Seminar Nasional Hasil Penerapan Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat III 2016 P-ISSN: E-ISSN:

Seminar Nasional Hasil Penerapan Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat III 2016 P-ISSN: 2356-3176 E-ISSN: 2527-5658

Profil Kepatuhan Minum Obat Antihipertensi Pada Pasien Hipertensi Di Lingkungan Universitas Tarumanagara Periode Juli-Desember 2015 Alfindra Sepalawandika1 dan Shirly Gunawan 2

ABSTRACT: 2013 World Health Statistics showed mortality rate of age 30-70 is 876 among 100.000 Indonesia population. Cardiovascular disease and diabetes are the leading cause of death, accounting for 308 deaths per 100,000 population. Hypertension is the most common cardiovascular disease. Inappropriate management of hypertension will cause serious complication, including death. Drug treatment is compulsory to achieve a blood pressure goal. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia 2007 showed only 0.4% hypertensive patients who took medication. Based on 2005 World Health Report, uncontrolled hypertension caused seven million deaths among productive ages and 64 million morbidities. Patient’s compliance becomes one important success key of the treatment. The aim of the study is to know the profile of hypertensive patient’s compliance in Tarumanagara University. A descriptive cross-sectional study is conducted between July to December 2015 among 48 hypertensive Tarumanagara University employee who was getting medication from phycisian. Study sample was gained by using non-random sampling design. This study used a Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire for reviewing patient’s compliance. The result showed among 48 respondents, 4.2% had good compliance and 95.8% with poor compliance. All patients with good compliance had controlled blood pressure whereas 78.3% with poor compliance had uncontrolled blood pressure. Keywords: hypertension, antihypertension, medication compliance; profile ABSTRAK: World Health Statistics tahun 2013 menunjukkan angka kematian (mortality rate) usia 30-70 tahun sebesar 876 per 100.000 populasi di Indonesia. Penyebab kematian terbanyak adalah penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus yaitu sebesar 308 per 100.000 populasi. Hipertensi merupakan salah satu penyakit kardiovaskular yang paling umum terjadi. Penyakit ini jika tidak mendapatkan tata laksana yang tepat, dapat menyebabkan komplikasi berat hingga kematian. Pengobatan hipertensi wajib diberikan hingga mencapai target tekanan darah terkontrol. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia 2007 menunjukkan hanya 0,4% penderita hipertensi yang minum obat antihipertensi. Berdasarkan World Health Report 2005, hipertensi tidak terkontrol mengakibatkan 7 juta kematian di usia produktif dan 64 juta kecacatan. Salah satu faktor penentu keberhasilan pengobatan hipertensi ialah kepatuhan minum obat penderita. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui profil kepatuhan minum obat antihipertensi karyawan Universitas Tarumanagara. Penelitian merupakan penelitian deskriptif cross-sectional yang dilakukan pada Juli 2015 hingga Desember 2015 dilakukan terhadap 48 orang karyawan Universitas Tarumanagara yang menderita hipertensi dan sedang menjalani pengobatan. Sampel penelitian diperoleh dengan melakukan teknik consecutive non random sampling. Responden diberikan kuesioner berdasarkan Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire untuk menilai kepatuhan dalam minum obat. Hasil penelitian menunjukkan hanya 4,2% responden yang memiliki kepatuhan minum obat yang tinggi, sedangkan 95,8% responden memiliki kepatuhan yang rendah, sedangkan dari 100% responden yang memiliki kepatuhan tinggi dalam minum obat, semuanya memiliki tekanan darah yang terkontrol. Dari 78,3 % responden yang memiliki kepatuhan rendah memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol. Kata Kunci: hipertensi, antihipertensi, kepatuhan minum obat, profil

1 2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara ([email protected]) Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara ([email protected])

C-638


Pendahuluan Dengan semakin pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan perubahan gaya hidup yang terjadi saat ini, telah mendorong perubahan pola penyakit yang sebelumnya merupakan penyakit infektif menjadi penyakit degeneratif dan salah satunya adalah penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease). Penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang disebabkan oleh gangguan dari jantung dan pembuluh darah, termasuk di dalamnya coronary heart disease, stroke, peripheral artery disease, rheumatic heart disease, congenital heart disease, heart failure dan hypertension. Penyebab utama dari penyakit kardiovaskular ini adalah penggunaan rokok, alkohol berlebihan, makanan tidak sehat, aktivitas fisik, dan stres (Yogiantoro, 2014). Berdasarkan World Health Statistics tahun 2013, angka kematian (mortality rate) usia 30-70 tahun secara global adalah 764 per 100.000 populasi, 987 per 100.000 populasi di Asia Tenggara, dan 876 per 100.000 populasi di Indonesia. Penyumbang terbesar angka kematian pada usia 30-70 tahun adalah akibat penyakit cardiovascular and diabetes, secara global tercatat angka kematian akibat cardiovascular disease and diabetes adalah 245 per 100.000, 322 per 100.000 populasi di Asia Tenggara, sedangkan di Indonesia adalah 308 per 100.000 populasi (WHO, 2013). Hipertensi termasuk penyakit degeneratif dan merupakan penyakit kardiovaskular yang paling lazim (Katzung, 2001). Hipertensi bila tidak ditangani secara cepat dan tepat akan berdampak rusaknya pembuluh-pembuluh darah jantung, otak, dan ginjal yang dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi dan dapat menyebabkan kematian. Hipertensi juga sering disebut “Silent Killer”, hal ini perlu diwaspadai karena setiap saat penyakit ini dapat menjadi pembunuh yang tak terduga. Data mengenai hipertensi sampai saat ini sebagian besar hanya berasal dari negara maju. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) yang dilaksanakan dari tahun 1988-1991 membuktikan bahwa 24% populasi orang dewasa Amerika Serikat mengalami hipertensi (Katzung, 2001). Pada survei yang sama dari tahun 1999- 2000, insiden hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29-31%, yang berarti terjadi peningkatan insiden hipertensi sekitar 5-7%.5 Menurut WHO prevalensi kenaikan tekanan darah (SBP ≥140 mmHg atau DBP ≥90 mmHg) pada usia 25 tahun dari tahun 1980- 2008 di Asia Tenggara adalah 20% pada tahun 1980 dan meningkat menjadi 25% pada tahun 2008 (WHO, 2012, Sudoyo et al., 2009). Dengan meningkatnya prevalensi hipertensi, telah banyak dilakukan berbagai study dan penelitian guna melakukan tindakan preventif terhadap penyakit hipertensi. Namun seharusnya, penatalaksanaan kuratif pada pasien hipertensi juga perlu dikontrol dengan cermat mengingat hipertensi merupakan salah satu faktor risiko cardiovascular disease yang merupakan penyumbang terbesar angka kematian pada usia 30-70 tahun Obat antihipertensi yang pemberiannya dilakukan secara rutin bertujuan agar obat ini selalu berada dalam sirkulasi darah untuk melakukan fungsinya yaitu mempertahankan tekanan darah dalam keadaan terkontrol (Gunawan et al., 2012). Namun, hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas) 2007 menunjukkan hanya 0,4% penderita hipertensi yang minum obat antihipertensi. Berdasarkan World Health Report, hipertensi tidak terkontrol mengakibatkan 7 juta kematian di usia produktif dan mengakibatkan 64 juta kecacatan (WHO, 2005; US Department of Human & Health Sevice, 2003) dan dalam penelitian yang dilakukan oleh Rohman dan kawan-kawan pada tahun 2005 di Indonesia menunjukkan bahwa di antara pasien yang datang ke poliklinik, hanya 39,3% yang mencapai target tekanan darah.

