Spectrum van huidinfecties
Spectrum van huidinfecties Van schandvlek tot zorg
Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Huidinfecties, in het bijzonder lepra, aan de Universiteit van Amsterdam op december door
Henry de Vries
Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam ISBN e-ISBN © Vossiuspers UvA, Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Meneer de Decaan, Leden van het Curatorium van de leerstoel Huidinfecties, in het bijzonder lepra, Bestuursleden van de Q.M. Gastmann-Wichers Stichting, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Meneer de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM, Mevrouw het lid van het Raad van Bestuur van AGIS zorgverzekeringen, Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten, Leden van de directie van de GGD Amsterdam, Collega’s van het AMC en de GGD Amsterdam, Zeer geachte collega’s en toehoorders, familie en geliefden, Isaac Newton ontrafelde in , met behulp van een prisma, wit licht tot een spectrum van afzonderlijke kleuren, en kon vervolgens met zijn theorie de oorsprong van de regenboog achterhalen. Het uiteenrafelen van een ogenschijnlijk eenduidig fenomeen in losse onderdelen is een krachtig concept dat breed wordt toegepast in de wetenschap. Zoals het kleurenspectrum weer is te bundelen tot wit licht, zijn schijnbaar complexe problemen zonder onderling verband soms tot één oorzaak te herleiden. In de dermatologie wordt dit concept enerzijds gebruikt om op basis van de gevonden huidafwijkingen tot een diagnose te komen; anderzijds kan het ontrafelen van een huidziekte in apart te onderscheiden entiteiten ook tot inzicht in een ziekte leiden. In de komende drie kwartier zal ik aan de hand van voorbeelden uit de geschiedenis en eigen onderzoek een spectrum van huidinfecties illustreren. Ik ben nu zeven jaar als academisch specialist verbonden aan de afdeling Huidziekten van het AMC. De combinatie van onderzoek, onderwijs, opleiding plus patiëntenzorg geeft mij elke dag weer waardevolle en uitdagende ervaringen. Dat ik daarnaast ook een betrekking bij de SOA polikliniek van de GGD Amsterdam heb, vormt een verrijking op dit al afwisselende arbeidsleven. De publieke gezondheidsaspecten en de dynamiek die een GGD in een grote stad als Amsterdam met zich meebrengen, zorgen voor een extra dimensie en versterken de veelzijdigheid van mijn werkzaamheden. Twee werkgevers plus een detachering bij het Centrum voor Infectieziektebestrijding is af en toe
een beetje zwaar, maar de kruisbestuiving die hierbij is ontstaan, heeft mij al veel opgeleverd. Ik zie mijn benoeming tot hoogleraar in de huidinfecties, in het bijzonder lepra, als een vrucht van de samenwerking met al die collega’s op de diverse plekken en ik ervaar het als een grote eer zovelen van u hier vandaag te mogen toespreken. Het is dankzij dit netwerk, de interactie en de synergie in de afgelopen jaren dat ik hier sta.
Stigma Lepra is een van de oudst bekende ziekten die de mensheid heeft geteisterd. Onze voorouders hebben zich . jaar geleden vanuit Oost-Afrika in de buurt van het huidige Ethiopië over de aardbol verspreid. Met moderne moleculair-biologische technieken is te herleiden dat zij vanaf die vroegste periode zijn getroffen door lepra (Monot et al., ). In al die tijd is de bacterie die lepra veroorzaakt maar heel weinig in genetische samenstelling veranderd. Zo verschilt het DNA van de bacterie die vandaag de dag in India voorkomt slechts enkele basenparen (de bouwstenen van ons DNA) van het DNA van de bacterie die in Zuid-Amerika of in Afrika voorkomt. Over de ellende die lepra in die allervroegste periode van de mensheid heeft veroorzaakt, is niets overgeleverd of bekend. De eerste beschrijvingen en afbeeldingen van de ziekte lepra zijn terug te vinden in bronnen van enkele duizenden jaren geleden. Deze overleveringen maken melding van een verminkende aandoening die witte plekken op de huid veroorzaakt en ertoe leidt dat handen en voeten gevoelloos worden. Vervolgens wordt beschreven dat ledematen in ernstige mate aangetast raken, met spontane amputatie als eindresultaat. Alleen lepra wordt gekenmerkt door deze afschrikwekkende complicaties. In de Bijbel wordt in diverse passages gesproken over het Hebreeuwse zara’ath als straf van God, waardoor onder meer Lazarus werd getroffen. In het Nederlands is dit vertaald als melaatsheid (van het Franse malade), en dit wordt over het algemeen gezien als een synoniem voor lepra. Vanwege de verminkingen waarmee deze ziekte gepaard gaat, is lepra dan ook de vroegste en bekendste stigmatiserende ziekte geworden. Mensen met lepra werden letterlijk gemeden als de pest – om een andere stigmatiserende aandoening te noemen, wat als gezegde in onze taal is achtergebleven. In een poging de gezonde stadsgenoten te beschermen tegen besmetting met lepra werden speciale voorzorgmaatregelen getroffen door het gezag van middeleeuwse Europese steden. Melaatsen of leprozen werden gestigmatiseerd en geïsoleerd. Het stigma werd enerzijds veroorzaakt door de religieuze visie dat lepra een straf van God was en leprozen onrein. Anderzijds openbaart de ziekte zich met typische huidaandoeningen en verminkingen. Omdat de ge
zonde stadbewoners hiermee niet geconfronteerd wensten te worden, werden leprapatiënten gedwongen een cape en muts te dragen en zichzelf kenbaar te maken met een klepper of bel wanneer zij medebewoners naderden. De bedelnap completeerde de schandtooi. Zodoende was je veroordeeld je verdere leven bedelend, gemeden en gevreesd door te brengen. Een andere overheidmaatregel ter bescherming van de maatschappij was de stichting van leprozerieën die buiten de stadsmuur werden aangelegd. Ver van de maatschappij en veelal onder leiding van kloosterorden werden hier leprozen verzorgd. Nu klinken deze wrede maatregelen als verschrikkingen uit een grijs verleden, maar de laatste leprakolonie op het Europese vasteland waar mensen gedwongen werden geïnterneerd, lag in Griekenland en werd pas in gesloten. Tot in de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft het Nederlands gezag leprozerieën onderhouden. Weliswaar was lepra in Nederland toen allang verdwenen, maar dat gold niet voor de overzeese gebiedsdelen binnen het koninkrijk. In Suriname, bijvoorbeeld, werden de laatste leprozerieën Bethesda, Groot- en Klein Chatillon nog maar veertig jaar geleden gesloten (Dikland, ). Nadat omstreeks effectieve lepramedicijnen beschikbaar kwamen, was het niet langer nodig om leprapatiënten af te zonderen van de rest van de samenleving. Mede dankzij de inspanningen van Paul Niemel werd in Paramaribo de Dermatologische Dienst gevestigd waar men een geïntegreerde behandeling ging bieden aan patiënten met ‘gewone’ huidziekten, geslachtziekten en lepra. De sluiting van de leprozerieën ging echter zowel bij de oud-bewoners als bij de algehele bevolking gepaard met onrust. Sommige bewoners verzetten zich tegen terugkeer in de maatschappij uit angst voor afwijzing of woede. Ze waren niet meer gewend aan het leven buiten hun gedwongen en gehate, maar wel veilige isolement. Binnen de leprozerie deelde je hetzelfde lot en was er veelal geen sprake van onderlinge stigmatisering. Voor de groep die niet kon terugkeren naar vrienden of familie werd in Paramaribo de Estherstichting opgericht, een terrein met kleine huisjes voor ex-bewoners die vandaag de dag nog bestaat. Weliswaar ging met het sluiten van de laatste leprozerie het slot van het hek, en er staat nog steeds een hek om het terrein van de Estherstichting. Henk Menke heeft het leprabeleid in de Nederlandse koloniën nu gekozen als onderwerp van verder onderzoek. In dit betoog wil ik dieper ingaan op het stigma dat zo onlosmakelijk verbonden is met huidziekten in het algemeen en de besmettelijke (de huidinfecties) in het bijzonder. Dit is evolutionair bepaald. Instinctmatig zijn dieren geneigd zieke soortgenoten achter te laten om een mogelijke besmetting te voorkomen en ze te mijden in de selectie van partners. Een ziekte die gepaard gaat met huidsymptomen is makkelijk herkenbaar voor soortgenoten. Daarom zijn het bij uitstek huidziekten die de patiënt belemmeren contact met anderen
te maken. Het zijn de schandvlekken of stigmata waarvoor degene die ermee wordt geconfronteerd instinctmatig achteruitdeinst. De kwaliteit van leven (de maat waarmee patiënten hun ziektelast kunnen uitdrukken) bij dermatologische patiënten wordt voor een belangrijk deel bepaald door de belemmeringen in intermenselijk contact. Overigens heeft het begrip ‘stigma’ twee betekenissen die in deze afbeelding heel mooi samenkomen (figuur ). De stigmata die Jezus tijdens zijn terechtstelling opdeed, zoals de verwondingen aan handen en voeten ten gevolge van de kruisiging, vormen hier een immuniteitsymbool. Monniken en nonnen die betrokken waren bij de verzorging van leprozen schreven hieraan een beschermende werking toe, zoals hier is te zien.
