PENGELOLAAN PROBLEM PERILAKU DAN PSIKOLOGIK PADA DEMENSIA Suryo Dharmono Divisi Psikiatri Geriatri Departemen Psikiatri FKUI / RSCM
the m ost difficult thing is watching the person you once k new and loved all of your life just disappear com pletely leaving a total stranger in the body of your loved one (caregivers speak out)
VaD with features of AD
AD with features of VAD
VaD alone other dementias with features of VaD
TheDementia Syndrome AD alone
Lewy body alone
Lewy body with features of AD
TOPIK BAHASAN Ilustrasi Kasus Batasan BPSD & Besaran Masalahnya Memahami BPSD dari Aspek Bio-Psiko-Sosial Manifestasi Klinis BPSD Konsep Dasar Pengelolaan BPSD Pengelolaan Psikososial Pengelolaan Biologik/Psikofarmakologi Lesson Learned
KASUS: Tn M, 66 th, SH, tidak bekerja 10 th yl Mundur dari “law firm” Menikah ke 3 Kegiatan terbatas: berkebun & antar jemput istri
2 th yl Stroke ? komunikasi terbatas + pelupa masih setir mobil antar jemput istri
6 bl yl Setir mobil sering nabrak emosi labil + disinhibisi sosial ADL mandiri
2 minggu SMRS Agitasi, agresif, menolak makan, menolak berpakaian rawat RSCM ec BPSD + BP + Malnutrisi (defisit neurologi ??)
PROBLEM PERILAKU & PSIKOLOGIK PADA DEMENSIA Dikenal dengan sebutan BPSD = Behavioral
and Psychological Symptoms of Dementia Merupakan gejala gejala gangguan persepsi, proses pikir, suasana perasaan dan perilaku yang sering terjadi pada pasien dementia (IPA educational modul) Dulu disebut sebagai Psychosis in Dementia atau Psychosis of Alzheimer’s Disease (PAD)
BESARAN MASALAH Kejadian BPSD pada Demensia tipe Alzheimer
mencapai 80%. BPSD juga terjadi pada VAD dan Demensia lainnya (Lewy bodies,dll) BPSD bahkan dapat terjadi pada stadium yang sangat dini dari Demensia tipe Alzheimer Meskipun demikian BPSD seringkali terlambat dikenali atau bahkan salah didiagnosis sebagai; Depresi atau Late Onset Schizophrenia BPSD menjadi beban psikososial dan beban ekonomi yang berat bagi keluarga yang merawatnya BPSD merupakan problem terbanyak membebani rumah perawatan usia lanjut (nursing home)
H on al lu s ci na tio ns Ag ita tio n D ys ph or ia An xi et y Eu ph or ia Ap at D hy is in hi bi tio n Irr ita Ab bi lit er y r be a ha nt vi mo ou to r r
D el us i
Percentage of patients with behavioural symptoms present
Frequency of behavioural symptoms in AD 80
70
60
50
40
30
20
10
0
n=50 Adapted from Mega et al. 1996
Peak frequency of behavioural symptoms as AD progresses
Frequency (% of patients)
100 Agitation
80 60 40
Diurnal rhythm
Depression Social withdrawal Paranoia
Irritability
0 –40
–30
–10
Hallucinations Socially unacceptable Delusions Sexually inappropriate
Accusatory
–20
Aggression
Anxiety Mood change
20 Suicidal ideation
Wandering
0
10
20
30
Months before/after diagnosis Jost & Grossberg, 1996
An xi e El
De lu
at ty io n/ eu Ap ph at or hy ia /in di ffe re nc e Di sin hi bi tio n Irr ita bi Ab lit er y ra n be t m ha ot vio or ur
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 sio Ha ns llu cin Ag at ita io tio ns n/ ag gr es sio n De pr es sio n
Patients with symptoms (%)
Behavioural symptoms in Mild Cognitive Impairment (MCI)?
