NBMF 10 sept 2010
Opmerking: iemand vroeg me na afloop of hij mijn overzichtsplaatje met de overlopende emmer en de uitlokkende en instandhoudende factoren mocht gebruiken. Dit plaatje heb ik met name bedacht om in een model aan te geven dat ingrijpen op de in standhoudende (veelal psychologische/gedrags mechanismen) daadwerkelijk kan helpen, ook al zijn de klachten ontstaan door een infectie. Hoe dat kan wordt pas echt duidelijk op grond van ons psychoneuroimmunologische verhaal, waar hier helaas geen tijd voor was.
De psychofysiologie van Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK): verschuiving van lichaam naar brein
Gebruik maken van dit plaatje mag; bv als het helpt bij uitleg aan patienten dat je het infectieverhaal serieus neemt, maar toch de instandhoudende factoren als uitgangspunt van je behandeling neemt.
Dr. Jan Houtveen Universiteit Utrecht Afd Klinische en Gezondheidspsychologie
De definitie MOK/SOLK
Aan bod komen:
Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak / De dokter kan niets vinden!! =>
Korte introductie MOK/SOLK
=>
Uitlokkende en instandhoudende factoren
=>
Lichamelijke reacties op stress
=>
Het brein
=>
Het immuunsysteem
Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!
- Rode draad deze presentatie: verschuiving van lichaam naar brein -
•Diffuus
k de las nk sie m k od el
Een regen van symptomen
IE K
MEDISCH ONVERKLAARDE KLACHTEN
•Non-specifiek •Ambigu Slecht slapen
Misselijk
Buikpijn
Vermoeid Zwakte
G
E
N ZO
Uitgeput
Duizeligheid
Angstig
Z
mate van illness ( lichamelijke klachten)
Illness versus disease
D
Somber
Hoofdpijn
SPONTAAN DOOD NEERVALLEN
Spierpijn
Keelpijn Droge mond
Geïrriteerd Gewrichtspijn mate van disease (schade aan het lichaam)
Hartkloppingen Tweesporenbeleid: blijf steeds de mogelijk lichamelijke oorzaken ook in de gaten houden
Cognitieve problemen: •Geheugen
Kortademigheid
•Aandacht •Concentratie
1
Enkele benamingen Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
De syndromen
Medisch Onverklaarde / Onverklaarbare Klachten (MOK) Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK)
Psychosomatische klachten Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) Functionele somatische klachten/syndromen
Hysterie/ conversie hysterie
DSM-IV Somatoforme Stoornis: ICD somatoform disorder:
-somatisatiestoornis -ongedifferentieerde somatoforme stoornis -conversiestoornis -pijnstoornis -hypochondrie -SS niet anders omschreven
-somatization disorder -undifferentiated somatoform disorder -hypochondrical disorder -somatoform autonomic dysfunction -persistent somatoform pain disorder -other somatoform disorders
De syndromen TH
negative affect als ingang voor veel onderzoek
CPP
Tension Headache
TMJ
FM Fibromyalgia
Temporo Mandibular Dysfunction
Chronic Pelvic Pain
IBS
HV
Non Cardiac Chest Pain
Whiplash AFP
Hyperventilation
1a) Between subjects: groepsverschillen in MOK zijn gerelateerd aan groepsverschillen in negatieve emotionele traits (N, NA)
CFS
Atypical Facial Pain
Non Ulcer Dyspepsia
PMS RSI
Electro Magnetic Sensitivity
Irritable Bowel Syndrome
NCCP
NUD
EMS
Pre Menstrual Syndrome
MCS
Chronic Fatigue Syndrome
Multiple Chemical Sensitivity
GS Globus Syndrome
Bekkenbodem syndroom
1b) Within-subjects: momentele klachten zijn gerelateerd aan negatieve emotionele states
Vooral klachtgerelateerde angst en boosheid !!!!
lichamelijke klachten [1-7] .
Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???
5 controle
mok
4
3
2
1
5
rust
rust+CO2
stress
stress+CO2
rust
rust+CO2
stress
stress+CO2
fietsen
fietsen+CO2
angst [1-7]
4
3
2
1 fietsen
fietsen+CO2
Houtveen et al., 2003 Zie ook Bogaerts et al. mbt looking at pictures Van Diest et al., 2005
2
Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat dus vaak samen met fysieke pijn !
