ne_10ZadPrispCHPDP.pdf
Registraþní þíslo ÚP:
CHPD-provoz ÚĜad práce:
OSÚ S 10
Žádost o pĜíspČvek na þásteþnou úhradu provozních nákladĤ chránČné pracovní dílny § 76 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, § 8 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ A. Identifikaþní údaje zamČstnavatele, právní forma a pĜedmČt podnikání nebo þinnosti: Název zamČstnavatele1): Iý:
Rodné þíslo2):
Právní forma zamČstnavatele3): PĜedmČt podnikání nebo þinnosti4): Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
Telefon:
E-mail:
ý. orient.:
PSý:
B. Adresa provozovny (pracovištČ) vztahující se k chránČné pracovní dílnČ5): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
Telefon:
E-mail:
1)
2) 3)
4) 5)
ý. orient.:
PSý:
VyplĖte název zamČstnavatele uvedený napĜ. v živnostenském listČ, popĜ. ve výpisu ze živnostenského rejstĜíku, obchodním rejstĜíku nebo zĜizovací listinČ, popĜ. jméno a pĜíjmení, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte jen v pĜípadČ, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte právní formu zamČstnavatele, a to napĜíklad akciová spoleþnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spoleþnost, kraj, nadace, obec, obecnČ prospČšná spoleþnost, pĜíspČvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spoleþnost s ruþením omezeným, veĜejná obchodní spoleþnost. Uvećte pĜedmČt podnikání nebo þinnosti vztahující se k provozování chránČné pracovní dílny. NevyplĖujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání.
1/3 Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
ne_12ZadPrispCHPDP.pdf
&+3'SURYR]
7LVNRSLVY\SOĖWHSURVtPVWURMHP QHERKĤONRYêPStVPHP
5HJLVWUDþQtþtVORÒ3
äiGRVWRSĜtVSČYHNQDþiVWHþQRX~KUDGXSURYR]QtFK QiNODGĤFKUiQČQpSUDFRYQtGtOQ\ ]iNRQDþ6ER]DPČVWQDQRVWL
$ ,GHQWLILNDþQt~GDMH]DPČVWQDYDWHOH
1i]HY]DPČVWQDYDWHOH
,ý
5RGQpþtVOR
6WiWQtREþDQVWYt
$GUHVDVtGODQHERPtVWDSRGQLNiQt]DPČVWQDYDWHOH 2EHF
ýiVWREFH
8OLFH
ýS
7HOHIRQ
)D[
ýRULHQW
36ý
ýRULHQW
36ý
(PDLO
% $GUHVDSUDFRYLãWČ]DPČVWQDYDWHOH DSĜHGPČWSRGQLNiQt 2EHF
ýiVWREFH
8OLFH
ýS
7HOHIRQ
)D[
(PDLO
3ĜHGPČWSRGQLNiQt & 2SUiYQČQê]iVWXSFH]DPČVWQDYDWHOH 3ĜtMPHQt 7HOHIRQ
-PpQR )D[
(PDLO
9\SOĖWHQi]HY]DPČVWQDYDWHOHXYHGHQêQDSĜYåLYQRVWHQVNpPOLVWČREFKRGQtPUHMVWĜtNXQHER]ĜL]RYDFtOLVWLQČ 9\SOĖWHMHQYSĜtSDGČE\OROLSĜLGČOHQR 9\SOĖWHMHQYSĜtSDGČMHOL]DPČVWQDYDWHOHPI\]LFNiRVRED 9\SOĖWHDGUHVXVtGODMHOL]DPČVWQDYDWHOHPSUiYQLFNiRVREDQHERPtVWDSRGQLNiQtMHOL]DPČVWQDYDWHOHPI\]LFNiRVRED 1HY\SOĖXMWHMHOLWRWRåQiVDGUHVRXVtGODQHERPtVWDSRGQLNiQt
8YHćWHSĜHGPČWSRGQLNiQtY]WDKXMtFtVHNSURYR]RYiQtFKUiQČQpSUDFRYQtGtOQ\
3526Ë02%5$ġ7(
ne_10ZadPrispCHPDP.pdf
C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
D. Kontaktní osoba pro jednání s úĜadem práce: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:
Kód banky:
F. Údaje o poþtu zamČstnancĤ v chránČné pracovní dílnČ (CHPD) PĜedpokládaný prĤmČrný roþní pĜepoþtený poþet zamČstnancĤ CHPD6) v roce podání této žádosti: Z toho: PĜedpokládaný prĤmČrný roþní pĜepoþtený poþet zamČstnancĤ CHPD6), kteĜí jsou osobami s tČžším zdravotním postižením7): PĜedpokládaný prĤmČrný roþní pĜepoþtený poþet zamČstnancĤ CHPD6), kteĜí jsou osobami se zdravotním postižením pro invaliditu I. nebo II. stupnČ8) anebo na základČ uznání zdravotnČ znevýhodnČnými9): G. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: ZamČstnavatel
je
není plátcem DPH.