Based on the subgroup of patients showing at least one behavioural disorder at baseline (59% of the total study population; n=593)
Feldman et al. submitted
Behavioural symptoms at different stages of AD Mean composite NPI-10 subscores
8 6
Mild=MMSE scores 21–30 (n=17) Moderate=MMSE scores 11–20 (n=20) Severe=MMSE scores 0–10 (n=13)
‡
†
4 2
* *
D el us H io al ns lu ci na tio ns Ag ita tio n D ys ph or ia An xi et y Eu ph or ia Ap at D hy is in hi bi tio n Irr ita bi lit y Ab er be m ha o ran vi to t ou r r
0
†Significantly different from all groups (p<0.01) *Significantly different from mild group (p<0.05) Significantly different from mild group (p<0.01) ‡
Mega et al. 1996
FAKTOR FAKTOR YANG BERPERAN PADA KEJADIAN BPSD Proses neurodegeneratif secara progresif dari sel
sel otak khususnya di daerah sistem limbik dan neokortek (akumulasi amiloid, kekusutan neurofibril, dan defisit neurotransmiter cholinergik, serotonergik, dopaminergik) dianggap bertanggungjawab terhadap perubahan psikologik dan perilaku pada penderita Demensia tipe Alzheimer Kondisi medik tertentu seperti nyeri kronis, dispepsia, konstipasi, disuria, sering membuat pasien demensia gelisah dan menjadi agresif karena ketidakmampuan mengutarakan keluhannya
Faktor Psikososial & Lingkungan
Hendaya fungsi kognitif pada pasien Demensia disertai defisit sensorimotor akibat proses menua, menumbuhkan rasa tidak aman, kekuatiran berlebih terhadap kehidupan sehari hari. Kemampuan beradaptasi terhadap berbagai perubahan kehidupan menjadi sangat terbatas. Hal ini memicu perasaan frustasi, depresi, gelisah, paranoid, hingga perilaku agresi
Neurobiology of behavioural symptoms in AD β-amyloid accumulation
Cell death
Neuritic plaques
Neurotransmitter changes
Neurofibrillary tangles
Neocortex
Limbic and neocortex
Limbic and neocortex
Cognitive impairment Mood changes Behavioural changes
Behavioural changes
Cognitive impairment
Courtesy of J Cummings, UCLA
MANIFESTASI KLINIS BPSD Psikosis GEJALA GEJALA PSIKOLOGIK Delusi Paranoia Waham Halusinasi
Halusinasi Paranoia Depresi Ansietas Misidentifikasi
Aggressi/agitasi GANGGUAN Hypervocalisasi PERILAKU Hyperactive Perilaku Disinhibisi Agresif Wandering Melawan Gangguan tidur Disinhibisi seksual Perilaku regresi,
kekanak kanakan Berteriak, menyumpah “Nyusuh”
PRINSIP UMUM PENGELOLAAN BPSD
Define target symptoms Environmental factors addressed Medical illness revisited Educate caregivers Neuropsychiatric diagnoses established Targeted pharmacotherapy Intervene with behavioural management Avoid toxicity
Current treatments for behavioural symptoms in dementia Non-pharmacological interventions Atypical antipsychotics
Traditional antipsychotics Behavioural symptoms
Serotoninergic agents β-adrenergic receptor antagonists Lithium
Anxiolytics Benzodiazepines Antidepressants
Anti-Cholinesterase inhibitors From Robert, 2002
PENGELOLAAN NON FARMAKOLOGIK Merupakan pendekatan lini pertama pada BPSD ringan sampai sedang. Beberapa model pengelolaan non farmakologik, yaitu: Intervensi Lingkungan (Environmental)
- lingkungan fisik - lingkungan temporal
Intervensi Perilaku (Behavioral)
- mengatasi perilaku agresi/agitasi - mengatasi perilaku wandering Terapi Kelompok Terapi Keluarga Intervensi lainnya - Terapi Musik - Aroma Terapi - Terapi Rekreasi - Terapi Olah Raga
INTERVENSI LINGKUNGAN Lingkungan yang ideal bagi pasien BPSD adalah
suasana yang tenang, bersifat langgeng, dan bernuansa akrab/ kekeluargaan Suasana yang mendukung pengelolaan perilaku pada pasien BPSD dapat diupayakan antara lain dengan: - Dinding ruangan berwarna lembut/kalem - Suara aliran air/gemericik air - Musik yang bernada menenangkan - Ruang dilapis karpet untuk meredam bising - Pintu dengan pengaman untuk mencegah pasien wandering
