Slimmer met Zorg
Regio Eindhoven 2013 – 2018
1
1
Regio Eindhoven 2013 – 2018
Meer gezondheid voor minder kosten door populatie-gebonden zorgafspraken Eindhoven
2
3
1
Voorwoord
Inhoud
Slimmer met Zorg Hoe kunnen we met al onze kennis over zorg en gezondheid de kwaliteit van leven in Eindhoven behouden en zelfs nog verbeteren en daarbij tegelijk de kosten verminderen en zo de zorg betaalbaar houden? Dat leest u in deze notitie over het regio experiment “Slimmer met Zorg”.
1. 2. 3. 4.
Het gaat daarbij niet langer om ‘recht op zorg’ of ‘kortingen op tarieven’ of om ‘beschikbare bedden’. Het gaat in Slimmer met Zorg om ‘samenwerken’, om ‘zorg op maat’, ‘zinnig en zuinig’ en om ‘kwaliteit van leven’.
5.
Voor u ligt de algemene notitie over Slimmer met Zorg in Eindhoven. De beoogde startdatum van het vijf jaar durende experiment is 1 januari 2013. We zullen u jaarlijks op de hoogte houden van de voortgang. En mocht u tips hebben? We houden ons aanbevolen.
6.
Behalve deze algemene notitie zijn er nog twee andere delen; één betreft een verdere verdieping en de ander betreft een samenvatting van het algemene deel en de verdieping samen. De liefhebber kan zijn hart dus ophalen!
7.
8.
Inleiding Het probleem De oplossing De doelen 4.1. Kwaliteit 4.2. Betaalbaarheid 4.3. Toegankelijkheid De hoofdlijnen van de aanpak 5.1. Een sterke eerste lijn 5.2. Zorg op maat: substitutie 5.3. Ontzorgen: focus op zelfmanagement 5.4. Shared savings De werkwijze 6.1. Intentieverklaring en contract 6.2. Omvang en looptijd van het experiment 6.3. Experimentstatus 6.4. Data-infrastructuur 6.5. Organisatie 6.6. Verantwoordelijkheden De voorwaarden en risico’s 7.1. Kritische succesfactoren 7.2. Risico’s Het belang van de stakeholders
6 6 8 10 10 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 19 21 23
De Coalitie Slimmer met Zorg Niels van Elderen, PoZoB Wiro Gruisen, CZ Maarten Klomp, DOH Arnold Romeijnders, PoZoB Cock Vermolen, Zorgbelang Brabant Jan Erik de Wildt, DOH Johan van Zeelst, VGZ
4
Slimmer met Zorg
5
1 1.
2.
6
Inleiding De Nederlandse gezondheidszorg wordt steeds duurder zonder dat de kwaliteit aantoonbaar verbetert. Bestaande strategieën om daar iets aan te doen, schieten tekort. In Eindhoven en omgeving starten de zorggroepen PoZoB en DOH, cliëntenorganisatie Zorgbelang en zorgverzekeraars CZ en VGZ een nieuw project, dat wél moet leiden tot betere zorg voor een lagere prijs: ‘Slimmer met Zorg’. Kernbegrippen zijn: zinnige en zuinige zorg op maat, versterking van de eerste lijn, ontzorgen en kostenbesparingen eerlijk delen. Daarmee komen ze meteen tegemoet aan de oproep van de rijksoverheid om op dit gebied te experimenteren. In deze startnotitie zetten we als initiatiefnemers onze plannen uiteen. In hoofdstuk 2 beschrijven we wat het probleem is en in hoofdstuk 3 welke oplossing we in grote lijnen voor staan. In hoofdstuk 4 gaan we dieper in op de drie belangrijkste doelen: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Hoofdstuk 5 gaat over de manier waarop we die doelen willen bereiken: een sterke eerste lijn, zorg op maat, ontzorgen en shared savings. In de hoofdstukken 6 en 7 beschrijven we hoe we te werk willen gaan en in het laatste hoofdstuk (8) wat het belang van de stakeholders is bij ‘Slimmer met Zorg’. De startnotitie heeft een tweede deel waarin zorgprojecten en de organisatie van Slimmer met Zorg verder wordt uitgewerkt. Het probleem Onze gezondheidszorg wordt te duur: de kosten van de gehele zorg stegen volgens het CBS tussen 2001 en 2011 met gemiddeld 6%. De betaalbaarheid en daarmee ook de toegankelijkheid van de zorg in Nederland staan onder grote druk. Er is geen bewijs dat de kwaliteit van de zorg navenant meegroeit. Bovendien stijgt het percentage verzekerden dat problemen heeft met het betalen van de premie en daarover klaagt bij de verzekeraars. Er is dan ook een algemene notie dat de groei omgebogen zou moeten worden. Nederland staat daarin niet alleen, ook in de ons omringende landen worden zorguitgaven beheerst. Er zijn verschillende strategieën om de uitgaven in de zorg te verminderen. De laatste jaren is er op veel plaatsen flink geïnnoveerd in de zorg. Dat gebeurt mede onder invloed van de introductie van de marktwerking, prestatiebekostiging, geïntegreerde bekostiging, functionele
omschrijving, pakketmaatregelen, eigen bijdragen, verzekeringsvoorwaarden, vernieuwing van het toezicht en transparantie van de zorgkwaliteit (introductie keteninformatiesysteem KIS). Daarnaast worden vaak kortetermijnstrategieën ingezet, zoals het jaarlijks korten van budgetten, uitdunnen van het pakket of verhogen van de eigen bijdragen. De effecten van deze maatregelen zijn niet bevredigend en ze leiden tot een spanning tussen verzekeraars, zorgverleners, burgers en overheid. Dat deze maatregelen (nog) niet hebben geleid tot de zo noodzakelijke besparingen, komt met name door de richting van de ‘economische prikkel’: de NZa-vergoedingensystematiek voor zorginstellingen en zorgverleners is gericht op het leveren van productie en competitie en dus niet op samenwerken, het maken van keuzes en bieden van optimale zorg op maat ten behoeve van de gezondheid van patiënten en het voorkómen van klachten. Alle partijen hebben de laatste jaren hun gedrag aangepast aan het leveren van productie en niet aan de vraag van de patiënt om zorg op maat te leveren. Als reactie op de productieverhogingen voert de overheid budgetkortingen uit. Intussen komen er uit het veld alternatieve voorstellen voor de budgetkortingen. Deze alternatieven zijn gedeeltelijk gebaseerd op experimenten in het buitenland of theoretische concepten en gedeeltelijk op kleinschalige innovaties in Nederland. Het zijn langetermijnstrategieën die zijn gericht op verbetering van de zorg, regionale samenwerking tussen belanghebbenden en ander gedrag van zorgverleners, zorgverzekeraars, patiënten, burgers, overheden en bedrijven. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in haar brief van 7 februari 2012 aangegeven om experimenten van zorgverleners in de eerste lijn in het kader van kostenbeheersing en kwaliteit mogelijk te zullen maken. Het betreft experimenten met alternatieve vormen van bekostiging van de zorg in de eerste lijn, zoals al eerder was aangegeven in de brief ‘Zorg en ondersteuning in de buurt’ van de staatssecretaris en de minister gezamenlijk. De wens is om met deze experimenten andere financiële prikkels en een andere verantwoordelijkheidsverdeling te introduceren bij zorgverleners, verzekeraars en patiënten en zo de groei in de zorguitgaven om te buigen. Slimmer met Zorg is zo’n alternatief dat nu van start kan om op langere termijn kostenbesparing en kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen.
