Registra ní íslo ÚP: A. Identifika ní údaje zam stnavatele, právní forma a p edm t podnikání nebo innosti: Název zam stnavatele 1) :

ne_10ZadPrispCHPM.pdf

Registraþní þíslo ÚP:

CHPM ÚĜad práce:

OSÚ S 10

Žádost o pĜíspČvek na vytvoĜení hránČného pracovního místa pro osobu se zdravotním postižením § 75 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, § 6 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ A. Identifikaþní údaje zamČstnavatele, právní forma a pĜedmČt podnikání nebo þinnosti: Název zamČstnavatele1): Iý:

Rodné þíslo2):

Právní forma zamČstnavatele3): PĜedmČt podnikání nebo þinnosti4): Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

ý. orient.:

PSý:

B. Adresa provozovny (pracovištČ) vztahující se k chránČnému pracovnímu místu, které má být vytvoĜeno5): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

1)

ý. orient.:

PSý:

VyplĖte název zamČstnavatele uvedený napĜ. v živnostenském listČ, popĜ. ve výpisu ze živnostenského rejstĜíku, obchodním rejstĜíku nebo zĜizovací listinČ, popĜ. jméno a pĜíjmení, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. 2) VyplĖte jen v pĜípadČ, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. 3) VyplĖte právní formu zamČstnavatele, a to napĜíklad akciová spoleþnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spoleþnost, kraj, nadace, obec, obecnČ prospČšná spoleþnost, pĜíspČvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spoleþnost s ruþením omezeným, veĜejná obchodní spoleþnost. 4) Uvećte pĜedmČt podnikání nebo þinnosti vztahující se k profesi chránČného pracovního místa, které má být vytvoĜeno. 5)

NevyplĖujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání.

1/3 Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.


Registraþní þíslo ÚP:

CHPM - zĜízení ÚĜad práce ýR – krajská poboþka v:

OSÚ S 15

Žádost o pĜíspČvek na zĜízení chránČného pracovního místa pro osobu se zdravotním postižením

§ 75 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, § 6 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ A. Identifikaþní údaje zamČstnavatele, právní forma a pĜedmČt podnikání nebo þinnosti: 1)

Název zamČstnavatele : 2)

Rodné þíslo :

Iý: 3)

Právní forma zamČstnavatele : 4)

PĜedmČt podnikání nebo þinnosti : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

ý. orient.:

PSý:

B. Adresa provozovny (pracovištČ) vztahující se k chránČnému pracovnímu místu, které má být 5) zĜízeno : Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

1)

ý. orient.:

PSý:

VyplĖte název zamČstnavatele uvedený napĜ. v živnostenském listČ, popĜ. ve výpisu ze živnostenského rejstĜíku, obchodním rejstĜíku nebo zĜizovací listinČ, popĜ. jméno a pĜíjmení, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. 2) VyplĖte jen v pĜípadČ, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. 3) VyplĖte právní formu zamČstnavatele, a to napĜíklad akciová spoleþnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spoleþnost, kraj, nadace, obec, obecnČ prospČšná spoleþnost, pĜíspČvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spoleþnost s ruþením omezeným, veĜejná obchodní spoleþnost. 4) Uvećte pĜedmČt podnikání nebo þinnosti vztahující se k profesi chránČného pracovního místa, které má být vytvoĜeno. 5)

NevyplĖujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání.



C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

D. Kontaktní osoba pro jednání s úĜadem práce: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:

Kód banky:

F. PĜedpokládané náklady: PĜedpokládané náklady na vytvoĜení chránČného pracovního místa (míst) pro osoby se zdravotním postižením6) celkem (v Kþ): Poþet chránČných pracovních míst, která mají být vytvoĜena pro osoby se zdravotním postižením6) (celkem): Z toho poþet chránČných pracovních míst pro osoby s tČžším zdravotním postižením7): G. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: ZamČstnavatel

je

není plátcem DPH.

ZamČstnavatel

je

není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.

ZamČstnavatel

je

není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU. H. Prohlášení zamČstnavatele:

6) 7)

§ 67 odst. 2 zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ.