Pasien BPSD sangat mudah mengalami
kebingungan ketika menghadapi perubahan dari situasi rutin. Oleh sebab itu usahakan jadwal kegiatan yang bersifat stabil/rutin. Gangguan tidur adalah masalah yang paling sering dihadapi pasien BPSD. Higiene tidur yang buruk sangat mempengaruhi suasana emosi dan perilaku pasien. Olah raga rutin, berjemur, memandikan dengan air hangat pada setiap pagi dan sore hari, adalah rangkaian upaya yang sangat efektif membenahi pola tidur pasien BPSD
INTERVENSI PERILAKU Mengenali gejala gejala psikologik dan perilaku
yang akan menjadi target terapi Mengenali situasi dan kondisi khusus yang dapat mencetuskan respons perilaku tertentu Mengevaluasi secara berkala perubahan respons perilaku terhadap situasi tertentu Menetapkan tujuan terapi secara realistik Menyusun program terapi perilaku yang bersifat fleksibel, mudah dimodifikasi, dan disesuaikan problem aktual Membantu keluarga/care giver untuk mengatasi tekanan psikososial yang mereka alami dalam merawat pasien BPSD
Perilaku agitasi dan agresif, memberikan respons
baik terhadap; aroma terapi, pemijatan, dan musik relaksasi Sikap tenang, bujukan ramah dan sentuhan lembut penuh kesabaran merupakan cara yang efektif dalam mengatasi pasien yang agresif Sikap mengancam, konfrontatif, adu argumen, sebaiknya dihindarkan, karena akan menimbulkan perasaan tidak aman dan membuat pasien bertambah agresif Sedapat mungkin menghindari physical restraint Aktifitas fisik seperti jalan pagi atau senam rutin bermanfaat mengurangi perilaku agresif
Perilaku wandering dapat terjadi oleh berbagai
alasan, al; kebosanan, kesendirian, atau bahkan karena efek samping obat, mis; akatisia Terapi aktifitas seperti jalan jalan sore, olah raga ringan, mengurangi kecenderungan wandering Memberikan ruang yang cukup untuk pasien bergerak diseputar ruangan dengan diberikan pengaman dan pintu yang terkunci Memberikan tanda pengenal yang dilekatkan pada pakaian pasien sehingga apabila tersesat dapat dikenali Memberikan hadiah apabila pasien berkelakuan lebih tenang
Beberapa terapi lain yang dianggap efektif untuk
mengatasi perilaku agitasi, wandering, dan disinhibisi adalah; aroma terapi, terapi musik, terapi pemijatan, reminescene groups therapy, light exposure therapy, dll. Lovel et all, 1995 melakukan penelitian dengan memberikan 2 hour morning exposure to 2500 white fluorescent light, ternyata bermanfaat secara bermakna mengatasi sundowning syndrome, khususnya evening agitation Welden&Yesavage, 1982; melatihkan relaksasi otot progresif ternyata bermanfaat memperbaiki pola tidur dan mengurangi perilaku agitasi
Intervensi keluarga dan terapi suportif kepada caregivers
merupakan bagian penting dari pengelolaan secara komprehensif pasien BPSD Penelitian di Amerika memperlihatkan lebih dari 50% caregivers mengalami burn out syndrome dalam merawat pasien BPSD Kelompok dukungan sesama caregivers (self help group) sangat bermanfaat memberdayakan dan mencegah mereka jatuh dalam depresi Fasilitas pendukung yang tersedia di masyarakat seperti day care, nursing home, home care, respite home, sangat membantu keluarga dan caregivers dalam memberikan kesempatan memiliki kehidupan pribadinya
D ilema interaksi caregivervs pasien Pasien seringkali tidak memahami apa yang ia lakukan, tidak mampu mengingat apa yang telah dilakukan, dan tidak mampu berpikir apa yang akan dilakukan Caregiver tidak mampu memahami jalan pikiran pasien, tidak menemukan alasan perilaku pasien, dan ingin mengubah perilaku pasien.
