabezpe ení erpá/ erpal dávky v období

ano

od

ano

ne

do

Tiskopis

strana 5 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

K. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace Vypl ujte v p ípad žádosti o výjimku dle l. 16 na ízení EP a Rady (ES) . 883/2004, l. 17 na ízení Rady (EHS) . 1408/71 nebo mezinárodních smluv o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Kolonku je možné využít také v ostatních p ípadech pro nezbytné dopl ující informace nezahrnuté v žádosti.

Prohlašuji, že informace uvedené v této žádosti i ve všech p iložených dokumentech jsou úplné a pravdivé a že v p ípad zm ny výše uvedených informací oznámím tuto skute nost p íslušné OSSZ/PSSZ/MSSZ/ SSZ.

V

Dne Podpis zam stnance

Žadatel tímto zplnomoc uje svého zam stnavatele k p ebírání sd lení, která mu OSSZ/PSSZ/MSSZ/ SSZ ohledn této žádosti zašle.

Razítko a podpis oprávn ného zástupce zam stnavatele

OSSZ/PSSZ/MSSZ v

Ov il/a údaje dne Razítko OSSZ/PSSZ/MSSZ a podpis oprávn né osoby

ílohy: 1. Ov ená kopie pracovní smlouvy/pracovních smluv, v etn všech jejich zm n a dodatk již k dispozici).

(pokud je OSSZ/PSSZ/MSSZ nemá

2. Ov

ená kopie potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m vystaveného zahrani ní institucí.

3. Ov

ená kopie smluvních dokument , na základ kterých je zajišt na innost v zahrani í.

Všechny doklady/smlouvy m že dle originálu ZDARMA ov

it OSSZ/PSSZ/MSSZ.

Tiskopis

strana 6 SSZ: EU-101-10.6 IV/2015

V záhlaví vypl te místn p íslušnou OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno, období od-do, tzn. období, na jaké zam tnanec žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení, ozna te území, na kterém zam stnanec vykonává výd le nou innost, a uve te, o jakou ze t í možných situací vyslání/soub h inností/výjimka se jedná. Pokud si nejste jisti nebo nevíte, které ze t í možností situace zam stnance opovídá, neozna ujte žádné z uvedených polí. Blok A. Základní identifikace

V tomto bloku vypl te údaje týkající se zam stnance, který žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení.

Pole .

1

POVINNÉ

Pole .

2

POVINNÉ

Pole .

3

NEPOVINNÉ

Pole .

4

POVINNÉ

Rodné íslo žadatele; pokud jej nemá p id leno, pak eviden ní íslo pojišt nce p id lené SSZ.

Pole .

5

POVINNÉ

Rodné / d ív jší p íjmení, pokud je rozdílné od pole . 1.

Pole .

6

POVINNÉ

Pole .

7

POVINNÉ

Pole .

8

POVINNÉ

Bydlišt m se rozumí obvyklé bydlišt žadatele, nikoliv jeho p echodné nebo do asné bydlišt . Adresa bydlišt se nemusí shodovat s adresou trvalého pobytu. Jedná se o adresu, na které má žadatel st ed svých životních zájm .

Pole .

9

NEPOVINNÉ

Musí být povinn vypln no v p ípad , že není vypln na adresa zam stnance b hem jeho výkonu innosti v zahrani í.

Pole .

10

NEPOVINNÉ


Pole .

11

NEPOVINNÉ


Pole .

12

POVINNÉ

Vypl te slovn název zdravotní pojiš ovny, u které je žadatel v R pojišt n.

Blok B. Kontaktní adresa

NEPOVINNÉ

V tomto bloku vypl te údaje o kontaktní adrese zam stnance, pokud je odlišná od adresy bydlišt uvedené v poli . 8.

Blok C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í

NEPOVINNÉ

V tomto bloku vypl te údaje o adrese zam stnance, b hem výkonu jeho innosti v zahrani í.