Slimmer met Zorg
7
1 3.
De oplossingkracht van de regio Eindhoven Zorg moet eenvoudig zijn als het eenvoudig kan en complex als het complex moet. Dat vraagt om een sterke eerste lijn en een goede samenwerking met partners uit de andere sectoren in de zorg. Een belangrijk middel hierbij is het ontschotten van de huidige zorgstructuur teneinde zorginspanningen te verplaatsen van de derde naar de tweede naar de eerste lijn en van de eerste naar de nulde lijn (als onderdeel van goede begeleiding). Daarbij is de introductie van een slimme economische prikkel noodzakelijk. In ‘Slimmer met Zorg’ pakken de zorggroepen PoZoB en DOH, cliëntenorganisatie Zorgbelang en zorgverzekeraars CZ en VGZ de handschoen op. Deze vijf partijen hebben zich verbonden in een Coalitie en stellen capaciteit beschikbaar om Slimmer met Zorg tot een succes te maken. In ‘Slimmer met zorg’ willen zij enerzijds zinnige en zuinige zorg, zorg op maat en ontzorgen en anderzijds besparingen beschikbaar stellen aan verdere innovaties. Doel is bevordering van de gezondheid van de bevolking tegen lagere kosten. Dit vraagt om een nauwe samenwerking tussen alle daarbij betrokken partijen. Basis De regio Eindhoven biedt een uitgelezen mogelijkheid voor dit type samenwerking. Er is een sterk besef van urgentie en een grote motivatie om daadwerkelijk te vernieuwen. De regio heeft een goede reputatie als het gaat om de kwaliteit en de organisatiegraad van de huisartsenzorg. Daarnaast is er ook een goede samenwerking tussen huisartsen en de vier ziekenhuizen. Elk van de ziekenhuizen heeft met de adherente huisartsen een transmuraal platform opgericht, waarbinnen inmiddels al 18 zogeheten regionale transmurale afspraken zijn gemaakt. Ook beschikt de regio al over drie geïntegreerde spoedposten (HAP-SEH). Er is een krachtig eerstelijns Diagnostisch Centrum (DiagnostieK4U), dat een breed aanbod aan diagnostische onderzoeken biedt aan huisartsen, zo nodig gecombineerd met een specialistisch advies. De regio kent met Zorgdomein een digitaal verwijsnetwerk waarop alle huisartsen, ziekenhuizen, Diagnostiek4U en de GGZ Eindhoven zijn aangesloten. Meetpunt Kwaliteit is een gerenommeerd regionaal datacentrum dat gegevens over eerstelijns zorg verzamelt en verwerkt tot rapportages voor het kwaliteitsbeleid. Over de regio Zuidoost Brabant is een recente regionale Toekomst Verkenning beschikbaar.
8
De regio kent vier zorggroepen, onder wie PoZoB en DOH. Zij gelden als landelijke koplopers. Zij hebben inmiddels ketenzorgprogramma’s gecontracteerd over Diabetes, astma, COPD, CVRM en GGZ. Daar komt binnenkort de zorg voor kwetsbare ouderen bij, onder de naam Kompleet. Ook de eerstelijns ketenpartners (fysiotherapeuten, diëtisten, psychologen, apothekers) zijn regionaal in zorggroepen georganiseerd. De relatie tussen van PoZoB en DOH met zorgverzekeraars VGZ en CZ stijgt uit boven de contracteerrelatie en kan worden getypeerd als co-makership in zorgvernieuwing. De zorgverzekeraars VGZ en CZ investeren al meer dan vijf jaar in eerstelijns zorg en meer specifiek in PoZoB en DOH. Een voorbeeld is het transparantieproject waarin een database is gebouwd om de mogelijkheden van gedifferentieerde beloning te onderzoeken. CZ en VGZ hebben een marktaandeel van 90% in de regio. Op initiatief van Brainport, de gemeente Eindhoven en de SRE (Samenwerkingsverband Regio Eindhoven), hebben onlangs alle regionale partijen die actief zijn op het gebied van Zorg, Wonen en Welzijn, inclusief het bedrijfsleven, zich georganiseerd in een coöperatie onder de naam ‘Slimmer leven 2020’. Daarbij worden nadrukkelijk ook technologische innovaties ingezet. Verbreding Daarmee is een stevig fundament beschikbaar om het zorgvernieuwingsproject Slimmer met Zorg aan te gaan. Op dat fundament kan gefaseerd worden voortgebouwd. De eerste fase van het project is het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in de basisverzekering. VGZ en CZ maken daartoe volgens het bestaande inkoopbeleid productieafspraken en zijn, in ieder geval de eerste drie jaren, eindverantwoordelijk voor de zorgkosten. De afspraak betreft 300.000 CZ- en VGZ-verzekerden die in zorg zijn bij PoZoB en DOH. Naast de bestaande productieafspraken wordt een afspraak gemaakt om de groei in de integrale kosten in de basisverzekering om te buigen. Bij positieve resultaten in de kostenombuiging wordt de besparing gedeeld en geherinvesteerd in de zorg. Als doelstelling is een ombuiging van 40 miljoen euro voor de eerste 3 jaar geformuleerd. In de loop van het project kunnen steeds meer projecten met stakeholders worden opgezet. Uiteindelijk is de bedoeling dat alle stakeholders in de regio nauw samenwerken rond ‘Slimmer met Zorg’. In een schema:
Slimmer met Zorg
9
1 VGZ hebben uitgebreide ervaring met het meten van klantervaringen. DOH doet op dit moment samen met Meetpunt Kwaliteit een inventarisatie en weging van de mogelijke indicatoren op dat punt. > Kwaliteit van leven Het betreft metingen bij de verzekerden en patiënten over de effecten van het medisch handelen op de kwaliteit van Leven, in zowel fysiek als mentaal opzicht. Het betreft hier instrumenten als de SF 36 of de EuroQuol.2 > Gezondheidswinst Hier gaat het om de verbetering van de gezondheid op de korte of lange termijn van een individu of populatie door preventie of behandeling, waarbij minimaal gelijke kwaliteit en klanttevredenheid gepaard gaat met lagere kosten.
