Smeerolie voor de poli Workshop Diabetes
Paetrick Netten, oktober 2015 datum
copyright
auteur
versie
Diagnose en classificatie diabetes
datum
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
2010 datum
copyright
auteur
versie
Criteria voor Diabetes Nuchtere glucose > 7 mmol/L Willekeurige niet-nuchtere glucose > 11.1 mmol/L
NB: Normaal: nuchter < 5.6 niet-nuchter < 7.8 Tussen normaal en diabetes: IFG / IGT
datum
copyright
auteur
versie
Betrouwbaarheid glucosemeters
datum
Meten in volbloed (=1-0.3x Ht x plasma) dwz ~10% lager dan plasma Weergave echter teruggerekend naar plasmaglucosewaarden Betrouwbaarheid: 15% afwijking mag “bedieningsfouten” – oude strips, verkeerde strips, vingers niet schoon, niet voldoende bloed etc.
Geschikt om te monitoren, niet om diagnose te stellen copyright
auteur
versie
Casus 1 BB, geboren 1965
Enkele weken klachten van polyurie en polydipsie; enig gewichtsverlies. Diabetes vastgesteld en behandeld met tolbutamine / metformine. Klachten minder, niet over.
HbA1c 54 (7.1%), glucose 8-12, C-peptide 0.36 nmol/L
VZ: hypothyreoidie (anti-TPO pos), levothyroxine
Vraag: hoe te (be)handelen? datum
copyright
auteur
versie
Lichamelijk onderzoek
Niet zieke vrouw, Nederlandse afkomst, normale voedingstoestand, G 68.2 kg, L 1,70 m, BMI 23 Bloeddruk 120/82 Extremiteiten: normale pulsaties, normale sensibiliteit
Laboratorium onderzoek Kreatinine 45 μmol/l, HbA1C 64 (8,0%), glucose 12,4 mmol/l cholesterol 5,2, TG 1,30, HDL 1,40, LDL-cholesterol 3,22 mmol/l Geen micro-albuminurie datum
copyright
auteur
versie
Opmerkelijk
Geen overgewicht
Normale bloeddruk en lipiden
Auto-immuun hypothyreoidie
“goed” geregeld met medicatie
Familie-anamnese positief voor diabetes (type 2?) datum
copyright
auteur
versie
Endocriene pancreas
Betacel (60-80%): insuline
Alphacel (10-12%): glucagon
D-cellen (~5%): somatostatine
PP-cellen (<1%): pancreas polypeptide
(enterochromaffine cellen: serotonine)
datum
copyright
auteur
versie
Endocriene pancreas
Totaal ongeveer 1 miljoen eilandjes
1-2 mL
~200μU insuline/eilandje
Totaal dus ~ 200 U insuline op voorraad
datum
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
Antistoffen tegen GAD: positief bij 85% van type 1 patiënten na vele jaren kunnen deze weer negatief worden positief bij deel van “type 2” ~ dus toch type 1? datum
copyright
auteur
versie
Antistoffen tegen GAD sterk positief: Consequenties
Past bij type 1 diabetes – LADA
Over op 4 dd insuline
Kan het kwaad om door te gaan met medicatie?
datum
copyright
auteur
versie
Concept van betacel rust
Patiënten met aanwezigheid van minimale residuale betacelfunctie: lager HbA1c minder complicaties minder hypoglykemie DCCT: intensieve therapie meer kans op residuale insulinesecretie
Nieuw type 1 ptn diazoxide: -celfunctie
datum
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
Moraal
Bij (verdenking op) auto-immuun, type 1, diabetes: start intensieve insulinetherapie Honeymoon: insuline niet stop
datum
copyright
auteur
versie
KvG, geboren 1990
Casus 2
Najaar 2006, na plaatsen oorpiercings ontstekingen operatie
Glucose: 28 – niet opgemerkt
Begin 2007 bij gynaecoloog: glucose 10
Medio 2007 opname ivm koortsperioden. Bij opname “keto-acidose”. HbA1c 124 (12.7%)
Behandeling met insuline
DM goed ingesteld, G duidelijk toegenomen
datum
copyright
auteur
versie
Lichamelijk onderzoek
datum
Gezonde jonge vrouw, Nederlandse afkomst, G 71.1 kg, L 1,66 m Bloeddruk 122/68
Extremiteiten: normale pulsaties, normale sensibiliteit
copyright
auteur
versie
Opmerkelijk
Hoge glucose “vanzelf” weer over
Raar symptomencomplex
Geen complicaties
“Heb ik eigenlijk wel type 1 diabetes?”
