Samen beslissen: ``instrumenten`` Paul Kil Uroloog Elisabeth - Tweesteden Ziekenhuis Tilburg
Kiezen, dat doen we samen!
Arts
Patiënt
‘De beste behandeling’ is voor iedere patiënt anders
‘De beste behandeling’ is voor iedere patiënt anders
“Ik ben liever dood dan incontinent” “Als ik mijn erecties verlies is mijn leven voorbij” “Wat de risico’s ook zijn: die prostaat moet eruit” “Zolang er niets hoeft te gebeuren doen we niets” Patiënt (prostaatkanker)
het hele leven bestaat uit kiezen iedere patient is uniek
iedere patient moet komen tot de voor hem beste beslissing
Behandelkeuze bij uitstek geschikt voor SDM: • •
Op meerdere gebieden gelijke uitkomst na behandeling: geen op voorhand “beste“oplossing.
– Prostaatkanker: • Afwachten (active surveillance) of behandelen • Opereren of bestralen
– Borstkanker: • Borstamputatie of borstsparende behandeling •
Behandelkeuze wordt in dat geval niet primair door medische uitkomst bepaald (clinical effectiveness), maar met name door de attitude van de patient richting benefits en risks
1. Het gesprek tussen patiënt en arts
Instrumenten en hoe deze in te zetten • Hoe doet u het in de praktijk? • Welk instrument gebruikt u in de praktijk zelf? • Casus I – Meneer Jansen heeft gehoord dat hij prostaatkanker heeft – Komt nu om de behandeling te bespreken met zijn arts – Heeft een en ander wel gelezen, maar vindt het allemaal erg ingewikkeld – De arts heeft zojuist een operatierobot aangeschaft om de prostaat te verwijderen en gelooft heilig in het nut van deze behandeling
Casus 1
Wat leert ons deze casus? • Geen dialoog • Arts berijdt zijn stokpaardje • Patient heeft eigenlijk alleen over operatie gehoord • Patient heeft geen idee dat er een keuze was
Waarom is een goed instrument essentieel? • Een goed instrument zal de toepassing van SDM en de implementatie ervan vergemakkelijken – The constellation of processes intended to get an intervention into use within an organization – Van afspraak dat we het gaan doen tot routine gebruik in de praktijk
• Waaraan moet volgens u een goed instrument voldoen? – Helder, eerlijk, compact, up-to-date, aansluiten bij de behoefte patient
instrumenten • Keuzehulpen – Eenvoudig: brochures, video/dvd, voorlichtingssite (thuisarts.nl) – Complex: interactieve computer programma`s – Keuzehulp plus arts-patiënt overleg • Coaching en vragenboekjes – Kaarten met voorgedrukte vragen – educatie • Inzage in medische gegevens – Audiotapes – Werkboeken – Medisch dossier • Option grids (short tool for comparing health options)
Option grid Voorbeeld option grid
Gebruik van een goed instrument is niet vanzelfsprekend • Barrières – Arts
– Patient
Ik doe het toch al goed zo?!
Arts
Mijn patiënten zijn allemaal tevreden Weer iets nieuws, dat kost weer tijd Te druk!
