apz_zadost_supm_vyhrazena.pdf
C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
D. Kontaktní osoba pro jednání s úĜadem práce: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:
Kód banky:
F. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: Poþet zamČstnancĤ – uvećte fyzický poþet k poslednímu dni kalendáĜního mČsíce bezprostĜednČ pĜedcházejícího podání žádosti:
Poþet vyhrazených pracovních míst celkem: ZaškrtnČte, prosím, jednu z následujících dvou variant.
ZamČstnavatel
je
není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.
ZamČstnavatel
je
není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU.
G. Prohlášení zamČstnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.
V
dne
.
. 20..
Jméno, pĜíjmení funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1. 1. 2010.
2/3
supmvyhraz.pdf
C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
D. Kontaktní osoba pro jednání s úĜadem práce: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:
Kód banky:
F. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: Poþet zamČstnancĤ – uvećte fyzický poþet zamČstnancĤ k poslednímu dni kalendáĜního mČsíce bezprostĜednČ pĜedcházejícího podání žádosti:
Poþet vyhrazených pracovních míst celkem:
ZamČstnavatel
je
není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.
ZamČstnavatel
je
není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU.
G. Prohlášení zamČstnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.
V
dne
.
. 20..
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
2/3
apz_zadost_supm_vyhrazena.pdf
H. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení úĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení úĜadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamČstnavatele (napĜ. úĜednČ ovČĜený výpis z obchodního rejstĜíku, živnostenský list). 3. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku vyhrazených pracovních míst (vzor je pĜílohou této žádosti). ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti.
K bodu 1 – potvrzení o bezdlužnosti ZamČstnavatel dokládá úĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit.
V pĜípadČ potĜeby bližších informací se žadatel mĤže obrátit na místnČ pĜíslušný úĜad práce. Informace a formuláĜe lze rovnČž získat na Integrovaném portálu MPSV – http://portal.mpsv.cz. Poþet pĜíloh:
Platnost tiskopisu od 1. 1. 2010.
3/3
supmvyhraz.pdf
H. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení úĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení úĜadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamČstnavatele (napĜ. úĜednČ ovČĜený výpis z obchodního rejstĜíku, živnostenský list). 3. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku pracovního místa vyhrazeného pro uchazeþe o zamČstnání (vzor je pĜílohou této žádosti). ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti.
K bodu 1 – potvrzení o bezdlužnosti ZamČstnavatel dokládá úĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit.
V pĜípadČ potĜeby bližších informací se žadatel mĤže obrátit na místnČ pĜíslušný úĜad práce. Informace a formuláĜe lze rovnČž získat na Integrovaném portálu MPSV – http://portal.mpsv.cz. Poþet pĜíloh:
Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
3/3
apz_zadost_supm_vyhrazena.pdf
PĜíloha þ.:
Charakteristika vyhrazených pracovních míst V pĜípadČ vyhrazení pracovních míst ve více profesích, popĜ. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplĖte pro každé vyhrazené místo zvlášĢ. Profese: KZAM: Poþet pracovních míst: Pracovní místa
jsou
nejsou
vhodná pro osoby se zdravotním postižením.
Popis pracovní þinnosti:
Místo výkonu práce (uvećte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvČ): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
ý. orient.:
PĜedpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní pomČr bude sjednán na dobu: do:
Pracovní úvazek (hodin týdnČ): neurþitou
urþitou
PĜedpokládaná hrubá mzda (Kþ/mČsíc): Pracovní doba od: Požadované vzdČlání:
PSý:
SmČnnost: do:
StupeĖ:
Délka požadované praxe: Obor studia:
Další požadavky:
Pracovní místo je vyhrazeno pro uchazeþe o zamČstnání (vyplĖte, je-li znám): PĜíjmení:
V
Jméno:
dne
.
Datum narození:
. 20..
Jméno, pĜíjmení funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1. 1. 2010
supmvyhraz.pdf
PĜíloha þ.:
Charakteristika pracovního místa V pĜípadČ vyhrazení pracovních míst ve více profesích, popĜ. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplĖte charakteristiku pracovního místa pro každou profesi zvlášĢ. Profese: KZAM: Poþet pracovních míst v uvedené profesi: Pracovní místa
jsou
nejsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením.
Popis pracovní þinnosti:
Místo výkonu práce (uvećte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvČ): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
ý. orient.:
PĜedpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní pomČr bude sjednán na dobu: do:
Pracovní úvazek (hodin týdnČ): neurþitou
urþitou
PĜedpokládaná hrubá mzda (Kþ/mČsíc): Pracovní doba od: Požadované vzdČlání:
PSý:
SmČnnost: do:
StupeĖ:
Délka požadované praxe: Obor studia:
Další požadavky:
Pracovní místo je vyhrazeno pro uchazeþe o zamČstnání (vyplĖte, je-li znám): PĜíjmení:
V
Jméno:
dne
.
Datum narození:
. 20..
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
