Chronische nierschade A. van Tellingen
Smeerolie voor de poli 2015
12 oktober 2015
Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m2 en albuminurie 28 mg/l? 68-jarige man: MDRD 41 ml/min/1.73m2 en albuminurie 18 mg/l? 73-jarige vrouw met hypertensieve nefropathie: MDRD 46 ml/min/1.73m2 en albuminurie 322 mg/l? 12 oktober 2015
Definitie en prevalentie chronische nierschade CNS = Verminderde nierfunctie En/of tekenen van structurele renale afwijkingen Afwijkingen sediment Elektrolytstoornissen Afwijkingen bij beeldvormend onderzoek Proteïnurie Gedurende 3 maanden aanwezig 12 oktober 2015
12 oktober 2015
12 oktober 2015
Foley RN. Am J Kidney Dis 1998
12 oktober 2015
Matsushita K. Lancet 2010
Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m2 en albuminurie 28 mg/l? Nee 68-jarige man: MDRD 41 ml/min/1.73m2 en albuminurie 18 mg/l? Consultatie 73-jarige vrouw met hypertensieve nefropathie: MDRD 46 ml/min/1.73m2 en albuminurie 322 mg/l? Ja 12 oktober 2015
Nierfunctie
Serum creatinine gehalte 24-uurs creatinineklaring Cockcroft en Gault MDRD CKD-EPI Serum cystatine C
Afname nierfunctie op oudere leeftijd ≠ fysiologisch: absolute risico op renale en cardiovasculaire complicaties is verhoogd 12 oktober 2015
Serum creatinine (micromol/L)
1000
800
600 Mannen Vrouwen
400
200
0 0
20
40
60
80
GFR (mL/min)
12 oktober 2015
100
120
140
Nierfunctie
Serum creatinine gehalte 24-uurs creatinineklaring Cockcroft en Gault MDRD CKD-EPI Serum cystatine C
Afname nierfunctie op oudere leeftijd ≠ fysiologisch: absolute risico op renale en cardiovasculaire complicaties is verhoogd 12 oktober 2015
Albuminurie
12 oktober 2015
CNS met licht tot matig verhoogd risico Progressief verlies van nierfunctie Achteruitgang van nierfunctie Eindstadium nierfalen Acuut nierfalen
Progressieve vaatschade Cardiovasculaire eindpunten Cerebrovasculaire eindpunten Veneuze trombose en longembolie 12 oktober 2015
CNS met sterk verhoogd risico Metabole stoornissen Hypocalciemie, hyperfosfatemie, hyperparathyreoidie, actief vitamine D deficiëntie Hyperkaliemie Metabole acidose Verhoogd urinezuur
Hematologische stoornissen Anemie Trombocytopathie
Gastro-intestinale stoornissen Vermagering en afname eetlust Misselijkheid 12 oktober 2015
CNS met sterk verhoogd risico Sexuele dysfunctie Libidoverlies en impotentie
Neurologische stoornissen Polyneuropathie Verminderde cognitie
12 oktober 2015
Gevolgen van chronische nierschade
12 oktober 2015
Casus: 58-jarige vrouw Voorgeschiedenis: DM II, jicht, dyslipidemie, adipositas Nierfunctie ten tijde van verwijzing: Serum creatinine 188 umol/l, MDRD 36 ml/min/1.73 m2 ACR 28 mg/mmol
Medicatie: metformine 2 dd 500 mg, allopurinol 300 mg, simvastatine 20 mg, candesartan 8 mg RR 142/80 mmHg, BMI 28 Overig onderzoek: HbA1C 51 mmol/mol, totaal cholesterol 6.0 mmol/l, PTH 11.4 pmol/l, kalium 5.3 mmol/l
12 oktober 2015
12 oktober 2015
Risico stadium CNS? Behandeling optimaal ingesteld?