Figuur : Sint Franciscus van Assisi verzorgt leprozen, anoniem, vijftiende eeuw. De stigmata in de handpalmen van Sint Franciscus bieden immuniteit tegen besmetting.
Werd lepra in de Bijbel nog gezien als een straf van God, syfilis werd vanwege de seksuele besmettingsroute beschouwd als een schandalige aandoening van een heel andere orde. In tegenstelling tot lepra is de oorsprong van syfilis al jaar lang omgeven door controverse. Er bestaan verschillende hypothesen over de herkomst van syfilis, waarvan de precolumbiaanse- of oude-wereldhypothese en de Columbiaanse of nieuwe-wereldhypothese de twee bekendste zijn. De verdeling van de continenten in de oude wereld (Europa, Afrika en Azië) en de nieuwe wereld (Amerika, Australië en Antarctica) hangt samen
met de ontdekking van Amerika in door Christoffel Columbus. De wereld bleek niet plat te zijn maar zo rond als een appel. Alsof de mensheid zijn tanden in een verboden vrucht had gezet, werd Europa bij het aanbreken van een nieuwe eeuw, vanaf omstreeks , getroffen door golven van de meest verschrikkelijke en dodelijke epidemieën. Een van die vroege epidemieën betrof syfilis, en de eerste beschrijvingen daarvan gaan over de Franse manschappen die in de stad Napels belegerden (Diamond, ). In die jaren veroorzaakte syfilis volgens de overleveringen puisten vanaf de knieën tot de kruin, waarbij uiteindelijk het vlees van het gelaat afviel. Binnen enkele maanden had syfilis veelal een snelle dood tot gevolg, en daarmee droeg deze ziekte bij aan een decimering van de Europese bevolking van naar schatting tot procent. Volgens de nieuwe wereldtheorie hadden de mannen die onder aanvoering van Columbus Amerika ontdekten, door het contact met de oorspronkelijke bewoners syfilis opgelopen. In Europa kwam de ziekte in die tijd niet voor en daarom bestond er onder de bevolking geen enkele immuniteit voor. Dit zou geleid hebben tot een razendsnelle verspreiding na de terugkeer van Columbus. Nationale oorlogen, met gemobiliseerde legers die over het continent trokken, zorgden vervolgens voor verdere verspreiding. Zoals alles wat angst inboezemt vaak word toegeschreven aan buitenlanders, ontstonden er diverse namen waarmee syfilis werd aangeduid. De ziekte werd toegedicht aan de vijand en aan seksuele losbandigheid. Daarom werden patiënten met syfilis in de zestiende eeuw niet toegelaten tot sommige ziekenhuizen (Quétel, ). In Nederland werd gesproken van de ‘Spaanse pokken’ en in Frankrijk werd deze SOA, die door Franse soldaten vanuit Italië mee teruggenomen werd naar het moederland, de ‘Maladie Napolitane’ genoemd (figuur ). Volgens de oude-wereldtheorie kwam syfilis al voor Columbus’ ontdekking van Amerika voor in Europa, maar was de ziekte omstreeks door genmutatie seksueel overdraagbaar en virulenter geworden. Syfilis veroorzaakt duidelijke en ziektespecifieke bot- en tandafwijkingen. Een van de argumenten die bij de precolumbiaanse theorie wordt aangedragen, is dat deze afwijkingen zijn teruggevonden in stoffelijke overschotten van mensen die voor in de oude wereld leefden. Hoewel recent fylogenetisch onderzoek de Columbiaanse nieuwe-wereldtheorie ondersteunt (Harper et al., ), is het laatste woord over deze controverse waarschijnlijk nog niet gezegd. Rembrandt heeft een schilderij van zijn collega schilder Gerard De Lairesse gemaakt, over wie wordt beweerd dat hij aan aangeboren syfilis leed, wat op latere leeftijd te herkennen is aan de zadelneus en een sterk geschonden gelaat (Quodbach en Liedtke, ), (figuur ). Uiteindelijk is De Lairesse als gevolg van de verwoestende uitwerking van syfilis op vroege leeftijd blind geworden, waarmee zijn carrière als schilder voortijdig is beëindigd.
Figuur : De Spaanse pokmeester, Jan ten Hoorn, Amsterdam, . Vroege behandeling van syfilispatiënten.
Met de uitvinding van penicilline werd syfilis vanaf een gemakkelijk en goed te genezen infectieziekte. Door een stringent screening- en behandelprogramma van alle zwangere vrouwen komt aangeboren syfilis in Nederland niet meer voor. Dit is echter niet het geval in China, een land dat dit jaar Japan als tweede economie is voorbijgestreefd en een enorme welvaartstijging doormaakt. Syfilis was in China vijftig jaar geleden bijna uitgeroeid, maar is op dit moment de meest voorkomende besmettelijke ziekte in de grootste stad van het land, Sjanghai. In de recente geschiedenis is niet eerder een dergelijk snelle toename van congenitale syfilis gemeld (Tucker et al., ). In kwam in China elk uur gemiddeld één baby met aangeboren syfilis ter wereld, en in vijf jaar tijd is de incidentie met een factor toegenomen. Hiermee is opnieuw aangetoond dat seksueel overdraagbare infecties een sociaal probleem zijn die continue inspanningen vanuit de overheid noodzakelijk maken.
Figuur : Gerard De Lairesse, door Rembrandt van Rijn, ca. -, The Metropolitan Museum of Art, New York. De deformaties van het gelaat met onder meer de zadelneus doen congenitale syfilis vermoeden.
