CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg Prof. Dr. Dirk Vogelaers Dienst Algemene Inwendige Ziekten Universitair Ziekenhuis Gent
Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen Somatisatiestoornis
Chronische vermoeidheid ± fibromyalgie / OLK Primaire psychiatrische stoornissen
Primaire slaapstoornissen
Insomnie
Diagnostische categorieën van patiënten met abnormale moeheid: methodologie
Patiënten verwezen met abnormale moeheid
Systematische benadering in diagnostisch pad:
Juni 2010-februari 2011 Internistische screening Psychodiagnostische screening (intake, vragenlijsten) Fysiotherapeutische screening Polysomnografie (PSG) + multipele slaaplatentie test (MSLT)
Diagnostiek:
Multidisciplinaire teamvergadering Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.
+ sle e p
fin al
di ag
di ty 2,2
no si s
O th er
bi
or
de r
di so r
r
2,5
o
p
om
+/ -c
ee
de
19
N
ea se
is
sl
di so r
r
10
na ld
r+
ee p
so rd e
d. ..
21,1%
In te r
so rd e
Sl
di
r
de r
or
di s
at ric
p
so rd e
FS
2,5
di
sle e
ps yc hi
+
di
C
5
Ps yc hi at ric
+
FS
de r
or
di s
C
ps yc hi at ric
20
Ps yc hi at ric
FS
FS +
25
C
C
% of patients
Diagnostische categorieën van patiënten met abnormale moeheid: resultaten 23,3 20,8
16,1
15
9,7
1,4 2,5
0
Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.
CVS: pathofysiologie
Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak → gevolg relatie.
Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal).
Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie.
Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking.
CVS: pathofysiologie
Vermijd fixatie op biologisch model
Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen
Biologische effecten van stress
Obesitas
Nog te exploreren biologische mechanismen
Etiologie en pathogenese van CVS
Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,….)
Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak gevolg relatie model Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme
Epidemiologische evolutie van het aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2014 in België. WIV-ISP
(gevalideerd door BVIKM)
Geografische spreiding van het aantal positieve serologische tests (per 100 000 inwoners) uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2013 per administratieve zone in België. WIV-ISP
(gevalideerd door BVIKM)
Aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria van 1993 tot 2013 per leeftijdsgroep en volgens geslacht in België. WIV-ISP
(gevalideerd door BVIKM)
Aantal hospitalisaties voor ziekte van Lyme (ICD9) van 1999 tot 2010, Minimale Klinische Gegevens, België. WIV-ISP
(gevalideerd door BVIKM)
Stadia van de ziekte van Lyme 1. Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme borreliose): erythema migrans met lokale lymphadenopathyie, zelden Borrelia lymhocytoom. 2. Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of secundaire Lyme borreliose): multipel erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, ... 3. Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, ... 4. “Chronische” ziekte van Lyme, “post ziekte van Lyme syndroom”.
Definitie van “chronische” ziekte van Lyme Niet duidelijk gedefinieerde, betwiste entiteit. Te mijden term? “Post ziekte van Lyme syndroom”
Symptomen (aspecifieke klachten) die optreden na een adekwate behandeling van een patiënt met een correcte initiële diagnose: vermoeidheid, musculoskeletale pijn, concentratieproblemen, hoofdpijn, geheugenstoornissen
Term voorgesteld voor patiënten bij wie de klachten reeds minstens 6 maanden aanwezig zijn.
Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.
Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking. Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden. Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën.
Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.
