Zorgtrends
Farmacie Sector in beweging: overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen
1 Farmacieketen onder druk In de gehele farmacieketen is op dit moment sprake van ingrijpende wijzigingen. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars, de variabele receptregelvergoeding voor apothekers en diverse overheidsmaatregelen zorgen ervoor dat de gehele farmaceutische sector onder druk staat. In deze brochure zullen - aan de hand van een overzicht van de belangrijkste geldstromen (figuur 1) - de veranderingen in de geneesmiddelensector in kaart worden gebracht. Alle geldstromen die in deze publicatie aan bod komen zijn - omwille van de leesbaarheid - beschreven vanuit het perspectief van apothekers, tenzij anders vermeld 1.
2 Marktpartijen Geneesmiddelenfabrikanten zijn vaak wereldspelers, terwijl groothandels en apothekers regionaal en lokaal opereren. In Nederland is de distributie van medicijnen fijnmazig georganiseerd en vormen apothekers de laatste schakel in het distributienetwerk tussen fabrikant en gebruiker. Naast openbare apotheken - waarvan er in 2008 in Nederland 1875 zijn - kunnen patiënten ook medicijnen verkrijgen bij apotheekhoudende huisartsen 2. In 2007 waren er hiervan ongeveer 450, dit aantal neemt echter snel af. Naast deze drie marktpartijen zijn zorgverzekeraars en verzekerden ook belangrijke spelers binnen de sector. In 2008 zijn er in Nederland vier grote en nog enkele middelgrote en kleine zorgverzekeraars actief.
2.1 Overheidsbeleid Het overheidsbeleid met betrekking tot de farmaceutische sector richt zich al enkele jaren op het beheersbaar houden van de steeds toenemende geneesmiddelenuitgaven. Om dit te kunnen realiseren heeft het Ministerie van VWS met verzekeraars, apothekers en geneesmiddelenfabrikanten prijsconvenanten gesloten. Kern van de afspraken is dat het voordeel dat apothekers genieten uit bonussen en kortingen via structurele prijsverlagingen wordt teruggegeven bij de verkoop. In het laatste akkoord is besloten dat per 1 januari 2008 de prijzen voor generieke geneesmiddelen met gemiddeld 10% worden verlaagd. De prijzen voor geneesmiddelen die uit octrooi lopen zijn met 50% verlaagd ten opzichte van de prijs voor het oorspronkelijke geoctrooieerde geneesmiddel. Daarnaast is tussen partijen overeengekomen dat in beginsel
1 2 3
geen prijsverhogingen worden doorgevoerd gedurende de looptijd van het convenant. De ‘opbrengst‘ van de prijskortingen uit het vorige Geneesmiddelenconvenant wordt geraamd op ` 1,8 miljard in twee jaar tijd. Het huidige akkoord levert in 2008 een extra besparing op van ` 340 miljoen op de uitgaven voor geneesmiddelen. Voor 2009 zal dat naar verwachting ` 456 miljoen zijn.
3 De markt van geneesmiddelen De geneesmiddelenmarkt wordt een van oudsher gereguleerd door veel wet- en regelgeving. De regulering heeft niet alleen betrekking op de productie en distributie, maar ook de beschikbaarheid en het prijsniveau. Het geneesmiddelenbeleid van de overheid is sterk van invloed op het gedrag van marktpartijen.
3.1 Kwaliteit In Nederland wordt de toelating van nieuwe medicijnen geregeld in de Wet op de Geneesmiddelen. Daartoe is het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) opgericht. Medicijnen moeten, voordat ze op de markt mogen worden gebracht, bij het CBG worden geregistreerd. Bij de beoordeling van een registratieaanvraag maakt het College een afweging tussen farmaceutische kwaliteit van grondstoffen en eindproduct, werkzaamheid en veiligheid. Als een geneesmiddel door het College positief is beoordeeld en voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen, krijgt de fabrikant voor Nederland een handelsvergunning 3. Het CBG bepaalt tevens of voor het medicijn een recept nodig is of dat het vrij verkrijgbaar is. 3.1.1 Soorten geneesmiddelen Medicijnen kunnen worden verdeeld in vier verschillende productcategorieën. De specialités vormen de eerste productcategorie. Dit zijn merkgeneesmiddelen waar fabrikanten patent op hebben. Eén van de oogmerken van een patent is om fabrikanten in staat te stellen de hoge kosten van
Bij de bespreking van de geldstromen staan in de titel van de paragraaf nummers vermeld. Deze nummers corresponderen met de nummers van de geldstromen in figuur 1. Ongeveer een kwart van de openbare apotheken behoort tot een ketenapotheek, waaronder Mediveen (ruim 200), Escura (ruim 100) en Vier Vijzels (75) , bron Vektis. Voor het verkrijgen van een Europese handelsvergunning van de Europese Commissie, kan een verzoek worden ingediend bij het Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (Engelse afkorting Emea). Als de Europese procedure wordt gevolgd, krijgt de fabrikant een handelsvergunning die geldig is in alle EU-lidstaten. Als de nationale procedure wordt gevolgd, komt het geneesmiddel alleen in Nederland op de markt. Door de procedure van wederzijdse erkenning te doorlopen – het erkennen van een in een andere lidstaat afgegeven handelsvergunning – mag het geneesmiddel in meerdere landen in Europa op de markt worden gebracht.