fig. 1 Model voor verdere samenwerking in Eindhoven om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in te richten volgens het concept Slimmer met Zorg.
4.
De Doelen ‘Slimmer met Zorg’ is gericht op het realiseren van drie doelen: een betere kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. 4.1. Kwaliteit De kwaliteit van de zorg moet beter. Die verbetering moet niet worden afgemeten aan processen en structuren van het aanbod maar op uitkomsten bij de patiënt. Hun ervaringen zijn de ultieme uitkomstmaten. Hoe bezien we die? > Medische indicatoren chronische zorg Het betreft de landelijke indicatoren zoals die zijn vastgelegd door Zichtbare Zorg, de adviesgroep Ketenzorg of het kwaliteitsinstituut op het gebied van diabetes, astma, COPD, CVRM, GGz en ouderenzorg . Op het gebied van farmacie zijn indicatoren denkbaar vanuit het instituut voor verantwoord medicijngebruik of gegevens van de zorgverzekeraars. > Klantervaringen Dit betreft de ervaringen van klanten over het zorgproces en de uitkomsten van medisch handelen op hun gezondheid. Hierbij wordt aangesloten bij wetenschappelijk onderbouwde meetinstrumenten. We kennen er meerdere, zoals de CQ index en Proms. CZ en
10
4.2. Betaalbaarheid Het doel betaalbaarheid wordt in het project geoperationaliseerd in drie thema’s. > Budgetvrijwaring De betaalbaarheid wordt in de eerste fase gemonitord op het totaal aan uitgaven per verstrekking. Er wordt echter afgeweken van het landelijke beheersingskader. Dat wil zeggen dat overschrijdingen van verstrekkingen ten opzichte van de begroting niet worden teruggevorderd door CZ en VGZ, met dien verstande dat de overschrijding in het ene budget wel een vermindering van uitgaven van minimaal dezelfde orde van grootte in het andere budget tot gevolg heeft. Er is in het regioproject een budgetvrijwaring voor de ‘huisartsenzorg’ en ‘overige zorg’ afgesproken. Voorwaarden hierbij is dat VWS overschrijdingen in het volgend jaar niet zal terugvorderen > Gedeelde winst Als vervolg op de budgetvrijwaring ‘huisartsenzorg’ en ‘overige zorg’ worden afspraken gemaakt over de maximale totale zorguitgaven van de CZ en VGZ verzekerden bij PoZoB en DOH. Besparingen ten opzichte van de maximale zorguitgaven worden gedeeld tussen verzekerden, verzekeraar en zorgverleners en opnieuw geïnvesteerd in de zorg. Coördinatie van deze investeringen is mogelijk via een fonds waarin de besparingen worden gestort. Deze afspraken worden al in 2012 gedefinieerd. Wanneer de eerste uitbetalingen mogelijk zijn is afhankelijk van administra2
SF 36 staat voor Medical Outcomes Study 36 item Short Form Health Survey en betreft vragen over fysiek en psychisch functioneren en is ook beschikbaar in een verkorte versie (SF 12). EuroQol (EQ-6D) is een Europese lijst en betreft 6 items over kwaliteit van Leven Slimmer met Zorg
11
1 tieve processen en wettelijke randvoorwaarden. Dit wordt nader uitgewerkt. > Doelmatigheid De budgetvrijwaring en de gedeelde winstprikkel richten zich voornamelijk op de kostenkant. Met de introductie van doelmatigheid wordt de combinatie van zorgzwaarte, kwaliteit en kosten van een populatie geïntroduceerd. Doelmatigheidsanalyses zeggen iets over de te verwachten kosten en de gerealiseerde kosten in relatie tot de verwachte en behaalde kwaliteit. Kosten en kwaliteit worden afgezet tegen de zorgzwaarte of complexiteit van de zorgvraag in de populatie. Verwachtingen worden gedefinieerd op basis van exante normbedragen en trends in de groei van zorgkosten. 4.3. Toegankelijheid Met de toegankelijkheid in de zorg worden twee thema’s nader uitgewerkt: > Keuzevrijheid De toegang tot de zorg is voor de bij DOH en PoZoB ingeschreven CZ- en VGZ-verzekerden vrij. Zij kunnen in principe naar elke zorgverlener die zij wensen. Verzekerden zullen met concrete informatie over allerlei zorgprojecten betrokken worden bij de doelstellingen van het regioproject. Dit komt overeen met het beleid van de landelijke NPCF en met het beleid van Zorgbelang Brabant. > Voorkeur zorgverleners In 2013 zal steeds meer transparant worden welke zorgverleners welke kwaliteit bieden en welke kosten ze veroorzaken. Met de introductie van de ‘gedeelde winst’ prikkel zal het voor de zorgverleners van PoZoB en DOH steeds meer opportuun worden om patienten naar zorgverleners te verwijzen die een bijdrage leveren aan de doelstellingen van Slimmer met Zorg. Met deze kennis kunnen CZ, VGZ, Zorgbelang en PoZoB/DOH afspraken maken over toegang tot en verwijzing naar de beste zorgverleners. Indien door alle partijen gewenst kunnen deze afspraken opgenomen worden als extra afspraken voor de verzekerden bij PoZoB en DOH. Het maken van dit soort afspraken kan vergeleken worden met het maken van extra afspraken in collectiviteiten met werkgevers. 5.