ZamČstnavatel
je
není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.
ZamČstnavatel
je
není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU.
H. Prohlášení zamČstnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zam stnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.
V
dne
.
. 20..
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
6) 7) 8) 9)
§ 7 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 písm. b) zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 písm. c) zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ.
2/3 Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
ne_12ZadPrispCHPDP.pdf
' .RQWDNWQtRVREDSURMHGQiQtV~ĜDGHPSUiFH 3ĜtMPHQt
-PpQR
7HOHIRQ
)D[
(PDLO
( %DQNRYQtVSRMHQt]DPČVWQDYDWHOH ýtVOR~þWX
.yGEDQN\
9DULDELOQtV\PERO
1i]HYEDQN\
6SHFLILFNêV\PERO
) 3UiYQtIRUPD]DPČVWQDYDWHOH
* ÒGDMHRSRþWX]DPČVWQDQFĤ 3ĜHGSRNOiGDQêSRþHW]DPČVWQDQFĤFKUiQČQpSUDFRYQtGtOQ\YGDQpPNDOHQGiĜQtPURFH =WRKR 3ĜHGSRNOiGDQê SRþHW ]DPČVWQDQFĤ NWHĜt MVRX RVREDPL VH ]GUDYRWQtP SRVWLåHQtP QD]iNODGČX]QiQtþiVWHþQpLQYDOLGLW\QHERRVREDPL]GUDYRWQČ]QHYêKRGQČQêPL
3ĜHGSRNOiGDQê SRþHW ]DPČVWQDQFĤ NWHĜt MVRX RVREDPL VH ]GUDYRWQtP SRVWLåHQtP QD]iNODGČX]QiQtSOQpLQYDOLGLW\ RVRE\VWČåãtP]GUDYRWQtPSRVWLåHQtP + 'DOãt~GDMHSRWĜHEQpNSRVRX]HQtåiGRVWL =DãNUWQČWHSURVtPMHGQX]QiVOHGXMtFtFKGYRXYDULDQW
=DPČVWQDYDWHO
MH
QHQt SOiWFHP'3+
=DPČVWQDYDWHO
MH
QHQt YOLNYLGDFLQHERYNRQNXU]QtPĜt]HQt
, 3URKOiãHQt]DPČVWQDYDWHOH 1HMVHP SĜtMHPFHP SHQČåQtFK SURVWĜHGNĤ SRVN\WRYDQêFK QD VWHMQê ~þHO ]H VWiWQtKR UR]SRþWX VWUXNWXUiOQtFK IRQGĤ (8 SRSĜ ] MLQêFK SURJUDPĤ D SURMHNWĤ (8 D URYQČå MVHP R W\WR SURVWĜHGN\ QHSRåiGDO 9
'QH
UD]tWNRDSRGSLVRSUiYQČQpRVRE\
-HOL]DPČVWQDYDWHOHPSĜtVSČYNRYiRUJDQL]DFHXYHćWHEDQNRYQtVSRMHQt]ĜL]RYDWHOH
9\SOĖWH SUiYQt IRUPX ]DPČVWQDYDWHOH QDSĜtNODG DNFLRYi VSROHþQRVW FtUNHYQt RUJDQL]DFH GUXåVWYR I\]LFNi RVRED I\]LFNi
RVREDSRGQLNDWHO NRPDQGLWQt VSROHþQRVW NUDM QDGDFH REHF REHFQČ SURVSČãQi VSROHþQRVW SĜtVSČYNRYi RUJDQL]DFH VGUXåHQt VYD]VSROHN VSROHþQRVWVUXþHQtPRPH]HQêPYHĜHMQiREFKRGQtVSROHþQRVW
Y\KOiãN\þ6ENWHURXVHSURYiGt]iNRQþ6ER]DPČVWQDQRVWL ]iNRQDR]DPČVWQDQRVWL
'$/âË/,673526Ë0
ne_10ZadPrispCHPDP.pdf
I. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení úĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení úĜadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamČstnavatele (napĜ. úĜednČ ovČĜený výpis z obchodního rejstĜíku, živnostenský list). 3. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Rozbor pĜedpokládaných provozních nákladĤ10) na jejichž þásteþnou úhradu je pĜíspČvek požadován. Pokyny pro zpracování tohoto rozboru sdČlí pĜíslušný úĜad práce. 5. Seznam pracovních míst, na jejichž provoz je pĜísp vek požadován, s tČmito údaji: Profese pracovního místa, jméno a pĜíjmení zamČstnance, kterým je pracovní místo obsazeno, pracovní úvazek zamČstnance, pracovní pomČr na dobu neurþitou/ urþitou do, status osoby se zdravotním postižením11). Rozsah a zpĤsob doložení skuteþnosti, že se jedná o osoby se zdravotním postižením, projednejte s pĜíslušným úĜadem práce. ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti ZamČstnavatel dokládá úĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zam stnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit. V pĜípadČ potĜeby bližších informací se mĤžete obrátit na místnČ pĜíslušný úĜad práce. Informace a formuláĜe lze rovnČž získat na Integrovaném portálu MPSV – http://portal.mpsv.cz. Poþet pĜíloh:
10) 11)
§ 8 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. § 67 odst. 2 zákona o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ.
