Speciale uitgave parodontologie. PROFYLAXEdialoog. Tijdschrift voor orale preventie in de praktijk

Speciale uitgave parodontologie

PROFYLAXEdialoog Tijdschrift voor orale preventie in de praktijk

Diabetes mellitus en parodontitis Diabetes mellitus en dentale implantaten Diabetes en verandering van het mondslijmvlies De diagnose van orale malodeur

Impressum/Editorial/Inhoud

Uitgever (verantwoordelijk volgens de perswet):

GABA, The specialist in oral care Colgate-Palmolive Nederland B.V. Scientific Affairs: Christien Timmer Leeuwenveldseweg 5F · 1382 LV Weesp Postbus 437 · 1380 AK Weesp GABA International AG Director of Scientific Affairs: Bärbel Kiene PR & Communication: Anna Waninger Grabetsmattweg · CH-4106 Therwil · Zwitserland

Internet: www.gaba-bv.nl

Ontwerp: eye-con Medienagentur Lechenicher Str. 29 · 50374 Erftstadt · Duitsland

Editorial Geachte lezer, In deze speciale uitgave van PROFYLAXEdialoog presenteren gerenommeerde materie deskundigen de nieuwste inzichten in het probleem van de correlatie tussen parodontitis en diabetes. Globaal zullen de volgende thema’s aan bod komen: de optimale behandeling van diabetes en de uitsluiting of vermindering van risicofactoren, die ook kunnen bijdragen aan de verbetering van de parodontale status. Evenzo is de controle van mondontstekingen met behulp van geschikte parodontale behandelingen essentieel voor het verbeteren van de metabolische status bij diabetes. Indien dit succesvol is in het verminderen van het optreden van parodontale ontstekingen, wordt het risico van de gevreesde langetermijngevolgen van diabetes eveneens teruggebracht. Naar ik hoop zal deze speciale uitgave van PROFYLAXEdialoog aanleiding geven tot verdere discussie en nog meer professionele interesse opwekken. Met vriendelijke groet,

De opvattingen van de auteurs geven niet noodzakelijkerwijs de mening van de uitgever weer. Herdruk en uitgave van passages indien de verwijzing wordt geciteerd. Een referentielijst is op aanvraag verkrijgbaar.

Thomas Kocher

Inhoud Diabetes mellitus en parodontitis Prof. dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, tandarts, PD dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, tandarts, PD dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, tandarts, dr. Jens-Martin Herrmann, dr. Sabine Gröger, Giessen, Duitsland Risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van parodontitis Prof. dr. James Deschner, Bonn, Duitsland Parodontitis: “De zesde complicatie van diabetes mellitus” Prof. dr. Thomas Kocher, Greifswald, Duitsland Homunculus Xidecaflur en tinfluoride Bron: Kage-Mikrofotografie

02

Parodontologie

3

8

10

Diabetes mellitus en dentale implantaten Prof. dr. dr. Søren Jepsen, Bonn, Duitsland

11

Diabetes en verandering van het mondslijmvlies Dr. Irène Hitz-Lindenmüller, prof. dr. J. Thomas Lambrecht, Basel, Zwitserland

13

De diagnose van slechte adem (orale malodeur) Frederique Vancauwenberghe, prof. dr. Marc Quirynen, Leuven, België

15

Europese Federatie voor Parodontologie (EFP)

17

Europerio7

18

Visualisatie van het onzichtbare

19

Nieuwe onderwijshulpmiddelen ter bevordering van een optimaal implantaatsucces

20

PROFYLAXEdialoog


Diabetes mellitus en parodontitis Prof. dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, tandarts, PD dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, tandarts, PD dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, tandarts, dr. Jens-Martin Herrmann, dr. Sabine Gröger, Giessen, Duitsland

Inleiding Diabetes mellitus (DM), met een prevalentie van 12 % in Duitsland, vormt één van de grootste economische problemen. Afhankelijk van de oorzaak van de verstoorde afscheiding of het effect van insuline, wordt er onderscheid gemaakt tussen 4 aetiologisch-pathogenetische types: diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2, andere specifeke diabetes types en zwangerschapsdiabetes. Diabetes mellitus type 1 wordt gekenmerkt door een progressieve afbraak van de insuline producerende bètacellen in de alvleesklier, wat immuun gemedieerd kan zijn of zeer zelden idiopathisch van aard is. Diabetes mellitus type 2, verreweg de meest voorkomende vorm, is terug te voeren op een aangeboren of verkregen insuline resistentie samen met een verstoorde insuline afscheiding. Zowel DM als parodontitis zijn chronische multifactoren ziekten die een groeiende rol spelen in een steeds ouder wordende maatschappij en het welzijn van talloze patiënten schaden. Diverse patiëntverslagen, transversale onderzoeken, longitudinale studies en overzichten rapporteren over de negatieve effecten van DM op het optreden, de progressie en ernst van parodontitis (Mealey & Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). De progressie van beide ziekten blijft vaak onontdekt gedurende een lange periode en kan de kwaliteit van leven aanzienlijk beperken.

Pathogenese en verband tussen beide ziekten DM type 1 wordt gewoonlijk veroorzaakt door een auto-immuun gerelateerde afbraak van de bètacellen in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Diabetes mellitus type 2 is verreweg de meest voorkomende vorm van diabetes. In Duitsland kan waarschijnlijk meer dan 90 % van de mensen met diabetes mellitus worden ingedeeld als type 2 diabetici. De basis oorzaak is een min of meer aangeboren of verkregen afname van insuline activiteit (zogenaamde insuline resistentie) in combinatie met een verstoorde insuline afscheiding. Hoewel deze vaak beneden gemiddeld tot hoog is op het moment van de diagnose, is er altijd sprake van een verminderde kwaliteit. Diabetes mellitus type 2 openbaart zich in het algemeen op middelbare tot latere leeftijd. Het begin van de ziekte verloopt meestal geleidelijk, de diagnose betreft meestal een “incidentele bevinding”.

PROFYLAXEdialoog

Gingivitis en parodontitis, veroorzaakt door een bacteriële biofilm op tand- of worteloppervlakken bij de gingivale randen of parodontale pockets, zijn ook een veel voorkomend verschijnsel bij de volwassen bevolking. In Duitsland lijdt bijvoorbeeld ongeveer 10 –15 % van de volwassenen tussen 35 – 44 jaar aan ernstig gegeneraliseerde parondontitis die gepaard gaat met onomkeerbare parodontale weefselafbraak. Indien onbehandeld, kan dit leiden tot tandverlies. Een verband tussen parodontitis en DM wordt in wetenschappelijke literatuur sinds de jaren zestig besproken. Vanuit parodontologisch gezichtspunt is diabetes een internationaal erkende risicofactor voor parodontitis. In een systematisch overzicht door Chavarry et al. (2009) toonden 27 onderzoeken een significant grotere ernst en uitbreiding van parodontitis aan bij diabetici. De meta-analyse bevestigde tevens een significant groter verlies van parodontale aanhechting bij diabetici met parodontitis. Dit betrof voornamelijk diabetes type 2. In de eerste plaats werd uitgegaan van een speciale bacteriële mondflora bij patiënten met diabetes. Dit werd niet bevestigd in latere onderzoeken. In een cohortonderzoek door Lalla et al. (2006) bij patiënten met een vergelijkbare ernst van parodontitis met/zonder diabetes type 1 werd aangetoond dat zowel het bacteriële profiel als de serum antistof titers gelijk waren. Hieruit volgt dat de ontstekingsreactie verantwoordelijk is voor de wisselende ernst van parodontale ontstekingen bij diabetici vergeleken bij niet-diabetici. Behalve gewijzigde granulocyte functies waren er indicaties voor een hyper-inflammatoire reactie die werd gekenmerkt door verhoogde lokale pro-inflammatoire cytokine niveaus in de parodontale sulcus. Geavanceerde glycatie-eindproducten (AGE’s) worden hiervoor onder andere verantwoordelijk gehouden. Ze kunnen zich hechten aan macrofagen via een speciale receptor (RAGE), en deze cellen scheiden grotere hoeveelheden pro-inflammatoire cytokines af wanneer ze in contact komen met bacteriële antigenen. Deze aanname is bevestigd in een experimentele gingivitis-studie: mensen met diabetes mellitus ontwikkelden een versnelde en versterkte gingivale ontsteking vergeleken met personen zonder diabetes met een vergelijkbare intensiteit van de bacteriële irritatie (Salvi et al. 2005). Deze versterkte reactie veroorzaakt een verhoogde afscheiding vanuit de gingivale pockets en deze verhoogde hoeveelheid vloeistof voorziet de kiemen die zich in de pocket of het sulcusgebied in de biofilm bevinden van substraat, waardoor de groei van plaque wordt versneld. In 2006 stelde U. van der Velden vast: “Mensen met veel ontsteking vormen veel plaque”.

Parodontologie

30


Tandverlies/beperking van de kauwfunctie

Parodontitis Bacteriële biofilm (tandplaque)

Ongezond dieet

Lokale ontstekingsreactie

Verhoogde afgifte van pro-inflammatoire cytokines (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)

Obesitas

Afgifte in de bloedbaan

Diabetes mellitus

Toename van insuline resistentie

Hyperglykemie AGE’s

Afb. 1: Verband tussen parodontitis, obesitas en diabetes mellitus

In 1993 omschreef Harald Löe parodontitis als de zesde complicatie van diabetes. In een tweejarig longitudinaal onderzoek door Taylor et al. (1996) bleek dat parodontale ontstekingen een schadelijk effect hadden op de glykemische controle in zowel diabetes type 1 als type 2. Patiënten met parodontitis hadden een verhoogd risico op ketoacidosis, retinopathieën en neuropathieën t.o.v. diabetici zonder parodontitis. Interleukin-1, interleukin-6 (IL-6) en tumor necrosis factor alfa (TNF-alfa) zijn pro-inflammatoire cytokines die de insulineresistentie verhogen. Muizen met een gebrekkige TNF-alfa functie reageren niet met een insulineresistentie veroorzaakt door obesitas. Door de toediening van IL-6 aan gezonde vrijwilligers werd het glucoseniveau verhoogd, in nuchtere toestand afhankelijk van de dosis. Deze resultaten ondersteunen de aanname dat de insulineresistentie toeneemt vanwege de pro-inflammatoire cytokines die systematisch worden afgescheiden bij parodontitis. Verder worden dezelfde cytokines (IL-6 en TNF-alfa) geproduceerd door vetweefsel, d.w.z. dat ongeveer een derde van de circulerende IL-6 een product is van vetweefsel (Mohamed-Ali et al. 1997). Dit bewijs toont aan dat obesitas, parodontitis en diabetes mellitus elkaar beïnvloeden (afb. 1). Zowel parodontitis als diabetes type 2 worden in verband gebracht met obesitas of adipositas.