TERAPI FARMAKOLOGI Terapi farmakologi merupakan terapi tambahan sesudah
pendekatan non farmakologi tidak memberikan hasil optimal Terapi farmakologi biasanya diterapkan pada BPSD sedang sampai berat, dan diberikan bersama sama dengan intervensi perilaku ataupun pendekatan psikososial lainnya Terapi farmakologi pada umumnya mendasarkan pada alasan target gejala yang menjadi sasaran kerja obat, yaitu: Antipsikotik, Antidepresan, Antiansietas, mood stabilizer, hipnotik sedatif Obat anti demensia yaitu obat obat anticholinesterase inhibitor juga bermanfaat untuk mengendalikan BPSD Kombinasi anticholinesterase dengan obat antipsikotik secara efektif mengatasi gejala gejala psikotik dan perilaku disruptif
Obat Obat yang digunakan pada Demensia Anticholinesterase Inhibitor Target gejala: Gangguan fungsi kognitif (memori, orientasi, fungsi eksekutif), BPSD (apatis, depresi, disinhibisi, ansietas): - Donepezil : selective Ache Inhibitor - Galantamin : selective Ache Inhibitor - Rivastigmin: dual action Ache & Buche Inhibitor NMDA Receptor Antagonism - Memantine Antioksidan & Vitamin - Asam folat - Vitamin E Psikofarmaka sesuai target gejala - Antipsikotik, antidepresan, antianxietas
Agent
Application
Any agent
Patients with dementia and elderly are often hyper=responsive and/or show less predictable effects of pharmacotherapy. There fore: - Always initiate treatment with 1/3 to ½ of the usual adult dose - Review frequently, titrate for desired and adverse effects - If results are sub-optimal, be prepared to switch to a different agent or class of agents
Antipsychothics: Typical Atipycal
Psychotic symptoms – e.g., delusions, hallucinations, paranoia Agitated Aggressive
Antidepressants SSRIs, SNRIs, avoid anticholigernic TCAs
Depressive / depressed Anxious (antidepressants with anxiolytic effects) Agitations, moderate / severe psychotic symptoms
Cholinesterase inhibitors
Cognitive deficits Variable findings, but possibly useful in some BPSD
Benzodiapines
Premedication for anxiety-inducing events; sleep/wake problems Significant adverse effects; long-term use discouraged
Mood stabilizers Anticonvulsants
Limited evidence of efficacy in BPSD and adverse effects recommend against use outside specialist care
Other drugs
Buspirone, Gabapentine, Beta-blockers, Hormones, Antihistamines
Decision Tree : Diagnosis and Treatment of Agitation in the Elderly
Verbal or phys ical agitation
Verbal agitation
R eevaluate for medical problems , es pecially pain
E valuate for medical or ps ychiatric dis orders , including polypharmacy P hys ical nonaggres s ive behaviors M odify environment Behavioral modification
Agitation persis ts
Aggres s ive behaviors
E vent related
M odify environment to s uppres s event
Agitation persists P harmacologic Green: Diagnosis & Managemen of AD and other Dementias, 2005 treatment
Nonevent related Increas e s upervis ion M odify E nvironment Titrate s timulation
PENUTUP BPSD merupakan problem yang paling
membebani pasien dan keluarganya Deteksi dini BPSD dan pengelolaan yang tepat akan memperbaiki kualitas hidup pasien Demensia dan keluarganya BPSD dipengaruhi oleh faktor Bio-Psiko-Sosial sehingga penangananya harus bersifat komprehensif meliputi ketiga aspek tersebut Intervensi Psikososial (non farmakologik) merupakan terapi lini pertama pada BPSD ringan sampai sedang
Psikofarmaka diberikan sesuai target gejala,
yaitu; Antipsikotik, Antidepresi, Antianxietas, dan mood stabilizer. Dosis pemberian 1/3-1/2 dosis dewasa start low go slow Obat Antidemensia golongan anticholinesterase inhibitor ternyata efektif mengendalikan disruptive behavior pada BPSD Kombinasi obat antidemensia dan Antipsikotik atipikal efektif mengendalikan BPSD dan mengurangi dosis antipsikotik yang dibutuhkan