POVINNÉ

Blok D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává innost v t chto státech

V tomto bloku vypl te všechny státy, ve kterých žadatel bude po dobu uvedenou v záhlaví žádosti vykonávat innost - v p ípad vyslání bude vypln n zpravidla jeden zahrani ní stát, - v p ípad soub hu inností budou vypln ny dva nebo více stát , - v p ípad výjimky bude vypln n jeden nebo více stát dle charakteru vykonávané innosti. V tomto bloku vypl te údaje o eském zam stnavateli. V p ípad , že zam stnanec má více takových zam stnavatel , je nutné blok E vyplnit vícekrát v zavislosti na po tu t chto zam stnavatel .

Blok E. Údaje o zam stnavateli v R

Ozna te, zada zam stnanec má/nemá zam stnavatele v R. Pokud ozna íte „ne“, pokra ujte na blok G.

Pole .

13

POVINNÉ

Pole .

14

POVINNÉ

Pole .

15

POVINNÉ

Pole .

16

POVINNÉ

Pole .

17

POVINNÉ

Pole .

18

NEPOVINNÉ

Povinné v p ípad , že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele.

Pole .

19

NEPOVINNÉ

Povinné v p ípad , že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele.

Pole .

20

NEPOVINNÉ

Pole .

21

NEPOVINNÉ

Povinné v p ípad , že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele. Povinné v p ípad , že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele.

Pole .

22

POVINNÉ

Pole .

23

POVINNÉ

Pole .

24

POVINNÉ

Uve te variabilní symbol p id lený OSSZ/PSSZ/MSSZ.

Je nutné povinn vyplnit jméno a p íjmení kontaktní osoby, na kterou se v p ípad SSZ/OSSZ/PSSZ/MSSZ obrátit, dále pak alespo telefon a e-mail.

pot eby m že

Vypl te v p ípad vyslání. Pro ozna ení možnosti „ano“ je nutné, aby zam stnavatel vykonával skute nou innost v R, tzn., aby byl na území R ekonomicky aktivní. V p ípad pochybností si pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádá dokumenty prokazující ekonomickou aktivitu zam stnavatele v R, nap . faktury, objednávky, smlouvy atd. Vypl te v p ípad vyslání. Uve te íslo. Vypl te v p ípad vyslání. Uve te íslo.

Blok F. Údaje o zam stnání v R

V tomto bloku vypl te údaje týkající charakteru innosti vykonávané doty ným zam stnancem u zam stnavatele uvedeného v bloku E. Pokud zam stnanec nemá eského zam stnavatele, pokra ujte na blok G. Nutno vyplnit v souladu s pracovní smlouvou. Ob pole musí být vypln na, p emž v poli „od“ požadujeme vyplnit p esné datum, v poli „do“ m že být slovní vyjád ení „neur ito“.

Pole .

25

POVINNÉ

Pole .

26

POVINNÉ

Státními ú edníky se rozumí zam stnanci státu (zam stnanci úst edních orgán státní správy a jejich ísp vkových organizací, jestliže jsou jejich zam stnanci v zahrani í pov eni výkonem státní správy), osoby ve služebním pom ru a zam stnanci územn samosprávného celku, kte í vykonávají správní innosti v samostatné nebo p enesené p sobnosti. Letovým personálem se rozumí lenové letové posádky nebo posádky palubních pr vod ích vykonávající innost v oblasti osobní nebo nákladní dopravy Pracovníkem v mezinárodní p eprav se rozumí osoba, která je lenem personálu, který cestuje nebo létá pro podnik, jenž na zakázku nebo za odm nu nebo na vlastní ú et provozuje služby mezinárodní dopravy pro cestující nebo zboží po železnici, silnici, ve vzduchu nebo po vnitrozemských vodních cestách a zaregistroval své úst edí nebo místo podnikání na území n kterého lenského státu.

Pole .

27

NEPOVINNÉ

Povinné pouze pro osoby, které v poli . 26 ozna ily status „letecký personál“ a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska.

Pole .

28

POVINNÉ

Ozna te jednu z možností.

Pole .

29

POVINNÉ

Ozna te jednu z možností.

Pole .