12 oktober 2015
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Leefstijl
Streef naar gezond lichaamsgewicht (BMI 20-25) Lichamelijke inspanning 5 keer per week 30 minuten Stop roken (1D) Zoutbeperking (1C) <2000 mg natrium = 90 mmol natrium = 5 gram zout/dag
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Bloeddruk CNS zonder albuminurie < 140/90 mmHg (1B) CNS met albuminurie < 130/80 mmHg (2D) Informeer naar houdingsafhankelijke hypotensie Individualiseer zo nodig streefwaarden voor de bloeddruk 12 oktober 2015
Keuze bloeddrukverlagende middel
Pas op bij oudere patiënten!
Elektrolytstoornissen Acute achteruitgang nierfunctie Orthostatische hypotensie Bijwerkingen 12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Diabetes regulatie Streef HbA1c spiegel van 53 mmol/mol = 7.0% (1A) Pas op bij patiënten met risico op hypoglycemie en bij patiënten met een beperkte levensverwachting
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Lipiden Bepaal eenmalig een lipidenprofiel > 50 jaar met eGFR < 60 ml/min start statine/ ezetimibe (1A) > 50 jaar met eGFR > 60 ml/min start statine (1B) < 50 jaar alleen statine, indien:
Bekend coronarialijden (myocardinfarct, coronaire revascularisatie) DM Eerder ischemisch CVA 10-jaars risico op coronaire hartdood/niet fataal myocardinfarct > 10%
12 oktober 2015
Lipiden
12 oktober 2015
Aanbevolen dosis van de verschillende statines
Fluvastatine Atorvastatine Rosuvastatine Simvastatine Simvastatine/ezetimibe Pravastatine
12 oktober 2015
80 mg 20 mg 10 mg 40 mg 20/10 mg 40 mg
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Trombocytenaggregatie remmers Onvoldoende bewijs als primaire preventie (niet gegradeerd).
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Eiwitbeperkt dieet GFR < 30 ml/min: eiwitbeperking tot 0.8 g/kg/dag (2B) Vermijd eiwitinname > 1.3 g/kg/dag (2C) Bj CNS met sterk verhoogd risico zorg voor gespecialiseerd dieetadvies (eiwit, zout, kalium en fosfaat) (1B)
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Calcium, fosfaat en parathormoon CNS met sterk verhoogd risico: streef naar normaalwaarden volgens de lokale laboratorium referentiewaarden (2C) Geen routinematige suppletie van actief vitamine D (2B) Aandacht voor fosfaatbelasting in dieet
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Kalium Zowel een verhoogd kalium (> 5.6 mmol/l) als ook een verlaagd-normaal kalium (< 4.0 mol/l) geassocieerd met sterfte en cardiovasculaire eindpunten (ONTARGET studie) Adviezen:
Kaliumbeperkt dieet (2000-3000 mg/dag) Aanpassen kaliumverhogende medicatie Correctie van metabole acidose Kaliumbinders (bij voorkeur niet natriumhoudende)
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Metabole acidose
12 oktober 2015
Beleid chronische nierschade
Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie 12 oktober 2015
Anemie
12 oktober 2015
Casus: 58-jarige vrouw Voorgeschiedenis: DM II, jicht, dyslipidemie, adipositas Nierfunctie ten tijde van verwijzing: Serum creatinine 188 umol/l, MDRD 36 ml/min/1.73 m2 ACR 28 mg/mmol
Medicatie: metformine 2 dd 500 mg, allopurinol 300 mg, simvastatine 20 mg, candesartan 8 mg RR 142/80 mmHg, BMI 28 Overig onderzoek: HbA1C 51 mmol/mol, totaal cholesterol 6.0 mmol/l, PTH 11.4 pmol/l, kalium 5.3 mmol/l
Tevreden? 12 oktober 2015
Conclusies Chronische nierschade = ‘silent killer’ Classificatie chronische nierschade op basis van oorzaak, nierfunctie en albuminurie categorieën (1B) Gestoorde nierfunctie en albuminurie belangrijke risicomarkers voor het ontstaan van hart– en vaatziekten en progressie nierfalen -> adequate en tijdige behandeling verlaagt risico!!! 12 oktober 2015
