Diagnostiek en behandeling van LUTS door BPH
Nascholing LUTS voor huisarts en apotheker 13 april 2016 Paul Kil, uroloog ETZ Tilburg
Thema: Komt een man bij zijn dokter • Van symptoom tot optimale behandeling • Samenwerking huisarts-uroloog essentieel • Instrumenten beschikbaar (SDM) om beste behandeling te bepalen • Farmacotherapie • Uiteindelijk doel: effectieve transmurale zorg met heldere afspraken over verwijzen en terugverwijzen
Leerdoelen Begrijpen van multifactoriële oorzaak van mictieklachten (LUTS) bij mannen
Weten wat te doen als een man met plasklachten de huisarts bezoekt Wanneer verwijzen en terugverwijzen
Overzicht therapeutische behandelmogelijkheden bij LUTS tgv BPH (1e lijn en 2e lijn)
Proloog •Man 76 jr •Plotseling verward en onrustig, niet aanspreekbaar voor partner •Betrouwbare anamnese niet mogelijk •VG: laatste keer bij HA 13 jr geleden ivm infectie nagelriem •Lichamelijk onderzoek: lichte tachypnoe, klamme huid, geen koorts •Normale tensie en hartslag •Palpabele massa onderbuik. •RT: niet mogelijk vanwege weerstand patiënt Wat is uw diagnose?
Paradigma Shift LUTS • Tot voor kort: – LUTS is het gevolg van een vergrote prostaat (=orgaangericht)
• Nu: – De lage urinewegen functioneren als een geheel er zijn meerdere oorzaken voor LUTS (=multifactorieel) – Zowel prostaat als blaasgebonden
Factoren die LUTS kunnen veroorzaken
Bron: EAU Guidelines LUTS 2013
Pathofysiologie BPH
Oorzaak onbekend Hyperplastisch proces: aantal cellen in de prostaat neemt toe met leeftijd Verhouding tussen stroma en epitheelweefsel verandert T(estosteron) en DHT (dihydrotestosteron) spelen rol; DHT is primair verantwoordelijk voor de groei van de prostaat
Epidemiologie De prevalentie van (histologische) BPH is hoog en neemt toe met de leeftijd. o 50% van de mannen in de leeftijd van 51 tot 60 jaar heeft BPH. o Bij mannen tussen de 71 en 80 jaar is dit 79% o Bij mannen ouder dan 80 jaar stijgt het aantal tot boven de 90%
Symptomatische LUTS/BPH in NL komt voor bij 20 tot 30% van de mannen ouder dan 50 jaar.
Risicofactoren voor BPH Duidelijke oorzaken voor het ontstaan van BPH zijn niet bekend. Mogelijke risicofactoren zijn:
Niet behandelde BPH verloopt progressief Klinische markers voor BPH Progressie: 1–3 Leeftijd >50 jaar
Matige tot ernstige LUTS klachten
Gevolgen van progressieve BPH voor de patiënt2
Vergrote prostaat (PV>30 cc)
Toename van symptomen
PSA ≥1.5 ng/ml
AUR (acute urine retentie) en noodzaak tot chirurgisch ingrijpen
Verminderde urine flow (Qmax)
1. McConnell J et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–2398; 2. Emberton M et al. IJCP. 2008;62:1076-1086; 3. Emberton M et al. BJU Int. 2011;107:876-880.
10
BPH kan verergeren (progressie) indien onbehandeld MTOPS studie placebo-arm 25 Cumulative incidence (%)
BPH* progressie
20 15
Klachtenprogressie
10 5
Acute Urineretentie
0 0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
Years from randomisation *BPH progressie = Eerst keer –na baseline- optreden van een van de volgende gebeurtenissen: ≥4 punten op de AUA klachtenscore
AUR
nierinsufficientie
herhaalde urineweginfectie
urine incontinentie
AUR, acute urineretentie
McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–2398.
11
CASUS: • De heer J.S (67 jaar) bezoekt zijn huisarts met toegenomen plasklachten: –hij moet vaker naar het toilet, –plast dan kleine beetjes, –heeft het gevoel dat hij niet goed kan uitplassen, –moet er ‘s nachts een paar keer uit.