Na de ontdekking van penicilline volgden snel een scala aan antibacteriële geneesmiddelen. Dit leidde in de jaren zestig tot het idee dat infectieziekten, die de mensheid al zo lang hadden geteisterd, in principe allemaal te genezen en uit te roeien zijn. Dit optimisme werd met de komst van hiv/aids gelogenstraft. In de jaren tachtig werd de moderne samenleving geconfronteerd met deze geheel nieuwe infectieziekte die opnieuw de welbekende stigmatiserende gevolgen had. Net als syfilis veroorzaakt hiv een scala aan typische huidaandoeningen die samenhangen met de voortschrijdende immuundeficiëntie die het virus veroorzaakt. De eerste hiv-patiënten werden geïdentificeerd op basis van Kaposisarcoom, een tumor die paarse vlekken op de huid veroorzaakt. Deze vorm van huidkanker werd voordien alleen gezien bij oudere mannen rond het Middellandse-zeegebied en in delen van Afrika. Toen in New York een serie jonge homoseksuele mannen met deze aandoening werd beschreven, was al direct duidelijk dat het om een ernstige en waarschijnlijk seksueel overdraagbare ziekte ging die het immuunsysteem ondermijnde, waardoor de bescherming tegen allerlei micro-organismen en tumoren verdween. Dat het in eerste instantie alleen werd gevonden bij homoseksuele mannen gaf sommigen de aanleiding andermaal hel en verdoemenis uit te spreken over een zondige
levensstijl en aids te bestempelen als een door God gezonden straf. Dit veranderde enigszins toen bleek dat dit beslist niet alleen een ziekte was die homo’s trof maar ook heel veel slachtoffers maakte onder alle lagen in Sub-Sahara Afrika, inclusief onschuldige kinderen. Een virus kent geen moraal; het doet slechts waarvoor het evolutionair is geprogrammeerd, zonder daarbij enige keuze te kunnen maken. Sinds de eerste beschrijving van patiënten met aids is deze ziekte binnen twintig jaar veranderd van een regelrecht dodelijke, in een chronische ziekte, mits er antiretrovirale medicatie voorhanden is en daar tijdig mee wordt begonnen. Dit wapenfeit van de medische wetenschap is onder meer door grote inspanningen van wetenschappers, de farmaceutische industrie en onder druk van een politiek zeer actieve lobby van hiv-patiënten in zeer korte tijd geleverd. Hiermee is het stigma rond hiv en aids echter nog lang niet geslecht. Zo werd over de opzettelijke hiv-besmettingen in de Groninger zaak in diverse media op stigmatiserende wijze geschreven. Criminele excessen van enkele individuen werden onterecht gepresenteerd als een breed gedragen norm binnen sommige homoseksuele subculturen. Recenter kwamen de uitspraken van de aartsbisschop van België, André-Joseph Léonard, in het nieuws die de aidsepidemie ‘een vorm van gerechtigheid voor een te losse levenswijze’ noemde. Met de komst van antiretrovirale middelen is er door ongewenste medicatiebijwerkingen een nieuwe bron van stigmatisering bijgekomen. Vooral de oudere antiretrovirale middelen hebben zeer storende effecten op de lichaamsvetverdeling. Lipoatrofie, het verlies van onderhuids vetweefsel in het gezicht, wat een ingevallen en verouderd gelaat tot gevolg heeft, en een versterkte ophoping van vet in de buikholte (pot belly) en de nekregio (bufallo hump) zorgen voor zichtbare en zeer storende kenmerken die de kwaliteit van leven van hiv-patiënten aanzienlijk kunnen verslechteren en therapietrouw kunnen verminderen. Zoals hiervoor vermeld, kan een huidaandoening vanwege afwijzende reacties vanuit de omgeving van grote invloed zijn op het dagelijks functioneren van patiënten. Cutane leishmaniasis is een huidinfectie die wordt veroorzaakt door een eencellige parasiet die door zandvliegjes wordt overdragen van dier op mens. Deze ziekte veroorzaakt chronische zweren die uiteindelijk genezen, maar wel met achterlating van ontsierende littekens (figuur ). Op het moment worden jaarlijks tot , miljoen mensen door deze aandoening getroffen en miljoen mensen in landen ermee bedreigd. In het Midden-Oosten vormt verstoting van vrouwen en kinderen ten gevolge van cutane leishmaniasis een serieus probleem (Kassi et al., ). De afdeling Dermatologie van het AMC participeert in een WOTRO/NWO gefinancierd onderzoeksproject naar diverse aspecten van cutane leishmaniasis in Suriname. Het consortium bestaat verder uit de vakgroep antropologie van
de Universiteit van Amsterdam en Surinaamse belanghebbenden, zoals de Dienst Dermatologie, het Bureau Openbare Gezondheid en de Anton de Kom Universiteit. Het project wordt getrokken door dr. Henk Schallig van het Koninklijk Instituut voor de Tropen en prof. Rudy Lai A Fat van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo en bestaat uit drie onderdelen: een klinische studie naar efficiëntere vormen van behandeling, een epidemiologisch-biologisch deel waarin de verspreiding van de parasiet, de zandvliegjes (de vector) en diersoorten die de parasiet bij zich dragen (de reservoirs) in kaart worden gebracht en een antropologische studie naar stigmatisering en het zoekgedrag naar hulp bij patiënten met cutane leishmaniasis. Drie Surinaamse onderzoekers zullen elk op een onderdeel promoveren. Een verassende eerste conclusie uit het antropologische onderzoek is dat stigmatisering ten gevolge van cutane leishmaniasis in Suriname lijkt mee te vallen. Dit kan waardevolle informatie opleveren vanwege de discrepantie met de ervaringen in andere Zuid-Amerikaanse landen en de situatie zoals geschetst in het Midden-Oosten.
Figuur : De verwoestende werking van cutane leishmaniasis in Suriname, Leslie Sabajo, Dienst Dermatologie, Paramaribo. In: Van der Meide et al. Clin Inf Dis
Spectrum In het tweede deel van dit betoog wil ik stilstaan bij de klinische facetten van enkele huidinfecties. De volgende omstandigheden zijn hierbij van belang: de ziekteverwekker (het pathogeen), de persoon die met een ziekteverwekker wordt geconfronteerd (de gastheer), en de omgeving (het milieu) waarin deze interactie plaatsvindt (figuur ). De interactie tussen deze drie factoren bepaalt de uitkomst van een infectie.
Figuur : Sturende factoren van infecties.
Allereerst is voor het optreden van een infectie contact tussen een micro-organisme (een parasiet, bacterie, virus of prion) en een gastheer nodig. Heeft de gastheer in het verleden bij eerder contact met dezelfde ziekteverwekker immuniteit kunnen opbouwen, dan zal er niet voor een tweede maal een infectie tot stand komen. Lepra wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium leprae. Deze kwam in het verleden wijdverspreid voor in West-Europa en was toentertijd, ook in Nederland, besmettelijk van mens tot mens. Tegenwoordig vindt in Nederland geen lepraverspreiding meer plaats. Af en toe worden er nog patiënten met lepra gediagnosticeerd, maar die hebben de infectie dan in het buitenland opgelopen. Deze zogenaamde ‘importgevallen’ vormen geen bron van besmetting in Nederland. De omgevingfactoren zijn hier tegenwoordig dusdanig dat transmissie van M leprae niet meer kan plaatsvinden. De ziekte blijft daarom beperkt tot sporadische presentaties van importpatiënten met lepra zonder het gevaar dat lepra-epidemieën hier nog zullen optreden. Het vermoeden bestaat dat lepra vanzelf verdwijnt met de verbetering van sociaaleconomische omgevingsfactoren. Welke omstandigheden hier precies toe bijdragen, is onbekend, maar ook in China is lepra uiterst zeldzaam geworden in die gebieden waar zich grote economische voorspoed heeft voorgedaan (in tegenstelling tot de eerder geschetste syfilisepidemie). Dit is echter niet het geval in Brazilië, een land dat op dit moment ook een welvaartsprong doormaakt. In economische centra zoals Rio de Janeiro en São Paulo doen zich nog jaarlijks duizenden gevallen van lepra voor. Sociale ongelijkheid maakt het mogelijk dat in de uitgestrekte favela’s lepra kan blijven circuleren. Ver
volgens worden alle lagen van de bevolking door lepra bedreigd omdat de interactie tussen arme en rijke mensen in de werk- en thuissituatie (hulp in de huishouding is zeer gangbaar in de Braziliaanse middenklasse) innig genoeg is voor besmetting over en weer.