W H OLE SALE B AN KING WWW.INGWHOLESALEBANKING.COM
onderzoek en ontwikkeling terug te verdienen. In de tweede plaats zijn er generieke geneesmiddelen. Dit zijn merkloze medicijnen die dezelfde eigenschappen hebben als het merkgeneesmiddel, maar waarvan het octrooi verlopen is. Daardoor zijn ze minder duur in aanschaf dan merkgeneesmiddelen en mogen ze door iedere fabrikant geproduceerd worden. Apothekers kopen generieke geneesmiddelen en specialités in bij fabrikant en/of groothandel. Beide soorten medicijnen worden door de industrie geproduceerd. Dit in tegenstelling tot de derde groep, de zogenoemde magistrale bereiding. Dit zijn medicijnen die de apotheker zelf bereidt, omdat een equivalent middel door fabrikanten niet wordt gemaakt. De magistrale bereiding maakte in 2006 in Nederland circa 1,5 % uit van de totale kosten aan geneesmiddelen 4.
Figuur 2. Gebruik geneesmiddelen en kosten naar productgroep 2006
E 487 mln (14%)
E 52 mln (1,50%)
De laatste categorie is de parallelle import. Sommige merkgeneesmiddelen zijn in het buitenland goedkoper dan in Nederland en worden dan - buiten het officiële kanaal van de fabrikant om - geïmporteerd in de buitenlandse verpakking. Ze worden eerst gekeurd en voorzien van een Nederlandse bijsluiter om vervolgens als Nederlandse specialité verkocht te kunnen worden. In 2006 werd in Nederland in totaal E 3479 miljoen uitgegeven aan geneesmiddelen (figuur 2).
E 765 mln (22%)
E 2175 mln (62,50%)
Naast het onderscheid tussen generieke geneesmiddelen, specialités en magistrale bereidingen worden medicijnen wettelijke ook naar distributiekanaal
Generieke geneesmiddelen Magistrale bereidingen
Specialités
Parallelimport
Bron: SFK, bewerking ING Economisch Bureau 4
SFK Data en cijfers 2007.
Figuur 1. Overzicht geldstromen in de farmacieketen*
&ABRIKANT GENEESMIDDELEN GENERIEK¬ENOF¬SPECIALITÏ
¬)NKOOPKOSTEN ¬)NKOOPKOSTEN
¬2ECEPTREGELVERGOEDING
:ORGVERZEKERAAR
¬)NKOOPVERGOEDING
'ROOTHANDEL GENEESMIDDELEN
!POTHEKER ¬+ORTINGEN¬EN¬BONUSSEN
¬#LAWBACK KORTING ¬2ESTITUTIE¬KOSTEN¬RECEPT GENEESMIDDELEN¬ONDER INHOUDING¬EIGEN¬RISICO
¬+ORTINGEN EN¬BONUSSEN
¬"IJBETALING¬OGV¬'63 EN¬KOSTEN¬GENEES MIDDELEN DIE¬NIET¬WORDEN¬VERGOED
6ERZEKERDE
Bron: ING Economisch Bureau * Geneesmiddelendistributie via zorginstellingen is in dit overzicht buiten beschouwing gelaten. ** De groothandel ontvangt niet altijd kortingen en bonussen via een aparte geldstroom, deze worden vaak direct in de groothandelsinkoopprijs verdisconteerd.
Farmacie – 2
Tabel 1. Wettelijke indeling geneesmiddelen naar distributiekanaal Categorieën geneesmiddelen
UR
UA
✷
✷
UAD
AV
Distributiekanaal Apotheker Drogist
✷
✷
✷
✷ ✷
Overig Bron: ING Economisch Bureau
4 De geldstromen In de volgende paragrafen zullen eerst de geldstromen tussen fabrikant, groothandel en apotheker worden besproken. Daarna wordt nader ingegaan op de geldstromen tussen apotheker, zorgverzekeraar en verzekerde. Vervolgens wordt de financiële relatie belicht tussen zorgverzekeraar en verzekerde. Tot slot zal aandacht worden besteed aan de consequenties van de ontwikkelingen in de farmaceutische sector ten aanzien van deze UR-geneesmiddelen.
