JOHN BRANTEN
In de internationale literatuur is steeds meer wetenschappelijke evidentie te vinden voor een relatie tussen toegenomenspierkracht door middel van trainingsprogramma'sen beter en zelfstandiger functioneren door ouderen. Maargeldt dit ook voor verpleeghuisbewonersin Nederland?In hoeverrekan ge;soleerde spierkrachttraining een rol spelen binnen een revalidatie- of reactivatieprocesbij verpleeghuisbewonersmet orthopedische aandoeningen? Tussenhet vijftigste en het zeventigstelevensjaar neemt de quadricepskracht met ongeveer30% af en bij personen tussen de 70 en 80 jaar met nog eens 30% (1). Dit is voornamelijk te wijten aan een afname van het aantal spiervezelsen slechts in beperkte mate aan een vermindering van de contractiele eigenschappen(2). Angst om te vallen of pijn leidt tot een beperkt mobi., liteitspatroon (3). Recent wordt gesteld dat de relatieve inactiviteit van ouderen wel eensde belangrijkste oorzaak kan zijn van aan leeftijd gerelateerd krachtverlies (4).
,
GEVOLGENVOOR HET DAGELIJKSFUNCTIONEREN
Literatuurstudie maakt duidelijk dat verminderde quadricepskracht de kans op vallen verhoogt. Verder blijken ouderen met zwakke mmoquadriceps moeilijker uit een stoel te kunnen komen (5) en presteren ouderen met een verminderd strekvermogen van de benen (extensievan heupen en knieën m.b.v. een leg. press) slechter op functionele looptests (6) en hebben zij vak~r een loophulpmiddel nodig (3,6). Op basis van bovenstaandegegevenslijkt krachttraining van de quadriceps geïndiceerd. Maar neemt quadricepskracht werkelijk toe door geïsoleerde krachttraining en vertaalt deze toegenomen kracht zich ook naar beter functioneren in het dagelijks leven? SPIERKRACHTTRAINING
Spierkrachttraining krijgt vorm door onder andere de volgende karakteristieken: contractievorm, intensiteit en volume.
~ John Brantenis verbijzonderd fysiotherapeutin de geriatrieen hoofdParamedischedienst van verpleeghuis Joachimen Anna, Stichtingde WaaLboog,Nijmegen
~Praxis
Contractievonn Men kan spierkracht zowel statisch als dynamisch trainen. Omdat dynamisch oefenen de geriatrische doelgroep meer aanspreekt en beter aansluit bij de (dynamische) functie die moet worden verbeterd (4,7), ligt het voor de hand om voornamelijk dynamisch te oefenen in een extensietraject van 90° flexie tot volledige extensie.
Intensiteit Het percentagevan de maximaal tilbare last is een vaak gehanteerdeindicatie voor de intensiteit van een oefening. Deze last wordt het 1RM ('1 repeated maximum') genoemd. Dit is het gewicht dat men precies eenmaal kan tillen waarna spiervermoeidheid het verder oefenen onmogelijk maakt (4). Belastingen kleiner dan het 1RM kunnen worden uitgedrukt in percentagesvan het 1RM: een gewicht dat men tweemaal kan tillen (een 2RM-Iast) is 95% van het 1RM en een last die men tienmaal kan tillen (10RM). 75% van het 1RM (figuur 1).
