Drie maandelijkse uitgave LMMI St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg September 2013
Voorwoord In deze editie een artikel over Lean door Marc Rouppe van der Voort geplaatst op Lean denken in de zorg en een bijdrage van Angela Rutten, met als titel: Onderzoek naar de mogelijkheid om ATP meting in te zetten in het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Onlangs verscheen in het blad Labvision (#17, 2012) het artikel 'Lean LMMI kan nog leaner'. Het is gebaseerd op een interview met mijn collega Ronald Aalbersberg. Ronald is een van de gedreven krachten achter de lean reis op LMMI (Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie) en later ook in de rest van het Elisabeth. De insteek van het artikel is de laboratoriuminrichting, maar en passant komt aan bod wat ze in vier jaar verbeterd hebben. En dat is erg veel. Klik hier voor een link naar het artikel.
•
•
•
Ronald Aalbersberg bij het keek-op-de-week bord (Labvision) Aan bod komen zowel de vernieuwde inrichting van de processen als de continu verbetercultuur waar hard aan gewerkt wordt door de vier artsen-microbioloog en ongeveer 90 werknemers. Vier jaar geleden besloten ze procesgericht naar hun werkzaamheden te kijken en je ziet in het artikel mooi hoe ver dat inmiddels zijn uitwerking heeft. •
Processen zijn onderverdeeld in drie groepen processen. Per groep
•
•
processen is onderscheid gemaakt tussen routine processen die de hele dag door lopen en bijzonderheden en is ervoor gezorgd dat de tweede stroom de eerste niet onderbreekt. Analyse van processen met behulp van de Pareto oftewel 80/20 analyse en processen aan de hand daarvan herinrichten.De processen waardoor 80% van de volume loopt zijn fysiek compact vanaf de ingang van het laboratorium ingericht op zodanige wijze dat naar one-piece-flow gestreefd kan worden met minimale loopafstanden. De 20% processen zijn iets verder weg geplaatst en in een andere opstelling. Doorlooptijd van een hoofdproces is mede hierdoor en allerlei aanvullende procesverbeteringen teruggebracht van drie dagen (65 uur) naar drie uur. Spoed ('cito') en regulier kennen dezelfde doorlooptijd: het spoedproces is de norm geworden. Door de verdere verbeteringen is regulier nu zelfs sneller dan voormalig cito. Met de verbouwing is ingezet op maximale flexibiliteit. Stromen kunnen bijvoorbeeld snel en goedkoop uitbreiden zonder verbouwing. Fysiek zijn processen zoveel mogelijk in U vormen ingericht, wat efficiënter en handiger werkt. Overstap van batch (iets opsparen voordat je ermee aan de slag gaat) naar 'single-piece-flow'.
Het artikel beschrijft vooral de procesverbeteringen. Daarnaast werken ze ook intensief aan het ontwikkelen van een continu verbeterstructuur en cultuur.
2013 September 1
Zo start elk team elke dag met een dagstart waarin verbeterpunten worden besproken met behulp van het verbeterbord. Om 12:00 uur volgt een tweede niveau dagstart door de hoofden en de Microbiologen om samen op te schalen wat buiten de invloedsfeer van de teams ligt. Daarnaast komt per dag van de week een vast thema aan bod. Op dinsdag wordt bijvoorbeeld een kaizen door een medewerker gepresenteerd. Wekelijks is er per team een keek-op-de-week waarin kwaliteit, productiviteit en de menskant van procesverbetering besproken worden met het team. Zo komt de grotere lijn van procesverbetering aan bod, zoals analyses hoe doorlooptijden verder verbeterd kunnen worden.
Een inspirerende reis van een gedreven groep professionals en leidinggevenden die terecht veel publiek trekt. Inmiddels leiden ze bijna wekelijks bezoekers rond, waaronder steeds meer internationale interesse, zoals vorige week 24 Belgische ziekenhuisdirecteuren en de week ervoor een Canadese delegatie. Als je geïnteresseerd bent in hun hele verhaal over de eerste drie jaar (2007 - 2010) kun je terecht in het boek Lean denken en doen in de zorg, hoofdstuk 8: Betere kwaliteit en lagere kosten door lean denken in het Laboratorium voor Microbiologie en Immunologie.