Figuur : Het lepraspectrum, naar Ridley en Jopling. De gastheerimmuniteit bepaalt het ziektebeeld, de besmettelijkheid en de kans op het ontstaan van leprareacties.
Lepra is bij uitstek een spectrumziekte waarbij gastheerfactoren bepalend zijn voor het ontstaan van klachten. Verreweg de meesten die besmet raken met M. leprae ontwikkelen geen ziekte omdat het immuunsysteem in staat is de bacterie te elimineren. Bij de minderheid die wel klachten krijgt, is inadequate immuniteit bepalend voor de klinische presentatie. Er zijn diverse classificaties geformuleerd aan de hand waarvan het lepraspectrum wordt ingedeeld. De indeling volgens Ridley en Jopling is de bekendste (Ridley en Jopling, ) (figuur ). Aan de ene kant van het spectrum staat de lepromateuze lepra die wordt gekenmerkt door een totale afwezigheid van immuniteit tegen de bacterie. De bacterie kan zich daardoor ongestoord vermeerderen, en deze patiënten zijn in hoge mate besmettelijk voor hun omgeving. Aan de andere kant van het spectrum bevindt zich de tuberculoïde lepra, gekenmerkt door een sterke immuunreactie tegen de bacterie. Deze immuniteit zorgt ervoor dat deze patiënten nauwelijks bacteriën bij zich dragen en daardoor niet besmettelijk zijn. Toch is bij tuberculoïde lepra de immuniteit inadequaat omdat er wel forse zenuwschade optreedt die tot ernstige complicaties kan leiden. Tussen de tuberculoïde- en de lepromateuze pool bevinden zich de borderline-uitingen van
lepra. Dit deel van het spectrum wordt gekenmerkt door veranderingen in immuniteit tegen de bacterie. Als gevolg daarvan treden in het verloop van de tijd immunologische reacties op, zoals de reversal-reactie en erythema nodosum leprosum die elk hun eigen klinische uitingen, beloop en behandeling kennen. Als er bij de interactie tussen een ziekteverwekker en de gastheer een infectie optreedt, dan bepaalt het immuunsysteem van de persoon in belangrijke mate de klinische presentatie. Dit is niet alleen het geval bij lepra maar ook bij syfilis. Syfilis wordt ook wel ‘the great imitator’, ‘la grande simulatrice’ en, in het Nederlands, ‘de aap onder de ziekten’ genoemd vanwege het bonte scala van ziekte-uitingen. Allereerst wordt het klinisch beeld bepaald door het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Als de verwekker, de bacterie Treponema pallidum, in staat is een gastheer binnen te dringen, dan kan op die plek een zweer ontstaan. Vervolgens kan de bacterie zich via het lymfesysteem en de bloedbaan door het gehele lichaam verspreiden en kunnen een scala aan verschillende huidafwijkingen optreden die allemaal worden gerekend tot het tweede stadium van deze ziekte: vlekken, pukkels, haaruitval, slijmvliesafwijkingen (figuur ). Met name Franse dermatologen hebben bijgedragen aan het specialisme syphilografie waarin de diverse uitingen van deze ziekte met prachtige benamingen zijn beschreven: ‘le collier de Venus’, ‘plaques muceuzes’, ‘plaques lisse’ en ‘roseoles’. Het beschrijven van ziektegeschiedenissen en -uitingen markeerde de ontstaansperiode van het vak dermatologie rond . Zoals veel wetenschapsinspanningen in die tijd, beperkte onderzoek zich tot het nauwkeurig beschrijven en determineren van natuurfenomenen.
Figuur : Syfilis, de aap onder de ziekten, SOA-polikliniek, GGD Amsterdam. Uitingen van het tweede stadium van syfilis: a. Kale plekken op het behaarde hoofd, b. Zweren op het voorhoofd, c. Schilvering van de voetzolen.
In de syfilisepidemie die nu vooral onder homomannen heerst, zijn al deze beelden ook vandaag weer te aanschouwen. Syfilis is terug van weggeweest. In deze grafiek is de incidentie weergegeven zoals die de afgelopen jaren is gezien bij de SOA-polikliniek van de GGD Amsterdam, uitgesplitst naar seksuele voorkeur (figuur ). Hierop is te zien in welke mate omgevingsfactoren, in dit geval risicogedrag samenhangend met de seksuele voorkeur, van belang zijn voor de epidemiologie van syfilis. Het derde stadium van syfilis ontstaat twintig tot dertig jaar na de besmetting en behelst de aantasting van inwendige organen, zoals de hersenen en het hart. Met de komst van penicilline is dit stadium uiterst zeldzaam geworden, en daarom zal het hier verder onbesproken blijven. 6
Percentage
5 4 3 2 1 0
Jaar Figuur : Syfilis incidentie -, uitgesplitst naar seksuele voorkeur. SOA-polikliniek GGD Amsterdam. Met het verschijnen van hiv/aids begin jaren tachtig van de vorige eeuw vond een daling van syfilis plaats onder homomannen (ononderbroken lijn). Vanaf de eeuwwisseling steeg het aantal gevallen van syfilis weer naar het niveau van voor . Dit wordt geweten aan de introductie van effectieve hiv-behandeling en daarmee samenhangende toename van onveilig vrijgedrag. Onder heteroseksuele bezoekers van de polikliniek (gestreepte lijn) komt syfilis veel minder vaak voor.