C-639


Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kepatuhan minum obat antihipertensi pada karyawan Universitas Tarumanagara dikaitkan dengan terkontrolnya/ tidaknya penyakit serta mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi kepatuhan. Dengan diketahuinya gambaran ini, maka akan dapat diupayakan pengendalian penyakit para penderita hipertensi di lingkungan Universitas Tarumanagara melalui peningkatan kepatuhan minum obat antihipertensi. Metode Penelitian Desain penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah deskriptif crosssectional dan dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara pada bulan Juli-Desember 2015 dengan perkiraan besar sampel sebanyak 97 karyawan Universitas Tarumanagara yang menderita hipertensi dan mengonsumsi obat antihipertensi. Digunakan teknik consecutive non-probability sampling untuk proses pengambilan sampel. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah responden telah didiagnosis oleh seorang dokter sebagai penderita hipertensi dan minum obat antihipertensi yang diresepkan oleh seorang dokter. Cara kerja penelitian yang dilakukan adalah peneliti mencari responden yang memenuhi kriteria inklusi dan diberikan kuesioner untuk diisi, lalu dilakukan wawancara dan pengukuran tekanan darah. Variabel yang dinilai dalam penelitian ini adalah tekanan darah, kepatuhan minum obat, usia, jenis kelamin, status pernikahan, tingkat pendidikan, kepercayaan, motivasi, sikap negatif, hubungan dokterpasien, melek kesehatan, konsumsi rokok, konsumsi alkohol, lupa, kompleksitas obat, durasi pengobatan, efek samping obat, derajat perubahan pola hidup, rasa obat, pelayanan kesehatan, efektifitas waktu, dukungan sosial, finansial, dan perburukan penyakit. Instrumen penelitian yang digunakan adalah kuesioner (Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire) (Morisky et al., 1986), stethoscope, dan sfigmomanometer. Pengumpulan dan pengolahan data dilaksanakan dengan menanyakan kesediaan responden untuk mengikuti penelitian lalu dilakukan pengukuran tekanan darah dan wawancara. Hasilnya terdiri dari responden yang menderita hipertensi dan telah minum obat, dan yang menderita hipertensi dan tidak minum obat. Pada responden yang menderita hipertensi dan minum obat akan diberikan kuesioner untuk menilai kepatuhan dan faktor-faktor yang ada dalam kepatuhan minum obat. Pada responden yang tidak minum obat diberikan edukasi mengenai hipertensi. Analisis data dilakukan menggunakan perhitungan statistika dan hasilnya berupa frekuensi dan persentase (proporsi) yang disajikan dalam bentuk tabel. Hasil Dan Pembahasan Keadaan Umum Dalam proses pencarian sampel yang dilakukan sejak Juli hingga Desember 2015 di Universitas Tarumanagara pada 214 karyawan, dengan menggunakan sphygmomanometer untuk menilai keadaan tekanan darah didapatkan sebanyak 78 karyawan menderita hipertensi. Namun, hanya 48 karyawan yang mengonsumsi obat dan sebanyak 30 karyawan sisanya sama sekali tidak mengonsumsi obat antihipertensi.

C-640


Pada karyawan yang tidak mengonsumsi obat antihipertensi didapatkan sebanyak 22 responden (73,3%) menderita hipertensi derajat satu dan 8 responden (26,7%) menderita hipertensi derajat dua. Tabel 1:

Hasil pengukuran tekanan darah karyawan hipertensi yang tidak minum obat antihipertensi

Klasifikasi Tekanan Darah Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2

Jumlah (%) (n=30) 22 (73,3%) 8 (26,7%)

Pada karyawan yang mengonsumsi obat antihipertensi selanjutnya disebut sebagai responden karena memenuhi kriteria inklusi, didapatkan sebanyak 12 responden (25%) memiliki tekanan darah terkontrol dan 36 responden (75%) memiliki tekanan darah tidak terkontrol. Tabel 2:

Hasil pengukuran tekanan darah karyawan hipertensi yang minum obat antihipertensi (responden)

Keadaan Tekanan Darah Terkontrol Tidak terkontol

Jumlah (%) (n=48) 12 (25%) 36 (75%)

Dengan menggunakan kuesioner untuk menilai tingkat kepatuhan minum obat antihipertensi (Morisky 8-item Medication Adherence Scale) pada 48 responden tersebut, diketahui sebanyak 46 responden (95,8%) memiliki kepatuhan rendah dan dua responden (4,2%) memiliki kepatuhan tinggi. Tabel 3: Kepatuhan minum obat Kepatuhan rendah Kepatuhan tinggi