12
De hoofdlijnen van de aanpak In hoofdlijnen bestaat ‘Slimmer met Zorg’ uit vier samenhangende strategieën: een sterke eerste lijn, zorg op maat, ontzorgen en het delen en herinvesteren van de besparingen (shared savings).
5.1. Een sterke eerste lijn Eerstelijns zorgverleners hebben een cruciale rol in ons zorgstelsel: ze stellen mensen met (dreigende) gezondheidsklachten gerust, ze diagnosticeren, informeren, begeleiden, behandelen en verwijzen door. Continuïteit van aanspreekpunt en het eerstelijns integrale zorgplan is belangrijk. De eerstelijns zorgverleners doen dit voor een relatief klein deel van het totale zorgbudget. Maar door hun centrale positie en door de vertrouwensrelatie met ‘hun’ patiënten hebben zij een grote invloed op de route van de patiënt door de gezondheidszorg en daarmee ook op de kwaliteit en kosten daarvan. Ze hebben eigen diagnostische middelen en werken samen met diagnostische centra en laboratoria, met verpleging en verzorging, met zorgverleners in de ouderenzorg, met gemeente en GGD en met zorgverleners in de tweede lijn. Door de opkomst van de ketenzorg is de organisatiegraad van de hele eerste lijn in en rond Eindhoven de laatste jaren sterk toegenomen. De partners in de Coalitie behoren zoals gezegd tot de koplopers in Nederland en voeren een groot aantal zorgvernieuwingsprojecten uit. In de stad Eindhoven is een koepel van gezondheidscentra (SGE) waar geïntegreerde eerstelijns zorg wordt geboden en met wie PoZoB en DOH structureel samenwerken, onder meer door kwaliteitsafspraken te maken. Op het niveau van zorgvernieuwing werken DOH en PoZoB nauw samen. Ook de fysiotherapeuten, apothekers, psychologen, podotherapeuten en diëtisten hebben zich in regionale zorggroepen georganiseerd. Met en tussen de huisartspraktijken groeit de samenwerking eveneens. De praktijkondersteuners functioneren daarbij als centrale zorgverleners en als coördinatoren van de ketenzorg. De huisartsen houden de medische eindverantwoordelijkheid. Zij zijn ervan overtuigd dat de kwaliteit in de eerste lijn verder kan verbeteren door een nauwe samenwerking met de medisch specialisten. Met de hogeschool Fontys en een ROC in Eindhoven worden opleiding en manpowerplanning afgestemd. Veel praktijken hebben een geneeskundige opleidingsfunctie (universiteiten van Nijmegen en Maastricht). 5.2. Zorg op maat: substitutie Zorg dient met het oog op betaalbaarheid en mits de kwaliteit behouden blijft steeds plaats te vinden op het laagst mogelijke niveau, zo dicht mogelijk bij de patiënt: in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het moet. Dat betekent dat dat er op tal van
Slimmer met Zorg
13
1 plaatsen substitutie mogelijk is: van ziekenhuis naar huisarts, van huisarts naar praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige. Om dat mogelijk te maken, willen DOH, PoZoB, Zorgbelang,CZ en VGZ graag dat medisch specialisten voor meer patiënten meedenken met de zorgverleners in de eerste lijn: hen met raad en daad bijstaan om de zorg in de eerste lijn te verbeteren, daarin te participeren en zo voor meer mensen eerstelijns zorg mogelijk te maken, dicht bij huis, in de wijk. Dat heeft de voorkeur boven het automatisch verwijzen van patiënten naar de tweede lijn. Het heeft de voorkeur dat het individuele zorgplan in de eerste lijn doorloopt, waarbij een specialist zo nodig een vraag om een advies beantwoordt of een interventie pleegt zonder de zorg in zijn geheel over te nemen. De medisch specialistische expertise wordt daarmee onderdeel van het eerstelijns zorgprogramma gemaakt. Specialisten worden als expert betrokken bij het diseasemanagement, de rapportage, de evaluatie, de feedback, kortom de hele kwaliteitscyclus. Binnen de eerste lijn betekent zorg op maat ook dat zorg waar mogelijk wordt gedelegeerd door de huisarts aan de wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner of assistente en bijvoorbeeld ook door de psycholoog naar de praktijkondersteuner GGZ. Aparte aandacht vraagt substitutie uit de tweede lijn GGZ naar de eerste lijn. 5.3. Ontzorgen: focus op zelfmanagement. Ontzorgen is de derde strategie binnen het project. Mensen worden gestimuleerd om vaker zonder of met minder hulp van professionele zorgverleners antwoorden op hun vragen te krijgen of hun ziekte te managen. Door een beroep te doen op het zelfoplossend vermogen van de patiënt neemt diens afhankelijkheid van zorg af. Zorgverleners worden getraind om minder automatisch het vertrouwde pad te betreden van het overnemen van zorg. Dat vergt een paradigmashift bij zorgprofessionals: van zorgen naar het stimuleren van zelfzorg, naar coachen. De patiënt zal die coaching moeten ervaren als positief en dus niet als verlies van het recht op zorg door een professional. Door de intensieve en continue contacten met de patiënten kunnen zorgverleners in de huisartspraktijk een belangrijke rol spelen bij het bevorderen van zelfmanagement, patiëntempowerment en ontzorgen. E-health en domotica kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verder ontwikkelen van zelfmanagement. De regio Eindhoven (onlangs uitgeroepen tot ‘slimste regio van de wereld’) en Brainport
14
vormen een prima omgeving voor ontwikkelingen op dit gebied. Het streven naar zelfmanagement sluit eveneens goed aan bij de ambities van gemeenten (WMO), GGD (preventie) en patiëntenorganisaties (empowerment). 5.4. Shared savings De samenwerking in de Coalitie is enerzijds inhoudelijk: concrete zorgprojecten die de doelen van Slimmer met Zorg dichterbij brengen. Daarbij is uiteraard aandacht voor de gevolgen van deze afspraken voor het contracteerbeleid van de zorgverzekeraar. Anderzijds worden er afspraken gemaakt over de introductie van een nieuwe financiële prikkel die in eerste instantie gericht is op het bereiken van doelstellingen van het experiment. Het gaat hier om het ombuigen van de ‘totale zorgkosten’ bij de CZ- en VGZverzekerden die bij PoZoB en DOH staan ingeschreven. Deze totale zorgkosten van de populatie betreffen alle kosten in de basisverzekering. Als de huisarts erin slaagt om als belangrijkste coördinatiepunt in het eerstelijns zorgnetwerk met de patiënt en met tweedelijns expertise een individueel zorgplan te maken met de juiste zorg op de juiste plaats, kunnen onnodige zorgkosten worden vermeden. Van die besparing ontvangen PoZoB, DOH, CZ, VGZ én de verzekerden elk een deel. Anders gezegd: het gaat om shared savings. In een schema:
fig. 2 Model voor de economische prikkel volgens het concept Slimmer met Zorg.