• Een jaar eerder is hij hiervoor ook bij de HA geweest, werd toen gerustgesteld zonder specifieke therapie. • Hij heeft toen een aantal leefregels meegekregen • Patiënt uit nu (weer) zijn angst voor aanwezigheid van prostaatkanker
Richtlijn Diagnostiek: wat zegt de Standaard? Het diagnostisch proces is erop gericht om mannen met specifieke klachten te onderscheiden.
Hoe? • Anamnese • Lichamelijk onderzoek (w.o. rectaal toucher) • Vragenlijst en plasdagboek • Aanvullend onderzoek
Differentiaal diagnostiek mictieklachten Obstructie door goedaardige prostaatvergroting (BPO) Prostaatpijn (Acute/chronische) Prostatitis (Acute/gecompliceerde) Cystistis Blaastumor Blaassteen Prostaatcarcinoom Afname blaascontractiliteit Neurogeen Bekkenbodemdysfunctie Urethritis Urethra-strictuur
Wat zegt de Standaard? Anamnese: • • • • • •
Hinder Achterliggende angst Navraag klachten Comorbiditeit (DM, CVA, Parkinson, MS), SOA Historie Medicatiegebruik (antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinson, antihistaminica, opiaten, lisdiuretica, calciumantagonisten) • Incontinentie ?
Wat zegt de Standaard? Lichamelijk en Overig Onderzoek • Abdomen/genitalia • RT • Urine- en bloedonderzoek – Dipstick – PSA ?
• Overig onderzoek – Mictiedagboek – IPSS
Internationale Prostaat Symptoom Score
Onderscheid LUTS Obstructieve klachten Mictie LUTS
Irritatieve klachten Opslag LUTS
Hesitatie Zwakke straal Minder goed kunnen uitplassen Persen Nadruppelen Verlengde urinelozing Gevoel van onvolledige blaaslediging Urineretentie
Aandrang Frequentie Nycturie Aandrangincontinentie
Vervolg CASUS (2): • De HA neemt een specifieke mictie anamnese af, informeert naar medicatiegebruik en kijkt in zijn elektronische status naar de voorgeschiedenis. (liesbreuk operatie rechts, hypertensie) • Hij geeft de patiënt een 2-tal invullijsten mee en doet beperkt lichamelijk onderzoek en RT. • Aanvullend wordt een urinestick onderzoek door de assistente gedaan en wordt bloed afgenomen. Vraag: Zou u op basis van deze gegevens een diagnose kunnen stellen en behandeling instellen ?
Beslispad LUTS voor de huisarts1-4
1. 2. 3. 4.
NVU, 2006 Gravas, 2014 NICE, 2010 Blanker, 2013
5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. GFR = glomerulusfiltratiesnelheid. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. RT = rectaal toucher. UWI = urineweginfectie
Therapiekeuze Doel van de behandeling van mictieklachten: • Vermindering van de symptomen of plasklachten • Verbetering van de kwaliteit van leven • Het verminderen van het risico op complicaties als acute urineretentie (AUR) of de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen Mogelijkheden voor therapie: • Afwachtend beleid • Medicamenteuze behandeling • Minimaal invasief • Chirurgisch Ingrijpen Debruyne F et al. Eur Urol 2004; 46 Blanker M, et al. H&Wl Standaard Mictieklachten bij Mannen, maart 2013
Medicamenteuze therapie • Verschillende opties voor medicamenteuze therapie: – Alfablokkers (``spierontspanners``) – 5-alfareductaseremmers (``prostaatverkleiners``) – Combinatietherapie van bovenstaande middelen – Combinatietherapie antimuscarinicum en alfablokker – Desmopressine – PDE-5 remmers
Werkingsmechanisme •
Alfablokkers (alfuzosine/tamsulosine/silodosine): – Alleen symptomatische behandeling – Door blokkade alfa-adrenerge receptoren ontspanning van gladde spiercellen in prostaat en blaashals – Bijwerkingen: orthostatische hypotensie, duizeligheid, palpitaties, hoofdpijn
•
5-alfareductaseremmers (finasteride/dutasteride) – Grijpen in op het onderliggende proces van prostaatvergroting (disease modifying) – DHT suppressie door remming type II (finasteride) en type I + II (dutasteride) iso-enzym
•
Combinatie van een 5-ARI+alfablokker: aanvullende werking snelle aanvang en aanhoudende werking op langere termijn
Behandeling in eerste lijn (1/2) klinische effecten 1b. Combinatietherapie alfablokker en 5-alfareducatase remmer (5ARI)
1a. Alfablokker
Starten met alfablokker is eerste keuze1
Alfuzosine, tamsulosine, silodosine
Uitstroomweerstand urine ↓ door beïnvloeding tonus van blaas en prostaat
Significante IPSS ↓ (35-40%)2 • Verandering van IPSS met 3 punten is klinisch relevant Maximale flow ↑ (20-25%)2
1. 2. 3.
Blanker, 2013 Gravas, 2014 Roehrborn, 2015
5ARI: Finasteride 5 mg , dutasteride 0,5 mg
Bij prostaat > 30 cc
IPSS significant ↓ en verbetering maximale flow
Kans urineretentie en noodzaak prostaatoperatie ↓
Ook bij matige klachten (IPSS 8-19): significant sneller en aanhoudende klachtenvermindering3
Behandeling in eerste lijn (2/2) 2. Toevoegen anticholinergicum aan alfablokker
1. 2. 3.
Kaplan, 2006 Blanker, 2013 Chapple, 2006
Solifenacine en tolterodine • Leidt tot ↓ incontinentie- perioden en mictiefrequentie1
Bij falen behandeling of nycturie en urge-incontinentie2
Contractiliteit van de blaasspier ↓ • Bij overactieve blaas significante vermindering symptomen3
Sluit nachtelijke polyurie uit
Werkingsmechanisme •
Antimuscarinica (anticholinergica) –
darifenacine/fesoterodine/solifenacine/tolterodine/oxybutyninepleister
– vergroot de capaciteit van de blaas, vertraagt eerste aandrang tot urineren, vermindert mictiefrequentie – Bijwerkingen: droge mond, obstipatie, wazig zien
•
Nieuw: mirabegron, een beta 3 adrenoceptor agonist, 1x 50 mg
•
Desmopressine – Verhoogt de H2O reabsorptie in de distale tubuli en verzamelbuisjes in de nier waarmee de concentratie urine toeneemt en volume en nycturie afneemt – Bijwerkingen: hyponatriëmie
•
PDE-5remmer (nieuw) – tadalafil – Ontspant de spieren en verbetert de bloedstroom naar de prostaat en de blaas – Bijwerkingen : hoofdpijn, spijsverteringsproblemen, rugpijn, pijn in armen en benen
De keuzehulp • Instrument om samen met de patient de beste behandeling te kiezen • Patientpreferenties uitgevraagd • Patient benoemt zelf zijn voorkeursbehandeling • Zowel voor huisarts als tweede lijn in te zetten
Opbrengst
• • • •
Goed geïnformeerde patiënt Behandelkeuze op maat Meer tevredenheid over gekozen behandeling Minder spijt van behandeling
“Ik vind het prettig dat ik kan kiezen en kan aangeven wat voor mij belangrijk is. De arts ziet dan meteen waar het om gaat bij mij.” - Patiënt met plasklachten
“Ik merk dat de patiënt na het doorlopen van de
•
Betere patiëntenzorg!
keuzehulp veel beter geïnformeerd is en daardoor verloopt het gesprek echt veel prettiger. Je begrijpt elkaar sneller en beter.” - Dr. Yvette Dubbelman, uroloog “Met de keuzehulp is het mogelijk stap voor stap het
hele traject van diagnose tot behandeling in goede banen te leiden. - Hanke Bulthuis, verpleegkundige
Wanneer verwijzen voor invasieve behandeling? Volgens NHG Standaard: • Bij wens van patiënt wanneer sprake van veel hinder • Als effect van medicamenteuze behandeling uitblijft • Bij recidiverende AUR • Bij [vermoeden van] urethrastrictuur Andere mogelijkheden: • Bij ernstige LUTS (IPSS>20) • Bij nierfunctiestoornissen door obstructie
Diagnostiek (3/3) Behandeling1
Geruststelling
Leefstijladviezen
Medicatie
1.
Blanker, 2013
Mogelijkheden uroloog na verwijzing
Verwijzing uroloog
Bij onzekerheid diagnose, geen verbetering, progressie van klachten
Bij alarmsymptomen • Hematurie, recidiverende of aanhoudende urineweginfecties, PSA>3 ng/mL en verdenking prostaatcarcinoom, (acute) urineretentie
Prostaatvolume bepalen
Uroflowmetrie onderzoek met postmictioneel residubepaling
Prostaatkanker uitsluiten
Op indicatie: urodynamisch onderzoek en cystoscopie
Behandeling in tweede lijn (1/8) • Uroloog formuleert hernieuwd therapievoorstel • Altijd aan de hand van de patiënt voorkeuren besluiten tussen of aanvullend medicamenteus beleid of invasievere therapie • Uroloog maakt gebruik van ‘Beslispad voor de tweede lijn na verwijzing door de huisarts’
Beslispad behandeling uroloog na verwijzing
5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. BPH = benigne prostaathyperplasie. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. Sed = sediment urine. UDO = urodynamisch onderzoek. UWI = urineweginfectie.
Behandeling in tweede lijn (2/8) •
Bij verwijzing voor nadere diagnostiek of falen conservatieve behandeling
Bespreken diverse opties en kansen op succes met patiënt
Risicofactoren op progressie in kaart brengen • Meting prostaatvolume en uroflowmetrie
Starten met monotherapie alfablokker of combinatietherapie met 5ARI
Aanpassing van behandeling afhankelijk van resultaat en ernst van bijwerkingen
Behandeling in tweede lijn (3/8) Starten alfablokker door huisarts
Klachten verbeterd
Analyse door uroloog na verwijzing Klachten onveranderd
Klachten toegenomen
40% van de ♂ heeft na start alfablokker geen of onvoldoende verbetering1
Huisarts zal niet snel starten met 5ARI
Taak van uroloog om risicofactoren in kaart te brengen vanwege meer mogelijkheden
1.
Kaplan, 2013
Behandeling in tweede lijn (4/8) •
•
Bij enige vorm van verbetering klachten na starten alfablokker, zal patiënt open staan voor: – Medicamenteuze behandeling – Combinatiebehandeling met 5ARI: bijv. tamsulosine 0,4 mg met dutasteride 0,5 mg Uroloog analyseert welke symptomen nog aandacht vragen Bij matig-ernstige mictieklachten
Matige klachten
Overweeg stoppen alfablokker na 6 maanden1
Uroloog kijkt naar risicofactoren op progressie d.m.v.: •
•
1. 2.
Barkin, 2003 Gravas, 2014
Prostaatvolume bepalen
Flowcurve analyseren
Risicofactoren op progressie
Combinatiebehandeling met 5ARI2
•
Verwacht effect na 3-6 maanden
•
Alleen bij mogelijkheid tot langdurige behandeling (>12 maanden)
Behandeling in tweede lijn (5/8) •
Klinische factoren die kans op progressie doen toenemen1 –
1. 2.
Extra reden voor combinatietherapie
Kozminski, 2015 Roehrborn, 2010
Ernst van de klachten tijdens presentatie
Toename van LUTSklachten in de tijd
Verergering van klachten
Residu na mictie tijdens behandeling
•
Combinatiebehandeling vs. alfablokker alleen leidt op langere termijn (>4 jaar) tot:2
Significante symptoomreductie
Verbetering van maximale flow
Reductie kans op progressie
Behandeling in tweede lijn (6/8) • Uroloog kan goed omgaan met invloed van dutasteride op PSA-waarde • Bijwerkingenprofiel moet besproken worden, echter lage incidentie • Mogelijke seksueel gerelateerde bijwerkingen: – libidoverlies – erectiele disfunctie – ejaculatiestoornissen
Behandeling in tweede lijn (7/8) Opslagklachten op voorgrond en geen risicofactoren: • Monotherapie anticholinergicum • Combinatiebehandeling met alfablokker en anticholinergicum Combinatiebehandeling alfablokker en anticholinergicum
Gunstig effect op opslagklachten
Mictiefrequentie, nycturie en IPSS ↓
Voorzichtigheid bij aanwezigheid residue na mictie > 200cc
•
1. 2. 3. 4.
Kaplan, 2013 Chapple, 2009 Yamaguchi, 2011 Sarma, 2012
Geen sign. stijging dan van residu
Chronisch gebruik: periodieke controle van residu
5. 6. 7. 8.
Blake-James, 2007 Gravas, 2014 NICE, 2010 Blanker, 2013
Monotherapie anticholinergicum
Kan bij op voorgrond staande opslagklachten
Sluit relevant residu na mictie uit (>200 cc)
Behandeling in tweede lijn (8/8) • Wisselen alfablokker:
Alfablokker geen effect
Overweging wisselen alfablokker
Nauwelijks bewijs voor resultaat wisselen alfablokker
Sildosine: minder kans op orthostatische hypotensie
Reductie bijwerkingen
Tamsulosine: hogere kans op ejaculatiestoornissen
Bij mictieklachten en erectiele disfunctie •
PDE5-inhibitor (Tadalafil1), evt. i.c.m. alfablokker – Daling van symptomen – Geen significante verbetering op flow
1.
Oelke, 2012
Minimaal Invasieve Behandeling TUMT: Transurethrale Microwave Therapy o Via radiofrequente microgolven wordt prostaatweefsel verhit tot coagulatie
TUNA: Transurethrale Needle Ablation o Ook mbv radiofrequente golven, verschil met TUMT is toedieningswijze
Stents: o Plaatsing in de urethra
Chirurgische behandeling • TURP: Transurethretrale resectie van de prostaat
• TUIP: Transurethrale incisie van de prostaat
Chirurgische behandeling (2) Open prostatectomie
Lasertechnieken: o.a. voor patiënten die anticoagulantia gebruiken: • Green Light Laser vaporisatie • Thullium laser • Holmium Laser
Complicaties TURP Complicaties TURP (veelal irreversibel): Kortetermijncomplicaties Intraoperatieve complicaties
3%
Ernstige hematurie
6%
Noodzaak voor bloedtransfusie
8%
Infecties/urineweginfecties
6%
Postoperatieve irritatieve klachten Acute urineretentie
15% 5%
Langetermijncomplicaties
Incontinentie
3%
Invasieve herbehandeling
5%
Blaashalscontractuur/strictuur
7%
Erectiele disfunctie
10%
Ejaculatiestoornissen
65%
NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006 tabel 6.5.2
Chirurgische behandeling
• Laser vaporizatie: • green light laser
Conclusie en aanbevelingen (1/2) Indicatie tot verwijzen door huisarts samengevat:
Conclusie • •
Gebruik van beslispad zorgt voor betere afstemming huisarts en uroloog Afstemming kan geformaliseerd worden in transmurale werkafspraak1
•
Beslispad maakt het makkelijker kiezen voor de huisarts
•
Selectie van patiënten in tweede lijn bij gebruik van beslispad
LUTS-klachten gecompliceerd door urineweginfectie
Onduidelijke diagnose Persisterend of toegenomen LUTS met hinder onder medicatie Optreden complicaties Vermoeden van carcinoom
1.
Klomp, 1998
Conclusie en aanbevelingen (2/2) Patiënt wordt terugverwezen door uroloog naar huisarts bij:
Patiënt tevreden met ingesteld medicatie
Risico op progressie herkend en adequaat behandeld
Na succesvol operatief ingrijpen
Na noodzakelijke specialistische behandeling bij verwijzing voor diagnostiek
Nieuwe ontwikkelingen •
Kwaliteit van zorg verbeteren door:
Eerste en tweede lijn ‘anderhalvelijnsgeneeskunde’1
Patiënt mederegisseur: shared decision-making
•Samenwerkingsafspraken in standaard/richtlijn van wetenschappelijke vereniging2,3 •Ieders expertise in multidisciplinair algoritme •Verwijzen en terugverwijzen efficiënt en doelmatig
•Altijd patiëntvoorkeur mee laten spelen bij keuze tussen afwachtend beleid en medicamenteuze behandeling •BPH keuzehulp
•
1. 2. 3.
Ontwikkelingen operatief beleid – Meer aandacht naar laserbehandelingen – Open prostatectomie neemt af door behandelen grote prostaatvolumina met hogere energiebronnen
Klomp, 1998 Gravas, 2014 Blanker, 2013
Take home message • Er zijn verschillende factoren die LUTS kunnen veroorzaken, waaronder obstructie door een goedaardige prostaatvergroting (BPH) • Symptomatische BPH komt voor bij 20 tot 30% van de mannelijke LUTS patiënten die zich melden in de huisartsenpraktijk • BPH kan verergeren indien onbehandeld (progressie) • Therapiekeuze voor BPH bestaat uit afwachtend beleid, medicamenteuze en/of (minimaal) invasieve behandeling • Medicamenteus beleid voor de 1e lijn bestaat uit symptomatisch behandelen. Modificatie van ziekteprogressie en overweging invasieve behandeling is met name optie voor 2e lijn
• Een keuzehulp helpt de beste behandeling te bepalen (SDM)