04

Parodontologie

Diagnose bij patiënten met parodontitis Hoewel het niet voor de hand ligt om de volledige bevolking te screenen, zou het een verstandige aanpak zijn om degenen die risico lopen te identificeren met eenvoudige middelen via medische routine controles (Engelau & Narayan 2001). Een verbetering in de opsporingscijfers voor glucose metabolische stoornissen kan worden bereikt door het verhogen van het aantal contactmomenten van tot nu toe niet-gediagnosticeerde personen met gezondheidszorg professionals. Hiertoe behoren uiteraard ook tandheelkundige professionals. Het is van groot belang dat het individuele diabetesrisico zo goed mogelijk wordt ingeschat. Het testen dient echter ook eenvoudig uitvoerbaar en praktisch te zijn (Muller 2005; Schwarz 2005). Met behulp van risicovragenlijsten is een eenvoudige en economische screening mogelijk. Dit laten verschillende vragenlijsten uit het verleden zien, die naast antropometrische en medische historische gegevens ook laboratoriumwaarden rapporteren (Anderson et al. 1991; Assmann et al. 2002; Glumer et al. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003; Saaristo et al. 2005; Silventoinen et al. 2005). De risicovragenlijst is momenteel het meest gebruikte screeningsinstrument. Deze risicotest voor diabetes type 2 werd opgesteld door Schwarz in 2006 en wetenschappelijk geëvalueerd (Bergmann et al. 2007). De vragenlijst is te vinden op de website van de Duitse Diabetes Stichting via http://diabetes-risiko.de/fileadmin/dds_user/ dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.

PROFYLAXEdialoog

Speciale uitgave parodontologie Model voor de specifieke methode in een tandartspraktijk Een screening op diabetes mellitus in een tandartspraktijk kan bijvoorbeeld als volgt worden uitgevoerd: 1. Het formulier voor risico-opsporing wordt overhandigd aan elke nieuwe volwassen patiënt met het verzoek dit zorgvuldig in te vullen. Deskundig personeel beoordeelt het formulier. 2. Als er een risicowaarde van meer dan 11 te zien is, wordt de bloedglucose waarde gemeten in capillair bloed met behulp van een zelftest-apparaat. Alternatief kan de test worden uitgevoerd bij elke patiënt die hiervoor toestemming verleent. 3. Start hiervoor het apparaat volgens de gegevens van de fabrikant, neem een teststrook en breng daarop een druppel capillair bloed aan. Gebruik een prikapparaat om het bloed af te nemen uit een vingertop of oorlel die van tevoren met alcohol is gedesinfecteerd. Neem bij voorkeur het capillaire bloed af uit de zijkant van de vingertop, niet uit de vingertop zelf, aangezien de pijn het hevigst is bij de vingertop. Neem niet de duim of de wijsvinger, omdat zij de meest gebruikte vingers zijn van de hand. Vermijd zo veel mogelijk de voorkeurshand van de patiënt. Bepaal de HbA1c indien er sprake is van nuchtere bloedglucose van meer dan 99 mg/dl, gelijk aan 5,5 mmol/l, of postprandiale bloedglucose van meer dan 160 mg/dl, gelijk aan 8,9 mmol/l, en meer dan 140 mg/dl na 2 uur, gelijk aan 7,8 mmol. 4. In deze gevallen is het raadzaam om contact op te nemen met de huisarts van de patiënt of zijn internist, voor verdere diagnose.

Tanden die niet meer te redden zijn, dienen onmiddellijk te worden getrokken, om ongecontroleerde ontstekingsreacties uit te sluiten. Het is essentieel dat de medewerking van de patiënt groter is dan gemiddeld met het oog op het behandelsucces op de lange termijn, om voortijdige herhaling te voorkomen. De diagnostische en therapeutische methode wordt in feite onderverdeeld in de elementen, zoals weergegeven in afb. 2.

Eerste diagnose (PSI)* Speciale diagnose PAR-status

Anti-infectieve therapie

Herevaluatie Hersteltherapie Einddiagnose Eerste diagnose (PSI)* Adjuvante

PAR therapie

Parodontologische diagnose Een zorgvuldige klinische diagnose, waarbij de sondeerdieptes, bloeden na sondering (op respectievelijk 6 locaties/tanden) en furcatie betrokkenheid worden gerapporteerd, zijn een conditio sine qua non wanneer het doel is om een gedetailleerd behandelplan voor te bereiden en een behandeling in gang te zetten. Om langetermijnuitspraken te kunnen doen over de progressie van parodontitis, is het raadzaam bij deze patiëntengroep aanvullend de positie van de gingivale rand m.b.t. de klinische kroon te documenteren, om het klinische aanhechtingsniveau te kunnen berekenen. Deze parameter moet uiterlijk worden bepaald tijdens het eindonderzoek aan het begin van de adjuvante PAR therapie (= parodontitis-behandeling). Daarna kan een prognose per tand worden gedaan samen met een röntgendiagnose, tandmobiliteiten en de algemene dentale bevindingen.

PROFYLAXEdialoog

Afb. 2: Diagnostische en therapeutische maatregelen bij patiënten met diabetes mellitus en parodontitis *PSI = Parodontale Screening Index

Parodontale behandeling bij diabetici Bij patiënten met goed gecontroleerde diabetes verschilt het te verwachten behandelsucces, en daarmee de doelen, niet van dat van een systematisch gezonde patiënt (Christgau et al. 1998; Tervonen et al. 1991; Westfelt et al. 1996). De hamvraag is of de diabetes metabolisch goed wordt gecontroleerd. Om die reden dient tijdens de behandeling de respectieve actuele HbA1c-waarde te worden uitgevraagd. Zoals eerder genoemd, is het waarschijnlijk dat er sprake is van versnelde plaquegroei vanwege de versterkte lokale ontstekingsreactie. Voor diabetici met ernstige parodontitis is het daarom niet verstandig om eerst mondhygiëne-instructies te geven in verschillende sessies en op plaquecontrole te focussen. In plaats daarvan is het therapeutisch van belang om de supragingivale biofilm tegelijkertijd met de subgingivale biofilm zo veel mogelijk te verwijderen, zodat de afscheiding stagneert en de voorziening van substraat voor de biofilmicroben wordt verminderd.

Parodontologie

50

Speciale uitgave parodontologie Na de supra- en subgingivale reiniging als onderdeel van de anti-infectieve behandeling is nauwgezette monitoring noodzakelijk met meerdere professionele tandreinigingen, om te voorkomen dat zich opnieuw biofilm vormt en om ervoor te zorgen dat het parodontale genezingsproces niet in gevaar wordt gebracht. Deze primaire preventie van herinfectie kan worden ondersteund door extra lokale antiseptische maatregelen (afb. 3). Hierna volgt de secundaire preventie van herinfectie, die wordt afgesloten met de resultaten van de herevaluatie na 6 maanden. Dit vormt de basis voor de te voorziene herstelmaatregelen, die daarna worden genomen indien hiervoor nog steeds een indicatie bestaat. Aan het einde van deze fase worden de eindresultaten verzameld. Ze documenteren het behaalde behandelresultaat en vormen de basis voor de voorbereiding van de adjuvante therapie.

1e afspraak

Doelen van SPT bij diabetici De voornaamste doelen van SPT zijn: allereerst voorkomen dat parodontale aandoeningen opnieuw ontstaan en in de tweede plaats voorkomen dat reeds behandelde parodontitis terugkeert (Hancock & Newell 2001). De Amerikaanse Academie voor Parodontologie (AAP) omschrijft de doelen van SPT als volgt (Cohen 2003): 1. Het terugkeren van parodontale aandoeningen voorkomen of verminderen bij patiënten die reeds zijn behandeld voor gingivitis, parodontitis of peri-implantitis 2. Vermijden van tandverlies of in ieder geval vermindering van tandverlies door het bewaken van de tanden en eventuele prosthetische reconstructies 3. Zorgvuldige behandeling van andere aandoeningen van de mondholte die eventueel optreden

Diagnose (PSI, PAR-status)

2e + 3e afspraak

Anti-infectieve therapie (PZR, SRP)

AB + antiseptica

Anti-infectieve therapie (PZR, SRP)

4e – 9e afspraak

Primaire preventie herinfectie (CHX) + hygiëneondersteuning (PLI, remot, PZR) om de 2 weken in de eerste maanden

10e +11e afspraak

Sec. preventie herinfectie (AF) (3 – 6 m.)

Afb. 3: Gegevens over de anti-infectieve therapie met FMD(C) en preventie herinfectie

Ondersteunende parodontale behandeling (SPT) bij diabetici met parodontitis In 1999 omschreef Taylor de invloed van parodontale behandelingen op de glykemische controle en de bijbehorende gevolgen: 1. Verbetering van de glykemische controle 2. Preventie, vertraging of vermindering van de ernst van diabetescomplicaties 3. Eventueel voorkomen van de ontwikkeling van diabetes Zowel de actieve als de adjuvante parodontitisbehandeling vormen een hoofdbestanddeel voor de behandeling van diabetes met het oog op het verbeteren van de insulinegevoeligheid en de bijbehorende glykemische controle (Santus Tunes et al.).

06

Parodontologie

Speciale SPT maatregelen Om hypoglykemie tijdens de behandeling te voorkomen, wordt geadviseerd om de behandeling vroeg in de ochtend uit te voeren na het eten van de gebruikelijke maaltijd en het innemen van de gebruikelijke medicijnen. Lange periodes van wachten voor de behandeling dienen te worden vermeden (Rees 2000).