3/3 Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
ne_12ZadPrispCHPDP.pdf
.åiGRVWLSURVtPGRORåWH
'RNODGSURND]XMtFtSUiYQtIRUPX]DPČVWQDYDWHOH
3RWYU]HQt åH]DPČVWQDYDWHO • QHPiYHYLGHQFLGDQt]DFK\FHQ\GDĖRYpQHGRSODWN\ • QHPiQHGRSODWHNQDSRMLVWQpPDQDSHQiOHQDYHĜHMQpP]GUDYRWQtPSRMLãWČQt • QHPiQHGRSODWHNQDSRMLVWQpPDQDSHQiOHQDVRFLiOQtP]DEH]SHþHQtDSĜtVSČYNXQDVWiWQt SROLWLNX]DPČVWQDQRVWL 9SĜtSDGHFKNG\]DPČVWQDYDWHOPiQČNWHUê]YêãHXYHGHQêFKQHGRSODWNĤDOHE\ORPXSRYROHQR VSOiFHQt YH VSOiWNiFK D ]DPČVWQDYDWHO QHQt YSURGOHQt VH VSOiFHQtP VSOiWHN O]H SĜtVSČYHN SRVN\WQRXW7\WRVNXWHþQRVWLMH]DPČVWQDYDWHOURYQČåSRYLQHQGRORåLW ýHVWQp SURKOiãHQt åH ]DPČVWQDYDWHO QHPi QHGRSODWHN QD SRMLVWQpP D SHQiOH QD YHĜHMQpP ]GUDYRWQtPSRMLãWČQtXRVWDWQtFK]GUDYRWQtFKSRMLãĢRYHQ 'RNODGR]Ĝt]HQt~þWXXSHQČåQtKR~VWDYXXYHGHQpKRYþiVWL( &KDUDNWHULVWLNXFKUiQČQêFKSUDFRYQtFKPtVW
3URYR]QtQiNODG\FKUiQČQpSUDFRYQtGtOQ\ 6H]QDP FKUiQČQêFK SUDFRYQtFK PtVW NH GQL SRGiQt åiGRVWL V~GDML SURIHVH FKUiQČQpKR SUDFRYQtKRPtVWDDMPpQRDSĜtMPHQt]DPČVWQDQFHNWHUêPMHSUDFRYQtPtVWRREVD]HQR 'RNODG\ SURND]XMtFt åH ]DPČVWQDQFL QD FKUiQČQêFK SUDFRYQtFK PtVWHFK MVRX RVREDPL VH ]GUDYRWQtPSRVWLåHQtP 3RWYU]HQtSRåDGRYDQiSRGOHERGXQHPRKRXEêWVWDUãtPČVtFĤ 9SĜtSDGČSRWĜHE\EOLåãtFKLQIRUPDFtVHPĤåHWHREUiWLWQDPtVWQČSĜtVOXãQê~ĜDGSUiFH 3RþHWSĜtORK
2ULJLQiOGRNODGXEXGHYUiFHQ]DPČVWQDYDWHOL
Y\KOiãN\þ6ENWHURXVHSURYiGt]iNRQþ6ER]DPČVWQDQRVWL
3526Ë02%5$ġ7(
ne_12ZadPrispCHPDP.pdf
3ĜtORKDþ
&KDUDNWHULVWLNDFKUiQČQêFKSUDFRYQtFKPtVW SUR~þHO\SRVN\WQXWtSĜtVSČYNXQDþiVWHþQRX~KUDGXSURYR]QtFKQiNODGĤ FKUiQČQpSUDFRYQtGtOQ\
3URIHVH
.=$0
3RþHWSUDFRYQtFKPtVW
3RSLVSUDFRYQtþLQQRVWLDSUDFRYLãWČ
8PtVWČQtSUDFRYLãWČ 2EHF
ýiVWREFH
8OLFH
ýS
ýRULHQW
36ý
3UDFRYQt~YD]HN KRGLQWêGQČ
=DãNUWQČWHSURVtPMHGQX]QiVOHGXMtFtFKGYRXYDULDQW
3UDFRYQtSRPČUQDGREX
QHXUþLWRX
XUþLWRXGR
9SĜtSDGČFKUiQČQêFKSUDFRYQtFKPtVWYHYtFHSURIHVtFKY\SOĖWHSURNDåGRXSURIHVL]YOiãĢ