Slimmer met Zorg
15
1 Met de introductie van shared savings worden de zorgverleners beloond die zich inspannen voor het slimmer coördineren van de zorg. Voorwaarde is uiteraard dat er voldaan is aan de contractueel vastgelegde kwaliteit. In een later stadium zullen ook de aanvullende verzekering en AWBZ onderdeel van het project gaan uitmaken en kan het worden verbreed naar de WMO. De afspraken over shared savings worden vastgelegd in een contract tussen de verzekeraars en de zorggroepen. In de coalitie wordt vastgesteld welke methodiek wordt gehanteerd, maar de feitelijke invulling van het contract is een zaak tussen zorggroep en verzekeraar. In verband met mededingingstechnische overwegingen zullen zorggroepen en verzekeraars gebruik maken van een ‘trusted third party’ en voor het analyseren, evalueren en rapporteren van gegevens weer van onafhankelijke organisaties met specifieke expertise op dat gebied. Beschrijving van de datainfrastructuur en het contractmanagement wordt uitgevoerd door een deskundige werkgroep. 6.
De werkwijze 6.1. Intentieverklaring en contract De vier deelnemende partijen hebben in maart 2012 een intentieverklaring getekend waarin zij hun gezamenlijke intenties hebben verwoord. De intenties richten zich op het ombuigen van de groei in zorgkosten door middel van zinnige en zuinige zorg, zorg op maat en ontzorgen door middel van innovaties in de zorg en de bekostiging daarvan. In de komende tijd zullen afspraken over kwaliteit, over methoden en technieken voor shared savings en over het delen van besparingen worden vastgelegd in een contract. 6.2. Omvang en looptijd van het experiment. Het experiment Slimmer met Zorg betreft de verzekerden van CZ en VGZ die ingeschreven staan bij DOH en PoZoB in de adherentie van de ziekenhuizen in Eindhoven, Veldhoven en Geldrop. Dit zijn ongeveer 300.000 verzekerden. Het betreft in eerste instantie de zorg uit de basisverzekering. In het vervolg wordt geëvalueerd of AWBZ-zorg, WMO-ondersteuning en zorg uit de aanvullende verzekering worden toegevoegd. Het project kent een doorlooptijd van vijf jaar, te weten van 1 januari 2013 tot 1 januari 2018. Omdat de ontwikkelingen in kosten en kwaliteit en zorginnovaties een rol spelen bij de bepaling van het
16
eerste contract voor 2013 wordt in de nulmeting teruggekeken naar de kostenontwikkelingen vanaf 2008. 6.3. Experimentstatus Veel van de activiteiten in Slimmer met Zorg raken de randen van het huidige gezondheidszorgsysteem en gaan daar mogelijk overheen. De activiteiten moeten zorgvuldig getoetst worden aan de wettelijke en technische randvoorwaarden die nu aan het systeem worden gesteld. Het betreft de huidige financierings- en bekostigingssystematiek van VWS en de NZa, de huidige rechtmatigheidsregels van het CvZ, inclusief de verzekerdenrechten die voortvloeien uit de polisvoorwaarden en de huidige mededingingssystematiek als het gaat om concurrentie, samenwerking en keuzevrijheid van verzekerden. Er zijn binnen de bestaande wetten en regels veel mogelijkheden om te innoveren in de zorg en de bekostiging daarvan. Toch brengt vooral de samenhang van vele verschillende activiteiten in Slimmer met Zorg en de duur van het project de noodzaak met zich mee om te toetsen of er sprake is van een vijfjarig experiment conform artikel 57/58 in de WMG, hetgeen een aanwijzing van de minister nodig maakt. Daarnaast kan door de complexiteit en de incrementele ontwikkeling niet op voorhand worden bepaald of en zo ja, welke wet- en regelgeving het project in de weg zou kunnen staan. Indien ervoor gekozen wordt om de innovaties niet via zo’n experiment te realiseren maar met behulp van beleidsregels dan wordt ervoor gepleit om deze beleidsregels voor een periode van vijf jaar af te geven in plaats van voor de gebruikelijke periode van drie jaar. 6.4. Data-infrastructuur Om de effecten van Slimmer met Zorg te kunnen monitoren wordt de data-infrastructuur verder geprofessionaliseerd. Het betreft het verzamelen, bewerken, analyseren, beheren en rapporteren van kwaliteits- en kosteninformatie op zodanige wijze dat shared savings kunnen worden uitbetaald conform de gemaakte afspraken. Dit vergt een hoge mate van betrouwbaarheid van de informatie en kennis van kwaliteits- en kostenanalyses. De coalitie neigt naar een onafhankelijke data-infrastructuur met een vertrouwde derde partij die data kan beheren, extraheren, pseudonimiseren, anonimiseren en koppelen. Dat bevordert de legitimiteit van het datamanagement die noodzakelijk is om binnen de richtsnoeren van de NMa te blijven. Analyses kunnen worden uitbesteed al of
Slimmer met Zorg
17