Tingkat kepatuhan responden Jumlah (%) (n=48) 46 (95,8%) 2 (4,2%)

Karakteristik Demografi Responden Dari penelitian yang dilakukan sejak Juli hingga Desember 2015 di Universitas Tarumanagara pada 48 responden didapatkan usia <40 tahun sebanyak 0 (0%), usia 4055 tahun sebanyak 34(70,8%), dan usia >55 sebanyak 14 (29,2%) yang terdiri dari 34 responden (70,8%) laki-laki dan 14 responden (29,2%) perempuan. Seluruh responden sudah menikah. Tingkat pendidikan responden dibagi berdasarkan pendidikan terakhir yang dimilikinya yaitu SMA sebanyak 18 responden (37,5%), D3 sebanyak 2 responden (4,2%), S1 sebanyak 12 responden (25%), S2 sebanyak 12 responden (25%), dan S3 sebanyak 4 responden (8,3%).

C-641


Tabel 4:

Karakteristik demografi responden Jumlah (%) (n=48)

Karakteristik Usia < 40 tahun 40-55 tahun > 55 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Status pernikahan Menikah Belum menikah Tingkat pendidikan SMA D3 S1 S2 S3

0 (0%) 34(70,8%) 14 (29,2%) 34 (70,8%) 14 (29,2%) 48 (100%) 0 (0%) 18 (37,5%) 2 (4,2%) 12 (25%) 12 (25%) 4 (8,3%)

Karakteristik Faktor-faktor yang Ada Pada Kepatuhan Responden Dari penelitian ini didapatkan 34 responden (70,8%) percaya terhadap efektifitas obat antihipertensi, 32 responden (66,7%) memiliki motivasi untuk patuh dalam pengobatan antihipertensi, 34 responden tidak merasa cemas/takut/ depresi terhadap pengobatan antihipertensinya, 44 responden (91,7%) memiliki presepsi yang baik terhadap dokter yang merawatnya, 36 responden (75%) dapat membaca/ memahami/ mengingat pentunjuk pengobatan dan bertindak atas informasi kesehatan, 42 responden (87,5%) tidak mengonsumsi rokok, seluruh responden tidak mengonsumsi alkohol, 26 responden (54,2%) tidak lupa minum obat antihipertensinya, 40 responden (83,3%) tidak mengeluhkan kompleksitas pengobatan, 30 responden (52,5%) tidak mengeluhkan durasi pengobatan yang panjang, seluruh responden tidak mengeluhkan adanya efek samping obat yang mengganggu, 26 responden (54,2%) merasa repot dengan perubahan pola hidup yang dianjurkan, 46 responden (95,5%) tidak mengeluhkan rasa dari obat antihipertensi, 40 responden (83,3%) merasa puas pada prgoram pelayanan kesehatan, 42 responden (87,5%) merasa efektifitas waktunya tidak terganggu, 42 responden (87,5%) mendapat dukungan sosial atas pengobatannya, 44 responden (91,7%) tidak keberatan terhadap pembiayaan pengobatannya, 42 responden (87,5%) tidak merasakan ada perburukan terhadap hipertensinya. Tabel 5:

Karakteristik faktor-faktor yang ada pada kepatuhan responden

Karakteristik

Jumlah (%) (n=48)

Faktor Pasien Kepercayaan Percaya Tidak percaya Motivasi

C-642

34 (70,8%) 14 (29,2%)


Memiliki motivasi Tidak memiliki motivasi Sikap negative Iya Tidak Hubungan dokter-pasien Baik Tidak baik Melek kesehatan Iya Tidak Konsumsi rokok Iya Tidak Konsumsi alcohol Iya Tidak Lupa Iya Tidak

Karakteristik

32 (66,7%) 16 (33,3%) 14 (29,2%) 34 (70,8%) 44 (91,7%) 4 (8,3%) 36 (75%) 12 (25%) 6 (12,5%) 42 (87,5%) 0 (0%) 48 (100%) 22 (45,8%) 26 (54,2%)

Jumlah (%) (n=48) Faktor Pengobatan

Kompleksitas obat Iya 8 (16,7%) Tidak 40 (83,3%) Durasi pengobatan Iya 18 (37,5%) Tidak 30 (52,5%) Efek samping obat Iya 0 (0%) Tidak 48 (100%) Derajat perubahan pola hidup Iya 26 (54,2%) Tidak 22 (45,8%) Rasa obat Iya 2 (4,2%) Tidak 46 (95,5%) Faktor Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan Puas 40 (83,3%) Tidak puas 8 (16,7%)

C-643


Faktor Sosial Ekonomi Efektifitas waktu Terganggu 6 (12,5%) Tidak terganggu 42 (87,5%) Dukungan sosial Didukung 42 (87,5%) Tidak didukung 6 (12,5%) Finansial Iya 4 (8,3%) Tidak 44 (91,7%) Faktor Penyakit Perburukan penyakit Iya 6 (12,5%) Tidak 42 (87,5%)

Gambaran Tingkat Kepatuhan Berdasarkan Data Demografi Responden Pada penelitian ini ditemukan 100% responden usia >55 tahun memiliki kepatuhan rendah 100% responden perempuan memiliki kepatuhan rendah, seluruh responden sudah menikah sehingga tidak bisa dinilai, 16,7% dari responden yang memiliki pendidikan terakhir S2 memiliki kepatuhan yang tinggi. Tabel 6:

Gambaran tingkat kepatuhan berdasarkan data demografi responden Kepatuhan Kepatuhan Rendah Karakteristik Tinggi n= 46 n=2 (4,2%) (95,8%) Usia < 40 tahun 0 (0%) 0 (0%) 40-55 tahun 32 (94,1%) 2 (5,9%) > 55 tahun 14 (100%) 0 (0%) Jenis kelamin Laki-laki 32 (94.1%) 2 (5,9%) Perempuan 14 (100%) 0 (0%) Status pernikahan Menikah 46 (95,8%) 2 (4.2%) Belum 0 (0%) 0 (0%) menikah Tingkat pendidikan SMA 18 (100%) D3 2(100%)