datum
copyright
auteur
versie
Het begint met een goede stamboom
Familie anamnese: zijn er anderen in de familie die iets soortgelijks hebben? datum
copyright
auteur
versie
Familie anamnese
datum
Zus type 2 diabetes, Dx 17 jaar, behandeld met metformine M, Dx 17 jr, gebruikt metformine, hypo’s door gliclazide, lage dosis.Tijdens graviditeit insuline PM, SP, FP, PPM allen DM, niemand behandeld met insuline, diagnose soms jong, soms 40 jr. Geen overgewicht, geen complicaties copyright
auteur
versie
Stamboom
datum
copyright
auteur
versie
MODY = Maturity-onset Diabetes of the Young
Autosomaal dominante overerving Diabetes bij tenminste een deel van de familieleden vastgesteld vóór de leeftijd van 25 jaar Gedurende enige tijd te behandelen met orale middelen.
datum
copyright
auteur
versie
MODY
datum
copyright
auteur
versie
Tot nu toe gevonden genmutaties bij MODY 1. 2. 3. 4. 5. 6.
TCF1 (HNF 4 ) Glucokinase Hepatocyte Nuclear Factor 1 Insulin promotor TCF2 (HNF 1 ) NeuroD1
NB. Vijf van de zes: transcriptiefactoren datum
copyright
auteur
versie
MODYgenen & type 2 diabetes
datum
MODY ~ 1-5% van de type 2 populatie 85% bevat een mutatie in een van de zes MODYgenen MODY geclassificeerd type 2 diabetes Polymorfismen in MODYgenen: geringe bijdrage aan diabetesrisico
copyright
auteur
versie
Kandidaat genen
Hattersley AT, ea. Linkage of type 2 diabetes to datum copyright auteur the glucokinase gene. Lancet 1992; 339:1307-10.versie
Deze familie
Mutatie onderzoek: In exon 2 van het HNF 1 gen heterozygoot c.475C>T, code: p.Arg159Trp Diagnose: MODY-3
datum
copyright
auteur
versie
Eerder beschreven mutaties in HNF1
datum
copyright
auteur
versie
Diagnose: MODY3
Diagnose geeft meer informatie over beloop en prognose Voorlichting andere familieleden: Wel of niet screenen Erfelijkheidsadviezen Therapie: MODY is geassocieerd met SU- (hyper) sensitiviteit
datum
copyright
auteur
versie
ADA Position Statement Diabetes Care 2011; 34:S62 datum
copyright
auteur
versie
Wanneer denken aan MODY
Type 2 diabetes op jonge leeftijd, zonder overgewicht
Familiair voorkomen
Gevoeligheid voor SU
SU effectief en langdurig effectief
Type 1 die opvallend eenvoudig te behandelen is met insuline
datum
copyright
auteur
versie
Aanpak
Goede familie anamnese: aantal aangedane personen, leeftijd van ontstaan, wijze van behandelen, meerdere generaties, complicaties
Anti-GAD: negatief Bloed (2x EDTA buis) voor MODY screening naar Leiden
datum
copyright
auteur
versie
MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) is een zeldzame vorm van diabetes.
Het wordt door de moeder overgedragen via het erfelijk materiaal van de mitochondriën - de ‘energiefabriekjes' van de cel. MIDD wordt meestal ontdekt tussen het dertigste en vijftigste jaar. Patiënten hebben dan soms al jaren te maken met gehoorverlies. MIDD lijkt zowel op diabetes type 1 als op type 2. Het kan vaak eerst een tijd behandeld worden met alleen tabletten.
datum
copyright
auteur
versie
Erfelijke aandoening die samenhangen met een toegenomen prevalentie van diabetes
Syndroom van Down Syndroom van Turner Syndroom van Klinefelter Chorea van Huntington Friedreich-ataxia Syndroom van Wolfram Syndroom van Alstrom Laurence Moon Biedl syndroom Prader Willi syndroom Syndroom van Werner Syndroom van Cockayne Ataxia teleangiectasia Dystrofische myotonie
Syndroom van Duchenne Rabson Mendenhall syndroom Leprechaunisme Lipoatrofische syndromen Cystic fibrosis Hemochromatosis Acute intermitterende porfyrie Syndroom van Refsum Polyglandulair autoimmuun syndroom Familiar feochromocutoom.