Cutane leishmaniasis is de derde huidinfectie met een grote diversiteit aan klinische uitingen. Zoals hiervoor al werd gemeld, wordt deze ziekte niet rechtstreeks van mens op mens overdragen maar verspreid zij zich via een vector, de zandvlieg. In tegenstelling tot syfilis en lepra wordt de klinische presentatie niet zozeer bepaald door de gastheer, als wel door de ziekteverwekker zelf. De
leishmania-parasiet komt wijdverspreid voor in de klimatologische gordel tussen de tropische en subtropische breedtegraden. In deze endemische gebieden komen verschillende soorten leishmania-parasieten voor die verantwoordelijk zijn voor de verschillende ziekte-uitingen. Behalve de cutane vorm, die zich tot de huid beperkt, komt er in Zuid- en Midden-Amerika een mucocutane vorm van leishmaniasis voor die, behalve de huid, ook de slijmvliezen en het onderliggend kraakbeen van het keelneus- en oorgebied kan aantasten. Dit kan bij uitblijven van adequate zorg tot misvormingen van het gelaat leiden. Als derde vorm naast de cutane en mucocutane leishmaniasis is er de viscerale vorm die de lever, de milt en het beenmerg ondermijnen. Deze vorm komt hoofdzakelijk voor in de Oude Wereld, meer exact in de hoorn van Oost-Afrika en in India. In gebieden waar verschillende leishmania-stammen voorkomen, is speciesdeterminatie van groot belang voor de uiteindelijke therapiekeuze. In samenwerking met de afdelingen Parasitologie, Tropische geneeskunde en Dermatologie van het AMC wordt nu getracht een behandelalgoritme te formuleren op basis van leishmania-speciesdeterminatie. In werd de Nederlandse militaire vredesmissie die in Afghanistan toezicht hield op de eerste democratische verkiezing geconfronteerd met een uitbraak van cutane leishmaniasis onder de manschappen. Op een aantal van duizend militairen kwamen er bijna tweehonderd terug met deze ziekte. Ook toen kon deze uitbraak, met verenigde inspanningen van de medewerkers van de afdelingen Tropische geneeskunde, in het bijzonder Pieter van Thiel, en daarnaast Parasitologie, Dermatologie en KIT biomedical research, in goede banen worden geleid. Alhoewel er maar één type leishmania-parasiet verantwoordelijk bleek te zijn voor deze uitbraak was de ernst en omvang per geval verschillend. Het merendeel kon worden genezen met een behandeling die beperkt bleef tot de huid, een combinatie van koude (vloeibare stikstof) en lokale injecties (stibogluconaat). Bij een minderheid moesten echter een nieuwe behandeling in de vorm van een tablettenkuur met Miltefosine worden gegeven om de al verspreide afwijkingen te kunnen doen genezen. Dit toont nogmaals aan dat, naast het type parasiet, bij cutane leishmaniasis ook de gastheerfactor van belang is voor de uiteindelijke ernst van de ziekte. Het laatste micro-organisme dat ik hier aan bod wil brengen, en dat een breed palet aan ziekten kan veroorzaken, is de welbekende bacterie Chlamydia trachomatis. Ook deze ziekteverwekker kent net als leishmaniasis vele verschillende subtypen die bepalend zijn voor het klinisch beloop van de infectie. Zo zijn de typen of biovars A, B en C verantwoordelijk voor trachoom, een ziekte die de meeste gevallen van blindheid in ontwikkelingslanden veroorzaakt. Trachoom wordt op kinderleeftijd onder slechte hygiënische omstandigheden opgelopen en leidt op volwassen leeftijd sluipend tot blindheid. Ook Amsterdam
kende voor de Tweede Wereldoorlog een groot trachoomprobleem, vooral in de overbevolkte arme Joodse buurten, zoals de Nieuwmarktbuurt waar bijna de helft van de schoolkinderen te kampen had met deze oogziekte (Israels en Mooij, ). Het probleem was dusdanig groot dat de GG&GD speciale poliklinieken voor de behandeling van trachoom oprichtte om de epidemie te bestrijden. Met verbeterde huisvesting en maatregelen tegen de verkrotting van de binnenstad is deze oogziekte uit Nederland verdwenen, waarmee weer het belang van omgevingsfactoren op de verspreiding van infecties is aangetoond. De Chlamydia biovars D t/m K worden seksueel overdragen door slijmvliesslijmvliescontact en kunnen door verlittekening van de eileiders onder meer buitenbaarmoederlijke zwangerschappen veroorzaken. Het overwegend sluipende verloop zonder klachten is een bijzondere en tegelijkertijd ook zeer verraderlijke eigenschap van de infecties met deze biovars; ongemerkt wordt hierdoor een deel van de vrouwen onvruchtbaar. Lymfogranuloma venereum (ook bekend onder het acroniem LGV) wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis biovar L en eveneens seksueel overdragen. In tegenstelling tot de eerdergenoemde sluipende ‘stille’ chlamydia-infecties ontstaat bij LGV een acute en heftige ontstekingsreactie. Dit is te verklaren door een intrinsieke, maar nog onopgehelderde eigenschap van dit specifieke biovar L-type. In tegenstelling tot de biovars D t/m K, die in de slijmvlieslaag blijven hangen, is biovar L in staat door de slijmvlieslaag heen te breken en zich in het onderliggende bindweefsel te verspreiden en vervolgens via de lymfebanen terecht te komen in de lymfklieren. Door het invasieve karakter van deze infectie ontstaat er een heftige immuunreactie die gepaard gaat met veel weefseldestructie, abcessen (‘bubos’ genoemd) en koorts. Als er geen adequate behandeling volgt, kan LGV leiden tot fistels en blijvende verlittekening (frozen pelvis syndrome), oedemen en vernauwingen van onder meer de endeldarm. Ergens tussen en werd door een groep oplettende dermatologen in Rotterdam een uitbraak van lymfogranuloma venereum aan het licht gebracht. Net als lepra was lymfogranuloma venereum tot op dat moment een ‘importziekte’ die niet endemisch in Nederland voorkwam. Dit werd al snel gelogenstraft toen deze niet beperkt bleef tot een lokale uitbraak maar uitmondde in een wereldwijde epidemie die hoofdzakelijk hiv-positieve homomannen in grote westerse steden trof. Vanuit de SOA-polikliniek van de GGD Amsterdam is, in samenwerking met Servaas Morré, veel waardevol onderzoek verricht naar deze nog steeds voortgaande epidemie. Zo is onder meer ontdekt dat LGV geen ‘nieuwe’ epidemie is maar al minstens dertig jaar geleden aan het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw ongemerkt moet hebben gecirculeerd in de Verenigde Staten en van daaruit is geïmporteerd naar Europa (Christerson et al., ). Net als syfilis driehonderd jaar geleden lijkt de geschiedenis zich te herhalen, maar nu op een geheel andere schaal.
Zorg In het derde deel van mijn betoog wil ik ingaan op de verschillende benaderingen van zorg en zorgverbetering aangaande huidinfecties. Zoals hiervoor aan de orde is gekomen, zijn de omgeving, de weerstand van de gastheer en de ziekteverwekker van groot belang voor de uiteindelijke vorm waarin een infectieziekte zich presenteert. Deze drie factoren bieden ook de aanknopingspunten bij het terugdringen van de ziektelast. Anders gezegd, vanuit drie niveaus kan men zorg bieden om infecties te bestrijden: de populatie, de patiënt en het pathogeen. Het populatieniveau is het domein waarbinnen de openbare gezondheidzorg actief is. Dankzij de inspanningen van de hygiënistische beweging in de negentiende eeuw, die zich inzette voor de aanleg van rioleringen, het realiseren van schoon drinkwater, vaccinatiecampagnes en de isolatie van patiënten, zijn vele malen meer levens gered dan welke doorbraak in de geneeskunde sindsdien ook heeft kunnen realiseren (Mooij, ). Deze heroïsche wapenfeiten zijn nu gemeengoed en worden daardoor niet meer als zodanig onderscheiden. Pas bij een totale instorting van de basale infrastructuur, zoals nu het geval is in Haïti ten gevolge van de aardbeving, realiseert men zich weer de enorme gezondheidswinst die hiermee verbonden is. Er bestaat een misverstand dat al deze publieke-gezondheidsmaatregelen die in de westerse wereld hun diensten hebben bewezen weliswaar moeten worden onderhouden, maar dat van een verdere ontwikkeling op dit vlak weinig meer te verwachten zou zijn. Zo hebben de sociale geneeskunde en de openbare gezondheidzorg helaas weinig aanzien bij de