C-644

0 (0%) 0 (0%)


S1 S2 S3

12(100%) 10(83,3%) 4 (100%)

0 (0%) 2 (16,7%) 0 (0%)

Gambaran Tingkat Kepatuhan Berdasarkan Faktor-faktor yang ada. Dari penelitian ini didapatkan 100% dari responden yang percaya terhadap efektifitas obat antihipertensi memiliki kepatuhan rendah, 93,8% dari responden yang memiliki motivasi untuk patuh dalam pengobatan antihipertensi memiliki kepatuhan rendah, 94,1% dari responden yang tidak merasa cemas/takut/ depresi terhadap pengobatan antihipertensinya memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden memiliki presepsi yang tidak baik terhadap dokter yang merawatnya memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang dapat membaca/ memahami/ mengingat pentunjuk pengobatan dan bertindak atas informasi kesehatan memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang mengonsumsi rokok memiliki kepatuhan rendah, seluruh responden tidak mengonsumsi alkohol sehingga tidak dapat dinilai, 100% dari responden yang terbiasa lupa minum obat antihipertensinya memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang mengeluhkan kompleksitas pengobatan memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang mengeluhkan durasi pengobatan yang panjang memiliki kepatuhan rendah, seluruh responden tidak mengeluhkan adanya efek samping obat yang mengganggu sehingga tidak dapat dinilai, 100% dari responden yang tidak merasa repot dengan perubahan pola hidup yang dianjurkan memiliki kepatuhan rendah, 100 % dari responden yang mengeluhkan rasa dari obat antihipertensi memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang tidak puas terhadap program pelayanan kesehatan memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang merasa efektifitas waktunya terganggu memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang tidak mendapat dukungan sosial atas pengobatannya memiliki kepatuhan rendah, 100% responden yang keberatan terhadap pembiayaan pengobatannya memiliki kepatuhan rendah, 100% dari responden yang merasakan ada perburukan terhadap hipertensinya memiliki kepatuhan rendah. Tabel 7:

Karakteristik

Kepercayaan Percaya Tidak percaya Motivasi Memiliki motivasi Tidak memiliki motivasi Sikap negative Iya Tidak

Gambaran tingkat kepatuhan berdasarkan faktor-faktor yang ada

Kepatuhan Rendah n= 46 (95,8%) Faktor Pasien

Kepatuhan Tinggi n=2 (4,2%)

34 (100%) 12 (85,7%)

0 (0%) 2 (14,3%)

30 (93,8%)

2 (6,2%)

16 (100%)

0 (0%)

14 (100%) 32 (94,1%)

0 (0%) 2 (5,9%)

C-645


Hubungan dokter-pasien Baik 42 (95,5%) Tidak baik 4 (100%) Melek kesehatan Iya 36 (100%) Tidak 10 (83,3%) Konsumsi rokok Iya 6 (100%) Tidak 40 (95,2%) Konsumsi alcohol Iya 0 (0%) Tidak 46 (95,8%) Lupa Iya 22 (100%) Tidak 24 (92,3%) Faktor Pengobatan Kompleksitas obat Iya 8 (100%) Tidak 38 (95%) Durasi pengobatan Iya 18 (100%) Tidak 28 (93,3%) Efek samping obat Iya 0 (0%) Tidak 46 (95,8%) Derajat perubahan pola hidup Iya 24 (92,3%) Tidak 22 (100,0%) Karakteristik

Rasa obat Iya Tidak

Kepatuhan Rendah n= 46 (95,8%)

2 (4.5%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (16,7%) 0 (0%) 2 (4,8%) 0 (0%) 2 (4,2%) 0 (0%) 2 (7,7%)

0 (0%) 2 (4,2%) 0 (0%) 2 (6,7%) 0 (0%) 2 (4,2%) 2 (7,7%) 0 (0%) Kepatuhan Tinggi n=2 (4,2%)

2 (100%) 44 (95,7%)

Faktor Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan Puas 38 (95,8%) Tidak puas 8 (100%)

0 (0%) 2 (4,3%)

2 (5%) 0 (0%)

Faktor Sosial Ekonomi Efektifitas waktu Terganggu Tidak terganggu Dukungan social Didukung

C-646

6 (100%) 40 (95,2%)

0 (0%) 2 (4,8%)

40 (95,2%)

2 (4,8%)


Tidak didukung Finansial Iya Tidak

6 (100%)

4 (100%) 42 (95,5%)

0 (0%)

0 (0%) 2 (4,5%)

Faktor Penyakit Perburukan penyakit Iya 6 (100%) Tidak 40 (95,2%)

0 (0%) 2 (4.8%)