4.1 Fabrikant en apotheker ingedeeld 5. Zoals weergegeven in tabel 1 worden hierbij ook vier categorieën onderscheiden. Geneesmiddelen die uitsluitend bij apothekers en op basis van een recept te verkrijgen zijn, worden UR- of receptgeneesmiddelen genoemd. In 2006 werd circa 86% van de omzet van een openbare apotheek behaald met de verstrekking van deze middelen (figuur 3) 6. De tweede categorie bestaat uit de UA-geneesmiddelen. Deze mogen ook enkel door apothekers worden verstrekt, maar de verzekerde heeft geen recept nodig om het medicijn te verkrijgen. Ten aanzien van deze twee productgroepen hebben apothekers dus een distributiemonopolie. De overige twee categorieën, UAD- en AV-middelen kunnen ook zonder recept worden verkregen. Een UAD-medicijn moet wel onder toezicht van een apotheker of drogist worden verstrekt. Geneesmiddelen die vallen in de AV-catergorie mogen zonder dit toezicht aan de consument worden verkocht. De laatste drie categorieën worden samen ook wel aangeduid als zelfzorgmiddelen. Hierna wordt in deze publicatie met de term geneesmiddelen enkel de receptof UR-geneesmiddelen bedoeld, tenzij anders vermeld. De belangrijkste ontwikkelingen in de sector - zoals beschreven in deze publicatie - hebben namelijk betrekking op deze categorie. Daarnaast vertegenwoordigt deze groep met 86% het grootste deel van de omzet van een gemiddelde openbare apotheek.
Figuur 3. Omzet apotheken in 2006 uitgesplitst naar productcategorie
E 0,3 mrd (7%)
E 0,3 mrd (7%)
4.1.2 Inkoopvoordelen: kortingen en bonussen (2) Er bestaat een verschil tussen de officiële lijstprijzen en de werkelijke prijzen die apothekers betalen voor de inkoop van geneesmiddelen. Dit verschil bestaat uit de door fabrikanten verstrekte kortingen (figuur 1). De kortingen op generieke geneesmiddelen bedragen gemiddeld circa 60%. Voor generieke geneesmiddelen zijn deze hoger dan voor specialités. Ze kunnen incidenteel oplopen tot 80-90% van de inkoopkosten. Als gevolg van een beleidswijziging is in de jaren negentig de receptregelvergoeding (zie verder § 4.2.2) verlaagd. In samenhang met deze maatregel werd het apotheken toegestaan om voor de geleverde receptgeneesmiddelen de lijstprijzen in rekening te brengen en de bedongen kortingen te houden. Op deze wijze kunnen apotheken de gemiste inkomsten - vanwege de verlaging van de receptregelvergoeding - compenseren met de inkomsten die voortvloeien uit de verstrekte kortingen. Dit is medio 2008 ook nog het geval, de omvang van de kortingen staat als gevolg van huidige ontwikkelingen wel onder druk. Apotheken ontvangen naast kortingen op de inkoop soms ook bonussen bij de verkoop, die doorgaans achteraf worden toegekend na de verkoop van een vooraf vastgestelde hoeveelheid. Veelal worden over dit soort bonussen afspraken gemaakt als fabrikanten nieuwe geneesmiddelen op de markt introduceren. De kortingen en bonussen vormen samen de zogenoemde inkoopvoordelen.
E 3,7 mrd (86%)
Receptgeneesmiddelen Hulpmiddelen
4.1.1 Inkoopkosten (1) De inkoopkosten van apotheken voor geneesmiddelen worden door wetgeving beïnvloed (figuur 1). Op grond van de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) worden maximumprijzen vastgesteld. Fabrikanten en groothandels moeten zich bij het vaststellen van de afzetprijzen houden aan dit ‘prijsplafond’. De verkoopprijzen die fabrikanten vaststellen zijn de zogenoemde officiële ‘lijstprijzen’. Het op basis van de WGP door de overheid vastgestelde prijsplafond wordt bepaald door het gemiddelde te nemen van de prijzen in de landen om ons heen: Groot-Brittannië, België, Frankrijk en Duitsland. Tweemaal per jaar stelt VWS de wettelijke maximumprijzen bij op basis van actuele prijsgegevens in de ons omringende landen. Op die manier is de WGP een belangrijk overheidsinstrument om invloed uit te oefenen op de geneesmiddelenprijzen.