Ned Tijdschrift Geneeskd 1997; 141: 1230-1234
datum
copyright
auteur
versie
Samenvatting
datum
“Zoeken naar” MODY / LADA / MIDD heeft wel degelijk zin – consequenties voor behandeling Zoeken naar = nadere fenotypering Type 2 diabetes = heterogeen ziektebeeld: verdere subtypering naar diagnose en reactie op therapie te verwachten copyright
auteur
versie
Casuïstiek diversen
datum
copyright
auteur
versie
Man van 58 jaar
datum
Patiënt wordt verwezen door de oogarts ivm een retinopathie, met als vraagstelling DM? N glucose 6.8 mmol/l. Geen klachten VG: liesbreuk operatie Wat zou je nog meer willen weten?
copyright
auteur
versie
Rookt 1 pakje per dag Bouwtekenaar van beroep Vader was bekend met DM Gewicht 98 kg Lengte 167 Bloeddruk 170 / 84
datum
Glucose niet nuchter HbA1c Kreat Cholesterol HDL LDL TG
6,8 65 (8,1%) 102 6,4 0,81 3,9 3,5
Albumine/Kreat ratio
3,7
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
2010 datum
copyright
auteur
versie
Wat te doen ? Afvallen, maar hoe ? Stoppen met roken ? Tabletten voor: glucose, lipiden, bloeddruk ?
datum
copyright
auteur
versie
datum
copyright
auteur
versie
.
Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-1327.
datum
copyright
auteur
versie
Vrouw van 48 jaar
Heeft al 6 jaar DM, onder controle huisarts. VG: blanco Wil geen insuline HA heeft daarom metformin, glipizide en sitagliptine gegeven Desondanks N glucose vaak > 10 mmol/l
Wat zou u nog meer willen weten? datum
copyright
auteur
versie
Sneller moe, soms wat dorst, geen polyurie. Rookt niet DM in de familie aan moederszijde. Gewicht 69 kg lengte 171 RR 130/70 Wat oedeem enkels, verder aan de voeten gb.
Glucose HbA1c Kreat Cholesterol HDL LDL TG Albumin/kreat ratio: datum
copyright
12,4 79 (9,4%) 88 4,2 1,1 2,5 1,3 2,2 auteur
versie
Wat te doen? o
Triple therapie zinvol ?
o
Start insuline therapie? Hoe start je dit?
o
Consult oogarts?
datum
copyright
auteur
versie
Nice richtlijnen
datum
copyright
auteur
versie
Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - Biguaniden - Metformin
- Sulfonureum derivaten - Tolbutamide - Gliclazide - Glibencalmide - Glimepiride - Gliniden
-repaglinide -nateglinide datum
copyright
auteur
versie
Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - Glitazonen - pioglitazon
- DPP4-remmers - linagliptine (Trajecta) - saxagliptine (Onglyza) - sitagliptine (Januvia) - vildagliptine (Galvus) - alogliptine (Vipida) - Vele combinatie preparaten - Inhibitoren van α-glucosidasen - Acarbose datum
copyright
auteur
versie
Ingestion of food
Incretins Regulate Glucose Homeostasis Through Effects on Islet Cell Function Glucose dependent Insulin
from beta cells (GLP-1 and GIP)
GI tract
Release of incretin gut hormones
Pancreas
Insulin increases peripheral glucose uptake
Beta cells Alpha cells
Blood glucose control
Active GLP-1 and GIP
Glucagon from alpha cells (GLP-1) Glucose dependent datum
copyright
Increased insulin and decreased glucagon reduce hepatic glucose output
auteur
versie
Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - SGLT2 inhibitors - dapagliflozine (Forxiga) - cangliflozine (Invokana) - empagliflozine (Jardiance)
datum
copyright
auteur
versie
SGLT2 inhibitors
datum
copyright
auteur
versie
from Any Cause.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720 datum
copyright
auteur
versie
Wat te doen? o
Triple therapie zinvol ?
o
Start insuline therapie? Hoe start je dit?
o
Consult oogarts?
datum
copyright
auteur
versie
Start insuline therapie? Hoe start je dit?
In principe 4 x daagsschema (3 x kort en 1 x basaal) Gemiddelde dosis insuline bij een type 1 DM patiënt: 0,4 – 0,6 U /kg de helft als basaal Bij type 2 DM (NHG); Start 10 E NPH insuline voor de nacht naast tabletten Varen op nuchtere glucose waarde (4 – 6,5) 2 maal daagsschema met combinatie insulines:
datum
Avonddosering - Nuchtere glucose Ochtenddosering – glucose voor diner copyright
auteur
versie
Consult oogarts:
Type 1 DM na 5 jaar
Type 2 DM binnen enkele weken (niet direct)
Bij intensivering glucoseregulatie (zwangerschap)
datum
copyright
auteur
versie