Pembahasan Berdasarkan keingintahuan peneliti, dilakukan pengukuran tekanan darah pada seluruh karyawan yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan didapatkan sebanyak 30 dari 78 karyawan yang memiliki hipertensi dan sama sekali tidak mengonsumsi obat antihipertensi. Hal ini sejalan dengan hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas) 2007 menunjukkan memang sebagian besar kasus hipertensi di masyarakat belum terdiagnosis. Penderita hipertensi harus mengonsumsi obat antihipertensi secara rutin agar mencapai tekanan darah yang terkontrol. Bagaimana dengan pasien yang sama sekali tidak mengetahui bahawa ia mengidap hipertensi dan sama sekali tidak mengonsumsi obat antihipertensi? Peneliti amat menyayangkan hal ini, dengan ilmu kedokteran yang sudah sedemikian maju pesat, bahkan masih saja ada penderita hipertensi yang belum terdiagnosis. Hal ini mungkin akibat penderita sendiri yang kurang waspada dan perduli terhadap kesehatannya ataupun dapat juga akibat kurangnya sosialisasi secara intensif dari seluruh tenaga-tenaga kesehatan (Depkes RI, 2007). Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada 48 orang penderita hipertensi yang mengonsumsi obat antihipertensi di Universitas Tarumanagara didapatkan bahwa hanya 4,2% yang memiliki kepatuhan tinggi terhadap pengobatan antihipertensi. Menurut teori, salah satu penyebab hipertensi resisten adalah ketidakpatuhan pasien dalam penggunaan obat antihipertensi. Sebuah penelitian cross-sectional yang dilakukan oleh Alfredo et al dengan menggunakan kuesioner kepatuhan yang sama dengan penelitian ini (Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire) didapatkan bahwa hanya 19,7% yang memiliki kepatuhan tinggi. Interaksi berbagai faktor turut berperan mempengaruhi kepatuhan dari program pengobatan hipertensi, faktor-faktor tersebut secara garis besar dibagi menjadi faktor dari dalam diri pasien sendiri, faktor terapi, faktor pelayanan kesehatan faktor sosial ekonomi, dan faktor penyakit (Jin et al, 2008; Mohani et al, 2014; Oliveira-Filho, et al, 2012). Tekanan darah penderita hipertensi harus selalu dijaga untuk selalu berada dalam batasan yang terkontrol. Konsep pengobatan hipertensi terdiri dari pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier. Ketika seseorang telah didiagnosis mengidap hipertensi berarti sudah harus dilakukan suatu pencegahan sekunder dimana tekanan darah harus diturunkan sampai 140/90 mmHg pada semua hipertensi yang tidak berkomplikasi, penurunan sampai 130/80 mmHg pada penderita dengan diabetes dan penyakit ginjal kronik, dan penurunan tekanan darah sampai 125/75 mmHg pada penderita proteinuria > 1g/hari. Pada penelitian ini didapatkan seluruh responden yang memiliki kepatuhan minum obat yang rendah memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol. Oliveira dalam penelitiannya yang menghubungkan

C-647


kepatuhan minum obat yang dinilai menggunakan Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire dengan keadaan tekanan darah pasien mendapatkan hubungan yang signifikan antara kepatuhan minum obat dengan keadaan tekanan darah yang terkontrol. (Yogiantoro M., 2014; Oliveira-Filho, et al., 2012) Dalam penelitian ini usia dikekompokkan menjadi < 40 tahun (kelompok usia muda), 40-55 tahun (kelompok usia menengah), dan > 55 tahun (kelompok lansia). Berdasarkan data demografik yang didapatkan peneliti pada penelitian ini didapatkan semakin tua usia, kepatuhan minum obat antihipertensi semakin rendah. Beberapa penelitian justru mendapatkan sebaliknya seperti yang didapatkan oleh Krousel-Wood et al pada penelitiannya yang melihat faktor kunci untuk mencapai kontrol tekanan darah dan hasil klinis yang baik pada pasien hipertensi. Pada penelitian ini didapatkan hasil yang berbeda mungkin diakibatkan perbedaan jumlah proporsi umur responden. Jumlah responden yang berusia > 55 tahun sebanyak 14 orang sedangkan yang berusia 40-55 tahun sebanyak 32 orang. Dengan perbedaan hampir setengahnya ini, menurut peneliti hal ini tidak dapat dibandingkan. Namun beberapa penelitian lain menyebutkan tidak ada hubungan antara kepatuhan dengan usia pasien seperti yang dilakukan oleh Wai CT et al pada pasien yang mengalami hepatitis kronis. (Krousel-Wood, et al., 2004; Wai, et al., 2005) Horne dan Weinman dalam penelitiannya yang melihat tentang kepercayaan pasien pengidap penyakit kronis terhadap obat-obatan yang diresepkan pada mereka tidak menemukan hubungan antara jenis kelamin dan kepatuhan dalam pengobatan. Beberapa penelitian mendapatkan perempuan lebih patuh dibanding laki-laki namun ada juga yang mendapatkan sebaliknya. Pada penelitian ini didapatkan laki-laki memiliki kepatuhan lebih tinggi dibanding perempuan. Namun, penelitian yang dilakukan oleh Vic et al mengatakan bahwa mereka belum menemukan pengaruh jenis kelamin terhadap kepatuhan seseorang. Hal ini menandakan bahwa jenis kelamin sebenarnya bukan merupakan prediktor yang baik dalam kepatuhan minum obat pasien (Fodor, et al., 2005; Horne, et al., 1999; Vic, et al., 2004) Pada penelitian ini, seluruh responden sudah menikah sehingga faktor ini tidak dapat dinilai atau dijadikan prediktor untuk menentukan kepatuhan. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Cooper et al. yang melakukan studi di 11 negara untuk melihat kepatuhan pada orang dewasa yang lebih tua didapatkan bahwa „sudah menikah‟ dapat mempengaruhi kepatuhan pasien menjadi lebih baik (Cooper, et al., 2005). Pada penelitian ini didapatkan seluruh jenjang pendidikan terakhir yang diperoleh responden tidak menjamin kepatuhannya, hanya 16,7% dari yang berpendidikan terakhir S2 yang memiliki kepatuhan tinggi, selebihnya memiliki kepatuhan yang rendah. Sama halnya dengan jenis kelamin, tingkat pendidikan ini tidak dapat dijadikan indikator dalam kepatuhan minum obat, mengingat pada berbagai penelitian hasilnya sangat beragam. Studi yang dilakukan oleh Okuno et al. yang melihat apakah kerusakan kognitif merupakan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kepatuhan minum obat pada masyarakat lansia di Jepang menunjukkan bahwa tingkat pendidikan yang lebih tinggi memiliki kepatuhan yang lebih tinggi, namun pada penelitian yang dilakukan oleh Kyngas dan Lahdenpera yang menilai kepatuhan pasien hipertensi didapatkan pasien yang memiliki tingkat pendidikan yang lebih rendah memiliki kepatuhan yang lebih tinggi. Sedangkan beberapa study tidak menemukan hubungan, contohnya pada penelitian yang dilakukan oleh Horne dan Weinmann. (Horne et al., 1999; Vic, et al., 2004)