Keuzehulpen zijn lastig Klopt de inhoud wel? Patiënten willen het eigenlijk niet
Ik wil geen lastige patiënt zijn
Patiënt
``In de spreekkamer sla ik helemaal dicht en vergeet ik al mijn vragen``
``Kiezen kun je pas als je alles helemaal begrijpt`` ``De dokter heeft het al zo druk``
• 70-80 % van de patienten geeft aan mee te willen beslissen • 30% van de patienten is achteraf niet tevreden met de verkregen informatie • Gebrek aan goede informatievoorziening leidt tot significante daling van levenskwaliteit
Hoe keren we het tij? Ontwerp een goed instrument Toegevoegde waarde arts, ziekenhuis én patient
Er moet een reward zijn, meestal geen geld
Bottom-up in gang zetten
Het instrument moet aansluiten aan de behoefte van de patient • Ga met de patiënt na hoe hij het best geïnformeerd wil en kan worden • Dat kan per patiënt verschillen
Niet ieder instrument geschikt voor ieder patient: ``informatievoorziening op maat``
Ik kan zelf meebeslissen
4
1
Ik wil zelf niet meebeslissen
Ik wil zelf meebeslissen 3
1) 2) 3) 4)
internet, infomateriaal Keuzehulp Counselor/dokter oncologieverpleegkundige
2
Ik kan zelf niet meebeslissen
Bouwstenen keuzehulp 1) de basis • • •
Informatie over de diverse opties Voor- en nadelen benoemen Vergelijken mogelijk maken
Bouwstenen keuzehulp ``+`` toegevoegde waarde middels preferentie- en keuzebepaling
• • • • • •
Informatie over de diverse opties Voor en nadelen benoemen Vergelijken mogelijk maken Welk doel wil ik behalen met de behandeling? Actief door patiënt laten benoemen van zijn preferenties – Wat is voor mij persoonlijk belangrijk? Exploreren en zelf laten benoemen van keuze – Welke behandeling is voor mij persoonlijk het beste?
de basis
Keuzehulp +
Het resultaat • www.prostaatkeuzehulp.nl
De patient centraal
• www.prostaatkeuzehulp.nl
Preferenties bepalen: gelokaliseerd prostaatkanker
samenvatting tbv gesprek met arts
Casus 3 • • • • •
SDM in de praktijk Uitgebreide uitzaaiingen van prostaatkanker Hormonale behandeling werkt niet meer Levensverwachting beperkt (6-12 mnd) Opties: – afwachten en evt nog chemo – Alleen bij klachten palliatie
Gebruik keuzehulp kent vele voordelen kennisnivo
ervaringsnivo
• Verhoogde kennis over opties • Meer realistische verwachtingen over voor- en nadelen • Betere perceptie van risico`s • Beter begrip van screening, preventie, behandelopties • Effectiever dan standaard consultatie of voorlichting • Minder “decisional conflict”
• Toename participatie in besluitvorming • Toename vertrouwen in besluitvormingstraject • Toename satisfactie (betere afstemming tussen preferentie en gekozen behandeling) • Angstreductie • Spijtreductie (van behandelkeuze)
Implementatie in de praktijk
Waartoe leidt gebruik van een keuzehulp? Voordeel voor arts-patient-ziekenhuis • Patiënten kiezen voor minder invasieve (dure?) behandeling: – Minder vaak chemotherapie in laatste levensfase – Minder vaak screening bij prostaatkanker – Minder vaak hormoonbehandeling bij postmenopausale klachten • Minder praktijkvariatie • Effectiever arts-patient consult Richel en de Haes in: het bespreken van medische kansen en risico`s (2012)
Casus 1 •
Arts – Recent operatierobot in ziekenhuis gekregen – Gelooft erg in succes operatie – Bijwerkingen vallen wel mee – Andere behandelingen eigenlijk inferieur – Heeft productieafspraken met het ziekenhuis – De patient die hij nu gaat voorlichten is het best af met een operatie – Hij moet maar snel op de operatielijst en hakt de knoop door
Casus 1 •
Patient – Wil alleen advies – Zo mak als een schaap – Nauwelijks geneigd tot vragenstellen – U bent bang en geschrokken – Hoopt dat u en goede dokter hebt – Hoopt dat de behandeling zonder complicaties verloopt – Gaat ervan uit dat de dokter het het beste weet
Casus 3 • Arts – Geeft de opties – Benoemt voor en nadelen – Vraagt preferenties uit – Chemo nu lijkt een stap te ver – Levensverwachting beperkt
Casus 3 • Patient – Geeft te kennen dat hij een rol wil spelen – Laat zien dat hij de info begrepen heeft – Meldt zijn eigen voorkeuren – Heeft wel gehoord van een trial in de VS – Wil geen pijn lijden