Diagnostische tests
Kliniek + epidemiologische context dominant
Serologie belangrijk in latere fases van ziekte
IgM interpreteerbaar tot 6-8 weken na blootstelling
Enzyme-immunoassay (EIA) en immunoblot standaard waarin 3 generaties 1ste generatie sonicaat van B burgdorferi sensu lato en intacte bacteriën: vals positieve reacties 2de generatie: minder aspecifieke reacties 3e generatie: specifieke recombinante antigenen van B b s.l of synthetisch peptide C6 Specificiteit IgG 80-95 %; sensitiviteit in Europa wat lager Hogere specificiteit immunoblot
LTT: niet gestandardiseerd en gevalideerd voor B burgdorferi en derhalve iet aangeraden
PCR: hulpmiddel bij diagnostiek van cutane en articulaire manifestaties
PCR: weinig waarde bij neurologische aantasting (sensitiviteit 10-50 %); geen duidelijke waarde voor bloed, serum of plasma
Interpretatie van serologie
Seroprevalentie van Borrrelia kan in bepaalde regio’s en bepaalde groepen (werk of hobby’s in de natuur) oplopen tot 50 %
Serologie te vermijden in afwezigheid van specifieke klinische tekenen (zoals bij blijvende vermoeidheid, aspecifieke diffuse langdurige pijn,…)
Serologie blijft langdurig positief, ook na antibiotherapie, zonder indicatie tot controle (geen parameter van ziekteactiviteit); cave overinterpretatie van serologie in het algemeen)
Reinfectie mogelijk: IgG↗in associatie met manifestaties van Lyme borreliose
Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme Erken niettemin atypische presentaties en een (restrictieve interpretatie van) een grijze zone, zeker in associatie met een positieve serologie Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype Overweeg in de grijze zone een enkelvoudige klassieke behandeling van Lyme met maximum 1 maand doxycycline of ceftriaxone Vermijd de sofistische discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie
Affirmatieve internistische geruststelling
Aanbieden van alternatief verklaringsmodel, met advies tot verlaten van fixatie op loutere en enkelvoudige biologische verklaring
Probeer de overgang naar een benadering volgens een biopsychosociaal model te faciliteren
Lyme-borreliose http://www.health.belgium.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@dg1/@acutecare/ documents/ie2divers/19100419_nl.pdf FOD, januari 2015
CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen Zorgpartners: •Axxon •AZ Alma, Eeklo •AZ Groeninge, Kortrijk •Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper •AZ Maria Middelares, Gent •AZ St Jan (KOLK), Brugge •AZ St Nikolaas, Sint-Niklaas •BZIO, Oostende •Huisartsvereniging Gent •AZ Delta, Roeselare •AZ Sint-Augustinus, Veurne •CGG Mandel en Leie •Universitair Ziekenhuis Gent •VDAB/GTB •Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen
Adviserende zorgpartners: •Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent •Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent •Mensura
Patiëntenflow: stepped care
Vroege fase (< 6 mnd): 1e lijn
Huisarts als motor
Detectie Secundaire preventie van verdere somatisering Eerste basistechnieken van CBT
Opvolging en herevaluatie 6 weken na aanmelding
Eventueel samenwerking met kinesitherapeut of 1e lijnspsycholoog en/of arbeidstrajectbegeleiding
Patiëntenflow: stepped care
Opvolging en herevaluatie na 6 maanden
Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de patiënt doorverwezen naar een expertisecentrum voor diagnose en advies
Patiëntenflow: stepped care
Latere fase (> 6 mnd): 2e en 3e lijn
Multidisciplinaire diagnostiek(uitsluitingsdiagnose)
Na overleg keuze van therapeutisch pad:
1e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts 2e of 3e lijn teamgeorganiseerde aanpak
Georganiseerd overleg (intermediair en finaal)
Bespreking werk/loopbaan vanaf het begin:
Wel/geen werk?
Oorzakelijk verband werk-klachten?
Eventueel ondersteuning op werkvlak: Werknemer: Loopbaanbegeleiding, arbeidsgeneeskundige dienst, VDAB, adviserend geneesheer,… Werkzoekende: Werkwinkel, VDAB, adviserend geneesheer,…
CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen
Shift naar vroege interventie
Preventie van evolutie naar chroniciteit
Vroege(re) diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronisch syndroom (vanaf 6 maanden)
Zorgpad Abnormale Moeheid http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/Alg emene-Inwendige-Ziekten/Paginas/default.aspx
Brief aan het RIZIV inzake de CVSrevalidatieovereenkomst, 28/08/2014
Revalidatieovereenkomst: onmogelijk verscheidenheid van ptn medisch correct, intellectueel en flexibel te benaderen
Vraag naar Akkoordraad (1) Beperkingen inzake de definitie van rechthebbenden (2) Beperkte beschikbaarheid van de vereiste expertise in de 1e, 2e en 3e lijn
Nieuwe CVS overeenkomst, goedgekeurd september 2013
Bedenkingen mbt rechthebbenden
“Overeenkomsten van toepassing op ptn met CVS + elk ander diagnostisch label, in overeenstemming met rechthebbendendefinitie”
Betekenis?