C-648


Penelitian ini menemukan 100% dari responden yang memiliki kepercayaan terhadap efektifitas obat antihipertensi memiliki kepatuhan yang rendah hal ini sangat bertentangan dengan penelitian Krousel-WoodMA yang melihat faktor kunci untuk mencapai kontrol tekanan darah dan hasil klinis yang baik pada pasien hipertensi menunjukkan bahwa kepatuhan minum obat akan meningkat saat pasien percaya bahwa terapi akan efektif dan merasakan manfaatnya, hal ini mungkin diakibatkan karakteristik demografi yang berbeda antara sampel yang digunakan, jumlah sampel pada penelitian ini yang tidak mencukupi, atau pendekatan skala kepatuhan yang berbeda. Loffr et al pada tahun 2003 yang melakukan penelitian pada pasien skizofrenia mendapatkan bahwa pada pasien yang percaya bahwa komplikasi penyakitnya dapat memberi konsekuensi yang berat bagi kesehatannya memiliki kepatuhan dalam pengobatan yang baik dan hal ini juga bertentangan dengan penelitian yang peneliti lakukan (Jin et al., Loeffler et al., Krousel_wood, et al.) Dalam penelitian ini didapatkan 100% dari responden yang tidak memiliki motivasi untuk patuh dalam pengobatan hipertensi memiliki kepatuhan yang rendah, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Malaysia oleh Lim dan Ngah pada tahun 1991 untuk melihat penyebab putus obat pada pasien hipertensi dan mendapatkan pada 85% pasien hipertensi didapatkan kurangnya motivasi sebagai alasan untuk ketidakpatuhan dalam pengobatan. (Lim & Ngah, 1991) Dari hasil penelitian ini diketahui sebanyak 100% responden yang memiliki sikap negatif memiliki kepatuhan yang rendah. Sikap negatif itu sendiri merupakan rasa depresi, cemas, ketakutan, atau tidak bisa menerima keadaan penyakitnya. Hasil ini sejalan dengan studi yang dilkukan oleh Gascon et al yang mencari tahu mengapa pasien hipertensi tidak patuh terhadap pengobatan. (Gasco, et al., 2004) Hasil studi yang dilakukan oleh Moore et al mengenai faktor psikososial yang menyebabkan pasien menghindar dari perawatan medis menunjukkan bahwa kepatuhan meningkat ketika dokter mendukung secara emosional, memberikan jaminan atau rasa hormat, dan mengobati pasien sebagai mitra yang sejajar. Hasil studi yang dilakukan Moore sejalan dengan penelitian ini karena didapatkan 100% responden yang tidak memiliki hubungan baik dengan dokter yang merawatnya memiliki kepatuhan yang rendah (Moore, et al., 2004). Penelitian Nichols-Inggris dan Poirier mengenai faktor yang mempengaruhi kepatuhan terapi menyebutkan pasien yang tidak melek akan kesehatan memiliki kepatuhan yang rendah. Namun pada penelitian yang peneliti lakukan, didapatkan 100% dari responden yang melek kesehatan justru memiliki kepatuhan yang rendah. Perbedaan ini mungkin diakibatkan perbedaan karakteristik demografi, jumlah sampel yang kurang, atau skala kepatuhan yang digunakan berbeda (Jin, et al., 2008). Pada penelitian ini tidak didapatkan responden yang mengonsumsi alkohol sehingga tidak dapat dinilai. Kebiasaan merokok merupakan salah satu faktor risiko penyakit hipertensi yang sebaiknya dihindari, namun ternyata dalam pelaksanaannya masih didapatkan penderita hipertensi yang merokok secara aktif. Didapatkan 12,5% responden merokok dan seluruhnya memiliki kepatuhan yang rendah. Hal ini sejalan dengan beberapa penelitian yang dilakukan di tempat yang berbeda oleh Fodor, Cooper, dan Balbay tentang kepatuhan dan menemukan bahwa pasien yang merokok dan minum alkohol lebih mungkin untuk tidak patuh terhadap pengobatan (Mohani et al.; Fodor et al.; Cooper et al.; Balbay et al.).

C-649


Berdasarkan penelitian ini, ditemukan ada 100% responden yang mengeluhkan kompleksitas dari pengobatan dan memiliki kepatuhan rendah. Iskedjian et al berdasarkan bukti meta-analisis dalam penelitiannya menyebutkan kepatuhan tidak berkorelasi dengan jumlah obat yang diresepkan melainkan lebih berkorelasi dengan frekuensi perharinya. Hasil studi Cramer et al. menyebutkan bahwa peningkatan ketidakpatuhan berhubungan dengan frekuensi minum obat perhari: 20% untuk sekali sehari; 30% untuk 2 kali sehari; 60% untuk tiga kali sehari 70% utuk empat kali sehari. Walaupun penelitian mengenai faktor ini memiliki hasil yang sama dengan penelitian lain, namun pengertian kompleksitas obat yang digunakan peneliti adalah jumlah obat dalam resep bukan frekuensi minum obat perhari (Iskedjian, et al., 2002; Cramer, et al., 1989). Sebanyak 100% dari responden mengeluhkan durasi pengobatan antihipertensi memiliki kepatuhan minum obat yang rendah. Hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dhanireddy et al., yang menyebutkan bahwa lebih lama durasi pengobatan, kepatuhan pasien akan meningkat. Perbedaan ini mungkin diakibatkan oleh perbedaan pemahaman. Menurut peneliti durasi pengobatan antihipertensi yang lama adalah jangka waktu minum obat yang harus dihadapi pasien. Sedangkan pada penelitian lain, durasi pengobatan yang dimaksud adalah pasien telah minum obat dalam jangka waktu lama sehingga memiliki toleransi dalam pengobatannya (Dhanireddy et al., 2005). Pada penelitian ini, seluruh responden tidak mengeluhkan adanya efek samping obat yang mengganggu sehingga faktor ini tidak dapat dinilai oleh peneliti. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Dusing et al di Jerman menyebutkan bahwa alasan paling umum kedua untuk ketidakpatuhan dengan terapi antihipertensi adalah efek samping (Dusing, et al., 1998). Program tatalaksana hipertensi tidak hanya dengan mengonsumsi obat antihipertensi, namun harus disertai perubahan pola hidup sesuai dengan guideline yang berbeda pada tiap negara. Pada penelitian ini didapatkan 100% dari responden yang merasa tidak terganggu dengan perubahan pola hidup memiliki kepatuhan yang rendah. Hal ini bertentangan dengan hasil penelitian Vincez et al. yang berkata bahwa tingkat perubahan perilaku yang diperlukan terkait dengan motivasi pasien untuk patuh terhadap terapi, hal ini mungkin diakibatkan perbedaan karakteristik demografi, jumlah sampel yang kurang, atau skala kepatuhan yang digunakan berbeda. (Chobanian, et al., 2003;Vince, et al., 2004) Dalam penelitian ini, 100% dari responden yang mengeluhkan rasa obat antihipertensi memiliki kepatuhan yang rendah. Dalam literatur dikatakan salah satu faktor terapi yang berperan mempengaruhi kepatuhan pasien dalam minum obat adalah rasa dari obat (Jin, et al., 2008). Seluruh responden yang mengaku tidak puas dengan proses pelayanan kesehatan di tempat mereka biasanya melakukan kontrol memiliki kepatuhan yang rendah. Dan seluruh pasien yang puas terhadap proses pelayanan kesehatan seluruhnya patuh untuk minum obat, sejalan dengan itu pada penelitian yang dilakukan oleh Haynes et al. yang menilai simple clinical measurements dalam mendeteksi ketidakpatuhan pasien diketahui bahwa pada pasien yang merasa puas saat kunjungan klinik memiliki kepatuhan yang baik (Haynes, et al., 1980). Didapatkan seluruh responden merasa efektifitas waktunya terganggu dan seluruhnya memiliki kepatuhan minum obat yang buruk, hal ini sejalan dengan studi yang dilakukan oleh Siegal dan Greenstein yang menyebutkan bahwa pasien kerah putih

