Smeerolie op de poli: somatisch onvoldoende verklaarde lichamlijke klachten
Janna Gol, psychiater Jan van Leeuwen, internist
Prevalentie SOLK pt (N=550) Nimnuan, Wessely, 2001 Specialisme • • • • • • •
Tandheelkunde Longziekten Reumatologie Cardiologie Gastro-enterologie Neurologie Gynaecologie
Prevalentie 37% 41% 45% 53% 58% 62% 66%
(95% CI) (25-48) (28-53) (35-55) (43-63) (44-71) (52-72) (56-76)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Polikliniek algemene interne geneeskunde UMCG: 2006 eerste kwartaal: 55.7% 2009 eerste maand: 65.6%
SOLK in de huisartsenpraktijk • Follow-up studie – 30% verdwijnen – 46% verbeteren – 24% persisteren • Risicofactoren persisteren FSS – Vrouw zijn – Meerdere FSS – Psychiatrische co-morbiditeit
Speckens et al. Psychol Med 1996;26:745)
Moeilijk te duiden klachten
Iets alledaags SOLK (functionele somatische symptomen/syndromen) Somatisch zeldzame aandoening SOLK bij bekende somatisch aandoening Lichamelijk symptoom van een psychiatrische ziekte Psychiatrisch symptoom van een somatische aandoening Psychiatrische comorbiditeit Nagebootste stoornis en simulatie
= puzzelen = leuk
Functioneel somatische symptomen: goed te voorspellen op basis van geordende informatie uit de huisartsenbrief. PROFSS: A screening tool for early identification of functional somatic symptoms Janna M. Gol, Huibert Burger ea J Psychosomatic Res 2014 Dec;77(6):504-9.
SOLK voorspellers 1 soort klachten
score gastro-intestinaal algemeen uit andere tracti multi tracti
2 3 4 5 6
brief in lekentermen geen somatische comorbiditeit geen afwijkende bevindingen psychiatrische comorbiditeit vrouw Kans op SOLK 94 % (range 88-99)
Gebruik die kennis !
2 5 2 6 3 2 2 3 1 >9
Voorgeschiedenis: 2007 Longarts MCL wgs hyperventilatie. Laboratorium normaal, totaal eiwit 80g/l. Longfunctie normaal. X-thorax normaal. Hyperventilatieprovocatietest: zwak positief. Internist MCL via longarts MCL wgs verhoogd totaal eiwit. Laboratorium geen afw. 2009 Cardioloog MCL wgs pijn op de borst, dyspnoe en hartkloppingen. Geen afwijkingen gevonden. 2011 Traumatische fractuur Th12. 2014 Mrt: gynaecoloog MCL: infiltrerende endometriose fornix Posterior vaginae + adhaesies c. Douglasi. Apr: cardioloog MCL wgs duizeligheid en dyspnoe. ECG, ergometrie, echocardiogram, Holter: ga. Aug: pijnpolikliniek Sneek wgs rugpijn laag thoracaal. Facetdenervatie TH11-12, Th12-L1, L1-L2 links. Sep: hoofdpijnpolikliniek Sneek: tension type headache, migraine. CT cerebrum geen afw.
Anamnese: patiente vertelt een heleboel klachten te hebben. De belangrijkste zijn vermoeidheid en duizelingen. Moeheid heeft zij haar hele leven gehad. Kon op de lagere school soms het warme eten in de avond niet halen, ging daarvoor al naar bed. Zij kon goed meekomen op school, bleef niet achter bij andere kinderen wb aktiviteiten. Zij was 17 toen zij Pfeiffer kreeg (keelpijn, koorts, ziek). Daarna begonnen de vage klachten, zo zegt zij. Aanvankelijk duizelingen en snel misselijk, later is de moeheid meer op de voorgrond komen te staan. De duizelingen kan zij moeilijk omschrijven, het is geen draaisensatie, meer het gevoel alsof zij plotseling van een verhoging afstapt, alsof het stukje tussen grond en ogen niet klopt, alsof zij de eigen ogen niet meer kan vertrouwen, alsof zij zich niet meer bewust is. Het duurt hooguit 10 seconden, het is in de loop der jaren erger geworden en zij heeft nu elke dag meerdere malen last. Het kan zomaar optreden, als zij op de bank zit, maar ook tijdens het autorijden, als het druk is op de weg. Een ander ziet niets aan haar als het optreedt. Een aantal malen in de week heeft zij last van misselijkheid, die zij omschrijft als een weeiig gevoel in de buik. Geen braakneiging. Het duurt een minuut of 15 en verdwijnt dan weer. Weinig buikpijn. Geen zuurbranden. Ontlasting komt gemiddeld elke dag 1 keer, geen diarree, soms slijm erbij, geen bloed. De moeheid die zij voelt en die in het verloop van de tijd is toegenomen kan zij niet goed omschrijven, zij komt niet verder dan een sloom gevoel. Zij denkt dat zij het overal in haar lijf voelt. Dit voelt zij elke dag bij het opstaan, moet dan even bijkomen, in de loop van de dag neemt het wat af, rond eind van de middag krijgt zij weer meer last. Zij kan redelijk goed inslapen, wordt gemiddeld wel 5 nachten per week meerdere malen per nacht wakker.