C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

D. Kontaktní osoba pro jednání s ÚĜadem práce: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:

Kód banky:

F. PĜedpokládané náklady: PĜedpokládané náklady na zĜízení chránČného pracovního místa (míst) 6) pro osoby se zdravotním postižením celkem (v Kþ): Poþet chránČných pracovních míst, která mají být zĜízena 6) pro osoby se zdravotním postižením (celkem): Z toho poþet chránČných pracovních míst pro osoby s tČžším 7) zdravotním postižením :

G. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: Celkový poþet zamČstnancĤ zamČstnavatele v pracovním pomČru ke dni podání žádosti Z toho: 6)

Poþet zamČstnancĤ se zdravotním postižením : Poþet zamČstnancĤ se zdravotním postižením, kteĜí nepracují na pracovišti 8) zamČstnavatele : Poþet zamČstnancĤ se zdravotním postižením, kterým zamČstnavatel vyplácí mzdu nebo plat bezhotovostním zpĤsobem: Poþet zĜizovaných chránČných pracovních míst: Maximální poþet zamČstnancĤ se zdravotním postižením, které zamČstnavatel 9) umístí na chránČných pracovních místech :

6) 7) 8) 9)

§ 67 odst. 2 a 4 zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. Tzv. „domácí zamČstnanci“. ZamČstnavatel mĤže na chránČné pracovní místo (CHPM) v urþité profesi umístit více zamČstnancĤ se zdravotním postižením (tento poþet bude sjednán v písemné dohodČ). Jde napĜíklad o kratší pracovní úvazky þi o vícesmČnné provozy. Na jedno CHPM je možné umístit maximálnČ 4 osoby se zdravotním postižením v rámci jedné smČny (v pĜípadČ vícesmČnného provozu je možné umístit i více osob).



1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.

V

dne

.

. 20..

Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)

I. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení úĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení úĜadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamČstnavatele (napĜ. úĜednČ ovČĜený výpis z obchodního rejstĜíku, živnostenský list). 3. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku chránČného pracovního místa, které má být vytvoĜeno (vzor je pĜílohou této žádosti). 5. Podnikatelský zámČr8), je-li úĜadem práce požadován. ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti ZamČstnavatel dokládá úĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením 8)

Podnikatelský zámČr obsahuje zpravidla tyto údaje: údaje o pĜedmČtu podnikání (struþný popis všech podnikatelských aktivit, druh výrobkĤ a poskytovaných služeb, druh prodávaného zboží apod.), analýzu trhu (pĜedpokládaný odbyt výrobkĤ a poskytovaných služeb, údaje o zákaznících a konkurentech, spolupráce s obchodními partnery), podnikatelskou strategii vþetnČ možných rizik (použitá technologie, metody prodeje, pĜednosti a nedostatky podnikatelské þinnosti, flexibilita firmy v pĜípadČ poklesu odbytu), údaje k vytvoĜení pracovního místa (doba nutná k jeho vytvoĜení, výþet nákladĤ spojených s jeho vytvoĜením), finanþní zajištČní (výše základního kapitálu, výše úvČru), ekonomickou kalkulaci (pĜedpokládané roþní pĜíjmy a výdaje þlenČné podle jednotlivých pĜíjmových a výdajových položek, pĜedpokládaný roþní zisk), závČr – zhodnocení.



ZamČstnavatel uzavĜel neuzavĜel v období 12 mČsícĤ pĜede dnem podání této žádosti se zamČstnancem dohodu, na jejímž základČ byl zamČstnanec povinen odvádČt finanþní prostĜedky zamČstnavateli nebo jiným právnickým þi fyzickým osobám. Uvećte bližší specifikaci uzavĜených smluv (vyplĖují ti, kteĜí zaškrtnou možnost „uzavĜel“):

ZamČstnavatel v období 12 mČsícĤ pĜede dne podání této žádosti zamČstnanci srážky ze mzdy nebo platu.

provedl

neprovedl

Uvećte bližší specifikaci srážek ze mzdy (vyplĖují ti, kteĜí zaškrtnou možnost „provedl“):

ZamČstnavatel

je

není plátcem DPH.

ZamČstnavatel

je

není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.

ZamČstnavatel

je

ZamČstnavateli

byla

není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU. nebyla v období 3 let pĜede dnem podání této žádosti uložena pokuta za umožnČní výkonu nelegální práce podle § 5 písm. e) bodu 3 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti.

H. Prohlášení zamČstnavatele: 1.1 V pĜípadČ, že zamČstnavatel nevyužije možnosti uvedené v þásti I: Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 1.2. V pĜípadČ, že zamČstnavatel využije možnosti uvedené v þásti I: Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, které nejsou uvedeny v þásti I, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.

V


dne



rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit. V pĜípadČ potĜeby bližších informací se mĤžete obrátit na místnČ pĜíslušný úĜad práce. Informace a formuláĜe lze rovnČž získat na Integrovaném portálu MPSV – http://portal.mpsv.cz. Poþet pĜíloh:



I. Žádám, aby ÚĜad práce podle § 147b zákona o zamČstnanosti sám zjistil, zda nemám zachyceny v evidenci daní daĖové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti.