C-650


memiliki kepatuhan yang kurang karena mereka memiliki prioritas lain. Pada penelitian yang dilakukan di Malaysia oleh Chuah mendapatkan bahwa ibu rumah tangga dengan TB lebih patuh dalam pengobatan, hal ini dikarenakan mungkin waktu yang dimiliki ibu rumah tangga lebih mudah beradaptasi (Chuah, 1991; Siegal & Greenstein, 1999). Dari hasil penelitian ini seluruh responden yang tidak mendapat dukungan dari keluarga maupun kerabat memiliki kepatuhan yang rendah. Hasil ini sesuai dengan dapatan DiMatteo yang mengatakan bahwa pasien yang memiliki dukungan emosional dan bantuan dari anggota keluarga dan kerabat memiliki kepatuhan yang lebih. (Di Matteo, 2004) Dalam penelitian ini, seluruh responden yang mengeluhkan masalah biaya dan memiliki kepatuhan rendah. Shaw et al. mengatakan biaya merupakan masalah penting dalam kepatuhan pasien terutama untuk pasien penyakit kronis dengan masa pengobatan bisa sampai seumur hidup. Masalah biaya pengobatan ini sebenarnya relatif untuk tiaptiap orang karena bergantung dari pendapatan orang tersebut, jadi dua hal ini adalah saling terkait. Jika pasien memiliki pendapatan relatif besar seharusnya biaya kesehatan tidak menjadi suatu masalah. Jika dihubungkan dengan kepatuhan, menurut penelitian Shea et al. mengatakan bahwa individu yang memiliki pendapatan rendah, lebih mungkin untuk patuh dalam pengobatan (Shaw, et al., 1995; Shea, et al., 1992). Pada tahap awal gejala hipertensi sering berfluktuasi atau bahkan tidak tampak dan hal ini mungkin menyebabkan penderita hipertensi tidak patuh terhadap pengobatan. Namun, perlu diketahui bahwa penyakit hipertensi jika tidak terkontrol dapat meningkatkan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dan kerusakan organ target baik secara langsung maupun tidak langsung. Dalam penelitian ini didapatkan seluruh responden yang merasa penyakitnya memberat memiliki kepatuhan yang rendah. Hal ini bertentangan dengan penelitian Wild et al. pada tahun 2004 yang membuktikan bahwa subyek dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih besar berdasarkan evaluasi klinis memiliki kepatuhan yang lebih tinggi dibanding yang sehat (Mohani, 2014; Vlasnik & Aliotta, DeLor, 2005; Wild, et al., 2004). Simpulan 1.

2.

3.

Dari seluruh responden didapatkan 95,8% memiliki kepatuhan rendah dalam minum obat antihipertensi sedangkan hanya sebesar 4,2% yang memiliki kepatuhan tinggi. Faktor-faktor yang ada pada kepatuhan pasien dalam minum obat antihipertensi di lingkungan Universitas Tarumanagara adalah motivasi, sikap negatif, hubungan dokter pasien, konsumsi rokok, kompleksitas pengobatan, rasa obat, pelayanan kesehatan, efektifitas waktu, dukungan sosial, dan masalah finansial Seratus persen dari responden yang memiliki kepatuhan tinggi dalam minum obat antihipertensi memiliki tekanan darah yang terkontrol, 78,3 % dari responden yang memiliki kepatuhan rendah memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol.

Daftar Pustaka Balbay O., Annakkaya A.N., Arbak P. (2005). Which patients are able to adherence to tuberculosis treatment? A study in a rural area in the nothwest part of Turkey. Jpn J Infect Dis., 58,152-158.