Zelfzorgmiddelen / handverkoop 5
Bron: SFK
6
Farmacie – 3
Geneesmiddelenwet, UR: uitsluitend recept; UA: uitsluitend apotheker; UAD: uitsluitend apotheker of drogist; AV: algemene verkoop. SFK, Data en cijfers 2007.
Figuur 4. Wijzigingen geldstromen bij preferente medicijnen
Aanwijzing preferente fabrikant
Gebruik kortingen om preferente leverancier te worden.
Fabrikant geneesmiddelen generiek en/of specialité
3. Receptregelvergoeding onder aftrek van 5. clawback-korting, en 4. inkoopvergoeding
1. Inkoopkosten
2. Kortingen en bonussen
1. Inkoopkosten
Zorgverzekeraar
Groothandel geneesmiddelen
Apotheker 2. Kortingen en bonussen
Bron: ING Economisch Bureau
4.1.3 Preferentiebeleid Zorgverzekeraars hebben met het preferentiebeleid de mogelijkheid om te bepalen dat alleen een geneesmiddel van de fabrikant met de laagste lijstprijs voor vergoeding in aanmerking komt. Dit beleid heeft tot doel prijsconcurrentie tussen fabrikanten te bevorderen en zo de kosten - de inkoopvergoeding die de zorgverzekeraar of de verzekerde aan de apotheker betaalt - te verlagen. Zorgverzekeraars wijzen daartoe een aantal gelijkwaardige geneesmiddelen aan, met uitsluiting van soortgelijke medicijnen van andere leveranciers. Nietpreferente middelen worden onder het preferentiebeleid niet langer vergoed, tenzij voorschrijvende artsen hiervoor een medische noodzaak aangeven. Dit leidt er toe dat ten aanzien van deze preferente medicijnen niet langer apothekers maar zorgverzekeraars bepalen welke medicijnen aan verzekerden worden verstrekt. Preferentie wordt verleend voor een periode van zes maanden tot een jaar. 7 Gedurende dit tijdsbestek mogen fabrikanten de prijs niet verhogen. Zorgverzekeraars voeren twee soorten preferentiebeleid. Ten eerste voeren zij een gezamenlijk preferentiebeleid, waarbij zorgverzekeraars gezamenlijk de productgroepen aanwijzen die onder het beleid zullen vallen. In de tweede plaats hanteren zorgverzekeraars individueel een preferentiebeleid. Het verschil met het gezamenlijke preferentiebeleid is dat zij zelfstandig moeten bepalen welke medicijnen preferent worden. In 2005 werden op grond van onderlinge afspraken - het Convenant Farmacie - tussen fabrikanten, apothekers, zorgverzekeraars en de overheid als eerste drie generieke geneesmiddelen onder het gezamenlijk preferentiebeleid gebracht 8. Door de marginale prijsverschillen - als gevolg van het feit dat alle fabrikanten binnen een door de zorgverzekeraars gestelde bandbreedte
7 8 9
bleven - werden meerdere fabrikanten aangemerkt als preferente leverancier. Het gevolg was ook slechts een beperkte daling van de kosten. Zorgverzekeraars voeren sinds 1 juni 2008 voor verschillende medicijnengroepen ook een individueel preferentiebeleid 9. Verzekeraars kunnen een dergelijk beleid voeren ten aanzien van bepaalde groep geneesmiddelen. Het aantal medicijnen waarvoor zorgverzekeraars hebben bepaald om een preferente fabrikant aan te wijzen varieert van een klein aantal tot meer dan dertig geneesmiddelen 10. Op 15 augustus 2008 heeft de rechtbank Utrecht, in kort geding, bepaald dat apothekers dit beleid ook moeten volgen. 4.1.4 Effecten preferentiebeleid Fabrikanten die preferente leverancier willen worden, zullen daarvoor hun lijstprijzen fors verlagen. Om deze prijsdaling te realiseren worden de kortingen aangewend die voor de invoering van het preferentiebeleid aan de apothekers werden verstrekt. In figuur 4 is schematisch weergegeven wat de gevolgen zijn van het preferentiebeleid. Apothekers ontvangen op medicijnen die onder het preferentiebeleid zijn gebracht geen kortingen meer en zullen hun inkomsten zien dalen (tabel 2). De invloed van het preferentiebeleid op de omzet en inkomsten van een gemiddelde openbare apotheek worden - bij
Dit is afhankelijk van de aanbestedingsvoorwaarden van de zorgverzekeraar. De geneesmiddelen omeprazol, simvastatine en pravastatine zijn als eerste onder het gezamenlijke preferentiebeleid geplaatst. Uitspraak rechtbank Breda, 4 januari 2008, een verdere uitbreiding van het gezamenlijke preferentiebeleid was overigens - onder het in 2008 afgesloten Transitieakkoord - niet mogelijk. 10 Deze bevoegdheid vloeit voort uit het Besluit Zorgverzekering artikel 2.8.