Waarom en hoe dan?
Later meer hierover
Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen
De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties
uitlokkende factoren
uitlokkende factoren
infectie trauma / stressoren / pijnprikkels negatieve fysieke emoties overtraining?
MOK/SOLK/SS: -pijn/lagere pijndrempel -enorme moeheid -algehele malaise -negatieve stemming/ nergens zin in hebben -cognitieve klachten -slaapproblemen -etc
Cognitieve gedragstherapie volgens het gevolgenmodel
Stressvolle gebeurtenis
(life) stress
psychological
anxiety
stress of perceived ill health
Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor -overactiviteit autonome zenuwstelsel -overactiviteit hpa as -overmatige spierspanning -hyperventilatie -…
instandhoudende factoren -denken: somatische attributie/catastroferen/ hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/ negatief zelfbeeld etc. -voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie) gebrekkige lichaamsmentalisatie -doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/ overmatige fysieke inspanning(overuse) -sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc. -lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik -stressfysiologische reacties in het lichaam
Het Psychobiosociale model van Sharpe & Bass: social
predisponerende factoren: -aangeboren neiging tot buitensporig stressfysiologisch reageren
predisponerende factoren: -persoonlijkheid/gevoeligheid -traumatische gebeurtenissen -slechte lichamelijke conditie
physical
psychological
muscle tension, vascular changes, hyperventilation, autonomic changes, etc.
(perception of) somatic sensations
WAAR ZIT HET?
A) toegenomen lichamelijke reacties op stress
of (catastrophic) interpreted as physical illness
B) toegenomen doorgifte/waarneming/beleving van normale reacties op stress
3
De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties uitlokkende factoren
stress
Stressvolle gebeurtenis predisponerende factoren: -aangeboren neiging tot buitensporig stressfysiologisch reageren
1
2
of Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor -overactiviteit autonome zenuwstelsel -overactiviteit hpa as -overmatige spierspanning -hyperventilatie -…
Spelen (perifere) stressfysiologische reacties wel echt een rol?
stress
Stress, angst, boosheid (negatief affect) leidt tot buitensporige lichamelijke stressreacties (1), en de waarneming hiervan (2) leidt tot lichamelijke klachten
Stress, angst, boosheid (negatief affect) leidt zowel tot lichamelijke klachten als tot normale lichamelijke stressreacties
Perifere stressfysiologische ontregelingen bij SOLK zijn lastig vast te stellen !
mean (+SD) 24-hr IBI-power (lg ms 2)
3.6
LSS
3.4
HSS
p<.01 ns
3.2 p<.05 ns
3 ns
ns
2.8 2.6 2.4 2.2 2 VLF-power
LF-power
HF-power
VLF-power
- all participants -
gender: male
LF-power
HF-power
- exclusion of men engaged in sports -
ns
100
1,2
90
gender: female
hartslag (bpm)
0,8
ns
0,4
1,6 awake
15min 30min
12
18
23
log cortisol (nmol/l)
log cortisol (nmol/l)
1,6
control complaints
low MUS high MUS
1,2
80
70
groep
0,8
controle 60
0,4
mok normaal
CO2
----stress---awake
15min 30min
12
18
normaal
CO2
----rust----
normaal
CO2
----fietsen----
23
4
Standpunt Houtveen:
Er is ook weer niet helemaal niets aan de hand! De waarneming van op zich niet afwijkende stressfysiologische reacties in het lichaam kan wel een rol spelen bij de beleving van een emotie en/of lichamelijke klacht. str e
Voor zover er wel ontregelingen in stressfysiologische maten gevonden worden, lijken deze secondair aan slechtere fysieke conditie en een verstoorde slaap.
ss
1 2
Deze zijn waarschijnlijk niet de oorzaak van een lichamelijke klacht, maar ze kunnen de klachten wel mede in stand houden! cortisol Heart rate
Zie verder de lezing van Judith Rosmalen over verstoringen in de HPA-as en in het autonome zenuwstelsel!