“Permanente medische uitsluitingsdiagnoses: Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie)”
Hoe omgaan met begrip uitgestelde diagnose = persisterende of significante residuele symptomatologie bij voldoende behandeling van medische diagnose?
Workflow zorgpad abnormale moeheid, met integratie CVS-conventie
100
Workflow zorgpad abnormale moeheid, met integratie CVS-conventie N = 60-65
N = 35-40
Vergoedingen multidisciplinair bilan binnen CVS overeenkomst
Multidisciplinair bilan: 550.80 euro
Voor [X] rechthebbenden per kalenderjaar, max [X + (X/4)] vergoedbare multidisciplinaire bilans
Tussenkomsten, niet voorzien in het zorgmodel van de overeenkomst (oa tussenkomsten van psycholoog ikv diagnostisch bilan), kunnen niet supplementair aangerekend worden
Financiering zorgmodel mbt niet-rechthebbenden? Organisatorische Gordiaanse knoop
Diagnostiek bij patiënten met abnormale moeheid
Diagnostische eerlijkheid
Geen labeling om terugbetalingsmodaliteiten voor therapie te halen met onterecht toekennen van diagnose van CVS
Cfr Mariman et al,2013
23.3% pure CVS 21.1% CVS + comorbide slaap- en/of psychiatrische stoornis 35.8% primaire slaap- en/of psychiatrische stoornis
•
Art 16-17: Permanente medische uitsluitingsdiagnoses: - Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire
aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie)
Echter goed gecontroleerd mits behandeling vb CPAP bij slaapapnoe •
Risico tot vlucht via de F-pathologie voor fibromyalgie of doorverwijzen voor opname in overeenkomst chronische pijn
(2) Beperkte beschikbaarheid van de vereiste expertise in de 1e, 2e en 3e lijn
Overeenkomst beoogt multidisciplinaire zorgverlening verstrekt door eerste lijn
Onvoldoende kennis bij huisartsen
Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra:
Drieveldenmodel Elektronische informatiebrochures voor ptn (psycho-educatie, fysieke revalidatie, coping…)
Tekort aan 1e lijns psychologen/psychotherapeuten
Geen specificatie omtrent ‘therapieprotocol voor cognitieve gedragstherapie dat in evidence based onderzoek effectief is gebleken’ (CGT)
Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra:
Uitwerken van CGT protocol Organiseren van opleidingen Beperkte opleiding CGT voor niet-gedragstherapeuten
Tekort aan 1e lijns kinesitherapeuten
Geen duidelijke specificatie omtrent graded exposure/exercise therapie (GET)
Voorstel tot ondersteuning door CVSnetwerk Oost- en West-Vlaanderen:
Uitwerken van GET protocol Rekening houdend met coaching van de pt
Sociale kaart van zorgverleners
Gerichte doorverwijzing van patiënten vergemakkelijken
Therapeuten uit verschillende disciplines, over heel Vlaanderen
Zal ter beschikking gesteld worden aan de zorgverstrekkers van het CVS-netwerk Oost- en West-Vlaanderen
Cfr toestemmingsformulier
Programma
19:00 – 19:05 Verwelkoming Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent)
19:05 – 19:30 CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent)
19:30 – 20:00 Cognitieve gedragstherapie: werken met beïnvloedende factoren: ja, maar hoe? Lic. Daniel Spooren (UZ Gent) – Lic. Ilse Hostyn (Jan Yperman Ziekenhuis)
20:00 – 20:30 Fysieke revalidatie Lic. Filip Descheemaeker (UZ Gent)
20:30 – 21:00 Socioprofessionele reïntegratie Mario Verzele (GTB)
21:00
Drink
Ontwerp: Els Tobback