Farmacie – 4
Tabel 2. Gevolgen preferentiebeleid voor apotheken: een rekenvoorbeeld Lijstprijs fabrikanten (in `)
Inkoopkosten apothekers (1)
Kortingen (2)
Werkelijke prijzen
100
100
60
40
40
40
0
40
Situatie voor preferentiebeleid Situatie na preferentiebeleid Bron: ING Economisch Bureau
benadering - aan de hand van het onderstaande scenario weergegeven. In dit scenario is gebruik gemaakt van cijfers uit Data en cijfers 2007 van SFK. Er wordt uitgegaan van een gemiddelde korting op generieke geneesmiddelen van 60%. Volgens SFK bedragen de gemiddelde inkoopkosten per apotheek 1.928.000 euro. Circa 22% van deze kosten - in totaal 424.160 euro - hebben betrekking op de inkoop van generieke geneesmiddelen. Indien 20% van het totaal aan generieke geneesmiddelen onder het preferentiebeleid wordt gebracht en de gemiddelde korting bedraagt 60% dan heeft het preferentiebeleid een gemiddelde omzetdaling van 50.900 euro per apotheek tot gevolg. Voor de apotheek vormt deze omzetdaling een verlies aan netto inkomsten (tabel 2 en 3) 11. Het preferentiebeleid heeft ook consequenties voor de rol van zorgverzekeraars. Als gevolg van dit beleid krijgen zij invloed op de inkoop van generieke geneesmiddelen. Bij de introductie van gereguleerde marktwerking binnen de zorg is voor de zorgverzekeraars juist deze invloed door de overheid benadrukt. Zij dienen zich te manifesteren als kritische zorginkopers die zorgaanbieders dwingen om kwalitatief goede zorg tegen een acceptabele prijs te leveren. Met het preferentiebeleid zijn zorgverzekeraars in staat om ten aanzien van de generieke geneesmiddelen - die onder dit beleid zijn geplaatst - deze rol beter te vervullen. Het gevolg hiervan is dat niet langer apothekers, maar zorgverzekeraars bepalen welke middelen worden verstrekt. Dit leidt ertoe dat fabrikanten zich meer zullen gaan richten op de zorgverzekeraars, die voor hen een nieuwe klantengroep vormen. Vanaf medio 2008 doen de NZa en verschillende partijen uit de sector - waaronder SFK, Vektis en GIP/CVZ - onderzoek naar de omvang van inkoopvoordelen die in de farmaceutische sector aanwezig zijn. De onderzoeken moeten uitwijzen wat de effecten van het preferentiebeleid zijn op de inkomsten uit kortingen en bonussen. Uit een tussentijdse rapportage van deze onderzoeken - die nog moeten worden afgerond - blijkt dat partijen in de berekeningen uitgegaan van verschillende aannames. Dit betreft onder meer de inschattingen over de omvang van de inkoopvoordelen die nog in de markt aanwezig zijn en die als uitgangspunt van de berekeningen worden gehanteerd. Dit leidt in deze tussentijdse rapportage tot een verschil in uitkomsten van E 25 miljoen tot E 215 miljoen. Het is onduidelijk wat de uiteindelijke impact van het preferentiebeleid is en wat de ruimte is voor het kostendekkend maken van het tarief van de receptregelvergoeding.