Licht in de duisternis Onderzoek naar de mogelijkheid om ATP meting in te zetten in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg Door Angela Rutten, deskundige infectiepreventie.
Dagelijks worden in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg veel zorgtechnische hulpmiddelen gebruikt. De meeste voor eenmalig gebruik. Een aantal wordt na gebruik bij een patiënt gereinigd en indien nodig ook gedesinfecteerd en/of gesteriliseerd. Of een zorgtechnisch hulpmiddel goed gereinigd is, wordt op dit moment in het St. Elisabeth ziekenhuis bepaald via visuele waarnemingen en af en toe door het nemen van kweken. Het reageren op visuele verontreiniging kan snel, maar een oppervlak is nu eenmaal niet pas verontreinigd als het visueel verontreinigd is. Het afnemen van kweken is precies, maar het duurt lang voordat er een uitslag is en het is redelijk kostbaar. In januari, februari en maart van dit jaar is er onderzoek gedaan naar de mogelijkheid ATP meting in te zetten bij controle op de naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”. Het heeft daarbij als doel op een kwalitatief goede manier vast te stellen of een zorgtechnisch hulpmiddel voldoende gereinigd is na gebruik bij een patiënt. ATP meting ATP staat voor adenosine tri-phosphate. ATP is een stof die voorkomt in organische vervuiling en micro-organismen. ATP meting wordt uitgevoerd met behulp van een luminometer (meetapparaat) en een monster. Dit monster wordt afgenomen met behulp van een speciale wattenstaaf. De test wordt geactiveerd door het monster in contact te brengen met luciferine / luciferase. Deze stoffen reageren met het aanwezige ATP waarbij licht vrij komt. Het lichtsignaal wordt door de luminometer gemeten. De hoeveelheid licht wordt weergegeven in RLU (relative light units). Hoe meer licht hoe meer vervuiling.
2013 September 2
ATP wordt al jaren gebruikt in de voedselindustrie om de mate van verontreiniging te meten. ATP is geen kwantitatieve methode om micro-organismen echt te tellen. Want er wordt ook ATP gemeten van andere niet levende cellen. Zoals van voedselresten, de afdruk van handen of huidschilfers. Maar voor hygiëne metingen is dit geen groot bezwaar omdat deze niet levende cellen na reinigen ook niet meer aanwezig mogen zijn. Ze vormen immers een voedingsbodem voor micro-organismen en zijn dus ongewenst. Het grote voordeel van meten van ATP is dat je binnen 30 seconden een uitslag hebt en dus snel weet of een oppervlak sterk verontreinigd is of niet. Dit kun je dan ook snel terugkoppelen met de betreffende afdeling. Bovendien kost 1 ATP meting €2,50. Dat is heel wat minder dan de kosten voor een kweek. Methode van onderzoek De afdeling Infectiepreventie heeft de beschikking over een ATP meter. De 3MTM CleanTrace™ NG Luminometer met bijhorende swabs. Het onderzoek is opgezet volgens een experimenteel ontwerp. Meetmoment 1 → Interventie → Meetmoment 2 Een aantal keer is er voor gekozen om na meetmoment 2, nogmaals te reinigen en weer te meten. Hier was de onderzoeksopzet Meetmoment 1 → Interventie → Meetmoment 2 → Interventie → Meetmoment 3 Resultaten Van alle 77 metingen onderzochte zorgtechnische hulpmiddelen ging de ATP waarde naar beneden na reiniging. De mediaan vóór reiniging genomen over de waarden van infuuspompen én infuuspalen is 675 RLU. Ná reiniging is dit 109 RLU. Dit is een daling van 83,9%. IQR over beide zorgtechnische hulpmiddelen is vóór reiniging 1327 en ná reiniging 146. Wordt gekeken naar de zorgtechnische hulpmiddelen apart dan is de mediaan vóór reiniging voor infuuspompen 652 RLU (IQR 563) en ná reiniging 82 RLU (IQR 135). Voor de Infuuspalen is de mediaan vóór reiniging 794 RLU (IQR 2828) en ná reiniging 122 RLU (IQR 375). Waar de ATP waarde uitkwam ná reiniging, hangt af van de waarde vóór reiniging. In een aantal gevallen was de eerste waarde erg hoog. Hierdoor was wel sprake van een sterke daling (gemiddeld 83,9%), maar kwam de waarde ná reiniging niet heel laag uit. 8 Maal is er voor gekozen om na meetmoment 2 opnieuw een interventie uit te voeren en hierna opnieuw te meten. Deze derde meting was wederom lager dan de meting ervoor (gemiddeld 83,4%). Dit laat zien dat reinigen op de juiste manier en met de juiste middelen de ATP waarde naar beneden brengt. Omdat de waarden zo ver uit elkaar liggen, is ervoor gekozen de mediaan te gebruiken en niet het gemiddelde.