PetCO2
PEP RR
RSA
Er zijn nu vele vragen, om te beginnen:
In het centraal zenuwstelsel! Waar bevindt die emmer zich dan?
stress
veranderingen in het ruggemerg/brein mbt doorgifte, waarneming of beleving van lichamelijke sensaties
pijnmatrix
Sensitisatie ? pijnpoort in ruggenmerg
“percept-related” EEG/ERP/PET/fMRI studies om sensitisatie van pijnprikkels te lokaliseren
pijnprikkel
Prikkel, doorgifte prikkel, waarneming, beleving en rapportage zijn verschillende aspecten van een klacht die ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn
5
fMRI bij gezonde mensen
Coghill, 2003: thermische prikkel
fMRI bij IBS
Verne et al., 2003/2004: ballonnetje
toedienen bij IBS en HC’s: A pijnlijk ballon opblazen in darmen (visceral) B pijnlijke thermische prikkel op huid (voet in heet water)
Mensen weinig pijn
Mensen veel pijn
-gerapporteerde pijn en fMRI meten
HC: meer pijn gaat samen met meer/veranderde centrale activatie
fMRI bij IBS
fMRI bij IBS vs Colitis Ulcerosa
Mayer et al., 2005: ballonnetje
IBS > Controls Thalamus (dm +vpl) Som Sens Cortex
Early stage
Insula Cingulate cortex Prefrontal Cortex
Later stages
beide prikkels A,B leiden tot meer pijn en tot sterkere neurale activatie bij IBS zowel in lagere delen (afferente signalen) als in hogere delen (verwerking) van het brein IBS: sensitisatie in doorgifte én in waarneming/beleving bij verschillende soorten prikkels
fMRI bij FM
Gracely et al., 2002: druk duimnagel
Ook in vergelijking met verklaarde klachten (zoals colitis ulcerosa) treden er bij IBS andere centrale activiteitenpatronen op
fMRI bij FM
Gracely et al., 2004: druk duimnagel
2 subgroepen FM: laag/hoog op catastroferen mbt pijn
1) FM en controls krijgen zelfde pijnlijke druk! => meer pijn en meer centrale activatie bij FM
2) FM en controls krijgen verschillende druk (FM < controls)! => zelfde pijn en zelfde centrale activatie Groen: activatie voor beide subgroepen Rood: activatie specifiek gerelateerd aan catastroferen
Meer pijn gaat samen met meer centrale activatie FM: veranderde centrale activatie gaat o.a. samen met catastroferen
6
fMRI bij CFS
Caseras et al., 2008: provocation fatigue e.g., Imaging carrying home heavy bags
Kanttekening bij fMRI onderzoek
Craig Bennett: Scanning Dead Salmon in fMRI Machine
-a warning about the dangers multiple comparison and false positives in fMRI data-
CFS patients reported feelings of both fatigue and anxiety and, compared to controls, they showed increased activation in the occipito-parietal cortex, posterior cingulate gyrus and parahippocampal gyrus, and decreased activation in dorsolateral and dorsomedial prefrontal cortices.
Desalnietemin conclusie:
Toepassing: Dit soort onderzoek (met fMRI zoeken naar groepsverschillen) kent nog heel veel haken en ogen (zie o.a. Davis, 2006).
Het probleem zit waarschijnlijk niet in de organen waar je het voelt, maar in het orgaan waarmee je voelt!
Waar bevindt die emmer zich dan?
De stap naar het gebruik van fMRI onderzoek voor n=1 diagnose en behandeling is nog heel erg groot.
"Tussen de oren" zitten hersenen!
Antonio Damasio: Minding the body, 2006: …Mental states cause brain states, which cause body states; body states are then mapped in the brain and incorporated into the ongoing mental states. …The upshot of all this signaling is a multidimensional picture of the body in the brain and in the mind… De centrale verschillen hangen o.a. samen met psychologische factoren zoals klachtgerelateerde angst, hypervigilantie (aandacht) en catastroferen (denken)!
.. The brain can simulate a certain body state that is not actually taking place in the organism as if it were occurring… brain areas involved: the premotor/prefrontal cortex, the anterior insular cortex, the amygdala,...
n.b. de meeste gebieden die bij fMRI onderzoek oplichten hebben ook een rol in het emotionele netwerk
..all point to a remarkable feature regarding the experience of an emotion: The emotion ends up felt in our flesh.
7
=>
+
stress
stress
De representatie van het lichaam in het brein zou bij mensen met SOLK wel eens ‘verstoord’ of ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn! (activatie ‘as if’- netwerk)
Hoe nu verder?
Dank voor uw aandacht
www.medisch-onverklaarde-klachten.nl
Jan Houtveen
8