Anamnese: verhaal van de patiënt
Dokter, ik heb overal pijn, ik ben de hele tijd moe en …..
Kenmerken: • chaotische structuur • opvallend taalgebruik • bang dat de klachten worden opgevat als zittend tussen de oren • bang om er weer alleen voor te komen staan
S. Nettleton, I. Watt, L. O’Malley, P. Duffey Understanding the narratives of people who live with medically unexplained illness Patient Educ Couns, 56 (2005), pp. 205–210
Verschillen in presentatie begrepen en onbegrepen klachten kenmerk
begrepen
onbegrepen
Lichamelijke Gewaarwordingen (LG)
-Spontaan -Gedetailleerd
-Vermijden, -Commentaar eigen beschrijving
Beschrijving (LG) in negatieve/absolute termen
Zelden
Vaak
Omstandigheden/ gevolgen
Geen nadruk
Nadruk
Interactionele weerstand
Vaak afwezig
Vaak aanwezig
Conversation analysis can help to distinguish between epilepsy and non-epileptic seizure disorders: A case comparison, L.Pluga,e.a. Seizure 18 (2009) 43–5018 (2009) 43–50
Eerste consult . Wees voorbereid. Wees empatisch. Luister. Sta stil bij symptoom specifieke bezorgdheden. Wees alert op clues die naar oplossing wijzen. Verricht zorgvuldig lichamelijk onderzoek met educatie. Sluit aan bij de patient: hoop en verwachting. Wees duidelijk in wat je wel en wat je niet te bieden hebt. Veranderingsbereidheid?
Lijdensdruk!
Tweede consult = uitslaggesprek. Opdracht: Hoe hier zonder kleerscheuren uit te komen Of Van oorzakelijk gericht denken naar oplossingsgericht denken
metaforen voor uitleg SOLK
We boil at diffferent degrees Stress response systeem
aandacht interpretatie
Lichamelijke sensaties Emoties/ gevoelens Lichamelijke klachten
Labelen als ziekte
ziektegedrag
Persoonlijk klachtenprofiel
Empathie en nonverbaal gedrag
Empathie verbaal: de kunst van het begrijpen van de innerlijke ervaringen en het denken van de ander het vermogen dit begrip te communiceren
≠ geruststellen! Empathie nonverbaal
= expressiviteit
E M P A T H Y
Eye contact Muscles of facial expresion Posture Affect Tone Hearing of the whole patiënt Response
Conclusie: meerdere en langbestaande klachten, waarvoor ik geen interne aandoening als oorzaak kan aanmerken. Advies: geen verder intern onderzoek. Omdat moeheid de belangrijkste klacht is zou psychologische onderzoek op en evt behandeling (bv cognitieve gedragstherapie) van onderhoudende factoren een mogelijkheid zijn met als doel klachtenvermindering. Ik heb in het uitslaggesprek uitgelegd dat zij aanleg heeft om lichamelijke klachten te ontwikkelen (als kind al moe), dat er een uitlokkende factor is zoals m. Pfeiffer of een trauma (wervelfractuur) en dat onderhoudende factoren zoals stress, meer aandacht voor signalen van het lichaam) ervoor kunnen zorgen dat de klachten blijven bestaan en dat er nieuwe klachten kunnen bijkomen.
Tweede consult = uitslaggesprek. Vermijd geruststellen. Vermijd vroegtijdige psychologisering. Blijf neutraal wat betreft de etiologie. Bied een verhaal aan. Duidelijke overdracht aan huisarts.