Percentage van het lRM 100
95
90
85
80
75
Aantal herhalingen
2
4
6
8
10
1
Figuur 1: Globalerelatie tussen het aantal herhalingenen het percentage van het 1RM (naar: Huijbregts P.A., Clarijs. Krachttraining in revalidatie en sport, De Tijdstroom, 1995)
Volume Het volume (ook wel 'omvang') van de spierkrachttraining kan men bepalen door middel van het aantal herhalingen binnen één serie, het aantal series binnen één oefensessieen het aantal oefensessiesper week (8). Het aantal herhalingen binnen één serie is afhankelijk van de gekozenbelasting, omdat men oefent tot er spiervermoeidheid optreedt. De grootte van deze last geeft aanleiding tot veel discussie. Het effect van spierkrachttraining blijkt namelijk af te hangen van de belasting. Meestal wordt bij ouderen gekozenvoor drie series (9). De ideale frequentie van spierkrachttraining is dan respectievelijk drie- of tweemaal per week, omdat veelal wordt gesteld dat een bepaalde spiergroep pas na 48 tot 72 uur weer opnieuw getraind mag worden. TRAINBAARHElD VAN SPIERKRACHTBIJ OUDEREN
Op basis van een literatuurstudie stelde Fiatarone dat trainen met een lage tot gemiddelde weerstand (een belasting lager dan 40% van het lRM, ofwel lasten kleiner dan 25RM) slechts leidt tot een beperkte krachtsverbetering door een verbeterde coördinatie (neurale adaptatie; 8). Trainen met een hoge weerstand (:l:10RM)leidt tot een hypertrofie van de desbetreffende spier (10). In een onderzoek met tien negentigjarige patiënten vond Fiatarone (10) na acht weken oefenen met een
AUGUSTUS 2000
NR 8
9
8RM-belasting (drie sets, driemaal per week) een gemiddelde quadricepskrachttoename van 174% (:1:31 %). Het toenemen van de quadricepskracht als gevolg van een behandeling is voor de patiënt echter alleen zinnig als dit leidt tot beter functioneren binnen het dagelijks leven. DE VERTALING NAARDEADL
In een recentNederlandsonderzoekmet eenrelatief lage belasting (kleiner dan 25RM) wordt een beperkte toename van de quadricepskracht gevonden (17%). Er zijn echter wel significante verbeteringen in de balanstest en in de 'Timed Up and Go' (opstaan uit een stoel en drie meter lopen) geconstateerd.De 20-meter-looptest en traplopen verbeteren niet significant (11). Ook uit ander, reeds aangehaaldonderzoek blijkt dat quadricepskrachttraining (10), al dan niet gecombineerd met training van de heupextensiekracht (3), leidt tot een verbeterd evenwicht, hogere trapstijgsnelheid (10) en een hogere loopsnelheid (3). Er lijkt dus een oorzakelijk verband te zijn tussen toenemende quadricepskracht, of het strekvermogen, in de benen ten gevolgevan geïsoleerdekrachttraining en de ADL-functies van oudere patiënten. Deze functies kunnen valide en betrouwbaar worden gemeten. HET METENVAN FUNCTIES
In verpleeghuis Joachim en Anna in Nijmegen wordt een aantal klinimetrische testen gebruikt om het functioneren van de patiënten objectiever in kaart te brengen. In het kader van dit artikel wil ik kort de 'Functional Ambulation Categories'(FAC) bespreken. De FAC registreert de mate van onafhankelijkheid en veiligheid van het lopen. In de lage scores (0-1-2) legt de test de mate van benodigde steun vast, in de hogere scoregebieden(3-4-5) wordt de mate van zelfstandigheid en veiligheid geregistreerd (zie figuur 2). De fysiotherapeut deelt aan de hand van de loopobservatie de patiënt in één van de zes categorieën in.
De inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de FAC is goed, de test is gemakkelijk en snel te gebruiken, en vergt geenuitgebreide training (12). Ook bestaat er een sterke relatie tussen de FAC-score van de patiënten en sommige parameters van het gaan (snelheid, ritme, pas- en staplengte). Dit betekent dat wanneer mensen binnen de FAC hoger scoren zij, gemiddeld gezien, ook kwalitatief beter lopen (13). DE PRAKTIJK: HET 10RM-SVSTEEM
Aan de hand van bovenstaandebevindingen is er binnen de afdeling fysio- en bewegingstherapievan ons verpleeghuis geoefendmet geïsoleerdequadricepskrachttraining bij patiënten met diverse loopstoornissen. Het effect werd geregistreerd via regelmatige metingen van de kracht (stoornisniveau) en de FACscore (beperkingsniveau). De quadricepskrachttraining bestaat uit drie series van tien contracties per quadriceps met een frequentie van driemaal per week en vindt plaats in zit voor het wandrek (foto 1). Aan de voeten van de patiënt zijn met behulp van voetlissen en een katrolsysteem gewichten bevestigd. De patiënt tikt twintig keer alternerend met de tenen een bal aan, die aan een in hoogte verstelbaar statief voor de patiënt hangt. De hoogte is zodanig ingesteld dat de patiënt met een volledig (eventueel zo ver mogelijk) gestrekteknie de bal net kan raken. De belasting wordt zo ingesteld dat de patiënt de bal met elk been net tienmaal kan raken. De belasting wordt dus per been vastgesteld binnen het 10RM-regime. De quadricepskrachttraining gebeurt onder de directe controle van een fysiotherapeut. Als deze merkt dat de patiënt met één of beide benen redelijk gemakkelijk tienmaal de bal kan raken wordt het gewicht verhoogd. Omdat beide benen afzonderlijk gecontroleerd worden op een maximale belasting binnen het 10RM-regime (op de 9' of 10' contractie ontstaat licht vormverlies: minder eindextensie, meer compensatie), is er garantie van een optimale belasting.
.Patiënt kan niet zelfstandig Lopenof heeft bij het Lopenhulp nodig van meerdan 1 persoon. .Patiënt heeft bij het lopen continue hulp nodig van 1 persoonom zowel gewicht als balanste kunnen bewaren. .Patiënt heeft vrijwel continue hulp nodig van 1 persoonvoor het evenwichtof coördinatie tijdens het lopen.
.Patiënt kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond,maarheeft hulp nodig bij trappen, hellingen
of oneffenondergronden, zoalsgrintpaden.
.Patiënt kan zelfstandig lopen op elk type ondergrond,dat wil zeggentrappen, hellingen, Figuur 2 FAC:omschrijvingen score
10
~Praxis
ging van de behandeling (n=2. gestopt na resp. twee en vier weken. behandeldoeI zelfstandig lopen) of na ongeveerzes weken genoteerd.
Foto 1 Uitgangshouding voor geïsoleerde krachttraining voor de mmo quadriceps
PATIËNTENGROEP
Begin 1998 hebben zeventien bewoners (vijf mannen, twaalf vrouwen) gedurendeeen variërend aantal weken geoefendvolgens het 10RM-oefenschema.Het gaat om patiënten met verwijsdiagnosesals: loopproblemen, status na collumfractuur, verslechtering looppatroon en onveilig lopen. Vijftien van deze patiënten waren tevensdementerend. Er waren geen andere neurologische aandoeningen.Alle patiënten vertoonden in het initiële onderzoek een verminderde strekkracht van één of beide knieën (4 of minder volgens de MRC-schaal).De gegevensvan dezepatiënten zijn na 'informed consent' achteraf verzameld en beoordeeld. De quadricepskrachttraining vormde het hoofdbestanddeel van de behandeling. De patiënt liep naar het wandrek of maakte met de fysiotherapeut een korte transfer om in de stoel voor het wandrek plaats te kunnen nemen. Na de quadricepskrachttraining werd met patiënten zo mogelijk twee- à driemaal een stukje gelopen, zonder veel correctie of sturing, om te beoordelen of de toegenomenquadricepskracht leidde tot gemakkelijker opstaan of veiliger lopen. Op dit moment werd regelmatig de FAC-scorebepa~d en bij enkelen ook de loopsnelheid (wordt hier verder niet besproken). Vijf patiënten uit de groep hebben de zes weken niet volledig doorlopen. Eén patiënt kreeg een longontsteking, één overleed, twee patiënten werden overgeplaatst en één patiënt had in verband met coördinatieve problemen door een perifeer-neurologische aandoening moeite met de correcte uitvoering van de
..