1 niet in samenwerking met de opdrachtgevers. De data-infrastructuur zal worden getoetst aan de eisen die het CBP stelt. De nadrukkelijke wens is om betrouwbaarheid van het datamanagement niet gepaard te laten gaan met uitbreiding van de administratieve lasten van de zorgverleners. 6.5. Organisatie Partijen kiezen in deze fase voor een Coalitie model. Het coalitiemodel wordt geformaliseerd door het strategisch convenant, de intentieverklaring, het shared-savingscontract, een werkplan en een projectstructuur die geschikt is om in te spelen op voortschrijdende inzichten. Partijen verbinden zich hiermee tot een gezamenlijk opdrachtgeverschap en laten daarbij de bestaande rechtspersonen en structuren intact. Door vooralsnog aan te sluiten bij de bestaande organisatiestructuren en werkprocessen is het mogelijk om effecten van Slimmer met Zorg te koppelen aan bestaande managementinformatiesystemen van de vier partijen. Het biedt de mogelijkheid om te voldoen aan wet- en regelgeving van de toezichthouders én om bij eventuele mislukking terug te keren naar de reguliere inkoopafspraken. Het coalitiemodel biedt de mogelijkheid tot nieuwe toetreders. Alle mogelijkheden voor doorontwikkeling naar andere organisatievormen, zoals een managed care organisatie of een Duurzame Gezondheids Organisatie worden opengelaten. 6.6. Verantwoordelijkheden Huisartsen van PoZoB en DOH gaan door met de ontwikkeling van zorgprojecten en gaan sturen op een betere organisatie van de zorg, inclusief verwijzing en coördinatie. De effecten daarvan worden gemonitord op de ombuiging van de groeikosten in de basisverzekering. Investeringen die noodzakelijk zijn voor de projecten kunnen door de zorgverleners, door de verzekeraars of gezamenlijk worden gedaan. Eigen investeringen zijn afhankelijk van de mate waarin DOH en PoZoB risico op zorgkosten willen lopen en de mate waarin CZ en VGZ financiële risico’s willen overdragen aan zorgverleners. Er zijn hiervoor verschillende modellen in omloop. Indien bij de start van het project sprake is van een negatief rendement, meer zorgkosten dan premieinkomsten, bij de populatie waarover het shared savings contract wordt afgesloten dan zullen voordat er investeringen worden gedaan eerst afspraken worden gemaakt over korte termijn resultaten om het negatieve rendement om te buigen.
18
Tijdens de duur van het contract verlenen de verzekeraars inzage in de ontwikkeling van de kosten en hebben de zorgverleners een verantwoordelijkheid om ongewenste effecten op de toegang en kwaliteit van de zorg te signaleren. Er worden afspraken gemaakt over de voorwaarden waaronder de besparingen uitgekeerd worden en aan wie deze uitgekeerd worden. Tevens wordt vastgelegd wie de zeggenschap krijgt over de besteding van deze gelden. Belangrijk is om zichtbaar te maken wat de revenuen voor de verzekerden zijn. Hoewel het contract met PoZoB en DOH een shared-savingsprikkel kent op de totale zorguitgaven van de populatie, blijven de contracten tussen VGZ en CZ en de overige zorgverleners onverminderd bestaan. Binnen het netwerk van PoZoB en DOH worden subcontracten afgesloten met afspraken over financiën en kwaliteit. 7.
De voorwaarden en risico’s ‘Slimmer met Zorg’ is een omvangrijk en ambitieus project. De partners in de coalitie hebben vertrouwen in het welslagen ervan, maar zijn zich ook bewust van voorwaarden en risico’s. Wat zijn de kritische succesfactoren? En waar doen zich risico’s voor? 7.1. Kritische succesfactoren 1. Monitoring Budget Kader Zorg Introductie van Slimmer met Zorg leidt tot uitbreiding van eerstelijns zorg. Deze uitbreiding is gewenst en leidt mogelijk tot overschrijdingen in het Budget Kader Zorg voor extramurale zorg (‘huisartsenzorg’ en ‘overig’). Toestemming vanuit de overheid en vanuit de verzekeraars om dit budget te mogen overschrijden is een belangrijke succesfactor voor de deelnemende zorgverleners. PoZoB, DOH, VGZ en CZ hebben dit op het hoogste niveau bij het ministerie geagendeerd. 2. Experiment Status Binnen Slimmer met Zorg worden veel activiteiten uitgevoerd die afwijken van de huidige inkoop, samenwerking en zorgverlening in de eerste lijn. Deze samenhang van veranderingen vraagt tijd en mogelijkheden om af te wijken van wet- en regelgeving. daartoe is een experiment status aangevraagd. Hierover is continu overleg tussen de projectleider bij VWS en de Coalitie Slimmer met Zorg. 3. Draagvlak interne organisaties Coalitiepartners Implementatie van de zorgprojecten en van ‘populatiebekostiging’ vraagt van de organisatie interne afstemming. Inkoopteams moe-
Slimmer met Zorg
19
1 ten hun reguliere inkoop afstemmen op inkoop voor Slimmer met Zorg en vice versa. Zorgverleners zullen hun focus meer moeten richten op Zorg op Maat, Zinnig en Zuinig en Ontzorgen. Dit vraagt om nauwe samenwerking en vertrouwen in het gemeenschappelijk doel. Het verder ontwikkelen en behouden van draagvlak wordt opgenomen in het communicatieplan. 4. Organisatiekracht zorgverleners en verzekeraar Kennis, kunde en capaciteit bij PoZoB,DOH, Zorgbelang en bij CZ en VGZ zullen getoetst worden aan de eisen die Slimmer met Zorg stelt aan de organisaties. Een project organisatie zal de staande organisaties op specifieke thema’s versterken. 5. Kwaliteit van de data infrastructuur en het contractmanagement. Om de doelmatigheid van zorg te kunnen vaststellen en evalueren is een data-infrastructuur noodzakelijk waarmee op een betrouwbare en veilige manier informatie verzameld kan worden. Het opstellen en analyseren van contractafspraken over shared savings vereist deskundigheid die deels binnen en deels buiten de organisaties aanwezig is. Beschrijving van de data-infrastructuur en het contractmanagement wordt uitgevoerd door een deskundige werkgroep Afhankelijk van deze beschrijvingen wordt het contractmanagement georganiseerd. 6. Samenwerking medisch specialisten en ziekenhuizen De introductie van de zorgprojecten en de introductie van shared savings wordt in eerste instantie aangestuurd vanuit de Coalitie. Bestuurders en medisch specialisten worden uitgenodigd om te participeren in deze ontwikkeling. 7.2. Risico’s 1. Bezuinigingen Macrokader Bezuinigingen in de zorg kunnen tot andere prioriteiten leiden. Op zichzelf hebben bezuinigingen geen invloed op de methodiek van populatiebekostiging en Zorg op Maat. Wel zal getoetst moeten worden wat eventuele bezuinigingen voor het draagvlak bij zorgverleners betekent. Met name overschrijdingen in het makrokader huisartsenzorg met aantoonbare verbeteringen in kosten en kwaliteit op populatieniveau in enig jaar zullen niet tot tariefskortingen in de volgende jaren moeten leiden 2. Beleid Landelijke koepels Individuele zorgverleners kunnen in een loyaliteitsconflict komen wanneer de landelijke belangenbehartigers ander beleid voorstaan dan PoZoB, DOH en CZ en VGZ.