Bij ongecontroleerde of slecht gecontroleerde diabetici kan speeksel en sulcusvloeistof verhoogde hoeveelheden glucose bevatten (Ficara et al. 1975; Rees 2000). Dit kan leiden tot een verandering van de plaque-microflora en zodoende de ontwikkeling en progressie van cariës en parodontitis beïnvloeden (Rees 2000). SPT is even essentieel voor diabetici met een parodontale aandoening als voor niet-diabetici (Deschner & Jepsen 2008). Bij de behandeling van diabetici met een parondontale aandoening dienen het diabetestype, de duur en de actuele glykemische index (HbA1c-waarde) bekend te zijn. Daarnaast is het raadzaam latere kwalen, andere complicaties en de huidige medicatie te noteren. De contactgegevens van de huisarts of internist dienen te worden gedocumenteerd (Deschner & Jepsen 2008). De succesvolle behandeling van beide aandoeningen (parodontitis en diabetes) is in hoge mate afhankelijk van de goede medewerking van de patiënt. Patiënten dienen regelmatig te worden gestimuleerd om optimale mondhygiëne toe te passen. Hieronder wordt verstaan het regelmatige gebruik van een tandenborstel, tandfloss en interdentale borstels voor het verwijderen van biofilm (Deschner et al. 2011) evenals regelmatige ondersteuning. Verder moeten patiënten met DM regelmatig worden gecontroleerd op cariës en wordt regelmatige cariëspreventie aanbevolen (Rees 2000).

PROFYLAXEdialoog

Speciale uitgave parodontologie De metabolische aanpassing dient nauwgezet te worden bewaakt en de patiënt moet worden aangespoord om gewoontes als roken of alcohol consumptie af te zweren (inclusief mondspoelingen met een hoog alcoholpercentage) (Rees 2000). Bij chronische parodontitis kan mechanische plaquecontrole worden ondersteund door het gebruik van mondhygiëne producten die de plaquegroei afremmen en een anti-inflammatoir effect hebben (Deschner et al. 2011). Diabetici lijden vaak aan xerostomie. Dit kan worden teruggevoerd op de medische bijwerkingen van orale antidiabetische middelen, andere medicijnen en worden veroorzaakt door de diabetes. Verder kunnen opportunistische infecties, zoals candidiasis, in de hand worden gewerkt door xerostomie (Rees 2000). Voor het stimuleren van speeksel en daarmee ook orale zelfreiniging, wordt het gebruik van suikervrije kauwgom of natuurlijke kauwmiddelen, zoals ruwe wortels en selderij, aanbevolen (Rees 2000).

Professionele tandreiniging Aangezien een bacteriële biofilm op het tandoppervlak de voornaamste risicofactor is voor parodontitis en een patiënt niet altijd in staat is om deze perfect te verwijderen door het toepassen van mondhygiënische thuismaatregelen, is professionele tandreiniging (PTC) het belangrijkste onderdeel van de SPT. De tandreiniging dient zacht maar effectief te worden uitgevoerd met behulp van handmatige en mechanische instrumenten. De reiniging wordt afgerond met polijsten (Eickholz 2007).

Remotivatie en herinstructie voor mondhygiëne Het is vaak lastig voor patiënten om de mondhygiëne-gewoonten en bijbehorende verbetering van hygiëneparameters, die tijdens de behandeling gedurende een lange periode zijn toegepast, vol te houden. Daarom moet een patiënt worden geprezen voor positieve prestaties en dient er aandacht te worden besteed aan de overgebleven probleemgebieden. Nieuwe en aangeleerde technieken moeten worden getraind om de mondhygiëne verder te verbeteren (Kürschner & RatkaKrüger 2008).

PROFYLAXEdialoog

Subgingivale instrumentatie Indien de waarden van de pathologische sondeerdieptes ongewijzigd zijn (ST = 4 mm met BOP; ST < 5 mm), is een extra lokale behandeling (herinstrumentatie) noodzakelijk. De behandeling van de resterende pockets kan worden herhaald door subgingivaal scalen. Indien meer dan 5 of 6 pathologisch verdiepte pockets volgen uit de parodontale status die tijdens de STP wordt gerapporteerd, is het verstandig om een herhaling (lokaal of gegeneraliseerd) te diagnosticeren. De patiënt dient een systematische anti-infectieve parodontale behandeling te ondergaan (Eickholz 2007). Behandeling door middel van het plaatselijk aanbrengen van lokale antibiotica of antiseptica (bijv. chloorhexidine-digluconaat 0,1– 0,2 %) is een ander alternatief of aanvulling op de behandeling met behulp van instrumenten. Deze maatregelen zijn vooral raadzaam, indien individuele gebieden met pathologisch verdiepte pockets nog steeds zichtbaar zijn na een anti-infectieve behandeling (ST < 5 mm en BOP) (Eickholz 2007). Bij parodontitis-patiënten is een fluoridebehandeling met name nuttig om het verhoogde risico op wortelcariës terug te dringen (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).

Samenvatting De gezondheidstoestand van de meeste patiënten kan aanzienlijk worden verbeterd door systematische lokale behandelingen in combinatie met collegiale samenwerking met internisten. In individuele gevallen verbetert de metabolische controle van diabetes (type 2) zodanig na het verhelpen van de parodontale ontsteking dat de patiënt de insulinesubstitutie volledig kan weglaten op dagen met een verhoogde lichamelijke activiteit (eigen waarnemingen van de auteur). Dit betekent een substantiële verbetering van de levenskwaliteit van de patiënt, hetgeen niet mag worden onderschat. Prof. dr. Jörg Meyle Universität Giessen Zentrum ZMK · Poliklinik für Parodontologie Schlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Duitsland

Parodontologie

70


Risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van parodontitis Prof. dr. James Deschner, Universiteitskliniek Bonn, Duitsland

Inleiding Parodontitis is een inflammatoire aandoening met concomitant verlies van parodontaal bot, collageen en aanhechting. Pathogenetische micro-organismen zijn een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor het ontstaan en de progressie van parodontitis. Microorganismen worden normaal gesproken gecontroleerd door verschillende afweermechanismen (zie afbeelding). Micro-organismen kunnen echter leiden tot de afbraak van het parodontium door het gedeeltelijk ontwijken, onderdrukken of misleiden van de afweer of het uitlokken van een excessieve ontstekingsreactie.

2002; Cronin et al. 2008; Timmerman & van der Weijden 2006; van Dyke & Sheilesh 2005). Veel van de risicofactoren voor parodontitis die tot dusver zijn besproken, zijn geen echte risicofactoren, maar slechts risico-indicatoren of risicokenmerken. Hoewel deze factoren nauw verbonden zijn met parodontitis, is er geen of onvoldoende bewezen causaal verband aanwezig. De terminologie (risicofactor, risico-indicator, risicokenmerk) en de beoordeling of een direct causaal verband voldoende is aangetoond, zijn niet eensluidend in de literatuur. Ondanks dat hierna de term “risicofactor” wordt gebezigd, dient echter te worden benadrukt

Roken en slecht gecontroleerde diabetes Antistoffen Inflammatoire moleculen

PMN’s

Biofilms

Antigenen Lipopolysacchariden

Immuuninflammatoire reactie

Metabolisme van de weke en benige delen Proteasen

Andere virulentiefactoren

Genetische risicofactoren Risicofactoren voor en pathogenese van parodontitis (gewijzigd volgens Page & Kornman 1997)

Naast de parodontale pathogenetische micro-organismen zijn verschillende exogene en endogene risicofactoren noodzakelijk voor het ontstaan en de progressie van parodontitis. Dergelijke risicofactoren kunnen de immuun-inflammatoire reactie en/of het metabolisme van de weke en benige pardodontale delen beïnvloeden en zo bijdragen aan de parodontale afbraak (Kornman et al. 1997; Page & Kornman 1997; Pihlstrom et al. 2005).

Parodontale risicofactoren Het is vaak moeilijk vast te stellen of een specifieke factor het risico op parodontitis verhoogt. Gewoonlijk zijn hier longitudinale onderzoeken voor nodig die aantonen dat de aanwezigheid van een bepaalde factor tot parodontitis leidt. Interventiestudies leveren extra bewijs wanneer ze laten zien dat het optreden of de progressie van parodontitis kan worden verminderd of vermeden door zo’n factor te verkleinen of uit te sluiten (Albanda,

08

Parodontologie

dat meestal alleen plaque/slechte mondhygiëne, roken, ongecontroleerde diabetes mellitus en genetische aanleg momenteel worden beschouwd als echte risicofactoren voor parodontitis. W Microbieel plaque Parodontale pathogenetische micro-organismen zijn een noodzakelijke voorwaarde voor het optreden en de progressie van parodontitis. De micro-organismen worden georganiseerd in een biofilm. Tandsteen, slechte vullingen of kronen met uitstekende randen, cariës, tandfracturen, bepaalde tandposities, morfologieën en gleuven bevorderen het ontstaan en de ontwikkeling van biofilms. De verwijdering van deze films vermindert de incidentie, ernst en progressie van parodontitis, zodat biofilms als een echte risicofactor kunnen worden beschouwd voor parodontitis (Axelsson & Lindhe 1981; Axelsson et al. 2004; Lindhe & Nyman 1975; Rosling et al. 1976). Het is echter onduidelijk of bepaalde soorten