2013 September 3
ATP Infuuspomp 2308
4295
1800
9717 32819
1600
Waarde (RLU)
1400
Voor reiniging
1200
Na reiniging 2de meting na reiniging
1000
Mediaan voor reiniging
800
Mediaan na reiniging
600 400 200 0 Meting
3178 4309
1200
5550 11327
ATP Infuuspaal 633593
5939 4107 5866 3274 2433
2782
5106
Waarde (RLU)
1000
800
Voor reiniging Na reiniging
600
2de meting na reiniging Mediaan voor reiniging
400
Mediaan na reiniging
200
0 Meting
2013 September 4
Spreiding waarde infuuspomp & infuuspaal 40 35
Aantal
30 25 Voor reiniging
20
Na reiniging
15 10 5
99
99 13
33 5
00
-6
-1 30 0
11
63 35
80 0
-3
28
79 -9 0
97 0
32
Waarde (RLU)
99
9
9
9 59
-5 59 0
0
-5 0 55 0
0 51 0
99
9 19 -5
39
19 43 0
0
-4
-4 41 0
0
0 31 0
9
9
9
9
19 -3
79
49
-2
-2 0
0 27 0
24 0
0 16 0
14 0
9
9 69 -1
49
29 0
-1
-1
09 12 0
0
-1 0
10 0
9
9
9
99
99
-8 80 0
-6 60 0
40 0
-4
99
99 -2
20 0
0
-9
9
0
Langdurig niet gebruik De ATP waarde zal niet oplopen indien een zorgtechnisch hulpmiddel voor langere tijd niet gebruikt wordt. Onderzoek op een infuuspomp laat zien dat meting direct na reinigen ongeveer gelijk blijft. De infuuspomp is volgens de methode van onderzoek gemeten, gereinigd en gemeten. De 2de waarde is na anderhalve week opnieuw gemeten terwijl de infuuspomp niet is gebruikt. Na nogmaals anderhalve week is de 3de waarde gemeten. 2e 1 waarde waarde 3e na na waarde 2e 3e reiniging reiniging (dag (dag 0) reiniging (dag 10) reiniging 20) 35 Nee 42 Nee 39 ATP waarde na langdurig niet gebruiken e
Dag 0 783
Reiniging (dag 0) Ja
Resultaten gereinigd of niet Het is mogelijk om aan de hand van de ATP uitslag te zien of het hulpmiddel is gereinigd. Toch is het mogelijk een hoge ATP meting te hebben terwijl na een laatste gebruik wel op een juiste manier is gereinigd. ATP meting geeft en duidelijk beeld over de reiniging in de afgelopen periode en niet per definitie over de laatste reiniging. Conclusie Het op de juiste manier reinigen van het zorgtechnische hulpmiddel brengt de ATP waarde naar beneden. Hierdoor kan ATP meting zeker helpen om verontreinigde oppervlakken sneller inzichtelijk te maken. Uitgaande van de uitkomsten na reiniging zou de norm gesteld kunnen worden op 250-300 RLU bij niet steriele zorgtechnische hulpmiddelen. ATP meting geeft een algemeen beeld over de reiniging in de afgelopen periode, maar niet per definitie over de laatste reiniging. Eenmaal een grens gesteld is snel en eenvoudig na te gaan of het oppervlak boven of onder deze gestelde grens zit en dus of het oppervlak op de juiste manier is gereinigd. Daarnaast blijkt het werken met een ATP meting erg prettig omdat binnen enkele seconden een resultaat bekend is. Hierdoor kunnen de resultaten heel snel teruggekoppeld worden. Dit verhoogt de bewustwording op de afdeling.
Kopij voor deze nieuwsbrief!!! Deadline kwartaaleditie: 22 november 2013
2013 September 5