huidige lichting geneeskundestudenten. Maar juist de gezondheidproblematiek van vandaag, met veel opkomende en nieuwe infectieziekten, vraagt om innovatie en inventiviteit vanuit deze vakgebieden. Door preventieve maatregelen te nemen, is nog veel ziekte en vroegtijdige sterfte terug te dringen. Zo is er, op advies van de Gezondheidraad, een zeer effectief vaccin tegen het humaan-papilomavirus opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma, waarmee op termijn procent van de gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen kan worden. In de eerste HPV-vaccinatieronde gaf echter slechts procent van de meisjes die hiervoor in aanmerking kwamen gehoor aan de GGD-oproep. Deze teleurstellende opkomst is te wijten aan de desinformatie die moedwillig verspreid is via internet en een ongefundeerde angst voor bijwerkingen teweeg heeft gebracht. Welke oplossingen men zou kunnen aandragen voor deze ongewenste fenomenen van de internetsamenleving is aan de huidige generatie studenten die van jongs af met dit medium zijn opgegroeid. Het is dan ook zaak om bij hen interesse te kweken voor de sociale geneeskunde als veelbelovend en lonend specialisme. Toenemende antibioticaresistentie, globalisering van epidemieën
en het opduiken van nieuwe infecties vanuit het dierenrijk zal in belangrijke mate via openbare gezondheidsmaatregelen en met behulp van epidemiologische, mathematische, psychologische en sociologische gereedschappen tegengegaan moeten worden. Ik prijs mijzelf gelukkig dat ik mag werken bij een van de meest prominentie openbare gezondheidzorginstellingen van het land, de GGD Amsterdam. Hier is veel expertise voorhanden die van belang is voor mijn opdracht: de dermato-infectiologie. Het tweede niveau waarop zorg kan worden geleverd, betreft het patiëntniveau. Dit omhelst de diagnostiek, de behandeling en het voorkomen van complicaties ten gevolge van een infectie; samengevat de dagelijkse praktijk waarmee klinisch werkzame artsen zich bezighouden. In mijn functie bij de SOApolikliniek van de GGD steek ik, samen met mijn collega Edwin van Leent, de meeste energie in het bewaken van het diagnostisch proces bij het grote aantal patiënten dat ons jaarlijks bezoekt. Toen ik in begon, werden er dat jaar . nieuwe consulten verricht. Dit jaar zullen dat er naar verwachting meer dan . zijn, een stijging van meer dan procent in zeven jaar tijd. Alleen met de inzet van een groep zeer betrokken collega’s zullen wij in staat zijn voor deze toename een oplossing te bieden. Ons team bestaat uit verpleegkundigen, analisten, administratieve krachten, basisartsen, dermatologen in opleiding en – niet op de laatste plaats – de medewerkers van het streeklaboratorium. Dit is een uitstekend microbiologisch diagnostisch centrum waar zeer kundige mensen werken. Bij zulke grote aantallen patiënten is het de uitdaging zo min mogelijk fouten te maken in het klinisch proces. Met behulp van duidelijke werkafspraken en interne richtlijnen, plus een voortgaande automatisering, zijn we daar tot nu goed in geslaagd, mede door de ontwikkelingen in de ICT zoals een elektronisch patiëntendossier, elektronische communicatie met het streeklaboratorium, het online mededelen van de uitslag aan andere zorgverleners en aan patiënten, en het elektronisch bijhouden van medicatie-uitgifte. Sinds dit jaar is het mogelijk om als patiënt online een afspraak bij de SOA-polikliniek te maken. Niet alleen de patiëntenaantallen laten een stijging zien, maar ook het scala aan diagnosen. Buiten de klassieke SOA’s, zoals syfilis, gonorroe, chlamydia en hepatitis B, waren hiv en genitale herpes al relatieve nieuwkomers. Van veel recenter datum zijn de co-infecties die samenhangen met hiv, zoals lymfogranuloma venereum en hepatitis C, alsook de humaan papiloma virussen die verantwoordelijk zijn voor anale kanker. Dit laatste virus wordt sinds een aantal jaren intensief bestudeerd in een multidisciplinaire samenwerking met Jan Prins van de Inwendige Geneeskunde en de afdeling Huidziekten in het AMC. In de SOA-bestrijding geldt bij uitstek het gezegde: ‘De eerste klap is een daalder waard.’ Het liefst geven we de patiënt meteen de uitslag, al is het soms een voorlopige in afwachting van de definitieve confirmatie. Met sneldiagnos
tiek gevolgd door een directe behandeling en de opsporing van de bron en de overige seksuele contacten doorbreek je op de kortste termijn de infectieketen waarvan de patiënt deel uitmaakt. Daarnaast werken vrij-veiligboodschappen het beste als de patiënt die het initiatief heeft genomen de kliniek te bezoeken nog tijdens hetzelfde consult wordt geconfronteerd met de opgelopen infectie. Tot slot wordt het aantal patiënten dat niet meer terugkomt voor de uitslag, de ‘no shows’, tot een minimum beperkt met sneldiagnostiek. Er vindt op dit moment dan ook een stormachtige ontwikkeling plaats, mede aangejaagd door de WHO, in diagnostische tests voor SOA die binnen een half uur een uitslag kunnen bieden. Deze point of care-diagnostiek is met name een uitkomst voor ontwikkelingslanden waar de ziektelast van SOA het hoogst is. Mede daarom moeten de point of care-testen goedkoop zijn en uit te voeren ‘in het veld’ onder eenvoudige omstandigheden, dus ook op locaties zonder elektriciteit of een goed uitgerust laboratorium. Voor hiv en syfilis bestaan al goede point of care-testen, waar wij ook in Amsterdam dankbaar gebruik van maken. De uitdaging voor de komende tijd is echter om betrouwbare sneldiagnostiek te ontwikkelen voor chlamydia en gonorroe. Dit jaar is een succesvol samenwerkingsproject afgerond tussen de SOA-polikliniek van de GGD Amsterdam en twee poliklinieken in Paramaribo: de Dienst Dermatologie die SOA-zorg levert en stichting Lobi voor geboorteregulering. In dit project wordt gekeken naar het verband van reizigersstromen tussen Nederland en Suriname en de verspreiding van chlamydia. In het kader hiervan is een point of care-test geëvalueerd voor het aantonen van chlamydia-infecties, helaas met een zeer teleurstellende uitkomst: de test bleek niet gevoelig genoeg te zijn. Toch is er, vanwege een schrikbarend hoge prevalentie van procent onder de bezoekers van de Dermatologische Dienst, een grote behoefte aan betrouwbare chlamydiadiagnostiek in Suriname. Bij de afdeling Dermatologie in het AMC bestaat sinds enkele decennia elke maandag een spreekuur voor tropische dermatologie. In de jaren zeventig was het mijn voorganger professor D.L. Leiker die zich hier ontfermde over leprapatiënten. De omvang van deze patiëntengroep uit de voormalige koloniën was toentertijd aanzienlijk en bereikte een hoogtepunt na de onafhankelijkheid van Suriname in (figuur ). Veel patiënten kozen voor emigratie naar Nederland met de garantie ook op termijn voorzien te blijven van optimale zorg. In de jaren daarna is het aantal nieuwe gevallen van lepra gedaald (Post et al., ). Dit betekende niet dat het daarmee rustiger werd tijdens het spreekuur voor tropische dermatologie. Leprazorg omvat naast juiste diagnostiek en behandeling van de infectie een vaak levenslange begeleiding ter voorkoming en behandeling van de verlate reacties en complicaties door de zenuwschade, ook ‘neuropathie’ genoemd (figuur ). De neuropathische voetproblematiek neemt hierbij een belangrijke plaats in. In de loop van jaren is in het
AMC dankzij een multidisciplinaire benadering vanuit de afdeling Dermatologie veel expertise opgebouwd, in nauwe samenwerking met de afdelingen Radiodiagnostiek, Revalidatie, Traumatologie en Chirurgie. Ook nu is er nog sprake van enkele tientallen ex-leprapatiënten die op regelmatige basis zorg genieten. Daarnaast dienen zich jaarlijks nog een handvol importgevallen met nog onbehandelde lepra aan. 140
120
100
80
60
40
20
0 1932
1937
1942
1947
1952
1957
1962
1967
1972
1977
1982
1987
1992
1997
Figuur : Aangifte van gevallen van lepra in Nederland, -, Inspectie voor de Gezondheidzorg. Na de onafhankelijkheid van Indonesië in en Suriname in nam het aantal patiënten met lepra in Nederland door migratie toe.