30

POVINNÉ

Ozna íte-li “ano“, je nutné vyplnit po átek pojišt ní.

Blok G. Údaje o výkonu innosti v zahrani í

V tomto bloku vypl te údaje týkající se innosti zam stnance v zahrani í v období, na jaké je žádáno o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení. V p ípad , že doty ný zam stnanec vykonává v daném období více takových inností, je nutné blok G vyplnit vícekrát v závislosti na po tu t chto inností.

Pole .

31

POVINNÉ

Pole . Pole .

32 33

POVINNÉ NEPOVINNÉ

Pole . Pole .

34 35

POVINNÉ NEPOVINNÉ

Pole .

36

POVINNÉ

Pole .

37

NEPOVINNÉ

Pole .

38

POVINNÉ

Ozna te jednu z možností. Odpov „žadatelem samotným“ znamená, že žadatel vykonává v zahrani í samostatnou výd le nou innost a tudíž za tuto innost odm uje sám sebe, tzn., neodm uje jej žádný zam stnavatel.

Pole .

39

POVINNÉ

V p ípad vyslání nevypl ujte. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn , vypl te pouze údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad , že je uvedeno 4 a mén stát , musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. U zam stnanc pracujících jako lenové cestujícího personálu v mezinárodní p eprav , kte í vykonávají alespo 25 % innosti na území R, vypl te pouze procentuální podíl za R. Podíly v ostatních státech v takovém p ípad není nutné vyplnit. i vypl ování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zam stnavatele nebo žádajícího zam stnance p íslušné dokumenty za minulá období zam stnání (zpravidla p edcházejících 12 m síc ).

Pole .

40

POVINNÉ

V p ípad vyslání nevypl ujte. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn , vypl te pouze údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad , že je uvedeno 4 a mén stát , musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. i vypl ování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zam stnavatele nebo žádajícího zam stnance p íslušné dokumenty za minulá období zam stnání (zpravidla p edcházejících 12 m síc ).

NEPOVINNÉ

Povinné pouze pokud je v poli . 32 ozna en status „OSV “. V tomto bloku vypl te údaje o samostatné výd le né innosti, kterou žadatel vykonává na území R.

Blok H. Údaje o samostatné výd le né innosti v R Pole . Pole . Pole .

41 42 43

POVINNÉ POVINNÉ POVINNÉ

Pole . Pole . Pole .

44 45 46

POVINNÉ POVINNÉ POVINNÉ

Pole . Pole .

47 48

POVINNÉ POVINNÉ

Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Povinné pouze pro osoby, které v poli . 32 ozna ily status „letecký personál“ a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska. Ozna te jednu z možností. Povinné pouze pro osoby, které v poli . 36 ozna ily „ano“. Ozna te jednu z možností. Povinné v p ípad vyslání. Ozna te jednu z možností.

Uve te konkrétní datum ve formátu dd.mm.rrrr. Uvád jte konkrétní datum ve formátu dd.mm.rrrr. Datum se musí shodovat s údaji uvedenými v živnostenském nebo obchodním rejst íku. Dle oprávn ní k výkonu innosti. Popište stru ozna ení.

a co nejp esn ji konkrétní charakter vykonávané

innosti bez ohledu na její oficiální

V p ípad ozna ení možnosti „ano“ se údaj v poli . 47 musí shodovat s místem podnikání nebo výkonu samostatné výd le né innosti uvedeném v p íslušném rejst íku.

Pole .

49

POVINNÉ

Ozna te správnou odpov pojišt ní.

Pole .

50

POVINNÉ

Ozna te jednu z možností. Ukon ením se rozumí jakékoliv oficiální ukon ení, p erušení innosti dle p íslušných p edpis .

Pole .

51

POVINNÉ

V tomto poli vypl te období, v jakém vykonáváte innost v zahrani í.

Pole . Pole .

52 53

POVINNÉ NEPOVINNÉ

Pole .

54

POVINNÉ

Pole .

55

POVINNÉ

Pole .

56

POVINNÉ

Pole .

57

POVINNÉ

Pole .