PROFYLAXEdialoog

Speciale uitgave parodontologie bacteriën (bijv. P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, A. actinomycetem-comitans) moeten worden beschouwd als echte risicofactoren of enkel risico-indicatoren (Grossi et al. 1994; 1995; Papapanou et al. 1997; 2002; Tezal et al. 2006), aangezien het verhoogde aantal van deze soorten in de parodontale pockets er het gevolg van kan zijn en niet per defnitie de oorzaak. W Roken Het roken van sigaretten, sigaren en pijp is één van de best onderzochte en bevestigde risicofactoren voor parodontitis (Bergström 2004; Tonetti 1998). Rokers lijden vaker aan parodontitis dan niet-rokers. Daarnaast is parodontitis bij rokers manifester en ontwikkelt het zich sneller. Er is sprake van dosis afhankelijkheid, d.w.z. dat de negatieve invloed van roken op het parodontium toeneemt met het aantal gerookte sigaretten per dag. Hoewel het risico nog steeds hoger is vergeleken met niet-rokers, hebben ex-rokers een lager risico op parodontitis dan actieve rokers (Calsina et al. 2002; Grossi et al. 1994; 1995; Martinez-Canut et al. 1995; Meisel et al. 2004; Tomar & Asma 2000). W Genetische aanleg Genetische risicofactoren kunnen zowel de imuuninflammatoire reactie als het metabolisme van de weke en benige delen beïnvloeden. Aangenomen wordt dat het aandeel genetische factoren bij het optreden van parodontitis gemiddeld 50 % kan bedragen (Michalowicz et al. 2000). De familiegeschiedenis van parodontitis, tweelingstudies evenals de verhoogde incidentie van parodontitis met bepaalde aandoeningen met genetische of chromosomale afwijkingen ondersteunen de aanwezigheid van genetische risicofactoren (Hart & Atkinson 2007; Michalowicz et al. 2000; van der Velden et al. 1993). Bovendien zijn polymorfismen in veel genen waarin ontstekingsmediatoren, matrixmoleculen of receptoren gecodeerd zijn, in verband gebracht met een verhoogd risico op parodontitis (Kinane & Hart 2003; Kocher et al. 2002; Loos et al. 2005; Meisel et al, 2002; 2003, 2004). Nader onderzoek is echter nodig om aan het licht te brengen in welke bevolkingsgroepen, welke afhankelijkheid van andere risicofactoren en welke vormen van parodontitis deze polymorfismen eigenlijk een klinisch relevante rol spelen. W Diabetes mellitus en andere aandoeningen die het totale organisme beïnvloeden In de afgelopen paar jaar konden verschillende relaties worden aangetoond tussen parodontitis en aandoeningen die het toale organisme beïnvloeden, waarbij niet al deze verbanden causaal van aard hoeven te zijn. Met zekerheid kan echter worden gesteld dat ongecontroleerde diabetes mellitus het risico op parodontitis verhoogt. Diabetici met een slechte glykemische controle hebben vaker parodontitis; gemiddeld is de parodontitis manifester en ontwikkelt zich ook sneller. Ongecontroleerde diabetes mellitus moet dus worden beschouwd als een echte risicofactor voor parodontitis (Chávarry et al. 2009; Kaur et al. 2009; Khader et al. 2006; Struch et al. 2008; Taylor et al. 1998; Tsai et al. 2002). Op dit moment kan niet afdoend worden bewezen

PROFYLAXEdialoog

dat andere systematische ziekten en aandoeningen zoals osteoporose, arthritis en obesitas echte risicofactoren voor parodontitis vormen. W Psycho-emotionele stress Er is een discussie gaande over de vraag of stress het risico op parodontitis beïnvloedt (Hugoson et al. 2002; Peruzzo et al. 2007). Gewijzigde glucocorticoïde- en catecholamine-niveaus kunnen immuun-inflammatoire processen beïnvloeden, wat kan bijdragen aan een verhoogd risico op parodontitis (Boyapati & Wang 2007; Breivik et al. 1996; Hilgert et al. 2006). Stress veroorzaakt vaak ook veranderingen in de mondhygiëne, tabak- en alcoholconsumptie en voedselkeuze, waardoor het parodontium ook indirect kan worden beïnvloed. Interessant genoeg is het niet zozeer het optreden van psychoemotionele stress dan wel een gebrekking stressmanagement zelf, dat het risico op parodontitis lijkt te verhogen (Genco et al. 1998, 1999). W Occlusale afwijkingen Er is ook een hevig debat gaande over de vraag of occlusale overbelasting het risico op parodontitis verhoogt. Een onderzoek heeft aangetoond dat parodontitis-patiënten met occlusale afwijkingen grotere sondeerdieptes hebben dan parodontitis-patiënten zonder dergelijke afwijkingen (Harrel et al. 2006; Harrel & Nunn 2001; Nunn & Harrel 2001). W Leefdtijd Het is ook onduidelijk of leeftijd het risico op parodontitis verhoogt of dat het alleen de verhoogde incidentie van parodontale afbraak in de loop der tijd is die leidt tot een groter en sterker bot- en aanhechtingsverlies op latere leeftijd (Albandar 2002; Cronin et al. 2008; Grossi et al. 1994; 1995; Holtfreter et al. 2009). Het feit dat er wel degelijk sprake is van een verminderd vermogen tot genezing van weefsel en bestrijding van immuun-inflammatoire infecties op hoge leeftijd, kan echter niet worden ontkend. Aangezien leeftijd echter niet kan worden beïnvloed, is de vraag van ondergeschikt klinisch belang of leeftijd inderdaad een risicofactor is. W Geslacht Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat parodontale afbraak meer voorkomt bij mannen dan bij vrouwen (Albandar 2002; Grossi et al. 1995; Horning et al. 1992). Een groot deel van het verhoogde risico kan echter worden teruggevoerd op slechte mondhygiëne of een verhoogde tabak- en alcoholconcumptie bij mannen. Daarnaast kunnen genetische factoren verantwoordelijk zijn voor het verhoogde risico op parodontitis. W Sociaaleconomische status Opleiding en inkomen worden beschouwd als risicoindicatoren. Ze hebben invloed op gedrag en gezondheidsbewustzijn evenals toegang tot gezondheidszorg en worden daarom in verband gebracht met parodontitis (Gundala & Chava 2010; Susin & Albandar 2005).

Parodontologie

90

Speciale uitgave parodontologie W Etnische afkomst Parodontitis komt vaker voor bij personen van bijvoorbeeld Afrikaanse, Latijns-Amerikaanse of Aziatische afkomst (Albandar 2002; Grossi et al. 1995; Horning et al. 1992). Genetische evenals sociaaleconomische factoren zijn hier mogelijk voor verantwoordelijk.

Samenvatting Het is van groot klinisch belang om de parodontale risicofactoren op te sporen om de preventie en behandeling van parodontitis te kunnen verbeteren. Biofilms/ slechte mondhygiëne, roken, genetische factoren en slecht gecontroleerde diabetes mellitus kunnen worden beschouwd als echte risicofactoren voor parodontitis. Over andere risicofactoren is een discussie gaande. Van klinisch belang is met name de vraag of zulke parodontale risicofactoren, bijv. de glykemische controle van diabetes mellitis, kunnen worden beïnvloed. Prof. dr. med. dent. James Deschner Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Universitätsklinikum Bonn Experimentelle Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Welschnonnenstrasse 17 · 53111 Bonn · Duitsland

Parodontitis: “De zesde complicatie van diabetes mellitus“ Prof. dr. Thomas Kocher, Universiteit van Greifswald, Duitsland In de pan-Europese PANORAMA studie is aangetoond dat diabetes mellitus een groeiend probleem vormt in onze maatschappij (Bradley et al. 2011). In de onderzochte populatie had 45 % van de proefpersonen overgewicht, 80 % had een verhoogde bloeddruk, 56 % een verhoogd cholesterolniveau en bij 38 % van de proefpersonen bleef het niveau van geglyceerde hemoglobine, als indicatie voor een diabetogeen metabolische toestand, boven de HbA1c-doelwaarde van 7 %. De prevalentie van diabetes mellitus in Duitsland (net als in andere landen) neemt nog steeds toe. De prevalentie is toegenomen van 5,9 % in 1998 tot 8,9 % in 2007. Dit betekent dat meer dan 7 miljoen mensen in Duitsland werden behandeld voor diabetes mellitus, met name type 2, in 2007 (Hauner 2011). Met een schatting van het aantal niet-ontdekte gevallen wordt aangenomen dat ten minste 10 % van alle Duitsers, of meer dan 8 miljoen mensen, vandaag de dag lijdt aan diabetes. Het stijgende percentage van diabetes bij kinderen en adolescenten, meestal als gevolg van obesitas, is eveneens bijzonder problematisch gebleken.

10

Parodontologie

De prevalentie en incidentie van diabetes zijn duidelijk leeftijdgebonden: tussen 40 en 59 jaar is 4 –10 % diabetisch, boven de 60 jaar is dat 20 % en meer (Rathmann et al. 2009). Naast leeftijdafhankelijkheid komen parallellen voor met de epidemiologie van parodontitis – zoals ook geldt voor een aantal andere risicofactoren. Naar schatting vertoont een kwart van de diabetici orale inflammatoire aandoeningen, zoals gingivitis en parodontitis (Iacopino 2001). Minimaal een derde van deze patiënten lijdt aan ernstige vormen van parodontitis, met 5 mm en meer aanhechtingsbeschadiging. Om die reden kan vandaag de dag bewezen worden geacht dat parodontitis ernstiger symptomen te zien geeft bij diabetici en mogelijk ook een fulminanter verloop kent. Daarom werd parodontitis 20 jaar geleden gekenmerkt als “de zesde complicatie van diabetes mellitus” (Loe 1993). In het licht van de huidige inzichten moet deze term worden verbreed, in zoverre dat parodontitis ook kan bijdragen aan een verslechtering van de glucosetolerantie; wat eveneens een substantiële risicofactor voor diabetes is. Tegen deze achtergrond gaan er steeds meer stemmen op voor een betere interdisciplinaire samenwerking tussen tandartsen of parodontisten en huisartsen of internisten als dringende noodzaak. Vooral voor tandartsen is hier een taak weggelegd, gezien het feit dat zelfs mensen die zelden een huisarts bezoeken wél naar de tandarts gaan. De tandarts kan dan de eerste gezondheidszorgprofessional zijn die de symptomen van een tot dusver niet-gediagnosticeerde diabetische aandoening ontdekt (Strauss et al. 2012). Op zichzelf is het inzicht zeker niet nieuw dat de tandarts in de mond van zijn patiënten kijkt en de tekenen van een systematische aandoening herkent; de ernst en de progressie van parodontitis bij diabetes geeft aanleiding tot een verdenking, die verder kan worden onderzocht op het gebied van de interne geneeskunde. Het bidirectionele verband tussen parodontitis en diabetes vraagt om nieuwe concepten voor diagnostische en behandelprotocollen. Daarom is het in de toekomst onvermijdelijk dat de behandelingen voor diabetici door tandheelkundigen en internisten op elkaar worden afgestemd (Iacopino 2009). Dit houdt ook effectieve preventie in. Wanneer wordt aangenomen dat diabetes het risico van parodontitis even duidelijk verhoogt als roken, de duidelijkste risicofactor voor parodontitis, dan ligt de noodzaak voor interdisciplinaire samenwerking voor de hand. Samen met een optimale plaquecontrole is tabaksonthouding de belangrijkste methode geworden bij de behandeling van parodontale aandoeningen (Ramseier et al. 2010). Effectieve stoppenmet-roken programma’s zijn essentieel. Zij laten successen zien bij parodontitis en zijn belangrijk voor een groot aantal disciplines binnen de interne geneeskunde, zoals cardiologie en pulmonologie. Daarom lijkt het evident om een evenzo groot belang toe te kennen aan effectieve glykemiecontrole. Prof. dr. Thomas Kocher Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zentrum ZMK · Abt. Parodontologie Rotgerberstrasse 8 · 17495 Greifswald · Duitsland

PROFYLAXEdialoog


Diabetes mellitus en dentale implantaten Prof. dr. dr. Seren Jepsen, Universiteit van Bonn, Duitsland Behandeling met dentale implantaten is een inmiddels succesvolle en wetenschappelijk gebaseerde methode voor het vervangen van ontbrekende tanden of kiezen. Voor de ouder wordende bevolking, bij wie tandverlies – veelal door parodontitis – en diabetes vaak samengaan, kan een implantaat behandeling bijzonder voordelig zijn, want de nadelige effecten van een aangetaste mondhuishouding kunnen een extra obstakel vormen voor een optimale glykemische controle (Choi et al. 2011). Diabetes mellitus werd echter lange tijd gezien als een relatieve contra-indicatie voor dentale implantaatbehandeling (Oikarinen et al. 1995; Beikler & Flemmig 2003). Daarom wordt geadviseerd goed gecontroleerde diabetespatiënten als geschikte kandidaten te zien voor dentale implantaten, terwijl een diabetespatiënt met een slechte glykemische controle de voordelen van een implantaatbehandeling ontzegd kunnen worden (Oates et al. 2011).

