RSCM

TB/HIV Coinfection 13 November 2009

Anna Uyainah ZN Divisi Pulmonologi Dep. IPDalam FKUI/RSCM ISTC Training Modules 2008

Prevalensi HIV di Asia

ISTC Training Modules 2008

HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008 Nepal 70,000 Myanmar 242,000

Thailand 610,000

India: 2,300,000

Five countries account for the majority of PLHIV in the Region Four of these countries are among the countries with the highest burden of TB

Indonesia 293,000


Perkiraan HIV di Jakarta


Estimated TB Incidence Rates

Rate per 100 000

0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 or more No Estimate

The countries of SEAR account for over a third of the global burden of TB; >90% in five high TB burden countries ISTC Training Modules 2008

Progress of HIV testing for notified TB patients Global 2004

2005 Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15%

3%

15 to 50% 51 to 75%

2006

12%


More than 75%

9% 2007

16%

Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific 2004 18

2005 22

2006 27

2007 29

0.3% Proportion of TB patients tested for HIV Key

1.9%

No reported activity < 15%

3.7%

15 to 50% 51 to 75%

6.0%

More than 75% 0.2 of 3.1 million notified TB patients were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007 ISTC Training Modules 2008

Percentage of incident tuberculosis cases in people living with HIV receiving both antiretroviral and anti-tuberculosis medications, 2007 100 80 60 % 40 20 0 North Africa and Middle East

Oceania (2)

Sub- GLOBALCaribbean Latin Eastern South East (76) (10) Saharan America Europe and Asia (14) (12) Africa and South(22) Central East Asia (8) Asia

(3) (Number of countries reporting)

5.7

Source: UNGASS data provided by countries, 2008.


Western and Central Europe (3)

(12) (Note: No data from North America)

Mortalitas TB dan HIV

TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia


Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada tahun 2007 Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta Perhatian terhadap pencegahan dan penatalaksanaan kasus TB HIV perlu ditingkatkan


Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV

TB meningkatkan progresifitas HIV Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads HIV yang tinggi Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena TB ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV



Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena infeksi HIV Bgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/ gejala yg menimbulkan dugaan HIV ISTC Training Modules 2008

Daerah dengan prevalensi tinggi: • Sub-Sahara Afrika • Indonesia ; beberapa daerah tertentu di: Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara

Kelompok orang dengan risiko tinggi: Pengguna narkoba suntik Pekerja seks komersial Biseksual Homoseksual Narapidana ISTC Training Modules 2008

Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV • Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini : • Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan) dalam 4 bulan • Diare >1 bulan • Nyeri saat menelan (odynophagia) • Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)


Tanda : • Bekas herpes zosteR • Skin rash yg gatal • Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposi’s sarcoma) • Limfadenopati generalisata • Oral Candidiasis • Oral hairy leukoplakia • Necrotizing gingivitis • Aphthous ulcers (severe or recurrent) • Persistent painful genital ulceration •Angular chelitis ISTC Training Modules 2008

Diagnosis TB pada Penderita HIV Tidak sama dengan gejala umum TB Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting Batuk bukan gejala yang umum Banyak variasi pada gambaran foto toraks Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata Diagnosis diferensial lebih luas ISTC Training Modules 2008

Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal Serosal disease: pleural, pericardial Genitourinary tract Central nervous system: meningitis, tuberculoma Bone and joint Soft tissue abscesses Disseminated disease


TB Ekstraparu: Diagnosis Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, ultrasonografi, biopsi Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit didapat Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertai dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lanjut (advanced)


Kolaborasi TB/HIV Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk : Mencegah HIV pada pasien TB Mencegah TB pada pasien HIV Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV ) Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat


Paduan OAT pada pasien TB HIV Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional : • Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB • Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau • 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran Internasional • Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan ISTC Training Modules 2008

Pemberian OAT dan ARV Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan: Interaksi antar obat-obat yang digunakan Peran antiretroviral therapy (ART) Overlap efek samping obat Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) • Masalah kepatuhan pengobatan • • • •


Pemberian ART pada pasien TB HIV Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV berdasarkan: • Status penyakit HIV (kadar CD4) • Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT yang sedang dilakukan • Kepatuhan pengobatan dan efek samping • Jika belum diobati dengan ART pada saat diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut. ISTC Training Modules 2008

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4

< 200

ART Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 – 8 minggu OAT)

200 - 350

Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

> 350

Tunda ART sampai pengobatan TB selesai


Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

Gambaran klinis Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru

ART Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 – 8 minggu OAT)

TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Tunda ART sampai pengobatan TB selesai


Obat ARV di Indonesia Nama Generic

Grup

Nama Merek

Zidovudine/AZT

NRTI

Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC

NRTI

Hiviral

Stavudine

NRTI

Stavir, Zerit

Didanosine

NRTI

Videx

Nevirapine

NNRTI

Neviral

Nelfinavir

PI

Nelvex

NNRTI

Evafir

Efavirenz/EFZ Zidovudine + Lamivudine

Duviral

Stavudine + Lamivudine

Coviro-LS3*

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine


Triomune, GPOVir

Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV

(3 dari 3)

Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya. Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB. CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3 [Anjuran WHO] ISTC Training Modules 2008

Efek Samping OAT/ARV Efek Samping

OAT

ARV

PZA, RIF, INH

Nevirapine Efavirenz Abacavir

PZA, RIF, INH

Hepatitis

PZA, RIF, INH

Nevirapine Protease inhibitors

Leukopenia, anemia

RIF

Zidovudine

Skin rash

Mual, muntah


Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART ¾ Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah saat respon ART baik

Waktu timbulnya IRIS • Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS ISTC Training Modules 2008

SC

U E AL


C P

B A L L O

A R O

B T E V TI

V I /H

T C A

S E I T I IV

WHO Policy on TB/HIV Strategy for TBHIV in the SEA Region

3 I’s

+ the “4th I” “Integrated case management”

+ D. Systems strengthening • Establish regular interaction • Resource mobilization • Capacity building • Involve communities, NGOs ISTC Training Modules 2008

The 3 “I’s” (+ The 4th “I”)

1. Intensified TB case finding (ICF) 2. Isoniazid preventive therapy ( IPT) 3. Infection control (IC) for TB in HIV care (+) 4. Integrated Case Management (ICM)


Implementation of IPT (2005-2007) 2005 (10 countries, 26000 cases)

2006 (25 countries, 27000 cases)

2007 (45 countries, 29000 cases)

Progressing but still poor implemented… why?


RINGKASAN TB meningkatkan progresifitas HIV HIV meningkatkan progresifitas TB Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien TB, lakukanlah uji HIV Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto toraks dari TB bisa tidak khas (atypical) Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB dengan ko-infeksi HIV ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan immunitas. Diperlukan penerapan "The 3 I’s” Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV ISTC Training Modules 2008


Tn X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM : KU : Lemas sejak 1 bulan smrs. 1 tahun yg lalu

1 bulan yg lalu

Diketahui menderita tb paru, minum OAT, hanya 1 bulan, mual. Diketahui HIV (+), IVDU (+), free sex (+).

Badan semakin lemah, nafsu makan turun, mual (+), muntah (-), penurunan BB (+), BAB & BAK normal.

1 minggu yg lalu

Semakin lemas, tdk dpt bngn dari tmpt tidur, komunikasi menurun, putih2 dilidah (+). 3 hr smrs mencret (+), batuk (+), dahak (+).

Riwayat keluarga dengan sakit yg sama (-), tb (-) & kuning (-). Riwayat DM, HTN, asma, kuning dan alergi (-). Saat ini tidak bekerja, belum menikah, biaya dengan gakin DKI. ISTC Training Modules 2008

KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8oC, GCS 11 (E3 M5 V3). Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-). THT : kelainan (-). Mulut : oral trush (+). Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+). Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-). Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing (-/-). Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien sukar dinilai, BU (+) N. Eks : udem -/-, hangat.


LAB Tgl 29/11/07: • Hb 9.8 • Ht 31 • Leukosit 2.200 (-/1/3/82/12/2) • Trombosit 98.000 • Ureum 164 • Kreatinin 2,4 • CCT hit 26,6 • SGOT 481 • SGPT 152 • Natrium 136 • Kalium 4.3 • Clorida 101 • GDS 96 • AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22. ISTC Training Modules 2008

Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) Æ proses spesifik di paru Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan, rawat bersama. Masalah : • Penurunan kesadaran susp meningitis tb • SIDA dengan generalized weakness • Candidiasis oral dan intake sulit • Tb paru kasus putus obat dan infeksi sekunder • GEA • Anemia mikrositik hipokrom • Gangguan fungsi hati susp CLD • Trombositopenia susp CLD • ARF dd acute on CKD ISTC Training Modules 2008

Therapy : Nutrisi Æ NGT dan parenteral O2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jam Ronde divisi paru : • Ethambutol 1x750 mg PO • Levofloxacyn 1x500 dilanjutkan dengan 1x250 IV • Streptomicyn 1x500 mg IM • Cefoperazone 2x1 gr IV • Steroid Æ 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV Æ 3 hari taper off (sesuai konsul neuro)

KoTrimoxazol 2x2 tab Mycostatin drop 4x1 cc Ambroxol 3xC1 Pantoprazole 1x40 IV New Diatab 2 tab sprn Hp Pro ISTC Training Modules 20083x1 PO

Rencana Diagnosis : Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA + resistensi CD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisa feses lengkap, SI, TIBC, Feritin. Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontras USG hepar dan ginjal


Follow up (4/12/07): S/ Kontak (+), komunikasi perbaikan, batuk (+), demam (-), mencret (-). O/ KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3 M6 V4) VS : 120/80, 92x, 24x, 37,50C Leher : kaku kuduk (-), mulut : oral trush berkurang Paru : Rh +/+ Abdomen : NT (+) perbaikan Lainnya s.t.q. A/ Penurunan kesadaran, candidiasis oral & GEA perbaikan, lainnya s.t.q. P/ Teruskan therapy sebelumnya ============================================================= ISTC Training Modules 2008


RSCM

Recommend Documents