4.2 Apotheker en verzekeraar Iedereen in Nederland is verplicht bij een zorgverzekeraar een basisverzekering af te sluiten. Zorgverzekeraars hanteren drie polismodellen: natura-, restitutie- en combinatiepolis. Onder een naturapolis haalt de verzekerde zijn medicijnen bij de apotheek en wordt vervolgens rechtstreeks door de verzekeraar betaald. De zorgverzekeraar contracteert in dit geval zorgaanbieders en betaalt hen voor de geleverde zorg. Onder een restitutiepolis moet de verzekerde het eerst zelf betalen en kan nadien de kosten bij de verzekeraar declareren. De combinatiepolis is een mengvorm van deze twee polissen. De basisverzekering dekte in 2007 ongeveer 93% van de totale geneesmiddelenkosten. Naast de inkoopvoordelen vormen de receptregelvergoeding, inkoopvergoeding en clawback-korting belangrijke onderdelen die het inkomen van apothekers beïnvloeden. In de volgende paragraaf worden deze aan de hand van figuur 1 nader toegelicht. 4.2.1 Receptregelvergoeding (3) Apothekers zijn naast inkopers van geneesmiddelen ook zorgaanbieders en ontvangen voor verleende zorg een vergoeding. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen een bedrag voor de dienstverlening - de receptregelvergoeding - en de prijs voor het geleverde geneesmiddel, de inkoopvergoeding (figuur 1). In 2006 verstrekte een gemiddelde openbare apotheek in Nederland 76000 medicijnen op recept. De receptregelvergoeding vormt een belangrijk onderdeel - ruim 18% van de omzet van een gemiddelde openbare apotheek in 2006 - van het inkomen van apothekers. Op grond van de Wet Marktwerking Gezondheidzorg (WMG) die op 1 oktober 2006 in werking is getreden, stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de maximale hoogte van deze receptregelvergoeding vast. De berekening vindt plaats op basis van een normatief kostenpatroon van een apotheek met een bepaalde normatieve omvang. De omvang van de apotheek wordt hierbij uitgedrukt in receptregels: de zo ge-
Tabel 3. Gevolgen omzet per gemiddelde openbare apotheek per hoeveelheid (in %) generieke geneesmiddelen dat onder preferentiebeleid is gebracht, bij een korting van 60% Percentage generiek onder preferentie
Totale omzet in `
Omzetdaling in `
Omzetdaling in %
0%
2.384.000
0
0
20%
2.333.100
50.900
2,1
50%
2.256.750
127.250
5,3
100%
2.129.500
254.500
10,7
Bron: ING Economisch Bureau 11 De effecten voor de groothandel worden hier buiten beschouwing gelaten.
Farmacie – 5
weekuitgiften, alle overige verstrekkingen zijn de standaarduitgiften. Daarnaast worden ten behoeve van de nieuwe tariefstructuur nog vier aanvullende prestaties onderscheiden: de eerste uitgifte, de Avond- Nacht- Zondag-uitgifte en twee soorten magistrale bereidingen 14. In deze vernieuwde tariefstructuur is de receptregelvergoeding gemiddeld ` 6,10 per verstrekt geneesmiddel. Doordat apothekers als gevolg van het preferentiebeleid minder inkoopvoordelen ontvangen, is de hoogte van deze gemiddelde vergoeding onderwerp van discussie. Het is onduidelijk of dit gemiddelde tarief, met een daling van de inkoopvoordelen, nog toereikend zal zijn om de praktijkkosten van apothekers te dekken.
Figuur 7. Uitgiften apotheken in % van het totaal*
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Standaarduitgifte (E 5,30) Eerste uitgifte (E 1,50) Reguliere magistrale bereiding (E 10,60)
Weekuitgifte (E 2,90) ANZ-recept (E 10,60) Bijzondere magistrale bereiding (E 79,40)
Bron: NZa, bewerking ING Economisch bureau (* Het totaal van alle uitgiften is meer dan 100%. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat één verstrekking meerdere soorten uitgiften kan vertegenwoordigen)
noemde rekennorm 12. Bij de bepaling van de hoogte van de receptregelvergoeding wordt rekening gehouden met het door de overheid vastgestelde norminkomen voor de gevestigde apotheker, bovendien moet de vergoeding een reële tegemoetkoming zijn in de apotheekpraktijkkosten, waarbij de inkomsten uit overige verkopen worden meegewogen. De receptregelvergoeding bestond tot 1 juli 2008 uit een vast tarief van ` 6,10 per verstrekt receptgeneesmiddel en was niet afhankelijk van de inspanning die de apotheker moest leveren. Op het moment dat geneesmiddelen aan verzekerden worden verstrekt, kunnen daar echter verschillende apothekershandelingen aan vooraf gaan. Zo kan het om een magistrale bereiding gaan of een medicijn dat de verzekerde voor de eerste keer gaat gebruiken. In beide gevallen zal de apotheker meer tijd moeten besteden dan in het geval van een standaarduitgifte (bijv. herhaalrecept chronische patiënten). Om het verschil in inspanning ook te belonen is de oude tariefstructuur vervangen door een prestatiegericht vergoedingssysteem waarbij diverse handelingen - prestaties - van apothekers ook verschillend worden beloond (figuur 7) 13. De NZa is verantwoordelijk voor de vaststelling van deze tariefstructuur, die van invloed zal zijn op de inkomsten van apothekers. De NZa maakt in de nieuwe tariefstructuur van de receptregelvergoeding onderscheid tussen basisprestaties en aanvullende prestaties. Figuur 8 geeft een overzicht van de verschillende prestaties die de NZa onderscheidt, waarbij per uitgifte een combinatie van de verschillende basis- en aanvullende prestaties mogelijk is. Onder de basisprestaties vallen de week- en standaarduitgifte. Medicijnen die in een weekdosering aan de gebruiker worden verstrekt zijn
12 13 14 15 16 17
4.2.2 Inkoopvergoeding (4) De inkoopvergoeding (figuur 1) is de prijs die apothekers in rekening brengen bij de verzekeraar of verzekerde voor de geleverde geneesmiddelen. Deze is in beginsel gebaseerd op de lijstprijs die de betrokken geneesmiddelenleverancier (de fabrikant of de groothandel) voor het betreffende product heeft vastgesteld. Fabrikanten moeten zich bij hun prijsstelling houden aan de maximumtarieven uit de WGP. (Zie ook § 4.1.2) 4.2.3 Clawback-korting (5) De clawback-korting is een wettelijke regeling waarbij apotheken worden verplicht een deel van de gerealiseerde inkoopvoordelen op receptgeneesmiddelen door te geven aan verzekerde of zorgverzekeraar. De korting wordt berekend over de apothekersinkoopprijs, welke gelijk is aan de door de fabrikanten afgegeven lijstprijzen van het betreffende medicijn. Per 1 juli 2008 is deze clawback-korting (figuur 9) vastgesteld op 6,82 %, maar met een maximum van ` 6,80 per voorschrift. Het percentage en het maximum van de clawback-korting worden door de NZa vastgesteld 15. Op 11 juli 2008 heeft de voorzieningenrechter in kort geding de clawback-korting opgeschort totdat meer duidelijkheid bestaat of de huidige inkoopvoordelen - na preferentiebeleid - afdoende zijn om de gemiddelde praktijkkosten te dekken. De NZa verricht op dit moment onderzoek naar actuele inkoopvoordelen van apothekers. De schorsing van de clawback-korting geldt in afwachting van de resultaten daarvan. Als blijkt dat er nog redenen zijn voor de korting, dan kan die achteraf worden verrekend. 4.2.4 Eigen risico en restitutie (6) Met ingang van 1 januari 2008 geldt binnen de Zorgverzekeringswet een verplicht eigen risico van ` 150 per jaar voor verzekerden vanaf 18 jaar. Dit eigen risico geldt voor bijna alle zorgvormen die gedekt worden binnen de basisverzekering. De huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg en tandheelkundige zorg voor jongeren tot 22 jaar vallen buiten het eigen risico 16. Als verzekerden medicijnen nodig hebben, worden pas na het bereiken van de ` 150 de kosten vergoed. Een verzekerde met een restitutiepolis zal de kosten voor zijn geneesmiddelen zelf betalen waarna de kosten vervolgens gedeclareerd kunnen worden bij de verzekeraar. Deze zal rekening houden met het eigen risico (figuur 1).
SFK, Data en cijfers 2007 Zie voor meer informatie over (de berekening van) de tariefstructuur NZa, Beleidsregel Prestatiebekostiging farmaceutische zorg, CV-5200-4.0.7.-3. Zie NZa, Beleidsregel prestatiebekostiging farmaceutische zorg, CV-5200-4.0.7.-3. Zie NZa, Beleidsregel CV-5200-4.0.2.-15. Chronisch zieken ontvangen een volledige compensatie voor het eigen risico van ` 150 via het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK-BZ). Regeling Zorgverzekering.