Het plaatsen van implantaten bij patiënten met diabetes – vroege complicaties

HbA1c ≥ 8,1% hadden een grotere maximale afname van de implantaatstabiliteit vanaf de nullijn en hadden meer genezingstijd nodig; ze toonden wisselingen in de implantaatstabiliteit die over-eenkwamen met een slechte implantaatintegratie bij personen met diabetes mellitus type 2 direct gerelateerd aan hyperglykemische aandoeningen.

Implantaatonderhoud bij patiënten met diabetes – late complicaties Er is slechts een beperkt aantal onderzoeken beschikbaar over de effecten van diabetes op de langetermijnresultaten van implantaatbehandelingen (Salvi et al. 2008; Oates et al. 2011). Een retrospectief cohortonderzoek deed melding van overlevingspercentages van implantaten bij medisch risicovolle patiënten, waaronder diabetici (Moy et al. 2005). Ondanks redelijke tot goede glykemiecontrole hadden bij de meeste van de onderzochte diabetici de implantaten een statistisch aanzienlijk lager overlevingspercentage. Bij onderzochte diabetici was er een paar maanden na plaatsing sprake van implantaatverlies en zette dit zich nog ruim 10 jaar lang voort, wat leidde tot een overlevingspercentage van het implantaat van 68,7 % met een risicoverhouding van 2,75 in vergelijking met gezonde proefpersonen (Moy et al. 2005). In een uitgebreid, kritisch artikel over plaatsing van dentale implantaten bij diabetici (Kotsovilis et al. 2006) kwamen prospectieve (Shernoff et al. 1994; Morris et al. 2000; Olson et al. 2000; Peled et al. 2003) en retrospectieve (Balshi & Wolfinger 1999; Fiorellini et al. 2000; Abdulwassie & Dhanrajani 2002; Elsubeihi & Zarb 2002; Farzad et al. 2002) klinische onderzoeken ter sprake. De gemelde mislukkingspercentages varieerden van 0 –14 % voor de implantaten en 0–32 % voor de personen (afb. 1), waarbij vragen over de gevolgen van diabetes voor het succes van een implantaat onbeantwoord bleven.

Vroege complicaties als gevolg van het plaatsen van implantaten bij slecht gecontroleerde diabetespatiënten kunnen verband houden met een slechte genezing van de weke delen, vooral na een vergrotingsprocedure. Diabetes kan ook van invloed zijn op de osseointegratie van dentale implantaten. Bij modeldieren kwam het inderdaad voor dat hyperglykemie een nadelig effect had op 7,3% Shernoff et al. 1994 12,4% de vorming van botweefsel en W Mislukkingspercentages implantaten Kapur et al. 1998 0,0% de integratie van implantaten. De W Mislukkingspercentages patiënten 0,0% mate van implantaatintegratie 6,2% Balshi & Wolfinger 1999 17,6% was 30 % gedaald vergeleken met 7,8% Morris et al. 2000 die bij controledieren (Nevins et n.b. al. 1998; Gerritsen et al. 2000; 14,3% Fiorellini et al. 2000 n.b. McCracken et al. 2000). Over 9,0% Olson et al. 2000 heteffect van glykemische con15,7% trole op implantaatintegratie bij 5,9% Farzad et al. 2002 12,0% personen met diabetes is daaren0,0% van Steenberghe et al. 2002 tegen nog altijd weinig bekend. 0,0% In een prospectief klinisch onder2,8% Peled et al. 2003 n.b. zoek waarin niet-diabetici en 4,4% Abdulwassie & Dhanrajani 2002 diabetici type 2 (HbA1c-gehalte n.b. 4,7–12,6 %) werden onderzocht, Moy et al. 2005 n.b. 31,8% werd de implantaatstabiliteit be4,2% Alsaadi et al. 2008a oordeeld aan de hand van een n.b. 2,8% resonantiefrequentie-analyse geAnner et al. 2010 8,2% durende 4 maanden na plaatsing 0,0 % 5,0 % 10,0 % 15,0 % 20,0 % 25,0 % 30,0 % 35,0 % (Oates et al. 2009). Patiënten met Afb. 1: Mislukkingspercentages implantaten en mislukkingspercentages patiënten (%) uit onderzoeksresultaten van implantaten bij patiënten met diabetes, met gedeeltelijke informatie over het niveau van glykemiecontrole. n.g. = niet gemeld (van Oates et al. 2011, met toestemming)

PROFYLAXEdialoog

Parodontologie

11

Speciale uitgave parodontologie Het merendeel van de bevindingen gaf aan dat diabetes geen absolute contra-indicatie zou zijn voor plaatsing van een implantaat, mits er een goede glykemiecontrole plaatsvindt. Zoals echter naar voren werd gebracht in een zeer recent artikel over diabetes, glykemiecontrole en dentale implantaatbehandeling (Oates et al. 2011), werd er in bovengenoemde onderzoeken niet duidelijk verslag gedaan van de als ‘goed gecontroleerd’ aangeduide glykemiestatus van de proefpersonen. Drie recentere onderzoeken (Dowell et al. 2007; Tawil et al. 2008; Turkyilmaz et al. 2010) die interpreteerbare informatie bieden over glykemiecontrole met mislukkingspercentages variërend van 0 – 2,9 %, toonden niet aan of er een belangrijke relatie bestaat tussen glykemiecontrole en het mislukken van een implantaat. Men moet zich realiseren dat bij deze onderzoeken relatief weinig patiënten betrokken waren met een hoog glykemiegehalte en dat ze slechts beperkte informatie kunnen bieden over de langetermijneffecten van diabetes op het slagingspercentage van een implantaat. En dus dienen de rol die implantaten hebben bij verbetering van de mondhuishouding bij diabetesmanagement en de effecten van hyperglykemie op implantaatintegratie nog nader te worden bepaald (Oates et al. 2011).

Omdat een verleden van parodontitis en de aanwezigheid van diabetes beide worden erkend als risicofactoren/indicatoren voor de ontwikkeling van periimplantaire aandoeningen en omdat er geen op bewijzen gefundeerde theorieën zijn voor een succesvolle beheersing van peri-implantitis (Lindhe & Meyle 2008), worden de volgende aanbevelingen gedaan: Patiënten met diabetes die een dentaal implantaat hebben gekregen – vooral bij tandverlies door parodontitis – zullen waarschijnlijk baat hebben bij een goede persoonlijke mondhygiëne en intensieve en frequente professionele mondzorg ter voorkoming van een periimplantaire infectie. Mechanische plaquecontrole door de patiënt zelf dient onder andere te bestaan uit het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen, eventueel in combinatie met tandpasta en/of mondspoeling met antibacteriële en ontstekingsremmende eigenschappen. Verder wordt nadrukkelijk een nauwe samenwerking aangeraden tussen de tandarts en de diabetesspecialist (Deschner et al. 2011; Preshaw et al. 2012).

Afb. 2: Letsel door peri-implantitis 5 jaar na plaatsing van het implantaat bij een patiënt met diabetes type 2 en een parodontitis-verleden a) klinisch verschijnsel met ettervorming b) botverlies, radiografisch gezien

Daar waar het verband tussen diabetes en implantaatverlies is besproken, is er slechts één onderzoek dat het verband beschrijft tussen diabetes and peri-implantitis (afb. 2). In een representatieve studie onderzochten Ferreira et al. (2006) de aanwezigheid van risicovariabelen bij peri-implantaire infecties. De wijdverbreidheid van peri-implantaire mucositis en peri-implantitis was respectievelijk 64,6 % en 8,9 %. De aanwezigheid van diabetes was statistisch gerelateerd aan een groter risico op periimplantitis.

12

Parodontologie

Prof. dr. dr. Søren Jepsen Zentrum für ZMK · Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Welschnonnenstrasse 17 · 53111 Bonn · Duitsland

PROFYLAXEdialoog


Diabetes en verandering van het mondslijmvlies Dr. Irène Hitz-Lindenmüller, prof. dr. J. Thomas Lambrecht, Universiteitskliniek voor Tandheelkunde, Basel, Zwitserland Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsstoornis waarbij de bloedsuikerspiegel is verhoogd. Er worden twee types onderscheiden: bij diabetes mellitus type 1 is er een gebrek aan insuline, omdat de alvleesklier bijna of helemaal geen insuline meer produceert. De ziekte begint meestal op jonge leeftijd en komt voor in 10 % van alle gevallen. Ongeveer 90 % van de diabetici lijdt aan diabetes type 2. Bij diabetes type 2 wordt er nog steeds insuline afgescheiden, maar reageren de lichaamscellen niet goed op het hormoon. Dit type diabetes komt meestal voor bij ouderen. Diabetes mellitus wordt vaak laat ontdekt, omdat patiënten geen of weinig symptomen hebben. De ziekte wordt dan ook meestal ontdekt tijdens een routineonderzoek bij de huisarts. De tandarts heeft daarom een belangrijke rol bij het aan het licht brengen van mogelijke gevallen van diabetes, hoewel de symptomen relatief onbeduidend zijn. De volgende veranderingen kunnen verband houden met diabetes mellitus: W Slechte wondgenezing W Schimmelinfecties W Perlèche W Prothesestomatitis W Landkaarttong W Mediane romboïde glossitis

Omdat ook fijne zenuwen worden beschadigd, voelt de patiënt niet de pijn van de wond, zodat de wond onmerkbaar groter wordt en mogelijk pas wordt ontdekt en behandeld in een vergevorderd stadium.

