Registraþní þíslo ÚP:
PZ ÚĜad práce ýR – krajská poboþka v:
OSÚ S 15
Žádost o pĜíspČvek na zapracování § 116 zákona þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, § 29 vyhlášky þ. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon þ. 435/2004 Sb., o zamČstnanosti, ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ
A. Identifikaþní údaje zamČstnavatele, právní forma a pĜedmČt podnikání nebo þinnosti: 1)
Název zamČstnavatele : 2)
Rodné þíslo :
Iý: 3)
Právní forma zamČstnavatele : 4)
PĜedmČt podnikání nebo þinnosti : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
Telefon:
E-mail:
ý. orient.:
PSý:
5)
B. Adresa provozovny (pracovištČ), kde bude zapracování provádČno : Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
Telefon:
E-mail:
1)
2) 3)
4) 5)
ý. orient.:
PSý:
VyplĖte název zamČstnavatele uvedený napĜ. v živnostenském listČ, popĜ. ve výpisu ze živnostenského rejstĜíku, obchodním rejstĜíku nebo zĜizovací listinČ, popĜ. jméno a pĜíjmení, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte jen v pĜípadČ, je-li zamČstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a pĜíjmením. VyplĖte právní formu zamČstnavatele, a to napĜíklad akciová spoleþnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spoleþnost, kraj, nadace, obec, obecnČ prospČšná spoleþnost, pĜíspČvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spoleþnost s ruþením omezeným, veĜejná obchodní spoleþnost. Uvećte pĜedmČt podnikání vztahující se k profesi, ve které bude provádČno zapracování. NevyplĖujte, je-li shodná s adresou sídla nebo místa podnikání.
Platnost tiskopisu od 1.1.2012
1/4
C. OprávnČný zástupce zamČstnavatele: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
D. Kontaktní osoba pro jednání s ÚĜadem práce: PĜíjmení:
Jméno:
Telefon:
E-mail:
Titul:
E. Bankovní spojení zamČstnavatele (úþet u penČžního ústavu v ýR vedený v CZK): ýíslo úþtu:
Kód banky:
F. Další údaje potĜebné k posouzení žádosti: ZamČstnavatel
je
není v likvidaci nebo v konkurzním Ĝízení.
ZamČstnavatel
je
není pĜíjemcem penČžních prostĜedkĤ poskytovaných na stejný úþel ze státního rozpoþtu, rozpoþtu územních samosprávných celkĤ, vyšších územních samosprávných celkĤ, strukturálních fondĤ EU, popĜ. z jiných programĤ a projektĤ EU.
G. Prohlášení zamČstnavatele: 1.1 V pĜípadČ, že zamČstnavatel nevyužije možnosti uvedené v þásti H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, od kterých není pĜiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele a rovnČž u nich zamČstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. 1.2. V pĜípadČ, že zamČstnavatel využije možnosti uvedené v þásti H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišĢoven, které nejsou uvedeny v þásti H, nejsou pojištČni žádní zamČstnanci zamČstnavatele. 2. V pĜípadČ poskytnutí pĜíspČvku souhlasím se zveĜejnČním identifikaþních údajĤ zamČstnavatele (u právnické osoby název, Iý, sídlo a u fyzické osoby jméno, pĜíjmení, Iý, místo podnikání) a údaje o výši pĜíspČvku na Integrovaném portálu MPSV.
V
dne
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1.1.2012
2/4
H. Žádám, aby ÚĜad práce podle § 147b zákona o zamČstnanosti sám zjistil, zda nemám zachyceny v evidenci daní daĖové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti.
V
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
dne
Seznam zdravotních pojišĢoven (název a kód), u kterých jsou pojištČni zamČstnanci zamČstnavatele: (vyplĖují ti, kteĜí využijí možnost uvedenou v þásti H)
Platnost tiskopisu od 1.1.2012
3/4
I. K žádosti, prosím, doložte následující pĜílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamČstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 mČsíce, nebudou tato potvrzení ÚĜadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruþení ÚĜadu práce. 2. Doklad o zĜízení úþtu u penČžního ústavu uvedeného v þásti E (napĜ. smlouvu o zĜízení úþtu nebo potvrzení vystavené bankou). 3. Charakteristiku zapracování (vzor viz pĜíloha). ÚĜad práce mĤže požadovat pĜedložení i jiných dokladĤ, pokud jsou potĜebné k posouzení žádosti. K bodu 1 – potvrzení o bezdlužnosti V pĜípadČ, že zamČstnavatel nevyužije možnosti uvedené v þásti H, dokládá ÚĜadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daĖové nedoplatky. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. V pĜípadČ, že potvrzení vydané finanþním úĜadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišĢována i u celního úĜadu, zamČstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úĜadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veĜejné zdravotní pojištČní. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišĢovny, u které je sám pojištČn, vystavené na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“; má-li zamČstnance, pĜedkládá potvrzení i od zdravotních pojišĢoven, u kterých jsou pojištČni jeho zamČstnanci, vystavená na „identifikaþní þíslo“. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeþení a pĜíspČvku na státní politiku zamČstnanosti. Je-li zamČstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na „identifikaþní þíslo“. Je-li zamČstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením pĜíslušné správy sociálního zabezpeþení, které je vystaveno na „jméno s uvedením rodného þísla, popĜ. data narození“ i na „identifikaþní þíslo“. Má-li zamČstnavatel nČkterý z výše uvedených nedoplatkĤ a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze pĜíspČvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. PĜíspČvek lze poskytnout zamČstnavateli i v pĜípadČ, bylo-li mu povoleno poseþkání danČ. Tyto skuteþnosti je zamČstnavatel rovnČž povinen doložit.
V pĜípadČ potĜeby bližších informací se mĤžete obrátit na ÚĜad práce.
Poþet pĜíloh:
Platnost tiskopisu od 1.1.2012
4/4
PĜíloha þ.:
Charakteristika zapracování Profese: CZ – ISCO: Pracovní místo
je
není vhodné pro osobu se zdravotním postižením.
Popis zapracování:
Místo výkonu práce (uvećte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvČ): Obec:
ýást obce:
Ulice:
ý. p.:
PĜedpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní pomČr bude sjednán na dobu:
Požadované vzdČlání:
PSý:
Pracovní úvazek (hodin týdnČ):
neurþitou
PĜedpokládaná hrubá mzda (Kþ/mČsíc): Pracovní doba od:
ý. orient.:
urþitou
do: SmČnnost:
do:
Délka požadované praxe: Obor studia:
StupeĖ:
Další požadavky:
PĜíspČvek bude urþen na zapracování uchazeþe o zamČstnání (vyplĖte, je-li znám): PĜíjmení:
Jméno:
Datum narození:
Zapracování provede: PĜíjmení:
V
Jméno:
dne
Jméno, pĜíjmení, funkce a podpis oprávnČné osoby (otisk razítka)
Platnost tiskopisu od 1. 1. 2012.