In de loop van de tijd is het accent van de polikliniek voor tropische dermatologie langzaam verschoven van hoofdzakelijk leprazorg naar een breder palet van tropische huidziekten. Met de snel toenemende welvaart en vrije tijd wordt er steeds meer en verder gereisd. Toeristen, expats en militairen die tropische gebieden bezoeken lopen nauwelijks risico op lepra maar wel op andere huidaandoeningen, zoals de al eerder genoemde cutane leishmaniasis. Onder mijn directe voorganger, professor William Faber, is veel onderzoek geïnitieerd en een grote mate van klinische kennis opgebouwd die we de komende jaren verder kunnen uitbreiden. Het derde niveau waarop infectiebestrijding zich richt, is de ziekteverwekker zelf. De diagnostiek van infectieziekten is met de komst van de moleculaire biologie aanzienlijk veranderd. Als de DNA-volgorde van een ziekteverwekker
bekend is, kan er een moleculaire test voor ontwikkeld worden, zoals onder meer is gebeurd voor de detectie van lepra, leishmaniasis en de seksueel overdraagbare organismen. Met deze testen kan de aanwezigheid van slechts enkele DNA-moleculen afkomstig van een ziekteverwekker in een patiëntenmonster worden aangetoond. Hiermee is het veel gemakkelijker geworden om infecties op te sporen. Zo maakt de SOA-polikliniek voor de diagnostiek van chlamydia en gonorroe gebruik van zeer gevoelige testen die het mogelijk maken dat de patiënt nu zelf de monsters afneemt. Dit wordt als patiëntvriendelijk ervaren en daarnaast spaart het kosten uit. Ook kunnen de monsters per post worden opgestuurd waardoor schaalvergroting mogelijk is. Hiervan wordt onder meer gebruikgemaakt in de landelijke screeningcampagne voor het opsporen van chlamydia.
Figuur : Late complicaties van lepra. A. Onderhuidse zwelling van de hand ten gevolge van erythema multiforme-reactie. B. Neuropathische voeten met botresorptie ten gevolge van zenuwschade.
Behalve de grote gevoeligheid (sensitiviteit) worden de moleculaire testen ook gekenmerkt door een hoge mate van specificiteit. Hiermee wordt bedoeld het vermogen van een test om verschillende varianten van hetzelfde organisme te onderscheiden. Dit is van grote waarde bij wetenschappelijk onderzoek naar de verspreiding en oorsprong van ziekten. Het is aan deze moleculaire technieken te danken dat de Amsterdamse lymfogranuloma venereum-variant kon worden teruggevonden in dertig jaar oude monsters uit San Francisco. Ook het onderzoek naar hepatitis C als seksueel overdraagbare ziekte onder hivpositieve homomannen is gebaseerd op een combinatie van moleculaire en
epidemiologische technieken (Laar, ) – twee takken van studie waarin de GGD Amsterdam heel sterk is en waarvan al veel vruchten zijn geplukt. De moleculaire diagnostiek heeft een revolutie binnen de infectieziekten ontketent. Toch kent deze techniek ook zijn beperkingen. Dit kwam in aan het licht door de Zweedse chlamydiavariant. Een mutatie in het genoom van chlamydia heeft ertoe geleid dat een veelgebruikte moleculaire test niet meer in staat was de gemuteerde bacterie te detecteren (Ripa, ). Hiermee is geschiedenis geschreven, omdat het voor het eerst was dat een bacterie resistent voor een diagnostische test bleek te zijn. Het is duidelijk dat dit een evolutionair voordeel voor het organisme oplevert; diagnostische resistentie is dan ook bij andere ziekteverwekkers te verwachten. Soms is ouderwets kweken van bacteriën belangrijk omdat je dan niet afhankelijk bent van DNA-mutaties die je moleculaire test buiten werking stellen. Kweken is ook belangrijk bij het doen van onderzoek naar resistentie voor antibiotica. Sinds de uitvinding van het eerste antibioticum, penicilline, is er een kat-en-muisspel gaande met de gonorroebacterie. Opeenvolgende klassen antibiotica werden als eerste keuze aanbevolen, maar telkens bleek dat de gonorroebacterie in staat was hiertegen resistent te worden. Nieuwe vormen van resistentie komt men alleen op het spoor door de gevonden bacteriën te kweken in het laboratorium en vervolgens bloot te stellen aan het antibioticum om de eliminatie-effectiviteit te meten. Omdat op voorhand niet bekend is welke DNA-mutatie verantwoordelijk is voor de verworven resistentie kunnen moleculaire technieken hier geen uitkomst bieden. Dit is de reden waarom de GGD Amsterdam vasthoudt aan de kweekmethode als diagnostische test voor gonorroe. Alleen op die wijze zijn namelijk gonorroeresistentie ontwikkelingen te monitoren. Vorig jaar zijn wij daardoor een toename van gonorroe met een verminderde gevoeligheid voor de huidige eerste keuze antibiotica op het spoor gekomen, de derde generatie cefalosporinen (Vries, ). Het is slechts een kwestie van tijd voordat ook deze klasse niet meer werkzaam zal blijken bij gonorroe-infecties. Dit is een verontrustende ontwikkeling omdat niet bekend is welk antibioticum vervolgens ter genezing zal moeten worden gegeven; de keuze is daarbij zeer beperkt.
Bundeling van het spectrum De leerstoel die ik heb aanvaard, kent twee voorgangers: wijlen collega D.L. Leiker, wiens opdracht in strikte zin de leprologie behelsde, en zijn opvolger William Faber, een van mijn leermeesters. De leerstoel die William aanvaardde, was in het leven geroepen door de QM Gastmann-Wichersstichting en omvatte een ruimere opdracht, te weten de tropische dermatologie. De lo
kale epidemiologische ontwikkeling, met een dalend aantal leprapatiënten en een toenemende hoeveelheid import-dermatosen, zoals cutane leishmaniasis, was een goede reden om de opdracht te verbreden. De invulling van de leerstoel is nog breder geworden en omvat nu het gehele spectrum aan huidinfecties. Dit wordt gerechtvaardigd door het steeds intensievere reisgedrag in een globaliserende wereld in de afgelopen jaren. Of het nu militairen op vredesmissie, expats of arbeidsmigranten, massatoeristen of vluchtelingen betreft, wij stellen ons bewust of onbewust bloot aan onbekende ziekteverwekkers en vreemde omstandigheden. Van de reizigers die ziek zijn teruggekomen uit ontwikkelingslanden vormen patiënten met huidaandoeningen getalsmatig de derde groep (Friedman, ). De geschiedenis leert ons dat migratie een typisch menselijke neiging is die, met de trek vanuit Oost-Afrika, teruggaat tot het begin van de mensheid. Ook is duidelijk dat dit telkens gepaard gaat met de verspreiding van infectieziekten, wat ingrijpende gevolgen heeft. De verwachting is dat dit ook in de nabije toekomst zal leiden tot een toename van geïmporteerde huidziekten. Verder is er sprake van een toename van seksueel overdraagbare infecties, qua aantal maar ook wat betreft complexiteit door opduikende nieuwe ziekteverwekkers, antibioticaresistentie en met hiv geassocieerde co-infecties als lymfogranuloma venereum, hepatitis C en het humaan-papilomavirus. Om deze ontwikkelingen het hoofd te kunnen bieden, is, naast wetenschappelijk onderzoek, de ontwikkeling van specialistische zorg en kennisoverdracht van kennis vereist. Dit zal de meeste vruchten opleveren als er kruisbestuiving plaatsvindt tussen verschillende disciplines, binnen de openbare gezondheidzorg, de kliniek en de prekliniek. Zoals ik aan het begin al zei, zou ik hier vandaag niet hebben gestaan als ik niet had kunnen terugvallen op het netwerk van zeer gemotiveerde en enthousiastmerende collega’s, in het bijzonder binnen het AMC en de GGD Amsterdam, maar ook daarbuiten, onder meer in het VU Medisch Centrum, het Centrum voor Infectieziekten bestrijding, het Koninklijk Instituut voor de Tropen en de Dienst Dermatologie in Paramaribo. Bij het uitspreken van deze rede aanvaard ik een bijzondere leerstoel. Naast het algemene deel, de huidinfecties, zal ik mij in het bijzonder bezighouden met de lepra. Ik besef dat dit lastig is als arts met zoveel andere interesses. Toch denk ik dat mijn inspanningen van belang zijn, ook nu lepra zich nog maar sporadisch in Nederland voordoet. Juist bij een zeldzame maar zeer complexe aandoening als lepra is het van belang dat er één expertisecentrum blijft bestaan dat zich, naast de klinische zorg, toelegt op het op peil houden en overdragen van specialistische kennis. De rol die zo’n centrum kan spelen voor wetenschappelijk onderzoek naar lepra zal anders zijn dan in het verleden. Nederland is niet meer hetzelfde land als vanwaaruit professor Leiker zijn bijdrage in de leprologie leverde. In zijn tijd bezat Nederland nog kolonies waar