Diabetes, schimmelinfecties en candida-gerelateerde bevindingen Diabetici hebben vaker last van schimmelinfecties dan gezonde personen. Omdat het glucosegehalte niet alleen in het bloed, maar ook in het speeksel hoger is, zijn deze verhoogde concentraties een bron van voedingsstoffen voor micro-organismen, en bevorderen ze hun vermenigvuldiging en hechting aan het slijmvlies. Vooral patiënten die roken of een gebit dragen, die slecht zijn aangepast aan hun diabetes of die steroïden of breedwerkende antibiotica slikken, zijn gevoelig voor schimmelinfecties (Willis et al. 1999; Guggenheimer et al. 2000). Recenter onderzoek heeft aangetoond dat meer dan 80 % van de gevallen van prothesestomatitis (afb. 1) wordt veroorzaakt door Candida albicans, terwijl de wijdverbreidheid van de candida-soorten bij goed aangepaste diabetici type 2 leek op die bij de gezonde controlegroep (Sanita et al. 2011). In het onderzoek geleid door Bremenkamp et al. (2011) was de Candida albicans bovendien de schimmelsoort die het vaakst geïsoleerd werd aangetroffen, en er kon geen verschil worden gevonden tussen patiënten met diabetes type 1 en patiënten met type 2.

W Speekselstoornissen, droge mond W Smaakstoornissen W Brandende mond W Orale lichen planus

Waarom genezen wonden minder goed bij diabetici? Diabetici hebben een verhoogde bloedsuikerspiegel. Als de ziekte al meerdere jaren aanwezig is, kan dit leiden tot beschadiging van de bloedvaten (microangiopathie) met als gevolg een gebrek aan zuurstoftoevoer. Daardoor kan bij verwonding (bijv. door druk van een prothese, een beet, te hard tandenpoetsen) de wond slechter genezen. Door de slechte toevoer van zuurstof en voedingsstoffen is ook het afweermechanisme tegen bacteriële, virale en mycotische infecties aangetast. Het genezingsproces duurt aanzienlijk langer dan bij gezonde personen, vooral bij slecht aangepaste diabetici, en de kans op wondinfectie is groter.

PROFYLAXEdialoog

Afb. 1: Prothesestomatitis bij een patiënt met slecht aangepaste diabetes mellitus type 2

Parodontologie

13

Speciale uitgave parodontologie Perlèche (afb. 2) is ook een candida-gerelateerd letsel dat vaker lijkt voor te komen bij diabetici dan bij gezonde personen.

Het feit dat diabetes type 1 een auto-immunologisch proces is waarbij de insuline producerende Langerhanscellen in de alvleesklier worden vernietigd, en dat het immuunsysteem mogelijk ook een beslissende rol speelt in de ontwikkeling van orale lichen planus, zou kunnen veronderstellen dat er een correlatie is (Petrou-Amerikanou et al. 1998). Maar omdat diabetes type 2 te wijten is aan insuline resistentie, kan dit geen frequenter optreden van orale lichen planus verklaren. De mogelijke locatie van orale lichen planus kan ook niet worden teruggebracht tot een specifieke plek. Waar Bagan-Sebastian et al. (1993) allereerst en voornamelijk symptomen vonden op de tong, ontdekten andere auteurs dat orale lichen planus specifiek te vinden was op het vestibulair slijmvlies, het gehemelte en de bodem van de mond (Ponte et al. 2001). De atrofisch-erosieve vorm lijkt bij diabetici te overheersen (Torrente-Castels et al. 2010).

Afb. 2: Perlèche bij dezelfde patiënt als in afb. 1

Saini et al. (2010) konden geen enkel belangrijk statistisch verschil vinden tussen diabetici en niet-diabetici als het gaat om potentieel kwaadaardige orale aandoeningen (bijv. orale lichen planus).

Samenvatting

Afb. 3: Duidelijke landkaarttong met candidiasis bij een diabetespatiënt die bovendien rookt

Daarnaast komen mediane romboïde glossitis en een landkaarttong (afb. 3) vaker voor, onder andere door de microvasculaire veranderingen, in gang gezet door de ziekte die eraan ten grondslag ligt (Guggenheimer et al. 2000; Ponte et al. 2000). Een andere mogelijke indicatie voor diabetes is een degeneratieve aandoening van de speekselklieren, waarbij met name de parotisklieren aan beide kanten asymptomatisch zwellen. De speekselafscheiding wordt op den duur minder, wat leidt tot een droge mond, smaakstoornissen, een brandende mond evenals een verhoogde gevoeligheid voor schimmelinfecties. Het speeksel is bij diabetespatiënten bovendien zeer taai en dat maakt het dan weer makkelijker voor microben om zich aan het slijmvlies te hechten (Negrato & Tarzia 2010).

Diabetes en orale lichen planus De vraag of er al dan niet een relatie bestaat tussen orale lichen planus en diabetes is in de literatuur onderwerp van een controversiële discussie (Ponte et al. 2001; Bastos et al. 2011).

14

Parodontologie

Vandaag de dag is het steeds vaker de taak van de tandarts om niet alleen de dentale maar ook de mucosale situatie te controleren. Veranderingen van het mondslijmvlies moeten vaak worden gezien als niet alleen een lokaal verschijnsel, maar als een algemeen medisch verschijnsel. Slecht genezende wonden, een verhoogde gevoeligheid voor schimmelinfecties en ook een brandende en droge mond kunnen in verband worden gebracht met een slecht aangepaste of vooralsnog niet ontdekte diabetes. In dat geval moet de huisarts worden geraadpleegd voor een verklarende diagnose. Diabetespatiënten moeten door de tandarts worden opgenomen in een streng mondheelkundig controlesysteem. Tandartsen hebben de mogelijkheid en de verantwoordelijkheid om diabetespatiënten in hun praktijk voor te lichten en hen te wijzen op de gevaren van een slecht aangepaste diabetesleefstijl. Omdat symptomen bovendien verergeren bij een slecht aangepaste diabetesleefstijl in combinatie met roken, is het ook de taak van de tandarts de patiënt hulp te bieden bij het stoppen met roken. Interdisciplinaire zorg moet worden gegarandeerd voor het welzijn van de patiënt. Dr. Irène Hitz-Lindenmüller Universitätskliniken für Zahnmedizin Klinik für zahnärztliche Chirurgie, Radiologie, Mund- und Kieferheilkunde Hebelstrasse 3 · CH-4056 Basel · Zwitserland

PROFYLAXEdialoog


De diagnose van slechte adem (orale malodeur) Frederique Vancauwenberghe, prof. dr. Marc Quirynen, Katholieke Universiteit Leuven, België

Inleiding Halitose (“halitus” betekent “adem” en “ose” betekent “abnormaal”) is een term voor een onaangename geur van de mond en de adem, ongeacht de oorzaak (Wiley & Sons 2008). Het kan van invloed zijn op de sociale communicatie en is een belangrijke markt geworden voor de farmaceutische en cosmetische sector (Bosy 1997). In ongeveer 80 – 90 % van alle gevallen heeft halitose een intra-orale oorzaak, gedefinieerd als orale malodeur.

Diagnose Zelftest De zelftest voor orale malodeur is onbetrouwbaar (Rosenberg et al. 1995). De meeste patiënten raken zelfs gewend aan hun eigen adem en ruiken hem niet meer. Vanuit dat oogpunt kan een ‘chairside’ test, of een test die de patiënt thuis kan gebruiken, zeer nuttig zijn. Organoleptische meting Orale malodeur wordt doorgaans gemeten door het direct ruiken aan de uitgeademde lucht van de patiënt (afb. 1). Deze parameter wordt gezien als “de gouden norm”. Een tandarts kan een dergelijke ademtest doen. Bij klinisch onderzoek worden echter vaak getrainde ademonderzoekers ingeschakeld. Ze beoordelen de uitgeademde lucht van patiënten en geven op een schaal van 6 (0 – 5) punten naargelang de ernst van de aandoening (Rosenberg et al. 1991).

Etiologie en pathogenese Intra-oraal kan een aantal aandoeningen de oorzaak zijn van malodeur (bijv. pericoronale infecties, orale ulceraties, acute herpes-gingivostomatitis, acute necrotiserende ulcererende gingivitis, enz.). (Koshimune et al. 2003). De meeste gevallen van orale malodeur worden echter in verband gebracht met parodontale aandoeningen, of worden veroorzaakt door de chronische activiteiten van bacteriën op de tong (Needleman et al. 2004). Extra-orale oorzaken kunnen zijn: neus- en keelaandoeningen (bijv. chronische sinusitis, postnasale drip of nasale lichaamsvreemde stoffen, luchtweginfecties, bronchiaal carcinoom), gastro-intestinale aandoeningen (bijv. een maagzweer of pylorusstenose), diabetische ketoacidose, nierfalen, leverfalen of zeldzame stofwisselingsziekten (trimethylaminuria) (Delanghe et al. 1997). Orale malodeur wordt veroorzaakt door de aanmaak van vluchtige onwelriekende verbindingen door anaerobe bacteriën bij de afbraak van componenten uit epitheelcellen, proteïnen en voedselresten (Tonzetich & Richter 1964). Door zijn ruwe oppervlak en diepe groeven is de tong een geschikte omgeving voor de groei van anaerobe organismen en heeft hij de hoogste bacteriële massa van alle orale weefsels. Men denkt dat de bacteriële massa in het posterior dorsum van de tong de belangrijkste plek is waar onwelriekende verbindingen ontstaan (Bosy et al. 1994; Quirynen et al. 2004). Er is veel aandacht geweest voor vluchtige zwavelverbindingen (Volatile Sulphur Compounds of VSC), waaronder methylmercaptaan, waterstofsulfide en dimethylsulfide. Maar andere verbindingen kunnen ook bijdragen aan malodeur (bijv. diamines, zoals putrescine en cadaverine, en fenylverbindingen, zoals indool, skatool en pyridine).

