Žádost o p ísp vek na spole ensky ú elné pracovní místo vyhrazené pro uchaze e o zam stnání

10ZadPrispSUPM_Vyh2.pdf

Registraþní þíslo ÚP:

SÚPM vyhrazená

ÚĜad práce:

OSÚ S 10

Žádost o pĜíspČvek na spoleþensky úþelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeþe o zamČstnání § 113 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, § 26 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ A. Identifikaþní údaje zamČstnavatele, právní forma a pĜedmČt podnikání nebo þinnosti: Název zamČstnavatele1): Iý:

Rodné þíslo2):

Právní forma zamČstnavatele3): PĜedmČt podnikání nebo þinnosti4): Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

ý. orient.:

PSý:

B. Adresa provozovny (pracovištČ) vztahující se k vyhrazenému pracovnímu místu5): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

Telefon:

E-mail:

1)

2) 3)

4) 5)

ý. orient.:

PSý:

VyplĖte název zamČstnavatele uvedený napĜ. v živnostenském listČ, popĜ. ve výpisu ze živnostenského rejstĜíku, obchodním rejstĜíku nebo zĜizovací listinČ, popĜ. jméno a pĜíjmení, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte jen v pĜípadČ, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte právní formu zamČstnavatele, a to napĜíklad akciová spoleþnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spoleþnost, kraj, nadace, obec, obecnČ prospČšná spoleþnost, pĜíspČvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spoleþnost s ruþením omezeným, veĜejná obchodní spoleþnost. Uvećte pĜedmČt podnikání nebo þinnosti vztahující se k profesi vyhrazeného pracovního místa. NevyplĖujte, je-li shodná s adresou sídla nebo místa podnikání.

Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.

1/3

12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf

Registrační číslo ÚP:

SÚPM vyhrazená

Úřad práce ČR – krajská pobočka v:

OSÚ S 15

Žádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání § 113 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, § 26 vyhlášky č. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů A. Identifikační údaje zaměstnavatele, právní forma a předmět podnikání nebo činnosti: 1)

Název zaměstnavatele : 2)

IČ:

Rodné číslo : 3)

Právní forma zaměstnavatele : 4)

Předmět podnikání nebo činnosti : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:

Část obce:

Ulice:

Č. p.:

Telefon:

E-mail:

Č. orient.:

PSČ:

5)

B. Adresa provozovny (pracoviště) vztahující se k vyhrazenému pracovnímu místu : Obec:

Část obce:

Ulice:

Č. p.:

Telefon:

E-mail:

1)

2) 3)

4) 5)

Č. orient.:

PSČ:

Vyplňte název zaměstnavatele uvedený např. v živnostenském listě, popř. ve výpisu ze živnostenského rejstříku, obchodním rejstříku nebo zřizovací listině, popř. jméno a příjmení, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a příjmením. Vyplňte jen v případě, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a příjmením. Vyplňte právní formu zaměstnavatele, a to například akciová společnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní společnost, kraj, nadace, obec, obecně prospěšná společnost, příspěvková organizace, sdružení (svaz, spolek), společnost s ručením omezeným, veřejná obchodní společnost. Uveďte předmět podnikání nebo činnosti vztahující se k profesi vyhrazeného pracovního místa. Nevyplňujte, je-li shodná s adresou sídla nebo místa podnikání.

Platnost tiskopisu od 1.1.2012

1/4


C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

D. Kontaktní osoba pro jednání s úĜadem práce: PĜíjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:

Kód banky:

F. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: Poþet zamČstnancĤ – uvećte fyzický poþet zamČstnancĤ k poslednímu dni kalendáĜního mČsíce bezprostĜednČ pĜedcházejícího podání žádosti:

Poþet vyhrazených pracovních míst celkem:

ZamČstnavatel

je

není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.

ZamČstnavatel

je

není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU.

G. Prohlášení zamČstnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši p íspČvku na Integrovaném portálu MPSV.

V

dne

.

. 20..

Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)


2/3


C. Oprávněný zástupce zaměstnavatele: Příjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

D. Kontaktní osoba pro jednání s Úřadem práce: Příjmení:

Jméno:

Telefon:

E-mail:

Titul:

E. Bankovní spojení zaměstnavatele (účet u peněžního ústavu v ČR vedený v CZK): Číslo účtu:

Kód banky:

F. Další údaje potřebné k posouzení žádosti: Počet zaměstnanců – uveďte fyzický počet zaměstnanců k poslednímu dni kalendářního měsíce bezprostředně předcházejícího podání žádosti:

Počet vyhrazených pracovních míst celkem:

Zaměstnavatel

je

není v likvidaci nebo v konkurzním řízení.

Zaměstnavatel

je

není příjemcem peněžních prostředků poskytovaných na stejný účel ze státního rozpočtu, rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, strukturálních fondů EU, popř. z jiných programů a projektů EU.

Zaměstnavateli

byla

nebyla v období 3 let přede dnem podání této žádosti uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle § 5 písm. e) bodu 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti.

G. Prohlášení zaměstnavatele: 1.1 V případě, že zaměstnavatel nevyužije možnosti uvedené v části H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišťoven, od kterých není přiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištěni žádní zaměstnanci zaměstnavatele a rovněž u nich zaměstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění. 1.2 V případě, že zaměstnavatel využije možnosti uvedené v části H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišťoven, které nejsou uvedeny v části H, nejsou pojištěni žádní zaměstnanci zaměstnavatele. 2. V případě poskytnutí příspěvku souhlasím se zveřejněním identifikačních údajů zaměstnavatele (u právnické osoby název, IČ, sídlo a u fyzické osoby jméno, příjmení, IČ, místo podnikání) a údaje o výši příspěvku na Integrovaném portálu MPSV.

V

dne

Jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby (otisk razítka)


2/4


H. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení úĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení úĜadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamČstnavatele (napĜ. úĜednČ ovČĜený výpis z obchodního rejstĜíku, živnostenský list). 3. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku pracovního místa vyhrazeného pro uchazeþe o zamČstnání (vzor je pĜílohou této žádosti). ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti.

K bodu 1 – potvrzení o bezdlužnosti ZamČstnavatel dokládá úĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit.

V pĜípadČ potĜeby bližších informací se žadatel mĤže obrátit na místnČ pĜíslušný úĜad práce. Informace a formuláĜe lze rovnČž získat na Integrovaném portálu MPSV – http://portal.mpsv.cz. Poþet pĜíloh:


3/3


H. Žádám, aby Úřad práce podle § 147b zákona o zaměstnanosti sám zjistil, zda nemám zachyceny v evidenci daní daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.

V


dne

Seznam zdravotních pojišťoven, u kterých jsou pojištěni zaměstnanci zaměstnavatele: (vyplňují ti, kteří využijí možnost uvedenou v části H)


3/4


PĜíloha þ.:

Charakteristika pracovního místa V pĜípadČ vyhrazení pracovních míst ve více profesích, popĜ. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplĖte charakteristiku pracovního místa pro každou profesi zvlášĢ. Profese: KZAM: Poþet pracovních míst v uvedené profesi: Pracovní místa

jsou

nejsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením.

Popis pracovní þinnosti:

Místo výkonu práce (uvećte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvČ): Obec:

ýást obce:

Ulice:

ý. p.:

ý. orient.:

PĜedpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní pomČr bude sjednán na dobu: do:

Pracovní úvazek (hodin týdnČ): neurþitou

urþitou

PĜedpokládaná hrubá mzda (Kþ/mČsíc): Pracovní doba od: Požadované vzdČlání:

PSý:

SmČnnost: do:

StupeĖ:

Délka požadované praxe: Obor studia:

Další požadavky:

Pracovní místo je vyhrazeno pro uchazeþe o zamČstnání (vyplĖte, je-li znám): PĜíjmení:

V

Jméno:

dne

.

Datum narození:

. 20..

Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)



I. K žádosti, prosím, doložte následující přílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zaměstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 měsíce, nebudou tato potvrzení Úřadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doručení Úřadu práce. 2. Doklad o zřízení účtu u peněžního ústavu uvedeného v části E (např. smlouvu o zřízení účtu nebo potvrzení vystavené bankou). 3. Charakteristiku pracovního místa vyhrazeného pro uchazeče o zaměstnání (vzor je přílohou této žádosti). Úřad práce může požadovat předložení i jiných dokladů, pokud jsou potřebné k posouzení žádosti. K bodu 1 – potvrzení o bezdlužnosti V případě, že zaměstnavatel nevyužije možnosti uvedené v části H, dokládá Úřadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikační číslo“. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození“ i na „identifikační číslo“. V případě, že potvrzení vydané finančním úřadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišťována i u celního úřadu, zaměstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úřadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikační číslo“. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišťovny, u které je sám pojištěn, vystavené na „jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození“ i na „identifikační číslo“; má-li zaměstnance, předkládá potvrzení i od zdravotních pojišťoven, u kterých jsou pojištěni jeho zaměstnanci, vystavená na „identifikační číslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikační číslo“. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením příslušné správy sociálního zabezpečení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození“ i na „identifikační číslo“. Má-li zaměstnavatel některý z výše uvedených nedoplatků a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze příspěvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. Příspěvek lze poskytnout zaměstnavateli i v případě, bylo-li mu povoleno posečkání daně. Tyto skutečnosti je zaměstnavatel rovněž povinen doložit.

V případě potřeby bližších informací se žadatel může obrátit na Úřad práce. Počet příloh:


4/4


Příloha č.:

Charakteristika pracovního místa V případě vyhrazení pracovních míst ve více profesích, popř. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplňte charakteristiku pracovního místa pro každou profesi zvlášť. Profese: CZ - ISCO: Počet pracovních míst v uvedené profesi: Pracovní místa

jsou

nejsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením.

Popis pracovní činnosti:

Místo výkonu práce (uveďte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvě): Obec:

Část obce:

Ulice:

Č. p.:

Č. orient.:

Předpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní poměr bude sjednán na dobu:

PSČ:

Pracovní úvazek (hodin týdně): neurčitou

určitou do:

Předpokládaná hrubá mzda (Kč/měsíc): Pracovní doba od: Požadované vzdělání:

Směnnost: do:

Stupeň:

Délka požadované praxe: Obor studia:

Další požadavky:

Pracovní místo je vyhrazeno pro uchazeče o zaměstnání (vyplňte, je-li znám): Příjmení:

V

Jméno:

Datum narození:

dne



Žádost o p ísp vek na spole ensky ú elné pracovní místo vyhrazené pro uchaze e o zam stnání

Recommend Documents