C-651


Chobanian A.V., Bakris H.R. (2003). Seventh report of the joint national commite on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension, 42, 1206-1252. Chuah S.Y. (1991). Factors associated with poor patient compliance with antituberculosis therapy in Northwest Perak, Malaysia. Tubercle, 72,261-264. Cooper C., Carpenter I., Katona C. (2005).The AdHOC study of older adults adherence to indication in 11 countries. Am J Geriatry Psychiatry, 13,1067-1076. Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L. (1989). How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA, 261, 3273-3237. Culig J., Marcel L. (2014). Morisky to Hill-Bone: self-report scales for measuring adherence to medication. Antropol., 1, 55-62. Depkes RI. Riset kesehatan dasar 2007. Diperoleh tanggal 15 Agustus 2016 dari www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1909 Dhanireddy K.K., Maniscalco J., Kirk A.D. (2005). Is tolerance induction the answer to adolescent non-adherence? PediatrTransplant., 9, 357-363. Di Matteo M.R. (2004). Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol., 23, 207-218. Dusing R., Weisser B., Mengden T. (1998). Changes in antihypertensive therapy-the role of adverse effects and compliance. Blood Press, 7, 313-315. Fodor G.J., Kotrec M., Bacskai K. (2005). Is interview a reliable method to verify the compliance with antihypertensive therapy? An international central-European study. J Hypertens., 23, 1261-1266. Gascon J.J., Sanchez-Ortuno M., LIor B. (2004). Treatment compliance in hypertension study group. Why hypertensive patients do not comlply with the tratment: result from a qualitative study. Fam Pract., 21, 125-130. Gunawan S.G., Rianto S., Nafrialdi, Elysabeth. (2012). Farmakologi dan Terapi (5th ed.). Jakarta: Badan Penerbit FKUI. Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L. (1980). Can simple clinical measurements detect patient noncompliance? Hypertension, 2, 757-764. Hertz R.P., Unger A.N., Lustik M.B. (2005). Adherence with pharmacotherapy for type 2 diabetes: a retrospective cohort study of adults with employer-sponsored health insurance. Clin Ther., 27,1064-1073. Horne R., Weinman J. (1999). Patient‟s belies about prescribed medicines and their role ini adherence to tratment in chronic physical ilness. J Phychosom Res., 47, 555567. Iskedjian M., Einarson T.R., MacKeigan L.D. (2002). Relationship between daily dose frequency and adherence to antihypertensive pharmacotherapy: evidence from meta-analysis. Clin Ther., 24, 302-316. Jin J, Grant E.S., Vernon M.S.O., Shu C.L. (2008). Factors affecting theurapeutic compliance: A review from the patient‟s prespective. NCBI, 4(1), 269-286. Katzung B.G. (2001). Farmakologi dasar dan klinik buku 1. Jakarta: Salemba Medika. Krousel-Wood M.A., Thomas S., Munther P. (2004). Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. CurrOpin Cardiol., 19, 357-62. Kyngas H., Lahdenpera T. (1999). Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Ad Nurs., 29, 832-839. Lim T.O., Ngah B.A. (1991). The Mentakab hypertension studyproject. Part II- why do hypertensives drop out of treatment? Singapore Med J., 32,249-51

C-652


Loeffler W., Kilian R., Toumi M. (2003). Schizophrenic patients‟ subjective reaseon for compliance and noncompliance with neuroleptic treatment. Pharmacopsychiatry, 36, 105-12. Mahan L. K. , Stump S.E. (2008). Krause’s Food & Nutrition Therapy International Edition (12th ed.). Canada: Saunders Elsevier. Martin J. Hypertention guidelines: (2008). Revisiting the JNC 7 recommendations. The journal of Lancaster General Hospital, 3(3), 91-97. Mohani C.I. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II (6th ed.). Jakarta: Interna Publishing. Moore P.J., Sickel A.E., Malat J. (2004). Physcosocial factors in medical and psychological treatment avoidance: the role of the doctor-patient relationship. J Health Psychol., 9, 421-433. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. (1986). Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medication adherence. Med Care, 24, 67-74. Okuno J., Yanagi H., Tomura S. (2001). Is cognitive impairement a risk factor for poor compliance among Japanese elderly in the community? Eur J Clin Pharmacol., 57, 589-94. Oliveira-Filho A.D., Barreto-Filho J.A., Neves, S.J.F., de Lyra Junior D.P. (2012). Association between the 8-item Morisky Medication Adherence Sale (MMAS-8) and Blood Presure Control. Diperoleh tanggal 15 Agustus 2016, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22688844 Seo M.A., Min S.K. (2005). Development of a structural model explainingmedication compliance of persons with schizophrenia. Yonsei Med J., 46, 331-40. Shaw E., Anderson J.G., Maloney M. (1995). Factors associated with noncompliance of patients taking antihypertensive medication. Hosp Pharm., 30, 201-207. Shea S., Misra D., Ehrlich M.H. (1992). Correlates of non adherence to hypertension treatment in an inner-city minority population. AmJ Public Health, 82, 16071612. Siegal B., Greenstein S.J. (1999). Compliance and noncompliance in kidney transplant patients: cues for transplant coordinators. TransplCoord., 9, 104-108. Sudoyo A.W., Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (2009). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II (5th ed.). Jakarta: Interna Publishing. United States Departement of Health and Human Service. (2003). The seven report of the join national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. United States: NIH Publication. Vic S.A., Maxwell C.J., Hogan D.B. (2004). Measurement, corelates, and health outcomes of medication adherence among seniors. Ann Pharmacoter., 38, 303312. Vince G., Barner J.C., Lopez D. (2004). Factors associated with adherence to selfmonitoring of blood glucose among persongs with diabetes. Diabetes Educ., 30, 112-125. Vlasnik J.J., Aliotta S.L., DeLor B. (2005). Medication adherence: factors influencing compliance with prescribed medication plans. Case Manager, 6, 47-51. Wai C.T., Wong M.L., Ng S. (2005). Utility of the health belief model predicting compliance of screening in patients with chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther., 21, 1255-1262. Wild M.R., Eugleman H.M., Douglas N.J. (2004). Can phychological factors help us to determine adherence to CPAP? A prospetive study. Eur Respir J., 24, 461-465

C-653


World Health Organization. World health statistics 2012. Diperoleh tanggal 15 Agustus 2016, dari http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/1/9789241564441_eng.pdf World Health Organization. World health statistics 2013. Diperoleh tanggal 15 Agustus 2016, dari http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2013_Ful l.pdf. Yogiantoro M. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II (6th ed.). Jakarta: Interna Publishing.

C-654

Seminar Nasional Hasil Penerapan Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat III 2016 P-ISSN: E-ISSN:

Recommend Documents