20
De directies toetsten voortdurend bij hun achterban en bij de landelijke besturen of er mogelijk sprake is van zulke loyaliteitsconflicten. 3. Mededinging Samenwerking tussen twee zorgverzekeraars en twee zorggroepen vereist zorgvuldige toetsing van regelgeving op het gebied van mededinging. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van het zesvragenmodel van Dirkzwager Advocaten en Notarissen. 4. Weglek effecten resultaten zorgprojecten Financiële resultaten van Zorg op Maat, Zinnig en Zuinige Zorg en Ontzorgen worden gemonitord bij CZ en VGZ. Door de complexiteit en omvang van het declaratiesysteem in de zorg is het mogelijk dat geboekte resultaten achteraf onvoldoende zichtbaar zijn of verwateren. Om dit te voorkomen worden business case modellen ontwikkeld op basis waarvan a priori investeringen kunnen worden gedaan in plaats van achteraf de investeringen te betalen uit de opgebrachte besparingen. 5. Werkdruk eerstelijns zorgaanbieders De introductie van de zorgprojecten vraagt om inspanningen waarvoor de zorgverleners niet worden beloond omdat er sprake is van niet declareerbare inspanningen. Ook vraagt de introductie van een shared-savingscontract een steeds beter functioneren intern kwaliteitssysteem waarvoor inspanningen verricht zullen moeten worden. De Coalitie buigt zich over de wijze waarop deze inspanningen gecompenseerd kunnen worden 6. Werkdruk Coalitie en deelnemende partijen In de kwartiermakersfase van het regioproject is veel extra inspanning verricht door medewerkers van de organisaties. In de fase van uitvoering zal de Coalitie meer op grote lijnen moeten sturen en zal er een projectorganisatie ingericht moeten die de uitvoering van de verschillende projecten en randvoorwaarden ter hand neemt. 7. Oppositie van ziekenhuizen en in mindere mate specialisten Ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten geven aan dat substitutie en andere bezuinigingen in de tweede lijn mogelijk schadelijk zijn voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Er zal binnen het experiment een vorm van compensatie moeten komen voor dergelijke negatieve effecten. 8. Onvoldoende afstemming inkoopbeleid ziekenhuizen Verdere professionalisering van de eerste lijn vraagt om aangepast inkoopbeleid van VGZ en CZ bij de ziekenhuizen. Regulier inkoopbeleid en inkoopactiviteiten binnen Slimmer met Zorg vraagt om
Slimmer met Zorg
21
1 coördinatie vanuit de Coalitiepartners en het management van VGZ en CZ. 9. Te weinig aandacht voor care sector, te veel focus op curatieve sector Terwijl Slimmer met Zorg in de basisverzekering populatiegerichte bekostiging en shared savings introduceert is er in de omgeving veel aandacht voor samenwerking tussen care (AWBZ), welzijn (WMO) en cure (basisverzekering). In Slimmer met Zorg kan niet alles tegelijkertijd, maar worden wel parallelle trajecten gelopen. De keuze om binnen Slimmer met Zorg te beginnen met de populatiebekostiging in de basisverzekering moet goed over het voetlicht gebracht worden. 10. Bestuurlijke knelpunten bij uitrol naar gemeente, en GGD Tegelijkertijd met de ontwikkeling van het populatiecontract wordt over de inhoud overleg gevoerd met AWBZ-instellingen, gemeente, GGD en welzijnsorganisaties. Dit leidt tot bestuurlijke overleggen die gericht zijn op strategische belangen en positionering. Hoe noodzakelijk ook, mogen deze overleggen de voortgang van invoeren van het populatiecontract en zorgprojecten niet op een negatieve manier beïnvloeden. De Coalitie bewaakt dit risico door continue agendering en verdeling van taken. 11. Niet volgen verre verzekeraars Niet alle ingeschreven verzekerden bij PoZoB of DOH zijn verzekerd bij VGZ of CZ. Dit kan voor zorgverleners problematisch worden wanneer ze onderscheid moeten maken in welke zorg aan welke verzekerden kan worden geboden. De coalitie zal verre verzekeraars informeren over het project en over de mogelijkheden van contracteren. 12. Selectie en werkwijze contractmanagement en TTP Populatiebekostiging vereist een betrouwbare data-infrastructuur en deskundig contractmanagement. Bestaande adviesbureaus, kenniscentra, wetenschappelijke organisaties en privaat-publieke organisaties richten zich op deze markt. De Coalitie stelt criteria op om te kunnen komen tot een juiste keuze. 13. Onvoldoende kwaliteitsgegevens bij de start Populatiebekostiging is gebaseerd op klantervaringen van en kwaliteitsuitkomsten bij de verzekerden. Bij aanvang van het project zijn nog onvoldoende valide indicatoren beschikbaar om deze uitkomsten te meten en te betrekken in het contract. Verzameling en/of ontwikkeling hiervan moet gestart worden. Tot die tijd zullen bestaande en valide kwaliteitsindicatoren opgenomen worden in het contract.
22
8.
Het belang van de stakeholders Slimmer met Zorg beperkt zich niet tot de vier coalitiepartners. Alle stakeholders krijgen te maken met de visie, de nieuwe methoden en de zorgprojecten. Welk belang hebben zij bij het experiment? Rijksoverheid Slimmer met Zorg brengt inzicht in de ontwikkeling van integrale kosten in de basisverzekering en de kwaliteit in een regio. Dat levert informatie over methodieken die tot kostenbeheersing kunnen leiden en over effecten van substitutie van zorg. Tevens ontstaat er meer inzicht in de rollen en verantwoordelijkheden van verzekeraars, zorgverleners en op termijn ook in de rollen en verantwoordelijkheden van verzekerden en gemeenten. Gemeente Eindhoven In Eindhoven wordt hard gewerkt aan de ‘civil Society’ en aan ‘Slimmer Leven’. De financiële verantwoordelijkheden in de WMO groeien de komende jaren fors en de scheiding van wonen en zorg in de huidige AWBZ zal een fors beslag leggen op het huisvestingsbeleid in de gemeente. Slimmer met Zorg sluit goed aan bij de al in gang gezette beleidsontwikkeling voor de elf leefgebieden om genoemde uitdagingen te kunnen opvangen. PoZoB en DOH Met het project Slimmer met Zorg kan weer geïnvesteerd worden in goede basiszorg met zinnig en zuinig gebruik in plaats van te concurreren met steeds nieuwe poliklinieken en spoedposten in de ziekenhuizen. Huisartsen voelen zich mede verantwoordelijk voor de kwaliteit en kosten in de regio Eindhoven en zien die graag vastgelegd in een meerjarige overeenkomst met verzekeraars. Ze nodigen specialisten uit om te participeren in versterking van de eerste lijn, om vanuit de kracht van generalistische zorg gezondheid te bevorderen. Dat is een flinke uitdaging omdat de specialisten zich in de beleving van veel huisartsen vooral richten op meer specialistische handelingen en de langjarige contracten tussen huisartsen en verzekeraars mogelijk als een bedreiging zien. VGZ en CZ Slimmer met Zorg past goed in de visie van VGZ en CZ om zorg in de nabijheid van de verzekerden en regionaal te organiseren en de inkoop te richten op gezondheid en preventie. Het betreft feitelijk de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars zoals die is vastgelegd in de wetgeving. VGZ positioneert zich daarbij vooral als zorgorganisator en CZ neigt naar de rol van een managed care
Slimmer met Zorg
23
1 met aandacht voor zorgverbetering. In beide strategieën past de introductie van shared savings. Het samen optrekken met huisartsen versterkt de rol van de huisarts als poortwachter én de rol van de verzekeraar als inkoper. Door langjarige afspraken met PoZoB en DOH wordt het probleem van de verzekeraar om afspraken te maken met honderden afzonderlijke huisartsen opgelost. Bij succes zal dit een uitstraling hebben op andere zorggroepen en op de verzekerden die meer inzicht zullen krijgen in de rol van CZ en VGZ. Het experiment kan leiden tot een ombuiging van de groei in zorgkosten en daarmee tot een lagere premie voor verzekerden. Patiënten en verzekerden Met de introductie van zorg op maat, betere afstemming tussen zorgverleners, zinnig en zuinige zorg en ontzorgen wordt een einde gemaakt aan de ‘volumezorg’ van de afgelopen jaren. In plaats van investeringen in volume zal er weer geïnvesteerd worden in de juiste zorg op de juiste plaats. In samenspraak met de behandelaar zal meer aandacht komen voor zelfmanagement voor degen die dat kunnen en willen en (intensieve) begeleiding voor degene die dat nodig hebben. Betaalbaarheid en toegankelijkheid zijn hierbij de kernbegrippen. Ziekenhuizen De omzet in de ziekenhuizen groeide de afgelopen jaren met gemiddeld 4 procent. Kennelijk hebben ze dus geen probleem in hun voortbestaan als bedrijf. Toch streven slechts weinig ziekenhuizen deze groei ook de komende jaren na. Onder druk van een tekort aan capaciteit en maatschappelijke onrust over kostenstijgingen en oneigenlijke specialistisch georganiseerde zorg voor generalistische zorgvragen, veranderen de ziekenhuizen hun beleid. Medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders zitten daarbij niet altijd op één lijn. Voor specialisten kan het om allerlei redenen aantrekkelijk zijn om ook buiten het ziekenhuis zorg te bieden. Slimmer met Zorg is een beweging om de zorg rond de patiënt en verzekerde beter te coördineren met gebruik van individuele zorgplannen en ondersteuning bij zelfmanagement. Voor ziekenhuizen én voor medisch specialisten biedt deze beweging de mogelijkheid om zich te heroriënteren op medisch specialistische zorg van de toekomst. Werkgevers Werkgevers in de regio Eindhoven kunnen zich aansluiten bij Slimmer met Zorg. Door de introductie van Zorg op Maat, Zinnige en
24
Zuinige Zorg kunnen voor de werknemers die ingeschreven staan bij PoZoB en DOH in overleg met arbodiensten zorgplannen op maat gemaakt worden. Mogelijk kunnen ze hierover afspraken maken met VGZ en CZ in de afspraken binnen de collectiviteiten.
Slimmer met Zorg
25
26