veel lepra heerste. Intussen maken enkele van de landen waar lepra nog veel voorkomt, bijvoorbeeld India en Brazilië, een sterke economische groei door. Parallel hieraan neemt hun afhankelijkheid van westerse landen qua kennis gestaag af. Wetenschappers in die endemische gebieden hebben andere behoeften waar het gaat om samenwerking met landen zoals Nederland. Wetenschappers zullen echter altijd behoefte blijven houden aan samenwerking, ongeacht achtergrond of welstand. Daarom is het zaak dat het lepraonderzoek vanuit Nederland herijkt wordt aan de nieuwe situatie in een globaliserende wereld. Het project ‘leishmaniasis in Suriname’, gebaseerd op de onderkenning van gelijkwaardige belangen, kan daarbij als voorbeeld dienen. Tot besluit wil ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, het bestuur van de Q.M. Gastmann-Wichers Stichting en het faculteitsbestuur, in het bijzonder de Decaan, bedanken voor het in mij gestelde vertrouwen. Verder wil ik mijn dank uitspreken voor de steun die ik in de afgelopen jaren vanuit diverse hoeken heb mogen ontvangen. Allereerst zijn er vier personen van cruciaal belang geweest voor mijn wetenschappelijke vorming. Dit zijn Esther Middelkoop, Charles Wildevuur en Wiete Westerhof, mijn dagelijkse begeleiders tijdens mijn promotieonderzoek, en een van mijn promotoren, Jan Bos. Aan hem is het te danken dat ik de wissel heb omgegooid en niet ben doorgegaan op het onderwerp van mijn promotie, de wondgenezing. Jan, jij adviseerde mij om een geheel nieuwe richting in te slaan omdat dat mij zou dwingen een eigen visie te ontwikkelen, los van de ideeën die eerdere leermeesters me hebben meegegeven. Ik heb die raad ter harte genomen en ben je er nog dankbaar voor. Han Fennema en Roel Coutinho wil ik danken voor de vrijheid die zij mij, toen ik kwam werken bij de GGD, hebben geboden om die eigen visie te ontwikkelen. Ik zal niet snel vergeten dat ik een brief wilde insturen naar het gerenommeerde tijdschrift Nature over syfilis epidemiologie, waarbij Roel zich op discrete wijze terugtrok als medeauteur, overigens terecht. Ondanks dat heb ik mij altijd door jullie gesteund gevoeld en heb ik bij mijn eerste schreden in de publieke gezondheid en het infectieziekteveld altijd op jullie expertise kunnen terugvallen. De klinische blik op huidinfecties in het algemeen en lepra in het bijzonder heb ik te danken aan twee grote opleiders, respectievelijk Hendrik-Jan Hulsebos en William Faber. Naast deze kritische leermeesters die meer op afstand zijn komen te staan, weet ik mij nu omringt door een grote groep zeer capabele collega’s die minstens even kritisch zijn en aan wie ik mijn ideeën kan slijpen. Enkelen zijn al genoemd, maar ik wil Maarten Schim-van der Loeff, Ineke Stolte, Ronald Geskus, Marjon Cornelissen, Jimmy Zeegelaar en Thijs van der Laar hierbij niet vergeten.
Voorafgaand aan mijn professionele wetenschappelijke vorming waren het mijn beide ouders die mij als kind-onderzoeker altijd hebben gesteund en mijn nieuwsgierigheid naar het hoe en waarom van natuur en techniek immer hebben aangemoedigd. Zelfs als ik perfect werkende radio’s uit elkaar haalde die vervolgens nooit meer functioneerden, vonden jullie het allemaal wel best, behalve die ene keer dat ik tandpasta op een brandende gloeilamp had gesmeerd om te kijken wat voor reactie dat teweeg zou brengen. Mijn moeder, die ik dit geheime experiment uiteindelijk moest opbiechten vanwege de typische geur in mijn slaapkamer tot weken daarna, bleek de meest explosieve reactie te vertonen. Dan blijft als laatste mijn meest geliefde levensgezel en man Kenneth over. Nadat ik al mijn energie in mijn werk heb gestopt, ben jij de bron waaraan ik mij kan laven. Ik ben je daar enorm dankbaar voor en hoop nog heel veel jaren samen met jou te mogen zijn en alles wat mij dierbaar is te kunnen delen. Ik heb gezegd.
Referenties Christerson L, Vries HJ de, Barbeyrac B de, et al. Typing of Lymphogranuloma Venereum Chlamydia trachomatis Strains. Emerg Infect Dis. nov. ;():- Diamond J, Guns, Germs and Steel, New York: W.W. Norton. : Dikland P. ‘Groot-Chatillon aan de Surinamerevier’, Nationaal Archief Suriname, (http://archiefsuriname.com/geschiedenis/plantages/surinamerivier/groot_chatillon) Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. The GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med., jan. , ;():- Harper KN, Ocampo PS, Steiner BM, et al. ‘On the origin of the treponematoses: a phylogenetic approach.’ PLoS Negl Trop Dis. jan. ;():e Israels H en Mooij A. Aan de Achtergracht, Honderd jaar GG&GD Amsterdam. Bert Bakker, Amsterdam :- Kassi M, Kassi M, Afghan AK, et al., ‘Marring leishmaniasis: the stigmatization and the impact of cutaneous leishmaniasis in Pakistan and Afghanistan’. PLoS Negl Trop Dis. ;():e Laar, TJ van de, Bij, AK van der, Prins M, Bruisten, et al. ‘Increase in HCV incidence among men who have sex with men in Amsterdam most likely caused by sexual transmission’. J Infect Dis. juli ;():- Monot M, Honoré N, Garnier T, et al. ‘On the origin of leprosy’. Science. mei ;():- Mooij A. De onzichtbare vijand; over de strijd tegen infectieziekten. Balans Amsterdam : e.v. Post E, Chin-A-Lien RAM, Bouman C, Naafs B, Faber WR. ‘Lepra in Nederland in de periode -.’ Ned Tijdschr Geneeskd ; :- Quétel C., The history of syphilis C, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, : Quodbach E., en Liedtke W. ‘Rembrandt (Rembrandt van Rijn): Portrait of Gerard de Lairesse (..).’ In Heilbrunn Timeline of Art History. New York: The Metropolitan Museum of Art, –. http://www.metmuseum.org/toah/works-of-art/ .. (oktober ) Ridley DS, Jopling WH. ‘Classification of leprosy according to immunity.’ A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. juli-sept. ;():- Ripa T, Nilsson P. ‘A variant of Chlamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for use of PCR diagnostic tests.’ Euro Surveill. nov. ;(): E. Tucker JD, Chen XS, Peeling RW. ‘Syphilis and social upheaval in China.’ N Engl J Med. mei ;():- Vries HJ de, Helm JJ van der, Schim van der Loeff MF, Dam, AP van. ‘Multidrugresistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxime susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, the Netherlands.’ Euro Surveill. sept. ;(). pii:
