Samenvatting Psychopathologie (academiejaar )

Samenvatting Psychopathologie (academiejaar 2010-2011) H2: Delirium, dementie en andere cognitieve stoornissen 2.1. Inleiding 





 

Geheugen = vermogen om informatie op te slaan, te bewaren en weer te gebruiken door het herkennen van informatie (recognitie) of het actief uit het geheugen opdiepen van informatie (reproductie) Onderscheid expliciet – impliciet geheugen o Expliciet:  Wel toegankelijk voor bewuste reflectie  Werkgeheugen, episodisch geheugen en semantisch geheugen  Tabel 2.1, p.64 o Impliciet: omvat proceduraal geheugen  Niet-bewust toegankelijke aangeleerde kennis van cognitieve en motorische vaardigheden Stoornissen van uitvoerende functies: o Hebben te maken met initiatie, planning en monitoring van dagelijks handelen o Correcte uitvoering van talloze activiteiten vereist samenwerking tussen episodisch geheugen en uitvoerende functies Mini Mental State Examination (MMSE) = veelgebruikte test voor opsporen v. cognitieve functiestoornissen Veroudering: o Afname: episodisch geheugen, uitvoerende functies en snelheid van informatieverwerking o Toename: betere patroonherkenning, vermogen om doordacht beslissingen te nemen

2.2. Delirium 2.2.1. Kenmerken en voorkomen (kader p.67) 

Kernsymptoom = binnen enkele uren tot dagen optredende stoornis v/h bewustzijn o Verminderde helderheid en afgenomen besef van omgeving o Stoornis v/d aandachtsfuncties: verminderd vermogen om aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen naar een andere taak of onderwerp



Globale verandering v/d cognitieve functies o Geheugen:  Verminderd vermogen om recente informatie op te nemen en te interpreteren o Oriëntatie:  Desoriëntatie in tijd of plaats  Misidentificatie van vertrouwde personen o Denken:  Moeite om helder en logisch te denken  Gedachteproces verloopt associatief en droomachtig  Waanachtige ideeën (meestal vluchtig en weinig gestructureerd) o Waarneming:  Illusoire vervalsingen en hallucinaties



Andere (niet-kern)symptomen: o Verandering in slaappatroon o Angstige, radeloze stemming met geprikkelde, vijandige ondertoon o Veranderingen in psychomotorische activiteit  Teruggetrokken en apathisch  Hypo- of hyperactieve periodes o Lichamelijke verschijnselen  Verhoogde activiteit van autonome zenuwstelsel  Versnelde hartslag, verhoogde bloeddruk, vermeerderde transpiratie, pupilverwijding o Neurologische verschijnselen  Tremor, myoclonus, ataxie, choreatiforme bewegingen, dysartrie (zie p.104)



Drie subtypen van delier: o Hyperactieve-hyperalerte subtype (geagiteerde delirium)  Motorische onrust en agitatie  Bvb. bij alcoholonthoudingsdelier o Hypoactieve-hypoalerte subtype (stille delirium)  Apathisch en teruggetrokken gedrag  Bvb. bij delier t.g.v. hersenbeschadiging door leveraandoening  Vaak bij ouderen o Gemengde subtype  Psychomotorische activiteit en alertheid alterneren tussen apathie en agitatie



Beloop: o Delier ontwikkelt zich in korte tijd (enkele uren tot dagen) o Ernst van symptomen fluctueert over 24 uur o ’s avonds en in begin v/d nacht meest uitgesproken, ontbreken overdag enkele uren o Prodromaal stadium: als beeld zich geleidelijk ontwikkelt  Onrustig slapen, levendige dromen of nachtmerries, suf en slaperig overdag  Moeite met denken en concentratie  Geïrriteerde, angstige en gespannen stemming  Rusteloos en teruggetrokken gedrag  Illusoire vervalsingen met korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie Oorzaak wordt aangegeven bij anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek: o Meest voorkomende oorzaken:  Medicatie  Luchtweg- en urineweginfecties  Stoornissen i/d zouthuishouding en vochtbalans  Cardiovasculaire aandoeningen  Cerebrovasculaire aandoeningen  Metabole stoornissen  Urineretentie en indikking en verharding van de faeces (faecale impactie) o Gebruik van middelen  Intoxicatiedelier  Vooral bij oudere patiënten o met leeftijd samenhangende veranderingen in farmacokinetiek en metabolisme o toegenomen gevoeligheid voor bijwerkingen van bepaalde farmaca o Gebruik van meerdere medicijnen tegelijk (polyfarmacie)





Onthoudingsdelier  Wanneer patiënt gedurende eerste dagen v/e ziekenhuisopname een delirium ontwikkelt  misschien onthoudingsdelier t.g.v. plotseling staken van overmatig alcoholgebruik

2.2.2. Differentiële diagnose (Tabel 2.3, p.71) 

Verschil met dementie o Delier:  Bewustzijnsveranderingen met ernstige aandachtsstoornissen  Min of meer acute begin  Symptomen fluctueren over 24 uur o Dementie:  Helder bewustzijn en goede aandacht  Geleidelijk begin  Symptomen hele dag constant aanwezig o Delirant beeld bij reeds demente patiënt:  Acute verergering van cognitieve stoornissen en gedragsstoornissen  Plotseling ontstaan van visuele hallucinaties en ernstige stoornissen in slaapwaakritme



Verschil met depressie o Belangrijk criterium: discrepantie tussen ernst van cognitieve en affectieve symptomen o Depressieve patiënt heeft vaak moeite met concentreren en ophalen van herinneringen terwijl geheugen voor recente informatie en oriëntatie intact is o Depressie ontstaat geleidelijk (itt delier)



Verschil met acute psychose o Bij acute psychose is bewustzijn ongestoord en geheugenstoornissen afwezig o Syndroom van Charles Bonnet: levendige hallucinaties, maar realiteitsbesef is intact en bewustzijn is helder (≠ psychose of delier!)

2.3. Dementie 

  

 

Dementie = o door verworven hersenziekte meer dan één cognitief domein aangedaan o belangrijke beperkingen bij verrichten van dagelijkse bezigheden Progressief beloop Geheugenstoornissen, stoornissen in aangeleerde vaardigheden, stoornissen in uitvoerende functies, verminderd abstractie- en oordeelsvermogen Lokalisatie en uitgebreidheid van cerebrale beschadiging = bepalend voor symptomenprofiel o Corticaal: problemen met opslaan van informatie o Subcorticaal: problemen met oproepen van informatie Nadruk bij diagnostiek ligt op cognitieve symptomen: van groot belang om dementie van andere aandoeningen te onderscheiden Bijna altijd gepaard met gedragsveranderingen en psychiatrische verschijnselen o Kunnen gevolg zijn van psychologische reactie van patiënt op ziekte o Kunnen gevolg zijn van beschadiging van cerebrale hersengebieden die betrokken zijn bij regulatie van stemming en gedrag

2.3.1. Ziekte van Alzheimer Kenmerken (kader p.79)    

 





 



Meest voorkomende type dementie DSM-IV: dementie van het Alzheimertype (DAT) Sluipend begin en langzaam progressief beloop Stoornissen van episodisch geheugen o Eerst: enkel anterograde geheugenstoornissen o Later: ook retrograde geheugenstoornissen Taalstoornissen, problemen bij uitvoeren van complexe handelingen, stoornissen in visueel constructieve vaardigheden en uitvoerende functies Vroeg optredende (preseniele) variant: o Stoornissen in taal en praxis o Nog geen duidelijke geheugenstoornissen Late (seniele) variant: o Stoornissen in taal en praxis minder uitgesproken o Vooral geheugenstoornis, verlies van uitvoerende functies en verwardheid Gedragsveranderingen en psychiatrische symptomen o Waanachtige ideeën en visuele hallucinaties o Depressieve symptomen en apathie o Lichte hypokinetisch-rigide verschijnselen In ver gevorderd stadium: incontinentie + niet meer herkennen van familieleden Prodromale gedragsveranderingen: o Verlies van interesse in omgeving, eigen werkzaamheden of hobby’s o Subjectieve geheugenklachten (geen invloed op dagelijks functioneren) Patiënten met mild cognitive impairement (MCI) o = preklinisch stadium van DAT

Differentiële diagnose   



Vooral (hetero)anamnese van groot belang In vroeg stadium: anterograde geheugenstoornissen in episodisch geheugen Onderscheid met delirium: o Cognitieve stoornissen ontstaan in enkele dagen o Bewustzijnsveranderingen met opvallende aandachtsstoornissen o Diagnose dementie kan niet gesteld worden bij patiënt met delirium tenzij duidelijk is dat patiënt reeds voorheen dement was! Onderscheid met depressie: o Ook cognitieve symptomen, maar klachten betreffen vooral concentratie en moeite om feiten van vroeger te herinneren

2.3.6. Diagnostisch proces bij dementie 

Ziektediagnostiek: o = Onderzoek naar verschillende hersenziekten die dementie kunnen veroorzaken o Anamnese, heteroanamnese, algemeen lichamelijk/psychiatrisch/neurologisch onderzoek o Laboratoriumonderzoek: belangrijk voor vaststellen van evt. comorbiditeit o Neuropsychologisch onderzoek:  Diagnostiek in vroege ziektestadia  Differentieel diagnostische onzekerheid over de aard van de dementie



 Bij patiënten die klagen over vergeetachtigheid dementie uit sluiten o Beeldvormend onderzoek:  Patiënten onder 65 jaar  Patiënten met klinische verdenking op neurochirurgische behandelbare aandoening Zorgdiagnostiek: o = Vaststelling van zorgbehoefte van patiënt en zorgbelasting en draagkracht van mantelzorgsysteem o Inventarisatie van hulp die onmiddellijk noodzakelijk is, ongeacht de uiteindelijke diagnose over oorzaak v/d dementie o Onderzoek verrichten naar:  Ernst en aard v/d cognitieve stoornissen  Aanwezigheid van psychiatrische symptomen en probleemgedrag  Mate van zelfredzaamheid  Ervaren belasting door mantelzorger

2.4. Amnestische stoornissen Kenmerken      





Kunnen veroorzaakt worden door hersenziekten, middelengebruik en traumatische belevingen o verschillen in etiologie en beloop Onvermogen om informatie voor langere tijd op te slaan i/h geheugen  anterograde geheugenstoornissen Desoriëntatie in tijd en plaats Bij lichte amnestische stoornissen: patiënt kan zich voorvallen wel herinneren, maar niet meer juist op tijdslijn plaatsen (temporisatiedefecten) Hiaten in geheugen worden soms opgevuld met confabulaties Geheugenstoornissen zijn gevolg van onvermogen om nieuwe informatie te leren (anterograde amnesie) of om eerder geleerde informatie te herinneren (retrograde amnesie) o Vb. van retrograde amnesie: psychogene/dissociatieve amnesie (zie H8: Dissociatieve stoornissen) o Patiënt weet niet meer waar hij is of vandaan komt o Vergeten van eigen identiteit komt bij organische amnesieën niet voor, behalve bij ontwaken uit een coma en in laatste stadium van ernstige dementie o Vaak amnesie over emotioneel beladen gebeurtenissen, die op 1 thema betrekking hebben Vb. van anterograde amnesie: bij auto-intoxicatie met benzodiazepinen (na suïcidepoging) Bij hersenziekten: o Amnestische stoornis veroorzaakt door beschadiging van hersengebieden die betrokken zijn bij vastleggen van nieuwe informatie o Vitamine B1-tekort als gevolg van alcoholmisbruik (syndroom van Korsakoff)  Geheugenstoornissen  Soms volledig afwezig ziektebesef  Grote problemen om gebeurtenissen in chronologische volgorde te plaatsen  Confabulaties o Vitamine B1-tekort als gevolg van andere oorzaken:  Langdurig braken tijdens zwangerschap, tumoren, encefalitis, afsluiting van bloedvaten die hersenen van bloed voorzien, hersentrauma’s en bloedingen Transient global amnesia = acute amnestische stoornis waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele uren tot hooguit 2 dagen duren

o o o o o

Patiënt is vaak angstig Vooral bij patiënten van middelbare of oudere leeftijd + meer bij mannen dan bij vrouwen Meeste patiënten hebben normale persoonlijkheid en geen psychiatrische voorgeschiedenis Oorzaak is onbekend Gunstige prognose (zelden recidief)

Differentiële diagnose   

Verschil met dementie: o Bij amnestische stoornis zijn behalve geheugenstoornis overige cognitieve functies normaal Geheugenstoornissen komen ook voor bij niet-organische psychiatrische stoornissen o Bvb. psychosen en depressie Transient epileptic amnesia o Epileptische aanvallen kunnen leiden tot stoornis van episodisch geheugen met anterograde en retrograde geheugenstoornissen

H3: Psychiatrische stoornissen bij patiënten met een somatische aandoening 



Psychiatrische stoornissen worden in somatische setting vaak niet herkend o Verschillende oorzaken:  Overlap van symptomen v/d psychiatrische en somatische aandoening  Psychiatrische symptomen vaak gezien als invoelbare reactie op ernstige ziekte, terwijl klachten in feite voldoen aan criteria van psychiatrische stoornis  Bij somatische behandelaars vaak weinig kennis van en ervaring met psychiatrische beelden Verschillende relaties: o Toevallige comorbiditeit (gelijktijdig 2 verschillende niet gerelateerde aandoeningen) o Lichamelijke ziekte of haar behandeling kan (mede) oorzaak zijn v/e psychiatrische stoornis o Psychiatrische stoornis kan leiden tot lichamelijke klachten of ziekten o Gemeenschappelijk onderliggend lijden dat zowel tot lichamelijke als psychische klachten leidt

3.1. Lichamelijke ziekte als oorzaak van psychiatrische stoornis  



Somatische oorzaak  psychische klachten/symptomen Kans op somatische oorzaak is groter: o wanneer psychiatrisch toestandsbeeld later i/h leven optreedt bij iemand zonder psychiatrische voorgeschiedenis o indien symptomen niet geleidelijk, maar binnen korte tijd ontstaan, of snel wisselen, vooral wanneer er geen duidelijke aanleiding of belastende omgevingsfactoren geïdentificeerd kunnen worden o wanneer er sprake is van cognitieve stoornissen, hogere corticale functiestoornissen en zelfverwaarlozing Vrijwel alle psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door somatische aandoening of haar behandeling

3.2. Psychiatrische stoornis als oorzaak van lichamelijke klachten of ziekte 





Als gevolg van psychiatrische stoornis, zonder pathofysiologisch verband tussen beiden o Bij suïcidepoging of zelfverwonding o Anorexia nervosa en andere eetstoornissen o Misbruik van alcohol en drugs Als gevolg van psychische, sociale of persoonlijkheidsfactoren, met onvoldoende somatische oorzaak voor lichamelijke klachten o Somatoforme stoornis (zie hoofdstuk 9) Lichamelijke klachten als gevolg van psychiatrische stoornis of haar behandeling, met duidelijk fysiologische relatie tussen beiden o Klachten uitgelokt door medicatie

3.3. Gemeenschappelijke oorzaak van psychiatrische en lichamelijke aandoening  

Neurodegeneratieve aandoeningen o Ziekte van Alzheimer, ziekte van Parkinson Vasculaire aandoeningen o Depressies bij hartinfarct

 Zie extra tabel in nota’s!

H4: Stoornissen in en door het gebruik van psychoactieve stoffen 4.1. Algemene begrippen   







Psychoactieve stoffen kunnen lust oproepen, onlust tegengaan en bewustzijnsinhouden beïnvloeden Onderscheid tussen stoornissen in het gebruik en stoornissen door (ten gevolge van) het gebruik Stoornissen in het gebruik: o Afhankelijkheid  Ten minste 3 symptomen die in een jaar regelmatig zijn voorgekomen of ten minste een maand hebben geduurd  Ontwenningsverschijnselen o Misbruik  Herhaald gebruik met verhoogde kans op fysiek gevaar, verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen, problemen met politie/justitie en interpersoonlijke problemen Tolerantie: o Vermeerdering v/d hoeveelheid v/e stof die nodig is om een bepaald effect te bereiken o Vermindering v/h effect v/e bepaalde hoeveelheid v/d stof bij herhaald gebruik Sterk verlangen naar het middel o Verantwoordelijk voor zowel continuering van ongecontroleerd gebruik als voor terugval na abstinentie Intoxicatie: ernstige vormen van onder invloed zijn die medische behandeling behoeven o Detoxificatie (ontgifting) en abstinentie (onthouding)

4.2. Kenmerken en stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen  

Psychoactieve stoffen = alle middelen die een bewustzijnsverandering teweegbrengen Indeling: figuur 4.1, p.127

4.2.1. Psycholeptica (stoffen met dempende werking)   



 

Alcohol = opwekkend bij kleinere en verdovend bij grotere hoeveelheden Bij relatief lage doses wordt beleefde effect sterk bepaald door wat men daarover heeft geleerd Bloedalcoholgehalte (BAG), gemeten in gram per liter (promillage) = mate waarin iemand onder invloed is o Duidelijke effecten vanaf 0,5 promille o Ontremming vanaf 1,5 promille o Toenemende vermindering of uitschakeling van centrale functies o Coma en dood bij promille van 5-7 o Opm: Chronisch excessieve drinkers bouwen tolerantie op Alcoholintoxicatie: o Onaangepast gedrag o Psychologische veranderingen in:  Euforie, veranderd sociaal gedrag, interpersoonlijke gevoeligheid, angst, spanning of boosheid, stereotiep gedrag, verminderde aandacht en verminderd beoordelingsvermogen o Lichamelijke verschijnselen  Hartritmestoornissen, veranderde bloeddruk, misselijkheid, gewichtsverlies, agitatie, spierslapte of verwarring Schade wordt verergerd bij onvoldoende of onevenwichtige voeding Aan alcohol gerelateerde aandoeningen:

o







Ziekte v/h spijsverteringsstelsel, aandoeningen v/h hart en vaatstelsel, bloedafwijkingen, spierafwijkingen, aandoeningen van het zenuwstelsel, cerebrale degeneratieverschijnselen o Foetaal alcoholsyndrooom (FAS): schade aan ongeboren vrucht o Regelmatig excessieve drinkers hebben hogere sterftekans Ontwenningsverschijnselen o Trillende handen, misselijkheid, ziek gevoel, hyperactiviteit, geïrriteerdheid, slapeloosheid o Bij ontwenning kan een kater of delirium ontstaan o Delirium:  Stoornissen in bewustzijn, aandacht, denken en oriëntatie  Angstwekkende visuele, akoestische en tactiele hallucinatoire verschijnselen  Daarna vaak lange diepe slaap Alcoholhallucinose: o Vrij zeldzaam, enkel na jaren excessief drinken o Verschijnselen duren weken of maanden o Kunnen chronisch karakter krijgen Syndroom van Wernicke-Korsakoff o Acute fase (syndroom van Wernicke)  Bloedinkjes in hersenen die leiden tot nystagnus, ataxie, bewustzijns- en concentratiestoornissen o Chronische fase (syndroom van Korsakoff)  Geheugenstoornissen (vooral voor recente gebeurtenissen), tijdzinstoornissen, confabulaties o Veroorzaakt door vitamine B1-tekort

4.3. Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen 4.3.1. Verschijningsvormen en diagnostiek Verschijningsvorm    

Voor misbruik en afhankelijkheid optreden, is er meestal sprake van excessief gebruik Grote individuele verschillen, afhankelijk van lichaamsgewicht, geslacht, leeftijd en gebruiksgeschiedenis (tolerantie) Gemiddelde hoeveelheid alcohol per dag VS veel drinken op één gelegenheid (binge drinken) Probleemdrinken o Ten minste eenmaal per week 6 glazen per keer of ten minste 21 maal per maand ten minste 4 glazen per dag drinken o Tegelijkertijd psychische, sociale of materiële problemen in verband met dat gebruik

Diagnostiek  



Vroege behandeling  beste prognose Five-Shot-test als screener 1. Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken? 2. Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt? 3. Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten? 4. Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten? 5. Drinkt u wel eens ’s ochtends alcohol om de kater te verdrijven? Composite International Diagnostic Interview (CIDI): o Vragen die rechtstreeks zijn afgeleid uit diagnostische criteria

   



Laboratoriumonderzoek: niet erg nuttig bij opsporen van chronisch overmatig alcoholgebruik of voor stellen v/d diagnose alcoholafhankelijk Gamma-GT: gebruikt voor in kaart brengen van beloop v/d stoornis i/h gebruik van alcohol 60-80% van mensen met alcoholprobleem herstelt spontaan binnen 1-3 jaar 20-70% van mensen met alcohol- en drugproblemen die in hulpverlening terechtkomen, lijdt ook aan een andere psychische stoornis o Vooral stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen o Vaker suïcidaal gedrag Bij symptomen van angst, depressiviteit, schuldgevoelens, negatief zelfbeeld en verwardheid: o Onderscheid maken tussen onthoudingsverschijnselen, intoxicaties, ‘normale’ reacties op sociale en lichamelijke situatie en tekenen van een onderliggende pathologie

H5: Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 5.1. Indeling v/d psychotische stoornissen    







Psychosen = meest ernstige psychiatrische stoornissen Ervaringen en overtuigingen die voor andere mensen moeilijk te begrijpen zijn o Leven in een eigen wereld Veranderd gedrag, taalgebruik en omgang met medemensen Gebrek aan ziekte-inzicht en ziektebesef o Opm: kan ook bij andere psychiatrische ziekten voorkomen o Maar: ook patiënten die dit wel beseffen! o Ook bij gezonde mensen soms ervaringen die op die van psychotische patiënten lijken  slecht criterium om diagnose te stellen DSM-IV: psychotische symptomen o Wanen en hallucinaties o Incoherentie en andere stoornissen v/d logische gedachtegang o Katatone bewegingsstoornissen o Ernstig ontregeld gedrag Indeling: (figuur 5.1, p.157) o Functionele psychotische stoornissen  Schizofrenie  Schizofreniforme stoornis  Schizoaffectieve stoornis  Waanstoornis  Kortdurende psychotische stoornis  Gedeelde psychotische stoornis  Niet nader gespecificeerde of atypische psychose o Door stoornissen in hersenfuncties  Psychotische stoornis als gevolg van een algemene lichamelijke aandoening  Psychotische stoornis als gevolg van middelengebruik Kunnen ook voorkomen bij ernstige stemmingsstoornissen

5.2. Schizofrenie     



Meest ernstige psychotische stoornis Komt zowel bij mannen als vrouwen voor Gekenmerkt door psychotische perioden, afgewisseld door rustiger fasen waarin patiënt op een veel beperkter niveau functioneert dan voorafgaand aan het uitbreken v/d ziekte Altijd risico van recidief Heterogene stoornis: o Variërende klinische beelden o Variabel verloop o Veelheid aan biologische afwijkingen die geen van allen specifiek zijn voor de ziekte o Niet een ziekte-eenheid, maar een syndroom Grensproblemen in omschrijving: o Psychotische stoornis van korte duur met gunstig verloop  Schizofreniforme stoornis of kortdurende psychotische stoornis o Psychosen die algemeen niveau van functioneren niet ernstig aantasten  Waanstoornis

o o

Psychotische stoornissen die gepaard gaan met aanzienlijke stemmingsstoornis  Schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis met psychotische kenmerken Persoonlijkheidsstoornissen die in symptomatologie verwant zijn aan schizofrenie, maar die niet de proporties aannemen die bij deze diagnose passen  Schizotypische persoonlijkheidsstoornis of schizoïde en paranoïde persoonlijkheidsstoornis

5.2.1. Kenmerken en voorkomen Ontstaan en beloop    



Ontstaat meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid Begin kan vrij acuut zijn, maar meestal geleidelijk Beginkenmerken moeilijk te onderscheiden van gedragingen die in puberteit normaal kunnen zijn Meer duidelijke kenmerken: o Onbegrepen agressief gedrag, waanachtige uitingen of verwarde gedachtegang o Chaotisch, bizar, geagiteerd of teruggetrokken gedrag o Lachen zonder reden o Prikkelbaar en onvoorspelbaar OF passief en apathisch o Ontregelde beweging: extreme bewegingsarmoede, katatone verschijnselen o Slechte zelfverzorging o Moeilijk sociaal contact leggen Diagnose: o Vooral gebaseerd op inhoud v/d belevingswereld v/d patiënt o Afgeleid uit wat hij/zij daarover wil meedelen o Patiënt moet niet alle of meeste kenmerken vertonen o Klinisch beeld is zeer gevarieerd o Symptomen keren heel makkelijk terug o Schizofrenie gaat niet echt over!  Later in het leven: wel enige stabilisering

Positieve en negatieve symptomen  



Negatieve en positieve syndromen (symptomenclusters) Positieve symptomen: o Verschijnselen die er niet zouden moeten zijn o Stoornissen in waarneming en denken  Gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties)  Cognitieve desorganisatie (incoherentie) o Trekken de aandacht en zijn vereist voor de diagnose Negatieve symptomen: o Ontbreken van gedragingen of belevingen die er normaal wel zijn o Stoornissen in gedrag  Emotionele vervlakking  Sociaal terugtrekgedrag  Initiatiefverlies  Spraakarmoede o Soms lastig te onderscheiden van depressieve symptomen of van bijwerkingen van medicatie

Denkstoornissen 

Formele denkstoornissen: o Incoherentie  Ongewone associaties en onlogische verbanden  Abstracte begrippen worden soms concreet uitgelegd  Soms: neologismen, echolalie, perseveratie  Vertraagd denken of gedachteblokkades



Inhoudelijke denkstoornissen: o Waan  = vaste en heel persoonlijke overtuiging die niet met anderen wordt gedeeld en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van de onjuistheid ervan  Waanachtige opvatting: als patiënt enige twijfel toelaat  Waanstemming: periode van gespannen onzekerheid over betekenis van wat er gaande is, voorafgaand aan waan  Primaire waan: ontstaat zonder enige aanleiding  Secundaire wanen: komen voort uit onbegrepen ervaringen  Waansysteem: complex van samenhangende wanen  Waanwaarneming: op zichzelf correcte waarneming die wordt voorzien van ongewone en heel persoonlijke betekenis o Bepaalde thema’s van wanen zijn erg typerend voor schizofrenie:  Integriteit v/d eigen persoon en denkwereld wordt bedreigd  ‘Egogrenzen’ worden aangetast  Controle over de eigen gedachten is verdwenen o Beïnvloedingswaan:  idee dat eigen gedachten, gevoelens of handelingen bestuurd worden door een kracht van buitenaf  idee dat men zelf gebeurtenissen elders kan beïnvloeden o Wanen bij schizofreniepatiënten hebben vaak een heel bizar karakter  Zeer onwaarschijnlijk dat ze waar kunnen zijn o Paranoïde waan:  Overtuigingen waarbij patiënt zich bedreigd, achtervolgd of afgeluisterd voelt  Kan in werkelijkheid wel voorkomen  Wanen met een religieus, erotisch, jaloersheids- of grootheidskarakter  Betrekkingswaan: als patiënt denkt dat triviale gebeurtenissen op hem slaan  Betrekkingsidee: als het alleen maar om een gevoel gaat, niet een absolute zekerheid o Hoe wanen begrijpen?  Kunnen op verschillende manieren ontstaan  Gevolg van ontregelde stemming  Gevolg van cognitieve ontregeling  Gebruik van privé-theorieën om betekenis aan te brengen in de omringende of intern ervaren werkelijkheid  Centraal: subjectieve belevingswereld v. patiënt die voor hem algemene geldigheid krijgt

Waarnemingsstoornissen   





Hallucinaties = zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar toch absoluut van overtuigd is Meestal gaat hem om gehoorshallucinaties Lichtere varianten: o Illusie  Waarneming van iets wat er ook werkelijk is, maar verkeerd wordt geïnterpreteerd  ≠ psychotisch verschijnsel o Pseudohallucinaties  Hallucinatoire ervaringen hebben een ‘alsof’-karakter (er is twijfel, geen zekerheid) Voor schizofrenie meest kenmerkende hallucinaties = horen van stemmen o Horen van eigen gedachten hardop uitgesproken in je hoofd (≠ hallucinatie, patiënt weet dat het zijn eigen gedachten zijn) o Ingebrachte gedachten: patiënt denkt dat anderen gedachten in zijn hoofd gestopt hebben o Hallucinaties: patiënt hoort opmerkingen of commentaar en weet niet waar de stemmen vandaan komen o Imperatieve hallucinaties: stemmen kunnen opdrachten geven Hoe hallucinaties begrijpen? o In het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit o Gehoorshallucinaties gaan gepaard met subvocalisaties  Spieractiviteit in lippen en kin blijft verhoogd tijdens hallucineren  Hersenen zijn dus actief en produceren taal, maar patiënt heeft dat zelf niet door en is niet in staat om zijn ervaringen te herkennen als iets wat hij zelf produceert

Stoornissen in het gevoelsleven 

Stemming en emotionele reacties zijn bij schizofrene patiënten vaak ontregeld o Angstig en geprikkeld o Explosief reageren o Lachen of huilen zonder dat duidelijk wordt wat hen bezighoudt o Inadequaat affect: emotionele reacties lijken soms niet te passen bij de situatie o Postpsychotische depressie: vaak depressieve perioden na een psychotische episode o Affectieve vervlakking en emotionele afstomping

Cognitieve stoornissen    

Problemen met verwerken van indrukken uit de omgeving Verstoorde aandacht Inprenting kan door concentratieproblemen ook tekortschieten  geheugenproblemen Patiënten hebben in acute fase veel last van cognitieve stoornissen o Voelen zich vaak het best bij een gedoseerd en gecontroleerd niveau van stimulatie

Gedrags- en bewegingsstoornissen   

Acute en verwarde perioden: erg onrustig Latere verloop: steeds minder actief  apathie Katatone symptomen: o Komen ook voor bij ernstige depressies en organisch-cerebrale aandoeningen o Stupor, mutisme, negativisme, katalepsie, maniërisme, grimasseren, echopraxie, echolalie o Ambitendentie: niet kunnen besluiten of je bepaalde beweging wel of niet zal maken, en alterneren tussen beide mogelijkheden zonder ze af te maken

Inzicht en ziektebesef 

  

Patiënt is de controle kwijt over zijn: o Gedachtegang (incoherentie) o Denkwereld (wanen) o Waarneming (hallucinaties) o Bewegingen (katatone kenmerken) o Sociale gedrag (negatieve syndroom) Beperkt tot geen ziekte-inzicht Hebben vaak niet door hoe slecht ze functioneren Voelen zich doorgaans niet ziek en missen behoefte aan behandeling of begeleiding

Diagnostiek   





DSM-IV-criteria: zie kader p.166 ICD-10-criteria: voldoende dat symptomen minstens een maand bestaan ( 6 mnd bij DSM) Subtypen van schizofrenie: o Katatone type:  Vooral katatone symptomen  Vrij zeldzaam o Gedesorganiseerde of hebefrene type:  Incoherentie of ernstig ontregeld gedrag  Vervlakt of inadequaat affect o Paranoïde type:  Preoccupatie met één of meer wanen of met frequente gehoorshallucinaties  Geen opvallende incoherentie, affectstoornissen en katatone gedragsontregelingen  Meest voorkomende type o Ongedifferentieerde type:  Klinisch beeld past niet goed binnen een van de andere categorieën o Resttoestandtype:  Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, incoherentie of ernstig ontregeld gedrag  Negatieve symptomen op de voorgrond Extra typen bij ICD-10: o Postschizofrene depressie:  Depressieve episode in aansluiting op een schizofreen-psychotische periode o Schizophrenia simplex:  Vrij zeldzaam beeld, waarbij zich geleidelijk en sluipend een negatief syndroom ontwikkelt, zonder duidelijke positieve psychotische verschijnselen Schizotypische stoornis: o Indeling:  ICD-10: psychotische stoornis  DSM-IV: persoonlijkheidsstoornis o Patiënten gedragen zich zonderling, neigen ertoe zich aan contact te onttrekken, reageren vaak vlak en vertonen milde denkstoornissen o Genetisch verwantschap met schizofrenie

Differentiële diagnostiek 



Organische afwijkingen  geen diagnose schizofrenie stellen! o Neurologische aandoeningen o Somatische ziektebeelden die cerebrale functies ontregelen (zie hoofdstuk 3) o Psychoactieve stoffen (zie hoofdstuk 4) Daarna: duur en aard van symptomen en aan- of afwezigheid van ontregelde stemming beoordelen o Zie beslisboom p. 169

5.3. Niet-schizofrene psychosen 5.3.1. Schizofreniforme stoornis (kader p.180)  

  

Psychosen die in symptomen lijken op schizofrenie, maar een gunstiger verloop hebben DSM-IV: o Als tijdscriterium van 6 maanden niet wordt gehaald o Niet vereist dat sociaal functioneren verslechterd is ICD-10: o Geen 6-maandencriterium, dus vaak indeling van schizofreniforme stoornis onder schizofrenie Soms tijdelijke diagnose, die vervangen wordt door schizofrenie als verloop toch ongunstig is Komt minder vaak voor dan schizofrenie

5.3.2. Schizoaffectieve stoornis (kader p.182)        

Mengbeelden van schizofrene kenmerken en symptomen van stemmingsstoornis Ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmingsincongruente psychotische belevingen Relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontregeling Kleine groep patiënten die beide syndromen in zich verenigt Kan manische (schizomanie) of depressieve (schizodepressie) componenten omvatten Verwantschap met kortdurende psychose en schizofreniforme psychose Grenzen tussen verschillende psychotische syndromen zijn vrij arbitrair Postpsychotische depressie in het kader van een schizofrene psychose ≠ schizoaffectieve stoornis!

5.3.3. Waanstoornis (kader p.185) 

  



Hardnekkige niet-bizarre waan o Waan is in culturele context van patiënt niet onmogelijk, maar er zijn geen aanwijzingen voor en correctie is niet mogelijk Algemeen niveau van functioneren redelijk intact Hallucinaties komen niet veel voor Onderscheid met schizofrenie: o Inhoudelijke kenmerken v/d waan o Ontbreken van andere psychotische verschijnselen o Geen ernstig sociaal disfunctioneren Varianten van waanstoornis: o Erotische betrekkingswaan of erotomanie  zekerheid dat iemand van hoge status verliefd is op betrokkene o Grootheidswaan  overtuiging v/d patiënt dat hij buitengewoon belangrijk is, extreem intelligent, een uitvinder, van koninklijken bloede, … o Jaloersheidswaan  zekerheid dat de partner ontrouw is

o

o





 gedragingen v/d partner worden uitgelegd als bewijs van ontrouw Achtervolgingswaan:  overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd of bespioneerd  meest voorkomende variant  ook wel paranoïde waanstoornis genoemd Somatische waan:  Zekerheid v/d patiënt dat hij een ziekte of gebrek heeft, veelal van ernstige aard  Hypochondrische wanen  Populaire thema’s: kanker en aids

ICD-10: o Duur van ten minste 3 maanden o Kortere duur = acute, overwegend waanachtige psychotische stoornis Differentiële diagnose: o Eerst organische oorzaak uitsluiten o Deel van schizofrenie o Kan ook voorkomen bij stemmingsstoornis o Beginleeftijd ligt later dan bij schizofrenie en is gemiddeld 40 jaar o Geleidelijk of acuut begin is allebei mogelijk o Verschillende vormen van waanstoornis komen niet erg vaak voor

5.3.4. Kortdurende psychotische stoornis (kader p.189)      



= kortdurende, dus goedaardig verlopende, psychose met of zonder aanwijsbare ernstig belastende ervaring (stressor) als aanleidinggevend moment Minst ernstige psychotische stoornis Min. 1 dag, max. 1 maand Minstens 1 psychotisch symptoom (waan, hallucinatie, formele denkstoornis of ernstig ontregeld gedrag) Symptomen zijn niet zodanig dat ze passen bij diagnose schizofrenie Onderscheid met schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis: o Goed functioneren tot het moment van decompensatie o Soms aanwezigheid van heftige en wisselende emoties o Spoedig optredende verbetering In niet-Westerse culturen: vaak kortdurende psychosen zonder voorafgaande stressor

5.3.5. Gedeelde psychotische stoornis (kader p.190)      

Gedeelde psychose of inductiepsychose = waan die ontstaat bij iemand die in een nauwe relatie staat met een andere persoon die al eerder dezelfde waan heeft ontwikkeld Oudere term: folie à deux Vrij zeldzaam Wanen met paranoïde inhoud en met zekere systematisering Soms kan de kring ook groter zijn dan 2 mensen Mensen die vaak en intensief met elkaar omgaan (vaak gezinsleden)

5.3.6. Atypische psychosen   

Restcategorie DSM-IV: niet nader gespecificeerde of atypische psychose Geïsoleerd voorkomen van hardnekkige hallucinaties zonder bijkomende stoornissen

 

Postpartumpsychosen (psychosen na een bevalling) o Maar meestal betreft het dan een stemmingsstoornis, evt. met psychotische kenmerken Soms worden bepaalde cultuurgebonden syndromen ten onrechte in deze categorie geplaatst o Koro: hevige angst die samengaat met overtuiging dat de penis zich terugtrekt i/h lichaam o Het gaat hier om lokaal aanvaarde opvattingen, geen strikt persoonlijk waanachtig idee!

H6: Stemmingsstoornissen 6.1. Kenmerken en voorkomen 

 

   

2 brede categorieën: o Unipolaire depressieve stoornissen o Bipolaire stoornissen Graduele overgang van normale emotionele reacties naar depressieve stemming Depressieve of manische episode: o Verandering van stemming o Aantal andere symptomen o Verslechterd functioneren Criteria met betrekking tot de duur v/d episode Uitsluitingscriteria DSM-IV: depressieve of manische episode = symptoomcluster, maar nog geen diagnostische categorie Symptoomcriteria: o Cognitieve en lichamelijke symptomen o Ook veelvoorkomende symptomen die niet tot formele diagnostische criteria behoren (bvb. angst) o Stemmingsstoornissen + angststoornissen = affectieve stoornissen

6.1.1. Depressieve, manische en gemengde episode Depressieve episode      

3 clusters van symptomen: affectief, lichamelijk en cognitief (kader, p.196-197) 5 of meer van deze symptomen moeten gedurende 2 weken bestaan, waaronder één of beide affectieve symptomen (kernsymptomen) Symptomen moeten op alle of bijna alle dagen aanwezig zijn, waarbij de ernst over de dag kan variëren Presentatie van symptomen kan sterk uiteenlopen Culturele verschillen beïnvloeden presentatie en rapportage Andere veelvoorkomende symptomen: o Angst en paniek, irritatie, piekeren en depersonalisatie o Dagschommeling: dagelijks terugkerend patroon i/h verloop v/d symptomen (’s ochtends het ergst)

Manische episode  

Symptomen: kader p.198 DSM-IV: o Duidelijke beperkingen in functioneren o Symptomen ten minste een week aanwezig of zo ernstig dat eerder al een opname noodzakelijk is o Hypomane episode: minder duidelijke beperkingen in functioneren + min. 4 dagen  Vaak voorafgaand aan manische episode

Gemengde episode   

Symptomen van depressieve en manische episode Vrij zeldzaam Wel vaak dat toestandsbeelden elkaar snel afwisselen

  

Geagiteerde depressie: patiënt erg onrustig in denken en handelen Geremde depressie: psychomotorische remming, vertraagd denken en verminderde activiteit Dysfore manie: sombere stemming tijdens manische episode, met zelfverwijten en schuldgevoelens of suïcidale gedachten

6.1.2. Diagnostiek van stemmingsstoornissen     

Indeling: figuur 6.1, p.200 Unipolaire stoornissen: eenmalig of herhaald sprake van depressieve episoden of dysthymie Bipolaire stoornissen: eenmalig of herhaald sprake van manische, hypomane of gemengde episode Unipolair manische stoornissen komen niet voor! Validiteit van subtypes bij differentiële diagnose is beperkt

6.1.3. Diagnostiek van unipolaire stoornissen Depressieve stoornissen      

Aparte categorieën: eenmalige en recidiverende depressies Chronisch beloop of niet? Geheel of gedeeltelijk in remissie? Postpartum ontstaan? Seizoenspatroon? Subtypes: o Melancholische depressie (depressie met vitale kenmerken)  Anhedonie  Ontbreken van reactiviteit v/d stemming (klaart niet op in reactie op positieve gebeurtenissen)  Motorische remming  Gewichtsverlies  Vroeg wakker worden  Dagschommeling  Buitensporige schuldgevoelens o Atypische depressie  Reactiviteit van stemming  Toegenomen slaap, eetlust en gewicht  Loodzwaar gevoel in armen en benen  Langdurig patroon van overgevoeligheid voor afwijzing o Psychotische depressie  Onderscheid: stemmingscongruente en –incongruente wanen en hallucinaties  Stemmingscongruentie = inhoud v/d wanen of hallucinaties bevat depressieve thema’s  Indien de psychose niet of niet alleen stemmingscongruent is, moeten andere diagnoses worden overwogen o Katatone depressie  Onbeweeglijkheid (katalepsie of stupor)  Overmatige en doelloze activiteit  Extreem negativisme of mutisme  Eigenaardige psychomotoriek  Echolalie of echopraxie  Vaak wijzen katatone verschijnselen op psychose, maar niet altijd

Dysthymie en depressieve stoornis NAO 



Dysthyme stoornis o Minder ernstige maar wel chronische vorm van depressie o Sombere stemming en ten minste 2 andere symptomen (kader p.203) o Symptomen komen gedurende min. 2 jaar vaker wel dan niet voor o Geen symptoomvrije periode van 2 maanden of langer o Langdurige restverschijnselen van depressie ≠ dysthymie o Dysthymie kan wel voorafgaan aan depressie of ze kunnen samen voorkomen (double depression) o Beperkte depressieve stoornis (minor depression): wel voldaan aan symptoomcriteria, maar niet aan tijdscriterium van 2 jaar Depressieve stoornis NAO o Belangrijke depressieve symptomen o Niet voldaan aan alle vereiste diagnostische criteria van depressieve episode of dysthymie o Bvb. minor depression, postpsychotische depressie en premenstruele dysfore stoornis

6.1.4. Diagnostiek van bipolaire stoornissen  

   

Eén of meer manische, hypomane of gemengde episoden, afgewisseld door één of meer episoden van depressie DSM-IV: o Bipolaire-I-stoornis  Meer ernstige manische episodes o Bipolaire-II-stoornis  Alleen hypomane episodes (geen psychose)  Leidt niet tot opname o Cyclothyme stoornis  Bipolaire variant van dysthymie  Afwisselend erg somber en hypomaan, maar voldoen niet aan criteria voor depressieve of manische episode Episoden zijn niet toe te schrijven aan primaire psychotische stoornis (Hypo)mane episoden zijn niet ontstaan tijdens het gebruik van alcohol, middelen of medicijnen o = depressieve stoornis door een middel Bipolaire stoornis NAO Indeling bipolaire stoornissen: o volgens symptoomprofiel  met psychotische of katatone kenmerken  met melancholische of atypische symptomen (van depressieve episoden) o volgens beloopkenmerken  Idem als bij depressieve stoornissen  Rapid cycling: ten minste 4 episodes in 1 jaar

6.1.5. Differentiële diagnostiek en comorbiditeit Differentiële diagnose   

Continuüm tussen verdriet, rouw en depressie, en tussen vreugde, uitgelatenheid en manie Toch zijn depressies en manieën vaak een duidelijk veranderde toestand Depressieve stemming: o Stemming klaart niet op wanneer de oorzaak v/d emotie verdwenen is



o Intensiteit en duur v/d emoties zijn niet evenredig aan de oorzaak Rouw: o Symptomen kunnen identiek zijn aan die van depressie o Diagnose depressie niet stellen als symptomen beginnen binnen 2 maanden na het overlijden van een dierbare, tenzij de symptomen zeer ernstig zijn o Ook psychotische symptomen duiden op gestoorde rouw  Uitzondering: hallucinatoire herbelevingen v/d overledene (= normale rouw) o Lange duur van rouwreactie  eventueel diagnose depressie stellen

Comorbiditeit      

Hoge comorbiditeit van depressie met angststoornissen o Bepalen welke stoornis primair is Ook binnen categorie stemmingsstoornis (double depression) Ook depressieve episoden bij psychotische stoornissen o = depressieve stoornis NAO of schizoaffectieve stoornis Comorbiditeit met eetstoornissen en somatoforme stoornissen Lichamelijke ziekte directe oorzaak van depressie of manie o = stemmingsstoornis door een lichamelijke aandoening Bij ouderen: verminderde concentratie, geheugenproblemen, vertraagd denken o Depressie of beginnende dementie (of beiden)?

H7: Angststoornissen 7.1. Enkelvoudige fobie 7.1.1. Kenmerken en voorkomen   

 

  

Diagnostische criteria: kader p.233 Kan in principe voor elke situatie of object Meest voorkomend: o Angst voor dieren o Angst voor afgesloten ruimten (claustrofobie) o Angst voor hoogten (acrofobie) o Vliegangst o Angst voor onweer o Angst voor bloed en/of medische handelingen Bij confrontatie met object of situatie: verhoogde lichamelijke arousal Bij bloedfobie: bifasisch responspatroon o Eerst: (zeer kortdurende) verhoging van arousal o Daarna: duidelijke verlaging van hartslag en bloeddruk (evt. flauwvallen) Meer dan 80% v/d normale bevolking voldoet aan criteria voor enkelvoudige fobie Mensen zoeken alleen behandeling wanneer fobie ernstige belemmering wordt voor dagelijkse bezigheden Diverse angsten komen vaak voor bij normale ontwikkeling van kinderen (≠ angststoornis)

7.1.2. Differentiële diagnose  

Enkelvoudige fobieën i/h kader van agorafobie, PTSS en dwangstoornis ≠diagnose enkelvoudige fobie Specifieke fobie voor een sociale situatie ≠diagnose enkelvoudige fobie o = sociale fobie

7.2. Paniekstoornis en agorafobie 7.2.1. Kenmerken en voorkomen  



Paniek = intense angst die een abrupt begin heeft, waarbij ten minste 4 symptomen binnen een tijdsbestek van 10min tot een piek moeten komen Paniekstoornis: als paniekaanvallen onvoorspelbaar zijn en niet gebonden aan een situatie o Symptomen: zie kader p.237 o Anticipatieangst: ook tussen aanvallen door vaak gespannen en bang voor nieuwe aanvallen Paniekstoornis met agorafobie: criteria van paniekstoornis + angst om zich in situaties te begeven waaruit vluchten moeilijk of vernederend zou zijn of waarin hulp niet voorhanden zou zijn indien er een paniekaanval zou optreden o Zulke situaties worden vermeden, doorstaan met anticipatieangst of vereisen aanwezigheid v/e begeleider

7.2.2. Differentiële diagnose  

Sociale fobie: als de angst uitsluitend betrekking heeft op afkeuring door anderen Hypochondrie: o Tijdens paniekaanvallen optredende lichamelijke sensaties worden door patiënten vaak geïnterpreteerd als tekenen v/e ernstige ziekte o Diagnose hypochondrie kan naast paniekstoornis worden gegeven

o



Indien dit duiden van lichamelijke sensaties enkel optreedt tijdens of volgend op een paniekaanval  paniekstoornis Depressie: o Groot aantal depressieve patiënten heeft ook angstepisoden die voldoen aan DSM-criteria voor paniekstoornis o Paniekpatiënten vertonen vaak depressieve kenmerken

7.3. Sociale fobie 7.3.1. Kenmerken en voorkomen    

 

= hardnekkige angst voor één of meer situaties waarin betrokkene is blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijke te maken Diagnostische criteria: kader p.243 Meeste sociale fobici zijn bang voor meerdere sociale situaties (gegeneraliseerde sociale fobie) Heterogene categorie: o Sociaal vaardig VS sociaal onvaardig o Lage VS hoge fysiologische arousal o Rationele VS irrationele denkstijl o Weinig VS sterk vermijdend o Angst bij bekende VS onbekende personen o Angst in groepen VS in gezelschap van slechts één andere persoon Sociale angst of verlegenheid ≠ sociale fobie Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

7.3.2. Differentiële diagnose 

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: o Ongemakkelijkheid in sociale situaties en angst voor negatieve evaluaties o Reeds op jeugdige leeftijd aanwezig o Erg gevoelig voor kritiek of afwijzing o Geen vrienden o Moeite met mensen om te gaan tenzij hij zeker weet dat ze hem aardig vinden o Vermijdt sociale activiteiten o Zwijgzaam in sociale situaties uit angst iets verkeerds of raars te zeggen  kan opgevat worden als meest extreme uiting van sociale fobie



Onderscheid met paniekstoornis: o Sociale fobie: angst voor andere mensen centraal o Paniekstoornis: angst voor lichamelijke sensaties, paniekaanval of controleverlies centraal

7.4. Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis) 7.4.1. Kenmerken en voorkomen     

Terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen Diagnostische criteria: kader p.247-248 Klachten zorgen voor ernstige overlast Nemen ten minste 1u per dag in beslag of zijn in ernstige mate storend voor dagelijkse routine, werk, sociale activiteiten of relaties met anderen Betrokkene herkent de dwanggedachten of –handelingen als overdreven of onrealistisch





   

 

Dwangedachten (obsessies) o Steeds terugkerende, aanhoudende ideeën, gedachten, beelden of impulsen die veel spanning geven o Worden onvrijwillig, maar toch als een product v/d eigen persoon beleefd o Patiënten ervaren gedachten als zinloos of verwerpelijk o Meer dan alleen overmatige bezorgdheid over bestaande alledaagse problemen o Patiënt onderneemt pogingen om ze te negeren, te onderdrukken of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen  Neemt vaak de vorm van dwanghandelingen aan Dwanghandelingen (compulsies) o Herhaalde overte handelingen of coverte mentale activiteiten, die volgens bepaalde regels op een stereotiepe wijze worden verricht o Worden uitgevoerd om spanning te neutraliseren of om spanning of een bedreigende gebeurtenis/situatie te voorkomen o Soms zijn dwanghandelingen wel realistisch verbonden met een af te wenden gevaar, maar ze worden dan excessief uitgevoerd Vaak ook depressieve klachten, problemen rond werk en huishouding en relationele problemen Meeste patiënten hebben zowel dwanggedachten als dwanghandelingen Dwanggedachten vaak uitgelokt door bepaalde gedachten, gebeurtenissen of situaties Patiënten leren de gedachte herkennen en anticiperen op de mogelijkheid dat ze er weer last van krijgen o Anticipatieangst met vermijding van bepaalde taken of situaties Vermijdingsgedrag Sommige patiënten: geen dwanghandelingen o Vermindering van spanning als ze de gedachten op een bepaalde manier kunnen afwikkelen o Afwikkeling gebeurt meestal op stereotiepe wijze o Neutraliserende gedachten of cognitieve rituelen  vermindering van spanning of angst o Inhoud v/d neutraliserende gedachte is vaak tegengesteld aan inhoud v/d obsessie

7.4.2. Differentiële diagnose   



Noodzakelijk dwangverschijnselen van op dwang lijkende klachten te onderscheiden Dwangklachten niet te wijten aan lichamelijke oorzaak of middelengebruik? Geen OCS bij preoccupatie met: o Opdringende gedachten (PTSS) o uiterlijk (dysmorfofobie) o specifiek gevreesde situatie of objecten (specifieke fobie of sociale fobie) o voedsel (eetstoornissen) o ziektes (hypochondrie) o haartrekken (trichotillomanie) Soms verwarring met: o Fobische stoornis o Agorafobie o Depressie o Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis  OCS komt vaak voor bij personen die ook wat dwangmatig zijn  Dwangmatige persoonlijkheid: ontbreken van angst, dwanggedachten en dwanghandelingen

7.5. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) 7.5.1. Kenmerken en voorkomen    

Opvallend nerveus en angstig Veel tobben en opzien tegen allerlei dagelijkse gebeurtenissen Kernsymptoom = piekeren Diagnostische criteria: kader p.253

7.5.2. Differentiële diagnose GAS en paniekstoornis  



Vrijwel alle patiënten met GAS hebben ook paniekgevoelens Paniekstoornis: o Acuut begin en episodisch beloop o Piekeren over opnieuw krijgen van paniekaanval GAS: o Meer geleidelijk begin en geen perioden zonder piekeren o Piekeren over dagelijkse problemen

GAS en vermijdingsgedrag 

Vermijding bij GAS heeft geen specifieke focus zoals bij agorafobie en enkelvoudige fobie

GAS en depressie  

GAS-patiënten hebben ook depressieve klachten Onderscheid GAS en stemmingsstoornis is niet eenvoudig

7.6. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) 7.6.1. Kenmerken en voorkomen 

  

 



Wanneer iemand ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit werd bedreigd o Bvb. verkrachting, beroving met geweld, ernstig ongeval, natuurramp, moord Betrokkene moet met hevige emoties gereageerd hebben (angst, hulpeloosheid, …) Diagnostische criteria: kader p.259 Symptomen  3 clusters: o Intrusies (herbeleving van het trauma) o Vermijding en emotionele afvlakking o Hyperarousal Veel slachtoffers van een trauma met PTSS hebben daarnaast nog andere stoornissen o Vooral depressie, andere angststoornissen en somatoforme stoornissen Gaat vaak samen met problematisch drug- en alcoholgebruik o Kan leiden tot middelenafhankelijkheid o Zelfmedicatie: alcohol en drugs worden gebruikt om pijnlijke emoties en herinneringen te verzachten Vaak ook relatieproblemen





2 types trauma’s: o Type-I-trauma:  Gebeurtenis is eenmalig  Treedt onverwacht op  Van korte duur o Type-II-trauma:  Herhaalde traumatisering Veel mensen maken een traumatische gebeurtenis mee, maar niet iedereen ontwikkelt PTSS o Hangt af van aantal risicofactoren

7.6.2. Differentiële diagnose (beslisboom p.264) 



Acute stressstoornis (ASS): o symptomen duren langer dan 2 dagen, maar korter dan een maand o Symptomen uit 3 PTSS-symptomenclusters o Symptomen van dissociatie (bvb. derealisatie, depersonalisatie) Soms verwarring met: o Aanpassingsstoornis  Na andere stressvolle gebeurtenissen die niet aan DSM-IV-traumacriteria voldoen (bvb. echtscheiding, werkloosheid) o Gegeneraliseerde angststoornis  Geen sprake van traumatische gebeurtenis  Excessief tobben over meerdere levensgebieden o Pathologische rouw

7.7. Overige angststoornissen 

 

Acute stressstoornis (ASS) o Lijkt sterk op PTSS o Zie 7.6.2. Angststoornis ten gevolge van een algemene lichamelijke aandoening Angststoornis ten gevolge van middelengebruik

H8: Dissociatieve stoornissen 8.2. Dissociatie en dissociatiestoornissen 

  



Verandering in bewustzijn staat centraal o Gevolg van verminderde of veranderde toegang tot eigen gedachten, gevoelens, waarnemingen en herinneringen Dissociatie = verstoring i/d gewoonlijk geïntegreerde functies betreffende bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming v/d omgeving 4 dissociatieve stoornissen + restcategorie Continuümmodel: o Verschillende dissociatieve symptomen betreffen hetzelfde fenomeen en verschillen louter in ernst o Dissociatie zou bij iedereen kunnen optreden o Pas een probleem als het extreme vormen aanneemt Discontinuümmodel: o Verschillende typen dissociatie verschillen niet alleen in ernst, maar ook in aard o Dichotomie van 2 kwalitatief verschillende vormen van dissociatie:  Onthechting (detachment)  Veranderde bewustzijnstoestand waarin persoon een onthechting voelt t.o.v. zichzelf, het eigen lichaam of de wereld  Bvb. depersonalisatie en derealisatie  Compartimentalisatie  Verstoring van vermogen om doelgericht processen te controleren die gewoonlijk te sturen zijn  Bvb. dissociatieve amnesie

8.3. Depersonalisatiestoornis  

   

 

Diagnostische criteria: kader p.274-275 Depersonalisatie = verandering in perceptie en ervaring v/h zelf o Veranderingen in lichamelijke gewaarwordingen  Bvb. verminderde pijnbeleving, gevoel dat lichaamsdelen niet bij je horen o Afname van emotionele reacties (angst, verdriet) Realiteitstoetsing is intact Derealisatie: verandering i/d ervaring v/d omgeving, die dan vreemd, minder levendig en niet echt lijkt Tijdens traumatische ervaringen ervaren veel mensen ook symptomen van depersonalisatie en derealisatie (= peritraumatische dissociatie) Depersonalisatie: o komt veel voor in psychiatrische populaties en bij neurologische aandoeningen o Bij klinische populaties als symptoom van diverse stoornissen  Paniekstoornis, PTSS, depressie, schizofrenie Hoge comorbiditeit van depersonalisatiestoornissen met stemmings- of angststoornissen Sterke verschillen met andere dissociatieve stoornissen o Andere stoornissen:  Afwisseling van perioden met en zonder dissociatie  Patiënt is zich niet bewust van verandering

o



Depersonalisatiestoornis:  Meer continu beloop  Patiënt is zich wel bewust van dissociatieve toestand  Weinig symptomen van andere dissociatieve stoornissen Enige dissociatieve stoornis die onder onthechting valt en niet onder compartimentalisatie

8.4. Dissociatieve amnesie    

Diagnostische criteria: kader p.279 Men kan zich bepaalde belangrijke persoonlijke informatie niet herinneren o Vaak herinneringen aan traumatische of stressvolle gebeurtenissen Herinneringen kunnen op enig moment plots weer herinnerd worden Kan ook als symptoom voorkomen bij PTSS o Als het enkel dan voorkomt  geen diagnose dissociatieve amnesie stellen!

8.5. Dissociatieve fugue         

Diagnostische criteria: kader p.282 Patiënt gaat onverwacht of plotseling van huis weg, verliest (een deel van) zijn identiteit en heeft een amnesie voor gebeurtenissen in het verleden ‘vlucht’ duurt doorgaans een paar uur of enkele dagen Toestand verdwijnt vaak weer spontaan en plotseling o Patiënt weet dan niet meer wat hij gedaan heeft en waar hij geweest is Fugue wordt meestal voorafgegaan door stressvolle gebeurtenissen Mogelijkheid van organische oorzaak altijd goed nagaan Komt ook voor als onderdeel van dissociatieve identiteitsstoornis en depressie Soms sprake van simulatie Komt zeer zelden voor

8.6. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)    

  

Diagnostische criteria: kader p.285 Patiënten beleven zichzelf niet als geheel, maar ervaren meerdere (meestal 2 of 3) afzonderlijke identiteiten (alters) Meestal één primaire identiteit, die de geboortenaam draagt en passief en afhankelijk is o Andere identiteiten hebben andere naam en kunnen zich ook anders gedragen Amnesie: o Ene identiteit herinnert zich bepaalde autobiografische informatie wel en andere identiteit niet o Perioden van uren of dagen waarin patiënt zich niet herinnert waar hij geweest is of wat hij gedaan heeft Wisseling tussen identiteiten: plotseling of gradueel, uitgelokt door stressfactoren Patiënten zijn niet in staat om bepaalde aspecten van hun geheugen, bewustzijn en identiteit te integreren tot een geheel Herbelevingen, horen van stemmen, conversiesymptomen, depersonalisatie, derealisatie, tranceervaringen en fugues



 

Hoge comorbiditeit met o Borderline persoonlijkheidsstoornis  DIS-patiënten zijn verhoogd suggestibel, rapporteren plotselinge veranderingen in identiteit en hebben omkeerbare amnesie o Schizoaffectieve stoornis  DIS-patiënten hebben meer positieve symptomen o PTSS  Geen sprake van identiteitsverwarring bij PTSS Stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen o Maar: kan een artefact zijn Grote scepsis over deze stoornis

8.7. Overige dissociatieve stoornissen  

Dissociatieve stoornissen die niet geclassificeerd kunnen worden als dissociatieve stoornis Bvb: o Mensen met enkele kenmerken van DIS, maar niet amnesie of wisseling tussen identiteiten o Mensen met symptomen van derealisatie, maar zonder gevoelens van depersonalisatie o Stoornissen met dissociatieve beelden nadat men langere tijd onder invloed is geweest van anderen die hun ideeën sterk hebben opgedrongen  Na langdurige opsluiting met indoctrinatie  Verblijf bij een sekte o Tranceachtige toestanden o Ganser-syndroom:  Symptomen:  Persoon geeft (op vragen) antwoorden die er net naast zitten, terwijl de vragen wel correct begrepen worden  Conversieverschijnselen  Verstoord bewustzijn  Perceptuele stoornissen (vaak hallucinaties)  Komt zeer zelden voor  Oorzaak onbekend  Beeld ontstaat plots en verdwijnt plotseling ook weer, waarbij er amnesie optreedt voor de ziekteperiode

H9: Somatoforme stoornissen 9.1. Inleiding 

 

Gemeenschappelijk kenmerk: o aanwezigheid van lichamelijke klachten die niet geheel verklaarbaar zijn door een lichamelijke aandoening of door een andere psychische stoornis Altijd goed lichamelijk onderzoek noodzakelijk alvorens deze diagnose te stellen! Indien er toch fysiek lijden is vastgesteld: o enkel diagnose stellen indien de aandoening op zichzelf geen voldoende verklaring biedt voor de aanwezige symptomen

9.2. Conversiestoornis 9.2.1. Kenmerken en voorkomen     

Diagnostische criteria: kader p.295 Klachten bestaan uit niet-lichamelijk te verklaren stoornissen v/d motoriek of v/d zintuigfuncties Psychologische factoren zijn geassocieerd met het ontstaan van deze klachten Vrij zeldzame stoornis Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

9.2.2. Differentiële diagnose 





Complicerende factoren voor diagnosestelling: o Patiënt heeft een neurologische ziekte met atypisch beloop of met bizar imponerend klachtenpatroon o Patiënt heeft een psychische stoornis en krijgt daarbij een lichamelijke aandoening o Patiënt heeft een lichamelijke ziekte, maar het somatisch onderzoek vertoont geen kenmerkende afwijkingen o Patiënt krijgt een lichamelijke ziekte na een ernstig psychotrauma o Lichamelijke ziekte wordt door de relatieve zeldzaamheid ervan door de onderzoeker niet herkend o Lichamelijke aandoening geeft ook psychische klachten o Conversiestoornis kan ontstaan bij patiënt die reeds aan een neurologische stoornis lijdt Verschil met somatisatiestoornis: o Conversieve symptomen zijn slechts één diagnostisch criterium o Verschillende andere klachten ( conversiestoornis: meestal één geïsoleerd symptoom) Patiënt produceert de klachten niet opzettelijk (simulatie) o Wanneer met simulatie ziekterol wordt nagestreefd: nagebootste stoornis

9.3. Somatisatiestoornis 9.3.1. Kenmerken en voorkomen     

Diagnostische criteria: kader p.302 Lichaam lijkt in nog ernstiger mate dan bij conversiestoornis te reageren op een als chronisch bedreigend ervaren wereldbeeld Hoge comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen o Vooral angst- en stemmingsstoornissen Chronisch verloop Klachten beginnen vaak op jonge leeftijd

9.3.2. Differentiële diagnose   

Belangrijk deze patiënten te onderscheiden van patiënten met echte fysieke aandoeningen Als klachten zich op latere leeftijd ontwikkeld hebben, is er grotere kans op lichamelijke aandoening Verschil met conversiestoornis: o Slechts één cluster symptomen van somatisatiestoornis o Niet zo’n uitgesproken voorgeschiedenis met multipele lichamelijke klachten

9.4. Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) 9.4.1. Kenmerken en voorkomen    

Staat niet in DSM-IV als aparte categorie  best indelen onder ongedifferentieerde somatoforme stoornissen Wel internationaal erkende criteria: kader p.304-305 Gevoel van totale uitputting Vooral bij vrouwen

9.4.2. Differentiële diagnose  

  



Belangrijk criterium voor CVS: ontbreken v/e lichamelijke verklaring voor klachten Geen CVS bij: o Diverse chronische ziekten die met vermoeidheid gepaard gaan o Slaapapneu, narcolepsie, ernstig overgewicht o Vermoeidheid tijdens of na behandeling van kanker o Bipolaire stoornissen, schizofrenie, alcoholmisbruik nu of in het verleden o Eetstoornissen, tenzij ze 5 jaar of langer in remissie zijn o Chronische vermoeidheid aansluitend op een depressieve periode Betekent niet dat er geen somatische comorbiditeit bij CVS mag bestaan Wel comorbiditeit met angst en depressie Psychiatrische stoornissen die differentieel-diagnostische problemen kunnen opleveren: o Depressie  Depressieve gevoelens beginnen vaak eerder dan vermoeidheid  In reactie op CVS ontstaan soms ook depressieve klachten  Depressieve klachten ontstaan door CVS verdwijnen meestal niet door antidepressiva o Paniekstoornis  Hier is angstaanval beginpunt en volgt vermoeidheid later  Bij CVS komt lager activiteitenniveau niet voort uit angst voor paniekaanvallen o PTSS  Vaak verwarring met CVS als vermoeidheid op voorgrond staat en vermijding van confrontatie met traumagerelateerde omstandigheden groot is  Na adequate behandeling van psychotrauma kan CVS blijven bestaan Instrumenten om vermoeidheid te meten: o Checklist Individuele Spankracht (CIS) o Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (VVV)

9.5. Pijnstoornis 9.5.1. Kenmerken en voorkomen  

Diagnostische criteria: kader p.310 Subjectieve karakter v/d pijn is primair o Pijn wordt niet uitsluitend gedefinieerd in somatische termen o Bij chronische pijn is er vaak geen sprake van ‘actual or potential damage’

9.5.2. Differentiële diagnose 



Verschil met: o Conversiestoornis  Medische onverklaarde sensorische of motorische symptomen die verband houden met psychische conflicten of stress, zijn niet beperkt tot pijn o Somatisatiestoornis  Chronische pijn maakt deel uit v/e reeds lang bestaande geschiedenis van verschillende medisch onverklaarde lichamelijke klachten, die verschillende orgaansystemen betreffen o Hypochondrie  Primaire klacht is preoccupatie met de opvatting of vrees een ernstige lichamelijke ziekte te hebben, gebaseerd o/e verkeerde interpretatie van pijnsensaties of pijnklachten o Nagebootste stoornis  Pijn wordt door patiënt zelf geproduceerd om de patiëntenrol te verwerven o Simulatie  Pijn wordt bewust voorgewend om financieel of materieel voordeel te verwerven of belastende situaties te vermijden o Psychotische stoornis  Pijn binnen waanachtige of hallucinatorische belevingen Comorbiditeit met: o Depressie en angst  Angst is meestal al voor ontstaan van pijnklachten aanwezig  Depressie kan zowel voor als na begin van pijnklachten voorkomen o Persoonlijkheidsstoornissen

9.6. Hypochondrie 9.6.1. Kenmerken en voorkomen        

Diagnostische criteria: kader p.315 Belangrijkste kenmerk: preoccupatie met opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties Lichamelijke symptomen kunnen niet medisch verklaard worden en blijven bestaan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling Stoornis moet ten minste 6 maanden bestaan Stoornis mag niet beter verklaard worden vanuit andere psychiatrische stoornissen Zowel acuut als meer geleidelijk begin Zowel chronische als meer voorbijgaande belooptypen Onderscheid tussen: o Monosymptomatisch: preoccupaties hebben betrekking op één ziekte

o



Polysymptomatisch: patiënt vreest meerdere ziekten op hetzelfde moment of elkaar opvolgend in de tijd Onderscheid tussen: o Primaire hypochondrie o Secundaire hypochondrie: hypochondrie is pas ontstaan nadat er al sprake was v/e andere psychische stoornis

9.6.2. Differentiële diagnose 

 











Ziektefobie: o Persoon is bang voor oplopen v/e ziekte zonder dat hij bang is of ervan overtuigd is een ernstige ziekte te hebben Specifieke fobie voor medische situaties Paniekstoornis: o Patiënten vrezen een onmiddellijk optredende catastrofe en reageren onmiddellijk door te ontsnappen of te vermijden ( hypochondrie: vrezen meer implicaties van hun symptomen op lange termijn) Algemene angststoornis: o Zorgen over meer levensgebieden o Minder controleergedrag o Zoeken minder geruststelling Dwangstoornis: o Diagnose niet van toepassing wanneer obsessies en compulsies uitsluitend beperkt zijn tot het thema ziekte en gezondheid o Dwangpatiënten:  Obsessies rond ziekte worden als egodystoon ervaren  Voelen zich verantwoordelijk voor het voorkomen van ziekte  Geritualiseerd en stereotiep compulsief gedrag o Hypochondere patiënten:  Overtuigingen en angsten worden als egosyntoon ervaren  Ontbreken van rituelen Pijnstoornis: o Preoccupatie met pijn staat centraal o Overtuiging dat pijn het teken v/e ernstige lichamelijke aandoening is  hypychondrie Somatisatiestoornis: o Voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30e jaar en reeds vele jaren aanwezig o Geen angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben o Uiteenlopende klachten treden tegelijkertijd of elkaar afwisselend in de tijd op Waanstoornis van het somatische subtype o Hypochondrische patiënten kunnen wel beseffen dat hun bezorgdheid overdreven of onredelijk is

9.7. Dysmorfofobie 9.7.1. Kenmerken en voorkomen  

= Body Dysmorphic Disorder (BDD) Patiënt is ervan overtuigd dat er een onvolkomenheid is in zijn uiterlijk o Ingebeeld of betekenis ervan wordt sterk overdreven



   

Diagnostische criteria: kader p.322 o Sprake van duidelijk lijden of preoccupatie tast belangrijke levensgebieden aan o Klachten betreffen concrete lichaamsdelen o Controlehandelingen om geruststelling te verschaffen o Vermijdingsgedrag Werk en sociale contacten kunnen onder de klachten lijden o Ernstige sociale isolatie Plastische chirurgie of suïcidepogingen Stoornis komt vrij vaak voor Geen prevalentieverschillen tussen mannen en vrouwen

9.7.2. Differentiële diagnose 

  

 

Verschil tussen ‘normale’ ontevredenheid met uiterlijk en ‘abnormale’ preoccupatie o Pas diagnose BDD stellen als er duidelijk lijden is door de preoccupatie met significante beperkingen in het functioneren Comorbiditeit met waanstoornis van het somatische type Anorexia nervosa: o Als bezorgdheid over uiterlijk zich beperkt tot onvrede over lichaamsgewicht en –omvang Geslachtsidentiteitsstoornis: o Als bezorgdheid zich beperkt tot een gevoel van afwijking van primaire of secundaire geslachtsorganen, gekoppeld aan identificatie met andere geslacht Sociale fobie of vermijdende persoonlijkheidsstoornis o Angst voor negatieve oordeel van anderen staat centraal Dwangstoornis o Controlehandelingen hebben veel minder ritueel karakter o Obsessies en compulsies beperken zich niet tot het uiterlijk

H10: Eetstoornissen 10.2. Kenmerken en voorkomen  

Stoornissen waarbij abnormaal eetgedrag een centrale plaats heeft in de symptomatologie Mag niet het gevolg zijn van organische of psychotische stoornissen

10.2.1. Anorexia nervosa    



  











Diagnostische criteria: kader p.333-334 Door de persoon zelf onderdrukte eetlust of honger (geen gebrek aan eetlust!) o Wel kunnen, maar niet willen eten Magerzucht: als onweerstaanbaar ervaren neiging mager te willen zijn Beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden, ook al is het lichaamsgewicht ver beneden het normale peil o Irreële vrees voor zwaarlijvigheid (gewichtsfobie) Huidige criteria: 15% verlies van lichaamsgewicht o Vrij arbitrair  ook geringere vermagering als mogelijk kenmerk beschouwen o Sommige patiënten proberen hun gewicht te vervalsen Gewichtsfobie verdwijnt niet naarmate de patiënt verder vermagert Gestoorde eetgedrag staat ten dienste van gewichtscontrole Restrictieve type: o Enkel minder of caloriearm eten, zonder andere middelen van gewichtscontrole o Fysiek overactief (bijkomend calorieverbruik) Gemengde type: o Eetbuien o Zelfopgewekt braken, laxeermiddelen en diuretica o Soms moeilijk af te grenzen van boulimia nervosa Gestoorde lichaamsbeleving o Moeilijk te objectiveren o Patiënten overschatten hun lichaamsomvang o Erg obsessioneel  Geen pure dwanggedachte/waan: betrokkene ervaart het als egosyntoon  Meer een overwaardig idee o Patiënten beseffen wel enigsinds dat hun gedrag abnormaal of overdreven is, maar ze kunnen dit moeilijk toegeven, omdat het een belangrijke emotionele waarde voor hen heeft Amenorroe: o uitblijven van menstruatie o Probleem:  Diagnose kan ook bij mannen voorkomen  Diagnose kan ook gesteld worden bij vrouwen die nog geen menstruatie hebben gehad  Anorexia is soms de oorzaak van het uitblijven van de menarche o Beter dit kenmerk te schrappen Vereiste voor diagnosestelling is een goed interview, liefst ook met verwanten o Geen uitvoerig somatisch-technisch onderzoek o Patiënt voelt zich geen ‘patiënt’, heeft geen directe klachten of hulpvraag Merkwaardige hyperactiviteit



Onderscheid met: o Depressie  Echt gebrek aan eetlust dat door patiënt als hinderlijk wordt ervaren o Psychotische stoornissen  Voedselweigering bij bepaalde wanen o Anorexie bij kinderen die slecht eten of voedsel weigeren  Geen uiting van magerzucht  Voor de puberteit komt anorexia nervosa zelden voor

10.2.2. Boulimia nervosa   

   







Diagnostische criteria: kader p.337-338 Herhaaldelijk voorkomen van eetbuien Overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht o Anorectische attitude zonder opvallende vermagering o Wel gewichtsverlies: anorexia nervosa v/h gemengde type Veel patiënten met boulimia nervosa hebben voordien een periode van anorexia nervosa doorgemaakt Purgerend type: zelfopgewekt braken of misbruik van laxantia/diuretica Niet-purgerend type: vasten of overmatige lichaamsbeweging Discussie over toevoeging van binge eating disorder of eetbuistoornis: o Vorm van boulimie zonder compensatiegedrag o Gewichtsstijging en zwaarlijvigheid o Voorlopig opgenomen onder eetstoornis NAO Comorbiditeit: o Misbruik van psychoactieve stoffen  Vooral boulimia nervosa en alcoholmisbruik o Problemen met impulscontrole  Voedsel stelen (of geld om voedsel te kopen)  Agressieve uitbarstingen (woedebui, zelfverwonding)  Kan wijzen op persoonlijkheidsstoornis (vooral borderline) o Mogelijke geschiedenis van traumatisering (fysiek geweld of seksueel misbruik) Somatisch onderzoek: o Opletten voor gevolgen van frequent braken en misbruik van laxantia/diuretica o Combinatie met suikerziekte Houding van patiënten: o Schamen zich voor hun gedrag en zorgen dat hun omgeving van niks weet o Vallen niet op qua uiterlijk (normaal gewicht), dus alarmsignaal zal niet zo gauw uit de omgeving komen

10.2.3. Andere stoornissen   

= eetstoornis NAO Meest voorkomende eetstoornis Discussies: o Nachtelijke eetbuien (night eating syndrome) als aparte stoornis? o Is zwaarlijvigheid (obesitas) een eetstoornis?



Wel als eetstoornis in DSM-IV opgenomen: o Pica  Bij herhaling eten van niet voor consumptie bestemde stoffen  Coprofagie: eten van feces  Als eetstoornis op zich:  zowel bij jonge als oudere kinderen (vaak verstandelijk gehandicapten)  Als symptoom:  Patiënten met schizofrenie  Autistische kinderen  Syndroom van Kleine-Levin (episoden van vreten en overmatig slapen) o Ruminatie  Eetstoornis van de zuigelingenleeftijd  Herhaald oprispen van maaginhoud die weer wordt ingeslikt of gewoon uitgespuwd  Kind lijkt dit prettig te vinden  Gaat niet gepaard met misselijkheid of tekenen v/e spijsverteringsstoornis  Gewichtsverlies of vertraagde groei  Variant van ‘failure to thrive’ (onvermogen tot normaal groeien)  Zowel biologische als psychosociale factoren spelen een causale rol

H13: Stoornissen in de impulscontrole 13.1. Inleiding  



Niet of slecht in staat een bepaalde impuls, neiging of verleiding te weerstaan, waarbij het toegeven aan de impuls ernstige gevolgen heeft Volgende categorieën: o Ongewenste gewoonten  Nagelbijten, duimzuigen, haarwoelen en sommige tics o Stoornissen i/h gebruik van psychoactieve stoffen of etenswaren  Addicties (drugsverslaving, alcoholisme, sigaretten roken)  Eetbuien en snoepen o Stoornissen op seksueel gebied waarbij het seksuele gedrag betrokkene of de omgeving schaadt  Exhibitionisme en seksueel sadisme o Stoornissen in de impulsbeheersing NAO Dit hoofdstuk = enkel laatste categorie o Kenmerken:  Onvermogen een impulsieve neiging te weerstaan of de verleiding hebben iets te doen dat schadelijk is voor de eigen persoon of voor anderen  Verhoogd spanningsgevoel voordat de daad wordt begaan  Beleving van lust, voldoening en ontspanning tijdens het plegen van de daad  Gebeuren wordt egosyntoon beleefd (daad stemt overeen met actuele verlangen v/d patiënt)  Direct nadien kunnen gevoelens van spijt of schuld optreden o Indeling:  Pathologisch gokken  Trichotillomanie  Kleptomanie  Pyromanie  Periodieke explosieve stoornis  restcategorie

13.2. Kenmerken en voorkomen 13.2.1. Pathologisch gokken      





Diagnostische criteria: kader p.423 Te vaak en om te veel geld spelen ≠ verslaving: gedrag is niet dwangmatig, gokken is niet alleen excessief Het gokken is ziekelijk omdat het in sociaal en relationeel opzicht ernstige gevolgen heeft Speelpatroon wordt als afwijkend beschouwd als aan 5 van den 10 diagnostische criteria wordt voldaan Belangrijkste kenmerk: o Patiënt is niet meer in staat om weerstand te bieden a/d impuls om te spelen, zelfs niet als er schulden uit ontstaan en patiënt in grote problemen met zijn omgeving komt Patiënt neemt allerlei onverstandige beslissingen om gevolgen van verliezen op te vangen o Geld lenen o Crimineel gedrag Gaat vaak samen met depressieve klachten o Komen pas in behandeling als ze door gokken in grote problemen zijn gekomen

 



Komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen o Relatief veel ongehuwde mannen tussen 30-50 jaar Comorbiditeit: o Overmatig alcohol- of druggebruik o Vaak andere impulsen ook niet onder controle o Persoonlijkheidsstoornissen Gebruik van krasloten o Geen risico’s voor pathologisch gokken

13.2.2. Trichotillomanie   

 

   

Diagnostische criteria: kader p.426 Onweerstaanbare drang om eigen haren uit te trekken Meestal haren op hoofdhuid o Kale plekken, maar geen geïrriteerde huid o Kan ook wimpers, wenkbrauwen of schaamhaar zijn Patiënten proberen stoornis te verbergen o Gevoelens van schuld, schaamte en verminderd zelfrespect Onderscheid met haarwoelen: o Patiënt draait met vinger een staartje in zijn haar, waarbij soms ook haren breken o Niet de bedoeling haren uit te trekken Lustgevoelens tijdens haartrekken Vaker bij vrouwen dan bij mannen Begint meestal voor leeftijd van 21 jaar Comorbiditeit: o Depressieve stoornis o Angststoornis o Ernstige verstandelijke handicap

13.2.3. Kleptomanie       

 

Diagnostische criteria: kader p.427 Impulsen om dingen van geringe waarde te stelen Vooraf: spanning Tijdens de daad: lustbeleving of ontspanning Patiënten stelen om de daad zelf, niet om i/h bezit te komen van bepaalde voorwerpen Vaak worden gestolen voorwerpen verstopt of weggegeven Comorbiditeit: o Depressieve stoornis o Angststoornis o Eetstoornis o Alcoholmisbruik Vrij zeldzaam Rekening houden met simulatie o Dieven kunnen voorkeur hebben voor diagnose kleptomanie om vervolging te vermijden

13.2.4. Pyromanie   

Diagnostische criteria: kader p.428 Patiënt heeft meer dan eens brand gesticht Brandstichten en gadeslaan v/d brand gaat gepaard met lust en opwinding

   

Onderscheid met brandstichting vanuit bepaalde ideologie of politieke overtuiging, als wraakneming of met als doel financiële of materiële winst te boeken Bij mannelijke brandstichters: vaak verstandelijke handicap Comorbiditeit met antisociale persoonlijkheidsstoornis Vrij zeldzaam

13.2.5. Periodieke explosieve stoornis  

  

  

Diagnostische criteria: kader p.429 Meerdere korte perioden waarin patiënt plotseling beheersing over zijn agressieve impulsen verliest o Meestal na een voorval dat spanningen oproept o Agressief gedrag dat in geen verhouding staat tot voorafgaande frustratie o Vaak binnen gezinssituatie Nadien: spijt en schuldgevoelens die een oprechte indruk maken Betrokkene heeft buiten deze perioden geen last van impulsief of agressief gedrag Diagnose niet stellen als er anderen stoornissen waarbij agressief gedrag kan voorkomen aanwezig zijn o Problematische relaties, verlies van werk, crimineel gedrag, alcoholmisbruik en eerdere verwondingen door vechten en ongelukken Komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen Ontstaat meestal tussen kinderjaren en vroege volwassenheid Beloop kan zowel chronisch als episodisch zijn

13.2.6. Overige stoornissen  

= stoornissen in impulsbeheersing NAO Betrokken patiënten kunnen geen weerstand bieden aan impulsen om bepaald gedrag, dat henzelf of anderen schaadt, (excessief) uit te voeren

Zelf veroorzaken van excoriaties (titillomanie)     

Niet in staat weerstand te bieden aan de impuls om de huid kapot te krabben Patiënten krabben huid kapot en wrijven erover Onregelmatige, oppervlakkige wondjes die genezen met pigmentatie en vorming van littekens o Vooral op gezicht, zijkant van armen, dijen en borst Gevoel van branderigheid of jeuk wordt door patiënten aangegeven als oorzaak v/h krabgedrag Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

Onychotillomanie    

Vrij zeldzaam Patiënt verwijdert nagels en nagelriemen Soms ook teennagels of niet alle vingers Vaak mensen met verstandelijke handicap of psychotische stoornis, maar kan ook bij redelijk goed geïntegreerde mensen voorkomen

Zelfverwonding (automutilatie)   

Zelfverwonding = ieder sociaal niet aanvaardbaar gedrag met betrekking tot vrijwillig en direct verwonden v/h eigen lichamelijke oppervlak zonder suïcidale intentie Ernstige vormen hiervan = automutilatie Komt bij veel psychiatrische stoornissen voor o Belangrijk kenmerk van borderline persoonlijkheidsstoornis



o Verschijnsel van ernstige onderliggende pathologie o Als geen psychotische stoornis, dan meestal persoonlijkheidsstoornis ≠ zelfbeschadiging met bepaald doel

13.3. Differentiële diagnostiek 



 



Vaak verwarring met obsessief-compulsieve stoornis o Patiënten geven aan dat ze als het ware gedwongen worden aan een impuls gevolg te geven o Beschrijven de neiging als uitgaande v/e inwendige dwang, terwijl het nog steeds om een drang gaat o Dwangpatiënten kennen geen lustgevoelens tijdens dwanghandelingen Dwangstoornis o Patiënten met dwangstoornis ervaren angst o Stoornis in impulscontrole: zoeken van opwinding Comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen o Antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis Verwant aan stoornissen in impulscontrole: o Pathologisch liegen  Doel = aandacht, eer of roem verkrijgen  Iemand die zich uitgeeft voor een ander, meestal een arts of een vooraanstaand figuur o Ziekelijk dagdromen  Dagdromen wordt met gevoel van welbehagen beleefd en patiënt is niet in staat deze aanlokkelijke neiging te weerstaan Comorbiditeit met andere aandoeningen waarbij beheersing een rol speelt o Verslavingen en eetaanvallen o Voorstel nieuwe term: multi-impulsieve persoonlijkheidsstoornis  Zich gemakkelijk overgeven aan eetaanvallen, drug- en alcoholgebruik en specifieke stoornissen in impulscontrole

H15: Aanpassingsstoornissen 15.1. Inleiding      

Iedereen maakt stressvolle gebeurtenissen mee Of zich klachten voordoen na zo’n gebeurtenis is vooral afhankelijk v/d wijze waarop mensen met de stress omgaan en minder van de aard v/d stressor Ernst van gebeurtenis en opeenstapeling van stressoren leiden meestal tot meer klachten Coping: omgaan met stress o Persoonlijke weerbaarheid en sociale ondersteuning Veel stresssituaties kunnen leiden tot een kortdurende verstoring van lichamelijke en/of psychisch functioneren Indien deze verstoring uitstijgt boven wat verwacht kan worden in intensiteit en duur v/d klachten = aanpassingsstoornis

15.2. Kenmerken en voorkomen 15.2.1. Diagnostische criteria  







Diagnostische criteria: kader p.488 Klachten v/e aanpassingsstoornis zijn niet duidelijk omschreven o Neerslachtigheid o Angst en boosheid o Lichamelijke klachten (vermoeidheid, rugklachten, hoofdpijn) Deze klachten komen ook voor bij surmenage (overspanning) o Meestal arbeidsgerelateerd o Burn-out:  Langdurige periode van chronische stress, vermoeidheid en uitputting  Aantal distress-klachten die met het werk te maken hebben Moeilijkheden i.v.m. diagnostische criteria: o Bepalen van het moment v/h optreden v/e stressor is niet eenvoudig o Moeilijk om te beoordelen of de reactie sterker is dan op grond v/h blootstaan aan de stressor verwacht mag worden o Termijn voor de duur v/d klachten kan verwarring opleveren Aanpassingsstoornis kan gezien worden als een ‘wild card’ voor de clinicus als er geen ernstiger diagnose kan worden gesteld o Diagnose blijft altijd vaag

15.2.2. Differentiële diagnose 



Betekenis v/d stressor: o Beoordeling van wat we als ‘normale’ consequenties v/e ernstige gebeurtenis kunnen beschouwen o Beslissen of iets als een stressor kan worden beschouwd en of die in relatie staat tot de aanwezige psychische klachten o Niet elke omstandigheid is voor iedereen even belastend o Ook positieve gebeurtenissen kunnen iemand belasten Voor alle stoornissen dient op as IV de mate van aanwezigheid van psychosociale stressoren te worden vastgelegd o Indien stressor aanleiding geeft tot een andere stoornis op as I, wordt hieraan prioriteit gegeven

o o o o

Een kortstondige psychose door een zeer ingrijpende gebeurtenis valt niet onder aanpassingsstoornis  kortdurende psychotische stoornis Indien de stressor het overlijden van een geliefd persoon is  rouw PTSS: geen sprake v/e reactie die sterker is dan op grond v/h blootstaan a/d stressor mag verwacht worden Verheviging van bestaande somatische klachten die i/h verlengde liggen v/e reeds bestaande psychiatrische stoornis ≠ aanpassingsstoornis