58

POVINNÉ

Pole .

59

POVINNÉ

Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn , vypl te údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad , že je uvedeno 4 a mén stát , musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. P i vypl ování tohoto pole uve te kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od žadatele p íslušné dokumenty za minulá období výkonu samostatné výd le né innosti (zpravidla edcházejících 12 m síc ).

Pole .

60

NEPOVINNÉ


Pole .

61

POVINNÉ


Blok I. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í Pole .

62

POVINNÉ

Pole . Pole .

63 64

NEPOVINNÉ NEPOVINNÉ

Pole . Pole .

65 66

NEPOVINNÉ NEPOVINNÉ

Blok J. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í

. Pokud jste ozna ili „ano“, vypl te do p íslušného ádku i datum po átku i pozastavení

Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Povinné pouze pro osoby, které v poli . 52 ozna ily status „letecký personál“ a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska. Popište stru ozna ení.

a co nejp esn ji konkrétní charakter vykonávané

innosti bez ohledu na její oficiální

Pokud žadatel neuzavírá se zahrani ním subjektem pracovn právní vztah, ale nap . smlouvu o dílo apod., ozna te možnost „ne“. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn , vypl te údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad , že je uvedeno 4 a mén stát , musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. P i vypl ování tohoto pole uve te kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od žadatele p íslušné dokumenty za minulá období výkonu samostatné výd le né innosti (zpravidla edcházejících 12 m síc ).

V tomto bloku vypl te údaje o innosti vykonávané žadatelem v minulosti v zahrani í, vykonával-li takovou innost v období p edcházejících 2 let. Vykonával-li doty ný více takových inností, uve te pouze poslední z nich a další p ípadné innosti za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku K. Ozna te jednu z možností. Povinné, pokud jste v poli . 62 ozna ili „ano“. Povinné, pokud jste v poli . 62 ozna ili „ano“. Povinné, pokud jste v poli . 62 ozna ili „ano“. Povinné, pokud jste v poli . 62 ozna ili „ano“. Statusem se rozumí status žadatele po dobu výkonu innosti v zahrani í uvedené v tomto bloku. Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Letovým personálem se rozumí lenové letové posádky nebo posádky palubních pr vod ích vykonávající innost v oblasti osobní nebo nákladní letecké dopravy. V tomto bloku vypl te údaje o dobách zahrani ního pojišt ní za období p edcházejících 2 let. Pokud je/bylo takových pojišt ní více, uve te pouze poslední z nich a další p ípadná pojišt ní za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku K.

Pole .

67

POVINNÉ

Pokud žadatel je/byl pojišt n v zahrani ním systému sociálního zabezpe ení, ozna te „ano“. V opa ném ípad ozna te „ne“. Pokud ozna íte „ano“, je nutné vyplnit pole v dalších ádcích.

Pole .

68

POVINNÉ

Povinné, pokud jste v poli . 67 ozna ili „ano“. Potvrzením o p íslušnosti se rozumí formulá E101, A1, ípadn jiný dokument prokazující p íslušnost doty né osoby k právním p edpis m sociálního zabezpe ení státu uvedeného v poli . 67. Pokud ozna íte „ano“, je nutné vyplnit pole v dalším ádku, tj. na jaké období bylo toto potvrzení vystaveno.

Blok K. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace

Tento blok slouží zejména k uvedení d vod žádosti o výjimku ze zahrani ních právních p edpis sociálního zabezpe ení a dále pak k jakýmkoliv dalším dopl ujícím údaj m, které by mohly mít vliv na posouzení p edkládané žádosti p i vyslání nebo soub hu inností.

V druhé polovin poslední strany vypl te všechna p edepsaná pole, tzn. místo a datum podání žádosti, podpis žádajícího zam stnance a razítko a podpis jeho zam stnavatele. Další údaje vyplní p i p evzetí žádosti p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ, ke které je žádost podána. K žádosti doložte uvedené ílohy, pokud jsou v daném p ípad relevantní.

Spole ná žádost zam stnance a zam stnavatele o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení

Recommend Documents