krachttraining. RESULTATEN
Van de overgebleventwaalf patiënten (drie mannen en negen vrouwen, van wie elf dementerend) zijn de aanvangskracht en de quadricepskracht na beëindi-
~Praxis
Quadricepskracht De quadricepskracht werd gemeten volgens de 10RM-methode. De gemiddelde quadricepskracht bij aanvang van de behandeling was 1,17kilogram (links: 1,27 kilogram, rechts: 1,06 kilogram). De spreiding in de aanvangskracht is groot. Voor het linker been is de minimale gemeten quadricepskracht 0,5 kilogram en de maximale 2,5. Voor het rechter been vinden we 0,0 kilogram (deze patiënt kon geen enkel gewicht tienmaal heffen) en 2,25 kilogram. Alle deelnemendepatiënten zijn gedurende de periode sterk in kracht vooruit gegaan.De gemiddelde quadricepskracht voor de hele groep patiënten is na zesweken 2,43 kilogram (links: 2,52, rechts 2,33 kilogram). De minimale en maximale quadricepskracht zijn voor zowel de linker als de rechter m. quadriceps 1,5 en 4 kilogram. De gemiddelde krachtstoename voor linker en rechter mmoquadriceps tezamen is 139%met een spreiding van 35% tot 350%. De grootste procentuele toename werd gevonden bij de patiënten met de laagste aanvangskracht. De linker quadricepskracht is gemiddeld 123%toegenomen,de rechter 159% (figuur 3). krachtstoename
3,00
2,50
~ ~
2,00
~ Q)
"s
.S1I Cl)
150
,
Q :Së .50
~ ~
1,00
0,50
0,00 -kracht bij aanvang
.
linker quadriceps
.
kracht op einde oefen programma
rechter quadriceps
.
gemiddelde kracht
Figuur 3 Gemiddelde kracht linker-, rechter- en beide mmo quadriceps bij het begin van het oefenprogramma en kracht linker-, rechter- en beide mmo quadriceps aan het einde van het oefenprogramma na gemiddeld 5,5 week
De FAC bij aanvang had een minimum van 0, een maximum van 4 en een mediaan van 3. Na zesweken waren minimum, maximum en mediaan respectievelijk 3,4 en 4. Gedurende de oefenperiode steegbij negen patiënten de FAC-scorevan 3 naar 4, bij één patiënt van 2 naar 3 en bij een andere patiënt van 0 naar 3. Bij één patiënt daalde de FAC-scorevan 4 naar 3 (voor een weergavevan de gegevensper patiënt, zie figuur 4).
AUGUSTUS 2000
NR 8
11
Nummer patiënt
Krachtbij aanvang FAC
5 2 6 4 11 9 8 12
Rechts 0,25
0,75 0,75 1,50
0,50 0,75 0,00 1,00
Totaal Gemiddelde Minimum Maximum
1,50
2,75 2,00 2,50 2,00 2,25 3,00 4,00 3,00
3,25
1,00 0,75 1,00 1,50 1,75 2,25 2,00
0,88 1,00 1,13 1,13 1,38 1,50 2,25 2,25
15,25 1,27
12,75
14,00
30,25
1,06
1,17
2,52
0,50 2,50
0,00
0,38
1,50
2,25
2,25
4,00
28,00 2,33 1,50 4,00
1,50 2,00 1,50
2,25 2,25 2,25 2,25 2,25 4,00 3,00
FAC
1,50 1,75 2,13
3 3 3 0
FAC
FAC
eind
2,25 3,00 2,13 2,38 2,13 2,25 2,63 4,00 3,00
3 3 2 4 3 3 3 3
2,43
33,00 2,75
1,50 4,00
0,00 4,00
29,13
4 4 4 3 4 4 3 3 4 4 4 4 45,00
12,00
3,75 3,00 4,00
1,00 1,00 3,00
Gegevensvan deelnemende patiënten (n=12) aan het oefenprogramma
CONCLUSIE
Op basis van deze beperkte retrospectieve praktijkevaluatie kunnen we voorzichtig concluderen dat spierkrachttraining volgens de beschreven lORMmethode voor de mmo quadriceps bij zeer oude, fysiek zwakke patiënten leidt tot een duidelijke spierkrachtstijging. Door de toegenomen spierkracht verbetert één van de voorwaarden voor een normale motoriek waardoor de patiënten na zesweken zelfstandiger en veiliger lopen. Dit effect is des te opvallender omdat het wordt bereikt in slechts zesweken bij een patiëntengroep