Farmacie – 6
Figuur 8. Prestaties apothekers
Prestaties apothekers
Basisprestaties
Weekuitgifte
Standaarduitgifte
Aanvullende prestaties
Eerste uitgifte
Magistrale bereiding
Reguliere bereiding
ANZ-uitgifte
Bijzondere bereiding
Bron: NZa, bewerking ING Economisch Bureau
4.3 Apotheker en verzekerde 4.3.1 Bijbetaling GVS (7) De Minister van VWS besluit op advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) welke geneesmiddelen onder de basisverzekering vallen. De basisverzekering dekt een groot gedeelte van de geneesmiddelenkosten, maar niet alle medicijnen worden vergoed. Voor een aantal geldt een maximumvergoeding of een eigen bijdrage 17. VWS bepaalt op basis van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) de hoogte van de vergoeding voor de medicijnen en in welke mate een geneesmiddel door de zorgverzekeraar wordt vergoed. In 2006 werd er op grond van het GVS in totaal voor E 23 miljoen bijbetaald. Dit is een zeer beperkt deel van de totale uitgaven aan receptgeneesmiddelen. De hoogte van deze eigen bijdrage wordt eveneens bepaald door het GVS. Medicijnen waarvan de eigenschappen voor de gebruiker nauwelijks verschillen worden door VWS als onderling vervangbaar beschouwd. Voor deze categorie wordt door de overheid een vergoedingslimiet vastgesteld. Als een verzekerde een medicijn gebruikt waarvan de prijs hoger is, dan komt het prijsverschil voor rekening van de verzekerde. Om de kosten in de toekomst beter te kunnen beheersen is VWS medio 2008 nog altijd bezig met de ontwikkeling van een vernieuwd vergoedingssysteem. Op dit moment vindt - op basis van het figerende GVS - voor het grootste gedeelte van de verstrekte geneesmiddelen geen bijbetaling plaats. Hoe het nieuwe systeem eruit zal zien en wanneer het zal worden ingevoerd is op dit moment nog onduidelijk. 4.3.2 Geneesmiddelen die niet worden vergoed (7) Medicijnen die niet in het geneesmiddelenvergoedingssysteem zijn opgenomen en dus niet voor vergoeding door de verzekeraar in aanmerking komen,
Farmacie – 7
moet de verzekerde zelf betalen of een aanvullende verzekering voor afsluiten. In 2006 is E 234 miljoen uitgegeven aan (genees)middelen die niet voor vergoeding in aanmerking kwamen (figuur 1). 4.3.3 Niet-geneesmiddelen (7) Naast geneesmiddelen bieden apothekers ook andere producten zoals hulpmiddelen aan. Met de verkoop van deze producten werd in 2006 per apotheek gemiddeld ongeveer 7% van de totale omzet behaald (figuur 1).
4.4 Conclusie De ontwikkelingen van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars hebben in de eerste plaats direct forse invloed op de omvang van de voornaamste geldstromen binnen de farmaceutische sector. Dit beleid raakt met name de omzeten winstpositie van apotheken. Het is nog onduidelijk of de receptregelvergoeding die volgt uit de nieuwe tariefstructuur, met het afnemen van de inkoopvoordelen, leidt tot een kostendekkend tarief. De invoering van een vernieuwd GVS en de mogelijke aanpassing van de clawback-korting zullen eveneens zorgen voor de nodige verschuivingen. Ten tweede is het prefentiebeleid een voorbeeld van de veranderende rol van de zorgverzekeraars in de sector. Door dit beleid hebben zij invloed gekregen op de inkoop van de apotheker. Ten gevolge van deze twee ontwikkelingen is het de verwachting dat het distributiestelsel binnen de farmaceutische sector geleidelijk zal veranderen.
Augustus 2008
Contact: ING Economisch Bureau Geert Nederhorst, (020-5634676) ING Bank Instellingen Erwin Snijders, Branchemanager Gezondheidszorg (020-6523761) ING Bank Zakelijke Arrangementen Ton van Hulst, Directeur (030-6986036)
Disclaimer De informatie in dit rapport geeft de persoonlijke mening weer van de analist(en) en geen enkel deel van de beloning van de analist(en) was, is, of zal direct of indirect gerelateerd zijn aan het opnemen van specifieke aanbevelingen of meningen in dit rapport. De analisten die aan deze publicatie hebben bijgedragen voldoen allen aan de vereisten zoals gesteld door hun nationale toezichthouders aan de uitoefening van hun vak. Deze publicatie is opgesteld namens ING Bank N.V., gevestigd te Amsterdam en slechts bedoeld ter informatie van haar cliënten. ING Bank N.V. is onderdeel van ING Groep N.V. Deze publicatie is geen beleggingsaanbeveling noch een aanbieding of uitnodiging tot koop of verkoop van enig financieel instrument. ING Bank N.V. betrekt haar informatie van betrouwbaar geachte bronnen en heeft alle mogelijk zorg betracht om er voor te zorgen dat ten tijde van de publicatie de informatie waarop zij haar visie in dit rapport heeft gebaseerd niet onjuist of misleidend is. ING Bank N.V. geeft geen garantie dat de door haar gebruikte informatie accuraat of compleet is. De informatie in dit rapport kan gewijzigd worden zonder enige vorm van aankondiging. ING Bank N.V. noch één of meer van haar directeuren of werknemers aanvaardt enige aansprakelijkheid voor enig direct of indirect verlies of schade voortkomend uit het gebruik van (de inhoud van) deze publicatie alsmede voor druk- en zetfouten in deze publicatie. Auteursrecht en rechten ter bescherming van gegevensbestanden zijn van toepassing op deze publicatie. Overneming van gegevens uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron wordt vermeld. In Nederland is ING Bank N.V. geregistreerd bij en staat onder toezicht van De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten. De tekst is afgesloten op 18 augustus 2008.
Farmacie – 8