Seznam zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni zamČstnanci zamČstnavatele: (vyplĖují ti, kteĜí využijí možnost uvedenou v þásti I)

J. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Bezdlužnost lze akceptovat, pouze pokud byla potvrzena ke dni podání žádosti. LhĤtu pro dodání potvrzení o bezdlužnosti stanoví zamČstnavateli ÚĜad práce. 2. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 3. Charakteristiku chránČného pracovního místa, které má být vytvoĜeno (vzor je pĜílohou této žádosti). 9)

4. Podnikatelský zámČr , je-li ÚĜadem práce požadován. ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti V pĜípadČ, že zamČstnavatel nevyužije možnosti uvedené v þásti I, dokládá ÚĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“.

______________________________________ 9) Podnikatelský zámČr obsahuje zpravidla tyto údaje: údaje o pĜedmČtu podnikání (struþný popis všech podnikatelských aktivit, druh výrobkĤ a poskytovaných služeb, druh prodávaného zboží apod.), analýzu trhu (pĜedpokládaný odbyt výrobkĤ a poskytovaných služeb, údaje o zákaznících a konkurentech, spolupráce s obchodními partnery), podnikatelskou strategii vþetnČ možných rizik (použitá technologie, metody prodeje, pĜednosti a nedostatky podnikatelské þinnosti, flexibilita firmy v pĜípadČ poklesu odbytu), údaje ke zĜízení pracovního místa (doba nutná k jeho zĜízení, výþet nákladĤ spojených s jeho zĜízením), finanþní zajištČní (výše základního kapitálu, výše úvČru), ekonomickou kalkulaci (pĜedpokládané roþní pĜíjmy a výdaje þlenČné podle jednotlivých pĜíjmových a výdajových položek, pĜedpokládaný roþní zisk), závČr – zhodnocení.



PĜíloha þ.:

Charakteristika chránČného pracovního místa V pĜípadČ, že chránČná pracovní místa mají být vytvoĜena ve více profesích, popĜ. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplĖte charakteristiku chránČného pracovního místa pro každou profesi zvlášĢ. Profese: KZAM: Poþet chránČných pracovních míst, která mají být vytvoĜena v uvedené profesi: Popis pracovní þinnosti, pracovištČ a jeho umístČní:

Místo výkonu práce (uvećte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvČ): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

ý. orient.:

PSý:

PĜedpokládané datum vytvoĜení pracovního místa:

Pracovní úvazek (hodin týdnČ):

PĜedpokládaná hrubá mzda (Kþ/mČsíc):

SmČnnost:

Pracovní doba od: Požadované vzdČlání:

do: StupeĖ:

Délka požadované praxe: Obor studia:

Další požadavky:

V

dne

.

. 20..


Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.


c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit. V pĜípadČ potĜeby bližších informací se mĤžete obrátit na ÚĜad práce. Poþet pĜíloh: K. Uvećte okresy, ve kterých mají zamČstnanci se zdravotním postižením místo výkonu práce.



PĜíloha þ.:

Charakteristika chránČných pracovních míst V pĜípadČchránČných pracovních míst ve více profesích, popĜ. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplĖte pro každou profesi zvlášĢ. Profese: Poþet chránČných pracovních míst:

Poþet zamČstnancĤ se zdravotním postižením pracujících na tČchto chránČných pracovních místech Popis pracovní þinnosti: (StruþnČ popište pracovní náplĖ zamČstnancĤ a uvećte pĜíklady konkrétních aktivit v rámci pracovní náplnČ)

Popis pracovištČ a jeho umístČní: [StruþnČ popište pracovištČ z hlediska jeho pĜizpĤsobení k zamČstnávání osob se zdravotním postižením vzhledem k typu jejich postižení a uvećte, kde se pracovištČ nachází. V pĜípadČ, že se jedná o práce, které jsou vykonávané mimo provozovnu zamČstnavatele (obydlí zamČstnance, úklidové práce, hlídací služby, stavební práce, Ĝidiþ, stánkový prodej apod.), uvećte pouze to, zda je pracovištČ umístČno u odbČratele poskytovaných služeb, v obydlí zamČstnance þi zda se jedná o nepravidelné pracovištČ.].

V

dne



Registra ní íslo ÚP: A. Identifika ní údaje zam stnavatele, právní forma a p edm t podnikání nebo innosti: Název zam stnavatele 1) :

Recommend Documents