Vaststelling van het behandeleffect
12
Gemiddelde kracht
Links 1,50 2,00 2,25 3,00
1,50 1,25 1.25 1.25 2,25 2,50
3 10
Kracht na 6 weken
0,38 0,63 0,75 0,75
0,75 1,00
1 7
Figuur 4
Links 0,50
Gemiddelde kracht
AUGUSTUS 2000
NR 8
die niet bekend staat om zijn gemakkelijke revalideerbaarheid. Daarnaast vergt dezebehandelmethode weinig tijd van de patiënt en de fysiotherapeut: in drie sessiesvan twintig minuten per week wordt een toetsbaar en functioneel relevant effect bereikt. DISCUSSIE
De spierkrachttraining binnen deze praktijkevaluatie is beperkt tot het oefenen van de mmoquadriceps. De reden hiervoor is eenvoudig. De m. quadriceps is een belangrijke spier binnen de loopfunctie en gemakkelijk geïsoleerdte oefenen. Bij een extensiebeweging tegen weerstand in, zoals in onze oefenopstelling, zullen de hamstrings echter wel synergistische activiteit ontplooien om de strekbeweging vloeiend te laten verlopen. Fiatarone (10) vindt in haar onderzoek ook een toename van de omvang van de hamstrings terwijl zij alleen de mmo quadriceps tegen een weerstand in oefent. De literatuur maakt echter wel duidelijk dat het zinnig is ook de mmo gluteus maximus te betrekken in een spierkrachttrainingsprogramma. Juist in experimenten (3) waarbij zowel de knie- als de heupstrekkers werden getraind, nam de loopsnelheid significant toe. De loopsnelheid wordt gezien als een belangrijke effectmaat van oefentherapie bij patiënten met een onvoldoende looppatroon (12). Men kan zich de vraag stellen of (een deel van) het behaalde resultaat niet op een andere manier te verklaren is. Zoals reeds gesteld,maakten de patiënten een transfer naar de oefenstoel en liepen sommigen driemaal zes meter zonder correctie. Wil (loop-)training effect hebben dan moet de oefen. belasting voldoende groot zijn. Lichte vormen van oefentherapie (zoals de beperkte loopvormen in dit
~Praxis
f
.
onderzoek) leiden waarschijnlijk niet tot trainingseffect (14). Het is niet voor niets dat bij een bestudering van verschillende oefenprogramma'svoor ouderen, waarbij de resultaten van loop- en balanstraining met elkaar werden vergeleken, de meest intensieve oefenschema'ser het beste uitkwamen met betrekking tot de vermindering van de valkans (15). De auteur van dit artikel gaat er dan ook van uit dat het behandeleffect van de stukjes lopen zeer beperkt is. De keuze om het resultaat te meten met de FAC is niet vrij van risico's. Een categorale schaal als de FAC heeft slechts zeskeuzemogelijkheden. Dit heeft als consequentie dat, wil een patiënt naar een hoger niveau komen, de loopvaardigheid zal moeten stijgen tot de zelfstandigheid zo groot is dat zij voldoet aan de criteria van het volgende FAC-niveau.Een kleine verbetering is onzichtbaar tot de zelfstandigheid van het looppatroon voldoet aan de omschrijvingen van het eerstvolgendeniveau. Een consequentie hiervan is dat alleen voldoende grote veranderingen worden gemeten.Anders gezegd: als je een verandering kunt meten met de FAC-schaal moet er nogal wat verbeterd zijn in het looppatroon van de patiënt. Een groot voordeel van meten met de FAC is dat aspectenvan lopen worden gemeten die voor de patiënt direct van belang zijn (zelfstandigheid, veiligheid). Een verandering van de FAC heeft grote consequenties.voor het dagelijks leven van de patiënt en is daarmee klinisch zeer relevant.