PROFYLAXEdialoog

Afb. 1: Onderzoek van de lucht die via de mond wordt uitgeademd

De geur a) uit de mond zonder adem te halen, b) van de lucht die zonder inspanning uit de mond komt, c) van de uitgestoten adem, d) van de lucht uitgeademd door het linker- of rechter neusgat, e) van opgedroogd speeksel (na het likken van de pols of na een lange tijd wachten zodat de mond uitdroogt), f) de bovenlaag van de tong, op 2/3 anterior of 1/3 posterior, en ten slotte g) van de approximale tandplaque, worden beoordeeld en helpen bij de uiteindelijke diagnose (zie tabel). Instrumentele meting Zwavelmonitor: Er bestaat een eenvoudig verkrijgbare, draagbare zwavelmonitor, de Halimeter ® (Interscan Corporation, Chatsworth, CA, USA). Het apparaat test de adem op zwavelgehalte (Rosenberg et al. 1991). De meting wordt gedaan via een rietje, bevestigd aan de flexibele slang die is verbonden met het instrument. Het

Parodontologie

15


Staat van uitgeademde lucht:

Diagnose naar alle waarschijnlijkheid:

+ = geur Uitgeademde lucht via de mond + en via de neus +

Systemische aandoening als diabetes, nierfalen, leverfalen, zeldzame stofwisselingsziekte, enz.

Uitgeademde lucht via de mond – maar via de neus +

KNO-pathologie

Uitgeademde lucht via de mond: √ eerste deel +, daarna – √ eerste deel –, geforceerde deel +

Orale malodeur Longpathologie / stofwisselingsziekte

Mond zonder ademhalen + mond tijdens tellen + likken van pols & opdrogen +

Orale malodeur

Van bovenlaag tong +

Bovenlaag tong (vraag bevestiging van familielid)

Richtlijnen voor een ‘eerste diagnose

rietje wordt 2 cm achter de lippen gehouden zonder iets aan te raken, met uitgestoken tong, en de patiënt moet tijdens het meten de adem inhouden. De meetresultaten (piekgehalte VSC) zijn in deeltjes per miljard (ppb). Waarden van boven de 160 ppb geven een patiënt aan met werkelijke halitose. Een groot nadeel van de zwavelmonitor is dat hij de diverse sulfiden niet kan onderscheiden (Fume et al. 2001). Er is een hoge gevoeligheid voor waterstofsulfide, maar een lagere gevoeligheid voor methylmercaptaan, terwijl methylmercaptaan drie keer zo onaangenaam ruikt als waterstofsulfide in eenzelfde concentratie. Daarom is het mogelijk dat de Halimeter malodeur bij mensen met een hoge concentratie methylmercaptaan onderschat.

hoge kosten, de noodzaak van hoogopgeleid personeel, het gebrek aan mobiliteit en de uitgebreide procedures voor detectie en metingen. Nieuwe technologie (afb. 2) steekt nu de kop op in de vorm van een draagbaar apparaat als de Oral Chroma® (Abilit Corporation, Osaka City, Japan), die speciaal is ontwikkeld voor het digitaal meten van de moleculaire gehaltes van de drie belangrijkste VSC’s (waterstofsulfide, methylmercaptaan en dimethylsulfide) (Murata et al. 2006).

Een correlatie tussen organoleptische scores en metingen van de Halimeter kan worden betwijfeld (Willis et al. 1994). Behalve vluchtige, zwavel bevattende verbindingen zijn geen andere geuren meetbaar die bijdragen aan halitose (zoals polyamines, alkanen, ketonen en vluchtige korte-keten vetzuren). Andere nadelen zijn bijvoorbeeld de gevoeligheid voor alcohol (ethanol) en een verminderde gevoeligheid van het instrument na verloop van tijd, waardoor regelmatig kalibreren nodig is (Rosenberg et al. 1992). Gaschromatografie: gaschromatografie (GC) is veruit de meest geschikte methode om halitose met diverse oorzaken te meten en moet worden gezien als de gouden norm. De monsters (speeksel, bovenlaag tong of uitgeademde lucht) worden geïdentificeerd door vergelijking van de massaspectra van de analyses met die van een internationaal beschikbaar computerbestand. De belangrijkste nadelen van GC-metingen zijn de relatief

16

Parodontologie

Afb. 2: Draagbare gaschromatograaf waarmee de meting van drie vluchtige zwavelverbindingen (VSC) kan worden gedaan: methylmercaptaan, waterstofsulfide en dimethylsulfide. Frederique Vancauwenberghe Prof. dr. Marc Quirynen Katholieke Universiteit Leuven Afdeling Parodontologie Kapucijnenvoer 33 · B-3000 Leuven · België

PROFYLAXEdialoog


Europese Federatie voor Parodontologie (EFP) Wie of wat is de EFP? De Europese Federatie voor Parodontologie is een wetenschappelijke, tandheelkundige non-profitorganisatie met een ledental van meer dan 15.000 professionals vanuit 26 landelijke parodontologieverenigingen in Europa. De EFP is de voornaamste wetenschappelijke vereniging in Europa die zich bezighoudt met kwesties rond parodontologie op alle vlakken. Haar visie is de drijvende kracht te zijn van de parodontologie in Europa. De belangrijkste doelstellingen zijn het binnen de Europese Parodontologie Verenigingen promoten van de hoge kwaliteit van wetenschappelijke kennis van de parodontologie, parodontologische gezondheid en gezondheidszorg, non-academisch en academisch parodontologie-onderwijs, en erkenning van parodontologie als specialisme. Deze worden bereikt door constante inspanningen van de leden, en via wetenschappelijke congressen, postacademisch onderwijs, Europese workshops, het Journal of Clinical Periodontology, de EFP-nieuwsbrief en de EFP-website.

Het EuroPerio-congres EuroPerio is gestart in 1994, wordt elke drie jaar gehouden en is een merk op zich geworden, met wereldwijde erkenning van de beroepsgroep en de industrie en met deelnemers uit meer dan 80 landen. Tot nu toe zijn er zeven succesvolle EuroPerio-congressen gehouden, waarbij hoogwaardige wetenschappelijke kennis werd uitgedragen; het meest recente – EuroPerio7 – vond plaats in Wenen van 6 t/m 9 juni 2012.

De Europese Werkgroep voor Parodontologie Sinds 1993 hebben deze succesvolle werkgroepbijeenkomsten vormgegeven aan een consensus van deskundig advies binnen Europa waar het gaat om belangrijk kwesties rond parodontologie en implantologie die, via de niet-Europese partners van de EFP, van invloed zijn op de mondiale opinie. De verslagen van de werkgroepbijeenkomsten worden gepubliceerd en wereldwijd verspreid onder meer dan 14.000 personen en ruim 700 instellingen.

EFP-geaccrediteerd universitair onderwijs in parodontologie De Europese Federatie voor Parodontologie heeft dit onderwijsprogramma geselecteerd als de officiële postacademische opleiding voor parodontologie, door te komen met eisen voor de beoordeling van parodontologie-opleidingen. Elf onderwijsinstellingen zijn inmiddels EFP-geaccrediteerd.

PROFYLAXEdialoog

Het specialisme parodontologie In 2005 werd de Europese richtlijn voor de erkenning van beroepskwalificaties goedgekeurd. In elf Europese landen is parodontologie erkend als specialisme. In juni 2011 bracht de Europese Commissie een groenboek uit over specialisatie in de geneeskunde, met het voorstel om het aantal Europese landen waar een discipline bestaat als specialisme terug te brengen van 2/5 naar 1/3 om zo automatisch te komen tot erkenning door de Europese Commissie. In augustus 2011 schreef de EFP een brief aan de Europese Commissie met haar nadrukkelijke steun voor dit voorstel.

Het tijdschrift voor klinische parodontologie In december 1993 werd het Journal of Clinical Periodontology (JCP) de officiële publicatie van de EFP. Het tijdschrift werd tot 2004 vaardig geleid door redacteur Jan Lindhe, die daarna werd benoemd tot “editor emeritus”. Maurizio Tonetti werd de nieuwe redacteur en bracht vervolgens het JCP naar een uitstekend niveau: het JCP staat momenteel met een impactfactor van 3,933 op de eerste plaats van 74 tijdschriften over tandheelkunde, orale chirurgie en geneeskunde in de ISI Journal Citation Reports. Heeft u interesse in de Europese Federatie voor Parodontologie? Bezoek onze website www.efp.net Informatie voor patiënten, met o.a. video s, is te vinden op de homepage in het openbare deel van de website. Dit is handig voor een breed publiek dat meer wil weten over parodontologie. In het deel voor leden staan advertenties, een te downloaden formulier met vragen over medische achtergrond, en u vindt er een instemmingsformulier in 13 talen. Op de website staat ook de officiële nieuwsbrief, EFP News, met nieuws voor alle leden over de meest recente activiteiten van de Federatie. De belangrijkste onderwerpen zijn: berichten van de voorzitter, van de redactie, hoogtepunten van bestuursen algemene ledenvergaderingen, geschiedenis van de EFP, nieuws vanuit de nationale verenigingen, prijzen en bekroningen, EuroPerio-congressen, Europese parodontologie-werkgroepen, halfjaarlijkse EFP postacademische symposia en profielen van de EFP-geaccrediteerde onderwijsprogramma s voor parodontologie evenals een kalender met evenementen van de landelijke verenigingen en parodontologie-gerelateerde organisaties. Dr. Joanna Kamma EFP nieuwsredacteur

Parodontologie

17


Hoofdcongres voor parodontologie uniek in zijn soort Bijna 8000 deelnemers in Wenen Peri-implantitisin het middelpunt De snelle groei van de EuroPerio is ongeëvenaard. Toen in 1994 de eerste EuroPerio werd gehouden, was het nog een kleine kring van experts, die in Parijs bijeenkwam. Inmiddels heeft dit congres zich ontwikkeld tot een toonaangevend evenement in Europa en ver daarbuiten. Volgens de slotwoorden van congresvoorzitter Gernot Wimmer, Wenen/Graz, werden aan het einde van het congres bijna 8000 deelnemers uit 90 landen geteld die op het brede aanbod aanwetenschappelijke voordrachten, symposia en discussies waren afgekomen.