~
.
'4 I
I
BESLUIT
Geïsoleerdespierkrachttraining lijkt een zinnige oefenmethode bij sommige verpleeghuisbewoners met loopstoornissen. Het is wel zaak dit gebied verder te exploreren om helder te krijgen welke patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. Welke vormen van loopstoornissen door krachtverlies komen in aanmerking voor krachttraining en welke niet? Zijn er andere vormen van krachttraining die een beter en/of sneller effect hebben? Meer onderzoek zal dezevragen moeten beantwoorden.
LITERATUUR 1 Rogers M.A.,Evans,'Changes in skeletalmustIewith aging: effects of exercise training'. Exerdse and sport sdence reviews (21),65-102,1993 2 Frontera, W.R. e.a. 'A cross sectional study of mustIe strength and mass in 45- to 78 yr old men and wamen'. J. Appl. Physial. (71), 644-650, 1991 3 Fiatarone; M.A., e.a. 'Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people'. N. Engl. J. Med.(330), 1769-1775, 1994. 4 Carpenter C., L. Ewart. 'Implementation and evaluation of a weight training program for the elderly in a long-term care facility'. Physiotherapy Canada, 302-310, 1997. 5 Kalf A., Schendel F. van, 'Vallen, neurologische aspecten van de oudere patiënt'. Fysiotherapie en Ouderenzorg (3), 28-32, 1994. 6 Bassey, E.J.,M.A. Fiatarone,E.F.O'Neill,M. Kelly,W.J. Evans, L.A. Lipsitz. 'Leg extensor power and functional performance in very old men and wamen'. Cli. Sa. (82) 321-327, 1991. 7 Huijbregts P.A. 'Krachttraining voor de oudere patiënt: een overzichtsartikel'. Fysiotherapie en Ouderenzorg(3), 2-10, 1997. 8 HuijbregtsP.A.,Clarijs. Krachttraining in revalidatie en sport, de Tijdstroom, 1995 9 Fleck S.J., W.J. Kraemer, Designing resistive training programs, Second edition, Human Kinetics Books, Champaign 1997. 10 Fiatarone, M.A., E.C. Marks, N.O. Ryan, C.N. Meredith, L.A. Lipsitz, W.J. Evans. 'High intensity strength training in nonagenarians,effect on skeletalmuscle'.JAMA (22), 3029-3034, 1990. 11Westhoff M.H., S. de Loor, M.V. Miedema, H.C. Boshuizen. 'Ontwikkeling van een krachttrainingsprogramma voor ouderen ter versterking van de m. quadriceps femoris'. Nederl. TÜd. Fys. (6) 148-154, 1998. 12 Collen F.M., O.T. Wade, C.M. Bradshaw. 'Mobility after stroke: reliabilityof measuresof impairmentand disability'.Int. Disabil. Studies, 12; 6-9, 1990 13 Holden M.K., K.M. Gill, M.R. Maglozzi,NathanJ., Piehl-Baker L. 'Gait assessment for the neurologically impaired; reliability and meaningfullness'. Physical Therapy (64), 35-40, 1984. 14Wingerden van, B.A.M. 'Fysiotherapie en actieve revalidatietraining'. FysioPraxis, 18-22, nov. 1998. 15Brown,A.P.'ReducingfaItsin elderlypeople'Physiotherapy, theory and practice (15), 59-68, 1999.