Prof. Sanz, prof. Mariotti, prof. Jepsen, prof. Renvert

Hoewel de organisatoren er geen twijfel over lieten bestaan dat parodontologische onderwerpen centraal stonden, zorgde de discussie over peri-implantitis voor beroering tijdens alle congresdagen. Congresvoorzitter Gernot Wimmer benadrukte dat voor de organisatoren de juiste keuze van de onderwerpen eerste prioriteit had. Dus stonden heel duidelijk parodontologische vraagstellingen centraal en niet de implantologie, zoals sommigen wellicht hadden gedacht. Het symposium onder voorzitterschap van Søren Jepsen uit Bonn hield zich bezig met het onderwerp “Drie dingen die iedere tandarts over peri-implantitis moet weten”. Mario Sanz van de Universiteit Madrid ging in zijn lezing in op de risicofactoren die met een periimplantitis gepaard kunnen gaan. Volgens hem zijn ontstekingen in de eerste plaatsvan infectieuze aard, waarbij lokale maar ook patiëntgerelateerde oorzaken een rol kunnen spelen.

18

Parodontologie

Ook bij Angelo Mariotti van de Ohio State University stond de profylaxe centraal en was daarmee ook bij hem het hoofdonderwerp. Bij peri-implantitis als gevolg van een met botontkalking gepaard gaande ontsteking door een bacterie zijn – anders dan bij een parodontale ontsteking – nog geen voorspelbare oplossingen gevonden om deze botontkalking tegen te gaan. Iedereen was het er daarom over eens dat elke preventieve maatregel de voorkeur verdient, waarbij de grondige reiniging in vastgelegde intervallen uiteindelijk een sleutelpositie krijgt. Stefan Renvert van de Kristianstad Universiteit in Zweden kwam ten slotte met voorstellen voor de behandeling van peri-implantitis. Voor hem zijn infectiebescherming en de voorkoming van een herinfectie noodzakelijk om de behandeling tot een goed einde te kunnen brengen. Ook in zijn bijdrage voor het programmaonderdeel over de grenzen van de huidige behandelmethoden stelde hij profylactische maatregelen voor, zoals de regelmatige verwijdering van de biofilm als noodzakelijk uitgangspunt voor verdere stappen. Volgens zijn ervaring brengt alleen deze maatregel het gewenste succes. Een aanvullende behandeling met chloorhexidine biedt daarentegen volgens hem geen voordeel, net zo min als de niet-specifieke toediening van een antibioticum. Volgens Renvert geldt dit echter slechts tot op zekere hoogte. Bij gevorderde gevallen bleek de niet-chirurgische aanpak ineffectief te zijn. Hier dient de chirurgische ingreep als een gefaseerde maatregel te worden overwogen. Ook het gebruik van een Erbium-YAG-laser kan op basis van zijn ervaring behandelsuccessen opleveren. In het bijzonder werd erop gewezen dat na het blootleggen van de ontstoken plaatsen niet zelden een cementitis als oorzaak van een periimplantitis moest worden geconstateerd. Postoperatief raadt hij een behandeling aan met azithromycine gedurende vier dagen en met chloorhexidine gedurende een periode van tot zes weken! Tijdens de laatste lezing van het EuroPerio-congres van Frank Schwarz op zaterdagmiddag werd het onderwerp “Peri-implantitis – een uitdaging voor iedereen, ofwel welke toekomstige behandelmethoden beloven succes?“ aan de orde gesteld. Deze lezing was waarschijnlijk al bedoeld als vooruitblik en overgang naar het volgende EuroPerio-congres 2015 in Londen, want gezien het grote aantal tussenrapporten en de meningen over nog lang niet afgeronde onderzoeken kan één ding met zekerheid worden gesteld: het zal in dit vakgebied nog lange tijd spannend blijven. Je hoeft geen helderziende te zijn om te kunnen voorspellen dat ook de volgende EuroPerio-onderdeel zal worden van dit succesverhaal.

Meer informatie over de Colgate-GABA symposium aan www.gaba-bv.nl/symposium. Het omvat de presentaties van de sprekers, beschikbaar in de vorm van video-opnamen.

PROFYLAXEdialoog


Visualisatie van het onzichtbare Colgate en GABA zijn gezamenlijk sponsor van een innovatieve computeranimatie Het doel van de nieuwe hoogwaardige computeranimatie met de naam „Cell-to-Cell Communication – Inflammatory Reactions“, van uitgever Quintessenz, waarin de communicatie tussen lichaamscellen kan worden ervaren in HD-kwaliteit, is het onzichtbare zichtbaar te maken en tegelijkertijd de fascinatie voor de wetenschap te stimuleren. De film toont de zeer complexe processen van intercellulaire coördinatie met geleidende substanties tijdens een inflammatoire parodontale reactie. De verschillende celtypes fungeren als hoofdpersonen in de film. Ze communiceren in een perfect afgestemd proces, in een poging de bacteriële indringers te vernietigen. De geleidende substanties helpen hen hierbij als acteurs in een bijrol.

Dit nieuwe, innovatieve trainingsinstrument ging in première tijdens EuroPerio7 in Wenen. De animatie is verkrijgbaar op dvd, met of zonder boek. Het werd gesponsord door het “Oral Health Network”, een gezamenlijk trainingsinitiatief van Colgate en GABA.

Tandheelkundige encyclopedie Eveneens met de steun van het Oral Dental Network komt er binnenkort een ander trainingsinstrument van Quintessenz op de markt: de GOPP (Glossary of Preventive Dentistry and Periodontology). Dit is een aanvulling op de universele Encyclopedia of Dentistry waaraan momenteel wordt gewerkt om er meer technische termen rond preventie en parodontologie aan toe te voegen. De compilatie bevat al definities en omschrijvingen van meer dan 5300 tandheelkundige termen, veel daarvan met illustraties. Dit is een meertalige encyclopedie die dient als wereldwijd naslagwerk en verkrijgbaar is in het Engels, Spaans, Frans, Duits, Italiaans en Portugees. Veel encyclopedie-artikelen bevatten verwijzingen naar andere artikelen. Meer informatie: www.quintessenz.de/emedia.php?idp=5794

PROFYLAXEdialoog

Parodontologie

19


Nieuwe onderwijshulpmiddelen ter bevordering van een optimaal implantaatsucces Prof. dr. dr. Søren Jepsen, Universiteit van Bonn, Duitsland Behandeling met dentale implantaten heeft zich wereldwijd ontwikkeld tot een veelgebruikte methode voor het vervangen van ontbrekende tanden. Het succes van de implantaatbehandeling is niet alleen afhankelijk van een precieze chirurgische benadering en het gebruik van goed geteste dentale implantaten, maar ook van de integratie op lange termijn tussen het implantaat en de omringende weefsels. De chirurgische aanpak en de kwaliteit van de implantaten bepalen de succesvolle osseointegratie van het implantaat en zijn stabiliteit op de korte termijn, waardoor de tandarts de prothetische reconstructie tot stand kan brengen en de patiënt een adequate functie en esthetiek kan bieden. Het succes op de lange termijn is echter meer afhankelijk van het voorkomen van het ontstaan van pathologie in de periimplantaire weefsels, wat uiteindelijk kan leiden tot weefselafbraak en botverlies rond de implantaten. De oplossing voor het tegengaan van dit resultaat betreft de preventie en vroege herkenning van deze ontstekingsveranderingen om een onmiddellijke ingreep te garanderen, zodat de complete verdwijning en het behoud van gezonde peri-implantaire weefsels worden veiliggesteld. Dit is de belangrijkste doelstelling van ondersteunende implantaatbehandelingen en het is de oplossing voor het succes op de lange termijn. Een groep deskundigen vanuit de hele wereld (Søren Jepsen, Maurizio G. Araujo, Farid Ayad, Louis DePaola, Lijian Jin, Angelo Mariotti, Andrea Mombelli, Stefan Renvert, Mariano Sanz en Anna Solovyeva) heeft een pakket onderwijsmaterialen ontwikkeld voor tandheelkundige professionals en patiënten.

Bij deze behandelgids voor implantaten is een patiëntenbrochure gevoegd, die antwoord geeft op de volgende vragen: “Wat moet ik weten voordat een implantaat wordt geplaatst?”, “Wat moet ik weten tijdens het chirurgisch herstel?”, “Wat kan ik doen om ervoor te zorgen dat mijn implantaat zo lang mogelijk meegaat?” Voor het bieden van extra ondersteuning om het succes van de implantaten te garanderen, is er een website opgezet met de naam “Dentale implantaatbehandeling” om de adviesactiviteiten op het gebied van dentale hygiëne bij implantaatpatiënten uit te breiden. De site (www.expertimplantcare.com) bevat informatie rond het veiligstellen van de investering door middel van implantaatbehandeling, de juiste technieken voor borstelen en flossen, en het belang van het gebruik van een antibacteriële tandpasta om het succes van dentale implantaten positief te beïnvloeden. De website bevat ook drie instructievideo’s met dr. Angelo Mariotti, professor en hoofd van de afdeling Parodontologie aan The Ohio State University College of Dentistry, die zijn bedoeld als aanvulling op de instructies voor implantaatpatiënten. Op verzoek van de tandheelkundige professional kan de patiënt een link naar de pagina worden toegezonden, die vervolgens kan worden geopend op de computer, de smartphone of de tablet. Net als de implantaatgids en de patiëntenbrochure is de nieuwe website beschikbaar gesteld voor tandheelkundige professionals en hun patiënten over de hele wereld door middel van een onderwijsbeurs van Colgate en GABA. Dit hele “pakket” onderwijshulpmiddelen over het behoud van de gezondheid van dentale implantaten werd officieel op het EuroPerio7 Congres in Wenen gepresenteerd aan de Europese dentale wereld.

DMPD-EAC_BNNL01

Een behandelgids voor implantaten is bedoeld om het professionele tandheelkundig team te voorzien van gedetailleerde informatie over de behandeling van dentale implantaten met het oog op het succes van de implantaten op de lange termijn, door de volgende onderwerpen te behandelen: peri-implantaire pathologie (peri-implantaire aandoeningen, definities, histopathologie, prevalentie, risicofactoren), patiëntonderzoek en controle (herkenning van peri-implantaire pathologie, klinische en radiografische onderzoeken), ondersteu-

nende implantaatbehandeling (onderzoek, hermotivatie – herinstructie, debridement, herinneringsinterval), behandeling van peri-implantitis (infectiecontrole, desinfectie van oppervlakken, chirurgie), thuisverzorging door de patiënt (herstelfase, dagelijkse verzorging op de lange termijn).

20

Parodontologie

PROFYLAXEdialoog

Speciale uitgave parodontologie. PROFYLAXEdialoog. Tijdschrift voor orale preventie in de praktijk

Recommend Documents